INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (EJEMPLO)

NOMBRE: Olvera Ibarra Nallely Menhali NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 3912-88-0915-1M-1988OR

SEXO: Mujer EDAD: 33 años DIAGNÓSTICO MÉDICO: (Apendicitis) post operado de Apendicetomía más resección intestinal FECHA DE NACIMIENTO:
04/04/1988
UNIDAD MEDICA: HGZ 2 A” Francisco del Paso y Troncoso” SERVICIO O ÁREA: (urgencias) cirugía general CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA: (22) 261
Fecha 03/04/22 Ingreso: 8:00 Llenar sin plumas de gel, sin tinta borrable, sin tachaduras, ni enmendaduras con letra legible.
Días de Hosp. Encabezado llenar con tinta azul.
10.Fecha: Con números arábigos, formato día / mes / año en caso de que el día y el mes se encuentren
FC TI TC EVD 8 12 16 20 24 4 conformadas por una unidad se agregará un “0” ala izquierda.
11.Días de hospitalización: Con numero arábigo, en forma progresiva y tinta roja colocar número de días de
170 36 41 12 estancia en la unidad médica iniciando con “0”.
En caso de ingreso se colocará la palabra “Ingreso “y la hora de recepción del paciente al primer servicio de la
160 35 11 unidad médica.
150 34 40 10 1.Nombre completo: Iniciando con apellidos paterno, materno y nombre(s) En recién nacido único, colocar
apellidos completos de la madre seguido de las siglas R/N y la palabra hombre o mujer según sea el caso
140 33 9 ejemplo: Reyes Arteaga R/N Hombre
2.NSS: Número de seguridad social y el agregado médico de identidad del paciente con números arábigos el
130 32 39 8 dato deberá transcribirse de la cartilla nacional de salud o del formato “Hoja de Alta Hospitalaria Alta” ejem:
0174-56-9989-2F-1968OR colocar guiones, en caso de que no tenga dejar los espacios correspondiente.
120 31 7 3.Sexo: Hombre, Mujer
110 30 38 6 4.Edad: Con números arábigos años cumplidos. En caso de lactantes, los años y meses cumplidos ejemplo.:
1 año 8 meses; En caso de recién nacido, los días ejem: 26 días
100 29 5 5.Dx médico: El diagnostico de presunción o definitivo principal, registrado en el formato “Notas médicas y
prescripción”; en caso de actualización, coloque paréntesis al diagnóstico anterior y registre el nuevo.
90 28 37 4 6.Fecha de nacimiento: Con números arábigos con formato de Dia/mes/ año
7.Unidad médica: unidad, tipo y nombre de la unidad de atención medica
80 27 3 8.Servicio o Área: Nombre completo de servicio o donde se encuentre el paciente; en caso de ingreso o
70 26 36 2 movimiento intrahospitalario, coloque entre paréntesis el nombre del servicio o área anterior y registre el nuevo
en seguida.
60 25 1 9.Unidad del paciente/ camilla /cuna/ incubadora: Colocar el numero donde se encuentra el paciente; en
caso de movimiento intrahospitalario, coloque paréntesis al número anterior y registre el nuevo enseguida.
50 24 35 0 12.FC, TI, TC.: Con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas correspondientes a la:
FC (frecuencia cardiaca) punto azul TI (temperatura de la incubadora) punto verde TC (temperatura
Tensión Arterial 150/90 150/85 80/50 120/80 100/70 110/60 corporal) punto rojo
13.Escala Visual del dolor (EVD): Con punto en el sitio donde corresponda con la cifra obtenida de la
P.V.C 7.5 valoración y unir los puntos para formar una gráfica. EVA (Escala Visual Análoga) punto negro.
Neonatos se utilizará escala de valoración del dolor NIPS, En pediátricos de 2 meses a 7 años se utilizará
Frecuencia Respiratoria 24x 21x 18x 18x 20x 18x la escala de valoración de dolor FLACC, se utilizará la escala visual análoga (EVA) en mayores de 8
años.
14.TA: Registrar los valores obtenidos, arriba presión sistólica, abajo la presión diastólica con tinta de acuerdo
Código de Temperatura A A A A A A con el turno.
Presión arterial normal sistólica 120 a 129, diastólica 80 a 84 en adultos
Talla 1.61 cm Peso 98 kg Importante interpretar signos vitales en signos y síntomas (taquicardia, bradicardia, hipotensión…)
