ESCUELA SUPERIOR DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
FISIOPATOLOGÍA

NOMBRE: KATHERINE CHELA

SEMESTRE: QUINTO “A”
TEMA: DISFAGIA
 DISFAGIA
La disfagia se refiere ya sea a la dificultad que alguien puede tener en las fases iniciales de la
deglución (descrita habitualmente como “disfagia orofaríngea”) o a la sensación de que de alguna
manera hay una obstrucción al pasaje de los alimentos y/o líquidos de la boca al estómago (descrita
habitualmente como “disfagia esofágica”). Por lo tanto la disfagia es la percepción de que hay un
impedimento al pasaje normal del material deglutido. Estos pacientes pueden presentar
intermitentemente un síntoma especial: la impactación de los alimentos (1).

Muchas veces las causas de la disfagia o molestias al tragar son algunas enfermedades que provocan
un mal funcionamiento de la lengua o de los músculos de la garganta y el esófago. Por ejemplo, las
causas de la disfagia pueden ser un accidente cerebrovascular, la presencia de tumores o masas en la
garganta, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Párkinson, una traqueotomía, etc. (2)

En las personas mayores, las causas de la disfagia puede deberse a otros factores:

 Fragilidad
 Producción escasa de saliva
 Lesiones en la lengua o encías.

Tabla 1 Mecanismos fisiológicos que intervienen en las etapas de deglución, por fase

Etapa de la Mecanismo fisiológico

deglución

Fase oral  Los alimentos ingresan a la cavidad oral

 Masticación y formación del bolo
Fase orofaríngea  El paladar blando se eleva para sellar la nasofaringe
 La laringe y los huesos hioideos se mueven hacia adelante y
hacia arriba
 La epiglotis se mueve hacia atrás y abajo para el cierre
 El esfínter esofágico superior se relaja y se abre
 La lengua propulsa el bolo hacia el esófago
 La faringe se contrae despejando la faringe y cerrando el
esfínter
superior
 Se reabre la laringe
Fase esofágica  El esófago se contrae en secuencia
 El esfínter esofágico inferior se relaja
 El bolo llega al estómago

CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA:

En la literatura existen diversas clasificaciones de la disfagia según:

 La causa fisiopatológica (funcional o estructural).

 Su localización anatómica (orofaríngea o esofágica).
 La instauración (aguda o progresiva).
 El tipo de alimento que se ve afectado (líquidos, sólidos o ambos).
 La duración (transitoria, permanente).
SEGÚN CAUSA FISIPATOLÓGICA (FUNCIONAL-ESTRUCTURAL)

DISFAGIA OROFARÍNGEA ESTRUCTURAL

Las alteraciones estructurales, como son los tumores en cabeza o cuello, los osteofitos cervicales y
las estenosis esofágicas por anillos posquirúrgicos o post-radioterapia, dificultan la progresión del
bolo alimenticio debido a la obstrucción que produce el propio tumor o en el caso de la estenosis la
propia estrechez del esófago.(3)

DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL

La disfagia orofaríngea con mayor frecuencia es debida a un trastorno funcional de la motilidad

orofaríngea que afecta a la propulsión del bolo y a la reconfiguración orofaríngea durante la deglución
o la abertura del EES. Este trastorno funcional habitualmente tiene relación con enfermedades
neurológicas y envejecimiento.

ALTERACIONES DEL REFLEJO DEGLUTORIO: El reflejo deglutorio incluye tres grupos de

acontecimientos:

La reordenación temporal de las estructuras orofaríngeas, desde una configuración de la vía

respiratoria en reposo hasta una disposición de la vía digestiva durante la deglución. La transferencia
del bolo alimenticio desde la boca hasta el esófago.

La recuperación de la configuración respiratoria.

La adaptación orofaríngea durante la deglución está medida por la apertura y el cierre de cuatro
importantes válvulas:

El sello entre el paladar y la lengua (sello glosopalatino).

El cierre de la nasofaringe mediante el ascenso del paladar blando (sello velofaríngeo).

