UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Anestesia en la paciente embarazada

con antecedente de epilepsia

AUTORAS:

ARROYO BUSTAMANTE ILIANA

CABREJOS GRANDA LICET

JIMÉNEZ VINCES KELLY VERENISA

SERRANO SAAVEDRA NATALY JERALDINE

VALLADARES FLORES SASHY

URBINA LOPEZ LEYLA ELIZABETH

Tumbes, 2021
DEDICATORIA

Este presente trabajo de investigación está dedicado a Dios, por habernos dado la
vida y la fortaleza para poder ser perseverantes

El presente proyecto está dedicado a nuestros padres de las participantes, por el

apoyo.

A nuestra profesora del curso por acompañarnos en todo el proceso de aprendizaje y

creación del presente proyecto.
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 3

OBJETIVO GENERAL..................................................................................................4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.........................................................................................4

CAPÍTULO I: DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA Y TRATAMIENDO ADECUADO. .5

1.1. CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS CRISIS CONVULSIVA..........5

1.2. VIGILANCIA OBSTÉTRICA Y FARMACOTERAPIA DE LA EMBARAZADA

CON EPILEPSIA........................................................................................................... 7

1.2.1. VIGILANCIA OBSTÉTRICA............................................................................7

1.2.2. FARMACOTERAPIA DE LA EMBARAZADA CON EPILEPSIA....................9

CAPÍTULO II: ANESTESIA ADECUADA....................................................................11

2.2. EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA EN LA EMBARAZADA CON EPILEPSIA....11

2.3. ANESTÉSICOS LOCALES Y REGIONALES PARA LA EMBARAZADA CON

EPILEPSIA.................................................................................................................. 11

CAPÍTULO III: REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS.......................................................15

3.1. CONCLUSIONES.................................................................................................16

3.2. RECOMENDACIONES.........................................................................................18

3.3. REFERENCIAS....................................................................................................18
INTRODUCCIÓN
Según la OMS la epilepsia es una enfermedad neurológica crónica, que tiene una
etiología diversa y se caracteriza por crisis periódicas causadas por una descarga
excesiva de neuronas (1).

Este trastorno neurológico es considerado el de mayor frecuencia dentro de la

población de gestantes, llegando a tener una incidencia del 0,5-1% a nivel mundial (1).

La aparición de estas crisis (status epilepticus) a lo largo del embarazo tienden a

presentar un mayor riesgo de complicaciones para la madre y el feto.

Las crisis presentes en el trabajo de parto pueden ocasionar cambios importantes en

el recién nacido como la FCF, hipoxia, que puede causar un sufrimiento fetal agudo.
Se estima que el 1-2% de gestantes con epilepsia presentan crisis durante el trabajo
de parto (2), a pesar de estas cifras la epilepsia no es un indicador para la inducción
del parto ni para la cesárea electiva.

En caso la cesárea sea una elección si se requiere disminuir los riesgos maternos-
fetales, se evaluarán muy minuciosamente los procedimientos pre anestésicos y
anestésicos, que la gestante va afrontar para que tenga una intervención quirúrgica
exitosa.

Aunque la cesárea no sea la única intervención donde la paciente embarazada con

crisis epiléptica deba requerir aplicación anestésica, siempre se deben considerar
diversos aspectos a evaluar para la aplicación de estos anestésicos.

El manejo de todas estas técnicas anestésicas en el contexto de una gestante con

epilepsia, va a requerir una óptima valoración preoperatoria para averiguar la
existencia de alguna comorbilidad, tales como las características de las crisis, la
farmacoterapia recibida a lo largo de la gestación y las interacciones de estas drogas
con los fármacos anestésicos de elección. En los pacientes con crisis epilépticas se
deben evitar la administración de ciertos fármacos que demuestran efectos
proconvulsionantes tales como la Ketamina, enflurano, fentanil, Meperidina, entre
otros.

En la presente monografía describiremos la clasificación y fisiopatología de las crisis

convulsivas, asimismo identificaremos la vigilancia y farmacoterapia que tiene la
embarazada con epilepsia, para de esta manera poder identificar algunos anestésicos
adecuados para la gestante que posee esta patología, mitigando sus efectos adversos
y elevando su tasa de éxito.
OBJETIVO GENERAL
Describir la implicancia anestésica en gestantes con epilepsia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer la clasificación y fisiopatología de las crisis convulsivas.

