HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo se caracteriza por un aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por parte
de la glándula tiroides.
Tirotoxicosis se refiere al síndrome clínico de exceso de hormonas tiroideas circulantes,
independientemente de la fuente.

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, seguida del bocio nodular tóxico.

Se caracteriza por una captación normal o alta de yodo radiactivo en la tiroides (tirotoxicosis con
hipertiroidismo o hipertiroidismo verdadero).

La tirotoxicosis sin hipertiroidismo es causada por fuentes extratiroideas de hormona tiroidea o por una
liberación de hormonas tiroideas preformadas a la circulación con una captación baja de yodo radiactivo por
la tiroides.

Concentraciones séricas bajas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y concentraciones séricas

elevadas de hormonas tiroideas: tiroxina (T4), triyodotironina (T3) o ambas.

Hipertiroidismo subclínico se caracteriza por TSH sérica baja, pero concentraciones séricas normales de T4
y T3.

Epidemiología
La prevalencia de hipertiroidismo es del 0,8% en Europa y del 1,3% en EE. UU.
El hipertiroidismo aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres.

Etiología
Tirotoxicosis con hipertiroidismo
La causa más común de hipertiroidismo en áreas con suficiente yodo es la enfermedad de Graves.
Se cree que la causa de la enfermedad de Graves es multifactorial y surge de la pérdida de
inmunotolerancia y la desarrollo de autoanticuerpos que estimulan las células foliculares tiroideas
uniéndose al receptor de TSH.
Los genes implicados en la enfermedad de Graves son genes inmunorreguladores (región HLA, CD40, CTLA4,
PTPN22 y FCRL3) y autoantígenos tiroideos como los genes de la tiroglobulina y del receptor de TSH8.
Factores de riesgo no genéticos para el desarrollo de la enfermedad de Graves incluyen el estrés psicológico,
el tabaquismo, y el sexo femenino.
Hormonas sexuales y los factores cromosómicos, como la inactivación sesgada del cromosoma X, son
desencadenantes. Otros También se sospechan factores como infección (especialmente con Yersinia
enterocolitica, por un mecanismo de mimetismo).
molecular con el receptor de TSH), deficiencia de vitamina D y selenio, daño tiroideo y fármacos
inmunomoduladores.

Otras causas frecuentes de hipertiroidismo son el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico solitario.
El litio, el interferón α y la amiodarona suelen estar implicados en la disfunción tiroidea inducida por
fármacos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES.

SIGNOS Y SÍNTOMAS POR EXCESO DE HORMONAS TIROIDEAS.

Síntomas comúnmente informados son palpitaciones, fatiga, temblor, ansiedad, trastornos del sueño,
pérdida de peso, intolerancia al calor, sudoración y polidipsia.

Los hallazgos físicos frecuentes son taquicardia, temblor de las extremidades y pérdida de peso.
SIGNOS Y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DE LAS CAUSAS SUBYACENTES DEL HIPERTIROIDISMO

Los signos y síntomas incluyen oftalmopatía, dermopatía tiroidea y acropaquia tiroidea en la enfermedad de
Graves; sensación de globo, disfagia u ortopnea por compresión esofágica o traqueal en el bocio nodular; y
dolor anterior del cuello en la tiroiditis subaguda dolorosa.
La oftalmopatía, también conocida como orbitopatía de Graves, se presenta en el 25% de los pacientes con
enfermedad de Graves.

Los principales signos son proptosis, edema periorbitario y diplopía.

Las lesiones se caracterizan por una piel engrosada ligeramente pigmentada, que afecta principalmente al
área pretibial.

La acropaquia es la manifestación extratiroidea más rara de la enfermedad de Graves y se presenta con

hipocratismo de los dedos de manos y pies.

COMPLICACIONES OBSERVADAS EN EL HIPERTIROIDISMO

El accidente cerebrovascular embólico relacionado con fibrilación auricular secundaria a hipertiroidismo es
significativamente más prevalente que el accidente cerebrovascular embólico relacionado con fibrilación
auricular no causas tiroideas.

Sin embargo, la terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular secundaria a hipertiroidismo
todavía se debate.