La prolongación de los intervalos hasta el cierre de estas válvulas son las principales anomalías
deglutorias que en estos pacientes conducen al desarrollo de aspiraciones y penetraciones.

En los pacientes con disfagia de origen neurológico o por el propio proceso de envejecimiento se
presenta un retraso en la fase de reconfiguración de la vía respiratoria a vía digestiva, aumentando el
tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo y la apertura del esfínter esofágico superior. Esta situación
conlleva un elevado riesgo de aspiraciones. (2)

ALTERACIONES EN LA APERTURA DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR: Son cuatro los

mecanismos principales en la abertura del EES:

La interrupción del tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo, permitiendo la desaparición de la

contracción muscular que lo mantiene cerrado. La tracción sobre la cara anterior del esfínter causado
por la contracción de la musculatura que se inserta en el hueso hioides.

La pulsión sobre el esfínter ejercida por la energía cinética del bolo causada a su vez por la
contracción lingual.La distensibilidad del esfínter que permite su relajación completa, con bajas
presiones residuales y de enfermedades como las del sistema nervioso central, escasa resistencia
durante el paso del bolo alimenticio.

Aunque de difícil detección, también existe la disfagia orofaríngea asociada a lesiones del nervio
recurrente laríngeo (responsable de le inervación motora de toda la musculatura intrínseca de la
laringe). Su lesión provoca parálisis de la cuerda vocal impidiendo que se cierre la glotis. La mayoría
de estas parálisis se acaban compensando. (1)

En la cirugía cervical puede producirse además una lesión de todo el nervio vago unilateral que por
falta de sensibilidad faringolaríngea, de la parálisis del paladar y de los músculos constrictores agrava
los problemas de aspiraciones.

Los tratamientos de radioterapia o quimioterapia de neoplasias de cabeza y cuello también producen

alteraciones provocando muchas veces disfagia aguda o crónica. Se debe tener en cuenta que el 40%
de estos pacientes requieren sondas para alimentación al menos durante los periodos del tratamiento.
La base de esta disfagia puede ser la mucositis, edema, fibrosis, hiposialia entre otras.

SEGÚN LOCALIZACIÓN OROFARÍNGEA O ESOFÁGICA

DISFAGIA OROFARINGEA “DISFAGIA ALTA”

Afectación del mecanismo muscular de la faringe y el esfínter esofágico superior o músculo

cricofaríngeo. Suele iniciarse con dificultad para iniciar la deglución y habitualmente identifica la
región cervical como el área del problema.

LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES SON:

 Falta de reconocimiento del alimento Dificultad para iniciar la deglución

 Segmentación del bolo en la cavidad oral Regurgitación nasal
 Retraso de reflejo deglutorio Tos pospandrial
 Voz húmeda posdeglución
 Alteración del reflejo tusígeno. Ausencia de tos Dificultad respiratoria, atragantamiento
 Salida de alimentos por traqueostomía

DISFAGIA ESOFÁGICA “DISFAGIA BAJA”

Afectación a nivel de esófago debido a obstrucción o bien a alteración de la motilidad. En cuanto a la

ubicación de los síntomas, cabe destacar que algunos pacientes con disfagia esofágica, como en la
acalasia, puede describir sus síntomas en la región cervical simulando una disfagia orofaríngea. La
disfagia para sólidos y líquidos implica un problema de motilidad esofágica, reforzado por un curso
intermitente acompañado de dolor torácico. (2)

OTRAS DISFAGIAS

DISFAGIA EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

Esta descrito que el 50% de pacientes que sufren un ERGE presentan disfagia. El incremento de la
presión de la porción superior del esófago, así como la alteración de la motilidad esofágica que
provoca contracciones espásticas, desfavorece la progresión del bolo. La regurgitación de pequeñas
cantidades de contenido gástrico a la vía Aero digestiva, la alteración de la motilidad faringoesofágica
y la retención en los senos periformes con posible hipo faringitis se manejan como factores
implicados en la disfagia. La relación entre el globo faríngeo y el reflujo gastroesofágico se plantea en
la literatura médica.

