Neuropsicología en

Oncología Pediátrica.

LILIAN MUÑOZ ROJAS

PSICÓLOGA

MÁSTER EN REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA Y ESTIMULACIÓN
COGNITIVA.
 Antecedentes Generales
Contenidos

Tratamientos Oncológicos

Evaluación Neuropsicológica
en Oncología
Consideraciones en
Rehabilitación.
“Un niño con cáncer es un niño
normal, con un potencial intacto
de desarrollo psicológico y
cognitivo”
 ¿Qué es el cáncer?
Algunas consideraciones previas
• Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el cáncer
se define como “un proceso de crecimiento y diseminación
incontrolados de células” (OMS, s. f.)

• El cáncer infantil es una patología que aparece en niños,

niñas y adolescentes menores de 15 años, y es una de las
principales causas de mortalidad infantil

La característica común del cáncer es el crecimiento anormal

de una célula o un grupo de células que proliferan e invaden las
células normales que se encuentran a su alrededor y los
tejidos cercanos o lejanos desde donde se inició la neoplasia.

A. Las células normales se dividen de forma controlada. Cuando una célula normal desarrolla
mutaciones u otras alteraciones que no pueden ser adecuadamente reparadas activa su propio
programa de muerte celular para así controlar su desarrollo y crecimiento.
B. Las células cancerosas desarrollan mutaciones que no son reparadas y pierden la capacidad
para morir.
 ¿Qué es el cáncer?
Algunas consideraciones previas
• Todas las formas de cáncer hacen que las células del cuerpo cambien y crezcan sin control. La
mayoría de las células cancerosas forman una protuberancia llamada tumor.
• Las células del tumor pueden desprenderse y trasladarse a otras partes del cuerpo. En este
nuevo sitio, pueden continuar creciendo y formar más tumores. A este proceso de propagación
se le llama metástasis

• Algunos tipos de cáncer, como el cáncer de la sangre, no forman un tumor. A este tipo de
cáncer se le llama leucemia.
• Los tumores que no son cancerosos se llaman benignos, no crecen ni se propagan como lo
hace el cáncer.
 Realidad Actual en Chile: Diagnóstico de
cáncer en menores de 15 años.

• El sistema de salud público atiende al 80% de

los niños y adolescentes con cáncer del país.

• Al año se diagnostican entre 490 y 500 niños .

• el 78% de los niños y adolescentes

diagnosticados con cáncer sobrevive a la
enfermedad.
Datos presentados Jornadas Programa Cáncer Infantil PINDA, 2015

(MINSAL, 2018)
Tumores cerebrales (Tu snc)
• Pueden aparecer a cualquier edad.
• Tumor maligno tiene crecimiento anormal de tejido
• Se considera maligno debido a su tamaño, su ubicación y su severidad.
• Los tumores benignos tienen los bordes delimitados y no hacen metástasis.
• Los tumores benignos pueden causar síntomas similares a los de los tumores
cancerosos debido a su tamaño y ubicación en el cerebro.
• El tratamiento de Tumores dependerá de la localización anatómica, tipo
histológico y tamaño del tumor, así como del tejido afectado

Bajo potencial proliferativo, frecuentemente

Grado I discreto y posibilidad de curación con resección
quirúrgica

Infiltrantes y de baja actividad mitótica, tendencia

Grado II
a recurrir

Actividad mitótica, capacidad de infiltración

Grado III
claramente expresada

Lesiones malignas mitóticamente activas,

Grado IV
tendencia a la necrosis y evolución rápida.

M, Sinning. Clasificación de los Tumores cerebrales. REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 339-342]
 Manifestaciones clínicas y síntomas generales de los
tumores intracraneal
Dependen del tipo de tumor, la localización y su grado de malignidad.

•Cefaleas • Pérdidas motoras y sensitivas

•Cuando el tumor crece, la cefalea se hace constante y •Ataxia o marcha inestable.
no responde a los fármacos administrados
•parestesias, dolor, entumecimientos y los hormigueos.
comúnmente para tratarla.
• Convulsiones
•Vómitos Alrededor de un 30% de los adultos con tumores cerebrales
•Los vómitos no guardan relación con las comidas y desarrollan una actividad que puede dar lugar a crisis
son más frecuentes por la mañana, ante la ausencia de convulsivas
náuseas.
• Cambios vegetativos y vasomotores
•Alteraciones del grado de consciencia cambios en la presión arterial, la frecuencia del pulso y el
•Síntomas iniciales de modificación de la conducta del esfuerzo respiratorio.
paciente. fluctuaciones en la temperatura corporal o hiperhidrosis
•Se pueden producir variaciones en las funciones
cognitivas • Alteraciones visuales
Diplopia
La compresión del nervio óptico puede producir ceguera.
Leucemia