Parálisis periódica tirotóxica: tríada de parálisis muscular, hipopotasemia aguda y tirotoxicosis, causada por
un desplazamiento del potasio hacia el células musculares. Las mutaciones en los canales de potasio, que
están regulados transcripcionalmente por las hormonas tiroideas, podrían ser las responsables de la
enfermedad.
Ante la sospecha, se debe iniciar tratamiento con dosis bajas de potasio y bloqueadores β no selectivos lo
antes posible para prevenir arritmias y restaurar la función muscular.

Otras complicaciones de la tirotoxicosis prolongada incluyen osteoporosis y anomalías en el sistema

reproductivo, como ginecomastia en hombres y disminución de la fertilidad e irregularidades menstruales
en mujeres.

Primero debe medirse la TSH sérica, si es bajo, se debe medir el índice sérico de T4 libre o T4 libre y las
concentraciones de T3 libre o total para distinguir entre hipertiroidismo subclínico e hipertiroidismo
manifiesto (con aumento de las hormonas tiroideas).

Las guías para hipertiroidismo y tirotoxicosis de la American Thyroid Association (ATA) y la American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomiendan una prueba de captación de yodo radiactivo
en la tiroides, a menos que el diagnóstico de enfermedad de Graves se establezca clínicamente.

Los anticuerpos antirreceptores (TRAb; es decir, inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides o anticuerpos

estimulantes de la tiroides).
Las directrices estadounidenses consideran la medición de TRAb como una forma alternativa de
diagnosticar la enfermedad de Graves, especialmente cuando la prueba de captación de yodo radiactivo no
está disponible o está contraindicada.

La ecografía tiroidea y la captación de yodo radiactivo en la tiroides tienen una sensibilidad similar para el
diagnóstico de la enfermedad de Graves (95,2 % y 97,4 %, respectivamente).
Las ventajas de la ecografía son la ausencia de exposición a radiación ionizante, una mayor precisión en la
detección de nódulos tiroideos y un menor coste que con la captación de yodo radiactivo) y tirotoxicosis
inducida por destrucción (disminución del flujo sanguíneo)

TX

Las tres opciones para tratar a los pacientes con hipertiroidismo son los fármacos antitiroideos (ATD), la
ablación con yodo radiactivo y la cirugía.

Los pacientes con adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico deberían recibir terapia con yodo radiactivo o
cirugía.

Medicamentos antitiroideos
Descripción general: los medicamentos antitiroideos con tionamida son propiltiouracilo, tiamazol y
carbimazol.
Todos se transportan activamente a la tiroides, donde inhiben la oxidación y organificación del yoduro al
inhibir la peroxidasa tiroidea y el acoplamiento de las yodotirosinas para sintetizar T4 y T3.

Las guías ATA/AACE recomiendan el tiamazol como el fármaco preferido en la enfermedad de Graves.

El tiamazol tiene varias ventajas sobre el propiltiouracilo, como una mejor eficacia; una vida media y una
duración de la acción más prolongadas, lo que permite una dosificación una vez al día en comparación con
dos o tres dosis diarias de propiltiouracilo; y efectos secundarios menos severos.

Protocolos para la terapia y el seguimiento de ATD: existen dos enfoques para el tratamiento de la
enfermedad de Graves: titulación y bloqueo y reemplazo. Con la titulación, la dosis de ATD se titula con el
tiempo hasta la dosis más baja necesaria para mantener un estado eutiroideo.

La dosis inicial de tiamazol depende de la gravedad del hipertiroidismo y del tamaño de la glándula tiroides:
el hipertiroidismo leve y las glándulas pequeñas necesitan 10 a 15 mg de tiamazol al día, y el hipertiroidismo
grave y las tiroides grandes necesitan 20 a 40 mg al día. La dosis equivalente de carbimazol es el 140% de la
de tiamazol.

La dosis inicial de propiltiouracilo suele ser de 50 a 150 mg administrados tres veces al día. La función
tiroidea debe revisarse 4-6 semanas después de iniciar la terapia y luego cada 2-3 meses una vez que el
paciente está eutiroideo44, aunque generalmente vemos al paciente cada 4 meses cuando está eutiroideo.