DISFAGIA EN PACIENTES TRAQUEOTOMIZADOS

La prevalencia de aspiración en paciente portador de cánula de traqueostomía no laringectomizado se

estima entre el 53-83%. Se han descrito diferentes factores que actúan sobre el mecanismo deglutorio:

Disminución de la tos eficiente por aumento del umbral de reflejo y ausencia de la contribución de la
presión subglótica. Atrofia muscular faringolaríngea, impidiendo la propulsión del bolo hacia el
musculo cricofaríngeo y debilitando el reflejo aductor glótico. El anclaje de la tráquea que impide el
ascenso y la rotación anterior laríngea.

DISFAGIA EN EL PACIENTE ANCIANO

La disfagia tiene un gran impacto en el anciano, en su capacidad funcional, en la salud y calidad de

vida pero a pesar de ello sigue siendo un síntoma poco conocido.

 En el proceso de envejecimiento se producen cambios en:

 La función muscular y la transmisión nerviosa.
 Se produce un deterioro poco conocido de la función orofaríngea.
 Hay un gran número de alteraciones en la abertura del EES.
 Descoordinación entre deglución y respiración.
 Elongación del tiempo de deglución.
 Disminución del reflejo tusígeno, que aumenta el riesgo de aspiración silente y fibrosis del
EES.

Pero sobre todo, hay un mayor número de enfermedades neurológicas y neurodegenerativas como la
enfermedad de Parkinson, el ictus, divertículo de Zenke etc. que son las que principalmente van a
ocasionar los síntomas de disfagia.

Algunas enfermedades prevalentes en este grupo de edad, como la enfermedad de Parkinson, el ictus,
divertículo de Zenke etc. determinan un aumento de la disfagia en este grupo. Determinadas
alteraciones en la fase faríngea dificultan la deglución en los ancianos, la elongación del tiempo de
deglución, descoordinación entre deglución y respiración, disminución de la sensibilidad, disminución
del reflejo tusígeno con mayor probabilidad de aspiración silente y fibrosis del esfínter esofágico
superior. Todo esto conlleva a ser un grupo con elevada prevalencia de presentar disfagia. Además,
muchos ancianos reciben tratamientos con fármacos neurolépticos, sedantes, antidepresivos que
pueden afectar también el reflejo deglutorio.(2)

COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS

La gravedad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la
imposibilidad total para la deglución, y va a causar dos grupos de complicaciones de gran
trascendencia clínica:

COMPLICACIONES RESPIRATÓRIAS: si se produce una disminución de la seguridad de la

deglución.

DESNUTRICIÓN Y/O DESHIDRATACIÓN: si se produce una disminución de la eficacia de la

deglución.

Se debe tener en cuenta que además de estas complicaciones, incluso en los casos más leves, la
disfagia puede ocasionar un grave impacto en la calidad de vida del paciente, puesto que en nuestra
cultura la ingesta es un acto altamente socializado.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA SEGURIDAD

Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad en estos pacientes. Hasta
un 50% de pacientes con enfermedades neurológicas y ancianos presentan alteraciones de seguridad
en la deglución tales como aspiraciones ocasionando diversas infecciones respiratorias y en algunos
casos llegando a desarrollar neumonía aspirativa.
La desnutrición y/o deshidratación aparte de ser una de las principales complicaciones de la disfagia
también puede actuar a su vez como factor de riesgo de neumonía aspirativa, disminuyendo así la
seguridad de la deglución, favoreciendo la aparición de complicaciones respiratorias. La
desnutrición compromete el sistema inmunitario incrementando la fragilidad y la deshidratación
provocando un aumento de la colonización orofaríngea.(3)