Identificar la vigilancia obstétrica y farmacoterapia de la embarazada con epilepsia.

Describir la evaluación pre anestésica en la embarazada con epilepsia.

Identificar los anestésicos locales y generales para la embarazada con epilepsia.

CAPÍTULO I: DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA Y TRATAMIENDO ADECUADO

1.1. CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS CRISIS CONVULSIVA

1.1.1. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Las clasificaciones de estas crisis se plasman desde múltiples puntos de vista. La

ILAE (Liga internacional contra la epilepsia) en 1989, las clasificó según sus
características clínicas y electroencefalográficas (3), siendo esta la más vigente y
utilizada en el campo clínico.

a) Crisis parciales o focales

Estas son descritas como crisis en las que hay evidencia de inicio focal y la actividad
epiléptica queda limitada a menores áreas de la corteza cerebral.
 Crisis parciales simples: Produce una descarga anormal que afecta un grupo
de neuronas. suceden sin alterar la conciencia (4).
 Crisis parciales complejas: suceden con variación de la conciencia. Suelen
mostrarse como variación inicial o algunas veces aislada del nivel de la conciencia del
paciente u originarse como una de ellas que en el transcurso demuestra una
disminución del nivel de alerta; ocurren con más frecuencia los automatismo o actos
estereotipados involuntarios (chupeteo, movimientos de masticación o deglución,
frotamiento de manos o algunos actos más complejos), y puede existir recuperación
gradual, con cuadro confusional postcrítico.
En resumen, cuando se altera el nivel de alarma, la persona es incapaz de manifestar
a órdenes de índole visual o verbal cuando sucede una crisis, y no se da cuenta que
tiene una crisis o no lo logra recordar. Por lo general comienza desde el lóbulo
temporal.
 Crisis parciales secundarias generalizadas-: Estas se describen como crisis
generalizadas que empiezan partiendo de una crisis parcial simple o compleja, se
propaga afectando a los dos hemisferios; suelen ser por lo general tónicoclónicas y
suceden distintas veces situadas en el foco en lóbulo frontal. Algunas veces, es
complicado poder diferenciar estos ataques de una crisis convulsiva del tipo tónico-
clónica primaria, debido a las personas que presencian de estos episodios se fijan
mucho más dentro de la fase generalizada e ignoran y pasan desapercibidos los
síntomas focales, más tenues, que surgen al inicio (4).
b) Crisis generalizadas
Estas crisis son descritas como sucesos clínicos y electroencefalográficos bilaterales
sin tener inicio focal que se pueda detectar y con variación del estado de conciencia
partiendo del principio.
 Ausencias típicas. Son transitorias e inesperadas vinculados con la ausencia
de conciencia, teniendo una restauración con ausencia de etapa post-crítica, que son
característicos en los niños y adolescentes.
 Ausencias atípicas. Son diferentes de las típicas debido al mínimo nivel de
conciencia que se pierde, signos motores mucho más remarcados que son evidentes
con inicio y última etapa de menor intensidad.
 Crisis mioclónicas (CM). Bruscos episodios musculares, transitorias y
periódicas; son notables y no suele concurrir la ausencia general de la conciencia.
 Crisis clónicas. Descritos como sacudidas clónicas procedente en los 4
miembros, con frecuencia son anómalos y desiguales.
 Crisis tónicas. Estas son contracciones que duran poco, es muy típica
observarlas en los miembros superiores.
 Crisis tónico-clónicas. Esta crisis inicia a menudo con la ausencia de la
conciencia de forma repentina y brusca, para posterior a ello empezar a contraerse los
músculos en todo el cuerpo, tiene una duración de pocos segundos, consecuente a
ello sigue la etapa clónica, que predominan en la parte proximal, finalmente ocurre una
etapa postcrítica acompañado de episodios de confusión con variación en la duración
de esta crisis.
 Crisis atónicas. Ausencia repentina de la tonicidad muscular que produce el
desplome de las personas, esencialmente en la etapa de la niñez.

1.1.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Las crisis convulsivas aparecen debido al desbalance existente entre excitación y
depresión neuronal resultante de los siguientes fenómenos:
 Expresión genética.
 Hormonas esteroideas ováricas y mecanismo de acción.
 Homeostasis extracelular del potasio.
 Regulación de circuitos neuronales.
Estos están alterados en la paciente gestante causa de las hormonas esteroideas
ováricas sobre el cerebro (5).