Una vez que se logra el eutiroidismo, se debe continuar con una dosis de mantenimiento de tiamazol de 5 a
10 mg al día, o 50 mg de propiltiouracilo dos o tres veces al día, o menos, durante 12 a 18 meses , y algunos
sugieren una duración del tratamiento aún mayor.

La recaída es más frecuente en el primer año que en los años subsiguientes, particularmente en los
primeros 6 meses después de suspender el fármaco, pero poco común después de 4 a 5 años.

Los pacientes con mayor riesgo de recurrencia son aquellos con hipertiroidismo severo, bocio grande,
índices T3:T4 altos, TSH persistentemente suprimida, y concentraciones basales altas de TRAb.

EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios importantes de los ATD son raros. La agranulocitosis, en la que el recuento absoluto
de granulocitos es inferior a 500 células/mm3, es el efecto secundario importante más frecuente y puede
poner en peligro la vida.
SINTOMAS: Fiebre o dolor de garganta, o ambos, y en ocasiones con otros síntomas menos comunes como
escalofríos, diarrea y mialgia.
La incidencia anual de agranulocitosis se ha estimado en 0,1-0,3%, y generalmente ocurre dentro de los 90
días posteriores al inicio de la terapia.

Otro efecto secundario importante es la hepatotoxicidad, que ocurre en el 0,1-0,2% de los pacientes.

La manifestación más común de hepatotoxicidad en pacientes que toman tiamazol o propiltiouracilo es

hepatitis.

Terapia con yodo radiactivo

Descripción general: la terapia con yodo radiactivo es segura y rentable y puede ser el tratamiento de
primera línea para la enfermedad de Graves, el adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico.

Un metanálisis informó un mayor riesgo de empeoramiento de la orbitopatía de Graves en pacientes que

recibieron tratamiento con yodo radiactivo en comparación con los que recibieron ATD (riesgo relativo
[RR] 4·23, IC del 95% 2·04–8 ·77), y un riesgo ligeramente mayor en comparación con la cirugía (RR 1·59;
0·89–2·81).

Por lo tanto, la terapia con yodo radiactivo está contraindicada en pacientes con enfermedad de Graves
activa de moderada a grave o que amenaza la vista, orbitopatía.

Orbitopatía de Graves activa leve, el tratamiento con yodo radiactivo debe ir seguido de un tratamiento
profiláctico con esteroides (0,3-0,5 mg/kg de prednisona al día, comenzando 1-3 días después del
tratamiento con yodo radiactivo y disminuyendo gradualmente durante 3 meses).

Los factores de riesgo para el desarrollo y empeoramiento de la orbitopatía de Graves después de la terapia
con yodo radiactivo incluyen tabaquismo, concentraciones altas de T3 antes del tratamiento (≥5 nmol /L),
títulos altos de TRAb87,91 e hipotiroidismo no tratado después de la terapia con yodo radiactivo.

El ATD debe suspenderse 3–5 días antes de la terapia con yodo radiactivo, luego reiniciar 7 días después, y
se retira tan pronto como se normaliza la función tiroidea.

DOSIS: 10-15 mCi es la dosis sugerida para tratar la enfermedad de Graves y 10-20 mCi se sugiere para el
bocio nodular tóxico cuando se usan dosis fijas.

Después de la cirugía, se debe iniciar el reemplazo de levotiroxina y monitorear la concentración de TSH 6 a

8 semanas después de la cirugía. La suplementación oral con calcio y calcitriol puede usarse antes de la
cirugía y de acuerdo con las concentraciones de calcio sérico postoperatorio.

Efectos secundarios: las complicaciones quirúrgicas son raras y ocurren en 1 a 3% de los pacientes. La
complicación más frecuente es la hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo permanente, seguida de lesión
permanente del nervio laríngeo recurrente. El riesgo de estas complicaciones es menor cuando la
tiroidectomía la realiza un cirujano de tiroides de alto volumen.

TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea es un trastorno raro con una incidencia de 0,2 por 100 000 años-persona en Japón y
ocurre en 1-5% de los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis.
Es una emergencia con una alta tasa de mortalidad de 8 –25%.

