Resumen Medicina Interna Pt. 1

Elaborado por Gabriel A.
Rosales
Disfagia Capitulo 40
Que es disfagia?
 se refiere a los problemas con el tránsito de alimentos o líquidos de la boca a la
hipofaringe o por el esófago
Que es afagia?
 incapacidad para deglutir indica obstrucción esofágica completa, más a menudo la que
se encuentra en situaciones agudas con retención del bolo alimenticio o de cuerpos
extraños.
Que es odinofgia?
 deglución dolorosa, que típicamente es consecuencia de ulceración de la mucosa en el
interior de la orofaringe o el esófago.
Que es globo faríngeo?

 sensación de cuerpo extraño ubicada en el cuello que no interfi ere en la deglución y
que en ocasiones se alivia con la misma.
Que es disfagia de transfernencia?

 ocasiona regurgitación nasal y broncoaspiración pulmonar durante la deglución y es
característica de la disfagia orofaríngea.
Que es fagofobia?
 (temor de deglutir) y la negativa de deglutir pueden ser trastornos psicógenos o
relacionados con ansiedad anticipatoria sobre obstrucción con el bolo alimentario, con
odinofagia o broncoaspiración.
Fisiología de la deglución
Fases de la deglución?
 Oral/preparatoria (voluntaria)
 Transferencia/faríngea
 Esofágica
Como inicia la deglución (primer fase)?

 con una fase voluntaria (oral) que incluye la preparación durante la cual los alimentos
se mastican y se mezclan con saliva
Cuál es la segunda fase de la deglución?

 Trasnferencia, la cual el bolo es desplazado a la faringe por la lengua.
Cuál es la tercera fase de la delgucion?

 bolo entra en la hipofaringe e inicia una respuesta de deglución faríngea, es la
impulsión del alimento por la faringe hacia el esófago, la laringe se eleva y se desplaza
hacia adelante, acciones que facilita la abertura del esfínter esofágico superior.
Cual es la cuarta fase de la delgucion?

 el esfínter esofágico inferior se relaja a medida que el alimento entra en el esófago y
permanece relajado hasta que la contracción peristáltica ha llevado el bolo alimenticio
al interior del estómago
Elaborado por Gabriel A. Rosales
Que es la peristalsis primaria y que incluye?

 contracciones peristálticas en respuesta a la deglución
Incluye
 la inhibición (inhibición de deglución) secuencial seguida de contracción de la
musculatura a todo lo largo del esófago
Que es la peristalsis secundaria?

 Activación de peristalsis por distensión local del esófago en cualquier parte del
trayecto que inicia en el punto de distensión y que avanza en sentido distal.
A que se le llama la peristalsis terciaria?

 no son peristálticas; corresponden a contracciones esofágicas desordenadas que
pueden ocurrir en forma espontánea durante la observación por fluoroscopia.
Quien inerva los musculos de la delgucion?

 Cavidad oral V y VII pares craneales
 la lengua recibe inervación del XII par craneal
 Los músculos faríngeos reciben inervación de los pares craneales IX y X
A que musculo corresponde el esfínter esofágico superior?

 Cricofaringeo, constrictor faríngeo inferior adyacente y la porción proximal del esófago
cervical.
 Inervacion por parte del V, VII, X y XII.
Como se abre el esfínter esofágico superior?

 Se interrumpe la excitación vagal al musculo cricofarigngeo y la contracción de los
musculos suprahiodeo y genihiodeo en combinación con la laringe
**El aparato neuromuscular para la peristalsis es diferente en las regiones proximal y distal del
esófago
Quien inerva el esófago cervical?

 consiste en músculo estriado y recibe inervación directa de neuronas motoras
inferiores del nervio vago.
Quien controla la peristalsis del esófago proximal?

 controlada por activación secuencial de las neuronas motoras vagales en el núcleo
ambiguo.
Qué tipo de musculo e inervación tiene el esófago distal?

 compuestos por músculo liso y están controlados por neuronas excitadoras e
inhibidoras en el plexo mientérico esofágico.
Quien controla la peristalsis del esófago distal?

 Las neuronas preganglionares del bulbo raquídeo provenientes del núcleo motor
dorsal del nervio vago desencadenan la peristalsis primaria
Cuáles son los neurotransmisores de neuronas ganglionares excitatorias e inhibitorias?

 Excitadoras: acetilcolina y la sustancia P
 Inhibitorias: péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico
Como se origina la peristalsis?

 se origina de la activación de las neuronas inhibidoras seguida de la actividad de las
neuronas ganglionares excitadoras con predominio progresivo de las neuronas
inhibidoras en sentido distal
Como ocurre la relajación del esfínter esofágico inferior?

 ocurre con el inicio de la inhibición de la deglución y persiste hasta que la secuencia
peristáltica ha concluido
Mecanismo de contracción del EEI en reposo?

 se contrae por estimulación ganglionar excitadora y por el tono miógeno intrínseco
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA
Como se clasifica la disfagia?

 Por su ubicación o por la causa
Clasificación por su ubicación

 Bucal
 faríngea
 esofágica
De que depende el trasnporte normal del bolo?

 de la consistencia
 del tamaño del bolo
 el calibre de la luz
 la integridad de las contracciones peristálticas
 la inhibición de la deglución del UES y del LES.
Que es disfagia estructural?

 disfagia que es causada por un bolo de gran tamaño o una luz estrecha
Que es disfagia de propulsión o motora?

 disfagia por anomalías de la peristalsis o por alteración de la relajación del esfínter
después de la deglución
**Se pueden tener más de un mecanismo
Causa de la disfagia en fase oral?

 se asocia a mala formación y control del bolo, de forma que los alimentos se retienen
de manera prolongada en el interior de la cavidad bucal y pueden escurrir de la boca.
Síntomas iniciales de disfagia oral?

 Sialorrea y dificultad para iniciar la deglución
Causa de disfagia en la fase faríngea?

 se asocia a retención de alimentos en la faringe por mala propulsión de la lengua o de
la faringe, o bien, por obstrucción al nivel del EES.
Causas de disfagia orofaringea?

 neurológicas, musculares, estructurales, yatrógenas, infecciosas y metabólicas.
 Neurologica: ECV, parkinson, ELA

 Yatrogena: cirugía y radiación
 Estructural: divertículo de Zenker, barra cricofaríngea y neoplasias.
** Los núcleos del bulbo raquídeo inervan directamente la orofaringe.
***La lateralización de la disfagia faríngea implica lesión de una estructura faríngea o una
enfermedad neurológica que afecta de manera selectiva el núcleo ipsolateral del tronco del
encéfalo o un par craneal
Patogenia de disfagia en divertículo de zenker?

 está relacionada con la estenosis del músculo cricofaríngeo, que causa disminución de
la abertura del UES y que ocasiona incremento de la presión hipofaringe durante la
deglución
Que es la dehisecencia de Killian?

 una región de debilidad del músculo constrictor faríngeo inferior por arriba del
músculo cricofaríngeo
**Como la fase faríngea de la deglución ocurre en <1 s, es necesaria una fluoroscopia en

secuencia rápida para valorar posibles anomalías funcionales.
Cuanto mide el esófago y sus porciones?

 Mide de 18-26 cm
 Porciones: cervical, torácico, abdominal.
 Dimensiones: cuando se distiende 2 cm anteroposterior y 3 cm lateral
Cuando ocurre la disfagia esofágica a alimentos solidos?

 cuando la luz se estrecha a <13 mm, también puede ocurrir con diámetros más
grandes en el caso de alimentos mal masticados o de disfunción motora.
** Es más probable que las lesiones circunferenciales causen disfagia que las lesiones que
afectan sólo de manera parcial la circunferencia de la pared esofágica
Causas mas comunes de disfagia esofágica?

 anillos de Schatzki, esofagitis eosinofílica y estenosis pépticas y ERGE
**Los trastornos de la propulsión que ocasionan disfagia esofágica por anomalías de la

peristalsis o por inhibición de la deglución podrían afectar el esófago cervical o torácico
*Las enfermedades que dañan el músculo liso afectan el esófago torácico y el EEI.
** La ausencia de peristalsis y la falta de relajación del LES durante la deglución son

características que definen la acalasia.
Cuales son las alteraciones del cuerpo esofágico?

 espasmo difuso del esófago (DES, diff use esophageal spasm), la función del EEI es
normal y la alteración de la motilidad
Características de paciente con esclerodermia?

 ausencia de peristalsis en combinación con debilidad grave del EEI
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis
 La disfagia que se ubica en la escotadura supraesternal puede indicar causas
orofaríngeas o esofágicas
 La disfagia que se ubica en el tórax tiene origen esofágico.
 La regurgitación nasal y la broncoaspiración traqueobronquial que se manifiestan con
todos durante la deglución son características distintivas de la disfagia orofaríngea.
 La tos intensa con la deglución puede ser un signo de fístula traqueoesofágica.
Relación de la disfonia y disfagia

 Cuando la disfonía precede a la disfagia, la lesión primaria suele ser laríngea
 disfonía que ocurre después de la aparición de la disfagia puede ser consecuencia de la
afectación del nervio laríngeo recurrente por una neoplasia maligna
Disfagia relacionada con el alimento

 Disfagia intermitente con alimentos sólidos implica disfagia estructural
 disfagia constante a líquidos y sólidos sugieren fuertemente una anomalía motora
 La disfagia episódica a sólidos que no cambie con el paso de los años indica una
enfermedad benigna como anillo de Schatzki o esofagitis eosinofílica
Caracteristica de disfagia estructural?

 La retención de alimentos con incapacidad prolongada para deglutir un bolo ingerido,
incluso con el consumo de líquidos
** dolor torácico a menudo acompaña a la disfagia ya sea que la causa sean trastornos
motores, trastornos estructurales o enfermedad por reflujo
Examen físico
 Buscar signos de parálisis vulvar o pseudobulbar
 Palpar cuello
 Piezas dentales
 Valorar piel (por esclerodemia, penfigoide, liquen plano)
Cuáles son los signos de paralisis o pseudobulbar?

 disartria, disfonía, ptosis, atrofia de la lengua e hiperactividad de la mandíbula, además
de evidencia de enfermedad neuromuscular generalizada.
Diagnostico
Disfagia oral o faríngea: fluoroscopia

Esofagica: endoscopia
Cuando realizar manometría esofágica?

 se realiza si la disfagia no se explica de manera adecuada mediante la endoscopia o
para confirmar el diagnóstico de un trastorno motor esofágico sospechado.
Utilidad de la rx con trago de bario?

 estenosis esofágicas sutiles ocomplejas, antecedentes de cirugía esofágica, divertículos
esofágicos ohernia paraesofágica.
Tratamiento
El tratamiento de la disfagia depende de la ubicación y de la causa específica.

Náusea, vómito e indigestión Capitulo 41
Definiciones
 La náusea es la sensación subjetiva de la necesidad de vomitar.
 El vómito es la expulsión del contenido gastrointestinal por vía bucal por contracciones
del intestino y de la musculatura de la pared toracoabdominal
 Regurgitación, el paso sin esfuerzo del contenido gástrico hacia la boca.
 Rumiación es la regurgitación repetida de residuos alimentarios, que pueden ser
masticados nuevamente y embutidos.
 Indigestión variedad de síntomas entre los que se incluyen náusea, vómito, pirosis,
regurgitación y dispepsia (presencia de síntomas que parecen originarse en la región
gastroduodenal).
A diferencia del vómito, estos fenómenos muestran un control voluntario.
NÁUSEA Y VÓMITO
Mecanismos de sintomatología
 Vomito: coordinado por núcleo tronco encefálico
 Nausea: corteza cerebral, requiere percepción consciente
Que núcleos coordinan el vómito?

 núcleo del haz solitario, núcleos frénico y vagal dorsal, núcleos del bulbo raquídeo que
regulan la respiración y los núcleos que controlan los movimientos faríngeos, faciales y
linguales
Hormonas que participan en el vomito?

 Neurocinina NK
 Serotonina 5-HT3
 Vasopresina
Como ocurre el vomito?

 Se contraen los músculos respiratorios de la pared torácica y abdominal, con
incremento de las presiones intratorácicas e intraabdominales lo que evacua el
estómago.
 El cardias gástrico se hernia por arriba del diafragma y la laringe se desplaza en sentido
craneal para impulsar el vómito
** El acto de estimular el vómito actúa en varios sitios.
Que es la zona desencadenante quimiorreceptora

 Es el área postrema el bulbo raquídeo responde a estímulos transmitidos a través de la
sangre (fármacos emetógenos, toxinas bacterianas, uremia, hipoxia, cetoacidosis)
Que neurotransmisores median el vómito?

 Por trastorno laberintico: muscarínicos M1 y los receptores histaminérgicos H1
 Esmtimulos aferentes vagales: serotonina 5-HT3
 Area postrema: subtipos 5-HT3, M1, H1 y dopaminérgicos D2
 Corteza cerebral: vía CB1 de los canabinoides
Causas de nausea y vomito
Que es la náusea idiopática crónica?

 se define como la náusea sin vómito que ocurre varias veces por semana.
Que es el vomito funcional?

 se define como uno o más episodios de vómito semanales en ausencia de trastornos
de la alimentación o enfermedades psiquiátricas
Que es el síndrome de vomito cíclico?

 se presenta con episodios periódicos aislados de náusea continua y vómito en niños y
adultos y muestra asociación con migraña
Que es el síndrome de hiperemesis por canabinoides?

 se presenta con vómito cíclico con periodos de bienestar en individuos (más a menudo
varones) que usan grandes cantidades de canabinoides a lo largo de varios años y se
resuelve con la interrupción de su consumo
Que es síndrome de rumiacion?

 se caracteriza por regurgitación repetitiva de alimentos ingeridos en fechas recientes
Intraperitoneales
 La obstrucción gástrica es consecuencia de úlceras y cáncer, mientras que la

obstrucción del intestino delgado y colon ocurre por adherencias, tumores benignos o
malignos, vólvulo, intususcepción por enfermedades infl amatorias como enfermedad
de Crohn.
Extraperitoneales
 El vómito posoperatorio ocurre en 25% de los pacientes
Farmacos y trastornos metabólicos
 Eritromicina, opioides, antiparkinsonianos, nhibidores de la recaptación selectiva de

serotonina y serotonina-noradrenalina, vareniclina, nicotina, ACOS
 Embarazo, uremia, cetoacidosis, insuficiencia suprarrenal, enfermedad tiroidesa y

paratiroidea.
Estudio del paciente con nausea y vomito
Anamnesis sobre las causas del cuadro.
El vómito por obstrucción intestinal ocurre de forma tardía; el que ocurre minutos después del
consumo de alimentos sugiere síndrome de rumiación
Alimentos no digeridos es compatible con divertículo de Zenker o acalasia.
Signo de sucusión con los movimientos súbitos en sentido lateral suele encontrarse en
pacientes con gastroparesia u obstrucción pilórica.
Tratamiento
El tratamiento del vómito se ajusta para corregir las anomalías susceptibles de corrección, si
esto es posible.
 Fármacos antieméticos
 Fármacos estimulantes de la motilidad gástrica (procineticos)
 Otros
Dispepsia
Causas de dispepsia?
 Reflujo gastroesofagico y dispepsia funcional
 alteración de la sensación gástrica
 Helicobacter pylori
La alteración de la motilidad gástrica puede contribuir al refl ujo gastroesofágico hasta en 33%
de los casos
En casi 30% de los individuos con dispepsia funcional se encuentra retraso del vaciamiento
gástrico.
Diagnóstico diferencial
 ERGE
 Dispepsia funcional: 25% de la población
 Enfermedad ulcerosa
 CA
Como se define dispepsia funcional?

 se define como síntomas molestos de más de tres meses de duración con sensación de
plenitud posprandial, saciedad temprana, dolor epigástrico o sensación urente con
síntomas que inician al menos seis meses antes del diagnóstico en ausencia de causa
orgánica
Como se subdivide la dispepsia funcional?

 síndrome de dolor posprandial: caracterizado por la sensación de plenitud inducida
por los alimentos, saciedad temprana y molestias,
 síndrome de dolor epigástrico: que se manifi esta con dolor epigástrico no relacionado
con el consumo de alimentos.
Estudio del paciente con dispepsia

 Anamnesis: tipo de dolor, localización y sintomatología acompañante.
 Diferenciar cuasas funcional u organica.
Pruebas diagnosticas
 Dirigidas a px selectos, individualizar casos.
 pirosis >5 años, en especial en pacientes >50 años, se recomienda la endoscopia para
detectar metaplasia de Barrett
 medición ambulatoria del pH esofágico con capsula en px resistentes al tx
 pacientes que respnden a antiácidos no es necesaria la EGDE
 manometría esofágica de alta resolución para tx qx de ERGE
Indicación de endoscopia como primer método?

 pacientes con dispepsia inexplicada, >55 años o que tienen factores de alarma por
incremento en el riesgo de cáncer y úlcera en estos grupos de edad.
El tratamiento de pacientes <55 años sin factores de alarma depende de la prevalencia local de
la infección por H. pylori.
Prevalencia alta dar IBP x 4 semanas si no funciona test para Pylori y dar manejo.
Tratamiento
Eliminar agentes que causan reflujo o dispepsia (alcohol, cafeína, chocolate, tabaco, fármacos,
dieta no grasa)
Farmacológico
 Anti-H2: cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina
 IBPS: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol y dexlansoprazol
 Los antiácidos: contienen magnesio y aluminio
 Tx contra Pylori
 Farmacos modifican actividad motora del tubo digestivo: metoclopramida,
eritromicina y domperidona, buspirona
 Antidepresivos: amitriptilina, escitalopram
*** 33% de los pacientes con GERD no responde a dosis estándar de PPI
Complicación largo plazo por uso IBPS

 diarrea (infección por Clostridium difficile o colitis microscópica), deficiencia de
nutrientes (vitamina B12, hierro, calcio), hipomagnesemia, desmineralización ósea,
nefritis intersticial y alteración de la absorción de fármacos
***Los fármacos que suprimen la producción de ácido también son eficaces en pacientes
selectos con dispepsia funcional
Qx
 La cirugía antirreflujo (funduplicatura) para incrementar la presión del esfínter
esofágico inferior
Diarrea y estreñimiento Capitulo 42
Fisiología normal
Funciones motoras del aparato GI.
Inervación del sistema GI

 Intrínseca: Sistema nervioso intestinal, comprende las capas neuronales mientericas
de la submucosa y mucosa.
 Extrínseca: SNA
Neurotransmisores mediadores de la inervación intrínseca?

 Acetilcolina, péptido intestinal vaso activo, opioides, noradrenalina, serotonina,
trifosfato de adenosina y óxido nítrico.
Como regula el plexo mienterico (intrínseco) la función del musculo liso?

 Mediante células intermediarias de Cajal
Función del plexo submucoso?

 Modifica la secreción, absorción y flujo sanguíneo mucoso
Neurotransmisores de la inervación extrínseca?

 Acetilcolina, sustancia P (taquicinina)
*Cada día entran en el tubo digestivo 9 L de líquidos en promedio; aproximadamente 1 L de los

líquidos residuales llega hasta el colon y con las heces se excretan unos 200 mL/día
*En el intestino delgado y el colon, la absorción predominante de sodio es electrógena o sea,

puede medirse como una corriente iónica a través de la membrana porque no hay una pérdida
equivalente de un catión celular) y la captación ocurre en la membrana apical
*La angiotensina y la aldosterona también influyen en la absorción por el colon, lo que indica
que el desarrollo embrionario del epitelio del colon distal y de los túbulos renales tiene un
mismo origen.
Motilidad del intestino delgado
Que es el complejo motor migratorio?

 Fenómeno cicliclo del ID durante el ayuno, cuya función es eliminar del intestino
delgado los residuos no digeribles de los alimentos (“ama de llaves” intestinal).
* Esta serie de contracciones estructuradas y propulsivas duran 4 min en promedio, se repiten

cada 60 a 90 min
** Los trastornos de la función de reservorio del colon proximal, o de la función propulsora del
colon descendente, pueden producir diarrea o estreñimiento
Cual es la amplitud de contracción de alta amplitud?

 >75mmHg
*El tono del colon consiste en un estado de semicontracción basal o de fondo a la que se
sobreañaden las contracciones fásicas (que por lo común duran menos de 15 s). El tono es un
cofactor importante de la capacitancia (acomodación al volumen) y de la sensibilidad del
colon.
*Las contracciones fásicas y tónicas del colon aumentan durante 2 h, aproximadamente,

después de las comidas.
*La contracción tónica del músculo puborrectal, que forma un cabestrillo suspensorio
alrededor de la unión anorrectal, es importante para mantener la continencia; durante la
defecación, los nervios parasimpáticos sacros relajan este músculo y ayudan a enderezar el
ángulo anorrectal
DIARREA
Definición: expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, heces superior a 200

g/día.
Como se clasifica la diarrea

 Aguda: <2 semanas
 Persistente: 2-4 semanas
 Crónica: >4 semanas
Cuadros en lo que se evacua <200/g al dia necesarios distinguirlos de diarrea?

 Pseudodirrea
 Incontinencia fecal
Que es la pseudodiarrea?
 Evacuación frecuente de pequeños volúmenes de heces, a menudo se acompaña de
urgencia rectal, tenesmo o una sensación de evacuación incompleta; este síntoma
acompaña al IBS o a la proctitis
Que es Incontinencia fecal

 evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por
trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorrectal
En esas dos presentación los pacientes de quejan de ‘’diarrea’’
Diarrea aguda
Causas de diarrea aguda?

 90% son infecciosas (trasmisión fecal-oral)
 10% fármacos, intoxicación, isquemia.

 Se manifiesta a por vómito, fiebre y dolores abdominales.
Grupos de alto riesgo

1. Viajeros: Por E. COli enterotoxigenica/enteroagregada, Campylobacter, Shigella,
Aeromonas o NOrovirus, coronavirus y Salmonella.
2. Personas que han consumido determinados alimentos
Salmonella, Campylobacter o Shigella (pollo)

E. coli enterohemorrágica (O157:H7) de la carne molida cruda
Bacillus cereus del arroz frito u otros alimentos recalentados
Staphylococcus aureus o Salmonella de la mayonesa o crema
Listeria de alimentos crudos o quesos blandos
Vibrio, Salmonella o hepatitis A aguda de mariscos, especialmente cuando son crudos.
3. Personas con inmunodeficiencias: Mycobacterium, CMV, Apicomplexa, Sifilis,

Gonorrea,
4. Personal de las guarderías y sus familiares; shigella, Giardia, Cryptosporidium,
rotavirus
5. Personas que residen en centros de asilo: Clostridium difficile
Cual son los factores de patogenia de la diarrea acuosa?

 toxinas bacterianas preformadas
 bacterias productoras de enterotoxinas
 patógenos capaces de adherirse al intestino
Las primeras dos hay mas diarrea, vomito intenso y menos fiebre y el la ultima menos vomito y
mayor distensión abdominal y fiebre mas alta.
**las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica producen disentería
Bacterias que pueden producir artritis reactiva (artritis, uretritis y conjuntivitis.)?

 Salmonella, Campylobacter, Shigella y Yersinia
Estudio del paciente con diarrea aguda
La mayoría de los casos cede espontaneo
Indicación de valoración de la diarrea

 Diarrea profusa con deshidratación  Persiste >48 hrs
 Disentería  Uso reciente de ATB
 Fiebre >38.5  >70 años
Realizar EGH en esos casos.
**La diarrea persistente suele originarse por Giardia
**pacientes con diarrea persistente y sin causa conocida puede estar indicado el examen
anatómico por sigmoidoscopia, colonoscopia o tomografía computarizada
Tratamiento diarrea aguda

 Restitución de líquidos y electrólitos
 Loperamida (diarrea sin fiebre ni sangre en las heces)
 Subsalicilato de bismuto (no en inmunodeprimidos por encefalopatía por bismuto)
 ATB en px inmunocomprometidos SIEMPRE
 Valorar tx ATB según sea el caso en el resto de los pacientes
Otras causas de diarrea aguda?

 Fármacos AINES, antidepresivos, diverticulitits, enf del injerto contra hospedador
Diarrea crónica
Siempre valorar la diarrea crónica.
Clasificación de las diarreas crónicas.
1. Secretora: Por alteraciones del transporte de los líquidos y electrólitos a través de la

mucosa intestinal
Cantidad de volumen secretado?

 3 L/dia
Característica de diarrea secretora?

 Muy voluminosa, acuosas, por lo general indoloras y persistentes a pesar del ayuno.
 No hay osmolaridad fecal diferente.
Causas de diarrea secretora

 Fármacos (laxantes, ricino, sen)  Gastrinoma
 Alcoholismo  cólera pancreático (sd diarrea
 Ablación intestinal acuosa con hipopotasemia y
 Fistula enterocolicas aclorhidia) que se adenoma
 Diarrea secretora idiopática o pancreático de células no β
diarrea por ácidos biliares (40% de denominado vipoma
las diarreas cronicas)  enfermedad de Addison
 Tumor carcinoide
2. Osmótica: se presenta al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que

atraen líquidos hacia la luz intestina
Característica de la diarrea osmótica?

 El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos
 desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo
Causas de diarrea osmótica?

 Laxantes osmóticos: antiácidos con magnesio
 Malabsorción de carbohidratos deficiencia de lactasa
 Intolerancia al trigo
 Sorbitol, lactulosa, polietilenglicol
3. Esteatorrea: malabsorción de grasas puede ocasionar expulsión de heces diarreicas

grasosas
Característica de la esteatorrea?
 difícil eliminación y fétidas que suele acompañarse de pérdida de peso y carencias
nutricionales originadas por la malabsorción simultánea de aminoácidos y vitaminas
A que se debe al aumento de volmen de las heces?

 de los efectos osmóticos de los ácidos grasos, particularmente después de
hidroxilación bacteriana y, en menor grado, por la masa excesiva de grasa neutra.
Como se define la esteatorrea?

 cantidad de grasa en heces que rebasa los 7 g/día, que es la cifra normal
Causas de esteatorrea?
 Mala digestión intraluminal (insuficiencia exocrina pancreática, proliferación
bacteriana, cirugía bariátrica y hepatopatía)
 Malabsorción por mucosa (esprue celiaco, enfermedad de Whipple, infecciones,
abetalipoproteinemia, isquemia, enteropatía por fármacos (olmesartan,
colestiramina, neomicina))
 Obstrucción posmucosa (obstrucción linfática primaria o secundaria)
* La enfermedad de Whipple, por el bacilo Tropheryma whipplei y a una infiltración histiocítica

de la mucosa del intestino delgado
4. Inflamatoria
Característica de diarrea inflamatoria?

 Exudación, mala absorción, hipersecracion o hipermotilidad por liberación de
citosinas.
Causas inflamatorias de diarrea

 Enteropatía inflamatoria idiopática (colitis ulcerosa de Crohn crónica)
 Colitis linfocítica y colagenosa
 Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o secundarias,
alergia a alimentos, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de injerto contra
hospedador
 Infecciones (bacterias, virus y parásitos invasores, diarrea de Brainerd)
 Lesión por radiación Cánceres de vías gastrointestinales
5. Diarrea por trastorno de la motilidad intestinal
Característica de este tipo de diarrea?

 Suele aprecerse a diarrea secretora pero el transito rápido generar esteatorrea leve
con expulsión incluso de 14 g/día de grasa fecal por mala digestión secundaria
Causas de trastorno de la motilidad como causa de diarrea crónica

 Síndrome del colon irritable (incluye IBS posinfeccioso)
 Neuromiopatías viscerales
 Hipertiroidismo Fármacos (procinéticos)
 Estado ulterior a vagotomía
6. Diarrea Simulada
15% de los casos de diarrea sin explicación

Asume la forma del síndrome de Münchausen
Los pacientes se autoadministran de manera secreta laxantes, solos o junto con otros
medicamentos, por lo general mujeres, relacionadas al área de salud.
Causas simuladas
 Síndrome de Münchausen y los Trastornos de la alimentación
7. Yatrogena
Colecistectomía, Ablación de íleon, Cirugía bariátrica, Vagotomía, funduplicación
Estudio del paciente con diarrea crónica
 2/3 de las diarreas cronicass después de un primer estudio no se conoce la causa.

 Realizar pruebas como concentración de electrolitos, pH
 Un pH fecal bajo indica malabsorción de carbohidratos
Tratamiento diarrea crónica
Según la causa en cada caso concreto y puede ser curativo, supresor o empírico
difenoxilato o la loperamida – diarrea acuosa leve.
clonidina, un agonista adrenérgico α2 – diarrea origen diabético
Estreñimiento
Definición: Consiste en la defecación persistentemente difícil, poco frecuente o

aparentemente incompleta. (generalmente < 3 veces por semana)
**La forma y la consistencia de las heces suelen guardar una estrecha relación con el tiempo
transcurrido desde la defecación anterior.
**Cuando el tránsito es lento hay heces duras o en forma de bolas, mientras que el tránsito
rápido produce heces laxas y acuosas.
Causas
Trastornos de la evacuación explica casi 25% de las causas.
Estudio del paciente con estreñimiento
Anamnesis: consistencia de las heces (pastosas o duras), esfuerzos excesivos para defecar,
larga duración del acto de la defecación, o necesidad de apoyar el perineo o de manipular con
los dedos la región anorrectal
90% de los casos no hay causa y mejora el cuadro con fibra 15 – 25 g/dia y agua.
Cuando realizar colonoscopia?

 Px con anemia, hemorragia rectal, estreñimiento, >40 años
Después de desayunar, se aconseja permanecer unos 15 o 20 min en el retrete, sin distraerse

ni realizar esfuerzos, ya que los esfuerzos excesivos pueden contribuir a la formación de
hemorroides y si el piso de la pelvis es débil o hay una lesión del nervio pudendo
Probablemente <5%) se considera como casos graves o “resistentes al tratamiento.
La manometría anorrectal, si se utiliza para valorar a sujetos con estreñimiento extenso,

permite a veces identifi car un tono excesivamente alto en el reposo (>80 mmHg)
La defecografía (enema dinámico de bario que incluye proyecciones laterales practicadas

durante la expulsión del material de contraste) permite identifi car “anormalidades leves”
Tratamiento del estreñimiento
Conocida la causa del estreñimiento pueden tomarse decisiones terapéuticas
El estreñimiento por tránsito lento requiere tratamiento médico o quirúrgico enérgico; el

anismo o los trastornos funcionales del piso de la pelvis suelen responder a los métodos de
biorretroalimentación
Los pacientes con estreñimiento se tratan con laxantes formadores de volumen, osmóticos,
procinéticos, secretores y estimulantes que incluyen fibra, psyllium, leche de magnesia,
lactulosa, polietilenglicol (solución para lavado colónico), lubiprostona, linaclotida y bisacodilo,
o en algunos países, con prucaloprica, un agonista 5-HT4
Capítulo 43 Pérdida involuntaria de peso
Como se define?
 como la pérdida de 4.5 kg o >5% del peso corporal de un individuo en un periodo de
seis a 12 meses.
Incidencia
 Se encuentra PIP hasta en 8% de los pacientes adultos ambulatorios y en 27% de las
personas frágiles de 65 años de edad y mayores
 25% no hay causa identificable
Fisiología de la regulación del peso con el envejecimiento
El peso corporal total alcanza su máximo en la sexta década y por lo general permanece
estable hasta la novena década
Cuanto y cuando comienza a disminuir la masa corporal magra (no incluyendo gras)
 empieza a reducir a una tasa de 0.3 kg por año en la tercera década de la vida y la
tasa de disminución se incrementa conforme el individuo se acerca a los 60 años de
edad en varones y a los 65 años en mujeres.
Hormonas responsables en el envejecimiento normal y de reducción de masa magra?

 hormona de crecimiento dependiente de la edad
 factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I (IGF-I)
 Perdida de esteroides sexuales en la menopausia
Cambios celulares a nivel de la masa corporal magra?

 Los telómeros se acortan
Cuál es la mediana de consumo de energía entre los 20 y 80 años?

 1200 Kcal Varones
 800 kcal Mujeres
La disminución del apetito es un reflejo de la disminución de la actividad física y de la pérdida

de masa corporal magra lo que produce menor demanda para el consumo de calorías y
alimentos.
Factores fisiológicos relacionados con la edad que disminuyen el peso (normal)

 disminución de la función quimiosensitiva (olfato y gusto)
 menor eficiencia de la deglución
 disminución del vaciamiento gástrico
 alteración del eje neuroendocrino (cambios al nivel de la leptina, colecistocinina,
neuropéptido Y)
**Tales cambios se asocian con saciedad temprana y disminución del apetito y en la

apreciación hedonista de los alimentos. En conjunto, éstos contribuyen a la “anorexia del
envejecimiento”.
Causas de pérdida de peso involuntaria
1. Neoplasia malgina
Más común perder peso por cáncer del aparato GI
50% de los pacientes con cáncer pierden peso corporal; casi 33% de los pacientes pierden más
de 5% de su peso corporal original y hasta 20% de todas las muertes por cáncer son causadas
directamente por caquexia (a través de inmovilidad y falla cardiaca o respiratoria).
La mayor incidencia de pérdida de peso se observa en pacientes con tumores sólidos
2. Enfermedades inflamatorias o infecciosas
Pancreatitis, enfermedad ulcera péptica, celiaca, gastritis atrófica.

TB, endocarditis, micosis, parasitosis, VIH.
3. Trastornos metabólicos
Uremia, DM2, hipertiroidismo apatetico.
4. trastornos psiquiátricos
Depresión Ansiedad Paranoia Duelo Alcoholismo Trastornos de la alimentación
Valoración del paciente con pérdida involuntaria de peso
Manifestaciones principales
 anorexia (perdida de apetito)
 sarcopenia (perdida masa muscular)
 caquexia (un síndrome que combina pérdida de peso, pérdida de músculo y de tejido
adiposo, anorexia y debilidad)
 Deshidratacion
Todo paciente edad avanzada con pérdida de peso debe someterse a detección en busca de
demencia y depresión utilizando instrumentos como el Mini-Mental State Examination y
Geriatric Depression Scale
Casi todos los pacientes con cáncer y >90% de aquellos con enfermedades orgánicas tienen al
menos una anomalía en los exámenes de laboratorio.
Fármacos que inducen pérdida de peso

 Sedantes  IRS
 ATB  Metformina
 AINES  Levodopa
Anamnesis y laboratorio
Tratamiento
La prioridad en el tratamiento de la pérdida de peso es identificar y tratar las causas

subyacentes de manera sistemática.
Debe recomendarse a los pacientes que consuman complementos entre los alimentos más que
con ellos, con el fin de reducir la supresión del apetito y facilitar el consumo general de
alimentos.
En pacientes selectos, la mirtazapina, un antidepresivo, ocasiona incremento significativo en el

peso corporal, masa de grasa corporal y concentraciones de leptina
Neumonía Capitulo 121
Definición: infección del parénquima pulmonar.
Como se clasifica la neumonía?

 Neumonía adquirida en la comunidad
 Neumonía vinculada con la atención de la salud
 Neumonía vinculada con el uso de un respirador mecánico
Fisiopatología
Como es el mecanismo de infección?

 Los microorganismos llegan a las vías respiratorias bajas en varias formas. La más
frecuente es la aspiración desde la orofaringe (también puede transmitirse
hematógeno)
Factores mecánicos de defensa del hospedador?

 Vibrisas y cornetes que capturan partículas inhaladas
 Ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan MO en el epitelio que por
mecanismos de eliminación el patógeno es eliminado.
 Relejo nauseoso y reflejo de tos.
Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen la pequeñez suficiente
para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófagos alveolares tienen extraordinaria
eficiencia para eliminarlos y destruirlos
Proteínas locales que ayudan a controlar la infección a los amcrofagos?

 proteínas A y D de la sustancia tensioactiva que poseen propiedades opsonizantes
propias y actividad antibacteriana o antiviral.
Los patógenos, después de engullidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos, son
eliminados por la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos y dejan de
constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos
alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica.
Mediadores de la inflamación que participan en la neumonía?

 IL-8, FNT-A, IL-1, FSC-GM, que reclutan neutrófilos y macrófagos que crean fuga
capilar.
Porque hay hemoptisis en neumonía?

 Por la fuga alveolo capilar producido por los mediadores de la inflamación.
Como se manifiesta la fuga alveolo capilar en radiografia y examen fisico?

 como un infiltrado y en la exploración por estertores que se perciben en la
auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia
Que causa el incremento del impulso respiratorio en el SIRS?

 alcalosis respiratoria.
Por qué se produce disnea en la neumonía?

 Disminución del volumen y distensibilidad pulmonar
 Fuga capilar
 Hipoxemia
 Aumento de FR
 Mayor volumen de secreciones.
Histopatología de la neumonía
Fases histopatológicas de la neumonía?

1. Edema: exudado proteínico y bacterias en alveolos.
2. Hepatización roja: presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar, también
neutrófilos (cultivo)
3. Hepatización gris: lisis de eritrocitos, célula que predomina neutrófilo, abundan
depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias, mejoría del cuadro.
4. Resolución: macrófago es célula predominante han sido eliminados los restos de
neutrófilos, bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
Esas fases no se ven en neumonía por virus o Pneumocystis.
Neumonía extra hospitalaria
Cuál es el agente causal más común?

 Streptococcus pneumoniae
Organismos típicos
 S. pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 S. aureus
 bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
Organismos atípicos
 Mycoplasma pneumoniae  adenovirus
 Chlamydophila pneumoniae  metaneumovirus
 Legionella  virus sincitiales respiratorios
 virus neumotrópicos
Los MO atípicos son resistentes a los lactamicos B y se usan macrolidos.

Principal factor de riesgo para neumonía por anaerobios?

 vías respiratorias indefensas (individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o
que han tenido convulsiones) o también gingivitis significativa
Principal complicación de neumonía por anaerobios?

 abscesos y empiemas o derrames paraneumónicos
Factores epidemiológicos que sugieren causas posibles de neumonía?
Epidemiologia NAC
 80% de los sujetos afectados se trata de manera ambulatoria y 20% en el hospital
 La tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios casi siempre es ≤1%, mientras
que en los enfermos hospitalizados varía de casi 12 a 40%
Factores de riesgo para neumonía

 Alcoholismo  Hospitalización
 Asma  >70 años
 Inmunes
Factores de riesgo para neumonía en adulto mayor

 disminución de la tos y los reflejos nauseosos
 decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor tipo Toll aumentan la
probabilidad de neumonía
Factores de riesgo para neumonía neumococcica

 Demencia senil
 cuadros convulsivos,
 ICC
 ECV
 Alcoholismo
 Tabaquismo
 EPOC
 infección por VIH.
Factores de riesgo para Legionella

 DM
 Neoplasia maligna
 Ser hombre
 Crucero u Hotel.
Clínica NAC
 Fiebre  Cefalea
 Taquicardia  Migraña
 Tos productiva  Artralgia
 Hemoptisis (CA-MRSA)  Taquipnea
 Dolor pleurítico  Frémito táctil
 Disnea  Estertores con frote pleural
 20% de px presentan síntomas GI
Diagnóstico clínico de NAC

Anamnesis y exploración física S:58% y E:67%
Radiografía de tórax para diferenciar de otras patologías
Que sugiere neumatocele en rx?