15.PVC (presión venosa central): valores normales son en la vena cava de 6 a 12 cm de agua y en la aurícula
derecha de 0 a 4
16.FR. El valor obtenido de la cuantificación de la Frecuencia respiratoria del paciente en un minuto seguido
Perímetro PA 90cm de “x´”
Inicio 08: 00 h Ayuno 23:00 h Termina número de respiraciones por minuto en el recién nacido es de 30 a 50 y en el adulto de 12 a 16
17.Código de temperatura: se colocará la inicial O(oral), A(axilar), R (rectal) según el sitio donde se realizó la
Formula Ayuno ayuno toma de temperatura
18.Talla: El valor obtenido de la medición de la estatura en metros y centímetros o en su caso centímetros, al
23:00 h) ingreso o por razón necesaria ejemplo: 1.70 cm, 0.50cm
Gastroclisis 19.Peso: El valor obtenido de peso del paciente en kilos y/o gramos al ingreso o por razón necesaria ejem:
67.500 kg, 900gr.
200 ml + 20 ml de 20.Perímetro: La inicial del perímetro según el caso PC (perímetro cefálico), PT (perímetro torácico) o PA
(perímetro abdominal) y el valor obtenido en centímetros ejemplo: PC 35 cm
Dieta agua 21.Formula: tipo de formula láctea o especial prescrita, cantidad y numero de tomas, según el caso. En caso
(Ayuno) Gastroclisis 1300 calorías de cabio coloquen paréntesis a la indicación anterior y anote la nueva en el espacio correspondiente al turno,
día y hora en que cambio ola indicación La toma inicial, se administra inmediatamente después de la indicación
fraccionadas en 4 tomas de 200 ml c/u y después se ajusta a los horarios:
Horas N° de tomas Horario
c/12 hrs 2 12 h y 24 h.
c/6 hrs 4 6 h, 12 h, 18h y 24 h
c/4 hrs 6 6 h, 10 h, 14 h, 18 h, 22 h y 2 h
c/3 hrs 8 6 h, 9 h, 12 h, 15 h, 18 h, 21 h, 24 h y 3 h
Ejemplo1: Fórmula sin lactosa, 20 ml por 8 tomas.
22.Tipo de dieta: tipo de dieta, líquidos y numero da calorías prescritos en los recuadros de acuerdo con el
turno y hora y los alimentos consumidos por el paciente. En caso de cambio, coloque un paréntesis en la
indicación anterior, anote la nueva, en el espacio correspondiente al turno, día y hora en que cambio la
indicación. Matutino registra desayuno y comida, Vespertino: cena, Nocturno: colación. En caso de ayuno anote
la palabra “ayuno”
Total 0 ml 0 ml 220 ml 23.Total: El consumo total de líquidos. En mililitros, por turno. Con color de la tinta de acuerdo con el turno.
R=125 ml R SF 1/2=375 ml 24.Líquidos parenterales y electrólitos: El tipo de solución y electrolitos concentrados de acuerdo con las
abreviaturas, así como cantidades administradas en mililitros, miliequivalentes o concentración, tiempo de
R NTP=528 ml R NORE= 20 ml duración, hora de inicio y término. (soluciones de base más albumina, oligoelementos). Durante la entrega de
I: 15:00 h turno, en el primer renglón del turno siguiente, anotar la cantidad de solución instalada pendiente por infundir,
anteponiendo la letra “R” que indica la cantidad de solución que resta.
SH 1000 ml Abreviatura Solución parenteral
P/Reposición
SG 5% So Solución Glucosada al 5%
Líquidos parenterales y electrólitos I: 8:00h T: 16:00h SG 10% Solución Glucosada al 10%
SH1000P/8 h I: 16:00h T: 24:00h SM  Solución Mixta
MM1/2  Solución Mixta
SF ½ 1000 P/8 h SF  Solución Cloruro de sodio al
SF1/2 0.9%
I: 24:00h T: 24:00h SH  Solución Fisiológica al 1/2
I: 14:40 T: 24:40 SM 1000P/24 h  Solución Hartman
I: 12:00 T: 12:00 SF 0.9% 100 + 8 mg 
 Abreviatura electrolito concentrado (medicamento de alto riesgo)
NPT 1600 ml a 66 Norepinefrina KCL  Cloruro de Potasio 14.9%
ml/h a 10 ml/h  NaCL  Cloruro de Sodio 17.7%
 Gluconato Ca  Gluconato de calcio 10%
I: 02:00 h T: 10:00 h  SO4MG  Sulfato de Magnesio 10%
SH1000 ml + 1 frasco  NaHCO3  Bicarbonato de Sodio 7.5%
 PK  Fosfato de Potasio 15%
Oligoelementos + 1
Sangre y hemoderivados frasco MVI + 1 frasco
25.Sangre y hemoderivados: El tipo, cantidad de sangre o hemoderivado, tiempo de duración, hora de inicio
de albumina y término y/o suspensión de estos.
26.Total: La suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados administrados durante