HORMONAS ESTEROIDEAS OVÁRICAS Y MECANISMO DE ACCIÓN

Se ha demostrado a grandes rasgos la influencia que ejercen las hormonas: como los
estrógenos sobre las crisis epilépticas por el estradiol, estas aumentan, sin embargo,
la progesterona que la reduce.
Estas hormonas derivan del colesterol por lo cual son liposolubles, esto hace que
facilite su paso a través de la barrera hematoencefálica, de este modo adentro de la
neurona suceden diversos mecanismos de acción de dos maneras: genómica y no
genómica (5).
EXPRESIÓN GENÉTICA
Existe un componente genético vinculado a la expresión absoluta de las crisis
epilépticas generalizadas, situado en el cromosoma número 6. Las crisis epilépticas a
manera de ausencia y crisis mioclónicas (5).
HOMEOSTASIS CELULAR DEL POTASIO
No se tiene registros contundentes que demuestran el aumento extracelular del
potasio es causado y proviene de estas crisis, pero tiene evidencia que los niveles
extracelulares incrementados del potasio suelen generar una amplia difusión de la
onda paroxística (5).
REGULACIÓN DE CIRCUITOS NEURONALES
Los receptores de estradiol y progesterona suelen ser varios y estos están ubicados
en los núcleos celulares dentro de las célula blanco. El sitio donde se desencadena la
actividad epiléptica implica a las células CA1 dentro del hipocampo, aquí suceden
descargas epilépticas, posterior a ello presentan una descarga interictal y secundario a
ello, el evento ictal o convulsivo (5).
1.2. VIGILANCIA OBSTÉTRICA Y FARMACOTERAPIA DE LA EMBARAZADA
CON EPILEPSIA.

1.2.1. VIGILANCIA OBSTÉTRICA

La atención a las gestantes con trastornos en el que se interrumpen la actividad de las
células nerviosas en el cerebro (epilepsia) exige la utilización de los cuidos de un
profesional de la salud (medico) a cargo interdisciplinario, este debe iniciar de
preferencia desde que uno planea una gestación con la finalidad de disminuir el peligro
en el feto y en la madre.

Las crisis convulsivas suelen parecer con frecuencia y aumentan en la gestante por
distintas causas que no tienen que ver con la gestación, existiendo habitualmente la
falta de cumplimiento de un enfermo con el método de curación prescrito con
medicamentos anticonvulsionantes, por miedo al estrés y a una teratogénesis
asociada, existen causas debido a la gestación, de acuerdo a los elevados rangos de
hormonas sexual “estrógenos”, el cambio de la absorción, distribución, metabolismo y
excreción de medicamentos anticonvulsionantes, aumento de tamaño de la división e
incitación de la eficacia del P450 “citocromo” hepático es ocasionado por algunos
medicamentos anticonvulsionantes. (5).

En una investigación nos dio a conocer que los medicamentos anticonvulsionantes

tienen un cambio en la eficacia enzimas hepáticas que elaboran.

Los medicamentos anticonvulsionantes se tienen que suspender en personas que no

hayan manifestado ninguna convulsión en 2 a 5 años, confirmado con un examen de
encefalograma.

Si en los 6 meses de la interrupción de medicamentos anticonvulsionantes existe el

aumento de sacudidas “convulsiones” es preferible mejorar la cura terapéutica antes
de una gestación.

Pueden hallarse unos riesgos de aumentar las dificultades de grado obstétrico en una
gestante que tiene convulsiones “epilepsia”, en las dificultades obstétricas tenemos:
sangrado vaginal, hiperémesis gravíca, broncoaspiración, parto pretérmino y
preeclampsia, incremento de la mortalidad materna, bajo peso del recién nacido,
calificaciones Apgar bajas o asfixia, aumentando el número de neonatos, aumento de
muertes perinatal y cesárea.

En la muerte de un neonato por convulsiones, tenemos: asma, asfixia secundaria,

rotura uteroplacentaria, acidemia materna severa, separación de la placenta por un
traumatismo en el abdomen y por un descenso en la frecuencia cardiaca del neonato
por las convulsiones en la madre.