 Infección por S. Aureus
 Cavidad en lóbulo superior: TB
Diagnostico etiológico NAC
1. Tinción de gram y cultivo de esputo
Cuando se dice que es muestra adecuada de esputo para cultivo?

 debe tener >25 neutrófilos y >10 células del epitelio escamoso por campo de poco
aumento
<50 de las personas crecen un cultivo
2. Hemocultivo
Sólo 5 a 14% de estos hemocultivos obtenidos de pacientes hospitalizados por CAP son
positivos y el patógeno aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae.
3. Pruebas urinarias con antígenos
Detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella (grupo serológico 1) en la orina.
S: 90 y E:99% de Legionella en orina. Y S: 80 y E: 90% para neumococo.
4. Reacción en cadena de polimerasa
amplifican el DNA o RNA del microorganismo, PCR de frotis rinofaríngeos para VIRUS o de
Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae.
5. Métodos serológicos
El incremento al cuádruple en la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la

muestra sérica de fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnóstico de infección con
el patógeno encontrado
6. Biomarcadores
Procalcitonina y PCR: as concentraciones de estos reactantes de fase aguda aumentan en

presencia de una respuesta inflamatoria.
Tratamiento NAC
Escalas de evaluación de Neumonia

 PSI: modelo pronóstico que permite identificar individuos con poco peligro de fallecer
 CURB-65: evalúan la gravedad de la enfermedad
PSI (tasa mortalidad)

 1 – 0.1%
 2 – 0.6%
 3 – 2.8%
 4 – 8.2%
 5 - 29.2%
Criterios del curb 65

 C: Confusión
 U: Urea >7 mmol/L
 R: FR>30
 B: PAS<90 o PAD <60
 65 años
Interpretacion CURB (mortalidad 30 días)

 0 – 1.5% (ambulatorio)
 2 – 9.2%
 >3 22%
Ni el PSI ni el CURB-65 son exactos para determinar la necesidad de ingreso a la ICU.

Como se adquiere resistencia a neumococo?

1) por incorporación directa del DNA y remodelación que es consecuencia del contacto con
bacterias comensales orales muy similares
2) por el proceso de transformación natural
3) por mutación de algunos genes.
Los límites de la concentración mínima inhibidora para la penicilina en neumonía son ≤2 μg/mL
para la susceptibilidad, >2-4 μg/mL para sensibilidad intermedia y ≥8 μg/mL para la resistencia.
Factores de riesgo de infección neumococcia resistente a penicilina?

 ATB recientes
 <2 o >65
 Atención en guarderías
 VIH
Mecanismo de resistencias a macrolidos?

 por metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, produce una
resistencia marcada (MIC ≥64 μg/mL)
Mecanismo de resistencia a quinolonas?

 Se han identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas II y IV)
por mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente
** El factor de riesgo más importante para la infección por neumococos resistentes a

antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en el transcurso de los tres meses
anteriores.
Cepa nosocomial que pertenecer el CA-MRSA?

 SCCmec de tipo IV
Antibioticoterapia
La administración de un macrólido o una fluoroquinolona en los 90 días anteriores, se

acompaña de una mayor posibilidad de infección por alguna cepa de S. pneumoniae resistente
a cualquiera de los dos fármacos.
Una vez que se conocen los microorganismos causales y los datos de sensibilidad a fármacos,
se modifica el tratamiento para dirigirse a microorganismos específicos
Si se sospecha infección por CA-MRSA, habrá que agregar al régimen empírico inicial linezolida
o vancomicina
Por lo regular el tratamiento se ha hecho por 10 a 14 días, pero investigaciones recientes con
fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que basta un ciclo de cinco días en el caso de CAP sin
complicaciones. Incluso una sola dosis de ceftriaxona se ha vinculado con una tasa de curación
significativa.
Cuando evaluar respuesta terapuetica?

 Al tercer día
Complicaciones de NAC
 Absceso (Por psuedomona, CA-MRSA)
 Derrame pleural (pH <7, glucosa <2.2, LDH >1000)
 SDRA
 Sepsis
Fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en término de dos a cuatro días.
Cuantas semanas necesitan para que desaparezca anomalías radiográficas?

 cuatro a 12 semanas para desaparecer
Profilaxis NAC
Vacuna poliscaradio neumococico (PPV23) y una neumocócica de proteína conjugada (PCV13).
Existen dos formas de vacuna contra gripe: vacuna desactivada intramuscular y vacuna viva
atenuada adaptada al frío que se aplica por vía intranasal. Esta última está contraindicada en
pacientes inmunodeprimidos
Neumonía por organismos vinculados con la atención en salud (HCAP)
Generalidades
 La definición de la HCAP aún está en proceso de ajuste debido a la carencia de estudios
a gran escala.
 el MRSA fue más frecuente en la HCAP que en la HAP/VAP
 Los pacientes que tienen el riesgo más alto de padecer HCAP no están bien identifi
cados
 Hospitalización en 90 días sugiere FR sustancial para patógeno MDR.
 los pacientes que provienen de asilos tienen riesgo más alto de infección por virus de
la gripe y otros patógenos que genera neumonía atípica.
Neumonía por organismos de ventiladores mecánicos (VAP)
La mayor diferencia entre VAP y HCAP/HAP es que para el diagnóstico microbiológico de VAP
(como por lo que respecta a CAP) se depende del esputo expectorado, situación complicada
por la colonización frecuente del mismo con microorganismos en individuos con HAP o HCAP
Causas de VAP
Epidemiologia VAP
 seis a 52 casos por 100 pacientes
 En cualquier día particular dentro de ICU, cerca de 10% de los enfermos tendrá
neumonía
Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP

 colonización de la orofaringe con microorganismos patógenos
 aspiración de los mismos desde la orofaringe a la porción baja de vías respiratorias
 deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador.
** El factor de riesgo más evidente es la presencia de la sonda endotraqueal
Clínica VAP
 Fiebre
 Leucocitosis
 mayor volumen de secreciones de vías respiratorias
 consolidación pulmonar detectada en la exploración física
 infiltrados nuevos
tres signos comunes en pacientes con VAP

 colonización de la tráquea por bacterias patógenas en personas con ET
 otras causas múltiples de infiltrados radiográficos en individuos unidos a un respirador
mecánico
 alta frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico
Dx diferencial VAP
 Edema pulmonar atípico
 Hemorragia pulmonar
 ARDS
 Embolia pulmonar
Estrategia de cultivos cuantitativos en VAP
Cuanto más distante en el árbol respiratorio esté el sitio en que se obtuvieron muestras para el
diagnóstico, más específicos serán los resultados
Limite diagnóstico para cultivos VAP?

 10^6 unidades formadoras de colonias (por aspiración)
 10^3 cfu/mL (por cepillo)
ESTRATEGIA CLÍNICA VAP
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) al ponderar los criterios clínicos utilizados de manera
habitual para el diagnóstico de VAP
El empleo de los CPIS permite seleccionar individuos de bajo riesgo que quizá necesiten sólo
ciclos breves de antibioticoterapia o ningún tratamiento
Tratamiento VAP
Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia son resistentes

intrínsecamente a muchos de los regímenes de antibioticoterapia empíricos empleados
Una vez que se confirma el diagnóstico etiológico, es posible modificar el tratamiento empírico
y usar antimicrobianos de amplio espectro para atacar de manera específica al
microorganismo identificado
Si disminuye CPIS en los primeros tres días habrá que interrumpir el uso de antibióticos
después de ocho días.
Complicacion de VAP
Salvo el fallecimiento, la principal complicación de VAP es la prolongación de la respiración

mecánica y con ello aumenta también la permanencia en la ICU y en el hospital
hemorragia pulmonar por P. aeruginosa
Neumonía de origen hospitalario
La neumonía de origen hospitalario (HAP) en personas no intubadas, atendidas dentro y fuera

de ICU, tiene frecuencia similar a la de la VAP, aunque en comparación con esta última, no ha
sido estudiada lo suficiente. Las diferencias principales residen en la mayor frecuencia con que
surgen microorganismos que no poseen MDR y una mejor inmunidad primaria del hospedador
en personas no intubadas.
**solo ese parrafito habla de HAP

Electrocardiografía Capitulo 235
El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados

por el corazón
Las derivaciones del ECG reciben, en realidad, las diferencias instantáneas de potencial entre
estos electrodos.
La despolarización cardiaca es el paso que inicia la contracción.
Por donde viajan las corrientes eléctricas?

 las células cardiacas con función de marcapasos
 el tejido especializado de la conducción
 miocardio.
El ECG sólo registra los potenciales de despolarización (estimulación) y repolarización

(recuperación) generados por el “trabajo” del miocardio auricular y ventricular.
Como se transmite el impulso cardiaco?

 Nodo sinoauricular formado por células marcapasos
 Nodo auriculoventricular
 Haz de Hiz
 Red purkinje
Cuáles son las ramas del nodo sinusal?

 Anterior: bachmann
 Medio: Wencheback
 Posterior: Thorel
Ramas del haz de His

 Derecha
 Izquierda: fascículo anterior y posterior
Ondas
 P – Despolarización auricular
 QRS – Despolarización ventricular
 Complejo ST-T-U – repolarización ventricular (segmento ST, onda T y onda U)
Intervalos del EKG

 RR, PR, QRS y QT
Como se mide la FC en el EKG?

 al medir el intervalo entre latidos (RR) y dividir el número de las unidades de tiempo
mayores (0.20 s) comprendidas entre las ondas R consecutivas entre 300 o bien el
número de unidades pequeñas (0.04 s) entre 1 500.
Cuanto mide el intervalo PR?

 120 – 200 ms indica el tiempo transcurrido entre las despolarizaciones auricular y
ventricular
Cuanto mide el intervalo QRS?

 100 – 110 ms o menos refleja la duración de la despolarización ventricular
Cuanto mide el intervalo QT?

 Comprende tanto a la despolarización como a la repolarización ventriculares y varía de
manera inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca
 fórmula QT√RR que mide normalmente ≤0.44 s. (0.43 s en los varones y de 0.45 s en
mujeres.)
Deflexiones del QRS?

 Si la deflexión inicial en determinada derivación es negativa es onda Q si es positiva es
onda R
 La deflexión negativa que sigue la onda R es la onda S.
 Las ondas positivas o negativas posteriores se denominan R` o S`.
 Complejo QRS totalmente negativo es onda QS
 (qrs) se utilizan para indicar que la amplitud de las ondas es reducida.
Que es el punto J?
 es la unión entre el extremo final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.
La repolarización auricular (STa y Ta) tiene una amplitud muy reducida como para registrarse
Fases cardiacas en relación con EKG

 El ascenso brusco (fase 0): corresponde al comienzo de QRS.
 La meseta (fase 2) representa al segmento ST isoeléctrico
 Repolarización activa (fase 3) ocurre con la inscripción de la onda T.
Factores que disminuyen las fases cardiacas

 fase 0 al alterar la corriente de entrada de Na+ (p. ej., hiperpotasemia o fármacos
como flecainida) tienden a prolongar la duración del complejo QRS.
 la fase 2 (amiodarona, hipocalcemia) prolongan el intervalo QT. En cambio, el
acortamiento de la repolarización ventricular (fase 2) por administración de digitálicos
o la hiperemia reduce la duración del segmento ST.
Derivaciones del ECG (12)

 Extremidades: potenciales del plano frontal (bipolares)
 Precordiales: potenciales del plano horizontal (unipolares)
Las derivaciones del plano frontal (de las extremidades) se representan en un diagrama
hexaxial
El polo positivo de cada eje de la derivación (línea continua) y el polo negativo (línea de trazos)
se designan según su posición angular con relación al polo positivo de la derivación I (0°). El eje
eléctrico medio del complejo QRS se mide con respecto a este esquema.
Las derivaciones del plano horizontal (torácicas o precordiales) se obtienen colocando los
electrodos en la posición indicada
 Infarto posterolateral: V7, V8 y V9

 Infarto ventricular derecho en contexto infarto inferior V3R-V6R
Origen del EKG Normal
Onda P
 + en DII y – aVR (si hay marcapasos en infeior de auricular esto es al revés)
 En V1 puede ser bifásica (<1 mm2)
Complejo QRS
Despolarización del ventrículo y sus fases
1. despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha y en sentido
anterior (vector 1)
2. despolarización simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo; normalmente está

dominada por el ventrículo izquierdo de mayor masa, por lo que el vector 2 se dirige
hacia la izquierda y atrás.
Que derivación existe la zona de transición?

 en la que las ondas S y R tienen aproximadamente la misma amplitud en V3 o V4
Cuál es el eje normal del QRS?

 –30 y +100
 Si eje es negativo es < -30 desviado a la izquierda
 Si eje es más positivo >100 esta desviado a la derecha
Ondas T y U
En condiciones normales, el vector medio de la onda T se orienta más o menos de manera

análoga al vector medio de QRS (dentro de un ángulo de 45° en el plano frontal).
La repolarización debe ocurrir en dirección inversa a la despolarización (es decir, del epicardio
al endocardio ventricular).
La onda U normal es una pequeña defl exión redondeada (≤1 mm) que sigue a la onda T y
muestra en general su misma polaridad.
Que puede aumentar la amplitud de la onda U?

 dofetilida, amiodarona, sotalol, quinidina
 Hipopotasemia
 Onda U invertida sugiere isquemia
Principales anomalías del EKG
1. Dilatación e hipertrofia cardiaca
Amplitud de onda P de sobrecarga de aurícula derecha?

 >2.5 mm / P pulmonar
Amplitud de onda P de la aurícula izquierda?

 onda P bifásica en V1 con un componente negativo ancho o bien una onda P mellada y
ancha (≥120 ms) en una o más derivaciones de las extremidades / P Mitral
Características de hipertrofia ventricular derecha

 ondas R relativamente elevadas en V1 (onda R ≥S), generalmente por desviación del
eje hacia la derecha
 patrón qR en V1 o V3R.
 depresión del segmento ST e inversión de la onda T en las derivaciones derechas o
precordiales medias
 En las derivaciones precordiales del lado izquierdo aparecen ondas S prominentes
Arritmia más frecuente en HVD con Cor Pulmonale secundario a embolia pulmonar?
 Taquicardia sinusal
 S1Q3T3 (prominencia de la onda S en D-I y de la onda Q en D-III acompañadas de
inversión de la onda T en D-III).
Criterios de voltaje para HVI?

 ondas R altas en las derivaciones precordiales izquierdas y ondas S profundas en las
derechas [SV1 + (RV5 o RV6) >35 mm]. (Sokolow-Lyon)
 en las derivaciones con ondas R prominentes se observan alteraciones de la
repolarización
 La hipertrofia ventricular izquierda aumenta el voltaje de las derivaciones de las
extremidades con o sin un incremento en el voltaje precordial (RaVL + SV3 >20 mm en
las mujeres y >28 mm en los varones). (Cornell)
2. Bloqueo de rama del Haz de His
Que provoca la deficiencia de conducción en la onda QRS?

 prolongación del intervalo QRS
Bloqueos completos de rama

 QRS mide ≥120 ms
Hemibloqueo de rama
 QRS entre 100 y 120
Características bloqueo rama derecha

 Eje hacia derecha
 rSR′ en V1 y
 qRS en V6
Características bloqueo rama izquierda

 Altera tanto la fase precoz como la tardía de la despolarización ventricular
 Eje hacia la izquierda
 despolarización del tabique se lleva a cabo de derecha a izquierda.
 el bloqueo de rama izquierda causa complejos anchos y predominantemente
negativos (QS) en V1 y positivos (R) en V6
Que rama del Has se lesiona más frecuente?

 Derecha
Causas de bloqueo de la rama izquierda del Has?

 Coronariopatía  miocardiopatía
 hipertensión prolongada
 valvulopatía aórtica grave
Los bloqueos de rama del haz de His y las alteraciones de la despolarización secundarias a
marcapasos artificiales no sólo afectan a la despolarización ventricular (QRS), sino que también
se acompañan, de manera característica, de alteraciones secundarias de la repolarización.
Hemibloqueo rama anterior izquierda del Has

 no suelen prolongar demasiado el intervalo QRS, pero se acompañan de desviación del
eje en el plano frontal (hacia la izquierda o derecha, respectivamente).
 eje QRS más negativo que −45°
Hemibloqueo rama posterior izquierdo del Has

 QRS con eje eléctrico más hacia la derecha que +110 a 120
Triada diagnostica del WPW?

 Complejo QRS ancho acompañado de intervalo PR relativamente corto y a
desvanecimiento de la porción inicial del QRS (onda delta)
3. Isquemia e infarto al miocardio
Factores que influyen

 Naturaleza del proceso: infarto o isquemia
Extension: transmural o subendocardico
 Localizacion: anterior o inferoposterior
Caracteristicas de la extensión
 Transmural: elevación del ST
 Subendocardico: depresión del segmento ST (con elevación de ST en aVR).
4. Factores metabólico
Hierpotasemia: ondas T estrechas y acuminadas (picudas)

Hipopotasemia: ondas U prominentes
Hemorraga subaracnoidea: intervalo QT muy prolongado e inversión produnfa onda T
Hipotermina: levación convexa del punto J que es distintiva (onda de Osborn
Hipocalcemia: hipocalcemia prolonga el intervalo QT (porción ST), mientras que la
hipercalcemia lo acorta
5. Complejos QRS de voltaje bajo
Como se definen?
 amplitudes del complejo ≤5 mm en las seis derivaciones de las extremidades, ≤10 mm
en las derivaciones torácicas
Causas
 derrame pericárdico
 derrame pleural
 EPOC
 miocardiopatías infiltrativas
 anasarca.
Los 14 pasos para leer un ekg

1. estandarización, voltaje y velocidad
2. Ritmo
3. FC
4. Intervalo PR/ Conduccion AV
5. Intervalo QRS
6. Invtervalo Qt/QTc
7. Eje eléctrico del QRS
8. Onda P
9. Voltaje QRS
10. Recorrido onda R precordial
11. Onda Q anormal
12. Segmento ST
13. Onda T
14. Ondas U
*ver video de como calcular el eje

Exploración física del aparato cardiovascular capitulo 267
Piel
Cianosis central: cortocircuitos intensos de derecha a izquierda

Acrocianosis: disminución del flujo sanguíneo por constricción de vasos finos
Telangiectasias hereditarias en los labios, la lengua y las mucosas: Osler-Weber-Rendu
Los xantomas en pliquege palmar son especifivos de hiperlipoproteinemia tipo III
Cabeza y cuello
Paladar ojival: Sd marfan

Uvula bífida: Sd Loeys-Dietz
Amigdalas anaranjadas: Enfermedad Tangier
Deformidad en “silla de montar” : granulomatosis con poliangitis (de Wegener).
Torax
Síndrome de vena cava superior: Si la cabeza y el cuello tienen un aspecto moderadamente

cianótico
Tórax en tonel sugiere enfermedad pulmonar obstructiva
Cifosis intensa flexión lumbar, pélvica y de rodilla: espondilitis anquilosante, buscar del soplo
de la insuficiencia aórtica
Síndrome del dorso recto: pérdida de la cifosis normal de la columna torácica en sujetos con
prolapso de la válvula mitral
Abdomen
Hepatomegalia en ICC
Palpar abdomen por aneurismas
Extremidades
Hipocratismo digital: cortocircuito central de derecha a izquierda

Lesiones de Janeway propias de la endocarditis
signo del “pulgar´´ Sindrome Marfan
Edema presacro o miembros inferiores
Exploracion cardovascular
1. Presión venosa yugular: es la medición más importante, Se prefiere a la vena yugular

interna.
Reflejo hepatoyugular: incremento sostenido de más de 3 cm en la presión venosa yugular por

15 segundos
2. Presión arterial
La presión arterial debe medirse en ambas extremidades superiores y la diferencia debe ser
menor de 10 mmHg.
La presión diferencial que rebase los 10 mmHg puede aparecer en la arteriopatía subclavia
aterosclerótica o inflamatoria, en la estenosis aórtica supravalvular y en la coartación o en la
disección de la aorta
Las tensiones sistólicas en las extremidades inferiores por lo común son 20 mmHg mayores (o
más) que las tensiones sistólicas en los brazos
Que es hipotensión ortostatica?

 disminución de la presión sistólica >20 mmHg o de la diastólica >10 mmHg como una
reacción cuando el sujeto asume la postura erecta, desde el decúbito dorsal, en
término de tres minutos.
3. Pulso arterial
Las características del pulso se aprecian mejor al nivel de la carótida

Pulso débil y tardío “impulso” lento, con muescas: estenosis aórtica grave
Impulso carotídeo aumento rápido y neto y una disminución rápida (pulso de Corrigan o de
martillo de agua: insuficiencia aórtica grave y crónica
Que es pulso paradójico?

 disminución de la presión arterial sistólica en >10 mmHg con la inspiración y se
observa en individuos con taponamiento pericárdico
Cuando medir pulso paradójico?

 Al detectar la diferencia entre la presión arterial sistólica en que se perciben por
primera vez los ruidos de Korotkoff (durante la espiración) y la presión sistólica en que
se perciben dichos ruidos con cada latido, independientemente de la fase de la
respiración.
Que es pulso alternante?

 se define como la variación de la amplitud del pulso, de un latido a otro.
 Aparece únicamente con cada ruido de Korotkoff en fase I y se le capta cuando se
disminuye lentamente la cifra de presión en el manguito
4. Inspección y palpación del corazón
Choque de punta del ventrículo izquierdo puede ser visible en la línea mesoclavicular al nivel
del quinto espacio intercostal
5. Auscultación
5.1 Ruidos cardiacos
La sístole ventricular se define gracias al intervalo que media entre el primer ruido (S1) y
segundo ruido (S2) cardiacos.
S1: cierre de las válvulas mitral y tricúspide
S2: cierre de las válvulas aórtica y pulmonar

Desdoblamiento normal o fisiológico, el intervalo A2-P2 aumenta con la inspiración y se acorta
durante la espiración
5.2 Soplos cardiacos
Son consecuencia de vibraciones audibles que aparecen por la mayor turbulencia de la

corriente sanguínea
Como pueden ser los soplos sitolicos?

 (protosistólicos, mesosistólicos, telesistólicos u holosistólicos)
Soplo en insuficiencia mitral aguda y grave y en insuficiencia tricuspídea aguda?

 soplo protosistólico en decrescendo
Cuando inicia el soplo mesosistolico?

 comienza después de S1 y termina antes de S2 y su confi guración típica es de
crescendo-decrescendo
Causa mas común soplo mesosistolico?

 estenosis de la válvula aórtica.
Causa mas común soplo tele sistólico?

 prolapso de la válvula mitral
Los soplos holosistólicos tienen una confi guración en “meseta” y refl ejan un gradiente de
presión continuo y amplio del ventrículo y la aurícula izquierdos
Causa más común soplo holosistolico?

 Insuficiencia mitral crónica
***los soplos diastólicos siempre denotan la presencia de alguna cardiopatía estructural

Insuficiencia cardiaca: Fisiopatología y diagnostico Capitulo 252
Definición: síndrome clínico complejo resultado de alteración estructural o funcional del llenado
ventricular o de la expulsión de sangre
Epidemiologia
 afecta a 6 a 10% de la población >65 años de edad.
 incidencia relativa de HF es más baja en mujeres que en varones
 las mujeres representan casi 50% de los casos de HF por su mayor esperanza de vida
 el riesgo de por vida para desarrollar HF es de casi uno en cinco a los 40 años
Como se clasifica la IC?

 Con reducción en fracción de expulsión HFrEF (antes conocida sistólica)
 Con conservación de la fracción de expulsión HRpEF (diastólica)
Etiología de ICC
Todo trastorno que conduce a alteración en la estructura del LV o de su función puede

predisponer al paciente a desarrollar HF.
 Mas común Coronariopatia 60-75%

 HTA 75%
 20-30% se desconoce la causa.
 cardiopatía reumática es la principal causa de HF en África y Asia.
 enfermedad de Chagas es la principal causa de HF en Sudamérica
Pronostico
30 a 40% de los pacientes fallece en menos de un

año a partir del diagnóstico
60 a 70% fallece en los primeros cinco años
NYHA Clasificación
Mortalidad clase IV: 30-70%, Clase II: 5-10%.
Patogenia
**SOLO LEER EL PARRAFO LA FIGURA EXPLICA EL TEXTO
HF puede percibirse como un trastorno

progresivo que se inicia después de un caso
inicial con daño al músculo cardiaco y pérdida
resultante de los miocitos cardiacos
funcionales, o también podría existir
alteración de la capacidad del miocardio para
generar fuerza, lo que evitaría que el corazón
se contrajera de forma normal.
La naturaleza del episodio desencadenante, la

característica común a cada uno de estos
casos iniciales es que todos, de alguna
manera, producen reducción en la capacidad
de bombeo del corazón
Aunque no se conocen con seguridad las

razones exactas por las que los pacientes con
disfunción del LV a veces permanecen asintomáticos, una posible explicación es que se activan
varios mecanismos compensadores
Cuáles son los mecanismos compensadores?

 activación de los sistemas de renina-angiotensina-
aldosterona y del sistema nervioso adrenérgico,
que mantienen del gasto cardiaco a través del
incremento en la retención de sal y agua
 incremento de la contractilidad miocárdica (se
activan los BNP y ANP, PGE2 PGi2 y NO).
Cuando el HF experimente transición de asintomática a

sintomática se acompaña de incremento en la activación de
los sistemas neurohormonales, adrenérgicos y de citocinas
que conducen a una serie de cambios adaptativos en el
miocardio, que en conjunto se conocen como remodelación
del LV.
MECANISMOS BÁSICOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
1. Insuﬁciencia cardiaca con fracción de expulsión reducida
Como se desarrolla la remodelación del LV?

 hipertrofia de los miocitos
 alteraciones en las propiedades contráctiles del miocito
 pérdida progresiva de los miocitos a través de necrosis, apoptosis y muerte celular
autofágica
 desensibilización de los receptores adrenérgicos β
 anomalías en la producción de energía y en el metabolismo del miocardio
 reorganización de la matriz extracelular con disolución de la colágena estructural
organizada que rodea a los miocitos con sustitución subsiguiente por una matriz de
colágena intersticial que no proporciona apoyo estructural a los miocitos (fibrosis
miocárdica)
Cuáles son los estímulos biológicos que producen estos cambios?

 neurohormonas circulantes
 citocinas inflamatorias
 factores de crecimiento
 Radicales de oxigeno (superoxido)
Los cambios que regulan la excitación-contracción incluyen decremento en la función de la

trifosfatasa de adenosina de Ca2+ del retículo sarcoplásmico (SERCA2A), lo que disminuye la
captación de calcio en el retículo sarcoplásmico (SR) y produce hiperfosforilación del receptor
para rianodina, lo que permite la fuga de calcio del SR.
Que cambios sufren a nivel de los puentes trasversales del miocito que conlleva a disminución
de función sistolica?
 menor expresión de la cadena pesada de miosina-α
 aumento en la expresión de la cadena pesada de miosina-β
 miocitólisis
 interrupción de las uniones citoesqueléticas entre las sarcómeras y la matriz
extracelular
La relajación miocárdica es un proceso dependiente del trifosfato de adenosina (ATP,

adenosine triphosphate) que está regulado por la captación de calcio citoplásmico o en el
retículo sarcoplásmico (SR, sarcoplasmic reticulum) por acción de SERCA2A y por la salida de
calcio intracelular por acción de las bombas del sarcolema
En consecuencia, la reducción en las concentraciones de ATP, como ocurre en casos de

isquemia, puede interferir con este proceso, lo que conduce a disminución de la relajación
miocárdica.
La elevación de las presiones de llenado telediastólicas ocasiona incremento en las presiones

capilares pulmonares, que puede contribuir a la disnea
A que se refiere el termino remodelación del ventrículo izquierdo

 a los cambios en la masa, forma y composición del ventrículo izquierdo
Cuáles son los cambios estructurales en la remodelación del ventrículo izquierdo?

 cambios en la geometría del LV
 incrementar el volumen telediastólico del LV
 adelgazamiento de la pared ventricular izquierda
Que produce el desequilibrio funcional de la pos carga?

 El incremento en el adelgazamiento parietal junto con el incremento en la poscarga
creada por la dilatación del LV
Que ocasiona el incremento del volumen telediastolico?

 hipoperfusión del subendocardio
 incremento de la tensión oxidativa
 expresión sostenida de genes activados por la distensión (angiotensina II, endotelina y
TNF
La dilatación creciente del LV también aplica presión a los músculos papilares, con la insufi
ciencia consecuente del aparato valvular mitral e insufi ciencia mitral funcional, lo que a su vez
causa mayor sobrecarga hemodinámica al ventrículo.
Manifestaciones clínicas
Cardinales
Fatiga: por la disminución del gasto cardiaco
Disnea: en esfuerzo (en etapas iniciales y luego en reposo)
Mecanismo de producción de disnea?

 la congestión pulmonar con acumulación de líquido intersticial o en el espacio
alveolar, lo que activa a los receptores J yuxtacapilares, que a su vez estimulan la
respiración rápida y superficial que caracteriza a la disnea cardiaca.
 reducción en la distensibilidad pulmonar
 incremento de la resistencia de las vías respiratorias
 fatiga de los músculos respiratorios
Que es ortopnea?
 disnea que ocurre en decúbito y suele ser una manifestación más tardía de HF
Como se produce la ortopnea?

 Resulta de la redistribución de líquido de la circulación esplácnica y de las
extremidades inferiores hacia la circulación central durante el decúbito, con el
incremento resultante en la presión capilar pulmonar
Que síntoma de la oroptnea?

 Se acompaña de tos
Que es la disnea paroxística nocturna?

 episodios agudos de disnea grave y tos o sibilancias que suelen ocurrir por la noche y
que despiertan al paciente, por lo general 1 a 3 h después de acostarse
Cuál es el mecanismo de la DPN?

 por incremento de la presión en las arterias bronquiales que ocasiona compresión de

la vía respiratoria, junto con el edema pulmonar intersticial, lo que ocasiona
incremento en la resistencia de las vías respiratorias
Que es la respiración de Cheyne-Stokes?

 respiración episódica o respiración cíclica
 40% de los px con HF avanzada
Como se origina la respiración de Cheyne Stokes?

 se origina por aumento de la sensibilidad de los centros respiratorios a la PCO2 arterial
 Hay una fase de apnea, durante la cual la PO2 arterial disminuye y la PCO2 arterial se
incrementa. Estos cambios en el contenido de la gasometría arterial estimulan el
centro respiratorio que se encuentra deprimido, lo que da origen a hiperventilación e
hipocapnia, seguida a su vez de recurrencia de la apnea.
Otros síntomas
 Anorexia  Edema pared intestinal
 Nausea  Hepatomegalia
Saciedad precoz  Nictoria
Exploración física HF
Signos vitales, apariciencia general

sibilancias respiratorias (asma cardiaca)
Como valorar las venas yugulares?

 La presión venosa yugular se aprecia mejor con el paciente en decúbito, con
inclinación de la cabeza a 45°. (normal ≤8 cm) al estimar la altura de la columna venosa
de sangre por arriba del ángulo del esternón en centímetros y después añadirle 5 cm
Por qué ocurre derrame pleural?

 por la elevación de la presión capilar pleural y la trasudación resultante de líquido
hacia la cavidad pleural.
Que ruido se ausculta en ICC?

 S3 (o galope protodiastólico) en pacientes con sobrecarga de volumen con taquicardia
y taquipnea
 S4 sólo está presente en pacientes con disfunción diastólica.
Diagnostico
 Clínico y laboratorio
 EKG, Rx torax
 Valorar función LV: Eco, RM.
 Biomarcadores: (BNP) y (NT-proBNP), ST-2 soluble y galectina-3
 No se recomienda prueba de esfuerzo
Dx diferencial
 Insuficiencia renal  Asma
 SDRA  EPOC
 Tromboembolismo pulmonar  Hepatopatia
 Neumonía
CARDIOPATÍA PULMONAR
Definición: cor pulmonale, puede definirse como la alteración de la estructura o función del RV
en el contexto de neumopatía crónica, desencadenada por hipertensión pulmonar
Cual es el mecanismo de Cor Pulmonale?

 se desarrolla en respuesta a cambios agudos o crónicos en la vasculatura pulmonar, en
el parénquima pulmonar o en ambos y que son sufi cientes para causar hipertensión
pulmonar
No todos los casos de neumopatía crónica desarrollan cardiopatía pulmonar
Cuál es el mecanismo fisiopatológico de cor pulmonale?

 hipertensión pulmonar suficiente para alterar la estructura
del RV
Cuanto es la Presión arterial pulmonar?

 15mmHg
Fisiopatología (solo leer
Las consecuencias sistémicas de la cardiopatía pulmonar se

relacionan con la alteración en el gasto cardiaco y con la homeostasis
de sal y agua. Desde el punto de vista anatómico, el RV es una
cavidad distensible, de pared delgada, que es más apropiada para
manejar sobrecarga de volumen que sobrecarga de presión. Así, la
sobrecarga sostenida de presión impuesta por la hipertensión
pulmonar y por el incremento en la resistencia vascular pulmonar
finalmente produce insuficiencia del RV.
Causa desencadénate descompesacion cor pulmonale?

 Neumonía, Acidemia, EPOC, Arritmias, ventilación mecánica
Manifestaciones clínicas Cor pUlmonale
Los síntomas de la cardiopatía pulmonar crónica casi siempre se explican por el trastorno
pulmonar subyacente
Síntomas mas común: Disnea, ascitis, edema MMII, hipoxemia.

Signos: taquipnea, ondas V en pulso venoso yugular, soplo holosistolico por insuficinecia
tricuspidea.
Diagnostico Cor Pulmonale
La causa más común de HF derecha es la HF izquierda y no las enfermedades parenquimatosas

o vasculares pulmonares.
EKG: P pulmonar, eje a la derecha, hipertrofia cavidad derecha.

RX: aumento tamaño arteria pulmonar principal
Ecografia
Insuficiencia cardiaca: tratamiento Capitulo 523
Fenotipos del abordaje terapéutico:

 conservación de la fracción de expulsión
 insuficiencia cardiaca descompensada aguda
 disminución de la fracción de expulsión
1. Insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión
Cuáles son los objetivos terapéuticos?

 control de la congestión
 estabilización de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial
 mejorar la tolerancia al ejercicio
2. insuficiencia cardiaca descompensada aguda
El principio básico de tratamiento de estos pacientes es identificar y corregir los factores

desencadenantes de la descompensación
Una medida simultánea en el tratamiento incluye la estabilización de los parámetros

hemodinámicos en individuos con inestabilidad.
Datos de laboratorios que aumentan mortalidad

 BUN > 43 mg
 PAS < 115 mmHg
 Cr 2.75 mg
Casi 30% de los pacientes hospitalizados con ADHF, al inicio muestra anomalías de la función
renal.
Beneficios de la ultrafiltración junto con manejo de diuréticos?

 control de la tasa de eliminación de líquidos
 efectos neutros en los electrolitos séricos
 disminución de la actividad neurohormonal.
** Esta técnica también se conoce como acuaféresis, reconociendo sus efectos de

conservación de electrolitos.
Cuales son vaso dilatadores usados en ICC?

 nitratos intravenosos, nitroprusiato y nesiritida
Fármacos que aumentan la contracilidad miocárdica (inotrópicos)

 Dobutamina (directo)
 Milrinona (indirecto, inhibidor de fosfodiesterasa-3)
 Levosimendano: sensibilizador al calcio
Beneficios de inotrópicos?
 incrementa el gasto cardiaco, mejora la perfusión y alivia la congestión aguda
3. Insuficiencia cardiaca con reducción de la fracción de expulsión
ACEI y los bloqueadores β forman la base de la farmacoterapia a y ocasionan atenuación de la

reducción y mejoría en la estructura y función cardiacas con la consecuente reducción en los
síntomas
Los pacientes tratados con ACEI tienen una reducción de 23% en la mortalidad
Los pacientes tratados con bloqueadores β tienen reducciones adicionales de 35% en la
mortalidad
La dosis más elevada tolerada de ACEI logra una mayor reducción en las hospitalizaciones
El antagonismo de la aldosterona se asocia con reducción en la mortalidad en todas las etapas

sintomáticas con clases funcionales II a IV
Vaso dilatador
La combinación de hidralazina y nitratos mejora la sobrevida en individuos con HFrEF.

Efectos de hidralazina?
 reduce la resistencia vascular sistémica e induce vasodilatación arterial al afectar la
cinética intracelular del calcio
Mecanismo de los nitratos?

 se transforman en las células de músculo liso en óxido nítrico, el cual estimula la
producción de monofosfato cíclico de guanosina con la consecuente vasodilatación
arterial y venosa
Modificación de la frecuencia cardiaca
Que es la ivabradina?
 inhibidor de la corriente If en el nódulo sinoauricular, que reduce la frecuencia
cardiaca sin efectos inotrópicos negativos
Efectos de la digoxina?
 son glucósidos que ejercen efectos inotrópicos leves, atenúan la actividad de los
barorreceptores del seno carotídeo e inhiben el sistema nervioso simpático
BCC indicados en IC?

 amlodipino y felodipino (segunda generación)
Los potentes efectos pleiotrópicos y modificadores de lípidos de las estatinas reducen los
eventos cardiovasculares mayores y mejoran la sobrevida en individuos sin insufi ciencia
cardiaca
La HFrEF se acompaña de un estado de hipercoagulabilidad y por tanto se incrementa el riesgo

de eventos tromboembólicos
El tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados, omega 3 de cadena larga (PUFA ω-3) ha
demostrado relacionarse con mejoría leve en los resultados clínicos en pacientes con HFrEF
se recomienda un programa de ejercicios como tratamiento auxiliar en pacientes con insufi

ciencia cardiaca.
El capítulo es muy malo, leer guias HF de ESC/AHA

Cardiopatía isquémica Capitulo 293
Definición: trastorno en donde parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre
y oxígeno
Hay un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la necesidad de éste por dicha capa muscular
Cuál es la causa más frecuente de isquemia al miocardio?

 ataque aterosclerótico de una arteria epicárdica coronaria
Epidemiologia
* 13 millones de personas la padecen
* Relacionado con dietas grasosas, tabaco, carbohidratos y sedentarismo
Fisiopatología
Como elemento básico para el conocimiento de la fisiopatología de la isquemia del miocardio

está el concepto de aporte y necesidad de oxígeno
Cuáles son los factores determinantes de la demanda de oxigeno del miocardio?

 frecuencia cardiaca
 contractilidad del miocardio
 presión sobre la pared del miocardio.
De que depende que el aporte de oxigeno sea suficiente?

Que la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre sea satisfactoria es decir:
 concentración de oxígeno inspirado
 función pulmonar
 concentración y función de hemoglobina
La arteria coronaria se irriga durante la diástole.
Grupos de arterias donde se encuentra el 75% de la resistencia coronaria total al flujo?

 grandes arterias epicárdicas (resistencia 1 = R1)
 vasos prearteriolares (R2)
 capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3)
Si no hay obstrucciones ateroscleróticas notables que limiten la corriente, R1 será

insignificante, en tanto que en R2 y R3 se encontrará el elemento determinante de la
resistencia
Quien domina la circulación coronaria?

