Modelo Pgp-Pago Global Prospectivo

Modalidad Prospectiva de
Pago de Servicios de Salud
Medellín
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
Modalidad de contratación y de pago, en la cual el asegurador calcula y define un
estimativo exante de un conjunto de prestaciones que se requieren para satisfacer
las necesidades del ciclo de atención de un grupo de pacientes durante un período
de tiempo determinado; dicho monto se transfiere al prestador, al igual que
determinados riesgos según el modelo definido.
RIESGOS
Incidencia: Variaciones esperables en tasa debido a la patología per sé y no a agentes
No evitable por el
Riesgo exógenos como migración de población. prestador: Mecanismos
Primario de protección
Severidad: Riesgo clínico no evitable o exógeno (Compartido)
Morbilidad Evitable: Riesgo clínico evitable por el prestador (ocurrencia de

complicaciones agudas o crónicas EVITABLES, y en severidad EVITABLE)
Evitable por el prestador
Riesgo Técnico
(Transferible)
Utilización: Variación en la utilización de recursos
OBJETIVO GENERAL
Establecer un modelo de atención y gestión del riesgo centrado en las

personas para garantizar su bienestar a través de una atención accesible,
oportuna, integral, resolutiva y con estándares de calidad, que resulte en
satisfacción y en los resultados en salud de nuestros afiliados; que sea
competitivo a corto plazo y sostenible a largo plazo, tanto para EPS como
para los prestadores.
FASE I: Diagnóstico y
FASE II: Alistamiento FASE III: Implementación FASE IV: Seguimiento
Definición
INTEGRAL RESOLUTIVO TRANSPARENTE SOSTENIBLE MEDIBLE
Se asigna una No hay gestión El modelo

población para de servicios por transfiere un
El prestador
que el prestador parte del usuario riesgo en salud
valora, Todo debe ser
atienda un que debe
diagnostica y sujeto de
riesgo especifico generar
define conducta medición para
y este debe equilibrio para el
y programa cx, poder ser
solucionar todas prestador y para
procedimiento Autogestionan mejorable
las situaciones el asegurador,
y/o terapia agendamiento,
de salud debe ser
recaudo,
relacionadas sostenible
programación
FUNDAMENTALES
Atención integral, oportuna, resolutiva con recurso humano calificado y soporte
tecnológico adecuado
Autorizaciones
• Inclusiones: Autogeneración de órdenes
• Procedimientos
• Medicamentos
• Exclusiones:
• Portal de prestadores
• Trámites a un clic
• Oficina de trámite interno intrainstitucional
• Todo usuario debe egresar de la institución con sus solicitudes gestionadas: Gestión administrativa no visible para
el usuario
Recaudo
• Copagos
• Cuotas Moderadoras
Agenda
• Agendaweb
• Auto-agendamiento
• Estrategia fecha de atención: Fuente oficial de indicadores
Experiencia
• Cancelación de citas: 24h - Reprogramación inmediata

• Rutas de atención
• Rutas diferenciales según población crítica por modelo
• Fidelización del usuario
• Canales de comunicación al usuario y a la EPS
• SIAU
• Estrategias de renovación de fórmulas
• Incapacidades: IPSA
Conectividad
• PHC / IPSA, Agendaweb, Saludweb
Modelo asistencial
• Guías de práctica clínica

• Staff
• Mesa de ayuda a red de EPS
• Concepto clínico especializado
Torre de control
• Líder en integración de la red de servicios de salud

• Rol de coordinación
• Perfilamiento poblacional, confirmación diagnóstica, perfilamiento del riesgo
individual y el plan de cuidado individualizado
• Educación y apoyo para el autocuidado del usuario
• Relacionamiento interinstitucional con los otros modelos o prestadores de la EPS,
incluyendo IPS Básica: Gestión de población, capacitación, pertinencia, GPC.
• Gestión de episodios agudos
• Sistemas de información
• Trabajo en equipo y gestión basada en resultados
• Autocontrol, búsqueda activa y gestión de casos
• Educación continua: Cronograma de capacitaciones internas
• Canales de priorización
• Resultados en Salud
Bioseguridad
MODELO DE ATENCIÓN
• Ciclo integral de atención
• Atención basada en las necesidades de los pacientes
• Reintegro social y laboral temprano