Se ha manifestado una gran incidencia de teratogenicidad cuando se le administra a la

gestante varios fármacos en lugar de uno solo para los TC, debido a estos se reporta:
anomalías oculares, microstomía, labio leporino, paladar hendido, anomalías
congénitas cardiacas, anomalías urinarias, defectos de cierre del tubo neural,
anencefalia, espina bífida, meningocele; en más del 90% de estas mal formaciones no
se identifica la causa y en un 85% de los casos son anomalías congénitas que pueden
ser provocadas por muchos factores (5).

Los recién nacidos (RN), con las mencionadas alteraciones congénitas y con
antecedentes de ingesta de fármacos antiepilépticos por la madre durante el
embarazo, estos se clasifican como neonatos que tienen el síndrome fetal en
medicamentos anticonvulsiones o antiepilépticos.

Hay evidencia de falta de alimento (vitamina K) en neonatos, esto producido porque se

administraron medicamentos anticonvulsionantes, es probable que sea necesario

La incitación microsomal enzimática hepática neonatal sea ocasionada por

antiepilépticos consumidos en el embarazo, que pueden llegar a degradar los
alimentos en (vitamina K) que disminuyen las categorías y crece el peligro de un
desangramiento en un recién nacido.

Como sugerencia en la gestación se administren alimentos ricos en vitaminas, folatos,

y la vitamina K que se administra en el último mes del embrazo y también en inyección
que se administran en el recién nacido, que sea necesario la administración del
plasma.

1.2.2. FARMACOTERAPIA DE LA EMBARAZADA CON EPILEPSIA

El tratamiento utilizado va a depender de la convulsión que tiene la embarazada.

Algunos epilépticos tradicionales como la fenitoína, carbamazepina, ácido valproico,

fenobarnitral, primidona etosuximida y clonazepam son precisos para registrar el 70-
80% de crisis convulsivas (6).

El ácido valproico es un fármaco electivo aplicado a pacientes que tienen crisis

tónicoclónicas y descargas generalizadas en EEG; asimismo en aquellos con distintas
maneras de crisis generalizadas, específicamente las crisis de ausencia y
convulsiones mioclónicas y atónicas.
El mecanismo de acción de este fármaco se da por el bloqueo de los canales de Na.
Por lo general, se utiliza como agente antiepiléptico de primera elección.

Esta droga está vinculada a diversas malformaciones de mínima importancia y de

máxima, incluye un incremento de defectos en el tubo neural (anencefalia y espina
bífida), labio leporino, defectos cardiovasculares, fallas genitourinarias, retardo en el
progreso neuromotor y ciertos defectos endocrinos.

Existen riesgos teratogénicos según las distintas evidencias en pacientes

embarazadas, es mucho mayor en comparación a otros fármacos antiepilépticos como
la carbamazepina. En caso de no existir otros fármacos de elección, se recomienda
usar dosis menores que oscilan de 800-1000mg por día (6).

La carbamazepina esta droga es una alternativa eficaz para la terapeútica de las

crisis convulsivas tónico-clónicos parciales y generalizadas, sin embargo, no es eficaz
en aquellas pacientes con convulsiones de ausencia o mioclónicas, que en los casos
más graves pueden empeorarlas. Su mecanismo de acción se da por el bloqueo de los
canales de sodio sensibles al voltaje (6).

Está asociado a anomalías del SNC, especialmente defectos del tubo neural, defectos
cardiovasculares y urinarias, anomalías craneofaciales, crecimiento uterino restringido
y alteraciones del desarrollo neuromotor. No obstante, registros más actuales de
tratamiento a embarazadas con este fármaco, muestran una menor toxicidad en
comparación al fenobarnitral o el ácido valproico, por lo mismo que se considera a esta
droga como elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación.

El fenobarbital es eficaz en crisis tónico-clónicas parciales y generalizadas. El

mecanismo de acción es por medio de la disminución de la función GABAérgica. Lo
que hace limitado el uso de este fármaco, son sus afectos adversos como alteraciones
cognitivas, en el humor y en el comportamiento; también suele causar fatiga y apatía.

Está vinculado a malformaciones cardíacas, pero se desconoce su riesgo teratogénico

debido a su variabilidad en los estudios realizados.