 Las necesidades de oxigeno del miocardio
También existe una regulación metabólica, por ej. El ejercicio y estrés emocional cambian
necesidades de oxígeno.
De igual manera poseen autorregulación porque se adaptan a alteraciones fisiológicas.

Fisiopatología de la ateroesclerosis en la isquemia miocárdica (leer párrafo)
Al reducir la luz de las arterias coronarias, la aterosclerosis limita el incremento

correspondiente de la perfusión cuando aumenta la demanda.
Cuando esta obstrucción luminal es pronunciada, disminuye la perfusión del miocardio en

estado basal.
Que otras entidades limitan el flujo coronario?

 Trombos, espasmos coronarios o embolos.
También puede haber isquemia miocárdica cuando aumenta en exceso la demanda de oxígeno
y cuando la circulación coronaria es limitada, como ocurre en la hipertrofia ventricular
izquierda
A menudo coexisten dos o más causas de isquemia, como una mayor demanda de oxígeno por
hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión y reducción del aporte de oxígeno
secundaria a aterosclerosis coronaria y anemia.
Aterosclerosis coronaria
Cual es el sitio común de la ateroesclerosis?

 Coronarias epicardicas.
Factores de riesgo para ateroesclerosis?

 Aumento de LDL, disminución HDL
 Tabaco
 HTA y DM
Funciones normales del endotelio vascular?

 control local del tono vascular
 conservación de una superficie antitrombótica
 disminución de la adherencia y la diapédesis de las células de inflamación
Cuando se pierden esas funciones normales se forman trombos, se unen plaquetas, y ocurre
constricción inapropiada.
Como está formada la placa ateroesclerótica (todo bajo la intima)?

 Grasa
 Células de mm liso
 Fibroblastos
 Matriz intracelular
De igual manera para la patogénesis de la enfermedad incluye un vaso vulnerable con

situaciones sanguíneas que forman estado de hipercoagulacion e hiperfibrinolisis.
** Las placas ateroscleróticas aparecen de preferencia en sitios de mayor turbulencia
Si se obstruye el 50% de la luz se limita la capacidad de aumentar el flujo para cubrir la mayor
necesidad de oxígeno y si se limita el 80% puede disminuir el flujo coronario de manera
notable y causar isquemia miocárdica en reposo con un mínimo de esfuerzo.
Alteraciones interrelacionadas en la sangre al romperse la placa ateroesclerótica

 activación y la agregación de las plaquetas
 activación de la cascada de coagulación, se depositan cordones de fibrina.
***** El trombo, compuesto de agregados plaquetarios y cordones de fi brina, atrapa los

eritrocitos y reduce el flujo coronario, lo cual hace que surjan manifestaciones clínicas de
isquemia del miocardio.*****
Cuáles son las arterias más peligrosas para sufrir isquemia?

 coronaria principal izquierda
 porción proximal de la coronaria descendente izquierda anterior
En estenosis coronarias crónicas se crean vasos colaterales que suplen las necesidades pero no
en situaciones de aumento de demanda.
Cuando la estenosis se encuentra en la porción proximal, desarrolla un gradiente de presión

que disminuye la presión posestenótica. Cuando los vasos de resistencia están dilatados al
máximo, el flujo miocárdico depende de la presión en la arteria coronaria distal a la
obstrucción.
Efectos de la isquemia
La aterosclerosis coronaria es un proceso localizado que casi siempre causa isquemia irregular
y se perturbaciones regionales de la contractilidad ventricular originan hipocinesia y acinesia
segmentarias o en algunos casos, discinesias (protrusión de la pared miocárdica) que
disminuyen la función de bomba del miocardio.
El desarrollo brusco de la isquemia grave, como sucede en la oclusión completa o parcial,

provoca la interrupción casi instantánea de la contracción y la relajación normales del músculo.
Efectos celulares de la isquemia?

 No se metabolizan ácidos grasos por parte del miocardio
 Se degrada la glucosa para producir lactato
 pH intracelular disminuye
 Disminuye el ATP
 Sale potasio y entra sodio
 Aumento del calcio citosolico
Tipos de daño en relación a la duración del desequilibrio del aporte

 Reversible <20 min
 Irreversible >20 min
Fun fact: la inversión transitoria de la onda T refleje isquemia intramiocárdica que no es

transmural
Que es la miocardiopatía isquémica?

 insuficiencia cardiaca secundarias a la lesión isquémica
Angina de pecho estable
70% son varones.

Historia clínica
El paciente típico con angina es un varón >50 años de edad o una mujer >60 años que se queja
de molestia en el tórax, que por lo general describe como sensación de pesantez, opresión,
compresión, asfixia o sofocación y rara vez como dolor franco.
Que es el signo de Levine?

Cuando el dolor que el paciente lo señala es opresiva, central y subesternal.
Característica de la angina estable

 naturaleza creciente-decreciente, con una duración característica de 2 a 5 min y
algunas veces se irradia hacia alguno de los hombros y a ambos brazos, sobre todo
hacia las superficies cubitales del antebrazo y la mano. (o en otras lugares de
irradiación)
Fun fact: nunca se irradia a los trapecios eso es característico de pericarditis
Desencadenantes de angina estable?

 Ejercicio
 Emociones
 Y ceden en reposo (aunque puede aparecer en reposo)
 En decúbito (angina en decúbito)
Mecanismo por el cual angina de pecho puede aparecer en la noche (angina nocturna)
 Taquicardia episódica
 disminución de la oxigenación como los cambios del patrón respiratorio durante el
sueño
 expansión del volumen sanguíneo intratorácico (por el decúbito que provoca un
aumento del tamaño cardiaco (volumen telediastólico), de la tensión parietal y de la
necesidad miocárdica de oxígeno, lo que conduce a isquemia e insuficiencia ventricular
izquierda transitorias.)
El umbral para que aparezca la angina de pecho varía según la hora del día y el estado
emocional
Cuando se dice que un paciente tiene angina de pecho estable?

 Cuando paciente tiene un umbral fijo para la angina (por ejemplo subir dos tramos de
escaleras)
En estos individuos la estenosis coronaria y el aporte miocárdico de oxígeno son fijos y la

isquemia es precipitada cuando aumenta la demanda miocárdica de oxígeno.
**** La angina de esfuerzo casi siempre desaparece con el reposo en un lapso de 1 a 5 min e
incluso con mayor rapidez cuando el reposo se combina con nitroglicerina sublingual***
Clasificación de la gravedad de la angina según

Canadian Cardiac Society (es el equivalente el NYHA)
La aterosclerosis coronaria a menudo se acompaña de

aterosclerosis en otras arterias, de manera que en el
paciente con angina también se deben buscar
arteriopatía periférica (claudicación intermitente
apoplejía o isquemia cerebral transitoria)
** El antecedente de angina de pecho típica

establece el diagnóstico de cardiopatía isquemica
hasta que se comprueba lo contrario**
Característica de anginas micro vasculares?

 molestias torácicas persistentes de tipo
isquémico pero sin obstrucciones en las
arterias coronarias epicárdicas
 mas común en mujeres
 tx. Nitratos, BB, BCC, estatinas, IECA
Exploración física angina estable
Xantelasmas, xantomas, índice tobillo/brazo, acinesia o discinesia VI en la palpación, tercer

ruido en crisis aguda.
Laboratorio en angina estable
Perfil lipídico, HbA1c, Cr, Hto, PFT, PFR, Rx torax, PCR.
EKG en angina estable
Normal en casi 50% de los pacientes con angina de pecho típica pero algunas veces aparecen
signos de un infarto antiguo de miocardio.
Signo más importante: hipertrofia del ventrículo izquierdo y cambios segmento ST y la onda T y
luego desaparecen.
Prueba de esfuerzo
EKG antes, durante y después del ejercicio, por lo general en una banda sin fin con aumento
progresivo de la carga de trabajo
La prueba suele interrumpirse ante la aparición de los síntomas de molestias torácicas, disnea
importante, mareos, fatiga o depresión del segmento ST >0.2 mV (2 mm), disminución de la
presión arterial sistólica >10 mmHg o taquiarritmias ventriculares
Como se define la respuesta isquémica del segmento ST?

 depresión plana del ST superior a 0.1 mV, por debajo de la línea basal (es decir, el
segmento PR) que dura más de 0.08 s
Aunque deben registrarse las alteraciones de la onda T, los trastornos de la conducción y las
arritmias ventriculares que se desarrollan durante el ejercicio, no tienen valor diagnóstico. Las
pruebas de esfuerzo negativas en las que no se alcanza la frecuencia cardiaca pretendida (85%
de la máxima frecuencia cardiaca para la edad y sexo) se consideran no diagnósticas.
Contraindicación para la prueba de esfuerzo?

 angina en reposo en las últimas  insufi cienciacardiaca no
48h controlada
 ritmo inestable  hipertensión pulmonar
 estenosis aórtica grave  endocarditis infecciosa activa
 miocarditis aguda
La respuesta normal al esfuerzo comprende un aumento progresivo de la frecuencia cardiaca y

de la presión arterial.
Si la presión arterial no aumenta o si, por el contrario, disminuye con signos de isquemia
durante la prueba, se considera un signo importante de mal pronóstico, ya que puede refl ejar
una disfunción ventricular izquierda global inducida por isquemia.
Estudios de imagen del corazón en angina estable
Que elementos se emplean en la prueba de esfuerzo farmacológica?

 estudio de imagen con perfusión miocárdica tras la administración intravenosa de un
radioisótopo
 talio-201 o tecnecio-99m sestamibi
Que fármacos se usan en el PET: amoniaco-N-13 o el rubidio-82
Arteriografía coronaria
Perfila la luz de las coronarias y se utiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria grave.
No ofrece información sobre la pared arterial, por lo que con frecuencia no se observa la
aterosclerosis pronunciada que no obstruye la luz.
Indicación de arteriografía?
 pacientes con angina crónica y estable pero con síntomas pronunciados a pesar del
tratamiento médico y que son elegibles para someterse a revascularización, esto es,
una intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) o un
injerto de revascularización coronaria (CABG, cor onary artery bypass graft ing), que
también recibe el nombre general de derivación aortocoronaria
 individuos con síntomas molestos y dificultades en el diagnóstico
 pacientes con angina de pecho posible o conocida que han sobrevivido a un paro
cardiaco
 enfermos con angina o datos de isquemia en las pruebas sin penetración corporal con
datos clínicos o de laboratorio de disfunción ventricular
 pacientes con riesgo de padecer problemas coronarios por sus signos de isquemia
pronunciada en las pruebas sin penetración corporal, no obstante la presencia o
gravedad de los síntomas
Pronostico angina estable
Los factores pronósticos son edad, el estado funcional del ventrículo izquierdo, la ubicación y
gravedad de la estenosis coronaria y la gravedad o actividad de la isquemia miocárdica.
Factores indicativos de alto riesgo a padecer episodioscoronarios

 incapacidad para realizar ejercicio durante 6 min, estadio II (protocolo de Bruce) en la
prueba de esfuerzo
 prueba de esfuerzo positiva con isquemia miocárdica (depresión del segmento ST ≥0.1
mV antes de terminar la segunda fase; depresión del segmento ST ≥0.2 mV en
cualquier fase; depresión del segmento ST durante más de 5 min después de
interrumpir el ejercicio
 descenso de la presión sistólica >10 mmHg durante el ejercicio
 aparición de taquiarritmias ventriculares durante el esfuerzo
 formación de defectos grandes o múltiples
Tratamiento angina estable
Ejercicios isotónicos dentro de los límites del umbral anginoso de cada paciente que no exceda
80% de la frecuencia cardiaca que se acompaña de isquemia (cuadro de equivalentes
metabólicos)
Cambios estilos de vida y control de comorbilidades.
Farmacológico
1. Nitratos: venodilatación sistémica con disminución concomitante del volumen y la

presión telediastólica del LV
El de mejor eficacia es el sublingual para alivio rápido de la angina.

2. Bloqueadores beta
Reducen la demanda de oxígeno del miocardio porque inhiben el aumento de la frecuencia

cardiaca, la presión arterial y la contractilidad asociadas a la actividad adrenérgica. Reduce
estas variables en grado más notable durante el ejercicio
Contraindicación de BB
 ASMA  Bradicardia intensa
 EPOC  Fenomeno Raynaud
 Bloqueos
3. Bloqueadores de canal de calcio
Vasodilatadores coronarios que disminuyen en forma variable y de acuerdo con la dosis, la

necesidad de oxígeno por parte del miocardio, la contractilidad de esta capa y la presión
arteria
Nunca dar verapamil con BB.
Amlodipina y los bloqueadores β poseen acciones complementarias sobre la irrigación

coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno.
SIEMPRE INICIAR TRATAMIENTO CON BB y NITRATOS

Indicaciones para iniciar con BCC?

 respuesta deficiente a la combinación de bloqueadores β y nitratos
 reacciones adversas a los bloqueadores β
 angina y antecedente de asma o neumopatía obstructiva crónica
 síndrome de disfunción sinusal
 angina de Prinzmetal
 arteriopatía periférica sintomática.
4. Antiagregantes plaquetarios
ASA: reduce los episodios coronarios en los adultos sintomáticos >50 años de edad
(inhibidor irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria)
Clopidogrel: bloquea la agregación plaquetaria mediada por receptores de difosfato de

adenosina (ADP, adenosine diphosphate)
5. Otros tratamiento
1. IECAS: en px con riesgos a cardiopatías graves

2. Ranolazina: inhibición de la entrada tardía de sodio al interior de la célula
Contraindicacion ranolazina: deficiencia hepática, prolongación QT, fármacos que inhiben el

CYP3A (ketoconazol, diltiazem, verapamil, macrolidos, jugo de toronja)
3. EVITAR AINES
4. Nicorandil: abre los conductos del potasio sensibles a ATP en los miocitos
Revascularización coronaria
Indicación:
 síntomas resistentes al tratamiento
 isquemia grave o anatomía coronaria de alto riesgo
 diabetes
 trastornos de la función del ventrículo izquierdo
1. PCI (intervención coronaria percutánea): comprende la dilatación con globo y que se

acompaña a menudo de la colocación de una endoprótesis coronaria
Indicación PCI: angina resistente al tratamiento
La estenosis de la arteria coronaria izquierda casi siempre se considera una contraindicación

para realizar la intervención coronaria percutánea; en estos casos debe recurrirse al injerto de
revascularización coronaria
Eﬁ cacia En >95% de los casos se logra un éxito primario, esto es, una dilatación adecuada (que
consiste en incrementar el diámetro luminal >20% dejando un diámetro residual de
obstrucción <50%) con alivio de la angina.
se recomienda administrar de manera indefi nida ácido acetilsalicílico y un antagonista de

P2Y12 todos los días durante al menos un año, después de colocar la endoprótesis
(impregnada o no con fármacos)
2. Derivación aorto coronaria
Isquemia asintomática
Hay algunos pacientes con CAD, IAM, isquemia miocárdica que NO tienen síntomas y están
expuestos a un mayor riesgo de segundo episodio.
Tratamiento: manejo HTA y dislipidemias, e individualizar casos ssegun las pruebas de

esfuerzos o las pruebas invasivas.
Síndrome Coronario agudo sin elevación del ST Cap 294
Como se subdivide la cardiopatía isquémica

 Arteriopatia coronaria crónica: cuadro inicial es la angina estable
 Sd coronario agudo: STEMI y NSTE-ACS (que incluye NSTEMI y UA)
Fisiopatología NSTE-ACS
Causado más a menudo por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno por un
trombo que ocluye parcialmente y que se formó de una placa coronaria aterotrombótica rota
o bien del endotelio erosionado de la arteria coronaria.
Otras causas de NSTE-ACS?

 obstrucción dinámica (como espasmo coronario como ocurre en la angina variante de
Prinzmetal
 obstrucción mecánica intensa causada por aterosclerosis coronaria progresiva
 mayor demanda de oxígeno por el miocardio, generado por situaciones como fiebre,
taquicardia y tirotoxicosis en presencia de una obstrucción epicárdica fija de coronaria
Presentación clínica NSTE-ACS
Dolor retro esternal intenso con los siguientes componentes (uno o los tres)
 Aparece en el reposo (o con esfuerzo mínimo) y dura >10 min
 su inicio es relativamente reciente (p. ej., en el curso de las dos semanas anteriores)
 sigue un patrón en crescendo (es decir, es mucho más intenso, duradero o frecuente
que episodios previos)
El diagnostico de NSTEMI se realiza con los síntomas, no hay anormalidad en EKG sin embargo
marcadores de lesión cardiaca elevados.
Otros síntomas
 Dolor epigástrico
 Irradiación a brazo o mandíbula izquierda
 Diaforesis
 Palidez
 Taquicardia sinusal
EKG
 depresión del segmento ST se observa en 20 a 25% de los pacientes pudiera ser
transitoria en individuos sin signos de biomarcadores de necrosis del miocardio
 Los cambios de la onda T son frecuentes pero son signos menos específi cos de
isquemia, salvo que sean inversiones de onda T nuevas y profundas (≥0.3 mV).
Biomarcadores cardiacos
 troponina I o T elevados
 CK-MB
Valoración diagnostica NSTEMI-ACS

 EKG, biomarcadores, prueba de esfuerzo
Objetivos de la angiotomografia coronaria

 identificar o descartar el infarto del miocardio con biomarcadores
 detectar isquemia en reposo
 identificar obstrucción coronaria en reposo.
Riesgos
Otro evento ACS 5-15% en el primer años.
Valorar el índice TIMI
Tratamiento NSTE-ACS
1. Tratamiento antiisquemico
El tratamiento inicial debe incluir reposo absoluto, nitratos, antagonistas adrenérgicos β y

oxígeno inhalado, en presencia de hipoxemia.
1.1 Nitratos: usar spray bucal 0.3-0.6 mg si luego de tres dosis con intervlos de 5 min no
mejora usar nitroglicerina IV (5-10 mcg) aumentar 10 mcg c/ 3-5 min hasta ceder
síntomas o dosis max 200 mcg
Contra indicaciones nitratos: hipotensión y sildenafilo 48h anteriores.
1.2 Beta bloqueadores: se prefieren VO para mantener FC entre 50-60
Si no se pueden usar BB o nitratos o los síntomas no mejoran con esos dos fármacos usar BCC
(verapamil o diltiazem)
Se pueden usar IECAS y las ESTATINAS previo el PCI.
2. Tratamiento antitrombotico
Involucra antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
2.1 Antiagregantes plaquetarios

ASA 325 inicial + Clopidogrel 300 mg inicial.

Mantenimiento 81mg ASA + 75 mg Clopidogrel.
33% de los pacientes tiene una respuesta inadecuada a clopidogrel y una proporción sustancial
de tales casos depende de una variante genética del sistema de citocromo P450.
2.2 anticoagulantes
Se tienen 4 opciones: HNF, HBPM (Enoxaparina), bivalirudina (inhibidor directo de la

trombina), fondaparinux (inhibidor sintetico directo del factor Xa)
Angina variante de Prinzmetal
Síndrome de dolor isquémico intenso que aparecía en el reposo y que se acompañaba de

elevación transitoria del segmento ST
Porque es causada la angina variante?

 por el espasmo focal de la arteria coronaria epicárdica y origina isquemia intensa y
transitoria del miocardio y en ocasiones infarto
Clínica
Pacientes jóvenes con tabaquismo. El diagnostico se realiza con dolor tipoco de angina en
reposo con elevación transitoria del segmento ST.
La angiografía coronaria muestra espasmo coronario transitorio como el signo defi nitorio
diagnóstico de PVA
En casi 50% de los pacientes, se observan placas ateroscleróticas al menos en una arteria
coronaria proximal y el espasmo por lo común ocurre en un tramo de 1 cm de la placa.
Localización más común del espasmo focal?

 en la arteria coronaria derecha
Tratamiento
 Los nitratos y los inhibidores de los conductos del calcio son los fármacos principales
en el tratamiento
 La revascularización coronaria es útil
 No ASA y valorar BB.
Pronóstico
Muchas personas con PVA pasan por una fase activa aguda con episodios frecuentes de angina
y crisis cardiacas durante los primeros seis meses después del cuadro inicial. La supervivencia a
cinco años es excelente (90 a 95%).
SCA tipo IAM con elevación del segmento ST Capitulo 295
Fisiopatología STEMI (solo leer)
Surge cuando disminuye de manera repentina el flujo de sangre por las coronarias después
que un trombo ocluyó una de estas arterias afectada de aterosclerosis
Aparece STEMI cuando se rompe la superficie de la placa aterosclerótica (y deja al descubierto

su contenido y lo expone a la sangre) y en situaciones que facilitan la trombogénesis (locales o
generales)
Las placas que se rompen con mayor facilidad son las que tienen abundante lípido en su centro
y un capuchón fibroso fino
Después de que en el comienzo se deposita una sola capa de plaquetas en el sitio de la placa
rota, algunos agonistas estimulan la activación de los trombocitos (colágena, difosfato de
adenosina, adrenalina, serotonina)
Una vez que los agonistas estimularon las plaquetas, se produce y libera tromboxano A2
(potente vasoconstrictor local), que activa aún más las plaquetas y hay resistencia posible a la
fibrinólisis.
Además activación de las plaquetas por acción de agonistas incita un cambio de conformación
en el receptor de glucoproteína IIb/IIIa se puede unir a dos plaquetas diferentes en forma
simultánea
La cascada de la coagulación es activada al quedar expuesto el factor hístico en las células

endoteliales lesionadas en el sitio de la placa rota. Hay activación de los factores VII y X, lo que
culmina en la conversión de protrombina a trombina y como paso siguiente, la conversión de
fibrinógeno en fibrina
Al final, la arteria coronaria afectada queda ocluida por un trombo que contiene agregados
plaquetarios y cordones de fibrina.
Las estenosis coronarias crónicas NO desencadenan STEMI porque desarrollan vasos

colaterales.
De que depende el grado de daño de la arteria?

 el territorio que riega el vaso afectado
 oclusión total de dicho vaso
 duración de la oclusión coronaria
 cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales al tejido afectado
 demanda de oxígeno por parte del miocardio
 factores naturales que pueden producir lisis temprana y espontánea del trombo que
causa la oclusión
 adecuación del riego al miocardio en la zona infartada cuando se restaura el flujo de
sangre en la arteria coronaria epicárdica ocluida.
Cuadro clínico inicial STEMI
50% de los casos parece haber un factor desencadenante antes de que se manifieste STEMI,
como el ejercicio vigoroso, el estrés o algún trastorno médico o quirúrgico.
El cuadro clínico puede aparecer en cualquier hora pero en la mañana es un poco mas
frecuente.
La molestia inicial más frecuente en personas con STEMI es el dolor, profundo y visceral tipo
opresivo, pesante, punzante o quemante que dura >30 min.
Localización más común del dolor?

 detrás del apéndice xifoides nunca pasa más de cicatriz umbilical
Síntomas acompañantes?
 Diaforesis, nausea, vomito, ansiedad, sensación de muerte.
Exploración física
25% de los pacientes de infarto anterior tienen taquicardia e hipertensión y el 50% cara
inferior bradicardia e hipotensión.
Puede aparecer disnea, cianosis, alteración del estado de conciencia, desaturacion,

tercer/cuarto ruido, fiebre, PA sistólica disminuye 10-15 mmHg luego del infarto.
Laboratorio
Cronología del STEMI

 Aguda (de las primeras horas a 7 días)
 cicatrización en evolución (7 a 28 días)
 cicatrización completa (≥29 días).
EKG
En la etapa aguda, la oclusión total de una arteria epicárdica produce elevación del segmento
ST.
Muchos pacientes que tienen como manifestación inicial elevación del segmento ST,
evolucionan y al final presentan ondas Q en el ECG
Sin embargo, las ondas Q en las derivaciones que están por arriba de la zona del infarto
pueden mostrar variación en su magnitud
Una proporción pequeña de enfermos que en el comienzo tuvieron como manifestación inicial
elevación del segmento ST, terminará por mostrar ondas Q, si la obstrucción del trombo no es
total, es transitoria o si surge una abundante red de vasos colaterales.
Como se clasifica según EKG el STEMI?

 MI con onda Q y sin onda Q.
Biomarcadores
 troponina T cardioespecífica y la troponina I cardioespecífica
 CK-MB (aumenta en 4 a 8 h y se normaliza entre las 48 y 72 h)
La proporción (índice relativo) de la masa de CK-MB/actividad de CK de 2.5 o más sugiere

(aunque sin capacidad de confi rmación diagnóstica) que el incremento de CK-MB provino del
miocardio y no del músculo estriado.
Desde hace mucho se ha reconocido que la cantidad total de proteína liberada guarda relación
con la magnitud del infarto, pero la concentración máxima de proteína tiene una relación débil
con el tamaño de la zona afectada.
Marcadores inespecíficos: Leucocitosis, aumento TGO/TGP, VES.
Estudios de imagen
Casi siempre aparecen anomalías de la cinética parietal en la ecocardiografía bidimensional (no

diferencia entre cicatriz antigua y reciente) pero se valora un nuevo STEMI por presencia o
ausencia de anomalías en la cinética parietal
Tambien se cuentan con técnicas imagenológicas con radionúclidos con 201Tl o [99mTc]-
sestamibi
RM con contraste Galodinio.
En la siguiente página se define el infarto y se clasifica.

Complicaciones del STEMI

 Arritmias
 Fallo de bomba
Tratamiento inicial
MONA (oxigeno solo en hipoxemia 6-12 hrs)
Un objetivo prioritario es acortar el tiempo desde el primer contacto médico hasta el comienzo
del tratamiento con reperfusión, el objetivo de comenzar PCI en <120 min
Objetivos de nitratos sublinguales en STEMI

 disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio (al aminorar la precarga)
 mejorar el aporte de oxígeno al miocardio (al dilatar los vasos coronarios implicados
en el infarto o vasos colaterales).
Fármacos para aliviar el dolor en STEMI

 Morfina
 Beta bloqueantes (al disminuir la demanda de oxigeno)
Efecto secundario morfina?

 Disminuir la constricción arteriolar y venosa mediada por impulsos simpáticos y con
ello se acumula sangre en la red venosa, lo que puede disminuir el gasto cardiaco y la
presión arterial
 efecto vagotónico y puede ocasionar bradicardia o grados avanzados de bloqueo
cardiaco
 Se alivia con volumen o con elevar las piernas y atropina (0.5 mg por vía intravenosa)
repetida (cada 5 min) de dosis pequeñas (2 a 4 mg)
Indicaciones para beta bloquentes en ausencia de:

 signos de insuficiencia cardiaca
 evidencia de un estado de bajo gasto
 riesgo elevado de choque cardiógeno
 BAV de segundo o tercer grado
 Asma
Medicamento BB inicado
 Metoprolol 5mg cada 5 min max tres dosis: mantener FC>60 PAS >100 mmHg,
intervalo PR <0.24s estertores que no abarquen >10 cm desde el diaframga.
Se inicia un régimen con la formulación oral de dichos fármacos a razón de 50 mg cada 6 h

durante 48 h, seguido de 100 mg cada 12 h.
Estrategias terapéuticas
Cuando el EKG se identifi ca elevación del segmento ST de 2 mm, como mínimo, en dos
derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en dos derivaciones adyacentes de las
extremidades, se debe pensar que el paciente es elegible para tratamiento de reperfusión
Hasta 33% de sujetos con STEMI pueden obtener revascularización espontánea de la arteria
coronaria que regaba la zona de infarto en un plazo de 24 h
Cuáles son los tipos de reperfusión?

 Fibrinoliticos
 PCI (angioplastia o endoprotesis)
NO USAR ESTEROIDES Y AINES EN STEMI
Tiempo para adm de fibrinoliticos?

 en los 30 min de presentación (≤30 min entre la llegada del enfermo y la colocación de
venoclisis).
Fibrinoliticos usados
 activador de plasminógeno hístico (tPA), la estreptocinasa, la tenecteplasa (TNK),
reteplasa (rPA)
Mecanismo de acción de fibrinoliticos?

 stimulan la conversión de plasminógeno en plasmina, que ejerce una acción lítica en
los trombos de fibrina
** TNK y rPA se denominan fibrinolíticos de uso inmediato, porque su administración no

necesita venoclisis intravenosa prolongada.
Sistema de gradación de trombólisis en infarto del miocardio
El tPA, la rPA y la TNK (que son los otros activadores de plasminógeno con especificidad
relativa por la fibrina), son más eficaces que la estreptocinasa para restaurar la perfusión
completa
Régimen recomendado
 tPA: (bolo) de 15 mg, seguidos de 50 mg por la misma vía en los primeros 30 min y a
continuación de 35 mg en los 60 min siguientes.
 Estreptocinasa: 1.5 millones de unidades (MU) por vía intravenosa durante 1 h.
 rPA: 10 MU por 2 a 3 min, seguida de otra igual 30 min más tarde.
 TNK: una sola aplicación IV de 0.53 mg/kg (basada en el peso) en un lapso de 10 s.
Contraindicaciones fibrinoliticos
Las reacciones alérgicas a la estreptocinasa se observan en casi 2%, 4 a 10% presenta un grado
pequeño de hipotensión.
Complicación mas frecuente fibrinólisis?

 Hemorragia
Realizar cateterismo y angiografía luego que el manejo con fibrinoliticos no funciona.

 dolor retroesternal persistente y elevación del segmento ST >90 min
 (nueva elevación de los segmentos ST
Tratamiento fase hospitalario

 Unidad cuidados coronarios
 Reposo absoluto 12 h y caminar al tercer día 185 m tres veces al día no más.
 Dieta con fibra y eblandecedor de las heces como el dioctilsulfosuccinato sódico (200
mg/día
Farmacoterapia en hospitales
Antiagregantes plaquetarios (ASA e inhibidores del receptor P2Y12)

*Prasugrel y ticagrelor son más eficaces ara evitar las complicaciones isquémicas en pacientes
con STEMI que se someten a PCI pero se acompañan de un mayor riesgo de hemorragia
Anticoagulantes
HNF en conjunto con fibrinoliticos y ASA hay un mayor beneficio en mortalidad.
Dosis HNF: 60 U/kg de peso (máximo 4 000 U), seguida de venoclisis inicial de 12 U/kg/h
(máximo 1 000 U/h).
Cuanto deberá ser el TTP en px con HNF?

 de 1.5 a dos veces la cifra
Alternativas para anticoagulación

 HBPM (enocaparina)
 Fondaparinux
 Bivalirudina
Bloqueadores beta
Se usa de terapia inmediata y de prevención secundaria.
El bloqueo β intravenoso agudo mejora la relación de aporte/demanda de oxígeno por el

miocardio, disminuye el dolor, reduce el tamaño del infarto y aminora la incidencia de
arritmias ventriculares graves.
Los inhibidores de la ACE disminuyen la tasa de mortalidad después de STEMI y los beneficios
en este sentido se añaden a los que se obtienen con ácido acetilsalicílico y bloqueadores β.
IECA pacientes hemodicamente estables PAS >100 mmHg
Cuando iniciar bloqueo aldosterona a largo plazo?

 Cr>2.5 varones >2 en mujeres
 K>5
 FE <40%
 ICC o DM
Complicaciones y su tratamiento
1. Disfuncion ventricular: sufre remodelado ventricular, se indican IECAS o ARA II en FE

<40%
2. Fallo de bomba: primera causa de muerte en SEMI
Clínica de fallo de bomba?

 Estertores, S3/S4, rx torax congestivas
Clasificación de Killip
3. Hipovolemia
4. estado de choque cardiógeno: 10% de los pacientes en estado de choque se encuentra
en admisión, en tanto que 90% lo presenta en la etapa de hospitalización
5. infarto del ventrículo derecho: 33% de personas con infarto inferoposterior presenta al
menos un grado mínimo de necrosis del ventrículo derecho (St, Kussmaul
,hepatomegalia, reflujo hepato yugular)
6. Arritmias: mas común CVP ( se indican beta bloqueantes)
7. Taquicardia ventricular: amiodarona 150mg inicial luego 1mg/min por 6 horas y luego
0.5 mg/h sino electroversion eléctrica. 150-300J monofásico.
8. Ritmo idioventricular acelerado: frecuencia de 60 a 100 lpm, curre en forma transitoria
durante el tratamiento fi brinolítico al momento de la reperfusión
9. Bradicardia sinusal: atropina 0.5 si FC <50-60 nax 2mg
10. Pericarditis: cuano STEMi es transmural que afecta epicardio, TX: 650mg ASA
Prevencion secundaria
ASA, CLopidogrel, ARA/IECA (en caso de IC), Bloqueadores Beta, Warfarina (si hay riesgo
embolo), atorvastatina.
Estudio del paciente con estado de choque Capitulo 296
Definición: disfunción orgánica causada por desequilibrio entre el suministro y la demanda

de oxígeno celular.
El estado de choque es la manifestación clínica del aporte inadecuado de oxígeno en

comparación con las necesidades celulares
La disfunción orgánica observada en el estado de choque inicial es reversible con la

restauración del suministro adecuado de oxígeno. Sino ocurre falla multiorganica.
Fisiopatología del estado de choque
Como se puede desarrollar el estado de choque?

 con el suministro alterado de O2 en el contexto de insuficiencia circulatoria.
 estados de mayor consumo de oxígeno
 deterioro de utilización de 02 (cianuro que causa desacoplamiento de la fosforilacion
oxidativa)
Patogenia del suministro alterado de O2 (LEER)

En condiciones normales la célula metaboliza glucosa en piruvato e ingresa en mitocondrias y
genera ATP cuando hay suministro alterado la celula realiza metabolismo anaerobio en el cual
piruvato se metaboliza en lactato y genera menos ATP y la homeoestasis de la celula depende
del ATP y una disminución de ATP y una alteración de la misma crea muerte celular que por
consiguiente la hipoxia celular causa daño a nivel del sistema orgánico mediante la fuga del
contenido intracelular al espacio extracelular, activando cascadas inflamatorias y alterando la
circulación microvascular.
Determinantes del aporte de oxigeno (DO2)
Principales determinantes de DO2

 Gasto cardiaco y el contenido arterial de oxigeno.
 Aporte de oxigeno= Gasto cardiaco * Contenido arterial de oxigeno (CaO2)
Cual son los componentes del gasto cardiaco?

 Frecuencia cardiaca y volumen por latido (stroke volume)
 DO2= (FC*SV) * contenido arterial de O2
Cuál es el determinante del SV( Stroke volumen)

 Precarga, poscarga (resistencia vascular sistémica, SVR) y contractilidad cardiaca
 SV (precarga * contractilidad)/SVR
Que es la precarga cardiaca?

 longitud de la fibra cardiaca antes de la contracción (volumen ventricular al final de la
diástole). La contractilidad es la capacidad del ventrículo para contraerse
independientemente de la precarga y poscarga.
Que es la poscarga?
 la fuerza contra la cual el ventrículo debe contraerse.
El CaO2 se compone de oxígeno transportado por convección con hemoglobina

y oxígeno disuelto en sangre, dado como
Cualquier enfermedad que afecte estas variables (HR, precarga, contractilidad, SVR, SaO2 o
Hb) puede reducir el suministro de oxígeno y causar hipoxia celular. Cada uno de los tipos de
choque descritos a continuación tiene un perfil hemodinámico fisiológico distintivo que se
corresponde con las alteraciones en una de las variables que afectan el suministro
de oxígeno descrito anteriormente.
Clasificación del estado de choque
Cuáles son los tipos de choque?

 distributivo, cardiogénico, hipovolémico y obstructivo
1. Distributivo
Cuál es la anomalía primaria?

 la disminución en la SVR.
 Es el único de los tipos de choque que hay aumento compensatorio del gasto cardiaco.
Cuál es la causa amas común?

 Choque séptico: respuesta desregulada a infección, en disfunción orgánica que pone

en peligro la vida. Cuando este proceso se acompaña de hipotensión persistente que
requiere soporte vasopresor, se clasifica como choque séptico.
2. Cardiogenico

 reducción en el suministro de oxígeno relacionado por reducción del gasto cardiaco
debido a un problema cardiaco primario.
Cuál es el mecanismo compensatorio?

 Aumento de la resistencia vascular periférica
 Si afecta VI hay aumento de la PCWP
 Si afecta VD hay aumento de la CVP
*el SV puede verse reducido por procesos que afectan la contractilidad del miocardio
3. Choque hipovolémico

 Reducción del gasto cardiaco por reducción de la precarga
 Aumento de la resistencias vasculares periféricas
 Disminución de la PCQP y CVP
Cualquier proceso que cause reducción en el volumen intravascular propicia choque de este
tipo.
4. Choque obstructivo

 Disminución del gasto cardiaco por un proceso extracardiaco que afecta el flujo
sanguíneo.
Los procesos que pueden impedir el retorno venoso al corazón o que obstruyen el flujo de
salida cardiaco, como la embolia pulmonar
5. Choque mixto
Los tipos de choque descritos en este esquema de clasificación no son mutuamente

excluyentes, es decir podemos tener varios tipos d choque en un paciente (p. ej paciente con
choque séptico que luego causa falla orgánica cardiaca)
6. Choque indiferenciado
En la presentación inicial, muchos pacientes muestran choque indiferenciado en el que el tipo

y el proceso específico de la enfermedad no son evidentes. Es decir a medida la anamnesis del
paciente, laboratorio y causa de clasifica el choque.
Etapas del estado de choque
Independientemente el tipo de choque pasa por tres etapas

1. Compensado (pre choque): no hay signos de disfunción orgánica.

2. Descompensando (choque)
3. Choque irreversible: disfunción orgánica permanente.
Valoración del paciente con choque
Principios del tratamiento (solo leer)

 Reconocer el choque temprano
 Evaluar el tipo de choque presente
 Iniciar el tratamiento simultáneamente con la valoración sobre la etiología del choque
 Restaurar el suministro de oxígeno es el objetivo del tratamiento
 Identificar las etiologías del choque que requieren intervenciones adicionales para
salvar vida
Clínica
 Taquicardia
 Taquipnea
 Sudoración
 Pulsos débiles
 PAM<60 mmHg
 Oliguria (<0.5ml/kg/h)
 Llenado capilar normal (distributivo)
 CVP <8 (hipovolémico)
Índice de choque (puntaje para identificar poblaciones de pacientes de alto riesgo)

FC/PAS (normal 0.5-0.7) (elevado >0.9)
qSOFA
 FR>22
 PAS <100 mmHg
 Glasgow <15
>2 hay riesgo de muerte
Laboratorio
 Lactato  PT, PTT e INR
 Pruebas de función renal  EGO y sedimento urinario
 Pruebas de función hepática  Gasometría arterial
 Enzimas cardiacas  ECG
 Biometría hemática completa (con
diferencial)
El lactato es un producto del metabolismo anaeróbico de la glucosa. En la glucólisis, la enzima

fosfofructocinasa metaboliza la glucosa en piruvato. En condiciones aeróbicas, el piruvato se
convierte (en las mitocondrias) en acetil CoA y entra en el ciclo de Krebs con la generación de
ATP resultante por fosforilación oxidativa. En caso de hipoxia celular, el ciclo de Krebs (ácido
tricarboxílico) no puede oxidar el piruvato y, por tanto, se convierte en lactato por la enzima
lactato deshidrogenasa.
Tratamiento inicial del choque
Identificar la causa del choque.