• Comunicación bidireccional con medicina laboral
• Comité de calidad:
• Análisis de eventos adversos
• Seguimiento a indicadores de convenio
• Acompañamiento mensual en seguimientos
• Información mensual actualizada
RESULTADOS EN SALUD
EPS
IPS Básicas Urgencias
IPS Otros
Especializadas Modelos
Torre de Control - Gestión integral del riesgo
Identificación Diagnóstico y
Promoción y Apoyo
de la definición de Tratamiento Rehabilitación Seguimiento
prevención Diagnóstico
necesidad manejo
• Demanda directa: • Capacitaciones • Consulta clínica • Procedimientos
•Consulta programada • Educación a IPS •Virtual • Medicamentos
•Consulta Prioritaria Básicas e IPS •Presencial • Otros
•Concepto clínico especializadas
especializado
• Educación al
•Procedimientos
usuario
• Búsqueda activa
•Medicamentos
•Programas especiales
MARCO CONCEPTUAL
• Principios del programa = Principios corporativos (Transparencia, Equidad,

Responsabilidad y Respeto)
• Estrategia corporativa (Bienestar, competitividad a corto plazo y sostenibilidad a largo
plazo) como pilar del modelo – GTR
• Garantizar los pilares estratégicos interconectados: Creación de valor (afinidad y
relevancia), Sostenibilidad (Velocidad), Relacionamiento a largo plazo (Confianza),
Eficiencia operativa (Pertinencia).
• El modelo debe ser empático, accesible, integral, que empodere, que respalde y que
acompañe, bajo los lineamientos Sentir
• Modelo de atención personalizada - Fidelización del usuario: Satisfacción, impacto en
quejas
MATRIZ DE RIESGO
Identificación de riesgos del proceso y

plan de intervención:
Sistema Integrado De Gestión De Riesgos V Sus
Subsistemas
• Riesgos poblacionales
• Riesgos económicos-liquidez
Seguimiento:
• Riesgos en satisfacción
• Indicadores de proceso y resultado
• Riesgos operacionales
• Medidas preventivas
• Riesgo reputacional
• Medidas correctivas
• Riesgos asistenciales
• Autocontrol: seguimiento a la demanda
y a los SAS.
• Seguimiento al modelo: periodicidad.
• Metodología de intervención.
REQUISITOS MODELO DE ACCESO
• Proceso de acceso del usuario: Garantía del acceso a los servicios

contratados
• Proceso de autorización
• Inclusiones: Autogeneración
• Exclusiones: Portal de prestadores, trámites a un clic, trámite interno
• Programación
• AgendaWeb
• SIAU: Sistema Integrado de Atención al Usuario
RUTAS DE ATENCIÓN
• Rutas definidas con entradas y salidas en los servicios contratados: Gráficas, de

fácil entendimiento
• Vigilancia de la demanda: Gestión oportuna de los SAS pendientes.
• Deben contener:
▪ Forma en que accede el usuario: Captación de la orden de remisión, incluye
SAS.
▪ Canales de comunicación: Call center, front, plataforma virtual.
• Recaudo de cuotas moderadoras y copagos (pagos en línea)
• Oficina de trámite interno: Servicios externos y EPS

OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA
Dimensión del recurso: Apoyo a los procesos:
• Recurso humano • Conectividad con los sistemas de información: IPS@ -

(asistencial y PHC (*Medicamentos, ayudas diagnósticas
administrativo) incapacidades*), SW, Agendaweb
• Estrategias de atención no presencial: líneas, pagos
virtuales y videollamadas.
• Recurso tecnológico • Gestión de SAS: Consultas, ayudas diagnósticas, terapia
física, hidroterapia, terapia ocupacional y consulta médico
de apoyo
• Infraestructura
• Estrategia Fecha de Atención
• Gestión de órdenes derivadas de la atención en IPS
MEDICAMENTOS
• Prescripción concentrada en la especialidad objeto del modelo (70% o más): Capacidad de

control de prescripción por pertinencia
• 30% o menos de prescripción externa:
• Otras estrategias IPS
• Otras estrategias EPS
• Frecuencias modeladas en el 100% - Descuento del 100% independiente del prescriptor
• Asesor científico de la misma especialidad objeto del modelo
• Inclusión por tipo de medicamentos (principios activos), no por códigos propios