La fenitoína es un fármaco de gran efectividad para el tratamiento de las convulsiones

parciales y tónico-clónicas. Su mecanismo de acción es el bloqueo de los canales de
Na. Su efecto adverso principal es la neurotoxicidad, presentándose mediante el
sueño, disartria, temblor, ataxia y dificultades cognoscitivas; estos efectos están más
presentes cuando la concentración en plasma supera los 20 microgramos (6).
Está vinculado a defectos cardíacos, como septales ventriculares, hipospadia, retardo
en el crecimiento intrauterino y pie zambo. También se le vincula al síndrome
hidantoínico en los fetos.

La lamotrigina este fármaco inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes como el

glutamato, siendo un anticonvulsivante muy eficaz. Está considerado como una
elección relativamente segura, de amplio espectro, y alternativo al ácido valproico en
el tratamiento de la epilepsia generalizada durante la gestación.

El topiramatoes es un fármaco de nueva generación, utilizado en monoterapia para

tratar distintas crisis. Sin embargo, ciertos estudios demuestran que su uso durante el
primer trimestre de embarazo puede estar vinculado a un incremento específico de
malformación como fisuras palatinas.

La gabapentina es un derivado neurotransmisor GABA y es usado mayormente como

tratamiento adyuvante de crisis parciales.

CAPÍTULO II: ANESTESIA ADECUADA

2.2. EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA EN LA EMBARAZADA CON EPILEPSIA

Las principales consideraciones que los anestésicos deben tener en cuenta al tratar a
pacientes con epilepsia durante el embarazo es que las propiedades farmacológicas
de los anestésicos pueden reducir o aumentar la actividad convulsiva, junto con los
anestésicos y los fármacos antiepilépticos. Se trata de sus interacciones e influencias.
Sobre la posibilidad de complicaciones relacionadas con el útero durante el embarazo
o con el feto al tener epilepsia, epilepsia.

Se han estudiado los efectos sobre el sistema nervioso central de la mayoría de los
fármacos anestésicos, muchos de los cuales se caracterizan por la generación de
patrones EEG epilépticos, algunos de los cuales son significativos. De importancia
clínica real, así como convulsiones y metabolismo en animales, que provocan
hiperactividad y alteraciones cerebrales. parálisis. daño. Sin embargo, existen otros
medicamentos que no tienen estos efectos secundarios no deseados.

Es importante que los anestesiólogos conozcan las propiedades farmacológicas de

los anestésicos para poder seleccionar el anestésico correcto durante la anestesia en
estos pacientes con TC.

Sus objetivos son optimizar el bienestar del paciente, planificar cuidadosamente las
acciones previas al tratamiento, garantizar un buen manejo antes de la anestesia y
garantizar la salud de las extremidades maternas y fetales. Es necesario considerar si
la intervención es selectiva o urgente, y los medios que pueden abordar el parto.
También es importante establecer una buena relación médico-paciente para ayudar a
reducir la ansiedad en las mujeres embarazadas y evitar estos factores. La
hiperventilación puede provocar actividad convulsiva. También deben evaluarse el
grado de supresión de las convulsiones, los tipos de fármacos antiepilépticos, sus
principales efectos y efectos secundarios, y sus interacciones farmacológicas con los
anestésicos.

2.3. ANESTÉSICOS LOCALES Y REGIONALES PARA LA EMBARAZADA CON

EPILEPSIA
Éstos pueden suceder propiedades pro convulsivas y anticonvulsivas; se estudian en
la aceptación los mecanismos de los anestésicos generales que inducen la inhibición,
el amortiguamiento del arrebato neuronal o ambos. Se ha demostrado en ratas, que el
crecimiento de neurotransmisores inhibitorios, como el GABA, y/o el decremento de
los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato en sus receptores pre y
postsinápticos, o en la emanación sináptica in vitro de cortes del lugar Cal del
hipocampo, es el potencial máquina por el cual los anestésicos volátiles modulan baza
la emanación sináptica inhibitoria como la excitatoria, y que los agentes endovenosos
lo hacen más en guisa específica (5).