I: 16:00h T: 18:00h P/8 h el turno, en mililitros con color de tinta de acuerdo con el turno.
Concentrado 27.Vía oral: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros de líquidos ingeridos en cada turno
28.Sonda: Con números arábigos, la cantidad total de líquidos en mililitros, administrados al paciente a través
eritrocitario O+ de sonda por turno.
250ml P/2 h 29.Soluciones parenterales y electrolitos: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros de soluciones
y electrolitos concentrados administrados durante el turno por vía intravenosa.
Total 1337 ml 1992 ml 1469 ml 30.Sangre y hemoderivados: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros de sangre y hemoderivados
administrados en cada turno.
CONTROL DE LÍQUIDOS 31.Nutrición parenteral: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros de nutrición parenteral
administrada durante el turno al paciente.
INGRESOS 32.Medicamentos: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros administrada de medicamento y en su
Vía oral 0 0 0 caso, la solución utilizada para la dilución. (Midazolam, Propofol, Fentanilo, Norepinefrina, Dexmedetomidina,
DFH, Metamizol, Albúmina…)
Sonda SNG 0 0 220ml 33.Otros: Con números arábigos, la cantidad total en mililitros de otros líquidos administrados al paciente en
cada turno, como cargas de soluciones, bolos etc.
Sol. Parenterales y elect. 875ml 1000 ml 1349 ml 34.TOTAL DE INGRESOS: Con números arábigos, el total de ingresos en mililitros: incluye: vía oral, sonda,
soluciones parenterales y electrolitos, sangre y hemoderivados, nutrición parenteral, medicamentos y otros
Nutrición Parenteral 462 ml 462 ml 0 administrados durante el turno.
Sangre y hemoderivados 0 250ml 0 Si es necesario, describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas
35.Uresis: Número de micciones durante el turno con el signo ( ). La cantidad en mililitros en caso de que
Medicamentos 720 ml 480 430 ml el paciente tenga instalada sonda vesical, registrar el control de líquidos si lo requiere, identificar características
macroscópicas de la orina y la presencia de dolor, secreción, prurito, ardor, edema o eritema en el área
Otros Reposición 0 200 ml 100 ml periuretral, entre otros. En el recuadro correspondiente a Observaciones, seguido de “Día Instalación Sonda
Vesical” (DISV) con números arábigos, los días de instalación.
Total, de ingresos 2057 2472 ml 2099 ml 36.Evacuaciones: El número de evacuaciones con el signo ( ), el tipo, según el código de evacuaciones
EGRESOS establecido y con números arábigos la cantidad en mililitros o gramos, si está indicado el control de líquidos o
si el caso lo requiere. Cuando se presente más de una característica se empleará una diagonal (/) para el
Uresis 100 ml 550 ml H 50ml registro.
37.Sangrado: Cantidad total en mililitros.
Evacuaciones 50 gr L/V/Fet 0 0 38.Vómito: Cantidad total en mililitros de líquidos perdidos a través del vómito.
Sangrado 0 0 0 39.Aspiración: Cantidad en mililitros y el lugar de procedencia de líquidos extraídos a través de la succión o
aspiración.
Vomito 300 ml 0 10 ml 40.Drenajes: Cantidad en mililitros de líquidos drenados y el tipo de dispositivo externo instalado en el cuerpo
(sonda Levin, orogástrica, pleural, Penrose, estomas, fístula, citólisis etc.).
Aspiración 0 20 ml secreción bronquial 0 41.Pérdidas insensibles: Resultado de multiplicar el peso x la constante utilizada de acuerdo con la
temperatura corporal x el número de horas calculadas (Utilizar la fórmula correspondiente de acuerdo con el
Drenajes Colostomía 0 200 ml SL 100 gr P/V peso y edad del paciente.
Perdidas insensibles 567 ml 686 ml 490 ml Temperatura Constante Formula
Menos de 37° C .5 Peso x constante x horas
Total de egresos 1017 ml 1456 ml 700 ml 37-38° C .7 calculadas
Mas de 39° C 1
Balance de líquidos 1040 ml 1016 ml 1399 ml Apoyo ventilatorio 1 (TM 7 horas, TV 7 hrs, TN 10
Balance de 24 Horas 3455ml hrs)