Accesos venosos 16-18 G o catéter venoso central
Reanimación con volumen
GRE si Hb <7
Vasopresores e inotrópicos
Sat 92-95%
Antibioticos según necesidad
Cual es el objetivo de reanimar con liquidos?

 es mover al paciente a la porción no dependiente de la precarga de la curva de
Starling.
Valoración del estado del volumen intravasuclar

 Prueba de elevación pasiva de la pierca (trendelemburg)
 Medir stroke volumen (>12% hay respuesta adecuada)
Vasorpresor / inotrópico de elección

 Distributivo, séptico: norpinefrina
 Cardiogenico: dobutamina
**estudiar mecanismos de acción de aminas**
Si se inicia el soporte mecánico, es importante proporcionar ventilación con estrategias de

protección pulmonar centradas en la ventilación con volumen corriente bajo y optimización de
la presión positiva al final de la espiración para minimizar la lesión pulmonar inducida por el
ventilador.
Septicemia y choque séptico Capitulo 297
Definición: respuesta inflamatoria sistémica a la infección

 Septicemia: respuesta mal regulada del hospedador a la infección que conduce a la
disfunción orgánica aguda
 Choque séptico: septicemia mas aminas para elevar la PAM >65 mmHg y concetracion
sérica de lactato de >2.0 mmol
Etiología
 Neumonía es la causa mas común 50% de los casos.

 Cultivos + en 1/3 de los casos
 Bacterias mas comunes: S. Aureus y S. Pneumoniae (grampositivos) y E. Coli, Klebsiella
y Pseudomona (gram -)
Factores de riesgo
 VIH  Genero
 EPOC  Raza: negros
 CA  etnia
 Edad
Epidemiologia
 19/1000 enfermos hospitalizados
 Prevalente en países altos ingresos
Patogenia
En general, las reacciones proinflamatorias (dirigidas a eliminar los patógenos) son

responsables del daño tisular “colateral” en la septicemia, mientras que las respuestas
antiinflamatorias están implicadas en la mayor susceptibilidad a infecciones secundarias que

ocurren más adelante en la evolución
La patogenia inicia con el reconocimiento de patógenos y la activación de células inmunitarios

mediante receptores de reconocimiento de patrones.
Cuales son los 4 tipos de receptores?

1. tipo Toll (TLR)
2. similares a RIG-I
3. de lectina de tipo C
4. semejantes a NOD (inflamosomas)
Todos los receptores tienen modelos moleculares asociados a microorganismos patógenos

(PAMP) que dan inicio al reconocimiento y activación de inmunidad innata
Composición de PAMP?
 Lípido A de popopolisacarido (LPS) que se une a la porteina de unión en la superficie
de monocitos, macrófagos y neutrófilos.
El LPS se transfiere a y señala vía TLR4 para producir y liberar citocinas, como el factor de
necrosis tumoral, que hace crecer la señal y alerta a otras células y tejidos
Que liberan las células lisiadas y son detectadas igual por los TLR?
DAMP (modelos moleculares asociados a la lesión) que incluyen a los proteína B1 alta
movilidad, porteinas S100 y RNA/DNA.
Por qué hay anormalidad en coagulación?

 por mecanismos anticoagulantes alterados que incluyen el sistema de proteína C y la
antitrombina; y por la eliminación comprometida de fibrina debido a la depresión del
sistema fibrinolítico.
Por qué hay disfunción organica?

 Por oxigenación tisular alterada secundario a trombosis microvascular, hipotensión y
reducción de la deformabilidad de los glóbulos rojos
La inflamación puede causar disfunción del endotelio vascular, junto con muerte celular y
pérdida de la integridad de barrera, causando edema subcutáneo y de las cavidades
corporales.
Efectos de liberación de oxido nítrico en la células?

 colapso vasomotor
 apertura de derivaciones arteriovenosas
 derivación patológica de sangre oxigenada de los tejidos susceptibles
 daño mitocondrial a la células por estrés oxidativo
La desaceleración del metabolismo oxidativo, junto con el suministro de oxígeno alterado,

reduce la extracción celular de O2. Sin embargo, la energía (p. ej., ATP) aún es necesaria para
respaldar la función celular vital básica, que deriva de la glucólisis y la fermentación y, por
tanto, produce H+ y lactato.
Como se controla el mecanismo antiinflamatorio?

 Por el reflejo neuroinflamatorio a través del nervio vago porción aferente al tallo
cerebral, desde donde su porción eferente activa el nervio esplénico en el plexo
celiaco, con la consiguiente liberación de norepinefrina en el bazo y la secreción
de acetilcolina por un subconjunto de células T CD4+. La liberación de acetilcolina se
dirige a los receptores colinérgicos α7 en los macrófagos, reduciendo la liberación de
citocinas proinflamatorias.
Es bastante, pero SOLO leer para entender la imagen de la patogenia (ahí esta todo)
Mecanismos selectos implicados en la patogénesis de la disfunción orgánica y celular inducidos

por la septicemia. La respuesta del hospedador a la septicemia involucra múltiples mecanismos
que conducen a menor suministro de oxígeno (DO2) a nivel tisular. La duración, alcance y
dirección de estas interacciones se modifican por el órgano amenazado, factores del
hospedador (p. ej., edad, características genéticas, medicamentos) y del patógeno (p. ej., carga
microbiana y virulencia). La respuesta inflamatoria se inicia típicamente por interacción entre
los patrones moleculares vinculados con los patógenos (PAMP) y receptores de
reconocimiento de patrones expresados por células inmunitarias innatas en la superficie
celular (receptores semejantes a Toll [TLR] y receptores de lectina tipo C [CLR] ]), en el
endosoma (TLR) o en el citoplasma (receptores semejantes al gen 1 inducible por ácido
retinoico y receptores similares a dominios de oligomerización de unión a nucleótidos [NLR]).
El daño tisular resultante y la muerte celular necrótica conducen a la liberación de patrones
moleculares vinculados al daño (DAMP) como el ácido úrico, la proteína de grupo de alta
movilidad B1, las proteínas S100 y RNA, DNA e histonas extracelulares. Estas moléculas
promueven la activación de los leucocitos, provocando mayor disfunción endotelial, expresión
de la molécula de adhesión intercelular (ICAM) y la molécula de adhesión celular vascular 1
(VCAM-1) en el endotelio activado, activación de la coagulación y del complemento. Esta
cascada se ve agravada por cambios macrovasculares como vasodilatación e hipotensión, que
se ven agravados por mayor edema de tejido por fuga endotelial e hipovolemia intravascular
relativa. Las alteraciones posteriores en la bioenergética celular provocan mayor glucólisis (p.
ej., producción de lactato), lesión mitocondrial, liberación de especies reactivas de oxígeno y
mayor disfunción orgánica.
Clinica
Depende del sitio inicial de la infección, patrón, órganos afectados.
Como se manifiesta el compromiso respiratorio?

 como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS)
Como se clasifica el ARDS?

 Por los criterios de Berlin
Como se manifiesta el compromiso cardiovascular?

 Hipotensión
Causas de hipotensión?
 franca hipovolemia
 mala distribución del flujo sanguíneo yvolumen intravascular debido a la fuga capilar
difusa
 resistencia vascular sistémica reducida
 función miocárdica deprimida.
Como se manifiesta el daño renal agudo?

 oliguria, azoemia y aumento de los niveles de creatinina sérica
 >50% en los pacientes sépticos
Como se manifiesta la disfunción del SNC?

 Coma o delitio. (Usar la CAM-ICU)
Otras alteraciones
 Ileo
 Aumento enzimas hepáticas
 TP/TTP elevado
 Disfunción suprarrenal
Diagnostico
 Sospecha clínica +
 Signos: Taquicardia >90 lpm, taquipnea >20 rpm, PAS <100 mmHg, SaO2 >90%.
 Leucocitos >12,000 o Leucopenia <4,000 PLT <150,000

 Cr >1.2
 Indice de Kirby < 300
 BT >1.2
 T>38*C
 Bandas >10%
Tratamiento
Inicial:
 Antibióticos amplio espectro en dosis plenas (la primera dosis) luego ajustado por TFG.
 Hemocultivos antes de ATB
 Medir lactato
 Líquidos IV
 Aminas si hay hipotensión
 Nueva medición de lactato en 6 hrs
 GRA hb <7mg
Indicaciones para ventilación mecánica

 Hipoxemia (PaO2 <60mmHg o  Aumento de esfuerzo respiratorio
SaO2 <90  Acidosis metabolica pH<7.2
 Aumento de PaCO2
Por cada hora de retraso de antibióticos entre los pacientes con septicemia, se reporta
aumento de 3-7% de muerte
Colapso Cardiovascular, paro y muerte cardiaca súbita Capitulo 299
Definiciones
Las muertes que ocurren durante la hospitalización o dentro de los 30 días posteriores a la
reanimación se cuentan por lo general como SCD en los estudios epidemiológicos.
Paro cardiaco súbito = SCA – Muerte Cardiaca Súbita= SCD
Epidemiologia
 SCA/SCD representan 15% de las muertes y comprenden 50% de las muertes
cardiacas.
 Comúnmente por enfermedad coronaria. (2/3 no se conoce la causa de SCD)
 Raro en <35 años.
 Ms común en varones
 Mujer más propensa a padecer de AESP.
 Hispano/Asiatico menor riesgo de SCD
Factores de riesgo
Factores precipitantes
 Mas común SCD/SCA en la mañana y en las horas cuando termina la tarde.
 Temperatura y exposición a la luz.
 Mas común en inverno en hemisferio norte y verano en el sur.
 Mas común en áreas urbanas.
El factor desencadenante común quizá es el tono autónomo elevado, que puede promover la
isquemia que causa proarritmias directas y acciones electrofisiológicas que reducen el umbral
para la VF.
Causas de muerte cardiaca súbita

 Mas común 70-75 enfermedad coronaria
 Miocardiopatias hipertróficas, dilatadas e infiltrativas.
 QT largo o síndrome de Brugada
El ritmo cardiaco mas común enCSD es la fibrilación ventricular.
Como puede provocar SCD la enfermedad coronaria?

 IAM
 Isquemia transitoria que conduce a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular
polimorfas.
 AESP por IAM masivo
Una vez que los pacientes sufrieron un MI, su riesgo de SCD se eleva hasta 10 veces
La VT de reentrada mediada por cicatrización puede ocurrir también en un hospedador de

miocardiopatías no isquémicas en las que se produce fibrosis de reemplazo o infiltrados
inflamatorios ventriculares
Si no hay cardiopatía estructural, la VF puede deberse a una anomalía hereditaria del canal
iónico, como en los síndromes del QT largo y Brugada, WPW, AESP por embolo pulmonar
Tratamiento
BLS/ACLS
 Asegurar el área
 Pedir ayuda
 Valorar en 10 seg
las respiraciones y
pulso
 Compresiones 100-
120/min y 2
ventilación relación
30:2
 Colocar DEA (onda
bifásica de 150-200
J)
Si luego del manejo avanzado con epinefrina no se reestablece circulación puede ser por
acidosis o hipoxia.. Administrar 1 meq/kg bicarbonato de sodio.
Descargas sincrónicas con el QRS cuando TV es monomorfica y si es polimórfica o fibrilación

ventricular descargas asincrónicas.
Si recurre la VT/VF después de una o más descargas, pueden administrarse 300 mg

de amiodarona en bolo por vía intravenosa o intraósea para prevenir la recurrencia de
arritmias después del siguiente choque, seguido de un bolo de 150 mg si reaparece la arritmia.
Si la amiodarona falla, puede administrarse lidocaína.
AESP/asistolia se trata con CPR, ventilación y administración de epinefrina.
Manejo pos paro cardiaco
Más del 90% tiene elevación del ST Realizar angiografía y manejo de acuerdo hallazgo.
Mantener PAS >90 y PAM >65 se pueden adm vasopresores
La probabilidad de recuperación neurológica exitosa disminuye rápido con el tiempo

transcurrido entre el colapso y la restauración de la circulación, y es <30% a 5 min en ausencia
de CPR.
EL restablecimiento de la conciencia es variable, depende del individuo.

Se recomienda temperatura 32-36 grados en el hospital.
En px con causas reversibles de paro no indicar desfibrilador implantable.

Prevención SCD
Beta bloqueantes, IECAS, Espironolactona, Sacubitrilo valsartan.
Indicación ICD (desfibrilador) primaria

Cardiopatía isquémica:
 HF clase II-III NYHA y LVEF <35% y con funcionales NYHA clase I con LVEF <30 (40 dias
después del IAM)
 En pacientes con antecedentes de MI >40 días
 LVEF <40% y VT sostenida y LVFE <40%
No isquémica
 Pacientes con DCM no isquémica con LVEF <35% y CF II o III
Indicacion ICD secundario

 Sobrevivientes de paro por FV o TV sostenida, hemodinamicamente estable o no,
cardiopatía estructural o con función ventricular normal o casi normal
 Sincope de origen indeterminado con TV o FV sostenida clínicamente inducids en
estudio electrofisiologo.
***LEER GUIAS BLS/ACLS****

Asma Capitulo 281
Definición: Síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias que se
caracteriza por tos, disnea, sibilancias y sensación de opresión torácica.
Prevalencia
 Afecta 300 millones de personas.
 Acaro del polvo casero: Dermatophagoides pteronyssinus
 Incidencia máxima 3 años
 En niños es más común 2:1 en varones
 En adultos es similar
Factores de riesgo
Factores genéticos y ambientales
1. Atopia: principal factor de riesgo para asma. (rinitis en 80% y dermatitis)
Los alérgenos que ocasionan la sensibilización por lo regular son proteínas con actividad de
proteasa y los más habituales son los provenientes de ácaros del polvo doméstico, pelos y piel
de gatos y perros, cucarachas pólenes de hierbas y árboles y roedores
Por qué se produce la atopia?

 de la producción del anticuerpo IgE específico
2. Predisposición genética: polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que incluyen los

linfocitos T2 colaboradores (TH2, T helper 2) y las interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13,
que guardan relación con la atopia.
Genes asociados al asma

 ADAM-33, DPP-10 y ORMDL3
3. Mecanismos epigeneticos: atrones de metilación del DNA y de modificación de la

histona reciben la influencia de la alimentación, la exposición al humo del tabaco y la
contaminación ambiental y afectan a los genes que participan en la patogenia del
asma. Estos cambios epigenéticos suceden en el feto como resultado del contacto de
la madre con el entorno.
4. Infecciones: no se sabe si intervienen como factores causales PERO existe la ‘’hipotesis

de la higiene’’
Que plantea la hipótesis de la higiene?

 la ausencia de infecciones en los comienzos de la niñez conservaba el sesgo de
linfocitos TH2 al nacer, en tanto que la exposición a infecciones y a endotoxinas
originaba un cambio hacia una respuesta inmunitaria protectora de manera
predominante de TH1.
5. Dieta: dieta con poco antioxidantes como C y A, magnesio, selenio y omega-3 hay
mayor riesgo. Asi como deficiencia vitamina D y sobre peso.
6. Contaminación atmosférica: dióxido de azufre, partículas de diésel

7. Alergenos: son los desencadenantes más frecuentes de las manifestaciones asmáticas

y también se ha dicho que participan en la sensibilización alérgica.
8. Exposicion laboral: diisocianato de tolueno y el anhídrido trimetílico provocan

sensibilización
9. Obesidad: índice de masa corporal >30 kg/m2
Que es el asma intrínseca?

 Pacientes (10%) no atópicos con pruebas cutáneas negativas e IgE normal y presentan
asma de inicio tardío y suelen ser sensibles al ASA. Se ha dicho que intervienen las
enterotoxinas estafilocócicas que actúan como “superantígenos”
Elementos desencadenantes del asma bronquial
1. Alérgenos: activan los mastocitos con IgE fijado y causa bronoconstrticcion.
2. Infeciones virales: rinovirus, VSR y coronavirus.
3. Farmacos: bloqueadores beta, IECAS, ASA.
4. Ejercicio: se vincula con la hiperventilación que origina mayor osmolalidad en el líquido

que reviste las vías respiratorias y desencadena la liberación de mediadores de
mastocitos
Que es el asma inducida por el ejercicio?

 comienza cuando se concluye el ejercicio e involuciona de manera espontánea en 30
min. Esta forma de asma es peor en climas secos y fríos, que en climas cálidos y
húmedos.
5. Factores físicos: aire frio, risa, perfumes.
6. Alimentos: mariscos, nueces, aditivos de las comidas (metabisulfito)
7. Contaminacion atmosférica: ióxido de azufre, ozono y óxido de nitrógeno
8. Factores laborales: desaparece al no estar en contacto
9. Hormonas: fase premesntrual, por disminución de progesterona, tirotoxicosis y el

hipotiroidismo.
10. ERGE
11. Estrés
Fisiopatología
Los eosinófilos y linfocitos T activados infiltran la mucosa respiratoria y hay activación de los
mastocitos de la mucosa
También hay cambios estructurales en las vías respiratorias (descritos como remodelación). Un
signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de
colágeno en el plano subepitelial, también vasodilatación y angiogénesis
Inflamación de vías respiratorias
En todo el árbol traqueo bronquial pero predomina en los bronquios, se conoce que existe una
hiperreactividad bronquial que es la anomalía funcional de la enfermedad.
Cuál es el patrón inflamatorio?

 Por infiltración de eosinofilos.
Los alérgenos activan a los mastocitos mediante un mecanismo que depende de IgE y la unión
de esta inmunoglobulina específica a los mastocitos los torna más sensibles a la activación por
estímulos físicos.
Los mastocitos liberan mediadores broncoconstrictores, como histamina, prostaglandina D2, y

cisteinilo-leucotrienos, pero también algunas citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y
neurotrofinas.
Los macrófagos, son activados por los alérgenos a través de receptores IgE de poca afinidad.
Celulas dentriticas son presentadores de antígenos captan alérgenos, los preparan hasta que
adquieren la forma de péptidos y emigran a los ganglios linfáticos locales,
Las células dendríticas inmaduras de las vías respiratorias estimulan la diferenciación de

linfocitos TH2 y necesitan citocinas como IL-12 y factor de necrosis tumoral α para estimular la
respuesta de TH1 que de modo normal predomina
Citocina liberada por el timo en células epiteliales en el asma?

 Linfopoyetina
La IL-5 participa en el reclutamiento de eosinofilos.
Que fenotipo de linfocitos expresan los asmáticos?

 TH2 estas liberan citocinas IL-5, 4, 9 y 13 y mayor síntesis de IgE
Células epiteliales, fibroblastos y células de músculo liso, también constituyen una fuente
importante de mediadores inflamatorios,
Cuál es la quimocina selectiva para eosinofilos?

 eotaxina (CCL11) a través de CCR3 y es expresada por las células epiteliales de los
asmáticos, en tanto que CCL17 (una quimiocina del timo y de activación regulada) y
CCL22 (una quimiocina derivada de los macrófagos) que provienen de las células
epiteliales atraen a los linfocitos TH2 por medio de CCR4
Relacion de la tensión oxidativa con el asma?

 mayor concentración de 8-isoprostano (producto del ácido araquidónico
oxidado) guarda una relación directa con la gravedad de la enfermedad, quizás
amplifica la respuesta inflamatoria y puede reducir la sensibilidad a los
corticosteroides.
El NO se produce en células diversas de las vías respiratorias gracias a la acción de las NO

sintasas, en particular las del epitelio de dichas vías y los macrófagos y se usa para el
diagnostico.
Factores de transcipcion involucrados en el asma?

Estos son proinflamatorios
 factor nuclear κB y la proteína 1 activadora, GATA-3 que regulan TH2
Porque hay fibrosis subepitelial en asmáticos?

 por medio de la liberación de mediadores profibróticos, como el factor transformador
de crecimiento β.
En el asma, aumenta el flujo sanguíneo en la mucosa de las vías respiratorias, lo cual quizá
contribuya a la estenosis de las vías respiratorias.
La IL-13 induce la hipersecreción de moco contribuye a la formación de los tapones viscosos

que obstruyen las vías respiratorias
Regulacion neurológica
 por medio de la liberación de acetilcolina que actúa en los receptores muscarínicos,
ocasionan broncoconstricción
La limitación del flujo aéreo ocasiona reducción del FEV1, la proporción FEV1/FVC y el PEF,
hiperinsuflacion y aumento del volumen residual.
Clínica
 Disnea, tos, sibilancias que varian con el tratamiento.
 Sintomas de predominio nocturno.
Diagnostico
 Espirometria: reversibilidad se demuestra con un incremento >12% y 200 mL en

FEV1 15 min después de SABA (400 µg de albuterol inhalado) o, por un lapso de 2 a 4
semanas de prueba con corticosteroides orales
 PEF: El cálculo del PEF dos veces al día confirma las variaciones diurnas de la
obstrucción del flujo de aire
 Sensibilidad via aérea: on un estímulo de metacolina o histamina, y calcular la

concentración estimulante que reduce 20% el FEV1.
 Hematologico: IgE en suero
 Rx: hiperinsuflacion pulmonar
 Pruebas cutáneas
 Fracción de óxido nítrico espirado: cuantifica la reacción eosinofiilica en las vías.
Tratamiento
Broncodilatadores: Agonistas B2, anticolenergicos y teofilina.
Esteroides: Inhalados y orales
Antileucotrienos
Anti Ig-E
Mecanismo agonista B2?

 Broncodilatador mediante el aumento de adenosina cilico intracelular y inhibe
mastocitos.
Tipos de agonistas B2?

 SABA: albuterol y terbutalina 8duran 3-6h)
 LABA: Salmeterol y formoterol (duran 12h) BID e indacaterol, vilanterol, olodaterol es
una vez al dia.
SIEMPRE USA ICS CON LABA
Efectos secundarios?
 Temblor y taquicardia
Mecanismo de los anticolinérgicos?

 antagonistas de los receptores muscarínicos
Tipos de anticolinérgicos/antimuscarinicos?
 Bromuro ipratropio
 Tiotropio una vez al dia.
Mecanismo de la teofilina?
 inhibición de las fosfodiesterasas en las células de músculo liso del árbol bronquial,
que aumenta la concentración de monofosfato de adenosina cíclico
 activa la enzima nuclear esencial histona desacetilasa-2, ecanismo indispensable para
la interrupción de la acción de los genes inflamatorios activado
Los efectos secundarios de la teofilina dependen de la concentración plasmática del fármaco y

resultan infrecuentes cuando estas concentraciones son menores de 10 mg/
Efecto secundario de los esteroides?

 Disfonía, candidiasis bucal.
Mecanismo de acción montelukast?

 Bloquean receptores vys-LT1 y por consguiente eosinofilo.
Anticuerpos monoclonales
 Omalizumab – neutraliza IgE SC 2-4 semanas
 Mepolizumab/Reslizumab: Anti IL-5
La causa más frecuente del control inadecuado del asma es el incumplimiento del tratamiento,
en particular los ICS. Usar el FeNO para identificar a estos pacientes.
Condiciones especiales.
 ASA: 1 a 5% empeoran con el medicamento, emplear inhibidores cox-2
 Embarazo
 Embarazo: 33% mejoran síntomas, 33% empeoran y 33% igual.
 Tabaquismo: 20% de loz px fuman y el cigarro disminuye la concentración de HDAC2
Lesión renal aguda Capitulo 304
Definición: falla de la filtración renal y la función excretora en días a semanas
Epidemiologia
 Complicación en 5-7% de las hospitalizaciones normlaes y 30% UCI
*AKI extrahospitalaria: hipovolemia, insuficiencia cardiaca, efectos adversos de fármacos y
obstrucción de vías urinarias, o neoplasias
*AKI hospitalarias: septicemia, procedimientos quirúrgicos mayores, enfermedad grave que
incluye insuficiencia cardiaca o hepática, y administración de fármacos nefrotóxicos.
En vías de desarrollo: mordedura serpiente, arañas u orugas, paludismo, leptospirosis,
rabdomiolisis.
Causas de AKI
 Hiperazoemia prerenal (preprenal)
 Enfermedad intrínseca del parénquima renal
 Obstrucción pos renal
1. Hiperazoemia prerrenal
Definición: incremento de la concentración de creatinina sérica o nitrógeno ureico sanguíneo

por el flujo plasmático renal y la presión hidrostática intraglomerular insuficientes para apoyar
la filtración glomerular normal.
Causas más común de hiperazoemia?

 Hipovolemia
 Disminución del gasto cardiaco
 AINES/Ciclosporina/IECAS/ARAS II
En la hiperazoemia no hay daño al parénquima renal. Los lapsos prolongados de hiperazoemia

pueden causar necrosis tubular aguda (daño renal)
Que mantiene la TFG?

 a resistencia relativa de las arteriolas renales aferentes y eferentes, que regulan el
flujo glomerular plasmático
 gradiente de tensión hidráulica transcapilar que impulsa la ultrafiltración glomerular.
Cuando hay una alteración se inducen cambios compensadores renales.
Cuáles son las compensaciones?

Dado a que el flujo sanguíneo renal representa el 20% del gasto cardiaco total:
 vasoconstricción renal
 reabsorción de sal y agua
Que producen esas dos respuestas compensatorias?

 reducir el volumen circulante efectivo o el gasto cardiaco para mantener la presión
arterial y aumentar el volumen intravascular para conservar la perfusión a los vasos
cerebrales y coronarios.
Mediadores de las respuesta compensatorias

 angiotensina II
 Noradrenalina
 Vasopresina (ADH)
Otros mediadores que podrían participar
 Prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina y PGE)
 Calicreina
 Cinica
 NO
Como se autorregula estos mecanismos renales?

 por retroalimentación tubuloglomerular, en la cual las disminuciones de la liberación
de solutos a la mácula densa (células especializadas dentro del túbulo proximal)
inducen la dilatación de la arteriola aferente yuxtapuesta para conservar la perfusión
glomerular, mecanismo mediado en parte por el NO.
***una vez que la presión sistólica desciende a <80 mm Hg suele fallar la autorregulación
renal.
Fármacos que alteran los cambios compensadores inducidos para conservar la TFG?
 AINES: inhiben producción renal de prostagnaldinas y limitan la dilatación de vasos
renales aferentes.
 IECA/ARA: limitan la constricción de vasos renales eferentes
Mecanismo por el cual las hepatopatías crónicas causan AKI?

 La resistencia vascular sistémica decrece de forma notoria por la vasodilatación
arterial primaria en la circulación esplácnica, lo cual produce activación de respuestas
vasoconstrictoras similares a las observadas en la hipovolemia.
 Sd hepatorrenal tipo 1 Cr>2.5mg/100mL en < 2 semans y que persiste a persar de
reposicion de liquidos y omitir diuréticos.
 Sd hepatorenal tipo 2: ascitis resistente al tratamiento
2. AKI Intrinseca
Cuál es la causa más

común?
 Septicemia
 Isquemia
 Nefrotoxinas
endógenas y
exógenas
Que áreas se pueden

dañar?
 Glomérulos,
intersticio
tubular o vasos
2.1 Aki por sepsis: puede aparecer sin hipotensión y produce AKI por el exceso de
dilatación de la arteriola eferente o vasoconstricción renal por la activación del
sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona,
vasopresina y endotelina.
2.2 AKI por isquemia: la medula renal es las mas predispuesta por interacciones
leucocitos-endotelio pequeños producen inflamación y disminución de la corriente
sanguínea local al segmento metabólicamente muy activo S3 del túbulo proximal,
que depende del metabolismo oxidativo para su supervivencia, otro factor es la
disfunción mitocondrial.
2.3 AKI posoperatoria: mas común con las cx con circulación extracorporea
Factores de riesgo
 CKD  ICC  circulación
 Senectud  Metodos de extrapulmonar
 DM urgencia
Como puede dañar la circulacon extracorpórea?

 activación de leucocitos
 procesos inflamatorios por los circuitos extracorpóreos
 hemólisis con nefropatía resultante por pigmentos
 daño aórtico con ateroémbolos resultantes.
2.4 Quemaduras y pancreatitis
25% en quemaduras cuando hay >10% de SCTQ, por mismo proceso de pancreatitis, o por sd
compartimental abdominal por muchos liquidos (>20mmHg)
2.5 Enfermedad de la microvasculatora causantes de isquemia: por microangiopatias

tromboticas
Causas
 Cocaina  Nefroesclerosis  Purpura
 Quimioterapéutis hipertensiva trombotica
 Sd anticuerpo maligna trombocitopenica
antifosfolipidos
2.6 AKI por nefrotoxinas
Medios de contraste yodados: principalmente pero también gadolinio.
Mecanismo de producción por medio de contraste?

 hipoxia en la capa externa de la médula renal por alteraciones de la microcirculación
renal y oclusión de vasos pequeños
 año citotóxico directo de los túbulos o por la generación de radicales de oxígeno libre
 obstrucción tubular transitoria con precipitación del medio de contraste
Antibióticos que causan AKI

 Vancomicina
 Aminoglucosidos (AKI no oligurica), 5-7 dias luego de tx (sg frecuente
hipomagnesemia)
 Anfotericina B: vasoconstricción renal porque aumenta la retroalimentación
tubuloglomerular (poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin
desequilibrio aniónico.)
 Aviclovir: se precipita en los túbulos y ocasiona AKI al adm IV dosis altas
 foscarnet, pentamidina, tenofovir y cidofovir
 Penicilinas, cefalosporinas, quinolonas y sulfonamidas y rifampicina
Quimioterapéuticos
 cisplatino y el carboplatino se acumulan en la zona proximal de los túbulos y causan
necrosis y apoptosis.
 ifosfamida: cititis hemorrágica y toxicidad tubular manifestadas por acidosis tubular
renal tipo II (síndrome de Fanconi), poliuria, hipopotasemia y una disminución
moderada de la GFR.
2.7 Toxinas endógenas: mioglobina, hemoglobina, acido urico, cadenas ligeras de

mieloma, síndrome de lisis tumoral.
Mecanismo de AKI por toxinas endogenas?

 vasoconstricción intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal de túbulos y
obstrucción mecánica del interior de la zona distal de la nefronauando se precipita
mioglobina o hemoglobina con la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina, la proteína
más común en la orina y producida en la porción ascendente gruesa del asa de Henle),
proceso que favorece la orina ácida.
2.8 otras causas
Glomerulonefritis: afectan podocitos

Sarcoidiosis
3. AKI Posrenal
Aparece cuando hay bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina que normalmente
es unidireccional, lo cual eleva la presión hidrostática retrógrada e interfiere con la filtración
glomerular.
Para que ocurra AKI pos renal la obstrucción debe afectar a ambos riñones y se observa un
aumento marcado de la SC
Si solo es un riñón y se acompaña de CKD si puede causar AKI en CKD.
Fisiopatología de AKI posrenal

 elevación súbita de las presiones intratubulares.
 después de un periodo inicial de hiperemia por dilatación arteriolar aferente hay
constricción de vasos intrarrenales por la generación de angiotensina II, tromboxano
A2 y vasopresina y una menor producción de NO. La disminución secundaria de la
función glomerular se debe a la escasa perfusión a los glomérulos y quizá a cambios en
el coeficiente de ultrafiltración glomerular.
Valoración diagnostica
*Leer cuadro 304-1

Como se define La AKI

 se define por el aumento al menos de 0.3 mg/100 mL en 48 h o 50% (>1.5) mayor que
la cifra basal en un lapso de 1 semana, o una disminución del volumen de orina a <0.5
mL/kg de peso/h por >6 h.
Anamnesis sobre antecedentes fármacos, síntomas, comorbilidades, intervenciones etc.

El diagnostico es CLINICO y los laboratorios se solicitan de acuerdo a la sospecha diagnostica
clínica.
Todo lo de abajo son los datos más relevantes de esta sección
Prerrenal.
 Vomito, diarrea, glucosuria, Aines, IECA/ARA en
 Hipotensión ortostática, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular y la
turgencia cutánea, sequedad de las mucosas.
La oliguria tiene un pronóstico clínico peor en la AKI.
Eosinofilia periférica compaña a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad ateroembólica, la

poliarteritis nodosa y la vasculitis de Churg-Strauss.
Signos de microangiopatia?
 trombocitopenia, esquistocitos en el frotis de sangre periférica, cifras mayores de
lactato deshidrogenasa y bajo contenido de haptoglobina.
Si se sospecha TTP-HUS pedir prueba para E. Coli productora de toxina Shigea.
Que poduce el sd lisis tumoral / radomiolisis a nivel de exámenes?

 Hiperpotasemia, piperfosfatemia e hipocalcemia.
Índices de insuficiencia renal

 Prerenal FeNa <1%, lo cual sugiere una reabsorción tubular ávida del sodio
 Renal >1%
Biopsia renal indicado cuando aún con anamnesis, laboratorio, clínica, e imágenes no tenemos
causa aparente.
Marcadores nuevos diagnosticos
AKI oligúrica, la velocidad del flujo urinario como respuesta a un bolo intravenoso
de furosemida de 1.0-1.5 mg/kg puede usarse como prueba pronóstica: el gasto urinario <200
mL en las 2 h posteriores a la furosemida intravenosa permite identificar a los pacientes con
mayor riesgo de progresión a la AKI más grave y la necesidad de tratamiento de reemplazo
renal.
Molécula 1 de lesión renal proteína transmembranal de tipo 1 expresada en forma abundante

en células de la porción proximal del túbulo, lesionadas por isquemia o nefrotoxinas como
el cisplatino.
Lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos: se detecta en el plasma y la orina en

término de 2 h de AKI
Inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2
Complicaciones AKI
 Uremia  Acidosis  Infección
 Hiper/hipovolema  Hiperfosfatemia  Desnutrición
 Hiponatremia  Hipocalcemia
 Hiperpotasemia  Hemorragia
Tratamiento
Para cualquier AKI
Hiperazoemia prerrenal
La composición de los líquidos de sustitución debe centrarse en el tipo de líquidos perdidos.
Para optimizar la función cardiaca en caso de AKI se necesitan inotrópicos, sustancias que
reducen la precarga y la poscarga, fármacos antiarrítmicos y dispositivos mecánicos como
bombeo con globo intraaórtico.
Sd hepatorenal
El tratamiento definitivo del síndrome hepatorrenal es el trasplante ortotópico de hígado.

Entre los tratamientos temporales promisorios figuran la administración

de terlipresina (análogos de vasopresina), combinaciones de octreótido (análogo
somatostatínico) con midodrina (agonista α1-adrenérgico) y norepinefrina, en combinación
con albúmina intravenosa (25-50 g y un máximo de 100 g/día).
AKI intrínseca
 La AKI por glomerulonefritis o vasculitis aguda puede mejorar con inmunodepresores o
plasmaféresis
 La AKI por esclerodermia (crisis renal esclerodérmica) debe tratarse con inhibidores de
la ACE
 TTP-HUS idiopático es una urgencia médica y debe tratarse pronto con plasmaféresis
 En personas con rabdomiólisis que necesitan 10 L de solución al día.
AKI Posrenal
 EL sitio de la obstrucción es el que rige las medidas terapéuticas
Medidas de sostén
 Liquidos: Evitar en oliguria y anuria, adm diureticos

 Acidosis se trata si es <7.20pH, HCO3 <15 mmol
 ingestión energética total de 20-30 kcal/kg/día.
 consumo de proteína debe variar según sea la gravedad de la AKI: 0.8-1.0 g/kg/día en
AKI no catabólica sin necesidad de diálisis; 1.0-1.5 g/kg/día en pacientes con diálisis; y
hasta un máximo de 1.7 g/kg/día si el metabolismo es hipercatabólico y se mantiene
un tratamiento de sustitución continua de la función renal
 hemorragia por uremia puede mejorar con la desmopresina
Infecciones Neumococcicas Capitulo 141
Neumococo es una bacteria esférica, grampositiva, del género Streptococcus.

Como crecen los streptococcus y a que grupo pertenece?

 en un solo eje y las bacterias crecen y forman cadenas de pares (de ahí el
 pertenece al grupo hemolítico α
 crecen mejor en CO2 al 5%, pero necesitan una fuente de catalasa
Los neumococos poseen una membrana celular bajo la pared celular, que a su vez está
cubierta por una cápsula de polisacárido y se dividen en serogrupos o serotipos con base en la
estructura del polisacárido capsular, que se distingue con antisueros policlonales de
conejo (reacción de Quellung). Hay 93 serotipos y se clasifican en 21 serogrupos.
Factores de virulencia
 Neumolisina: citotoxinacitólisis de las células y tejidos, y LytA fomenta la patogenia.
 proteínas de la pared celular interfieren en la vía del complemento,
 inhibidor H neumocócico (Hic) impide la formación de convertasa C3
 proteína C de la superficie neumocócica (PspC), fija factor H, y al parecer acelera la
degradación de C3.
Proteínas de adhesión
 ubicua sialidasa (neuraminidasa) fija a la superficie
 NanA, que fragmenta ácido siálico en las células y proteínas del hospedador
 adhesina A de la superficie neumocócica (PsaA).
El neumococo se aloja de manera intermitente en la nasofaringe (portadores)
El síndrome neumocócico grave más frecuente es la neumonía

Enfermedades que aumentan el riesgo de padecer infección neumocócica

 Drepanocitosis, celiaquía, EPOC, fibrosis quística, nemoconiosis, displasia
broncopulmonar, asma
 IAM, HTA, ICC, IRC,cirrosis, hepatitis, DM, VIH, leucemia, linfoma, lactantes y ancianos,
desnutrición, alcohol, tabaco, cárceles.
Patogenia (solo leer)
Neumococo coloniza nasofaringe y de ahí se puede dieminar a cualquier parte porque

modifica su capsula según el ambiente, una vez invade aumenta su expresión capsular, con lo
cual transforma el aspecto de las colonias a una apariencia más lisa en el cultivo
Los ácidos teicoicos y peptidoglucanos que se derivan de la pared celular inducen diversas
citocinas,
La cápsula neumocócica, que consiste en polisacáridos con propiedades antifagocíticas (es

decir, la capacidad de resistir el depósito del complemento en ausencia de anticuerpos
específicos para el tipo), desempeña una función importante en la patogenia
Mecanismo de defensa del hospedador

Inmunidad innata:
 moco, bazo, complemento, neutrófilo y mcrofagos, tos, escalador mucociliar
 proteína C reactiva: se une a la fosforilcolina en la pared celular del neumococo e
induce la activación del complemento y la eliminación de la bacteria
 receptor 2 tipo Toll: reconoce tanto al ácido lipoteicoico neumocócico como al
peptidoglucano de la pared celular
Inmunidad adquirida
 depende de la formación de anticuerpos IgG contra el polisacárido capsular del
neumococo.
Estudio del paciente

 La enfermedad neumocócica carece de un cuadro patognomónico; la mayoría de los
pacientes manifiesta síndromes (p. ej., neumonía, meningitis, septicemia)
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad neumocócica dependen del sitio donde se ubica
la infección y la duración de la misma.
Como se clasifican los síndromes clínicos?

