Inducción de la Labor (Capítulo 12 Gabbe 8va Ed)

La inducción se refiere al inicio iatrogeno de las contracciones (estimularlas) antes del

inicio espontaneo de la labor. Hay muchas indicaciones para realizarla. No se recomienda
generalmente <39 semanas en ausencia de indicaciones maternas o fetales. Factores para
tomar en cuenta para realizarla: estado materno y fetal, edad gestacional, examinación del
cervix. Indicaciones:

Las contraindicaciones incluyen aquellas para parto vaginal. Se deben discutir los riesgos
y beneficios de la inducción con la paciente. Confirmar siempre la edad gestacional. Se debería
estimar el peso fetal, pelvimetría clínica, presentación fetal, revisión cervical. Se recomienda
medir actividad uterina y monitoreo fetal a toda paciente con tratamiento uterotónico. Evaluar
la maduración fetal es controversial y no se recomienda en general. La amniocentesis y la
maduración fetal no deberían alterar el manejo del parto si el riesgo maternofetal lo justifica.

Trastornos hipertensivos

La inducción asocia reducción significativa de resultados maternos adversos. El ACOG

recomienda: parto a las 37 semanas o más en hipertensión gestacional leve o preeclampsia sin
criterios de severidad en lugar de manejo expectante.

Parto prolongado

Se asocia con riesgos incrementados para la madre y el feto. Incrementa el riesgo de parto con
distocia, cesárea, hemorragia y lesiones perineales. Los factores que contribuyen al aumento de
muerte perinatal, intolerancia de la labor y riesgo de cesárea incluyen: insufciencia
uteroplacentaria, aspiración de moción, restricción del crecimiento intrauterino, macrosomía e
infecciones intrauterinas. Las embarazadas <42 semanas con inducción de la labor tiene menor
riesgo de cesárea que aquellas con un manejo expectante.

Se recomienda inducción de la labor entre 41.0 – 42.0 semanas cuando no se ha dado a luz.
Inducción después de las 42.1-42.6 se recomienda para disminuir el riesgo de morbimortalidad
perinatal.

Inducción del trabajo de parto no médicamente indicado (electivo)

Se refiere a la iniciación del trabajo de parto en una persona con un embarazo a término sin
indicaciones médicas u obstétricas. Contraindicado <39 semanas. ≥ 39 semanas es aceptable
según nuevos datos.

Inducción <39 semanas aumenta morbilidad respiratoria del RN, muerte, hipoglicemia, sepsis e
ingreso a UCI neonatal. Aun con maduración pulmonar aumentan los resultados adversos
fetales en los nacimientos de término tempranos.

Macrosomía, un cuello uterino favorable, riesgo de preeclampsia (como tener antecedente),

preocupaciones sobre la restricción del crecimiento intrauterino, ansiedad normal del
embarazo, previo embarazo con labor rápida o distocia de hombros: no son indicaciones
médicas aceptadas para la inducción < 39 semanas.

La mayoría de estudios que comparan la inducción con el manejo expectante no encontraron

diferencias o un menor riesgo de parto por cesárea entre las mujeres que son inducidas.

Con respecto a resultados perinatales, los bebés inducidos electivamente tienen una incidencia
reducida del síndrome de aspiración de meconio y de macrosomía. Ofrecer inducción del
trabajo de parto a nulíparas después de 39 0/7 semanas es aceptable y disminuye riesgos
maternos y perinatales.
Predicción de la inducción: éxito / fracaso

El puntaje Bishop es el sistema más utilizado en USA para evaluar el cérvix antes de la
inducción.
Tabula un puntaje basado en la estación de la presentación y 4 características del cuello:
dilatación, borramiento, consistencia y posición. La puntuación Bishop modificada, que da el
doble de puntos para la dilatación cervical, incluye solo 3 componentes del original (estación,
dilatación cervical y longitud cervical) y se ha utilizado en numerosos ensayos para la inducción.

Bishop de 6 o menos se considera desfavorable, y se debe considerar la maduración cervical

antes de iniciar la inducción ya que estas mujeres corren un mayor riesgo de cesárea.
Bishop de 8 o más significa que la probabilidad de un parto vaginal después de una inducción es
equivalente al trabajo de parto espontáneo y que el valor de la maduración cervical es menos
claro.

Aunque un cuello desfavorable implica mayor posibilidad de cesárea post inducción, no

significa que el riesgo aumenta específicamente por la inducción. Un cuello desfavorable ha
demostrado servir como un marcador más general del riesgo de parto por cesárea
independientemente si se lleva a cabo la inducción o manejo expectante.