ESTUDIO, CIRUGÍA Y OTROS 42.Total de egresos: Con números arábigos, la suma de egresos durante el turno incluye: uresis,
evacuaciones, sangrado, vómito, secreciones obtenidas por: aspiración, drenajes y pérdidas insensibles por el
Estudios de laboratorio BH, QS, ES,TP,TPT BH No turno, en mililitros o gramos.
Estudios de gabinete USG abdominal o No 43.Balance parcial: Con números arábigos la cantidad que resulte de los ingresos menos los egresos al final
del turno. En caso de resultar balance negativo, anteceder a la cantidad el signo “-”.
Cirugía programada Apendicetomía Apendicectomía No 44.Balance 24 hrs: (Turno nocturno) Con números arábigos, la cantidad que resulte de la suma del balance
de líquidos ya sea positivo (+) o negativo (-) en 24 hora
susp 45.Estudios de laboratorio: Nombre o abreviaturas de los estudios de laboratorio realizados y el signo (
)con el color del turno. Los pendientes, anotar en la columna de ese día “pend”.
Cirugía realizada No Apendicetomía No 46.Estudios de gabinete: El nombre de los estudios de gabinete realizados y el signo ( )con el color del
más resección turno. Los pendientes, anotar en la columna de ese día “pend”.
47.Cirugías programadas: Nombre de la cirugía programada y el signo convencional ( ) cuando se haya
intestinal realizado la preparación del paciente para el evento quirúrgico.
Productos biológicos No No No 48.Cirugías realizadas: Nombre de la intervención quirúrgica realizada con el signo convencional ( ) con el
color de la tinta correspondiente al turno Registrar “susp.” En los casos en los que la cirugía haya sido
Reactivos Glicemia capilar 09: 00 h)90 mg/dl 18:00 h)100 22:00 h) 310 mg/dl suspendida, así como las causas
49.Productos biológicos: Nombre de la vacuna, toxoide, inmunoglobulina o antitoxina prescrita y el signo
mg/dl 23:00 h)110mg/dl convencional ( ) cuando se hayan administrado al paciente. Cuando algún biológico quede pendiente, colocar
“pend” Clave: 2660-009-144
50.Reactivos: El tipo de pruebas semi cuantitativas para sangre y orina (tiras reactivas) y el resultado obtenido.
Se realizará de acuerdo con la indicación médica o la política interna del servicio.
Cuando las pruebas se realicen más de una vez por turno anotar la hora en que Clave: 2660-003-056
se realizaron, en el espacio
correspondiente.
 51.Medicamentos: Nombre del medicamento (sin abreviaturas), dosis, vía de
I) Meropenem amp 1gr IV C/8 h 8 14 22
administración y horarios prescritos, circule con tinta del color que corresponda al
3 Dicloxacilina amp 500mg IV C/6 h 9 15 21 3 turno la hora de administración, para antibióticos efectúe el registro de prescripción
con tinta roja.
Ketorolaco amp 30 mg IV C/8 h 8 14 22
Para los días de aplicación de antibióticos u otro medicamento específico, anote (I) al
Clonixinato de lisina amp 100mg IV C/ 8h 9 17 4 inicio de la administración, circule el número de días subsecuentes, cuente como un
día al concluir 24 hrs de administrado, continúe en forma progresiva.
Buprenorfina amp 150 mcg IV C/12 h 8:00 susp
Evite la administración simultánea de antibióticos.
Paracetamol frasco 1gr IV C/8 h 8 14 22
medicamentos

