Anexo 03-Constancia de Designación Inspectores

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Anexo 03

CONSTANCIA DE DESIGNACION DEL INSPECTOR O GRUPO INSPECTOR

El órgano ejecutante……………….…..……………………………………………………….…..
(Oficina de Defensa Civil de la Municipalidad / Gobierno Regional y/o Dirección Regional de Defensa Civil)
designa para la ejecución de la ITSDC ___________ a la(s) instalación(es) ubicada(s) en
___________, a los siguientes Inspectores Técnicos1 y/o Asesores2, según corresponda:

1. Ing/Arq.: ………………..………………………………………………
Especialidad Nombres y apellidos
Reg. del Colegio Profesional CIP / CAP N° ……………… DNI Nº ……………

2. Ing/Arq.: ………………..………………………………………………
Especialidad Nombres y apellidos
Reg. del Colegio Profesional CIP / CAP N° ……………… DNI Nº ……………

3. Ing/Arq.: ………………..………………………………………………
Especialidad Nombres y apellidos

Reg. del Colegio Profesional CIP / CAP N° ……………… DNI Nº ……………

4. Ing/Arq.: ………………..………………………………………………
Especialidad Nombres y apellidos

Reg. del Colegio Profesional CIP / CAP N° ……………… DNI Nº ……………

5. En caso corresponda mencionar a los Asesores:

Institución: ………………..
a) Ing/Arq.: ………………..………………………………………………
Especialidad Nombres y apellidos

Reg. del Colegio Profesional CIP / CAP N° ………… DNI Nº ………

Los Inspectores y/o Asesores antes mencionados se encuentran autorizados para


ejecutar la ITSDC _____, a fin de realizar las correspondientes Diligencias de ITSDC y
emitir los Informes que resulten pertinente; por lo que el órgano ejecutante que expide la
presente Constancia designa como Responsable de la mencionada ITSDC a:

Ing/Arq.: ………………..………………………………………………

_____________________________
FIRMA
AUTORIDAD DEL ORGANO EJECUTANTE
(Jefe de la Oficina de Defensa Civil y/o
Director Regional de Defensa Civil o quien haga sus veces)

1
El número de Inspectores dependerá de lo establecido en el nuevo Reglamento de ITSDC, para cada tipo de
ITSDC.
2
Para el caso de la ITSDC Multidisciplinaria, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia

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