Factores de riesgo para cesárea post inducción: edad materna, alto IMC, mayor edad
gestacional, menor altura materna, raza, nuliparidad, peso neonatal, y cuello desfavorable.

Otros marcadores, como la fibronectina fetal y la longitud del cuello uterino por US al momento
de la inducción no han demostrado ser mejores para predecir el éxito de la inducción sobre el
examen cervical y puntuación de Bishop solos.

MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN

La maduración cervical o ablandamiento del cuello es un proceso necesario antes del trabajo de
parto espontáneo y el inicio inducido. El cuello está formado por tejido conectivo fibroso y una
matriz extracelular que consta de colágeno (tipos I y III), elastina, proteoglicanos, fibroblastos y
vasculatura. El proceso exacto que conduce a la maduración cervical es complejo y no se
comprende completamente. Este da como resultado el ablandamiento y la distensibilidad del
cuello que conducen a la dilatación y borramiento. La remodelación implica la disolución
enzimática de las fibrillas de colágeno, un aumento en el contenido de agua y cambios químicos
inducidos por hormonas (estrógenos, progesterona, relaxina), citocinas, prostaglandinas (PG) y
enzimas óxido nítrico sintasa.

2 métodos de maduración cervical: farmacológico y mecánico. Un examen cervical es esencial

antes de determinar el método a usar para la inducción.

Métodos farmacológicos

-Prostaglandinas

La administración de PGs causa disolución de las uniones de colágeno y se aumenta el

contenido
de agua en la submucosa. Las PGs se encuentran en el miometrio, decidua y membranas fetales
durante el embarazo. El precursor químico es el ácido araquidónico. La administración local de
PG en vagina o endocérvix es la vía de elección por la menor cantidad de efectos secundarios.
Los efectos secundarios de todas las formulaciones y rutas incluyen: fiebre, escalofríos, vómitos
y diarrea.

Sean en tableta, gel, o pesario de liberación prolongada, las PGs son igual de eficaces, pero si
presentan diferencias en la duración en que logran la inducción. Estas se deberían de evitar
siempre como agentes de maduración en el 3 Trimestre en mujeres con una cicatriz uterina
previa (cesárea, miomectomía) ya que aumenta el riesgo de ruptura uterina. Se debería medir
la dinámica y FCF hada 30min-2horas. Si la paciente tiene mas de 2 contracciones dolorosas en
10min se debería tener cuidado al usar dosis adicionales.

PG E2 (dinoprostona)
La administración local (intravaginal o intracervical) es efectiva para el borramiento,
dilatación, disminuir el intervalo de inducción-parto, disminuye uso de oxitocina y disminuye
riesgo de cesárea. Se puede administrar oxitocina posterior a ultima aplicación por el riesgo de
taquisistolia con PGE2 + Oxitocina concomitante (tiempo varia según la formulación usada).

PGE1 (misoprostol)
Análogo sintético disponible en tablestas de 100-200ug. Usado también para el tratamiento de
úlceras pépticas por AINES y es seguro y efectivo para la inducción. Puede administrarse oral y
vaginal. Se recomienda 25ug via vaginal cada 3-6 horas. Si es necesario, se puede usar oxitocina
4 horas posteriores a última dosis. La via oral (20-25ug cada 2h) puede estar asociado con un
menor riesgo de taquisistolia. Sin embargo el ACOG no recomienda la via bucal ni sublingual
para la maduración.

Métodos mecánicos

Estos se colocan en el segmento uterino inferior/cuello uterino. Probablemente funcionen en

parte provocando la liberación de PG F2-α de la decidua y membranas adyacentes o PGE2 del
cuello. Los dilatadores (laminaria) y catéteres con balón provocan una dilatación física gradual.
Ventajas: bajo costo, bajo riesgo de taquisistolia y pocos efectos secundarios sistémicos.
Desventajas: posibilidad de que se rompa una placenta baja y molestias maternas al colocar y
manipular el cuello.

- Catéteres con balón intracervical

El catéter con balón de Foley intracervical es seguro y eficaz para la maduración. Poco riesgo de
taquisistolia y cambios de la FCF, sin diferencia en las tasas de parto por cesárea, comparado
con las PGs. Se utiliza un catéter con globo inflado de 30 ml; hay disponible un globo de 75 ml.
Balón de catéter simple versus doble: no hay un beneficio clínico del catéter de doble globo
sobre el catéter de un solo globo y el doble asocia menor satisfacción por la paciente.