Cuando se suspenda un medicamento por indicación médica, anotar en el espacio

correspondiente al horario la abreviatura “susp”
Metamizol amp 1 gr IV C/ 8 h 9 17 21
Cuando no se tenga disponible el medicamento, coloque una diagonal (/) en el horario
Insulina de accion rapida 6 UI SC DU 22 del medicamento, notifique al Médico tratante y registre en el apartado de
Esquema de insulina de accion rapida SC 180-200=2 UI 201-250=4 UI 251-300=6 UI 6 310-350=8 UI observaciones.
La dosis inicial se administra al recibir la indicación médica, después ajuste a los
TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO horarios guía normados en “Instrucciones de operación para la preparación y
Escalas de evaluación

Riesgo de ulcera 12 12 12 12 7 7 7 7 19 19 19 19 administración de medicamentos” clave: 2660-005-008 (Anexo 7) y de acuerdo con

por presión las indicaciones médicas.
Hora de 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Organice los horarios de administración considerando la farmacocinética y
evaluación farmacodinamia.
52.Escalas de evaluación:
Intervenciones -Alineación de segmentos -Evitar puntos de presión -Hidratación y humectación
RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN:
-Protección de salientes óseas
Escala de valoración de Braden: Registrar hora de evaluación y realizarse al ingreso
del paciente, cuando cambien sus condiciones de salud y las veces que sea
necesario, Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones
Riesgo de Caída 4 4 4 4 7 7 7 7 4 4 4 4
obtenidas del paciente y con base en el resultado clasifique y codifique el riesgo de
Hora de 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 presentar úlceras por presión.
evaluación RIESGO DE CAÍDAS:
-Identificar conductas y factores -Identificar déficit cognitivos o -Identificar características Escala Crichton: Registre la hora de evaluación y riesgo de caídas durante la
Intervenciones
que afectan al riesgo de caídas físicos del paciente que puedan ambientales que puedan aumentar
estancia hospitalaria, que valora la funcionalidad en todas sus esferas.
-bloquear camilla en la transferencia aumentar la posibilidad de caídas las posibilidades de caída
Escala de valoración de riesgo de caídas de paciente gineco- obstetra: Registre
de paciente -Colocar cama mecánica en la -Controlar la marcha, equilibrio y
la hora de evaluación y riesgo de caídas durante la estancia hospitalaria
INTERVENCIONES: Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo con el
posición más baja cansancio al deambular
resultado de la valoración (NIC)
-Proporcionar dispositivos de ayuda
53.Patrones funcionales:
1. Percepción - manejo de la salud
Patrones 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2.Nutricional – metabólico
funcionales 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 3.Eliminación
9 10 11 9 10 11 9 10 11 4.Actividad – ejercicio