• el National Cancer Institute (NCI) señala que el término leucemia es un concepto amplio
que describe a los cánceres de células sanguíneas.
• El tipo de leucemia depende del tipo de célula sanguínea que se convierte en cáncer y de
su crecimiento rápido o lento (NCI, s. f.).
• Dos subtipos fundamentales: leucemia linfoblástica aguda (LLA) y leucemia mieloblástica
aguda (LMA) (Instituto Nacional de Cáncer, s. f.) En ambos casos se produce una
proliferación inadecuada de los precursores hematopoyéticos de la médula ósea.
Tratamientos oncológicos
 TRATAMIENTO

Tratamiento Activo Mantención Seguimiento

En países de altos ingresos la tasa de sobrevida corresponde a un 80% de

los casos y es mayor en comparación a los países con medianos y bajos
ingresos, donde el porcentaje de sobrevivencia oscila entre el 10 y 60%
(Cuadrado et al., 2017; Steliarova-Foucher et al., 2017).

La pobreza, el acceso limitado a la atención médica, la baja disponibilidad

de centros de diagnóstico, la educación deficiente y otros aspectos
asociados nivel socioeconómico constituyen factores de riesgo en el
diagnóstico tardío de las enfermedades y atención de las mismas
(Askins & Moore, 2008; Cuadrado et al., 2017)
 Cirugía
• La localización y accesibilidad del tumor determinan si es posible
la intervención quirúrgica.
• La cirugía puede establecer un diagnóstico definitivo, aliviar los
signos y síntomas y, en muchos casos, puede significar la
curación.
• Los tumores del tronco cerebral, la médula, la protuberancia y el
cuerpo calloso suelen ser de difícil acceso.
• En algunos casos suele practicarse una resección quirúrgica
parcial seguida de radioterapia.
Radioterapia (rt)
• Las células tumorales son más sensibles a las radiaciones ionizantes que las no
tumorales.
• Puede estar indicada como tratamiento principal cuando no se puede acceder
quirúrgicamente al tumor.
• Se puede utilizar como coadyuvante de la cirugía.
• La radioterapia puede ser también una medida paliativa, para reducir el tamaño de
tumores que producen dolor o una sintomatología creciente, ayudando al bienestar
del paciente.
Quimioterapia
¿Cómo funciona la quimioterapia contra el cáncer?

• La quimioterapia funciona al detener o hacer más lento el crecimiento de las

células cancerosas, las cuales crecen y se dividen con rapidez.

La quimioterapia se usa para:

• Tratamiento del cáncer

La quimioterapia puede usarse para curar el cáncer, para reducir las posibilidades
de que regrese el cáncer, para detenerlo o hacer lento su crecimiento.

• Alivio de los síntomas del cáncer

La quimioterapia puede usarse para encoger los tumores que causan dolor y otros
problemas.
 Administración de la quimioterapia

Intravenosa Intratecal Oral

Las secuelas cognitivas son desencadenadas por la neurotoxicidad del tipo

de quimioterapia utilizada (Bhojwani et al., 2014; Cheung et al., 2016)
Los tratamientos más utilizados para el cáncer son la quimioterapia, radioterapia y cirugía.
Las distintas secuelas que generan estos tratamientos van a depender del tipo de
quimioterapia, la técnica de radioterapia utilizada y las secuelas propias de cada cirugía de
extirpación de tumor.
Las secuelas de los tratamientos tienen un impacto directo en la calidad de vida de las
personas que viven esta enfermedad (Castellino et al., 2014)
Antecedentes de las secuelas
• Primera referencia precursora de los estudios
sobre el deterioro cognitivo en cáncer de mama.

Las secuelas de la radioterapia en el SNC consideran la dosimetría y lugar de radiación.

Los efectos en las células de la radioterapia es igual en niños o en adultos, la diferencia radica en el tejido
dañado y las secuelas funcionales que se evidencian en el mundo infantil.

(Constine et al., 2019)

 Toxicidad cognitiva por radioterapia

§ Neurogenesis Hipocámpica

§ La RT desestabiliza precoz y tardiamente la vascularización cerebral

§ Existe una reduccion en la densidad y complejidad de las dentritas.