CAUSAS MÁS COMUNES DE DISFAGIA OROFARÍNGEA

1. Enfermedades orgánicas: divertículo de Zenker, neoplasias, membranas (síndrome

de Plummer-Vinson), compresión extrínseca (osteófitos, bocio, adenomegalias)
2. Iatrogenia: postquirúrgica, radiación, fármacos
3. Enfermedades infecciosas: bacterianas, víricas, cándida, sífilis, botulismo
4. Enfermedades neurológicas: accidente vascular cerebral, enfermedad de
Parkinson, traumatismo craneoencefálico, tumor del tronco del encéfalo, demencia,
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrofia, poliomielitis
5. Enfermedades musculares: miastenia gravis, miositis, conectivopatías, distrofias
musculares, síndrome paraneoplásico
6. Enfermedades metabólicas: amiloidosis, hipertiroidismo, enfermedad de Wilson,
síndrome de Cushing
7. Alteraciones funcionales: acalasia cricofaríngea, disinergia del esfínter esofágico
superior(2)

CAUSAS MÁS COMUNES DE DISFAGIA ESOFÁGICA

Enfermedad de la mucosa: enfermedad por reflujo gastroesofágico, anillo esofágico inferior (anillo
de Schatzki), esofagitis eosinofílica, esofagitis infecciosa, lesión por cáusticos, esofagitis por
fármacos, lesión yatrogénica (tras escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.),
esofagitis por radioterapia, tumores esofágicos

Enfermedades mediastínicas: compresión vascular, tumores (linfoma, cáncer de pulmón),

infecciones (tuberculosis)

Trastornos motores: acalasia, espasmo difuso esofágico, esclerodermia, otros trastornos motores
esofágicos. (2)

DIAGNÓSTICO

Es primordial una historia clínica detallada, que aproximará el diagnóstico de forma fiable en un
alto número de pacientes. La intensidad de la disfagia, la “textura” de los alimentos que la
provocan, la frecuencia de presentación, el tiempo de evolución, su progresión y la repercusión
sobre la calidad de vida son aspectos importantes para valorar la gravedad y el posible origen de
este síntoma.(1)

CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico podemos distinguir la disfagia como síntoma aislado y, por otra
parte, la presencia de síntomas acompañantes que nos alertará sobre la existencia de posibles
etiologías o complicaciones.

DISFAGIA: Existen unas preguntas clave cuyas respuestas nos pueden dar la llave del diagnóstico
en los pacientes con disfagia.

¿Es la disfagia para alimentos sólidos, líquidos o ambos?

Enfermedades de la mucosa esofágica y del mediastino que afectan al esófago distal producen
disfagia por estrechamiento de la luz esofágica. Tales estrechamientos habitualmente producen poco
obstáculo al paso de líquidos y por tanto estas enfermedades característicamente producen disfagia
sólo para alimentos sólidos

¿Dónde percibe el paciente que el material deglutido se “atasca”?

Los pacientes con obstrucción esofágica con frecuencia perciben que el material deglutido se
detiene en un punto que está por encima o a nivel de la lesión causante de la obstrucción. El lugar
donde el paciente localiza la detención del bolo es el primer dato que se debe investigar. Por lo
tanto, si el trastorno es referido por debajo del hueco supra esternal debe sospecharse que la disfagia
es de origen esofágico.(2)

¿Existen síntomas de disfunción orofaríngea?

La disfagia orofaríngea con frecuencia es resultado de enfermedades que afectan al músculo

estriado de la orofaringe o su inervación (por ejemplo distrofias musculares, accidentes
cerebrovasculares). Los pacientes con estas enfermedades neuromusculares pueden experimentar
dificultad en iniciar la deglución y la deglución puede acompañarse de regurgitación nasofaríngea,
aspiración pulmonar y sensación de material residual en la faringe. Si cualquiera de estos síntomas
está presente, la evaluación de la disfunción orofaríngea debe preceder a las pruebas para estudio
del esófago.

¿Es la disfagia intermitente o progresiva?