 No invasor: otitis media, sinusitis (contigüidad)
 Invasor: neumonía, meningitis (se infecta liquido estéril)
Tratamiento
 Penicilina G 50,000 u/Kg neumonía y 300,000 para
 Ampicilina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefuroxima.
 Alergias a B lactamicos: macrodilos.
Cual es la base molecular de la resistencua a ppenicilina por S. Pneumoniae?
 es una modificación de los genes de la proteína de unión a la penicilina
 la transformación y transferencia horizontal de DNA procedente de cepas
estreptocócicas análogas
Como se define las MIC según sensibilidad para infección meníngea y no meningea
Meningea
 sensible, ≤0.06 μg/mL
 intermedia, 0.12-1.0 μg/mL
 resistente ≥2.0 μg/mL
no meníngea
 Sensible ≤2 μg/mL
 Internmedio 4 μg/mL
 Resistente ≥8 μg/mL
Tx empírico adulto con meningitis por S. Pneumoniae

 Vancomicina; 30-60 mg/kg/día
 Cefotaxima 8-12 g/día divididos en 4-6 dosis o ceftriaxona (adultos, 4 g/día en 1-2
dosis
En caso de alergia a penicilina y b lactamicos
 rifampicina adultos, 600 mg/día
Tx infección invasora (no meningitis)

 Penicilina G 250.000-400.000 U/Kg en 4-6 h
 Cefotaxima 75-100 mg/kg c8h
 Cesfrtiaxona 2 grs al dia
 Amoxicilina en neumonía 1g c8h o en OMA
 Clindamicina 600-1200 c/6h
 Azitromciona 500 cada dia
Tuberculosis Capitulo 173
Definición: infección por el complejo Mycobacterium tuberculosis.

Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actinomycetales.
Tipos de Mycobacterium
 Africanum
 Bovis (por leche no pasteurizada)
 Caprae
 pinnipedii (afecta focas y leonas marinos)
 Mungi
 Microti (bacilo del campañol)
 Orgys
 Canneti
Características M. tuberculosis
 Bacteria aeorbia fina, no formadora de esporas, bacilar, que mide 0.5 por 3 μm, no
captan tinción gram
Otros microorganismos acidoresistentes?

 Nocardia
 Rhodococcus
 Legionella micdadei
 Isospora belli
 Cryptosporidium parvum
Características de pared celular de tuberculosis

 los lípidos (p. ej., los ácidos micólicos) están unidos a los arabinogalactanos y a los
peptidoglucanos, causa de la escasa permeabilidad de la pared celular y, por tanto, la
mayor parte de los antibióticos contra este microorganismo.
 lipoarabinomanano, interviene en interacción agente patógeno-hospedador y favorece
la supervivencia de M. tuberculosis al interior de los macrófagos.
Epidemiologia
 millones de nuevos casos en 2016, 95% en países vías de desarrollo
Infección por TB
Como es el contagio?
 por medio de las gotitas respiratorias las menores (<5 a 10 μm de diámetro) pueden
permanecer suspendidas en el aire durante horas.
 Se pueden expulsar hasta 3.000 gotitas contagiosas
 Pueden haber 3-10 bacilos en cada gota
Factores que aumentan la transmisión

 la duración e intimidad de ese contacto
 grado de contagiosidad y el ambiente (entorno)
Cuantas bacterias hay en espto de TB cavitaria?

 10^5 a 10^7 acido alcohol resistente/mL.
*Los individuos con resultado negativo del frotis de esputo y resultado positivo del cultivo son
menos infectantes
*Cada caso de TB-positivo habrá contagiado a 20 personas
Enfermedad por TB
TB primaria: enfermedad clínica que se desarrolla después de la infección
TB secundaria: bacilo inactivo que persiste por años y se reactiva que vive en las cavitaciones.
** En general, se calcula que incluso 10% de las personas infectadas terminará por mostrar TB
activa en algún momento de su vida, y la mitad de ese grupo lo hará en los primeros 18 meses
después de la infección.
Factores predisponentes a TB activa

 Infeccion reciente (<1ª) -12.9%  Alcoholismo 3%
 Lesion fibrotica 2-20%  Inmunosupresores 10%
 VIH 21 a >30%  Gastrectomía 2-5%
 Silicosis 30%  Tabaco 2-3%
 IRC 10-25%  Desnutricion 2%
 DM 2-4%  Derivacion yeyunoileal 30-60%
 Drogas IV 10-30%
Patogenia e inmunidad
Cuando el bacilo llega al organismo queda en la vía aérea superior y <10% llegan a los alveolos
y los macrófagos fagocitan los bacilos.
Receptores en los macrófagos que se fijan a la pared celular

 Manosa
 Complemento
 IgG FcY
 Receptor depurador tipo A
Cuando ocurre la fagocitosis se activa el complemento y hay opsonizacion de los bacilos por
activación de C3 (C3b y C3bi) y los bacilos son resistentes a este mecanismo.
El receptor de manosa favorece la formación del fagosoma que se fusiona con lisosoma y
posterior hay una reducción de la acidificacion por falta de acumulación de protones de ATP (y
por eso sobrevive el TB)
Genes que participan en la virulencia del bacilo

 gen katG codifica la enzima catalasa/peroxidasa que protege de la agresión oxidativa
necesaria para la activación de la isoniazida
 región de la diferencia 1 codifica dos antígenos proteínicos pequeños fundamentales
(antígeno secretor precoz 6 y proteína de filtrado en cultivo 10
 mutación en el locus de virulencia RD1 que codifica el sistema de secreción ESX1,
altera la capacidad de macrófagos apoptósicos
Luego de 2-4 semans de infección se desarrollan 2 respuestas del hospedador:

 respuesta inmunitaria celular con activación de macrófagos
 respuesta que produce lesión a los tejidos.
La primera es mediado por macrófagos y linfocitos T (que contienen la lesión y causan necrosis
caseosa) y la segunda es mediada por hipersensibilidad tardia que destruye los macrófagos
inactivados que tienen bacilos pero a su vez causa necrosis y cavitcion.
Con el desarrollo de la inmunidad específica y la acumulación de grandes cantidades de

macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria, se forman lesiones granulomatosas
(tubérculos).
Estas lesiones son acumulaciones de linfocitos y macrófagos activados que evolucionan a

células epitelioides y células gigantes
En definición la inmunidad celular es por los macrófagos que fagocitan a los bacilos y los linfo
TCD4 que inducen protección por citosinas y se convierten en TH2 (produce IL4, IL5, IL10 e
IL13) y TH1 (produce FNT-Gamma, IL2, activador de macrófago y monocitos)
Que proteína del TB desencadena respuesta de linfocitos T?

 lipoproteína de 19 kDa
Que detecta la prueba de tuberculina?

 linfocitos T CD4+ sensibilizados
Síntomas
 TB extrapulmonar 10-40%
 TB pulmonar
Pulmonar
Primaria
Después de la infección inicial (foco de Ghon) suele

presentarse una lesión periférica que conlleva
adenopatías hiliares o paratraqueales transitorias que
pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax
Que es el complejo de Gohn?

 foco de Ghon, con reacción pleural suprayacente o sin ella, engrosamiento y
linfadenopatía regional
Que es la tb primaria progresiva?

 La lesión primaria aumenta de tamaño y forma cavitación
En lactantes, la TB casi siempre conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que se

presentan tras la propagación de los bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos
linfáticos
Secundaria (del adulto)

 puede ser consecuencia de la reactivación endógena de una

infección latente distal o de otra reciente (infección primaria,
o reinfección).
Localizada en los segmentos apical y posterior de los lóbulos

superiores, en donde la presión media de oxígeno
Cuando, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta

masivamente un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una
neumonía caseosa.
33% de los px con Tb grave mueren y otro porcentaje presentan

(consunción o tisis) que las lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y
se calcifican (siguen siendo baciliferos).
Por qué ocurre hemoptisis en TB?

 por la rotura de un vaso dilatado en una cavitación (aneurisma de Rasmussen) o por la
formación de un aspergiloma en una cavitación antigua.
Extra pulmonar
Generalmente ocurren en (orden de frecuencia)
 ganglios linfáticos: VIH y niños, la manifestación inicial adenomegalia indolora, en

ganglio cervical y supraclavicular (escrófula) y al final confluyen y forman trayecto
fistuloso.
 Pleural: ocurre en 20%
Liquido pleural:
 Rojo pajizo, proteínas >50% en comparación con el suero (4-6 g) glucosa normal o
baja, pH7.3, leucocitos 500-600 se utiliza el ADA (adenosina desaminas) o el GENE X-
Pert
El empiema tuberculoso es una complicación consecuencia de la rotura de una cavitación
 Genitourinario: 10-15% con síntomas de infección urinaria o hematuria.
La documentación de piuria con cultivos negativos en una orina ácida hace surgir la sospecha
de TB.
Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los casos al cultivar tres muestras de la
primera orina de la mañana.
En mujeres se afecta las trompas de Falopio y endometrio que genera dolor pélvico y en varon
epidídimo que induce una tumoración dolorosa.
La TB genitourinaria responde bien a la quimioterapia.
 Hueso/articulación: 10% guarda relación con focos hematógenos.

Articulaciones afectadas
 Columna 40% (enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa)
 Cadera 13%
 Rodillas 10%
Mal de Pott afecta dos verberas continuas generalmente en las vértebras torácicas superiores
en niños y en adultos porción inferior de la columna torácica y la porción superior de la
lumbar
Desde la porción anterosuperior o ángulo inferior del cuerpo vertebral, la lesión alcanza con
lentitud los cuerpos adyacentes, y más tarde afecta los discos intervertebrales
Y se pueden formar tumores (en realidad es un absceso para vertebral) (aspirar absceso), La
paraparesia por un gran absceso es una urgencia médica y requiere drenaje inmediato
La TB de cadera suele afectar la cabeza del fémur y produce dolor; la TB de la rodilla produce
dolor e hinchazón.
 Meninges: 5% de los casos, cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental
LCR: leucos hasta 1000 predominio linfocitos, proteínas 1-8G, concentración baja de glucosa.
Cultivo de LCR es diagnóstico hasta en 80% con Gene X-pert

Un resultado negativo no descarta el diagnóstico de TB y requiere mayor estudio diagnóstico
Indicar esquema de dexametasona >14 años mejora superviviencia pero no seculas

neurológicas. 0.4 mg/kg IV al día con reducción de 0.1 mg/kg a la semana hasta la cuarta
semana, en la que se administraba 0.1 mg/kg al día; seguido de 2) 4 mg/día VO con reducción
en 1 mg por semana hasta la cuarta semana, en la que se administraba 1 mg al día.
 Gastrointestinal: 3.5% más común afecta ileon terminal y ciego
La peritonitis tuberculosa se presenta después de una siembra directa de bacilos tuberculosos

procedentes de ganglios linfáticos rotos y de los órganos intraabdominales
 Pericardio: mas comuen em VIH
 Miliar o diseminada: diseminación

hematógena de bacilos tuberculosos
Las lesiones suelen consistir en granulomas

amarillentos de 1 o 2 mm de diámetro que son
similares a las semillas de mijo
En 30% de los casos el examen ocular puede

descubrir tubérculos en las coroides que son
patognomónicos de la TB miliar.
Rx tórax: dibujo reticulonodular miliar, infiltración

intersticial y derrame pleural.
Complicaciones post tuberculosas

 Fibrosis
 Bronquictasias
 Aspergiloma
 Aspergilosis pulmonar crónica.
Diagnóstico y tratamiento VER NORMAS
El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis en una

muestra clínica o la identificación de secuencias específicas del DNA en una prueba con
amplificación de ácido nucleico.
Gripe Capitulo 195

El término gripe (influenza) representa una enfermedad respiratoria clínica acompañada de

síntomas sistémicos de fiebre, malestar y mialgia, y también es el nombre de los ortomixovirus
que causan este síndrome.
Agentes etiológicos
Hay tres virus de la gripe en los humanos: A, B y C. Estos virus tienen forma circular irregular,
miden 80-120 nm de diámetro y tienen una envoltura lipídica y espigas prominentes que se
forman por las dos glucoproteínas superficiales, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N)
Función de la H?
 funciona como la proteína de adhesión viral, se une con receptores para ácido siálico
en las células que recubren el epitelio superficial del aparato respiratorio
Función de la N?
 separa al virus de la membrana celular para facilitar su liberación de la célula y
previene la autoagregación de los virus
Características del virus gripe A

 Tienen ocho segmentos de RNA de hebra sencilla, que codifica la hemaglutinina y la
neuraminidasa
La naturaleza segmentada del genoma permite el intercambio de los genes
Porque son los mas comunes los tipo A?

 la plasticidad de sus genomas que les permite reaccionar a la inmunidad
prevalente mediante la modificación de sus epítopos inmunógenos, sobre todo en la
proteína superficial hemaglutinina (movimiento antigénico)
 la segmentación de sus genomas, permite el intercambio de los genes que codifican
proteínas superficiales e internas entre las variantes de la gripe A (cambio antigénico)
 sus abundantes reservorios mamíferos y aviares, en los que esperan múltiples
variantes con distintos genes de hemaglutinina y neuraminidasa.
Epidemiologia
La gripe se disemina sobre todo por gotitas de partículas pequeñas y grandes
Cuando ocurre un cambio sustancial en la hemaglutinina y/o la neuraminidasa, con

introducción de un nuevo serotipo de un reservorio animal o aviar, una cepa de la gripe A tiene
la capacidad de causar una pandemia.
Todas las epidemias anuales de gripe A en los últimos 50 años se han debido a cepas H1N1 y/o
H3N2.
Los virus de la gripe B tienen más estabilidad genética que los de la gripe A y no tienen
reservorios animales.
Patogenia e inmunidad (solo leer)
El virus de la gripe se une con los receptores para ácido siálico y entra a la célula epitelial por
endocitosis mediada por el receptor. Luego, el virus entra a un endosoma, donde la
acidificación favorece la separación proteolítica de la hemaglutinina, lo que expone el dominio
de fusión.
La hemaglutinina de la gripe experimenta una marcada reorganización estructural en este paso

de división. La división de la hemaglutinina puede ser uno de los factores que limitan el
crecimiento vital a las células epiteliales, ya que se requiere una proteasa única del ambiente
respiratorio para que se produzca esta división.
El dominio de fusión permite que el RNA viral entre al citoplasma. La nucleoproteína se

transporta al núcleo celular, donde se producen la transcripción a un RNA con sentido positivo
y la replicación. A continuación, las proteínas virales se ensamblan en la superficie apical de la
célula infectada y después de la incorporación de la membrana celular, se desprende de la
membrana hacia el ambiente mucoso.
Los síntomas inician después de un periodo de incubación muy corto, para una enfermedad
viral: 48 a 72 h.
Cuál es la respuesta inmunitaria de la gripe?

 células T y B.
 Las B están dirigidas sobre todo a los epítopos antigénicos en las dos glucoproteínas
superficiales; es decir, hemaglutinina y neuraminidasa.
Clinica
 Rinorrea, dolor faríngeo, conjuntivitis y tos de 2-5 dias.+
Complicaciones
 Neumonia viral primaria: disnea creciente y fiebre aunque también puede haber una
neumonía mixta.
Otro mecanismo propuesto de la intensificación bacteriana/viral es la producción de proteasas

por parte de Staphylococcus y Pseudomonas que divide la hemaglutinina de la gripe, lo que
facilita la replicación viral
 Miositis: la afectación extrapulmonar mas común que ocurre más a menudo en la

gripe tipo B y se caracteriza por dolor muscular intenso, aumento en la concentración
de creatinina fosfocinasa y mioglobinuria que puede causar insuficiencia renal.
 encefalomielitis desmielinizante aguda posinfecciosa
 síndrome de Guillain-Barré
Laboratorio
Solo en situaciones específicas: hisopado nasal y la estrategia clínica más útil en la actualidad
es usar una sonda molecular basada en PCR
Profilaxis
La decisión sobre la composición de la vacuna debe hacerse ~10 meses antes del pico
estacional en la circulación del virus de la gripe
Las vacunas disponibles en la actualidad se basan en la subunidad purificada desactivada del

virus producida en huevos, en cultivo tisular o mediante una proteína hemaglutinina
expresada en un baculovirus.
Tratamiento
SINTOMATICO
 Para girpe tipo A/B: amantadina y rimantadina o inhibidore de la neuraminidasa
El uso de inhibidores de neuraminidasa se recomienda para infecciones por gripe complicadas

en pacientes hospitalizados en ausencia de una prueba de eficacia formal <2 años >65 años,
embarazadas, VIH, puérperas <15 dias, obesos, asilos.
Inhibidores neuraminidasa: oseltamivir oral >1 año o zanamivir intranasal de 5 dias >5 años
(ambos BID)
Peramivir (>18 a) y zanamivir en pacientes graves.

Paludismo Capitulo 219
El paludismo es una enfermedad producida por protozoos y transmitida por la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado.
Etiología y patogenia
Especies de plasmodium
 Falciparum
 Vivax
 Ovale (y sus dos especies Curtisi y Wallikeri)
 Malariae (ser este asiático)
 Knowlesi
Ciclo de vida (leer)
La hembra Anopheles pica al humano e inocula esporozoito y se mueven por la sangre hasta
llegar al hígado e inicial ciclo asexual (esquizogonia intrahepatica o preeritrocitica) donde un
slo esporozoito produce 10.000 a >30.000 hijos. El hepatocito se rompe y al final expulsa
merozoitos que regresan a la circulación que luego los merozoitos invaden los eritrocitos y se
transforman en trofozoitos y se multiplican 6-20 veces cada 48 horas (knowlesi 24h, malariae
72h) cuando los parasitos alcanzan densidad de 50 plasmodios/microlitro de sangre (100
millones de parasitos) comienza la fase sintomática.
En infección por vivax y ovale una cuantos formas hepáticas no se dividen sino que
permanecen inactivas de 2 – 1 años (Hipnozoitos)
Adherencia de merozoitos a eritrocitos

 Falciparum: se unen al antígeno 175 de unión con eritrocitos y de la glucoforina A y el
homologo 5 de la proteína de unión con el retículo del merozotio.
 Vivax: se une a los antígenos FyA o FyB del grupo Duffy (en africa tienen FyFy negativo
a Duffy asi que son resistentes a vivax)
 Knowlesi: invade mediante antígeno duffy.
Cuando inicia el ciclo de vida eritrocitico es pequeño pero al final toma fora ameboide al
finalizar su maduración el parasito consumio 66% de la hemglobina del eritrocito y aquí es
donde se diferencia en esquizonte hemático y se liberan 6-30 merozoitos hijos.
La enfermedad en los seres humanos es consecuencia de los efectos directos del parásito
asexual en (invasión y destrucción de los eritrocitos) y también de la reacción del hospedador
Algunos de los parásitos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales de vida más larga, con
morfologías distintas (gametocitos), que pueden transmitir el paludismo
Tras ser ingeridos con la sangre durante la picadura por un mosquito Anopheles hembra, los
gametocitos masculino y femenino forman un cigoto en el intestino medio del insecto. Este
cigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino
del mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se
rompe y libera miríadas de esporozoítos móviles, que se desplazan en la hemolinfa hasta las
glándulas salivales del mosquito, desde donde se inoculan en otro ser humano la próxima vez
que se alimente el insecto.
Epidemiologia
Predomina en Africa, nueva Guinea, Dominicana y Haiti

 Vivax es mas comun en america central y sur.
 Malarie africa subsahariana
 Ovale en africa
Como se define su carácter endémica?

Según su índice de parasitemia o de esplenomegalia en niños de 2-9 años
 Hipoendemicos: <10% (transmisión inestable)
 Mesoendemicos 11-50%
 Hiperendemicos 51-75%
 Holoendemicos >75%
Que es trasmisión estable?

 La infección constante, frecuente y durante todo el año
La longevidad del anófeles asume importancia especial porque la fracción del ciclo vital del
parásito que se desarrolla dentro del vector (desde la ingestión del gametocito hasta la
inoculación ulterior [esporogonia]), dura 8-30 días, según sea la temperatura ambiental; de
este modo, para transmitir el paludismo el mosquito debe vivir >7 días .
La esporogonia no se completa a temperaturas menores, por ejemplo <16 °C para P. vivax y

<21 °C para P. falciparum
El índice de inoculación entomológica (el número de picaduras anuales con transmisión de

esporozoítos por persona) representa la medición más común de la transmisión del paludismo
y oscila entre <1 en algunas partes de Latinoamérica y sureste asiático y >300 en diversas
zonas de África tropical.
Fisiopatología
En que se convierte la hemoglobina que es degradada por el parasito?

 se destoxifica por la cristalización mediada por lípidos hasta la forma de hemozoína
biológicamente inerte (pigmento palúdico)
Que ocurre en las infecciones por falciparum?

 Citoadherencia, en el eritrocito aparecen protuberancias cuando es invadido y
exponen proteína especifica PfEMP1 que media la unión a los receptores sobre
endotelio venular y capilar.
Los eritrocitos se pueden adherir a

 Eritrocitos sanos (formas rosetas)
 Eritrocitos infectados (aglutinación)
Los procesos de citoadherencia, formación de rosetas y aglutinación son fundamentales en la

patogenia del paludismo por P. falciparum.
Dan lugar al secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos
vitales (en especial el cerebro), donde interfieren con el flujo en la microcirculación y con el
metabolismo.
En el paludismo por P. falciparum sólo se observan en sangre periférica las formas anulares
más jóvenes de los parásitos asexuados y el grado de parasitemia periférica no representa el
número real de parásitos que hay en el organismo.
En los otros tipos de plasmodio NO hay secuestro.
Respuesta del hospedador
En el paludismo se intensifican las funciones de eliminación inmunitaria y filtración en el bazo y

también se acelera la eliminación de los eritrocitos infectados y no infectados.
Que es la remoción?
 La eliminación de parasitos anulares dañados y devuelve a los eritrocitos antes
infectados a la circulación.
Cuando se rompe el eritrocito y sal el esquizonte se activan los monocitos/macrófagos, la

fiebre >40 dañan parasitos humanos.
Trastorno hematológicos que son inmunes a infección por falciparum?

 Talasemias, drepanocitosis, hemoglobinas C y E, ovalocitosis hereditaria y deficiencia
de G6PD
Los mecanismos de defensa inespecíficos del hospedador detienen la expansión de la infección

y la respuesta inmunitaria específica posterior controla la infección.
Al final, la exposición a cepas suficientes confiere protección contra la parasitemia de títulos

elevados y las manifestaciones de la enfermedad, pero no impide la infección.
Como resultado de este estado de infección sin enfermedad (premunición), la parasitemia

asintomática es frecuente en los adultos y niños mayores que viven en zonas de transmisión
estable e intensa (es decir, áreas holoendémicas e hiperendémicas), así como en partes de las
regiones de transmisión baja.
Cuanto es la parasitemia en lugares asintomáticos?

 5000 parásitos, está por debajo del nivel de detección microscópica.
Las personas inmunes muestran un incremento policlonal de las concentraciones séricas de

IgM, IgG e IgA
En el caso del paludismo por P. falciparum, el antígeno más importante es la proteína variante
PfEMP1 de la adhesina de superficie
Factores que retrasan la apricion de inmunidad celular al paludismo

 Ausencia de antígenos de histocompatibilidad en eritrocito infectado
 Ausencia de respuesta innata con especificidad antigénica
Síntomas inespecíficos.
Cefalea, fiebre, fatiga, malestar general, tos, artralgia, mialgia o diarrea
Crisis convulsivas febriles más relacionadas a falciparum
Ictericia en adultos 1-3 semanas
No se acompaña se exantemas, petequias.
Los paroxismos palúdicos típicos, en que surgen crisis febriles, escalofrío y sensación de
frialdad a intervalos regulares son relativamente infrecuentes y sugieren infección (a menudo
recidivas) por P. vivax o P. ovale.
La fiebre es irregular en las fases iniciales (algunas veces la del paludismo por P. falciparum no
se regulariza nunca); la temperatura de las personas no inmunes y los niños suele superar los
40 °C y se acompaña de taquicardia y, en ocasiones, delirio.
Paludismo grave
Paludismo cerebral: se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa y los signos
neurológicos focales son infrecuentes. No hay sg de irritación meníngea.
Características del paludismo cerebral

 Divergencia de los ojos  Reflejo abdominal y cremasteitco
 Bruxismo abolido.
 Reflejo corneal conservado  En fondo de ojo: hemorragia
 Tono mm aumentado o disminuido retinian, papiledema, pacicificacion
 Reflejo tendinoso variable retiniana, zona algodonosa,
 Respuesta plantar flexora o decoloración vaso retiniano.
extensora  10% tienen convulsiones
Hipoglicemia: se debe por insuficiencia gluconeogenesis hepatica y se puede agravar con la

quinina.
Se observa algunas veces anemia hemolítica aguda con hemoglobinuria masiva ("fiebre
hemoglobinúrica").
En mujeres embarazadas la infeccion por plasmodio induce bajo peso al nace falciparum aprox
170 gramos (mas en primi/secundigestas) menos y vivax 110g (mas en multiparas)
El paludismo congénito se observa en menos de 5% de los recién nacidos de madres infectadas
El paludismo se puede transmitir por transfusión sanguínea, pinchazos con aguja y trasplante
de órganos.
Complicaciones cronica del paludismo
Esplenomegalia paludica hiperreactiva

 Las infecciones palúdicas crónicas o repetidas producen hipergammaglobulinemia,
anemias normocítica y normocrómica y, en algunas ocasiones, esplenomegalia
Nefropatia palúdica cuartana

 Las infecciones crónicas o repetidas por P. malariae, y tal vez por otras especies
palúdicas, pueden causar una lesión del glomérulo renal por inmunocomplejos
solubles.
Linfoma de Burkitt o infección VEB.
Diagnostico
Se deben ver las formas asexuales del parasito en el frotis (es mejor gota gruesa).
Metodos rapidos nuevos de diagnostico: tira de ac que detectan la proteína 2 rica en histidina
de Falciparum (PfHRP2)
Grado de parasitemia para morir?

>10^5 parasitos.
Mal pronóstico de Paludismo grave?

>20% de parasitos pigmento visible en el frotis de sangre periférica o la presencia de pigmento
palúdico fagocitado en >5% de los neutrófilos (indicador de esquizogonia reciente.
En las infecciones por P. falciparum, la gametocitemia logra su punto máximo una semana
después de que los parásitos asexuales alcanzan su cifra más alta.
El pigmento palúdico fagocitado se observa en ocasiones en el interior de monocitos

polimorfonucleares de sangre periférica y puede constituir un indicio de infección reciente si
no se detectan parásitos de paludismo.
Cual es el método mas sensible para dx?

 El diagnóstico molecular por medio de la amplificación del ácido nucleico del parásito,
mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), es más
sensible que el análisis microscópico o el método diagnóstico rápido para detectar
parásitos de paludismo y definir sus especies.
Laboratorio del paciente con paludismo?

 Anemia Normocromica y normocitica.
 Monocitosis , linfopenia y eosinopenia leve, trombocitopenia.
 Disminucion de antitrombina III
 Acidosis metabolica en paludismo grave
 Hipergammaglobulinemia en pacientes inmunes.
 Ego normal
 LCR presión abertura 160, proteínas <1.0 g
Tratamiento (aprender cuadros)

Si se sospecha fuertemente paludismo hacer frotis c/12-24 h por dos días.
Tx primera línea para falciparum y knowlesi sin complicaciones?

 Combinación a base de artemisinina.
Generalmete hay resistencia a cloroquina por Vivax.
Enfermedad grave
 Eleccion: Artesunato
 Vigilar arritmias e hipotension con quinidina si concentracion >8mcg el intervalo QTc
rebasa 0.6s y el QRS se ensancha mas de 25%, si hay arritymias que no se controlan
con la adm de SSN suspender tx.
 En la insuficiencia renal aguda o la acidosis metabólica grave debe iniciarse cuanto
antes el tratamiento de hemofiltración o hemodiálisis.
 concentraciones plasmáticas totales de 8-15 mg/L para la quinina y de 3.5-8 mg/L para
la quinidina son eficaces y no provocan toxicidad grave.
 En caso de AKI >2dias reducir dosis 30-50% para no causar efectos toxicos.
 Si hay convulsiones benzodiacepinas.
 Hipoglicemia si glucosa <40mg/dL manejo con DW50%
 Hto <20% trasfundir si la zona es con mayor transmisión de paludismo GRE cuando Hto
<15%.
 TFG cada dia
 No alimentación con SNG en px no intubados (60h adultos 36h niños)
No complicados
P. falciparum y P. knowlesi= combinación basada en artemisinina
P. vivax, P. malariae y P. ovale= una combinación de artemisinina o cloroquina oral (dosis total,
25 mg de base/kg).
En zonas con transmisión pequeña del paludismo debe agregarse a ACT una sola dosis
de primaquina (0.25 mg/kg) como un gametocitocida de P. falciparum
Los esquemas ACT de 3 días se toleran de forma satisfactoria, aunque la mefloquina causa
vómito y mareo con mayor frecuencia.
Como tratamiento de segunda línea contra la recidiva después de los de primera línea se
puede utilizar un esquema ACT diferente; otra posibilidad es un ciclo de 7 días a base de
artesunato o quinina, al que se añaden tetraciclina, doxiciclina o clindamicina.
Es importante no administrar tetraciclina y doxiciclina a embarazadas después de las 15

semanas de la gestación o a niños <8 años de vida.
Manifestaciones de quininismo (dosis altas)

 Acúfenos, sordera a tonos altos, náusea, vómito y disforia
Si en término de 72 h la parasitemia no disminuye a <25% de la cifra de hospitalización o si no

desaparece a los 7 días (y el cumplimiento no es fiable), es posible que haya resistencia
farmacológica y debe cambiarse el esquema.
Para erradicar las fases hepáticas persistentes e impedir las recurrencias (tratamiento radical)
hay que administrar 0.5 mg de primaquina base/kg en el oriente de Asia y Oceanía, y 0.25
mg/kg en otros sitios, una vez al día durante 14 días Si hay deficiencia leve de G6PD 0.75 mg
del producto base/kg de peso (45 mg como máximo) una vez por semana durante 8 semanas
Mujeres embarazadas que tienen paludismo por P. vivax o P. ovale, pero deben recibir
profilaxis supresora a base de cloroquina (5 mg de producto base/kg de peso por semana)
hasta el parto, después del cual se instituye el tratamiento radical.
Manejo complicaciones
 IRA: Hemodialisis
 SDRA: fowler 45, O2 y diuréticos por edema de pulmonar.
 Hipoglicemia: DW10% (0.10 g/kg por hora)
Profilaxis para viajar a zonas

La mefloquina es el único fármaco recomendado para las mujeres embarazadas que viajan a
regiones con paludismo resistente a fármacos
Los viajeros deben comenzar a recibir antipalúdicos 2 días a 2 semanas antes de su

viaje,profilaxis antipalúdica debe continuarse 4 semanas después de que la persona abandona
la zona endémica, excepto si ha recibido primaquina o atovacuona con proguanilo; estos
fármacos muestran actividad notable contra la fase hepática de la infección (profilaxis causal) y
es posible interrumpir su uso 1 semana después de salir del área endémica.
Retrovirus Capitulo 196
Pertenecen a retroviridae, que contienen su información genética codificada por ARN.
Los retrovirus contienen una DNA polimerasa dependiente de RNA (una transcriptasa inversa)
que dirige la síntesis de una forma de DNA del genoma viral después de la infección de una
célula hospedadora.
La designación retrovirus indica que la información en forma de RNA se transcribe a DNA en la

célula hospedadora, una secuencia inversa al dogma central de la biología molecular: que la
información pasa de manera unidireccional del DNA al RNA a la proteína.
Siete subfamilias de retrovirus (solo el delta y lentivirus afectan humanos)
Mecanismos de los retrovirus para inducir enfermedad?

 Transformación maligna de una célula infectada
 Inducción de un estado de inmunodeficiencia por destrucción selectiva
Estructura y ciclo vital
Características de los retrovirus?

Misma estructura, organización genómica y replicación:
 Miden 70-130 nm de diámetro y envoltura que contiene lípidos y rodea una capside
icosaedrica que en el centro contiene dos copias idénticas del genoma de una sola
cadena de ARN.
 Rodeado por proteínas virales
 El ARN no se traduce sino se transcribe a ADN (que se denomina provirus)
Cuanto miden las moléculas de ARN?

 8 a 10 kb de largo y se encuentran en complejos con transcriptasa inversa y tARN.
El RNA tiene las características usuales del mRNA:

 sitio "tapa" en el extremo 5′ de la molécula, importante en el inicio de la traducción
del mRNA
 sitio de poliadenilación en el extremo 3′, que influye en el recambio del mRNA (o sea,
los mensajes con colas poliA más cortas se recambian con más rapidez que los
mensajes con colas poliA más largas)
Fase de replicación del retrovirus

Primera fase: virus entra al citoplasma, el ARN viral y transcriptasa inversa sintetizan una
versión de ADN bicatenario de la plantilla del ARN, luego el provirus se traslada al núcleo y se
integra al genoma de las células huésped. (Es permanente y se integra aleatorio en cualquier
parte del genoma del hospedador)
Esta primera fase de la replicación depende por completo de los productos génicos del virus.
Segunda fase: ocurre síntesis y procesamiento de genoma, mARN y proteínas virales usando la
célula huésped. Los viriones se ensamblan y liberan de la célula por gemación de la membrana;
las proteínas de la membrana celular del hospedador a menudo se incorporan en la envoltura
del virus.
En que ciclo de la fase celular ocurre la integración vírica?

 Fase S.
Por lo que en general, las células que no se dividen son resistentes a la infección retrovírica.
Sólo los lentivirus son capaces de infectar células que no se dividen.
Los genomas retrovíricos incluyen secuencias codificantes y no codificantes
Característica de las regiones no codificantes

 son señales de reconocimiento para la síntesis de DNA o RNA o para fenómenos de
procesamiento y se localizan en las regiones terminales 5′ y 3′ del genoma.
 Los extremos retro víricos contienen extremos redundantes con secuencias idénticas
llamadas repeticiones terminales largas (LTR)
Los extremos del genoma RNA retrovírico difieren un poco en su secuencia con respecto al
DNA retrovírico integrado. En este último, las secuencias LTR se repiten en el extremo 5′ y 3′
del virus.
Las LTR contienen secuencias implicadas en el inicio de la expresión de las proteínas virales, la
integración del provirus y la poliadenilación de los RNA virales.
El sitio de unión iniciador, crucial para el inicio de la transcripción inversa, y las secuencias de
empaquetado viral se localizan fuera de las secuencias LTR.
Características de las regiones codificantes

 Contienen los genes gag (antígeno especifivo de grupo, proteína central), pol (ADN
polimerasa dependiente de ARN y env (envoltura)
Que codifica el gen gag?

 una poliproteína precursora que se divide para formar tres a cinco proteínas de la
cápside (proteínas de la matriz, de la capside y de unión con acido nucleico)
 Una poliproteína Gag-Pol da origen a la proteasa que separa la poliproteína Gag-Pol.
Que codifica el gen pol?

 codifica tres proteínas: la transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa.
Función de la transcriptasa inversa?

 La transcriptasa inversa copia el RNA viral en el provirus de DNA bicatenario, el cual se
inserta en el DNA de la célula hospedadora mediante la acción de la integrasa.
Función de la proteasa?
 divide la poliproteína Gag-Pol en productos proteínicos más pequeños.
Que codifica el gen env?

 Codifica las glucoproteínas de la envoltura: una proteína que se une con receptores
superficiales específicos y determina qué tipos celulares pueden infectarse (proteína
de superficie)
 y una proteína transmembrana más pequeña que fija el complejo a la envoltura.
Estructura esquemática del virus
Que permite la unión con receptor de célula hospedadora?

 Glucoproteina de superficie
Que proteína une la glucoproteina de superficie al virus?

 Glucoproteina transmembrana
Proteínas específicas del virus linfotropico de linfocitos T humanos (HTLV)

 Entre el env y LTR 3’ existen dos proteínas TAX y REX
Características del tax?

 proteína de 40 kDa no se una con el ADN e induce la expresión de factores de

transcripción de la célula hospedadora que alteran la expresión génica celular y es
capaz de inducir la transformación celular en ciertas circunstancias.
Características del Rex?

 proteína de 27 kDa que regula la expresión de los mRNA virales.
Proteinas especifivas en del lentivirus?

 Es una región no traducida entre pol y env que codifican a las proteínas Tat, Rev, Nef,
Vif, Vpr, Vpu (solo en VIH-1) y Vpx (Solo en VIH 2)
Función del tat

 proteína de 14 kDa que aumenta la expresión del virus a partir de la LTR
Función del Rev

 VIH-1, similar a la proteína Rex de HTLV, regula el corte y empalme del RNA y el
transporte del RNA
Función de proteína Nef

 reduce CD4, el receptor celular para VIH
 altera las vías de activación del linfocito T hospedador
 intensifica la infectividad viral.
Función de proteína Vif

 ensamble apropiado del centro de nucleoproteína de VIH en muchos tipos de células
 sin Vif, el DNA proviral no se produce de manera eficiente en estas células infectadas
Ademas el Vif se dirige contra APOBEC (polipéptido catalítico enzimático editor del mRNA de
apolipoproteína B, una citidina desaminasa que muta la secuencia viral) para la degradación
del proteasoma, con lo que bloquea su efecto supresor viral
Los retrovirus oncógenos dependen de la proliferación celular para su replicación; los lentivirus
pueden infectar células que no se dividen sobre todo por los efectos mediados por Vpr.
Función del Vpr

 facilita el transporte del provirus al núcleo y puede inducir otros cambios celulares,
como el cese del crecimiento G2 y la diferenciación de algunas células blanco
Vpx tiene estructura semejante a la de Vpr, pero aún se desconocen sus funciones
Función de Vpu
 induce la degradación de CD4 en el retículo endoplásmico y estimula la liberación de
viriones de las células infectadas.
Como se pueden adquirir los retrovirus?

 de manera exógena o transmitirse en línea germinal como virus endógenos
Virus linfotropico de linfocitos T Humanos
Que enfermedades causa el HTLV-1?

 leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto (ATL)
 paraparesia espástica tropical o mielopatia rerlacionada con HTLV-1
Receptores para HTLV-1?

 GLUT-1, neurolipina-1 y proteoglucanos sulfato de heparano.
El resultado más frecuente de la infección con HTLV-1 es ser portador latente del provirus
integrado de manera aleatoria en los linfocitos T CD4+
La mayoría de las células infectadas no expresa productos génicos víricos. El único producto
génico viral que se expresa de manera habitual en las células tumorales transformadas por
HTLV-1 in vivo es hbz.
En vista de la expresión irregular de tax en las células ALT, se sugirió que tax es importante en
las fases iniciales de la transformación, pero no es esencial para el mantenimiento del estado
transformado. Se cree que la función de mantenimiento se debe a la expresión de hbz.
CARACTERÍSTICAS DE LA INFECCIÓN POR HTLV-1
Como se transmite el HTLV-1?