DISPOSITIVOS INVASIVOS C.O. T F. I C.O, T F. I 03/04/22 C.O. T F. I 5.Sueño – descanso
F. R F. R F. R 05/04/22 6.Cognitivo – perceptual
7.Autopercepción - auto concepto
MSD#18 A.V. F. I 03/04/22 A. V F. I 03/04/22 A. V F. I
8.Rol – relaciones
MSI#20 P/C F.C P/C F.C P/C F.C 9.Sexualidad – reproducción
SV F. I 03/04/22 S. V F. I S. V F. I 10.Adaptación – tolerancia al estrés
3 vías #16 11.Valores – creencias
F.C F.C F.C
54.Dispositivos invasivos: Con números arábigos día, mes y año correspondiente
HORAS a la fecha de instalación “FI”, o fecha de retiro “FR”.
Cánula orotraqueal (C.O.T.): en caso de cambio del formato por concluir los 2 días
Glasgow 15, hipertensa, fiebre, taquicardia sinusal, taquipnea, 8 15 de su capacidad, se deberá transcribir la fecha de instalación en el nuevo registro, en
el turno matutino hasta el retiro de la C.O.T
diaforesis, hipoxia, dificultad a la marcha fascias de dolor Eva de 9 8
En caso de realizar reinstalación de COT se registrará la fecha de instalación nueva
visceral tipo cólico continuo en región abdominal en flanco derecho que 8 en el turno correspondiente con el color de tinta.
irradia a fosa iliaca derecha, emesis contenido biliar, evacuación liquida 8:25 15 A.V. Accesos Vasculares (A.V.): Una “X” en el recuadro correspondiente: periférico
Signos y Síntomas

verdosa y fétida. Hipotenso, adinámico. 15 (P) o central (C)

Con números arábigos día, mes y año correspondiente a la fecha de instalación “FI”
Bajo sedación, RASS -4, pupilas isocóricas, con apoyo de aminas y 16
y fecha de curación “FC”
vasopresores, ventilación asistida, secreciones bronquiales escasas 16 Al realizar reinstalación del acceso vascular se registrará la fecha de instalación nueva
blanquecinas, sonda de alimentación nasogástrica a derivación gasto 16 en el turno correspondiente con el color de tinta del turno; en el apartado de
biliar, abdomen con herida cubierta con gasa ligeramente manchada, 16 observaciones se deberá registrar motivo de cambio de catéter
colostomía plana, rojo brillante, desembocadura central, 2 cm de 16 Cuando el paciente se encuentre utilizando ambos accesos vasculares (periférico y
central) se deberá registrar fecha de instalación del acceso central como prioritario
diámetro gasto semilíquida, drenoback fosa iliaca izquierda, gasto 16 para su mantenimiento
hemático, hematuria. 16 22 Con números arábigos día, mes y año correspondiente a la fecha de curación “FC”
Glasgow 15 febril, normotenso, EVA 4 a la movilidad tipo ardor 16 22 en caso de cambio del formato por concluir los 2 días de su capacidad, se deberá
intermitente en herida quirúrgica, hiperglicemia. transcribir la fecha de instalación de acceso vascular en el nuevo registro, en el turno
matutino hasta la indicación de retiro.
Riesgo de sepsis secundario a apendicitis 8 15 La limpieza del sitio de inserción del CVC se realizará cada 7 días si se usa apósito
interdependiente