-Membrane stripping/sweeping

Es la separación digital de la membrana corioamniótica de la pared del cérvix y segmento

uterino inferior. Se introduce un dedo por el orificio cervical interno y se gira
circunferencialmente. Esta acción provoca el aumento de la fosfolipasa A2 y la PG F2α. Este
proceso se puede usar para iniciar el trabajo de parto espontáneo y evitar la prolongación del
embarazo o complementario a las que ya fueron sometidas a inducción.

Se recomienda realizarlo > 39 semanas en las pacientes que desean acelerar el inicio del trabajo
de parto espontáneo, ya que es beneficioso para evitar la inducción y acortar la duración del
embarazo. Si bien no se ha visto un aumento en infección materna o neonatal, no está claro en
estudios con portadores de Streptococcus del grupo B (GBS). La infección por GBS no es una
contraindicación porque no existe evidencia directa de daño. Los beneficios y riesgos deben
sopesarse antes de realizar el procedimiento.

-Oxitocina

Es una hormona polipeptídica producida en el hipotálamo y secretada de forma pulsátil por el

lóbulo posterior de hipófisis. Su administración exógena produce contracciones uterinas
periódicas desde las 20 semanas, con una respuesta creciente según avanza la edad gestacional
por el aumento en los sitios de unión en el miometrio. A partir de la semana 34 se producen
pocos cambios en la sensibilidad del miometrio a la oxitocina, pero una vez que comienza el
trabajo de parto espontáneo, la sensibilidad aumenta rápidamente. La oxitocina es un medio
eficaz para inducir el trabajo de parto en mujeres con un cuello uterino favorable, pero menos
eficaz como agente de maduración cervical, por lo que no debe usarse sola como agente de
maduración.

-Administración IV es más frecuente. No administrarse VO porque las enzimas

gastrointestinales degradan el polipéptido a formas inactivas.
-Vida media plasmática corta: 3-6 minutos.
-Concentraciones en estado estacionario: hasta 30-40 min posteriores al inicio o cambio de
dosis.
-Generalmente se diluyen 10 U en 1000 ml de SF (10 mU/ml).
-Se administra mediante bomba de infusión para permitir un control continuo y preciso.

Las tasas de éxito de varios protocolos son similares, por lo que no se puede recomendar una
sola estrategia. No se ha establecido una dosis máxima, pero la mayoría de protocolos no
superan los 42 mU/min.

Protocolos con dosis bajas: imitan la fisiología materna y asocian tasas más bajas de
taquisistolia uterina. Inicio: 0,5-1 mU. Se aumenta 1 mU/min cada 30-40 minutos. Alternativa:
inicio con 1-2 mU/min y se aumenta en 2 mU/min cada 15-30 minutos.

Protoclos dosis altas: inicio com 6mU/min y se aumentan 6mU/min cada 14-40min o inicio a
4mU/min y se aumenta en 4mU/min cada 15min.

En general, los protocolos de dosis altas se asocian con un trabajo de parto más corto y menos
riesgo de corioamnionitis, mientras que los regímenes de dosis bajas se asocian con una
disminución de taquisistolia. La tasa general de cesárea es similar entre los protocolos de dosis
altas y bajas. Hay poca información para guiar cuánto tiempo se debe mantener la infusión de
oxitocina una vez que se ha logrado un patrón de contracción adecuado. Ningún protocolo ha
demostrado superioridad tanto en eficacia y seguridad sobre otro. Se recomienda que cada
hospital elabore pautas y utilice una lista de verificación para la administración segura de
oxitocina.

Métodos combinados para inducción/maduración cervical

Muchos estudios han evaluado la eficacia de métodos mecánicos y farmacológicos en conjunto:
Foley/oxitocina, misoprostol/Foley. Si se opta por un método combinado, el misoprostol/Foley
es de elección, dado el menor tiempo de entrega y menor riesgo de morbilidad.

MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INDUCCIÓN

Amniotomía: ruptura artificial de membranas

Se puede utilizar como método de inducción cuando el cuello uterino es favorable. Faltan datos
que permitan recomendar la amniotomía sola como método para la inducción con un cuello
desfavorable. Una amniotomía temprana (<4 cm) en mujeres nulíparas sometidas a inducción
resulta en un tiempo más corto hasta el parto, sin aumento en las complicaciones.