 Madrea a hijo (perinatal o lactancia) (la mas común perinatal)
 Actividad sexual más común hombres y mujeres
 Sanguínea
Epidemiologia
 El HTLV-1 es endémico en el suroeste de Japón y en Okinawa, donde hay más de 1
millón de personas infectadas.
 Los anticuerpos contra HTLV-1 se encuentran en el suero de hasta 35% de los
habitantes de Okinawa
 El riesgo acumulativo de por vida para desarrollar ATL es de 3% entre las personas
infectadas con HTLV-1, con un riesgo tres veces mayor en varones que en mujeres
Tipos clínicos de ALT:

 Aguda: 60% de los px con neoplasia maligna, hay lesiones cutáneas, compromiso
pulmonar, hipercalcemia, lesión ósea lítica, diarrea asociado a Strongyloides, y
linfocitos en forma de flor. CD25 como marcador tumoral.
 Linfomatosa: 20%, linfadenopatias frecuentes
 Crónica: no compromiso oseo, SNC o GI, LDH y calcio normal, viven dos años.
 Latente: <5%
Paraparesia espástica tropical (HAM)
Afecta a mujeres (ALT varones)
Los síntomas incluyen debilidad o rigidez de una o ambas piernas, dolor de espalda e
incontinencia urinaria.
Los pacientes tienen paraparesia espástica o paraplejía con hiperreflexia, clono del tobillo y
respuestas extensoras plantares.
La MRI revela lesiones en la materia blanca y las regiones paraventriculares del cerebro, así
como en la médula espinal.
El examen histopatológico de la médula espinal muestra degeneración simétrica de las

columnas laterales, incluso de los tractos corticoespinales
Las meninges espinales y el parénquima medular contienen infiltrado inflamatorio que incluye
células T CD8+ con destrucción de la mielina.
La replicación de HTLV-1 es mayor en HAM que en ATL
Fisiopatología del HAM

 Inducción de la destrucción autoinmunitaria de células neurales por parte de linfocitos
T específicos para componentes víricos, como las proteínas Tax o Env.
Otras enfermedades supuestamente relacionadas con HTLV-1

 Dermatitis, uvetiis, neumonitis, artritis reumatoide y polimiositis.
Tratamiento
 Hipercalcemia: esteroides y quimioterapia
 ALT recurre 4-10 meses de la remisión
 Inferferon y zidovudina
 Danazol en HAM
Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos

relacionados Capitulo 197
El sida se identificó por primera vez en Estados Unidos en el verano de 1981 .
Como se clasifica el VIH según CDC?

 Con base en las enfermedades asociadas con la infección por dicho virus y los
recuentos de linfocitos T CD4+
(0, 1, 2, 3, o desconocido)
 Si existió una prueba negativa a VIH en los 6 meses previos al primer diagnóstico de
infección, la etapa es 0
 La enfermedad avanzada (sida) se clasifica en etapa 3 si se diagnostican una o más
enfermedades oportunistas
Etiología
El VIH es el agente etiológico del sida

Solo hay 2 grupo de retrovirus que infectan humanos HTLV (1 y 2) VIH (1 y 2) (el mas común es
el 1)
Los grupos de VIH-1 definidos a la fecha (M, N, O, P) y los
grupos A a H del VIH-2
La pandemia de sida se debe sobre todo a los virus VIH-1
del grupo M
Morfología del VIH
Virion del VIh es icosaedrica que tiene muchas proyecciones

externas formadas por dos proteínas principales de la
cubierta: gp120 externa y la gp41 transmembrana
Ciclo de replicación del VIH
El VIH es un virus RNA cuya característica esencial es la

transcripción inversa de su RNA genómico a DNA gracias a la actividad de la transcriptasa
inversa
El ciclo vital del VIH comienza con la unión de alta afinidad con la proteína pg120 a través de
una porción de su región V1 cerca del N terminal, a su receptor en la superficie de la célula
hospedadora, la molécula CD4
La molécula CD4 es una proteína de 55 kDa que se encuentra de manera predominante en una
subpoblación de linfocitos T encargada de la función colaboradora en el sistema inmunitario
Una vez que la gp120 se fija a la molécula CD4, experimenta un cambio de configuración que
facilita su fijación a uno de dos correceptores principales.
Cuáles son los dos correceptores principales para el VIH-1?

 CCR5 y CxCr4 indispensable para el tropismo celular del virus
Que receptor expresan las células dendríticas?

Receptor de lecitina del tipo C (DC-SIGN)
Después de la unión de la proteína de envoltura gp120a la molécula CD4 asociada con los
cambios conformacionales antes mencionados en la envoltura viral gp120, ocurre la fusión con
la membrana de las células del hospedador a través de una nueva exposición de la molécula
gp41 la cual penetra la membrana plasmática de la célula afectada y después se enrolla sobre
sí misma para mantener unidos el virión y la célula afectada
Después de la fusión se inicia el desprendimiento de la cubierta de proteína de la cápside, un

paso que facilita la transcripción inversa y conduce a la formación del complejo de
preintegración, compuesto por RNA viral, enzimas y proteínas accesorias y que es rodeado por
la cubierta proteínica de la cápside y las proteínas de la matriz
Conforme el complejo de preintegración atraviesa el citoplasma para alcanzar el núcleo, la

transcriptasa inversa cataliza la transcripción inversa del RNA genómico en DNA, lo que resulta
en la formación de un DNA-VIH proviral de doble cadena
Durante los pasos de preintegración del ciclo de replicación, el genoma viral es vulnerable a los
factores celulares que pueden bloquear la progresión de la infección
Que proteínas citoplasmáticas tratan de inhibir/restricción al virus?

 proteína citoplásmica 5-α que contiene motivos tripartita
 apolipoproteína B
 enzima editora del RNA mensajero (polipéptido catalítico-tipo 3 [APOBEC3])
 SAMHD1: impide la transcripción reversa
 proteína de resistencia 2 de mixovirus
Las proteínas APOBEC3, que son incorporadas a los viriones y liberadas en el citoplasma de una
nueva célula infectada, se unen a la cadena negativa del DNA intermediario de cadena sencilla
y producen desaminación de la citidina viral, lo que causa hipermutación de los genomas
retrovirales. El VIH ha desarrollado una estrategia poderosa para autoprotegerse de APOBEC.
La proteína viral Vif marca a APOBEC para su degradación proteosómica.
Con la activación de la célula, el DNA viral tiene acceso a los poros nucleares y se exporta del
citoplasma al núcleo, donde se integra a los cromosomas de la célula hospedadora por acción
de otra enzima codificada por el virus, la integrasa
El provirus de VIH (DNA) se integra en forma selectiva al DNA nuclear en forma preferencial en
los "intrones" de genes activos y en puntos regionales.
El provirus puede permanecer inactivo desde el punto de vista de la transcripción (latente) o

bien manifestarse con grados variables de expresión genética, hasta la transcripción activa y la
producción del virus según el estado metabólico de la célula infectada.
Para la iniciación de la transcripción, a RNA genómico o mRNA, del DNA proviral integrado, es
preciso que la célula hospedadora esté activada.
Tras la transcripción, el mRNA del VIH es traducido a proteínas que sufren modificaciones
mediante glucosilación, miristilación, fosforilación y escisión. La partícula viral se forma por el
ensamblaje de las proteínas, las enzimas y el RNA genómico del VIH en la membrana
plasmática de la célula.
Durante la gemación o inmediatamente después de ésta, la proteasa codificada por el virus

cataliza el corte del precursor gag-pol para generar los viriones maduros.
Genoma del VIH

División del VIH 1

 Subgrupos del VIH 1 M, N, O y P
 VIH-1 subtipos A, B, C, D, G y tres CRF, CRF01_AE, CRF02_AG y CRF07_BC.
 Los virus del subtipo C (del grupo M) son por mucho, la forma más frecuente en todo
el mundo, causa casi 50% de las infecciones prevalentes mundiales.
Transmisión
Sexual, sangre, madre-hijo.
Mecanismos de infección por coito anal?

 por inoculación directa del virus en la sangre cuando se han producido desgarros
traumáticos de la mucosa
 por infección de las células blanco vulnerables, como las células de Langerhans de la
mucosa, aunque no exista traumatismo
El riesgo calculado de transmisión por acto a través de URAI (unprotected receptive anal
intercourse) es de casi 1.4%
Riesgo de infección de VIh por pinchazo de aguja 0.23% y después de exposición de mucosas
0.09%, por VHB y pinchazo es de 6-30% y VHC 1.8%.
La cantidad de VIH-1 en el plasma (viremia) es un factor determinante del riesgo de

transmisión viral. La transmisión fue rara cuando el compañero infectado tenía una
concentración plasmática <1 700 copias de RNA del VIH/mL, incluso en presencia de
enfermedad genital ulcerosa
Varios estudios indican que la circuncisión masculina se asocia con menor riesgo de infección
de VIH en varones heterosexuales y homosexuales.
Líquidos corporales infecciosos

 cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.
Probabalildad de infección de madre que no tomo ARV en embarazo es de 15-25% en países

desarrollados y 23-35 en vías de desarrollo.
Es muy poco probable que ocurra transmisión maternofetal si el nivel de viremia plasmática de
la madre es <1 000 copias de RNA de VIH/mL de sangre, y extremadamente improbable si el
nivel es indetectable (p. ej., <50 copias/mL).
La tasa de transmisión de la madre al producto es cercana a 1% o menos en mujeres

embarazadas que recibieron tratamiento antirretroviral combinado para la infección por VIH.
Epidemiologia
 Un estimado de 36.7 millones de individuos vivían con infección en el 2016 casi 50%
son mujeres y 2.1 millones son niños menores de 15 años de edad.
 Más de 95% de las personas que viven con VIH/sida reside en países con ingresos bajos
o medios
 la prevalencia mundial entre personas de 15 a 49 años de edad fue de 0.8%
 En 2016 el total de muertes por VIH fue 1.0 millones
 LA región mas afectada es el sureste de áfrica 19.4 millones de personas que viven con
VIH, más del 50% del total mun
Fisiopatología y patogenia
Caracteristica de la infección por VIH?

 inmunodeficiencia sobre todo de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la
subpoblación de linfocitos T conocida como linfocitos T colaboradores CD4 el cual
ocurre acompañado de la activación inmunitaria policlonal.
Estas células se definen fenotípicamente por tener en su superficie la molécula CD4 (principal
receptor celular del VIH) con ayuda de los dos correceptores.
Mecanismos celulares de reducción de TCD4+

 eliminación de células infectadas por el sistema inmunitario
 agotamiento inmunitario por la activación celular aberrante
 la activación de la muerte celular inducida.
Eventos tempranos en la infección por vih: infección primaria y diseminación inicial del virus
Tanto los linfocitos T CD4+ en reposo como los activados sirven como amplificadores iniciales
de la infección.
Los linfocitos T CD4+ en reposo son más abundantes, pero los activados producen mayor
cantidad de virus.
Para que la infección se establezca, la velocidad reproductiva básica (R0) debe ser mayor o
igual a 1; o sea, cada célula infectada debería infectar al menos a una célula más.
Una vez que se establece la infección, el virus se replica en las células linfoides de la mucosa, la
submucosa y hasta cierto punto en los tejidos linforreticulares que drenan el intestino o tejidos
genitales.
Que es la fase de eclipse?

 La incapacidad de detectar el virus en del suero.
Un órgano linfoide importante, el tejido linfoide relacionado con el intestino (GALT, gut-
associated lymphoid tissue), es un objetivo principal de la infección con VIH y el sitio en el que
grandes cantidades de linfocitos T CD4+ (casi siempre células de memoria) se infectan y se
agotan, tanto por los efectos virales como por la apoptosis relacionada con la activación.
Una vez que la replicación viral alcanza este umbral y el virus se disemina, la infección está
bien establecida y el proceso es irreversible.
Los virus que causan la transmisión, a menudo denominados "virus fundadores", casi siempre
están muy poco representados en la viremia circulante del sujeto transmisor
El brote agudo de viremia y la extensa diseminación del virus en la infección primaria puede
acompañarse de un síndrome agudo por VIH que se presenta con magnitud variable en ~50%
de los individuos con infección primaria 2 a 4 semanas después de la infección inicial
Métodos de evasión de eliminación por parte del virus

 nivel sostenido de replicación y su mutación sostenida
 Los LT CD8+ (citoliticos) no pueden controlar la infección y se mutan
El principal objetivo de los anticuerpos neutralizantes de VIH son las proteínas de envoltura
gp120 y gp41.
Mecanismos del VIH para evitar la neutralización

 hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura
 glucosilación de la envoltura
 ocultamiento conformacional de los epítopos de neutralización.
desde las etapas tempranas después de la infección primaria indican que el virus muta en
forma constante para escapar a la respuesta de los anticuerpos emergentes, de tal forma que
los anticuerpos que se generan de manera secuencial ya no son capaces de neutralizar el virus
autólogo
Reservorios del VIH: obstáculo para la erradicación del virus
Prácticamente todos los individuos infectados por el VIH, incluso quienes reciben cART poseen
una reserva de linfocitos T CD4+ en reposo en un estado de infección latente y dicha reserva
probablemente actúa al menos como un componente del reservorio viral persistente.
La latencia posintegración en estas células consiste en que el provirus VIH se integra en el

genoma de la célula y puede permanecer en este estado hasta que la señal de activación
impulse la expresión de los VIH transcritos
El VIH infecta principalmente a células que expresan el antígeno CD4 y los co-receptores
apropiados. Esto significa que los linfocitos T4 son el objetivo principal del virus. No obstante,
el virus solo puede replicarse en células activadas (en división activa) pero no en células T4
inactivadas ni en células T4 de memoria
En las células inactivas, la mayoría del VIH no se integra a los cromosomas. El virus ha sido
inversamente transcribido pero permanece como un pro virus (la forma ADN del virus) en el
citoplasma.
Tipos de latencia
 Preintegracion: el virus entra a la célula inactiva en reposo pero, luego de la
transcripción inversa, la mayoría permanece en el citoplasma como un pro virus,
porque los bajos nieves de ATP excluyen el importe dependiente de energía del
complejo de pre-integración. Y el ATP aumenta cunado la celula es activada.
 Post integración: Estas son las células que han sido activadas y revertidas a un estado
de reposo
Dinámica Viral
Cuál es la semivida del virion circulante?

 entre 30 y 60 min y que la de las células infectadas de manera productiva era de un
día.
Cuantos virus de producen y eliminan a diario?

 (casi 10^10-10^11 viriones).
Cuál es la duración minima del ciclo de replicación del VIH?

 in vivo es de unos 2 días.
Órganos linfoides y patogenia de la infección por vih
Sin importar la vía de entrada del VIH a la célula, los tejidos linfoides son los sitios anatómicos
principales para el establecimiento de la infección por este virus y para su propagación.
El GALT participa de forma importante en la amplificación de la replicación viral con

diseminación del virus a tejido linfoide periférico.
Durante el estadio precoz de la enfermedad por el VIH, la estructura de los centros germinales
está conservada en general y llega incluso a ofrecer un aspecto hiperplásico por la
proliferación celular local de linfocitos B y linfocitos T CD4+ especializados denominados
linfocitos T foliculares cooperadores (TFH) en centros germinales prominentes.
Los linfocitos T CD4+ que emigran al interior del centro germinal para ayudar a los linfocitos B
a desarrollar una respuesta inmunitaria específica contra el VIH son, por tanto, vulnerables a la
infección por esos viriones atrapados y puede ser un componente importante del reservorio
de VIH
Activación inmunitaria e inflamación en la patogenia de la infección por vih
La activación inmunitaria y la inflamación en personas con VIH contribuyen de manera

sustancial a 1) la replicación de VIH, 2) la inducción de la disfunción inmunitaria y 3) la mayor
incidencia de trastornos crónicos tales como la enfermedad cardiovascular prematura
Enfermedades relacionadas con la activación inmune e inflamación en px VIH +
La activación inmunitaria e inflamación persistentes inducen disfunción inmunitaria
El estado activado en la infección por VIH se refleja por la hiperactivación de los linfocitos B
que causa hipergammaglobulinemia; aumento del recambio de linfocitos; activación de
monocitos; expresión de los marcadores de la activación en los linfocitos T CD4+ y CD8+;
aumento de la apoptosis celular relacionada con la activación aumentada; hiperplasia de
ganglios linfáticos, sobre todo en fases tempranas de la enfermedad; aumento en la secreción
de citocinas proinflamatorias, en especial IL-6; elevación en la concentración de proteína
C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno, dímero D, neopterina, microglobulina-β2,
interferón lábil al ácido, receptores (R) solubles para IL-2, sTNFR, sCD27 y sCD40L; y fenómenos
autoinmunitarios.
Los fenómenos autoinmunitarios consisten en anticuerpos dirigidos contra autoantígenos que

se expresan sobre los linfocitos intactos y otros linfocitos o contra proteínas liberadas como
consecuencia de la muerte celular.
Durante la fase aguda de la infección se induce una "tormenta potente de citocinas"

proinflamatorias IFN-α, la IL-15, y la quimiocina CXC IP-10 (CXCL10), seguida por la IL-6, IL-12 y
TNF-α
Mecanismos propuestos de la disfunción y el agotamiento de los linfocitos T CD4+
La función de receptores virales y correceptores en la patogenia de vih
Las cepas de VIH que usan CCR5 como correceptor se denominan virus R5; las que utilizan el
CXCR4 son llamadas virus X4 y si usan dobles se denominan virus R5X4.
Ligandos que bloquean la entrada de correceptores

 CCR5: RANTES (CCL5), MIP-1α (CCL3) y MIP-1β (CCL4)
 CXCR4: SDF-1
El virus que se transmite casi invariablemente es un virus R5 que predomina en las primeras
fases de la enfermedad por el VIH.
En ausencia de cART o en casos donde falla el tratamiento, existe una transición hacia un
predominio de los virus X4 en casi el 50% de personas infectadas con el VIH subtipo B.
La integrina α4β7 es un receptor accesorio para VIH ue es el receptor de homing intestinal

para los linfocitos T periféricos, se une en su forma activada a un tripéptido específico en el asa
V2 de gp120, lo que induce la activación rápida del antígeno 1 relacionado con la función de
leucocitos (LFA-1).
Aunque los linfocitos T CD4+ y los CD4+ de la estirpe de los monocitos son los principales
blancos del VIH, prácticamente todas las células que expresan la molécula CD4
Respuesta inmune al VIH

Respuesta humoral
Cuando aparecen los ac contra VIH?

 En las primeras 6 semanas y en casi invariablemente en las primeras 12 semanas.
Cual ac son los primeros en aparecer?

 los que se dirigen contra la región inmunodominante de la envoltura gp41
 anticuerpos contra la proteína estructural o proteína gag p24
 precursor gag p55.
Luego de los anticuerpos contra p24 gag aparecen anticuerpos contra la glucoproteína de la
envoltura externa (gp120), la proteína gag p17 y los productos del gen pol (p31 y p66).
Cuáles son las únicas proteínas virales que desencadenan producción ac neutralizantes?
 gp120 y gp41
Diagnostico
Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre 3 y 12 semanas después de la

infección y se pueden detectar mediante ELISA
En los estudios sobre individuos de bajo riesgo, como los donantes de sangre voluntarios, sólo
10% de los individuos positivos según el EIA estaba realmente infectado por el VIH. Entre los
factores que se asocian con algunos resultados falsos positivos de la prueba de EIA se
encuentran los anticuerpos contra los antígenos de la clase II (tal como pueden observarse
después del embarazo, transfusión sanguínea o trasplante), los autoanticuerpos, las
hepatopatías, la vacunación reciente contra la gripe y las infecciones virales agudas. Por tales
razones, en toda persona con una posible infección por el VIH que obtuvo un resultado no
concluyente o positivo de la prueba de EIA, es necesario confirmar la infección con un análisis
más específico, como el inmunoensayo específico para VIH-1 o VIH-2, el Western blot o la
cuantificación del RNA del VIH en plasma.
Cuando un paciente tiene un EIA positivo o indeterminado y una inmunotransferencia

negativa, se puede llegar con seguridad a la conclusión de que el resultado del EIA es un falso
positivo.
Inmunotransferencia positiva si contiene bandas correspondientes al menos a dos de las tres

proteínas del VIH: p24, gp41 y gp120/160.
Se calcula que 50-70% de los individuos con infección por el VIH padecen un síndrome clínico
agudo aproximadamente 3 a 6 semanas después de la infección primaria
Aparecen adenopatías en cerca de 70% de los casos de infección primaria por el VIH
Síntomas de síndrome agudo por VIH
El sistema de estadificación Fiebig va desde la etapa 1 (RNA de VIH positivo solo) hasta la etapa
VI (RNA de VIH y prueba de Western blot positivas).
Latencia clínica
Aunque el tiempo que transcurre desde la infección inicial hasta las primeras manifestaciones
clínicas de la enfermedad varía mucho, la mediana de ese periodo es aproximadamente de 10
años para los pacientes no tratados.
Algunas personas, las denominadas sin progresión a largo plazo, muestran un escaso o nulo
descenso del número de linfocitos T CD4+ durante un periodo prolongado.
Estos pacientes por lo general tienen concentraciones extremadamente bajas de RNA de VIH
con un subgrupo que muestra concentraciones de RNA de VIH en <50 copias/mL, lo que se
conoce como individuos de élite sin progresión.
En ellos, la aparición de una infección oportunista puede ser la primera manifestación de la

infección por el VIH.
Enfermedad sintomática
Los síntomas de la enfermedad por el VIH pueden aparecer en cualquier momento durante el
curso de la infección.
Las complicaciones más graves y potencialmente letales de la infección por el VIH aparecen en
los pacientes con recuentos <200/μL
Diagnostico de SIDA: individuos ≥6 años de edad que presentan infección por el VIH y un
recuento de linfocitos T CD4+ <200/μL o cualquier paciente que tenga enfermedad siguiente
individuos ≥6 años de edad que presentan una infección por el VIH y un recuento de linfocitos
T CD4+ <200/μL o con las siguientes enfermedades
VER NORMAS PARA DX Y TX
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
Luego del inicio del tratamiento antirretroviral eficaz puede notarse empeoramiento
paradójico de una infección oportunista preexistente, exacerbaciones de enfermedades
autoinmunitarias preexistentes o desarrollo de otras nuevas después de iniciar los
antirretrovirales
El IRIS relacionado con una infección o neoplasma preexistente a menudo se conoce como IRIS
paradójico, mientras que al IRIS relacionado con una condición previa no diagnosticada se le
conoce como IRIS de exposición.
El término enfermedad por reconstitución inmunitaria (IRD) se utiliza en ocasiones para

distinguir el IRIS por manifestaciones relacionadas con infecciones oportunistas de las
manifestaciones autoinmunitarias del IRIS
Clasificación clínica de encefalopatía por VIH

Exámenes luego del dx de VIH
HLA-B5701 se realiza a todos los pacientes en los que se piensa usar abacavir.
Fármacos para VIH

 inhiben a la transcriptasa inversa viral (inhibidores de la transcriptasa inversa de
nucleósidos y nucleótidos; inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos)
 inhiben la proteasa viral (inhibidores de la proteasa)
 inhiben la integrasa viral (inhibidores de la integrasa)
 interfieren con la penetración del virus (inhibidores de la fusión; antagonistas de
CCR5)
Hepatitis viral aguda Capitulo 332
La hepatitis viral aguda es una infección generalizada que afecta sobre todo al hígado
Virus causantes de hepatitis

 A, B, C, microorganismo delta asociado al HBV o virus del hepatitis B y E.
Hepatitis A
Tipo de virus?
 RNA de 27nm, resistente al calor, éter y pertenecer al género Hepatovirus de la familia
picornavirus.
Caracteristicas morfológicas
 Contiene cuatro polipeptidos en capside, denominados VP1-VP4 generados por
escisión.
Como se puede anular la activdad viral?

 Ebullición por 1 min, formaldehido y cloro o radiación UV.
Periodo de incubación
 4 Semanas
Liquidos donde se puede encontrar el virus

 Bilis, heces y sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la fase
presintomática y preictérica de la enfermedad
Anticuerpos detectados en la fase aguda (cuando aumentan TGO/TGP)

 Anti-HAV tipo IgM y se mantiene 3 meses y rara vez6-12
Anticuerpos durante la recuperación?

 IgG aparecen ac neutralizantes del virus (en este punto son inmunes a reinfección)
Hepatitis B
Tipos de virus
ADN, con 3200 pares de bases en forma ciruclar.
El virus codifica 4 grupos de producto viral.
Pertenece al hepadnavirus tipo 1
Genes que contribuyen a la morfología del virus B?

 S: codifica la proteína mayor de la envoltura (HBsAg), pre-S1 y pre-
S2 se combinan con el S y codifican dos proteínas (intermedia
producto de S2+S) y la proteína grande producto de S1+S2+S
 C: codifica dos proteínas de nucleocapside (HBeAg) una proteína
soluble inicia a partir región Pre-C. y la proteína HBcAG la proteína
intracelular del núcleo (inicio después de pre-C)
 P: Gen de mayor tamaño, codifica DNA polimerasa
 X: codifica la síntesis de HBxAg, que puede transactivar la
transcripción de genes virales y celulares, puede contribuir a CA al
unirse a p53
Características del VHB y de todos los demás

 muestran las tres variedades morfológicas características
 tienen equivalentes de los antígenos de la envoltura y de la nucleocápside del HBV
 se multiplican dentro del hígado pero están presentes fuera de él
 contienen su propia DNA polimerasa endógena
 tienen genomas que en parte son bicatenarios y en parte monocatenarios
 Se asocia a Ca
Como ingresa el VHB al hepatocito?

 es mediada por la unión a un receptor polipeptídico cotransportador de taurocolato
sódico.
Como se reproduce el VHB?

 los hepadnavirus dependen de una transcripción inversa (efectuada por la DNA
polimerasa) de una cadena de DNA de polaridad negativa a partir de un RNA
pregenómico intermediario.
 Después, la DNA polimerasa dependiente de DNA transcribe una cadena de DNA de
polaridad positiva desde la plantilla de polaridad negativa; en el núcleo del hepatocito
esa cadena positiva es convertida en DNA circular cerrado por un enlace covalente.
 ese DNA circular sirve de plantilla para el RNA mensajero y el RNA pregenómico.
 El RNA mensajero traduce las proteínas virales mientras que las proteínas y el genoma
son empacados en viriones y secretados fuera del hepatocito
Cuantos tipos de VHB?

 3 y la más abundante es la partícula de 22nm, pueden presentar forma esférica o de
filamentos largos,
Los 3 comparten la misma proteína de la envoltura

 Se denomina antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)
** Los virus de hepatitis B pertenecen por lo menos a uno de ocho subtipos y 10 genotipos (A-
J).
Un suero HBsAg-positivo que contenga HBeAg tiene muchas más probabilidades de ser muy
infeccioso y de acompañarse de la presencia de viriones de hepatitis B y de DNA del HBV, que
un suero HBeAg-negativo o anti-HBe-positivo
las embarazadas portadoras de HBsAg que son HBeAg-positivas transmiten de manera casi
invariable hepatitis B a sus hijos
Luego de infección por VHB cuál es el primer marcador en suero?

 En las primeras 12 semanas (entre 8-12) es el HBsAg, por aumento de las
aminotransferasas séricas y se deja de detectar 1-2 meses y aparecen el ac contra
HBsAG (anti-HBs), pero se podría detectar el anti-HBc a cabo de dos semanas de
aparecer el HBsAg
Hepatitis por trasfusión: anti-HBc + y HBsAg o anti-HBs –
**la detección aislada de anti-HBc no indica necesariamente reproducción viral activa; la

mayor parte de las veces en que se detecta sólo anti-HBc, la infección por HBV ocurrió mucho
antes..
Distinguis infección actual o pasada de VHB?

Medir el anti-HBc tipo IgM predomina +/- 6 meses después de infección aguda, por lo atanto
en infección crónica anti-HBc tipo IgG es en infección antigua o portador crónico.
**anti-HBs es quien confiere inmunidad contra reinfección

***individuos con HbsAg y dichos anti-HBs no neutralizantes se deben clasificar como
portadores de una infección de HBV crónica o paciente con anti-HBc tipo IgG
Cuando aparece el HBeAg?

 de forma simultánea con HBsAg o poco después.
 Su aparición coincide de manera temporal con los altos grados de replicación del virus
y refleja la presencia de viriones intactos en la circulación y DNA de HBV detectable
Infección crónica de VHB
Se puede observar DNA de HBV en etapas iniciales en esta fase de replicación corresponde al
periodo de mayor infectividad y de máxima lesión hepática.
Marcador cualitativo de infección crónica en la fase de replicación

 HBeAg
Marcador cuantittativo de infección crónica en fase de replicación

 DNA del HBV
Luego de fase de replicación progresa a fase sin replicación y se acompaña de

 seroconversión del HBeAg-positivo a anti-HBe-positivo.
En ocasiones, la infección sin replicación por HBV se convierte de nuevo en infección con
replicación. Tales reactivaciones espontáneas se acompañan de la reexpresión del HBeAg y el
DNA de HBV, y en ocasiones IgM anti-HBc
Variantes del VHB

 variantes que carecen de proteínas de la nucleocápside (por lo general), de la
envoltura (muy raro)
Antígenos donde se han detectado el VHB?

 ganglios linfáticos, médula ósea, linfocitos circulantes, bazo y páncreas. (no produce
lesión)
Hepatitis D
Tipo de virus
 Tipo ARN defectuoso que infecta de forma simultánea con HBV, del genero Deltavirus.
 Ocupa la función cooperadora de este virus (u otro hepadnavirus) para replicarse y
expresarse.
Características del virus

 virus sensible al formol, de 35 a 37 nm y tiene estructura híbrida.
Antígeno expresado por nucleocapside?

 antígeno de HDV (HDAg)
El núcleo del HDV está “encapsulado” dentro de una envoltura externa del HBsAg que no se
diferencia del de HBV, salvo por la proporción de las proteínas mayor, intermedia y grande del
HBsAg.
Replicación del VHD

 necesita la RNA polimerasa II del hospedador para replicarse en el núcleo del
hepatocito, vía la síntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripción del RNA
genómico en un RNA antigenómico complementario (cadena positiva); a su vez, el RNA
antigenómico sirve de plantilla para la síntesis ulterior del RNA genómico.
**El HDV puede infectar a una persona de forma simultánea con HBV (coinfección) o
sobreinfectar a un individuo que ya está infectado por HBV (sobreinfección); cuando la
infección por HDV es transmitida por un individuo con un subtipo HBsAg determinado a un
receptor positivo para HBsAg que tiene un subtipo diferente, el HDV asume el subtipo de
HBsAg del receptor y no el del donador.
El HDV depende por completo del HBV, la duración de la infección por HDV depende de la
duración de la infección por HBV (y no puede rebasarla). La replicación de HDV tiende a
suprimir la de HBV
Antígenos en fase aguda

 anti-HDV de tipo IgM
Antígeno en fase crónica

 anti-HDV de tipo IgM e IgG
Hepatitis C
Tipo de virus
 RNA, monocatenario y lineal, genero Hepacivirus de familia Flaviviridae.
Genoma del VHC

 Contiene marco de lectura (ORF) gen que codifica poliproteína viral para generar 10
proteínas virales
 extremo 5′ consiste en una región no traducida (que contiene un sitio de entrada en el
ribosoma interno
 extremo 3′ del genoma también incluye una región no traducida y contiene los genes
de seis proteínas no estructurales
Proteínas estructurales del VHC en extremo 5?

 la proteína central de la nucleocápside, C, y dos envolturas glucoproteínicas, E1 y E2
Proteínas no estructurales del extremo 3

 p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B
Función de p7?
 es una proteína del conducto iónico en la membrana, necesaria para el ensamblado
eficaz y la liberación de HCV.
Velocidad de replicación
 1012 viriones al día semivida 2.7h
Como ingresa el VHC al hepatocito?

 se hace por un receptor que no es específico de hígado (CD81) y la claudina-1
Por medio de secuenciación de nucleótidos se han identificado al menos seis genotipos

diferentes del HCV (y genotipo 7 menor), y >50 subtipos.
El indicador más sensible de la infección por HCV es la presencia de RNA del HCV, para el que
se necesita amplificación molecular por medio de PCR o amplificación mediada por
transcripción
Hepatitis E
Es una enfermedad infecciosa transmitida por vía entérica que causa hepatitis primaria con
manifestaciones clínicas
El HEV es la causa más frecuente de hepatitis aguda; al parecer, 33% de la población mundial
se ha infectado.
Tipo de virus
 RNA monocatenario
Características del virus

 27 a 34 nm, sin membrana, termoestable, con un genoma de 7 200 nucleótidos
Proteinas del virus

 Gen ORF que codifica replicasa viral
 Gen ORF2 que codifica proteína de la nucleocápside principal proteína no estructural
 Gen ORF3 codifica una proteína estructural que participa en la secreción de partículas
virales
Es posible detectar tanto IgM anti-HEV durante los comienzos de la infección aguda e IgG anti-
HEV predominantemente durante los primeros tres meses
La infección aguda se acompaña de la presencia de RNA de HEV en suero y heces
Donde se detecta antígeno?

 heces, bilis e hígado y se excreta en las heces durante la etapa final del periodo de
incubación.
Patogenia
De las hepatitis virales se ha estudiado de forma más amplia la inmunopatogénesis de las

hepatitis B y C.
Hepatitis B
No es directamente citopático.
Linfocitos T citolíticos sensibilizados de forma específica para reconocer antígenos del

hospedador y del HBV en la superficie de las células hepáticas Algunos datos de laboratorio
hacen pensar que son proteínas de la nucleocápside (HBcAg y tal vez, HBeAg), presentes en la
membrana celular en mínimas cantidades, los antígenos virales blanco que, junto con
antígenos del hospedador, inducen a los linfocitos T citolíticos a destruir los hepatocitos
infectados por el HBV. Se han invocado diferencias en la intensidad de la respuesta de los
linfocitos T citolíticos CD8+; en la concentración de linfocitos T CD4+ cooperadores con
especificidad de HBV
Las citocinas inflamatorias, sin importar los mecanismos antivirales citopáticos, participan en la
respuesta inmunitaria temprana a la infección por HBV
La respuesta inmunitaria innata a la infección por HBV es mediada en gran medida por la
citotoxicidad de los linfocitos citolíticos naturales activados por citocinas inmunodepresoras
activador por IL10, FTC-B
El hecho de que la infección concomitante por HDV y HBV se asocie a una lesión hepática más
grave que la infección aislada por el HBV y que las células transfectadas in vitro con el gen del
antígeno del HDV expresen el antígeno del HDV y a continuación sufran necrosis en ausencia
de cualquier influencia inmunitaria
Del mismo modo, en los pacientes sometidos a trasplante hepático por infección crónica por
HBV en fase terminal, a veces se produce una lesión hepática que progresa con rapidez en el
nuevo hígado. Esta evolución clínica se asocia a un aspecto histológico poco habitual del nuevo
hígado, la hepatitis colestática fibrosante
Aunque no se conoce todavía el mecanismo exacto de la lesión hepática en la infección por

HBV, los estudios sobre las proteínas de la nucleocápside han arrojado cierta luz sobre la
profunda tolerancia inmunitaria al HBV en los niños nacidos de madres con infección crónica
por HBV con tasa alta de replicación (positivas para HBeAg).
La infección en el periodo neonatal tiene relación con la adquisición de tolerancia inmunitaria

al HBV, la falta de presentación de una hepatitis aguda, pero el establecimiento casi invariable
de infección crónica a menudo de por vida. La infección por HBV adquirida durante el periodo
neonatal puede culminar décadas más tarde en cirrosis y carcinoma hepatocelular
Hepatitis C
Las inmunorreacciones celulares y la elaboración por los linfocitos T de citocinas antivirales

contribuyen a contener la infección y la patogenia de la lesión hepática asociada a la hepatitis
C.
Después de la exposición a HCV, las células de los hospedadores identifican los motivos de
productos virales (receptores de reconocimientos de patrones) que diferencian al virus de
“elementos autógenos”, con lo cual se pueden elaborar interferones y otras citocinas que
activan las respuestas inmunitarias innatas y adaptativa.
En los pacientes con hepatitis C crónica se ha demostrado la presencia intrahepática de

linfocitos T citolíticos restringidos al HLA de clase I dirigidos contra los antígenos de la
nucleocápside, la envoltura y la proteína viral no estructural.
ha surgido un consenso que respalda la participación en la patogenia de la lesión de hígado

vinculada con HCV, de los linfocitos T cooperadores CD4+ activados por virus, que a través de
las citocinas que elaboran, estimulan a los linfocitos T citotóxicos CD8+ específicos de HCV.
Manifestaciones extrahepaticas
La lesión hística mediada por inmunocomplejos parece tener un efecto patógeno en las
manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis B aguda.
Los pacientes con hepatitis B crónica pueden sufrir otras enfermedades por inmunocomplejos
circulantes del HBsAg-anti-HBs
 glomerulonefritis con síndrome nefrótico: depósitos de HBsAg, inmunoglobulinas y C3

 vasculitis generalizada (poliarteritis nudosa)
 Crioglobulinemia mixta esencial: se caracteriza en términos clínicos por artritis y

vasculitis cutánea (púrpura palpable) y serológicamente por la presencia de
inmunocomplejos circulantes
 glomerulonefritis por complejos inmunitarios
Anatomia Patologica
Las lesiones morfológicas típicas de todos los tipos de hepatitis viral son similares
Caracteristicas de las lesiones

 infiltrado panlobulillar de células mononucleares
 necrosis de hepatocitos
 hiperplasia de las células de Kupffer
 grados variables de colestasis.
Hay regeneración de hepatocitos, manifestada por numerosas figuras de mitosis, células

multinucleadas y formación de “rosetas” o “seudoácinos”.
En que consiste la lesión celular hepática?

 En degeneración y necrosis de hepatocitos, colapsos celulares, abombamiento de las
células y degeneración acidófila de los hepatocitos
Que son los cuerpos de councilmal?

 En patología, un cuerpo de Councilman, también conocido como cuerpo hialino de
Councilman, es un glóbulo eosinofílico que a menudo se encuentra en el hígado de las
personas que sufren hepatitis viral, fiebre amarilla, u otro síndrome viral. Representa
un hepatocito que está pasando por apoptosis
Que lesionhistologica destaca en VHC?

 destaca a menudo por la escasa presencia de inflamación, el marcado incremento de
la activación de las células del revestimiento sinusoidal, la existencia de cúmulos
linfoides y de grasa (frecuente en el genotipo 3 y ligado al aumento de fibrosis)
En la hepatitis D a veces se detecta esteatosis microvesicular.