Hipovolemia secundaria a depleción de volumen extracelular 16 transparente, cuando se utilice gasas y material adhesivo la limpieza se realizará cada
Problema

Dolor secundario a procedimiento quirúrgico 22 48 horas. En ambos casos el cambio se deberá hacer inmediatamente cuando el
apósito esté húmedo, sucio o despegado, al grado que comprometa la permanencia
del catéter, en caso de usar gasa estéril por debajo del apósito transparente obliga el
cambio cada 48 horas.
Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica M/P taquicardia, 8 Sonda vesical S.V.: Con números arábigos día, mes y año correspondiente a la fecha
taquipnea, temperatura. 8 de instalación “FI”, o fecha de cambio “FC”
El cambio de sonda de látex se realiza cada 14 días.
Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P facies de dolor 8
55.Síntomas y Signos: Las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el
expresión verbal Eva de 9.
Diagnóstico de enfermería

paciente (respuestas fisiopatológicas: la forma en que responde el organismo ante el

Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C vomito. proceso de la enfermedad), es decir; “identificación del problema”, la hora en que se
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C mecanismos de regulación 16 refieren u observan.
comprometidos. 16 NO colocar porcentajes %, NO palomear, NO subrayar.
Usar escalas de valoración del anexo 7 para flebitis, ulceras heridas, pie diabético.
Riesgo de la disminución de la perfusión tisular cardiaco R/C 16 56.Problema interdependiente: La situación clínica que se presenta como
hipovolemia. consecuencia de una enfermedad y/o pruebas diagnósticas o tratamientos médicos-
Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P dolor a la movilidad Eva 22 quirúrgicos, en donde enfermería colabora con el personal de salud y realiza
de 4. 22 intervenciones para la prevención, resolución o reducción de un problema real o de
riesgo de salud.
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz R/C afección 22 Problema interdependiente real: problema, etiología y sintomatología (PES)
gastrointestinal. 22 Problema de riesgo: problema y etiología
Semi fowler==tratamiento para fiebre, control de líquidos, NPT 8 15 22 Para unir problema y etiología utilizar la palabra secundario a
Reposo absoluto=, Glicemia capilar con esquema de insulina== 8 16 57.Diagnóstico de Enfermería: La forma en que el paciente responde a un estado
de salud o enfermedad (reacciones fisiológicas del organismo, percepciones,
Intervenciones de

Terapia respiratoria, ventilación mecánica, gastroclisis, NPT, manejo de 17 22

colaboración

sentimientos, conductas)
tecnología, toma de glicemia y esquema de insulina de acción rápida, 18 22 Para su registro debe considerarse el formato NANDA (Etiqueta diagnóstica, Factor
código d evacuaciones, clínica de catéter y heridas. 20 24 relacionado y Características definitorias)
MNB c/8hr con salbutamol 22 6 22 DIAGNÓSTICO REAL
P PROBLEMA (relacionado con…) (r/c)
Apoyo a la deambulación, control de líquidos, 6 E ETIOLOGIA (manifestado por…) (m/p)
Curva térmica, toma de laboratorios y estudios de gabinete 6 S SIGNOS Y SINTOMAS
Regulación de la temperatura, ministración de antipirético indicado, 8 DIAGNÓSTICO RIESGO
Manejo de líquidos y electrolitos, Manejo del vomito, Cambió de 8 P PROBLEMA (relacionado con…) (r/c)
E ETIOLOGIA
posición, manejo de líquidos, manejo del dolor, sondaje gastrointestinal, 8 22 58.Intervenciones de Colaboración: Las actividades que lleva a cabo en el paciente
Actividades de enfermería