Puede identificarse un desencadenante aparente hasta en el 70 % de los casos: por lo general, uso poco
confiable o interrupción de ATD, seguido de infección.
El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de hipertiroidismo en un paciente con manifestaciones
graves y potencialmente mortales. Para hacer el diagnóstico, Burch y Wartofsky propusieron un sistema de
puntuación.

Después de la mejoría de la función tiroidea, que generalmente ocurre en 24 h, se puede suspender

gradualmente el yodo y los glucocorticoides se reducen y suspenden. Los bloqueadores ATD y β deben
titularse de acuerdo con la función tiroidea. Se sugiere terapia definitiva con tiroidectomía o yodo radiactivo
después de que el paciente se vuelve eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y POSPARTO

La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es la enfermedad de Graves.
Las pautas de la ATA para el diagnóstico y manejo de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el
posparto recomiendan obtener concentraciones séricas de T4 libre en todos los pacientes. mujeres con
concentraciones séricas de TSH de menos de 0,1 mIU/L.

La evaluación de TRAb es útil para detectar el riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal porque los
anticuerpos tiroideos atraviesan la placenta, y las concentraciones de TRAb deben evaluarse entre las 20 y
24 semanas de gestación.

Cuando se confirma el hipertiroidismo manifiesto, debe descartarse el síndrome de tirotoxicosis

gestacional. La tirotoxicosis gestacional es un trastorno benigno y transitorio que ocurre típicamente en el
primer trimestre, probablemente debido a las altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana o
una variante de la gonadotropina coriónica humana.

La tirotoxicosis gestacional solo necesita tratamiento sintomático. Por el contrario, la enfermedad de Graves
o el bocio nodular tóxico deben tratarse con ATD.

El propiltiouracilo generalmente se usa durante el primer trimestre del embarazo y luego se cambia a
tiamazol en el segundo trimestre, debido al riesgo asociado de embriopatía inducida por tiamazol en el
primer trimestre.

Defectos de nacimiento que incluyen aplasia cutis, atresia de coanas, atresia esofágica y onfalocele con la
administración de tiamazol y no en pacientes con hipertiroidismo per se.

Después del primer trimestre, el tiamazol es el ATD preferido porque el propiltiouracilo tiene un mayor
riesgo de hepatotoxicidad.
El inicio la dosis es de 5 a 15 mg diarios para tiamazol y de 50 a 300 mg diarios para propiltiouracilo.
Cuando se cambia un ATD por el otro, se cree que la dosis equivalente de propiltiouracilo a tiamazol es de 10
a 15:1.
La función tiroidea debe evaluarse 2 semanas después del cambio de ATD.130 La TSH, la T4 (normalmente
un 150 % más alta durante el embarazo) y la T4 libre (o índice de T4 libre) deben controlarse cada 2 a 6
semanas en mujeres embarazadas que toman ATD.
T4 y T4 libre (o índice de T4 libre) deben estar en el límite superior130 o ligeramente por encima129 del
rango de referencia normal, aunque algunos análisis de T4 libre no son confiables durante el embarazo
debido a la presencia de concentraciones séricas altas de globulina fijadora de T4.

Cuando los ATD están contraindicados o el hipertiroidismo no se puede controlar adecuadamente con ATD,
la tiroidectomía es una alternativa. La tiroidectomía debe realizarse durante el segundo trimestre del
embarazo, para minimizar los posibles efectos teratogénicos de los agentes anestésicos.

En el período posparto, el hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves debe distinguirse de la tiroiditis

linfocítica posparto. Si la enfermedad de Graves se diagnostica después del parto, las madres lactantes
pueden tomar dosis moderadas de ATD, es decir, tiamazol de hasta 20 mg. diariamente o propiltiouracilo a
300 mg diarios.

TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA E INDOLORA

Las pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa o indolora (más comúnmente durante el período posparto
temprano) tienen un curso autolimitado de tirotoxicosis seguido de hipotiroidismo y, por lo general,
restauración de la función tiroidea.