 Daño Cerebral por Radioterapia

Leucoencefalopatía
Lesiones cerebrales que gradualmente destruyen la
mielina (materia blanca) de las células nerviosas
del cerebro. Son cambios en la materia blanca
(Piana, 2018).
La Radiación promueve la apotosis de células
endoteliales provoca un aumento de permeabilidad
de la barrera hematoencefálica: riesgo de
leucoencefalopatía en isquemia, microhemorragias,
edema y muerte celular (Cayuela, 2019)
 Primer reporte de secuelas cognitivas

• Weiss (1974) realizó el primer estudio relacionado con la

neurotoxicidad del uso de algunos antineoplásicos refieriendose a
posibles deficits cognitivos.
CHEMO BRAIN

Chemobrain

• Los sobrevivientes que habían sido

tratados con quimioterapia sistémica
obtuvieron puntajes significativamente
más bajos en pruebas neuropsicológicas
en comparación con aquellos tratados con
terapia local Ahles (1992).
§ La leucoencefalopatía se encontró en 73 (20,6%) de 355 pacientes asintomáticos, y se
encontró en todos los pacientes sintomáticos. Persistió en el 74% de los pacientes
asintomáticos y el 58% de los pacientes sintomáticos al final de la terapia
§ 7 de 14 pacientes con neurotoxicidad clínica fueron diagnosticados con TDAH (4 antes del
diagnóstico de LLA, 3 después de la terapia)
§ Los sobrevivientes de LLA infantil corren el riesgo de sufrir trastornos neurocognitivos, en
particular trastornos de la atención
§ Se requiere un período de seguimiento más largo para estudiar el impacto de la
leucoencefalopatía en los efectos a largo plazo en el funcionamiento neurocognitivo.
Los supervivientes de la leucemia linfoblástica aguda infantil que han sido tratados con quimioterapia
podrían necesitar alguna forma de intervención temprana para apoyar el desarrollo saludable del cerebro.

Los pacientes que experimentan leucoencefalopatía aguda podría presentar una mayor necesidad de
intervención.
Al final de la terapia, todos los sobrevivientes
parecen estar en riesgo de tener problemas en
la atención sostenida, y los padres informan
que aquellos tratados con protocolos de mayor
riesgo tienen más problemas de falta de
atención en comparación con los
sobrevivientes tratados con protocolos de bajo
riesgo
Evaluaron las secuelas cognitivas en pacientes con LLA tratados con radioterapia
craneal y quimioterapia, 21 años después del diagnósticos, con quimioterapia
reportan un deterioro en la función ejecutiva, demostrando que las secuelas
persisten en la vida adulta.
Efectos secuendarios tardios del
tratamiento del cáncer

Audición - Dentales
Crecimiento - Oculares Cognitivos
Cardíacos - Hormonales Óseos
- Segundos Tumores

Lorenzo - Gonzáles, 2014

 Secuelas cognitivas
• La evidencia sobre las secuelas cognitivas del cáncer mencionan una disminución en funciones cognitivas,
principalmente en memoria, atención y velocidad de procesamiento (Krull et al., 2016).

• Los estudios neuropsicológicos muestran que del 15% al 50% de los sobrevivientes de cáncer tienen alguna
deterioro cognitivo después de la quimioterapia, y hasta el 70% de los sobrevivientes perciben disfunción
cognitiva (Vardy, Wefel, Ahles, Tannock y Schagen, 2008)

• En los primeros 5-10 años después del tratamiento los sobrevivientes de LLA infantil tienen mayores
riesgos de déficit de habilidades neurocognitivas (Butler et al., 2008)

• En el niño la trayectoria del neurodesarrollo puede alterarse después del tratamiento, lo que repercute en
problemas de aprendizaje, a pesar de la remisión completa de su cáncer (Aarsen et al.,2009;Fennell y
Butler, 2008)
 Visibilización de las secuelas cognitivas

• Las secuelas cognitivas son importante ya que pueden influir sobre otros dominios.