ANESTÉSICOS VOLÁTILES

Las respuestas excitatorias postsinápticas de los receptores nicotínicos a la

acetilcolina y al glutamato neuronales son disminuidas por los anestésicos volátiles, la
respuesta inhibitoria por las corrientes de cloro inducidas por el GABA o por la glicina
es aumentada por estos fármacos.El isofluorano, a concentración alveolar mínima
(CAM), ha probado que silencia el EEG, además, se ha descrito su utilidad en el
manejo del EE; las descargas neuronales convulsivas repetitivas, son el inicio del
deterioro de la perfusión cerebral, en pacientes con riesgo de colapso circulatorio
causado por la administración de barbitúricos, por lo que el empleo de isofluorano en
el destete de infusiones de estos fármacos es útil. Además, su fácil y rápida titulación
permite mantener el nivel anticonvulsivo por periodos largos (por lo general 0.2 a
0.25% del CAM). El desflurano tiene el mismo comportamiento sobre el EEG que el
isoflurano, administrado a 1.0 y 1.5 de CAM en modelos de ratas con control EEG
durante isquemia y reperfusión cerebral, puede tener además cierta acción
neuroprotectora, es posible que, por la reducción en la actividad simpática, más que
por la supresión del metabolismo cerebral (CMR). El halotano produce potenciación
GABAérgica e inhibición glutaminérgica, e incremento de la respuesta a la glicina, que
es un neurotransmisor inhibitorio reductor de la excitabilidad possináptica neuronal. El
enfluorano produce en concentraciones altas asociadas a hipocapnia, patrones
“epileptiformes” en el EEG, en relación al sevofluorano, se ha descrito que no causa
actividad convulsiva, pero ha mostrado en el EEG actividad epileptiforme durante la
inducción con la mezcla sevofluorano/oxígeno, en pacientes con ventilación
espontánea e hiperventilación controlada, asociadas con una respuesta hiperdinámica,
presión arterial media y frecuencia cardiaca aumentadas.

Estos fármacos suprimen la transmisión excitatoria y favorecen la acción de

neurotransmisores inhibitorios. La hiperpolarización causada por la modificación de la
función de inactivación de los canales rápidos de sodio en la membrana pos sináptica,
es el efecto por el cual el pentobarbital produce un estado estable de la neurona
excitable. Se ha demostrado que los barbitúricos a dosis subhipnóticas producen
actividad β en el EEG, y que la ausencia de esta respuesta en un área dada del
cerebro indica disfunción cerebral focal, que puede estar asociada a focos
epileptógenos, estos hallazgos son aprovechados para evaluar a pacientes con
epilepsia refractaria a tratamiento, cuando es necesario someterlas a cirugía para la
solución del problema. El barbitúrico más utilizado en este estudio fue el tiopental,
administrado después de aplicar en el paciente electrodos intracraneales en dosis de
25 mg endovenosos (IV) cada 30 seg; la dosis promedio fue de 7.7 mg/kg ± 2.6 mg/kg.
Kofke, reporta el empleo de esta técnica en 104 pacientes, que recibieron una dosis de
un gramo, la cual no fue suficiente para que perdieran el reflejo corneal; cinco
pacientes exhibieron patrón de convulsiones en el EEG, y uno presentó convulsiones
clínicas. El fenobarbital es muy utilizado en el manejo de la hiperexcitabilidad neuronal
de la paciente embarazada; su administración reduce las dosis necesarias para
inducción y mantenimiento de la anestesia, pero produce depresión de la ventilación.
El empleo de metohexital incrementa la actividad epileptiforme.

BENZODIACEPINAS

Los receptores GABAérgicos ubicados en la corteza, que forma parte del SNC,
interactúan con las benzodiacepinas, y lo más usados en las crisis convulsivas son:
clonazepam, midazolam, diacepam. Estos fármacos sedantes e hipnóticos, tienen
características amnésicas y miorrelajantes; dentro de este amplio grupo de
benzodiacepinas se opta por utilizar el fármaco de acción corta e inicio inmediato, tales
como midazolam o diazepam. El flumazenil tiene como acción benzodiacepina-
receptor-antagonista, que por sus propiedades descritas altera la mayor parte de los
efectos de las benzodiacepinas; el uso del flumazenil provoca crisis convulsivas una
vez que han usado anteriormente benzodiacepinas como opción terapéutica del
trastorno convulsivo.

Por otro lado, el midazolam suele ser más efectivo VI, y el diazepam por vía rectal.

DEHIDROBENZOPERIDOL

Este fármaco interfiere en la transferencia mediada por serotonina, GABA y

noradrenalina, además, es un antagonista de la activación de receptores
dopaminérgicos. Se ha utilizado junto al fentanil para la cirugía de analgesia con
pacientes conscientes, siendo administrado en dosis de 15 a 150mg/kg por 4 o 6
horas, manteniendo el estado de sedación neuropléjica.