Estimulación del pezón

La estimulación del pezón comparado a ninguna intervención en mujeres con cuello uterino
desfavorable disminuye significativamente la frecuencia de mujeres que no están en trabajo de
parto dentro de 72 horas, sin resultados adversos. Hay datos limitados, pero se puede
considerar la estimulación en un esfuerzo por iniciar el trabajo de parto en mujeres de bajo
riesgo.

INDUCCIÓN FALLIDA

El parto vaginal es el objetivo de la inducción. No existe un estándar universal que indique una
inducción fallida. Se debe permitir un tiempo adecuado para la maduración del cuello y el
desarrollo de la fase activa antes de diagnosticar una inducción fallida. Este término debe
reservarse para las pacientes que reciben inducción y que nunca progresan al trabajo de parto
activo.

Teniendo en cuenta toda la evidencia, la ruptura de membranas y la administración de

oxitocina deberían ser un requisito previo antes del diagnóstico de inducción fallida del trabajo
de parto. No hay un límite de tiempo absoluto para definir la inducción fallida. Según datos
actuales, es razonable esperar al menos 15 horas y hasta 24 horas en trabajo de parto latente
después de la oxitocina y la ruptura artificial de membranas antes de diagnosticar una
inducción fallida. La atención debe ser individualizada y debe tener en cuenta otros factores
para determinar el riesgo/beneficio de continuar el trabajo de parto.

OTROS

Ruptura Prematura de Membranas (RPM)

En la RPM a término, ruptura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto, a menudo
se recomienda la inducción ya que reduce el tiempo desde la RPM hasta el parto, el riesgo de
corioamnionitis, endometritis e ingreso a UCI, sin aumentar el parto por cesárea.
Para la RPM a término hay beneficio con la inducción, generalmente con oxitocina, si el trabajo
de parto no ha comenzado en el momento de la presentación. No hay pruebas convincentes de
que la adición de una sonda de Foley sea beneficiosa y posiblemente puede aumentar el riesgo
de corioamnionitis. Por ello no se recomienda la maduración mecánica con una sonda de balón
para la inducción en mujeres con RPM.

Inducción en segundo trimestre

En circunstancias como la muerte fetal intra útero o interrupción del embarazo, las opciones
para el parto incluyen la inducción y la dilatación y evacuación (D&E). En caso de muerte
intrauterina, algunas mujeres pueden preferir el manejo expectante para evitar la inducción,
este enfoque plantea preocupaciones con respecto al desarrollo de una coagulopatía de
consumo o infección intrauterina. Algunos estudios indican que el 80-90 % de las mujeres
tendrán un trabajo de parto espontáneo dentro de las 2 semanas posteriores a la muerte, pero
el período de latencia puede ser más largo.

Aunque tanto la inducción del trabajo de parto como la dilatación y evacuación se consideran
aceptables, esta última asocia menos complicaciones. La complicación más común en las
mujeres que se sometieron a la inducción fue la placenta retenida.

Un régimen de mifepristona + misoprostol es superior para acelerar el parto y reducir el riesgo

de retención de placenta en comparación con el misoprostol solo. Se prefiere el misoprostol si
no se dispone de mifepristona. El Cuadro 12.4 muestra varios regímenes aceptables para el
aborto con medicamentos, que es el método preferido para el parto si no se encuentra
disponible un proveedor de dilatación y evacuación capacitado.
Cuando se planifica una inducción del trabajo de parto, es importante tomar en consideración
la edad gestacional. Si es < 28 semanas, el útero es menos sensible a la oxitocina; por lo que se
requieren PGs o dispositivos mecánicos.

Los protocolos de inducción varían según la dosis, vía y la edad gestacional. Aunque los efectos
secundarios (taquisistolia uterina, náuseas, vómitos, diarrea) y la seguridad son consideraciones
importantes para la paciente, el bienestar fetal ya no es un problema. Mujeres con cesárea
previa también son candidatas para la inducción con PG en estas circunstancias, en el segundo
trimestre.

Inducción ambulatoria

Múltiples estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la sonda de Foley como método
de maduración cervical, y parece ser un candidato ideal para la maduración cervical en
pacientes ambulatorios. Pequeños estudios han demostrado la viabilidad, menor riesgo de
cesárea, menos horas de hospitalización y un costo reducido. El uso ambulatorio puede ser
apropiado en pacientes seleccionadas. Los métodos mecánicos pueden ser particularmente
apropiados en el ámbito ambulatorio.