Un dato histológico frecuente de la hepatitis E es la presencia de colestasis pronunciada.
En algunos pacientes con hepatitis aguda se observa una lesión histológica más grave,
la necrosis hepática en puentes, también denominada necrosis
subaguda o confluente o hepatitis de interfase. La formación de “puentes” entre los lóbulos se
debe a la desaparición de amplios grupos de células hepáticas, con colapso de la red de
reticulina. De manera característica, el puente está formado por retículo condensado, restos
inflamatorios y células hepáticas en degeneración y une entre sí espacios portales adyacentes,
espacios portales con venas centrolobulillares o estas venas en sí.
En la necrosis hepática masiva (hepatitis fulminante, “atrofia aguda amarilla”), el dato más
llamativo en la necropsia es la presencia de un hígado pequeño, retraído y blando
Epidemiologia
Regiones de alta prevalencia de HVB? >8% e intermedio >2%
Clinica
Prodomos de síntomas variable fiebre, malestar general, anorexia, náusea, vómito, fatiga,
malestar, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos aparecen una a dos semanas
antes de la ictericia.
El paciente puede observar orina oscura y heces del color de la arcilla uno a cinco días antes de
que aparezca clínicamente la ictericia.
Al aparecer la ictericia clínica suele disminuir los síntomas generales prodrómicos, aunque
algunos pacientes experimentan una ligera pérdida de peso (de 2.5 a 5 kg)
Examen físico: hepatomegalia, hepatalgia, esplenomegalia y adenopatías cercivales (10-20%),

telangiectasias
Fases de hepatits
 Incubacion  Icterica
 Prodromo  Convalecencia
 Pre ictérica  Recuperacion
Laboratorio
 Aumento TGO/TGP
 BT > 2.5 mg/100 ml), se observa ictericia en la esclerótica o en la piel.
 Linfopenia y neutropenia
 TP aumentado (peor pornostico)
 Fosfatasa alcalina normal o alta.
 Aumento IgM/G
 Anticuerpos contra microsomas hepáticos y renales en VHC/VHD
 HBsAg (o el IgM del anti-HBc)
 HBeAg indicado en seguimiento infección crónica
 anti-HCVen suero/ RNA en el suero
La mortalidad en las hepatitis A y B es muy baja (cerca de 0.1%)
Las manifestaciones clínicas iniciales de ascitis y edema periférico o síntomas de encefalopatía

hepática sugieren un mal pronóstico. Además, la prolongación del PT, la concentración baja
de albúmina sérica, la hipoglucemia o tasas muy altas de bilirrubina, sugieren afectación
hepatocelular grave.
Complicacion y secuelas
Hepatitis colestásica, caracterizada por ictericia colestásica prolongada y prurito

Recurencia de VHA que hay uamento TGO/TGP, ictericia y elimivinacion fecal.
Fase prodomica del VHB

 artralgias o artritis, erupción, angioedema y, en raras ocasiones, hematuria y proteinua
Crioglobulinemia mixta esencial es un trastorno por inmunocomplejos que complica la hepatiti

sC
Complicacion HCV?
 esteatosis hepática, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina, DM2.
Es muy importante documentar la desaparición del HBsAg después de la recuperación clínic

a aparente de una hepatitis B aguda.
Datos clínicos y de laboratorio que siguen sugieren la progresión de una hepatitis aguda hacia
una hepatitis crónica:
1) ausencia de resolución completa de síntomas clínicos
2) presencia de necrosis en puentes o multilobulillar en la biopsia hepática, que coincide con u
na hepatitis prolongada y grave
3) ausencia de normalización completa de aminotransferasas, bilirrubina y globulinas en el
Suero en los seis a 12 meses después de la enfermedad aguda
4) presencia mantenida de HBeAg por >3 meses y de HBsAg durante >6 meses después de
Iniciada la hepatitis aguda.
Diagnostico diferencial
 Mononucleosis infecciosa
 CMV
 VHS
 Leptospirosis
 Brucellosis
 Mycobacterias
 Pneumocystis
 Budd-Chiari
Tratamiento
La mayor parte de las personas con hepatitis aguda (en especial hepatitis A, B y E) se
recuperan de forma espontánea y no requieren tratamiento antiviral específico.
En la hepatitis B, cerca del 99% de los adultos antes sanos que presentan un cuadro clínico
evidente de hepatitis aguda se recupera por completo; por lo tanto, es poco probable que el
tratamiento antiviral mejore las tasas de recuperación y no es necesario administrarlo
En los casos típicos de hepatitis C aguda, la recuperación es poco común la regla es la

progresión a la hepatitis crónica y pequeños estudios clínicos realizados durante la era de los
regímenes con interferón sugirieron que el tratamiento antiviral con ciclos (por lo general de
24 semanas de duración) de interferón α estándar
Se recomendó ocho semanas de tratamiento para la hepatitis C aguda (cap. 334) con un
régimen antiviral de acción directa apropiado para el genotipo que consistió en sofosbuvir más
uno de los tres inhibidores de NS5A aprobados, sin ribavirina (12 semanas para pacientes con
hepatitis C aguda y con nivel basal de RNA de HCV >1 millón de UI/ml o coinfección por VIH).
Ulcera péptica Capitulo 317
Deficinion: se define como la pérdida de la integridad de la mucosa del estómago o del

duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa.
Epidemiologia
 Se calcula que cada año se registran unas 15 000 defunciones
como consecuencia de complicaciones de la PUD (peptic ulcer
disease)
 Mas común hombres
Fisiologia
Hasta 75% de las glándulas gástricas se encuentra dentro de la

mucosa oxíntica y contiene células del cuello mucoso, parietales,
principales, endocrinas, enterocromafines y semejantes a las
enterocromafines
Las glándulas pilóricas poseen células mucosas y endocrinas (incluidas

las células de gastrina) y se encuentran en el antro.
El sistema de defensa de la mucosa se puede visualizar como una barrera de tres niveles,
compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales y subepiteliales
Componentes que contriuyen a defensa de la mucosa

Representación esquemática de los pasos observados en la síntesis de prostaglandina

E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2)
Funcion de HCL y pepsinogeno?

 contribuyen a la digestión de proteínas, la absorción de hierro, calcio, magnesio y
vitamina B12 y la destrucción de las bacterias ingerida
 Ademas capaces de producir lesión gástrica.
El ácido se secreta en estado basal y bajo un estímulo
En que momento del dia se secreta mas HCL?

 tiene un patrón circadiano y es mayor durante la noche y menor durante la mañana.
Factores que contribuyen a la secreción basal de acido?

 los estímulos colinérgicos a través del nervio vago y los estímulos histaminérgicos de
origen gástrico circunscrito
Fases de la secreción de acido

 cefálica, gástrica e intestinal
Como relula la somatostatina la disminuicon de acido en la fase intestinal?

 por medio de mecanismos tanto directos (célula parietal) como indirectos (menor
liberación de histamina a partir de las células ECL, liberación de grelina desde las
células Gr y de gastrina desde las células G).
Otras hormonas encargadas en suprimir acido

 ANP, colecistocinina, grelina, IL11, obestatina, secretina y serotonina.
Donde se ubican las células parietales?

 se ubican en la glándula oxíntica, adyacente a otros elementos celulares (célula ECL,
célula D)
Celula parietal tiene varios receptores estimulantes de secreción acida.

 Histamina
 Gsatrina (colecistocininca B y receptor de gastrina)
 acetilcolina (M3).
Receptores que inhiben la serecion acida

 péptido 1 similar a glucagón, prostaglandinas, somatostatina y EGF
*ver video sobre secreción de acido gastrico
Fisiopatologia
La PUD incluye las úlceras gástrica (GU) y duodenal. (DU)
Como se definen las ulceras?

 se definen como roturas en la superficie de la mucosa con un tamaño >5 mm, que
abarcan hasta la submucosa
Epidemiologia
 DU: 6-15% de la población occidental
 GU: tienden a aparecer después que las DU, sexta década de la vida, varones.
Histopatologia
Adonde aparecen las ulceras duodenales?

 Primera porción del duodeno 95% y 90% en los primeros 3 cm siguientes al píloro
Cuanto mide generalmente la ulcera duodenal?

 casi siempre miden ≤1 cm de diámetro, aunque algunas veces pueden alcanzar 3 a 6
cm (úlcera gigante
Que contiene la base de la ulcera duodenal?

 se forma casi siempre por necrosis eosinófila con fibrosis circundante.
Las DU malignas SON MUY RARAS, las GU pueden ser malignas y se debe obtener biopsia
cuando se identifiquen.
Donde se ubican las GU benignas?

 se localizan distales a la unión entre el antro y la mucosa secretora ácida.
 Las GU benignas asociadas con H. pylori también se vinculan con gastritis antral
Clasificacion de las GU según su localización

 tipo I aparecen en el cuerpo gástrico y se acompañan a menudo de una producción
reducida de ácido gástrico
 tipo II aparecen en el antro y la cantidad de ácido gástrico es reducida o normal
 tipo III aparecen a 3 cm del píloro y suelen acompañarse de úlceras duodenales y una
producción normal o excesiva de ácido gástrico
 IV surgen en el cardias y se vinculan con hipoproducción de ácido gástrico.
Caracteristicas H Pylori
 microorganismo microaerófilo gramnegativo con forma de bastón
La primera etapa en la infección por H. pylori depende de la movilidad de la bacteria y su

capacidad de producir ureasa. Esta última elabora amoniaco a partir de la urea, fase esencial
para alcalinizar el pH del entorno.
La infección por H. pylori se vincula casi siempre con una gastritis activa crónica, pero sólo 10 a
15% de los individuos infectados manifiesta una úlcera péptica evidente
Factores de virulencia del pylori?

 GGT, producto del gen A asociado a citotoxina
(cagA), toxina vacuolizante de componentes de
virulencia (vacA), patrones moleculares asociados al
microorganismo patógeno, flagelos y
lipopolisacáridos, cag-PAI.
Se ha demostrado que las cepas de H. pylori que contienen

cag-PAI elevan más el riesgo de padecer úlceras pépticas,
lesiones gástricas premalignas y cáncer gástrico que las cepas que carecen de cag-PAI
H. pylori puede inhibir de manera directa la actividad de H+,K+-ATPasa de las células parietales
a través de un mecanismo dependiente de Cag A, que explica en parte la baja producción de
ácido observada en la infección aguda con el microorganismo.
Factores del hospedador
El microorganismo produce una lesión circunscrita al adherirse a moléculas del complejo

principal de histocompatibilidad clase II
Se activan IL y citosinas y dañan mas la mucosa gástrica en lugar de erraicr bact.
Otros mecanismos por los que H pylori afectan células epiteliales

 activación de la producción mediada por neutrófilos de oxígeno reactivo o especies de
nitrógeno que aumentan el recambio de células epiteliales
 apoptosis por su interacción con los linfocitos T (linfocitos T colaboradores 1 o TH1) e
IFN-γ
Específicamente, los factores derivados de H. pylori como ureasa o la bacteria misma,

estimulan la expresión de NO sintetasa (NOS2) en los macrófagos y en las células epiteliales
gástricas provocando la liberación de NO y su efecto citotóxico ulterior sobre las células
circundantes.
En los individuos con H. pylori aumenta la liberación de gastrina basal y estimulada (alimentos,
péptido liberador de gastrina y disminuyen las células D secretoras de somatostatina.
Es probable que la infección por H. pylori induzca mayor secreción de ácido por medio de
acciones directas e indirectas de H. pylori y diversas citocinas proinflamatorias (IL-8, TNF e IL-1)
sobre las células G, D y parietales
Por el contrario, las GU se acompañan de pangastritis inducida por H. pylori y secreción normal
o reducida de ácido gástrico.
El tipo y la distribución de la gastritis son directamente proporcionales a la afección gástrica y

duodenal final que se observa. De manera específica, la presencia de gastritis, sobre todo del
antro, se acompaña de DU; la gastritis que abarca en especial el cuerpo predispone a GU,
atrofia gástrica y, al final, carcinoma gástrico
Mecanismo que los AINES producen lesión en mucosa
Las prostaglandinas desempeñan una función crítica en la conservación de la integridad de la

mucosa gastroduodenal y su reparación
Los NSAID dañan la mucosa al producir otros mediadores proinflamatorios como TNF y
leucotrienos a través de la activación simultánea de la vía de la lipooxigenasa.
Mecanismo por cual el cigarro induce lesión

 vaciamiento gástrico deficiente
 producción reducida de bicarbonato en el tercio proximal del duodeno
 mayor riesgo de padecer infección por H. pylori
 generación de radicales libres nocivos para la mucosa inducidos por el cigarrillo
Otros factores de riesgo genéticos que elevan la posibilidad de PUD son el grupo sanguíneo O y
el estado no secretor.
Enfermedades con relación con PUD

 Edad avanzada  Nefrolitiasis
 EPOC  Deficit Alfa-antitripsina
 IRC  Mastrocitosis sistemica
 Cirossis
Posible vinculacion:  Consumo alcohol

 Hiperparatiroidismo  Obesidad
 Arteriopatia coronaria  Negros
 Policitemia vera  Tres o mas visitas al medio en un
 Pancreatitis croinica año
Manifestacion clínica
Dolor epigástrico urente o lacerante

 UD: dolor aparece de 90 min a 3 h después de una comida y se alivia a menudo con
antiácidos o alimentos y dolor que lo despierta en la noche 66% de los pacientes.
 GU: dolor luego de comer, nausea y perdida de peso.
La variación en la intensidad o la distribución del dolor abdominal, así como el inicio de

síntomas acompañantes, como náusea, vómito o ambos, pueden ser indicadores de una
complicación de la úlcera
Complicaciones
 SDA: 19.4-57 por cada 100.000 es la mas frecuente mas por AINES
 Perforación: es la segunda mas común 6-7% mas por AINES
 Obstruccion de salida gástrico: la menos frecuente 1-2% Saciedad temprana, náusea,
vómito, aumento del dolor abdominal posprandial y pérdida de peso
Dx difreencial
 Dispesia funcional (sd de distres posprandial y el síndrome de dolor epigástrico)
 Reflujo gastroesofágico
 Vasculopatías
 Pancreatitis crónica
Diagnostico
Antes de exámenes de imagen y <45 años prueba para Pylori y tratamiento.

Metodos de diagnostico
 Bario: 80% sensile y doble contraste 90% (ulceras <0.5cm reducen su sensibilidad) Las
ulceras >3cm se asocian con tumor son malignas.
 Endoscopia: el método mas sensible
Tratamiento
 Antiacidos: hidróxido de aluminio (estreñimiento) e hidróxido de magnesio (diarrea)

Anti H2: cimetidina 800mg, ranitidina 300mg, famotidina 40mg, nizatidina 300mg
IBPs: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol se unen a la H+,K+-
ATPasa y la inhiben de manera irreversible
Sucralfato: Éste es un complejo de sal de sacarosa en el que los grupos hidroxilo se han
sustituido por hidróxido de aluminio y sulfato. La dosis habitual de sucralfato es de 1 g c/6 h.
Bismuto
Analogo porstaglandinas: Misoporstol
Los PPI interfieren con la absorción de ciertos compuestos, como ketoconazol, ampicilina,
hierro y digoxina.
El uso a largo plazo de PPI se ha referido en el desarrollo de deficiencia de hierro, vitamina

B12 y magnesio. Y la infección por C. Difficile
El mecanismo supone la competición de PPI y clopidogrel por el mismo citocromo P450

(CYP2C19).
Tratamiento Pylori
Una vez que se demuestra la presencia de una úlcera (GU o DU), el punto más importante que
debe determinarse es si la producen H. pylori o los NSAID. En el primer caso, al margen de que
se hayan administrado o no NSAID, se recomienda instituir tratamiento triple durante 14 días,
seguido de la administración de fármacos supresores del ácido (antagonistas de H2, PPI)
durante un total de 4 a 6 semanas. La erradicación de H. pylori se debe documentar 4 semanas
después de concluido el antibiótico. La prueba preferida para documentar la erradicación son
los estudios de laboratorio basados en pruebas de antígenos monoclonales en heces o la
prueba del aliento con urea marcada
Una gran parte (>90%) de las GU y DU cicatriza con el tratamiento convencional señalado. Una
GU que no cicatrice después de 12 semanas y una DU que no lo haga luego de 8 semanas de
tratamiento deben considerarse resistentes.
Trastornos relacionados PUD
1. Sd Zollinger – Ellison
Definicion: diátesis grave de úlcera péptica secundaria a hipersecreción gástrica de ácido por
liberación no regulada de gastrina a partir de tumores endocrinos que se originan en células no
β (gastrinomas).
Epidemiologia
0.1-1% en personas con PUd y 0.1-3 al año.
Como se clasifican los gastrinomas?

 tumores esporádicos (80%) y aquellos relacionados con neoplasia endocrina múltiple
(MEN) de tipo 1
Fisiopatologia: La hipergastrinemia surgida a partir de un tumor autónomo, La gastrina

estimula la secreción de ácido a través de los receptores de gastrina presentes en las células
parietales
Localizacion mas común del tumor?

 80% de estos tumores se identifica dentro del hipotético triángulo de los gastrinomas
(confluencia de los conductos cístico y colédoco por arriba, unión de la segunda con la
tercera porción del duodeno por abajo y unión del cuello y el cuerpo del páncreas
medialmente)
Clinica: hipersecrwecion de acido, ulcera péptica, diarrea es la mas común luego de ulcera, por
sobrecarga e volumen en intestino delgado.
Los gastrinomas surgen en presencia del síndrome MEN 1 (caps. 80 y 381) en casi 25% de los
pacientes. Este trastorno autosómico dominante afecta sobre todo a tres órganos: glándulas
paratiroides (80 a 90%), páncreas (40 a 80%) e hipófisis (30 a 60%).
Defectos del MEN

 Mutacion del gen supresor MEN1 en brazo
largo del cromosoma 11q13.
Dx: medición gastrina en ayuno (normal <150 pg) dos

mediciones separadas en ayuno
Que puede aumentar la gastrina?

 Hipoclorhidria gástrica y la aclorhidria, con o
sin anemia perniciosa, AR, DM,
feocromocitoma.
Deben interrumpirse al menos 7 días antes de la realización de la prueba
Dx: mejor prueba es la ecografía endoscópica tumor primario y para gastrinoma metastasico
gammagrafía con octreotido.
Tratamiento: IBPS, análogo somatostatina, QX.

2. Lesion de mucosa por estrés
Los pacientes en estado de choque, septicemia, quemaduras masivas, traumatismos graves o

traumatismos craneoencefálicos pueden experimentar alteraciones erosivas agudas de la
mucosa gástrica o úlceras manifiestas con hemorragia.
Estas lesiones se observan más a menudo en las porciones del estómago productoras de ácido
(fondo y cuerpo)
La elevación de la secreción de ácido gástrico puede identificarse en pacientes con úlceras

agudas después del traumatismo cefálico (úlceras de Cushing) y quemaduras graves (úlceras
de Curling), la isquemia de la mucosa, la pérdida de las barreras protectoras normales del
estómago, la liberación sistémica de citocinas, la baja motilidad del tubo digestivo y la tensión
oxidativa también participan de manera notable en la patogenia
3. Gastritis
Definicion: término gastritis debe reservarse para la inflamación histológicamente demostrada

de la mucosa gástrica.
De las Cronicas atrófica la mas común es la B
La gastritis crónica también se clasifica con base en la localización predominante. El tipo A se

refiere a la modalidad principal en el organismo (autoinmunitaria), mientras que el tipo B es la
forma de predominio central (relacionada con H. pylori).
4. Enfermedad menetrier
Es una gastropatía infrecuente que se caracteriza por pliegues mucosos grandes y tortuosos. La
enfermedad inicia en promedio a los 40 a 60 años de edad con predominio en varones
Hipotiroidismo Capitulo 376
Tiroides produce T3 y T4 y pesa de 12-20g.
De donde se origina la tiroides?

 Del suelo de la faringe primitiva en la tercera
semana de gestación. (viaja por conducto
tirogloso)
Cual es el peso momecular de la TSH?

 31 kDa y compuesta por dos dubunidades alfa y
beta (es la mas especifica)
Ingestión diaria recomendada de yodo

 150-250 mcg/dia, 90-120 niños, 250mcg
embarazadas
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más

frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. Y En
lugares con suficiente yodo es la tiroiditis autoinmune de
Hashimoto.
1. Hipotiroidismo congénito
1/4000 RN, mas comuen en mujeres.
Causa de hipotirodismo neonatal?

 se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 80% a 85% de los casos
 errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15%
 está regulado por anticuerpos contra TSH-R en 5% de los recién nacidos afectados.
Diagnostico y tratamiento
 Tamizaje al nacer y dar T4 10-15 mcg/kg/dia.
2. Hipotiroidismo autoinmune
Clasificacion: tiroiditis bociosa o atrófica.
Como el trastorno autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de
compensación durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas se mantienen por
medio de una elevación de la TSH. (se puede confunfir con hipotiroidismo subclínico)
Epidemiologia: 4/1000 mujeres y 1/1000 varones.
El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico es cercano al 4% cuando el hipotiroidismo

subclínico se acompaña de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
Patogenia
Caracteristicas histológicas tiroiditis de Hashimoto?

 existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de

centros germinales
 atrofia de folículos tiroideos acompañada de metaplasia oxífila
 ausencia de coloide
 fibrosis leve o moderada
Caracteristicas histológicas tiroiditis atrófica?

 la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los
folículos tiroideos faltan casi por completo.
La tiroiditis atrófica casi siempre representa la etapa final de la tiroiditis de Hashimoto
Factor de riesgo
 polimorfismos del antígeno leucocítico humano de manera particular HLA-DR3,
HLADR4 y HLA-DR5
El infiltrado linfocítico tiroideo en el hipotiroidismo autoinmunitario está compuesto por

linfocitos T activados y linfocitos B.
Quien destruye las células tiroideas?

 mediada sobre todo por los linfocitos T
citotóxicos CD8+, FNT, IL1, IFN gamma
Marcadores de la enfermedad autoinume de tiroides

 Anticuerpo TPO y tiroglobulina
Hasta el 20% de los pacientes con hipotiroidismo

autoinmunitario tiene anticuerpos contra el TSH-R
Clinica
El motivo de consulta es el bocio (que es irregluar y consistencia firme) y no los síntomas del
hipotiroidismo.
Porque hay mixedema?

 El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua,
provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea
Porque hay un aspecto amarillento?

 por la acumulación de carotenos
El 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos

que rara vez alteran la función cardiaca.
Que es la encefalopatía de hasimoto?

 se ha definido como un síndrome que mejora
con corticosteroides e incluye entre sus
manifestaciones anticuerpos contra TPO,
mioclono y una actividad
electroencefalográfica de ondas lentas
5% de px con hipotiroidismo pueden tener oftalmopatía asociada con enfermedad tiroidea.
Laboratorio
TSH normal se excluye hipotiroidismo primario peor NO el secundario.

TSH elevada medir T4 libre (T3 es normal en 25% de los pacientes)
TPOAb+, presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea; TPOAb−, ausencia de

anticuerpos contra peroxidasa tiroidea.
Una vez que se confirma el hipotiroidismo subclínico, casi siempre es fácil establecer la
etiología al demostrar la presencia de anticuerpos contra TPO y Tg, que están presentes en
más del 95% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.
Tipo de anemia en hipotiroidismo?

 Normocitica o macrocitica.
Dx diferencial
 bocio multinodular
 Ca tiroides
Otras causas de hipotiroidismo

 Yatrogeno: luego de yodo radioactivo para enfermedad de graves
 Cretinismo
 Exceso de yodo
Tratamiento
Levotiroxina 1.6 mcg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 µg), idealmente ingeridas al
menos 30 min antes del desayuno.
Pacientes <60 años sin cardiopatía 50-100 µg de levotiroxina La respuesta de la TSH es gradual
y se valora dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la
dosis de levotiroxina
El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la TSH es alta;

si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud
En los pacientes con peso corporal normal que toman ≥200 µg de levotiroxina al día, una
concentración elevada de TSH a menudo es un signo de mal apego terapéutico
Como la T4 tiene una semivida larga (siete días) puede recomendarse a los pacientes que
tomen una sola toma con doble dosis por los comprimidos que olvidaron tomar.
Farmacos que intervienen en absorción T4

 Sulfato ferroso  Rifampicina
 IBP  Amiodarona
 Calcio  Carbamazepina
 Sucralfato  Fenitoina
 Lovstatna  inihibidores tirosina cinasa
 Hidroxido de aluminio
Tx subclínico
Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficiencia de hormona tiroidea

en individuos que tienen pocas características clínicas de hipotiroidismo o no las muestran
No hay recomendaciones aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo

subclínico,
Recomendaciones para tiroxina

 si la paciente es una mujer que desea concebir o está embarazada
 cuando las concentraciones de TSH son >10 mUI/L.
 <10 mUI/L, se debe considerar el tratamiento si los pacientes tienen síntomas
sugestivos de hipotiroidismo, anticuerpos TPO positivos o cualquier evidencia de
enfermedad cardiaca
El tratamiento se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 mcg/día) con el objetivo de
normalizar la TSH
Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año.
Caso especiales
Antes de la concepción, el tratamiento con levotiroxina debe enfocarse en mantener la TSH

sérica en el intervalo normal, pero <2.5 mIU/L para las mujeres hipotiroideas.
Es posible que deba aumentarse la dosis de levotiroxina hasta en 45% durante el embarazo.
Las personas ancianas pueden requerir 20% menos tiroxina que las más jóvenes.
En el anciano, en especial en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, la dosis

inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 mcg/día, con incrementos similares cada dos a tres
meses hasta que se normalice la TSH.
El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores
que alteran la respiración, como fármacos (neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto
del miocardio, hemorragia digestiva o apoplejías
La levotiroxina puede administrarse en un bolo IV único de 200-400 mcg que sirve como dosis
de impregnación, seguida por una dosis oral diaria de 1.6 mcg/kg al día, reducida en 25% si se
administra por vía IV.
Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina

puede administrarse por sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en
el mixedema).
Como la conversión T4→T3 está alterada en el coma mixedematoso, hay justificación para
agregar liotironina (T3) intravenosa o por sonda nasogástrica
Una dosis inicial de impregnación de 5-20 mcg de liotironina debe ir seguida por 2.5-10 mcg
cada hora
Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg c/6 h), ya que en el hipotiroidismo
profundo existe déficit de la reserva suprarrenal.
Hipertiroidismo Capitulo 377
Tirotoxicosis
Definicion: se define como el exceso de hormonas

tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que
es el resultado de un exceso de función tiroidea
Causas de tirotoxicosis
 Enfermedadd de graves
 Bocio multinodular toxico
 Adenomas toxicos
1. Enfermedad de Graves
Epidemiologia
 Este trastorno causa 60 a 80% de las
tirotoxicosis
 Mas común mujeres
 Entre los 20 y 50 años
Patogenia
Combinación de factores ambientales y genéticos
Causa de Graves
 polimorfismos en HLA-DR
 los genes inmunorreguladores CTLA-4. CD25, PTPN22, FCRL3 y CD226
 gen que codifica el receptor para hormona estimulante de la tiroides (TSH-R)
 Los incrementos repentinos de la ingestión de yodo pueden precipitar la enfermedad
de Graves y ésta es tres veces más frecuente durante el puerperio
 puede ocurrir durante la fase de reconstitución inmunitaria después del tratamiento
antirretroviral de alta actividad
A que se debe el hipertiroidismo de la enfermedad de graves?

 se debe a la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI)
Adonde se sintetiza la TSI?

 Tiroides, medula ose y ganglios linfáticos
Estos anticuerpos pueden detectarse con bioanálisis o con las pruebas disponibles con
inmunoglobulina inhibidora de la unión de tirotropina (TBII)
La presencia de TBII en un paciente con tirotoxicosis es una prueba indirecta sólida de la

existencia de TSI.
Que otros aintucerpos se encuentran en hipertiroidismo?

 existen anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina hasta en 80% de los
casos
Porque se produce oftlamopatia en hipertiroidismo?

 Los músculos extraoculares se infiltran con linfocitos T activados, se libera INF gamma,
FNT e IL-1 que inducen la activación de fibroblastos y aumenta la síntesis de
glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que causa el edema muscular
característico.
 En etapa tardía de la enfermedad surge fibrosis irreversible de los músculos
Clinica
Que es la tirotoxicosis apática?

 manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser
sutiles o estar enmascaradas y los síntomas
principales son fatiga y pérdida de peso
La tirotoxicosis puede causar una pérdida inexplicada

de peso, a pesar del aumento en el apetito por el
incremento de la tasa metabólica
Las manifestaciones neurológicas habituales de este trastorno consisten en hiperreflexia,

atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones.
La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal
En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamaño difuso de la tiroides a

dos o tres veces su tamaño normal. La consistencia es firme, pero no es nodular.
Oftalmopatia
Oftalmopatia de graves (10% ocurre sin hipertiroidismo) La mayoría de quienes la padecen

tiene hipotiroidismo autoinmunitario o anticuerpos antitiroideos. El inicio de la oftalmopatía
de Graves en el 75% de los pacientes tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico
de tirotoxicosis
Se encuentran signos unilaterales en 10% de los pacientes.
La primera manifestación de oftalmopatia

 Sensación de ‘’arenilla’ en los ojos, sensación de cuerpo extraño y epifora.
1/3 tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la esclerótica entre el borde inferior del
iris y el párpado inferior, con los ojos en la posición primaria y puede medirse con un
exoftalmómetro.
En 5 a 10% de los pacientes, la inflamación muscular es tan intensa que causa diplopía de
forma característica (pero no exclusiva) cuando el paciente mira hacia arriba y hacia un lado.
Clases de oftalmopatia NO SPECS

 0 = Sin signos ni síntomas (N o signs or symptoms)
 1 = Sólo signos (retracción palpebral), sin síntomas (Only signs)
 2 = Afección de los tejidos blandos (edema periorbitario) (Soft tissue involvement)
 3 = Proptosis (>22 mm)
 4 = Afección de los músculos extraoculares (diplopía) (Extraocular, muscle
involvement)
 5 = Afección corneal (Corneal involvement)

 6 = Pérdida de visión (Sight loss)
Aunque se usan otros sistemas clasificación EUGOGO que valoran la actividad de la

enfermedad para la vigilancia y el tratamiento.
La oftalmopatía habitualmente empeora durante los primeros tres a seis meses, seguido de
una fase de meseta durante los siguientes 12 a 18 meses, con mejoría espontánea, en especial
en las alteraciones de los tejidos blandos
Caracteristicas de la dermatoparia tiroidea

 Aparece <5% casi siempre con oftalmopatia moderada o grave
 Localizacion: s caras anterior y laterales de la pierna (mixedema pretibial)
Caracteristica de la lesión
 placa inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de “piel de naranja”.
La acropaquia tiroidea es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos
de 1% de los pacientes con enfermedad de Graves
Laboratorio
 TSH está suprimida y hay aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas libres
y totales.
 2-5% sólo está aumentada la T3
 El estado inverso de toxicosis por T4, con T4 libre y total elevada y T3 normal, se
observa cuando el hipertiroidismo se debe a exceso de yodo
 anemia microcítica y
trombocitopenia.
Dx diferencial
Para pacientes con tirotoxicosis que

carecen de elevación T3/4, bocio difuso
palpable, oftalmopatia el diagnóstico casi
siempre se establece mediante imágenes
por captación tiroidea de radionúclidos
(99mTc, 123I o 131I)
Tratamiento
Farmacos que disminuyen hormonas

tiroideas l reducircantidad de tejido con
yodo radioactivo otiroidectomia.
Farmacos antitiroideos
 Tionamidas, propiltiouracilo,
metimazol.
Los tres inhiben la función de la TPO, reduciendo la oxidación y la organificación del yoduro.
El propiltiouracilo inhibe la desyodación de T4 a T3.
Metimazol: 10 a 20 mg c/8 a c/12 h

Propiltiouracilo: 100 a 200 mg c/6 a c/8 h
La dosis inicial de los antitiroideos debe reducirse gradualmente (ajuste de la dosis) a medida
que mejora la tirotoxicosis.
Las dosis altas pueden administrarse combinadas con levotiroxina complementaria (régimen
de bloqueo-remplazo) para evitar el hipotiroidismo inducido por el fármaco.
Cuando realizar las pruebas de función tiroidea y las manifestaciones clínicas se revisan?
 cuatro a seis semanas después de comenzar el tratamiento y la dosis se ajusta en
función de las concentraciones de T4 libre.
Cuando se alcanza el estado eutiroideo?

 hasta después de seis a ocho semanas de iniciado el tratamiento
Mantenimiento al mejorar el cuado

 Metimazol: 2.5-10 mg
 PTU: 50-100 mg
Las tasas máximas de remisión (hasta 30%-60% en algunas poblaciones) se alcanzan a los 12-
18 meses con el régimen de ajuste de dosis y son más altas en pacientes en los que la
concentración de TRAb ya es indetectable que en aquellos con persistencia de TRAb.
Efectos secundarios
 Exantema
 Urticaria
 Fiebre
 Artralgias
Indicacion de propranolol
 (20-40 mg c/6 h) o los bloqueadores selectivos del receptor β1 de acción más
prolongada, como el atenolol, pueden ser de utilidad en el control de los síntomas
adrenérgicos
Yodo radioactivo
yodo radiactivo causa la destrucción progresiva de las células tiroideas y puede utilizarse como
tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con antitiroideos.
La dosis de 131I suele oscilar entre 370 MBq (10 mCi) y 555 MBq (15 mCi).
Suspender fármacos antitirodies antes de adm de yodo
El riesgo de hipotiroidismo tras la administración de yodo radiactivo depende de la dosis, pero

al menos es de 10 a 20% en el primer año y de 5% al año a partir de entonces.
Contraindicaciones absulouta yodo radioactivo?

Embarazo y lactancua
Cirugia
Tiroidectomía subtotal o casi total es una opción en los pacientes que recidivan tras el
tratamiento antitiroideo y que prefieren esta modalidad terapéutica al yodo radiactivo.
Es necesario el control cuidadoso de la tirotoxicosis con fármacos antitiroideos, seguidos de

yoduro de potasio (1-2 gotas de SSKI por VO c/8 h por 10 días), antes de la cirugía para evitar
una crisis tirotóxica y para reducir la vascularidad de la glándula.
Para tratar la enfermedad de Graves durante el embarazo deben usarse fármacos

antitiroideos. Como el paso transplacentario de estos compuestos puede causar
hipotiroidismo fetal y bocio si la dosis materna es excesiva, el ajuste de la dosis materna de
antitiroideos debe tener como objetivo alcanzar valores séricos de T4 libre o total dentro o
justo por arriba del intervalo de referencia para el embarazo. Si está disponible, debe usarse
propiltiouracilo hasta las 14-16 semanas de gestación debido a los casos raros de embriopatía
por metimazol/carbimazol, que incluye aplasia cutánea y otros defectos, como atresia de
coanas y fístulas traqueoesofágicas.
Tormenta tiroidea
Consiste en una exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida del
paciente
Sintomas
 fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e ictericia
Desncadenada por
 ECV, Sepsis, trauma, cetoacidosis, tx con I131.
Manejo
 PTU 500 a 1 000 mg en dosis de carga y 250 mg c/4 h por SNG O RECTAL
La acción inhibidora de la biotransformación de T4 en T3 la hace el fármaco preferido
Una hora después de la administración de la primera dosis de propiltiouracilo se administra

yoduro estable (5 gotas de SSKI c/6 h) para bloquear la síntesis de hormonas tiroideas por
medio del efecto de Wolff-Chaikoff (el retraso permite que el antitiroideo impida la
incorporación del exceso de yodo a la nueva hormona).
También debe administrarse propranolol para reducir la taquicardia y otras manifestaciones

adrenérgicas (60 a 80 mg por VO c/4 h o 2 mg por vía IV c/4 h).
 Hidrocortisona 300 STAT luego 100 cada 8

 Metimazol: hasta 20 mg cada 6 h
Oftalmopatia
 Leve moderada: gotas y dejar de fumar
 Grave: metilprednisolona por vía IV (p.ej., 500 mg de metilprednisolona una vez a la
semana por seis semanas, luego 250 mg una vez a la semana por 6 semanas)
Otras cuasas de Tirotoxicosis
 Tiroiditis sub aguda: (tiroiditis subaguda o asintomática) se presenta normalmente con

una fase tirotóxica corta por la liberación de hormonas tiroideas preformadas y al
catabolismo de Tg
 tirotoxicosis facticia
 tejido tiroideo ectópico (bocio ovárico)
 Amiodarona 10%
 adenoma hipofisario secretor de TSH
2. Tiroiditis
Causa de tiroiditis
Aguda: es poco frecuente y se debe a la infección

supurativa de la glándula tiroides
Cual es la causa mas común en niños e la forma

aguda?
Presencia seno piriforme (n vestigio de la cuarta bolsa
branquial que conecta la bucofaringe con la tiroides)
Con frecuencia hay fiebre, disfagia y eritema sobre la

glándula tiroides, y dolor.
El diagnóstico diferencial del dolor tiroideo debe incluir tiroiditis subaguda o, rara vez, crónica,
hemorragia en el interior de un quiste, neoplasias malignas, incluidos los linfomas y rara vez, la
tiroiditis inducida por amiodarona o amiloidosis
Complicacion: obs traqueal, sepsis, absceso retrofringeo, mediastinitis, TVY.
Subaguda: También denominada tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis

vírica.
Epidemiologia: La incidencia máxima ocurre entre

30 y 50 años de edad y las mujeres se ven afectadas
Fisiopatologia
La glándula tiroides presenta un infiltrado

inflamatorio característico con alteración de los
folículos tiroideos y células gigantes multinucleadas
en el interior de algunos folículos. Los cambios
foliculares avanzan a la formación de granulomas
acompañados de fibrosis. Finalmente, la tiroides
recupera su estado normal, habitualmente varios
meses después del inicio del trastorno. Durante la
fase inicial de destrucción folicular se libera Tg y
hormonas tiroideas, conduce al aumento de las
concentraciones de T4 y T3 circulantes y produce
supresión de TSH
Clinica
 Tiroides dolorosa y aumentada de tamaño y en ocasiones, fiebre

 Puede haber manifestaciones de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo de la
fase de la enfermedad.
 Dolor de faringe y la exploración revela un pequeño bocio doloroso a la palpación.
Laboratorio
Las pruebas de función tiroidea por lo común evolucionan por tres fases bien diferenciadas
durante seis meses:
1) fase tirotóxica: T3 y T4 están aumentadas TSH está suprimida. El índice T4/T3 es mayor que
en la enfermedad de Graves o en la secreción autónoma de hormonas tiroideas, en la que la
T3 a menudo está desproporcionadamente aumentada.
2) fase hipotiroidea
3) fase de recuperación
El diagnóstico se confirma con la elevación de la ESR y la baja captación de yodo radiactivo

(<5%) o 99mTc pertecnato (comparado con la concentración de pertecnato en la glándula
salival).
Tratamiento
 ASA 600 mg c/4-6 h o AINES si el manejo no es suficiente prednisona 15-40 mg y

reducir las dosis.
 Los síntomas de tirotoxicosis mejoran espontáneamente, pero pueden reducirse
administrando β bloqueadores; los antitiroideos no tienen aplicación en la fase
tirotóxica.
 La sustitución con levotiroxina puede ser necesaria si la fase hipotiroidea se prolonga,
pero las dosis deben ser lo suficientemente bajas (50 a 100 mcg/día) como para
permitir la recuperación mediada por la TSH.
3. Tiroiditis asintomática: tiroiditis indolora, o tiroiditis “asintomática”
En que pacientes aparedce?

 en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente y tiene una
evolución clínica similar al de la tiroiditis subaguda
Ocurre hasta en 5% de las mujeres tres a seis meses después de un embarazo y recibe
entonces el nombre de tiroiditis puerperal.
Fases
 Fase tirotoxica de 2-4 semanas
 fase hipotiroidismo 12 semanas de duración
 pero a veces solo se identifica una fase.
El trastorno se acompaña de anticuerpos contra TPO antes del parto y es tres veces más
frecuente en mujeres con diabetes mellitus del tipo 1.
Al igual que en la tiroiditis subaguda, la captación de 99mTc pertecnato o yodo radiactivo está
suprimida al inicio. Además del bocio indoloro, la tiroiditis asintomática puede diferenciarse de
la tiroiditis subaguda por la ESR normal y la presencia de anticuerpos contra TPO.
En la tiroiditis asintomática no está indicado el tratamiento con glucocorticoides. Los síntomas

tirotóxicos graves pueden controlarse con un ciclo breve de propranolol, 20 a 40 mg tres o
cuatro veces al día.
4. Tiroiditis por fármacos
Que fármacos?
Citocinas: IFN alfa o IL-2, amiodarona
5. Tiroiditis crónica
Hay tiroiditis focal en 20 a 40% de los casos en autopsias en individuos eutiroideos y se asocia
con evidencia serológica de respuesta autoinmunitaria, en particular cuando hay anticuerpos
contra TPO. La causa más común clínicamente aparente de tiroiditis crónica es la tiroiditis de
Hashimoto, trastorno autoinmunitario que se manifiesta a menudo como bocio de
consistencia firme o dura de tamaño variable (véase antes en este capítulo)
Que es tiroiditis de reidel?

 bocio indoloro de evolución lenta, con síntomas locales por compresión de esófago,
tráquea, venas del cuello o nervios laríngeos recurrentes. La estructura normal de la
glándula está alterada por fibrosis densa que se puede extender hacia el exterior de la
cápsula tiroidea
Sindrome del eutiroideo enfermo
Cualquier enfermedad aguda grave puede causar anomalías de las concentraciones de TSH o
de las hormonas tiroideas circulantes en ausencia de una enfermedad tiroidea subyacente, por
lo que estas cuantificaciones pueden inducir a error.
Principal causa de cambio hormonal

 IL-6
Patrón gormonal del síndrome?

 reducción de las concentraciones de T3 total y libre (síndrome de T3 baja) con
concentraciones normales de T4 y TSH
Está alterada la biotransformación de T4 a T3 por desyodación periférica 5’ (anillo externo) y

se produce un aumento de la T3 inversa (rT3). Como la rT3 se metaboliza por 5’desyodación,
su depuración también está reducida. Por lo tanto, la depuración disminuida y no la mayor
producción es la causa principal del incremento de rT3. Además, la T4 se metaboliza
alternativamente a sulfato de T3, la forma inactiva
Los pacientes muy enfermos pueden presentar un descenso impresionante de las

concentraciones totales de T4 y T3 (síndrome de T4 baja). Con la perfusión hística disminuida,
la expresión en músculo e hígado de la desyodinasa tipo 3 ocasiona metabolismo acelerado de
T4 y T3.
Cualquier enfermedad grave puede inducir cambios en las concentraciones de las hormonas
tiroideas, pero ciertos trastornos presentan un patrón de anomalías específico.
Efectos de la amiodarona sobre la función tiroidea (SI, NO LO RESUMI)
La amiodarona es un antiarrítmico de tipo III de uso habitual Tiene relación estructural con la
hormona tiroidea y contiene 39% de yodo por peso.
Sí, las dosis habituales de amiodarona (200 mg/día) están asociadas con una ingestión de yodo
muy elevada que aumenta 40 veces las concentraciones plasmáticas y urinarias de yodo.
La amiodarona inhibe la actividad de la desyodasa y sus metabolitos actúan como antagonistas

débiles de la acción de las hormonas tiroideas
Efectos de amiodarona en función tiroidea?