manejo intestinal, sondaje vesical, colocación de acceso periférico 8 22 y que previamente fueron prescritas por otro integrante del personal de salud (Médico,
cuidados acceso venoso, se prepara para quirófano; cuidados de piel, 8 15 Inhalo terapia, Rehabilitación). Además, la hora en que se realizaron, en el espacio
vigilar hemodinamia, vigilar patrón respiratorio, aspiración gentil, 16 correspondiente a cada turno, Registrará el signo convencional (=), cuando la
prescripción continúe. Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente
higiene de manos, cuidados de drenajes y estoma. Aplicar protectores 16 al horario la abreviatura (susp)
en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando 16 59.Actividades de Enfermería: Las acciones que realiza el personal de enfermería
dispositivos para liberar la presión de la zona, aseo genital, utilizar 20 al paciente para llevar a cabo una intervención de forma independiente. Se sugiere
dispositivos de ayuda para evitar caídas, asesoramiento nutricional, 22 consultar el libro de “Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC).
Toda la educación o información que se le proporcione al paciente, familiar o persona
monitorización metabólica, manejo de líquidos, cuidados de estoma, 22
legalmente responsable deberá ser registrada en este apartado.
valorar dolor, ministrar analgésico indicado 22 60.Respuesta y evolución: La respuesta del paciente al esquema terapéutico, a los
Termorregulación, Nivel del dolor, Control del vomito, perfusión tisular 8 15 22 cuidados proporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemas
cardiaca, efectividad de la bomba cardiaca, conducta de prevención de 8 16 interdependientes reales y de riesgo y juicios clínicos establecidos Se sugiere
Respuesta y

consultar el libro de “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).

evolución

caídas, roce y peligro de desarrollar lesiones, mantener perfusión tisular 8 18 61.Observaciones: La información complementaria que se considere necesaria del
periférica adecuada, control del estado nutricional, 24 caso, así como los aspectos relevantes no considerados en otros apartados.
Movilidad, equilibrio electrolítico, deambulación segura, perfusión 4 NOTA: Únicamente colocar aspectos inherentes al paciente.
tisular, control de riesgo. 6 Registrar que se coloca pulsera de identificación
Realizar el registro “Día Instalación Sonda Vesical” (DISV) con números arábigos, los
Se coloca pulsera de identificación, DISV 1, refiere alergia a NAPROXENO 8 15 22 días de instalación.
Observaciones

Se suspende cirugía por falta de tiempo quirúrgico, pasa a quirófano, no 15:30 Registrar motivo de retiro de los dispositivos, de suspensión o cambio de
se ministra metamizol por hipotensión se notifica al médico adscrito, 21 medicamentos indicados.
PaO2 98% PEEP 5 Modo A/C, se mantiene integridad cutánea, 21 62.Plan de alta: Las recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos,
horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitación, signos y síntomas de alarma
se controla dolor, estabilización metabólica. 23 y otras) que se le proporcionen al paciente o familiar o persona legalmente
Orientación sobre riesgo de caídas 8 15 22 responsable al momento del egreso, para responder adecuadamente a las
Plan de

Recomendaciones higiene dietéticas 15 22 necesidades generadas por el padecimiento, para prevenir recaídas, complicaciones
alta

Cuidados específicos de herida, orientación sobre cuidados y manejo de 22 o la aparición de nuevas enfermedades y para adoptar prácticas de auto cuidado
63. E.G: La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera General
estoma, signos y síntomas de alarma. 24 E.J.P: La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera Jefe de
E. G E. Hernández 99786548 S. Mercado 87564194 N. Olvera 97380102
E.J. P E. Márquez 98999921 F. Lozano 97452352 M. Zúñiga 97845620
Piso, responsable del servicio o área que supervisa el cumplimiento del esquema
S.J. E H. Zavala 974587124 O. García 98865421 B. Pérez 91024753 terapéutico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y
juicios clínicos establecidos, así como el registro oportuno, suficiente, preciso,
Clave: 2660-009-144
confiable y legible de los datos
E.J.E: La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Subjefe de
Elaboró: EG OLVERA IBARRA NALLELY MENHALI Enfermeras, responsable del servicio o área y que aleatoriamente Clave: 2660-003-056
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