• Nuevas presentaciones que lleguen al mercado automáticamente serán incluidas en el
modelo y en el vademécum propio (si aplica). Si la nueva presentación excede en costo el
30% del valor de la presentación más costosa calculada en la nota técnica se lleva a
análisis en conjunto.
PROCESO DE RECOBRO
Tarifa de Recobro
Causa del Recobro Valor a recobrar
Las prestaciones susceptibles de No disponibilidad del Se recobra el valor total de la atención pagada por
servicio en IPS convenio EPS en IPS que atiende
recobro al prestador PGP serán
aquellas que por algún motivo se No aceptación del Se recobra el valor total de la atención pagada por
paciente en IPS convenio EPS en IPS que atiende
ejecuten por actividad pero que
estaba incluidas en el modelo de Paciente no trasladable Se recobra el 100% del valor definido en la nota
por condiciones clínicas técnica
Urologia
No aceptación del
Se recobra el 100% del valor definido en la nota
traslado por parte del
técnica
usuario
Paciente no notificado a Se recobra el 100% del valor definido en la nota

IPS convenio técnica
PROCESO DE RECONOCIMIENTO Y FACTURACIÓN
• Pago mensual mes vencido
• Se considera:
• Procedimiento de liquidación sobre la población asignada
• Identificación y descuento del valor pagado por prestaciones No PBS incluidas
en el modelo
• Identificación y descuento del valor pagado por medicamentos incluidos en el
modelo (Estado Entregado)
• Identificación de ajustes por novedades
• Identificación y descuento de prestaciones susceptibles de recobro
• Retención del porcentaje correspondiente a indicadores de obligatorio
cumplimiento (10%)
• Identificación y aplicación de otros descuentos si aplican
• Facturación: La IPS PGP deberá radicar la factura en cuentas médicas, incluyendo el

detalle de los RIPS (con valor unitario cero “0”)
INCLUSIONES – NOTA TÉCNICA
Las inclusiones se basan en la descripción de los procedimientos o

medicamentos y sus homólogos, y no en su descripción alfanumérica.
Para cálculo de nota técnica se tiene en cuenta la frecuencia histórica de un

periodo de tres años, e incluye códigos vigentes y no vigentes con el fin de
tener estadísticas reales de uso por descripción de prestación
Agrupación de la Descripción de la Tarifa de la Valor por

Suracups CUPS Homologo Frecuencia
prestación prestación prestación Persona/mes
¡Gracias!

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Morbilidad Evitable: Riesgo clínico evitable por el prestador (ocurrencia de

Establecer un modelo de atención y gestión del riesgo centrado en las

Se asigna una No hay gestión El modelo

• Cancelación de citas: 24h - Reprogramación inmediata

• PHC / IPSA, Agendaweb, Saludweb

• Guías de práctica clínica

• Líder en integración de la red de servicios de salud

• Ciclo integral de atención

• Atención basada en las necesidades de los pacientes

• Reintegro social y laboral temprano

Torre de Control - Gestión integral del riesgo

• Principios del programa = Principios corporativos (Transparencia, Equidad,

Identificación de riesgos del proceso y

• Proceso de acceso del usuario: Garantía del acceso a los servicios

• Rutas definidas con entradas y salidas en los servicios contratados: Gráficas, de

• Vigilancia de la demanda: Gestión oportuna de los SAS pendientes.

• Recaudo de cuotas moderadoras y copagos (pagos en línea)

• Oficina de trámite interno: Servicios externos y EPS

Dimensión del recurso: Apoyo a los procesos:

• Recurso humano • Conectividad con los sistemas de información: IPS@ -

• Prescripción concentrada en la especialidad objeto del modelo (70% o más): Capacidad de

• Frecuencias modeladas en el 100% - Descuento del 100% independiente del prescriptor

• Asesor científico de la misma especialidad objeto del modelo

• Inclusión por tipo de medicamentos (principios activos), no por códigos propios

Causa del Recobro Valor a recobrar

Paciente no notificado a Se recobra el 100% del valor definido en la nota

• Facturación: La IPS PGP deberá radicar la factura en cuentas médicas, incluyendo el

Las inclusiones se basan en la descripción de los procedimientos o

Para cálculo de nota técnica se tiene en cuenta la frecuencia histórica de un

Agrupación de la Descripción de la Tarifa de la Valor por

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