• Las pacientes pueden tener dificultades al momento de regresar a la escuela o al trabajo.

la neurotoxicidad se revela tardíamente y la
gravedad dependerán de distintos factores

Tipo de
Edad
Neoplasia

Estado Pre Dosis

mórbido empleadas
Factores de riesgo de déficit cognitivo

Terapia
• Quimioterapia
• Radiación craneal (campo y
dosis)
• Cirugía intracraneal

Factores de paciente
Factores del tumor • Edad <3 años
• Leucemia que involucre • Condiciones del
SNC neurodesarrollo pre-
• Tumor cerebral primario existentes
(localización y tamaño) • Ambiente de aprendizaje
• Metástasis cerebral • Sexo femenino
• Genéticos
 Las secuelas de los
tratamientos tienen un
impacto directo en la
calidad de vida

Sobrevivientes de LLA y Tu
SNC, son más vulnerable a los
trastornos médicos y
psicosociales en la adolescencia
Evaluación Neuropsicológica en
Oncología
 Evaluación neuropsicológica en cancer
infantil
Factores Contextuales

• El timing del diagnóstico: se prioriza que el niño inicie

el tratamiento lo antes posible.
• Ambiente físico: El ambiente físico y el contexto
hospitalario. El niño puede estar sufriendo dolor o estar
en un espacio que no favorezca la evaluación
• Eventos inesperados: diversas complicaciones de salud
podrían llevar a la interrupción forzosa por motivos
médicos (recidivas tumorales, complicaciones en vías
(catéteres) , etc.)
 Evaluación neuropsicológica en cancer
infantil

Limitaciones de los
instrumentos

• Ausencia de pruebas neuropsicológicas

diseñadas para contextos oncológicos.

• Efectos de la fatiga asociada al cáncer en

la ejecución de las tareas.
Dolor en Pacientes oncológicos
• Síntoma común asociado con la angustia emocional

• ¿Qué causa el dolor?

La enfermedad Tratamientos (radioterapia, quimioterapia, cirugía)
Procedimientos médicos (análisis de sangre, punciones lumbares, etc.)

• Factores que afectan la percepción del dolor

Experiencias previas
Ansiedad
Miedo
Considerar factores emocionales

Puede afectar
Incluir medidas
depresión y/o negativamente el
objetivas del
ansiedad rendimiento de
estado de ánimo.
las pruebas.

(Noggle & Dean, 2013).

Rehabilitación Neuropsicológica
en Oncología Infantil
 Debemos de plantearnos las siguientes
inquietudes
¿Cuál es el perfil cognitivo de fortalezas y debilidades de nuestro paciente?
Podemos responder a esta interrogante con las pruebas estandarizadas que conocemos.

Debemos de plantaernos otras preguntas al planificar la rehabilitación:

¿Cómo se manifiestan los problemas cognitivos en la vida diaria?
¿Qué problemas son mas preocupantes para el paciente y la familia?
¿Qué metodos de afrontamiento utiliza?
¿Cuál es la mejor estrategias de intervención a adoptar?
¿Cómo determinamos si el programa de rehabilitación es eficaz?
 Rehabilitación neuropsicológica en Cáncer
Infantil

• Los distintos problemas que se pueden presentar, tanto cognitivos, sociales, afectivos o
interpersonales no pueden ser abordados por un solo modelo teórico que busque
explicar, integrar y abordar la gran diversidad de secuelas.

• La planificación de un programa de rehabilitación exige un amplio contenido teórico que

busque integrar en el paciente todas las áreas de intervención que deben de ser
abordadas
• Las disfunciones cognitivas producto del cáncer no deben de ser abordadas de forma
aislada de las secuelas familiares, sociales y interpersonales que genera la enfermedad.
(Wilson, 2017)
 Guía reflexiva para planificar la rehabilitación
cognitiva en pacientes con cáncer
• ¿Es leve el deterioro cognitivo?
• ¿Cuál es el pronóstico?
• ¿Cuál es la capacidad actual del paciente para controlar y regular su propia capacidad?
• ¿Hay falta de autoconciencia?
• ¿Cuáles son los objetivos del paciente?
• ¿El deterioro cognitivo se complica por la fatiga?
• ¿El deterioro cognitivo se complica por problemas de comportamiento?
• ¿El deterioro cognitivo se complica por depresión u otro trastorno emocional?

(Locke, Cerhan y Malec, 2008)

 Programas de rehabilitación
• Un enfoque individualizado para la rehabilitación es óptimo para diseñar intervenciones.

• Hay que tener en cuenta la naturaleza de la disfunción, así como las preferencias del paciente
y necesidades.

• Considerando las características del paciente el programa debe de contemplar información

específica relacionada al cáncer, la disfunción cognitiva y qué espera de la rehabilitación.

Los problemas neurocognitivos pueden no ser

evidentes al final del tratamiento oncológico.
(Locke, Cerhan y Malec, 2008)
Referencias
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