Reporte de accidentes laborales

1. Información General

Clasificación del accidente: Incidente Accidente Incapacidad permanente Fatalidad

Fecha de elaboración: Fecha de cierre:

/ / ( DD/MM/AAAA) / / ( DD/MM/AAAA)

Investigador: Cargo:
2. Datos de la persona accidentada
Tipo de vinculación: Directa Temporal Practicantes Código:
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento Número Fecha de nacimiento (DD/MM/AAA) Sexo

DPI Pasaporte Masculino Femenino
Dirección Celular Teléfono

Departamento Municipio Zona Cargo dentro de la empresa

Fecha de ingreso a la empresa (DD/MM/AAA) Jornada laboral

Diurna Nocturna Mixta Turnos
3. Información del accidente
Fecha del accidente (DD/MM/AAAA) Hora del accidente Día de la semana del accidente
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
Jornada en la que sucede Realizaba su actividad habitual En caso negativo,
Ordinario Extra Sí No ¿Cuál?
Tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
Horas Minutos Propios al trabajo Tránsito Violencia
Causó la muerte del trabajador Fecha de la muerte (DD/MM/AAAA) Dirección del lugar de accidente (En caso de ser fuera de la empresa)
Sí No

Indique el lugar donde ocurrió el accidente Tipo de lesión

Almacenes o bodega Fractura Envenenamiento o intoxicación aguda o
Áreas de producción Luxación alergia
Áreas recreativas o cafetería Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o Efecto del tiempo , del clima u otro
Corredores o pasillos laceración del músculo o tendón si herida relacionado con el ambiente
Escaleras o gradas Conmoción o trauma interno Asfixia
Parqueos o áreas de circulación de vehículos Amputación o Exclusión o pérdida de ojo Efecto de la electricidad
Oficinas Herida Efecto nocivo de la radiación
Otras áreas comunes Trauma superficial (incluye rasguño, puncióno Lesiones múltiples
Otras (especifique) pinchazo y lesión de ojo por objeto extraño) Otros (especifique)
Golpe, contusión o aplastamiento
Quemadura

Parte del cuerpo afectada Agente del accidente (Con qué se causó la lesión) Mecanismo o forma del accidente
Cabeza Máquinas y/o equipos Caída de persona
Ojo Medios de transporte Caída de objetos
Cuello Aparatos Pisadas, golpes o choques
Tronco (espalda, columna vertebral, Herramientas, implementos o utensilios Atrapamiento
médula espinal, pélvis) Materiales o sustancias Sobresfuerzo, esfuerzo excesivo o
Tórax Radiaciones falso movimiento
Abdomen Ambiente de trabajo (Superficies de tránsito, Exposición o contacto con
Miembros superiores trabajo, muebles, tejados, exterior, interior o temperatura extrema
Manos subterráneos) Esposición o contacto con la
Miembros inferiores Otros agentes no clasificados electricidad
Pies Animales (Vivos o productos animales) Exposición o contacto con sustancias
Ubicaciones múltiples Agentes no clasificados por falta de datos, nocivas, radiaciones o salpicaduras
Lesiones generales u otras especifique especifique: Otro (especifique)

4. Descripción del accidente Testigos del accidente

 Describa detalladamente el accidente, qué lo originó o causó ¿Hubo personas que presenciaron el accidente? Sí No
(Responda a las preguntas ¿qué, cuándo, dónde, cómo y por qué En caso afirmativo, completar la siguiente información:
pasó?) Apellidos y nombres completos Documento de identidad
DPI Pasaporte
Número:
Cargo
Firma
Declaración

Apellidos y nombres completos Documento de identidad

DPI Pasaporte
Número:
Cargo
Firma
Declaración

Jefe o encargado de área , persona responsable de la descripción del accidente

Apellidos y nombres completos Documento de identidad
DPI Pasaporte
Número:
Cargo
Firma
Declaración

5. Observaciones de la empresa, Seguridad Industrial, Jefe inmediato y/o comité bipartito

6. Evidencia gráfica,Imágenes o fotografías

7. Causas del accidente

¿Porqué 1?

¿Porqué 2?

¿Porqué 3?
¿Porqué 3?

¿Porqué 4?

¿Porqué 5?

8. Resumen de causas y conclusiones

Causas inmediatas Causas básicas
Condiciones inseguras Acciones inseguras Factores de trabajo Factores personales

9. Medidas de intervención necesarias a implementar buscando que el accidente no se repita

Tipo de control (señalar con Fecha de Fecha de
Controles a implementar según lista priorizada de una X donde aplica) ejecución verificación Área o responsable de verificación
causas Fuente Medio Persona (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) de la empresa

10. Participantes de la investigación

Nombre completo Cargo Firma

Representante 1 Comité SSO

Representante 2 Comité SSO

Jefe inmediato

Seguridad Industrial