Los AINE o los salicilatos pueden ser útiles para aliviar el dolor tiroideo y los síntomas sistémicos. En los
casos más graves, se prefieren los glucocorticoides, como la prednisona, 15 a 40 mg diarios, con una
disminución gradual durante 4 a 6 semanas.
A diferencia de las pacientes con tiroiditis linfocítica posparto indolora, aquellas con tiroiditis subaguda
dolorosa rara vez desarrollan hipotiroidismo permanente.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona y yodo

TIROTOXICOSIS TIPO I INDUCIDA POR AMIODARONA

Generalmente ocurre cuando los pacientes con un bocio nodular eutiroideo subyacente o enfermedad de
Graves latente están expuestos al alto contenido de yodo de la amiodarona. Esta exposición conduce a un
exceso de síntesis y liberación de hormona tiroidea, similar al hipertiroidismo inducido por yodo en
pacientes que reciben yodo en exceso de otras fuentes.

La tirotoxicosis tipo II inducida por amiodarona es una tiroiditis destructiva causada por un efecto tóxico
directo de la amiodarona sobre los tirocitos. Esta forma suele ser autolimitada y, cuando es necesario, se
puede continuar con la amiodarona.

La tirotoxicosis tipo I inducida por amiodarona se trata con ATD y, en algunos casos, agregando perclorato
de potasio, un inhibidor del simportador de sodio/yoduro (NIS). , para inhibir la captación de yodo tiroideo.

En la tirotoxicosis tipo II inducida por amiodarona, los glucocorticoides se usan para tratar la inflamación y
para inhibir la conversión de T4 a la T3 más activa en los tejidos periféricos y generalmente se reducen
durante 6 a 8 semanas.
ENFERMEDAD DE GRAVES

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo, con una incidencia anual de 20 a 50
casos por cada 100 000 personas.

La incidencia alcanza su punto máximo entre los 30 y los 50 años de edad, pero las personas pueden verse
afectadas a cualquier edad.

Oftalmopatía asociada a la enfermedad de Graves es de 16 casos por 100 000 mujeres y 3 casos por 100 000
hombres. Es más común en blancos que en asiáticos.

Las imágenes orbitales revelan anomalías sutiles en el 70% de los pacientes con enfermedad de Graves.

En centros especializados, la oftalmopatía con consecuencias clínicas se detecta en hasta el 50 % de los

pacientes con enfermedad de Graves y amenaza la vista como consecuencia de la ruptura de la córnea o la
neuropatía óptica en el 3 al 5 % de dichos pacientes.

La pérdida de peso, la fatiga, el calor, la intolerancia, el temblor y las palpitaciones son los síntomas más
comunes y ocurren en más del 50% de los pacientes. La pérdida de peso, la disminución del apetito y las
manifestaciones cardíacas son más frecuentes en los ancianos con hipertiroidismo que en los más jóvenes.
La fibrilación auricular debida a hipertiroidismo es rara en pacientes menores de 60 años, pero ocurre en
más de
10% de los pacientes que tienen 60 años de edad o más.

Oftalmopatía asociada a la tiroides

La afectación orbitaria representa una consecuencia paralela de la autoinmunidad subyacente que ocurre
dentro de la tiroides.
Retracción del párpado, 92%; exoftalmos, 62%; disfunción de los músculos extraoculares, 43%; dolor ocular,
30%; aumento de lagrimeo, 23%; y neuropatía óptica, 6%.

La actividad de la oftalmopatía se puede clasificar asignando 1 punto a cada una de las siguientes
manifestaciones: eritema y edema palpebral, inyección de conjuntiva, tumefacción caruncular, quemosis,
dolor retrobulbar y dolor con el movimiento ocular. Una puntuación de 3 o más indica enfermedad activa.

Dermopatía localizada y acropaquia

La dermopatía tiroidea (Fig. 1C) ocurre en 1 a 4% de los pacientes con enfermedad de Graves y casi siempre
se observa en aquellos con oftalmopatía severa. Se localiza con mayor frecuencia en la región pretibial pero
puede ocurrir en otros lugares, especialmente después de un traumatismo en la piel. La acropaquia se
parece a las palizas en los dedos de las manos o de los pies y ocurre solo en pacientes con dermopatía.

ETIOPATOGENIA
Estos incluyen genes que codifican tiroglobulina, receptor de tirotropina, HLA-DRβ-Arg74, proteína tirosina
fosfatasa no receptora tipo 22 (PTPN22), antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (CTLA4), CD25 y CD40.