Los pacientes que tienen un anillo mucoso esofágico inferior (Schatzki) típicamente se quejan de
disfagia intermitente y no progresiva. Estos pacientes característicamente experimentan episodios
breves y autolimitados de disfagia para alimentos sólidos, con frecuencia durante una comida
copiosa (generalmente carne) en un restaurante o una reunión social (“síndrome de bistec”). Los
episodios pueden estar separados por semanas, meses o años y el paciente típicamente no presenta
dificultad en la deglución entre dichos episodios. Por el contrario, las estenosis esofágicas
generalmente causan disfagia que es progresiva en frecuencia y severidad..

¿Tiene el paciente historia de pirosis crónica?

La pirosis es el síntoma cardinal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y una

historia de ardor retroesternal crónico sugiere la posibilidad de que la disfagia pueda estar causada
por una estenosis péptica. Sin embargo, la historia de pirosis debe ser interpretada con precaución
ya que esta sensación de ardor retroesternal no es específica para la ERGE. Así pues, la etiología de
la disfagia en un paciente concreto no se debe basar inicialmente en la presencia o ausencia de
pirosis.

¿Ha tomado el paciente medicamentos que pueden producir esofagitis?

Ciertos fármacos que se ingieren en forma de comprimidos pueden ser potencialmente cáusticos
para el esófago y pueden producir úlceras profundas con posterior formación de estenosis en caso
de contacto prolongado con la mucosa esofágica.

¿Tiene el paciente historia de enfermedades colágeno-vasculares?

Enfermedades colágeno-vasculares tales como la esclerodermia pueden afectar al esófago distal y

producir alteraciones en la motilidad. La fibrosis y la obliteración vascular del músculo liso del tubo
digestivo producen una pobre contractilidad y debilidad del esófago que predispone a una severa
ERGE. Además, los pacientes con estas enfermedades son tratados con frecuencia con fármacos
tales como los AINES que pueden producir esofagitis medicamentosa.

¿Está el paciente inmunodeprimido?

Las esofagitis infecciosas ocurren con frecuencia en pacientes con compromiso inmunológico
severo debido a infección por VIH, enfermedad maligna terminal o en pacientes trasplantados a los
que se administran potentes fármacos inmunosupresores. La onicofagia es generalmente el síntoma
predominante en pacientes con esofagitis infecciosa, aunque la mayoría de los pacientes también
refieren disfagia. La estenosis esofágica es una complicación poco común de la esofagitis
infecciosa.(4)

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:

Vómitos y regurgitación: el vómito es una eyección activa del contenido gástrico con náuseas y
contracción de la musculatura abdominal. La regurgitación es un proceso pasivo de retorno sin
esfuerzo de contenido gástrico o esofágico a la boca.

Tos: la tos que se inicia inmediatamente después de la deglución sugiere disfagia faríngea o una
fístula esófago-traqueal. La regurgitación de residuos alimenticios esofágicos puede producir tos
nocturna y manchar la almohada.

Odinofagia: el intervalo de tiempo entre la deglución y el inicio del dolor aporta una información
útil del lugar de la lesión. El dolor aparece inmediatamente tras la deglución en enfermedades
faríngeas, mientras que hay un retraso de varios segundos en caso de afectación esofágica.

Hipo: el hipo se produce por irritación de la mucosa del esófago inferior y con frecuencia acompaña
a la disfagia cuando el sitio de obstrucción está cercano al cardias o en el mismo.(4)

BIBLIOGRAFÍA:

1. MA, Lam-Himlin D, Voltaggio L. Esofagitis eosinofílica: una revisión clínica, endoscópica

e histopatológica. Gastrointest Endosc 2012; 76: 1224-37.
2. Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin (Barc).
2005; 124(19):742-8.

3. Camarero González, E.: Consecuencias y tratamientos de la disfagia. Revista Nutrición

Hospitalaria [en línea]. 2009, vol.2, nº2. [Consulta el 4 de noviembre de 2014], pp. 66-78.
Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/3092/309226754007.pdf
4. Clavé P, Arreola V, Velasco M, et al. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea
funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Cir Esp.2007