1) cambios agudos transitorios de la función tiroidea
2) hipotiroidismo en pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una carga elevada de
yodo
3) tirotoxicosis que puede estar causada por un efecto Jod-Basedow por la carga de yodo
El inicio del tratamiento con amiodarona se asocia con reducción transitoria de las
concentraciones de T4, lo que refleja el efecto inhibidor del yodo sobre la liberación de T4.
Poco después, la mayoría de los sujetos escapa de la supresión tiroidea dependiente del yodo
(efecto de Wolff-Chaikoff) y predominan los efectos inhibidores sobre la actividad de la
desyodasa y la acción del receptor de hormona tiroidea se vuelve predominante. Estos
acontecimientos conducen al siguiente patrón de pruebas de función tiroidea: aumento de T4,
reducción de T3, incremento de rT3 y aumento transitorio de TSH (hasta 20 mUI/L). Las
concentraciones de TSH se normalizan o están levemente suprimidas por uno a tres meses.
El tratamiento de la tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT, amiodarone-induced

thyrotoxicosis) se ve complicado por el hecho de que existen diversas causas de tirotoxicosis y
porque el aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas exacerba las arritmias
subyacentes y la coronariopatía. El tratamiento con amiodarona causa tirotoxicosis en 10% de
los pacientes que viven en regiones con bajo consumo de yodo y en 2% en aquellos que viven
en áreas de alta ingestión de yodo. Son dos las formas principales de AIT, aunque algunas
personas que sufren el trastorno tienen características de ambas. La AIT tipo 1 se asocia con
una anomalía subyacente de la tiroides (enfermedad de Graves preclínica o bocio nodular). La
síntesis de hormona tiroidea se vuelve excesiva como consecuencia del aumento de la
exposición al yodo (fenómeno Jod-Basedow). La AIT tipo 2 se produce en sujetos sin anomalías
tiroideas intrínsecas y es el resultado de la activación lisosómica inducida por el fármaco que
conduce a una tiroiditis destructiva con acumulación de histiocitos en la tiroides; la incidencia
aumenta conforme al incremento acumulativo en la dosis de amiodarona. Las formas leves de
AIT tipo 2 se resuelven espontáneamente y en ocasiones producen hipotiroidismo. El estudio
de la tiroides con Doppler de flujo en color muestra aumento de la vascularización en el tipo 1,
pero reducción de la misma en el tipo 2. Las gammagrafías de tiroides son difíciles de
interpretar en este contexto, ya que las elevadas concentraciones de yodo endógeno reducen
la captación del marcador. No obstante, la presencia de captación normal o en raras ocasiones
aumentada favorece el diagnóstico de AIT tipo 1.
Diabetes Mellitus Capitulo 396
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo

de trastornos metabólicos frecuentes que
comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
La DM se clasifica con base en el proceso

patógeno que culmina en hiperglucemia, a
diferencia de criterios previos como edad de
inicio o tipo de tratamiento
Diferencias DM
 DM tipo 1 se desarrolla como
consecuencia de una respuesta
autoinmunitaria contra las células beta
productora de insulina, lo que ocasiona
una deficiencia completa o casi total de
insulina.
 DM tipo 2 es un grupo heterogéneo de
trastornos que se caracterizan por:
grados variables de resistencia a la
insulina
menor secreción de dicha hormona
mayor producción de glucosa hepática.
Prediabetes y se clasifica de manera más

específica como una alteración de las
concentraciones de glucosa en ayuno o como
intolerancia a la glucosa
DM gestacional: se desarrolla durante el segundo

o tercer trimestre del embarazo si se dx en el
primer trimestre es diabetes pregestacional.
Epidemiolgia
 415 millones clasos en 2017
 Escandinavia tiene la incidencia más alta
de DM tipo 1
 Representa 14.5% de la mortalidad global
Diagnostico
Como se clasifica la tolerancia a la glucosa?

 homeostasis normal de la glucosa
 diabetes mellitus
 homeostasis alterada de la glucosa
Como se evalua la tolerancia de la glucosa?

 glucosa plasmática en ayuno
 respuesta a una carga oral de glucosa
 hemoglobina A1c
Prediabetes (homeostais sanormal)

 Ayuno: 100-125 mg/Dl
 Carga oral: 140-199 mg-dL
 HbA1c: 5.7-6.4%
Diabetes
 Ayuno: >126 mg/dL
 Carga Oral: >200 mg/Dl
 HbA1c: >6.5%
Para el diagnóstico es suficiente una

medición aleatoria de las concentraciones
plasmáticas de glucosa >200mg con poliuria, polidipsia, polifagia.
Los criterios actuales para el diagnóstico de DM hacen énfasis en la HbA1c o la FPG como las
pruebas más confiables y convenientes para identificar la DM en personas asintomáticas.
Cuando iniciar screening?

>45 años cada 3 años y <45 años con IMC >25 kg
SOLO LEER
Se recomienda el empleo generalizado
de la FPG y de la HbA1c como pruebas
de detección de DM tipo 2 porque: 1)
un gran número de los individuos que
satisfacen los criterios actuales de DM
son asintomáticos y no se percatan de
que la padecen, 2) los estudios
epidemiológicos sugieren que puede
existir DM tipo 2 hasta por un decenio
antes de establecerse el diagnóstico,
3) algunos individuos con DM tipo 2
tienen una o más complicaciones
específicas de la diabetes al momento
de su diagnóstico, 4) el tratamiento de
la DM tipo 2 puede alterar
favorablemente la historia natural de
la enfermedad y 5) el diagnóstico de la prediabetes debe estimular los esfuerzos para evitar la
diabetes.
Regulación de la homeostasis de la glucosa
Que se entiende por homeoestasis de la glucosa?

 refleja el equilibrio entre el consumo de energía proveniente de los alimentos
ingeridos, la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis) y la captación y
utilización de glucosa por los tejidos periféricos.
El relugalor más importante del equilibrio metabolico de la glucosa

 Insulina
Los órganos que regulan la glucosa y los lípidos se comunican por mecanismos neurales y
humorales con la grasa y músculo que producen adipocinas, miocinas y metabolitos que
influyen en la función hepática.
La glucosa baja en el ayunoy la baja concentración de insulina hacen que se aumente el

glucagón para aumentar la producción de glucosa al favorecer la gluconeogénesis hepática y el
desdoblamiento de glucógeno (glucogenólisis) con lo que se reduce la captación de glucosa en
tejidos sensibles a la insulina (músculo estriado y grasa), lo que favorece la movilización de
precursores almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipólisis)
Cuando se secreta glucagón?

 Cuando concentracion de glucosa o insulina es baja en sangre o en ejercicio.
El glucagón se incrementa en la DM y estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis por el

hígado y, en menor grado, por la médula renal
La insulina, una hormona anabólica, estimula el almacenamiento de carbohidrato y grasa, así

como la síntesis de proteínas
La mayor parte de la glucosa posprandial se usa en el músculo esquelético, un efecto de

captación de glucosa estimulado por la insulina.
Factores secretados por los tejidos para la homeostaiss de insulina

 Irisina – miocitos esqueléticos
 Leptina, resistina, adiponectina – adipocitos
 Hueso
Sintesis de insulina
La insulina es producida por las células β de los islotes pancreáticos. Peso 5.8 kDA.
Al inicio es preproinsulina cadena única de polipeptidos de 86 aminoacidos, luego se elimina el

peptipdo amino terminal y se genera proinsulina la cual está emparentada de modo
estructural con los factores de crecimiento similares a las insulinas I y II, La escisión de un
fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el péptido C y las cadenas A (de 21
aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de la insulina, unidas entre sí por puentes disulfuro.
La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se secretan de forma

simultánea desde los gránulos secretores de las células beta.
Como el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, constituye un

marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar a las insulinas de origen
endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia
El incremento de las concentraciones séricas de proinsulina se ha observado en individuos con

DM tipos 1 y 2 y parecen indicar disfunción de las células beta del páncreas.
La proinsulina secretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular No se ha definido

completamente la función fisiológica del IAPP
Secrecion de insulina
La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas,
aunque también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, diversos nutrientes, péptidos
gastrointestinales y neurotransmisores.
Que concentración de glucosa se necesitan para estimular la síntesis de insulina

primordialmente al intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína?
 >70mg
La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la

célula beta por un transportador facilitador de glucosa
Quien controla la secreción de insulina regulada por glucosa?

 La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que
controla la secreción
El metabolismo de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera trifosfato

de adenosina que inhibe la actividad de un conducto del K+ sensible a ATP.
Que proteínas tiene ese conducto de K?

 una es el receptor de ciertos hipoglucemiantes orales
 el otro es una proteína de conducto del K+ rectificadora hacia el interior (Kir6.2)
Que induce la inhibición del conducto de k?

 induce la despolarización de la
membrana de la célula beta, lo que
abre conductos del calcio dependientes
de voltaje (con entrada consecuente de
calcio en la célula) y estimula la
secreción de insulina.
Las características de la secreción de insulina

revelan un modelo pulsátil de descarga de la
hormona, con ráfagas secretoras pequeñas
aproximadamente cada 10 min superpuestas a
oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150
min. Varias vías metabólicas internas de las
células beta, así como señales hormonales
externas, amplifican la secreción de insulina
estimulada por glucosa.
Incretinas que se unen a receptores en

células beta para estimular la producción de
insulina a través de AMP?
 péptido 1 similar a glucagón
 péptido insulinotrópico dependiente
de glucosa
Este efecto ocurre sólo cuando las concentraciones de glucosa se encuentran por arriba de las
concentraciones en ayuno.
Accion de la insulina
Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50% de ella es removida
y degradada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general,
donde se une en receptores de sus sitios blancos. La insulina que se une a su receptor estimula
la actividad intrínseca de tirosina cinasa, lo que da por resultado autofosforilación del receptor
y reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como los sustratos del receptor
de insulina
Patogenia
DM1
Ocurre con frecuencia a los 20 años de edad por una autoinmunidad contra islotes a pesar que
no presentan marcadores inmunológicos que denoten la presencia de fenómeno inmune. La
disminución transitoria de la función de las células beta y de su volumen preceden al
desarrollo de la DM tipo 1
El estímulo puede ser desencadenado por infección o ambiental después del evento
desencadenante aparecen autoanticuerpos contra antígenos de las células beta, lo que se
continúa por pérdida progresiva de la secreción de insulina.
No se hacen evidentes las características de la diabetes hasta que se alcanza un umbral en la

pérdida de la secreción de insulina y en la masa de células beta(70-80% de perdida)
En este punto, existe función residual de las células beta pero son insuficientes en número y
calidad para mantener la tolerancia a la glucosa.
Luego de la presentación inicial de una DM tipo 1, puede haber una fase de “luna de miel”
durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras
ocasiones, prescindiendo de ésta. Sin embargo, esta fase fugaz de producción de insulina
endógena por las células beta residuales desaparece y el sujeto sufre un déficit completo de
insulina. Muchos individuos con diabetes tipo 1 de larga duración producen una pequeña
cantidad de insulina (reflejado por la producción de péptido C)
Hay una predisposición

genética que junto con los
factores desencadenantes
inician el proceso lo que
origina el desarrollo de
autoanticuerpos contra islotes
y disminución de la función y
masa de los islotes.
¿Característica de la etapa 1?
 se caracteriza por el
desarrollo de dos o
más autoanticuerpos
contra las células de
los islotes, pero con
conservación de la
normoglucemia.
¿Como se define la etapa 2?

 se define por autoinmunidad continua y el desarrollo de trastornos de la glucemia.
¿Como se define la etapa 3?

 se define por el desarrollo de hiperglucemia que excede los criterios diagnósticos para
la diabetes.
La pendiente de disminución de la función de las células beta varía entre los individuos y no es
continua. Se puede ver una fase de “luna de miel” en el año o los 2 años que siguen al inicio de
la diabetes, que se asocia de disminución de las necesidades de insulina
Consideración genética
La concordancia de la DM tipo 1 en gemelos idénticos oscila entre 40 y 60%
¿Principal gen que se a socia a predisposición de DM1?

 Región HLA del cromosoma 6, es esta regios se codifican moléculas del CMH tipo II
que presentan antigeno a linfocitos T colaboradores.
 Tienen halotipo HLA D3 o D4.
La capacidad de las moléculas del MHC clase II de presentar el antígeno depende de la

composición de aminoácidos de sus lugares de unión del antígeno. Las sustituciones de
aminoácidos pueden influir en la especificidad de la respuesta inmunitaria, alterando la
afinidad de los diferentes antígenos por las moléculas de clase II.
Fisiopatología
El resto de células pancreáticas no sufren danos por la autoinmunidad.
Como se refleja la disfunción de células alfa?

 hiperglucagonemia en ayuno
 hiperglucagonemia en el periodo posprandial
 alteración de la respuesta del glucagón a la hipoglucemia
Que es la insulinitis
 células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos
Se cree que después de la destrucción de las células β, el proceso inflamatorio cede y los
islotes se vuelven atróficos.
Causas de la insulinitis
 autoanticuerpos contra células de los islotes
 linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la
circulación generalizada
 linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes
 liberación de citocinas en el seno de la insulitis
Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las células beta, pero tal vez participen
formación de metabolitos del óxido nítrico, apoptosis y efectos citotóxicos directos de los
linfocitos T CD8+.
Por quien es mediada la destrucción de los islotes?

 mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal tejido insular, ya que los
anticuerpos no reaccionan, en términos generales, con la superficie de las células
insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales
¿Moléculas del islote que son objetivos del proceso inmune?

 proinsulina, insulina, ácido glutámico descarboxilasa, y un transportador de zinc
específico de las células beta
Inmunomarcadores
Los autoanticuerpos contra las células de los islotes (ICA) son una combinación de varios
anticuerpos diferentes dirigidos contra moléculas del islote pancreático como GAD, insulina,
IA-2/ICA-512, y Znt8, y sirven como marcadores del proceso autoinmunitario de la DM tipo 1
Los ICA están presentes en la mayoría (>85%) de los individuos con diagnóstico reciente de DM
tipo 1, en una minoría significativa de diabéticos tipo 2 recién diagnosticados (5 a 10%) y, en
ocasiones, en GDM (<5%).
DM2
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales del desarrollo
de DM tipo 2 La DM tipo 2 probablemente abarca un espectro de enfermedades con el
fenotipo común de hiperglucemia.
Consideraciones genéticas
La concordancia de este trastorno en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%.
Los individuos con un progenitor con DM tipo 2 tienen mayor riesgo de padecer diabetes; si
ambos progenitores tienen DM tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%.
Gen más asociado a DM

 gen 2 similar al factor de transcripción 7 se ha asociado con DM tipo 2
Fisiopatología
Característica de la DM2
 alteración en la secreción de insulina
 resistencia a la misma
 producción excesiva de glucosa hepática
 metabolismo anormal de grasa
 inflamación sistémica leve.
La obesidad, en particular la visceral o central la padecen >80% de px
En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal, a pesar
de la resistencia a la insulina, porque las células β del páncreas compensan mediante el
incremento en la producción de insulina
Conforme avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes

pancreáticos de ciertas personas son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico.
Entonces aparece la IGT, caracterizada por aumentos en la glucosa posprandial.
Un descenso adicional en la secreción de insulina y un incremento en la producción hepática

de glucosa conducen a la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene
la falla celular β. Tal vez como consecuencia de la supresión inadecuada de insulina, existe
producción excesiva relativa de glucagón y se aumenta la producción de glucosa hepática.
Anomalias metabólicas
Que es la resistencia a insulina?

 es la menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos blanco (en
particular músculo, hígado y grasa)
La resistencia es relativa, porque las concentraciones supranormales de insulina circulante

normalizan la glucemia plasmática
Las curvas dosis-respuesta de la insulina muestran un desplazamiento hacia la derecha, que

indica menor sensibilidad, y una respuesta máxima reducida, que refleja disminución global del
empleo de glucosa (30 a 60% inferior a la de los sujetos normales).
Que contribueya la resistencia de insulian?

 altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la
producción hepática de glucosa
Efectos secundarios de hiperinsulinemia que contribuyen a resistencia insulina

Los niveles de receptor de insulina y de actividad de tirosina cinasa en el músculo esquelético
están disminuidos
Cual es el factor predominante de la resistencia de insulina

 el factor predominante lo constituyen los defectos posteriores al receptor en la

fosforilación/desfosforilación regulada por insulina
Que anomalías incluyen?

 acumulación de lípidos en los miocitos esqueléticos, que afecta la fosforilación
oxidativa mitocondrial y reduce la producción mitocondrial de ATP estimulada por
insulina.
 oxidación alterada de los ácidos grasos y la acumulación de lípidos dentro de los
miocitos esqueléticos también pueden generar especies reactivas de oxígeno
Adipocitos
La mayor masa de adipocitos hace que aumenten las concentraciones de ácidos grasos libres
circulantes, y de otros productos de los adipocitos.
Las adipocinas, además de regular el peso corporal, el apetito, y el gasto de energía, también
modulan la sensibilidad a la insulina.
Los ácidos grasos también disminuyen la utilización de glucosa por parte del músculo
esquelético, estimulan la producción de glucosa por el hígado y alteran la función de las células
beta.
A diferencia de ello, en la obesidad disminuye la producción de adiponectina por parte de los

adipocitos, que es un péptido insulinosensibilizante, y ello podría contribuir a la resistencia a la
insulina, por parte del hígado.
Trastorno de la secreción de insulina
La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma están relacionadas entre sí.
Porque aumenta inicialmente la secreción de insulina en DM2?

 en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a
la glucosa.
Al principio, el defecto en la secreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la

secreción de insulina estimulada por glucosa, con un descenso marcado de la primera fase
secretoria. La función general beta se reduce hasta en 50% al inicio de la DM tipo 2.
Las alteraciones en el procesamiento de la proinsulina se reflejan en un incremento de la

secreción de proinsulina en la DM tipo 2. Finalmente, el defecto de la secreción de insulina
avanza.
El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la célula beta y forma el
depósito de fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes de individuos con diabetes tipo 2
de larga evolución
Aumento de la producción hepática de glucosa y lípidos
En la DM tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la

hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayuno y
disminución del almacenamiento de glucógeno en el hígado en el periodo posprandial.
Como consecuencia de la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, se incrementa la lipólisis

y el flujo de ácidos grasos libres de los adipocitos y se eliminan con eficiencia del hígado
ocasionando incremento de la síntesis de las lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]
y triglicéridos en los hepatocitos y de la secreción del hígado. Esto también ocasiona la
dislipidemia que aparece en la DM tipo 2
Síndromes de resistencia a la insulina
Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y síndrome X son términos

empleados para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluye
resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia (concentración baja de HDL y elevación de
los triglicéridos), obesidad central o visceral, DM tipo 2 o IGT con IFG, y enfermedad
cardiovascular acelerada.
Se han descrito en adultos dos síndromes definidos de resistencia grave a la insulina:

 tipo A, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por hiperinsulinemia grave,
obesidad y datos de hiperandrogenismo
 tipo B, que afecta a mujeres de mediana edad y se caracteriza por hiperinsulinemia
grave, rasgos de hiperandrogenismo y trastornos autoinmunitarios
Mecanismos de producción
 Tipo A: tienen un defecto no precisado en la vía de señalización de la insulina; los
pacientes con el tipo
 Tipo B: poseen autoanticuerpos contra el receptor de insulina.
Prevencion
El grupo por consenso de ADA ha sugerido que podría utilizarse metformina en sujetos con IFG
e IGT que tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta presentar diabetes (<60 años, BMI
≥35 kg/m2 y mujeres con antecedente de GDM). Los individuos con IFG, IGT o una HbA1c de
5.7 a 6.4% deben vigilarse anualmente para determinar si están presentes los criterios
diagnósticos de diabetes.
Formas monogénicas genéticamente definidas de diabetes mellitus relacionadas con secreción

reducida de insulina
Se han identificado algunas formas monogénicas de diabetes mellitus. Más de 10 variantes

diferentes de MODY, causadas por mutaciones en los genes que codifican los factores de
transcripción insulares enriquecidos o la glucocinasa son transmitidos en la forma de
trastornos autosómicos dominantes
Causas de MODY 1,3 y 5?

 mutaciones en el factor de transcripción nuclear de hepatocitos (HNF)
 4α, HNF-1α y HNF-1β.
Causa de MODY 2?
 mutaciones en el gen de glucocinasa, tienen hiperglucemia leve a moderada aunque
estable, que no mejora con los hipoglucemiantes orales.
Funcion de glucocinasa?
 cataliza la formación de glucosa-6-fosfato a partir de la glucosa, reacción que es
importante para que las células beta perciban la glucosa
Causa de MODY 4?
 causada por mutaciones en la homeocaja 1 pancreática y duodenal; es un factor de
transcripción que regula el desarrollo pancreático y la transcripción genética de
insulina.
Las mutaciones inactivantes homocigotas causan agenesia pancreática, mientras que las
mutaciones heterocigotas pueden causar DM
Los estudios de poblaciones con DM tipo 2 sugieren que las mutaciones de los genes
relacionados con MODY son causa infrecuente de DM tipo 2 (<5%).
Causa mas frecuente de agenesia pancreática?

 mutaciones en el factor de transcripción de GATA6
Las mutaciones homocigotas de glucocinasa causan una forma grave de diabetes neonatal,
mientras que las mutaciones en el DNA mitocondrial se asocian con diabetes y sordera
Anamnesis, clínica (ADA)

Exploracion física
P/A <130/80
Examen de pies anual: flujo sanguieno, sensibilidad con diapasón de 128 MHz en la base del
primer dedo.
Tacto con monofilamento 5.07,10-g
Sensibilidad pinchazo
Relfejo de robillo
Buscar deformidades, pie de Charcot o en garra.
La ADA recomienda la detección anual de polineuropatía simétrica distal desde el momento

del diagnóstico, y detección anual de neuropatía autonómica 5 años después del diagnóstico
de DM tipo 1 y al momento de diagnosticar la DM tipo 2
Lupus Capitulo 349
Definición: es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan

por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
Patogenia y etiología
Las respuestas inmunitarias anómalas subyacentes al SLE pueden resumirse como la

producción de cantidades incrementadas y formas inmunógenas de ácidos nucleicos, de sus
proteínas acompañantes y de otros antígenos propios
¿Como inicia el proceso de activación de la autoinunidad?

 con activación de la inmunidad innata que induce autoinmunidad, en parte a través de
la unión de DNA-RNA-proteínas mediante receptores tipo Toll en celulas
¿Qué células?
 Dendríticas p roductoras de 203nterferón
 Macrofagos activados que producen citocinas, FNTa y el factor de maduración
supervivencia de los linfocitos B Blys/BAFF
 Linfocitos citolíticos naturales incapaces de destruir linfocitos T/B autorreactivos
El sistema inmunitario innato interactúa con los linfocitos B y T de la inmunidad adaptativa, lo

cual origina respuestas autoinmunitarias adicionales
¿Que anomalías presentan los linfocitos?

 Alteración del metabolismo
 Incremento de uso de glucosa y producción de piruvato
 Activación de mTOR
 Aumento de autofagia
Los linfocitos T y B se activan con mayor facilidad y dan origen a apoptosis más frecuente que
las células normales tal vez por la unión de autoanticuerpos más la señalización afectada
después de la unión de moléculas de superficie que ocasionan la producción baja anómala de
IL-2, la cual es necesaria para la supervivencia de los linfocitos T.
¿Qué citocina liberan B?

 IL6 y 10 lo cual favorece supervivencia linfocitos autorreactivos.
En las células fagocíticas lúpicas, hay disminución de la capacidad de eliminar complejos

inmunitarios, células apoptóticas y su DNA/RNA/Ro/La y las vesículas de superficie que
contienen fosfolípidos.
El resultado es la persistencia de grandes cantidades de autoantígenos y de recuentos muy

altos que resultan de autoanticuerpos con mayor número de linfocitos B activados y células
plasmáticas y sus formas blásticas, así como los linfocitos T autorreactivos con alejamiento de
las poblaciones reguladoras hacia un incremento en el número y función de las células TH1,
T17 y TFH
¿Como producen daño hístico grandes cantidades de autoantígenos?

 Se depositan autoanticuerpos de complejos inmunes, seguido de destrucción mediada

por activación del complemento y liberación de citocinas-quimiocinas y las células
producen mayor inflamación y daño.
¿Porque es más afectado el género femenino?

 Efectos hormonales, genes del cromosoma X (tREX-1), diferencias epigenéticas de
género.
Las mujeres que usan anticonceptivos orales con estrógeno o una sustitución hormonal tienen
mayor riesgo de padecer SLE
¿Como el estradiol puede inducir un LES?

 se une con receptores en los linfocitos B y T, lo cual aumenta la activación y la
supervivencia de esas células; esto favorece las respuestas inmunitarias prolongadas.
La mayoría de los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos durante 3 años o más antes de
manifestar los primeros síntomas de la enfermedad
Otros factores de riesgo: VEB, tabaco, silicio, mujeres negras, alcohol
Histopatología
¿Que se observa en la biopsia de piel?

 Depósitos Ig en la unión dermoepidérmica
 Lesión de queratinocitos basales
 Inflamación con predominio de linfocitos T en la unión
¿Tipos nefritis lúpica?

 Clase I: nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio
 Clase II: nefritis lúpica con proliferación del mesangio
 Clase III: nefritis lúpica focal
 Clase IV: nefritis lúpica difusa
 Clase V: nefritis lúpica membranosa
 Clase VI: nefritis lúpica esclerótica avanzada
Criterios de la Systemic Lupus International Collaborating Clinic para clasificar al lupus

eritematoso sistémico
Interpretación: La presencia de cuatro criterios (por lo menos uno en cada categoría) significa
que el paciente padece SLE con una especificidad del 93% y sensibilidad del 92%.
Las anomalías histopatológicas en los vasos sanguíneos también determinan el

tratamiento. Las biopsias de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar infección
o neoplasias malignas. En el SLE, se observa inflamación crónica difusa inespecífica.
Diagnostico
El diagnóstico de SLE se basa en las manifestaciones clínicas características y los

autoanticuerpos.
Cualquier combinación de cuatro o más criterios con al menos uno de ellos dentro de la
categoría de manifestaciones clínicas y otro dentro de la categoría de manifestaciones
inmunitarias, bien documentados en cualquier momento, vuelve probable que el paciente
tenga SLE (la especificidad y la sensibilidad son ∼93 y ∼92%, respectivamente)
Manifestaciones sistémicas
Casi 85% de los pacientes padece lupus activo continuo (mientras recibe el tratamiento) o una
o más exacerbaciones anuales.
Son infrecuentes las remisiones completas permanentes (ausencia de síntomas sin

tratamiento), sin embargo, puede lograrse en ∼35% de los pacientes un bajo nivel de actividad
de la enfermedad con medidas terapéuticas como la administración de hidroxicloroquina o de
dosis bajas de prednisona, o ambas.
1. Sistémicas: fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, pérdida de peso

2. Musculo esqueléticas: mialgias, artralgias, poliartritis intermitente en manos, muñecas
y rodillas (solo 10% hay deformidad. Miopatía y miositis, necrosis isquémica ósea.
3. Cutáneas
Las lesiones dermatológicas pueden ser agudas, subagudas o crónicas.
¿Cuál es la dermatitis crónica mas común?

 Lupus discoide
¿Características del lupus discoide?

 las lesiones son circulares con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y
ligeramente elevados con centros atróficos y despigmentados
Sólo 5% de las personas con DLE padece SLE (si bien 50% tiene ANA positivos); no obstante,
hasta 20% de los individuos con SLE presenta DLE.
¿Cuál es el eritema agudo más común del lupus?

 exantema fotosensible un poco elevado en la cara (sobre todo en mejillas y nariz, el
eritema en mariposa), pabellones auriculares, mentón, región en V del cuello y tórax,
tercio superior de la espalda y superficies extensoras de las extremidades superiores.
¿Características del lupus eritematoso subagudo?

 consta de placas escamosas y rojizas similares a las de la psoriasis o lesiones planas
circulares, con bordes rojos.
Los pacientes con estas manifestaciones son muy fotosensibles; la mayoría posee anticuerpos
contra Ro (SS-A).
Otras manifestaciones cutáneas

 Ulceras bucales
 Alopecia no cicatrizal
 Eritema por vasculitis
 Urticaria
 Foto sensibilidad
4. Renal
La nefritis suele ser la manifestación más grave del SLE,

En estadios III y IV siempre hay hematuria y proteinuria y 50% genera síndrome nefrótico
Síntomas: Proteinuria >500mg/24h, síndrome nefrótico y nefropatía terminal.
5. Sistema nervioso central
Trastornos cognitivos
Trastornos emocionales
Depresión
Cefalea
Convulsiones
Mononeuropatía y polineuropatía
Accidente cerebrovascular, isquemia transitoria
Confusión aguda o trastornos del movimiento
Meningitis aséptica, mielopatía
La manifestación más frecuente del lupus difuso del SNC es la disfunción cognitiva
6. Oclusión vascular
En los pacientes con SLE es mayor la prevalencia de isquemia cerebral transitoria, apoplejía e
infarto del miocardio.
Esos accidentes vasculares son más frecuentes, pero no exclusivos, en los pacientes con SLE y
anticuerpos antifosfolípidos
Trombosis
Venosa
Arterial
7. Pulmonar
¿Cual es la manifestación mas común?

Pleuritis con o sin derrame pleural (responde a AINES)
Manifestaciones cardiopulmonares
Pleuritis, pericarditis, derrames
Miocarditis, endocarditis
Neumonitis por lupus
Coronariopatía
Fibrosis intersticial
Hipertensión pulmonar, ARDS, hemorragia
Síndrome de encogimiento pulmonar
8. Cardiaco
¿Cuál es la manifestación cardiaca más frecuente?

Pericarditis lo que responde a AINES.
9. Hematológico
¿Cuál es la más frecuente?

Anemia normocítica normocrómico
Anemia (de enfermedades crónicas)

Leucopenia (<4 000 µL)
Linfopenia (<1 500 µL)
Trombocitopenia (<100 000 µL)
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Anemia hemolítica
10. Digestivo
¿Datos de exacerbación de LES?

 Nausea, vomito y diarrea.
 Aumento de TGO/TGP en LES activo
11. Ocular
Sd de Sjogren, conjuntivitis, epiescleritis, vasculitis.
Datos de laboratorio
Las pruebas de ANA que utilizan métodos inmunofluorescentes son más confiables que las que
se basan en enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA)
Existe el lupus sin ANA, pero es infrecuente en los adultos y por lo general se acompaña de
otros autoanticuerpos (anti-Ro o anti-DNA).
La concentración alta de anticuerpos IgG anti-DNA bicatenario es específica para SLE.
Una prueba de autoanticuerpo adicional con valor pronóstico cuando es positiva (no se utiliza
para el diagnóstico) detecta anti-Ro/SS-A, lo cual indica mayor riesgo de lupus neonatal,
síndrome de Sjögren y lupus eritematoso cutáneo subagudo
Tratamiento
*PDF aparte. *Ver escalones de las guias de EULAR.

https://ard.bmj.com/content/78/6/736 (esta muy explicado)
Superviviencia
 5 anos 95%
 10 años 90%
 20 años 78%
Datos que se asocian a 50% mortalidad en 10 años al momento del dx

 Cr > 1.4  Hipocomplementemia
 HTA  Hombre
 Sd nefrotico  Afroamericano o hispanos
 Anemia  Pobre
 Hipoalbminemia
¿Que son las remisiones?

 definidas como la ausencia de actividad de la enfermedad sin recibir medicamentos
Que es el lupus farmacológicos?

 Síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre, malestar general, artritis o
artralgias o mialgias intensas, serositis, eritema o cualquier combinación de éstas.
Fármacos que pueden provocar lupus

 Procainamida  Isoniazida
 Disopiramida  Nitrofurantoina
 Propafenona  Sulfasalazina
 Hidralazina  Hidroclorotiazida
 Propiltiouracilo  Lovastatina
 Difenilhidantoinato  Simvastatina

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Elaborado por Gabriel A.

Que es globo faríngeo?

Que es disfagia de transfernencia?

Como inicia la deglución (primer fase)?

Cuál es la segunda fase de la deglución?

Cuál es la tercera fase de la delgucion?

Cual es la cuarta fase de la delgucion?

Que es la peristalsis primaria y que incluye?

Que es la peristalsis secundaria?

A que se le llama la peristalsis terciaria?

Quien inerva los musculos de la delgucion?

A que musculo corresponde el esfínter esofágico superior?

Como se abre el esfínter esofágico superior?

Quien inerva el esófago cervical?

Quien controla la peristalsis del esófago proximal?

Qué tipo de musculo e inervación tiene el esófago distal?

Quien controla la peristalsis del esófago distal?

Cuáles son los neurotransmisores de neuronas ganglionares excitatorias e inhibitorias?

Como se origina la peristalsis?

Como ocurre la relajación del esfínter esofágico inferior?

Mecanismo de contracción del EEI en reposo?

Como se clasifica la disfagia?

Clasificación por su ubicación

De que depende el trasnporte normal del bolo?

Que es disfagia estructural?

Que es disfagia de propulsión o motora?

**Se pueden tener más de un mecanismo

Causa de la disfagia en fase oral?

Síntomas iniciales de disfagia oral?

Causa de disfagia en la fase faríngea?

Causas de disfagia orofaringea?

 Neurologica: ECV, parkinson, ELA

** Los núcleos del bulbo raquídeo inervan directamente la orofaringe.

Patogenia de disfagia en divertículo de zenker?

Que es la dehisecencia de Killian?

**Como la fase faríngea de la deglución ocurre en <1 s, es necesaria una fluoroscopia en

Cuanto mide el esófago y sus porciones?

Cuando ocurre la disfagia esofágica a alimentos solidos?

Causas mas comunes de disfagia esofágica?

**Los trastornos de la propulsión que ocasionan disfagia esofágica por anomalías de la

** La ausencia de peristalsis y la falta de relajación del LES durante la deglución son

Cuales son las alteraciones del cuerpo esofágico?

Características de paciente con esclerodermia?

ESTUDIO DEL PACIENTE

Relación de la disfonia y disfagia

Disfagia relacionada con el alimento

Caracteristica de disfagia estructural?

Cuáles son los signos de paralisis o pseudobulbar?

Disfagia oral o faríngea: fluoroscopia

Cuando realizar manometría esofágica?

Utilidad de la rx con trago de bario?

El tratamiento de la disfagia depende de la ubicación y de la causa específica.

Náusea, vómito e indigestión Capitulo 41

A diferencia del vómito, estos fenómenos muestran un control voluntario.

Que núcleos coordinan el vómito?

Hormonas que participan en el vomito?

Como ocurre el vomito?

** El acto de estimular el vómito actúa en varios sitios.

Que es la zona desencadenante quimiorreceptora