ETOMIDATO

El uso de etomidato en bolo IV está vinculado a apariciones de descargas

epileptiformes, como infusión hay riesgo de provocar toxicidad debido al propilenglicol,
también causa una baja en la oxigenación del cerebro debido a la disminución del flujo
sanguíneo en el cerebro. El etomidato ha sido empleado como protector del cerebro
en una cirugía de pinzamiento de aneurismas intracraneales en conjunto con
anestesia general con fentanil e isofluorano.

KETAMINA

La Ketamina impacta de manera proconvulsiva, debido al aumento de la noradrenalina

en el hipocampo, sus niveles aquí son 3 veces mayores al fentanil/N2O. Tiene
consecuencias mioclónicas que están asociados con la actividad subcortical. En
distintos trabajos de investigación se ha registrado efectos anticonvulsivante de este
fármaco combinado con propofol o benzodiacepinas. Por otro lado, se ha evidenciado
consecuencias procovulsivante de este fármaco, por ello no se recomienda su uso de
manera general para la anestesia en pacientes con epilepsia.

OPIOIDES

Los opioides son agonistas de los receptores µ, δ y κ y creadores de convulsiones,

también causan adicción “epileptiforme” debido a la actividad δ producida por las dosis
elevadas de Meperidina, morfina y fentanil.

La meperidina junto a su metabolito normeperidina suelen causar excitabilidad en el

sistema nervioso central, asimismo, la morfina y los metabolitos de la hidromorfina
producen excitación neuronal.
El fentanil se ha descrito como productor de crisis convulsivas (dosis de 20 a 52 µg/kg
en 2 a 7 minutos); pero, diversas fuentes bibliográficas refieren que en dosis
moderadas no tiene repercusiones.

La morfina se le conoce por causar el aumento de las crisis convulsivas en

administración por la vía epidural y tiene actividad proconvulsiva.

ÓXIDO NITROSO

El uso del electroencefalograma después de la operación, describe que el empleo de

óxido nitroso deprime la actividad eléctrica epileptiforme.

Debido a ello se sugiere disminuir de manera gradual las concentraciones que se está
administrando.

PROPOFOL

La administración de propofol causa actividad “epileptiforme” en el

electroencefalograma, además, resulta de utilidad para controlar convulsiones. En
conjunto a la lidocaína en dosis moderadas previene las convulsiones.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Las dosis de bloqueadores neuromusculares son elevadas para su administración,

debido a la inducción enzimática hepática que los antiepilépticos producen y posterior
causan resistencia a la respuesta de BNM.

ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA

Estos anestésicos como la lidocaína, bupivacaína, mepivacaína entre otros, suelen

tener consecuencias anticonvulsivas cuando las concentraciones plasmáticas son
bajas, sin embargo, con elevadas pueden ser proconvulsivos.

ANESTESIA GENERAL

La administración de anestesia regional o general va a depender de diversos factores

maternos, fetales y obstétricos, también de los efectos que los anestésicos tengan a
nivel neurológico y sistémico sobre las actividades epilépticas y su interacción con los
fármacos antiepilépticos.
Para administrar óxido nitroso se debe tener especial cuidado, valorando el riesgo de
ambas vidas frente al beneficio que puede originar, esto es porque el óxido nitroso
disminuye la actividad epileptiforme.

ANESTESIA REGIONAL

Para las pacientes epilépticas que reciben farmacoterapia, las contraindicaciones e

indicaciones de la anestesia regional son similares para la población sin este tipo de
patología, considerando los efectos proconvulsivos y anticonvulsivos de los
anestésicos locales. Para tener en cuenta las dosis deben ser las mínimas, así como
sus concentraciones plasmáticas y la elección del fármaco más seguro, puesto que
una sobredosis puede causar convulsiones generalizadas.

CAPÍTULO III: REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

La revisión bibliográfica es importante para obtener dados concretos y reales sobre el
manejo anestésico de la paciente obstétrica con epilepsia, ello nos dará una
alternativa para elegir el fármaco y la técnica correcta que ofrecerá mejores resultados
para el binomio madre-feto. El anestésico adecuado para este tipo de patologías debe
ser el que menos complicaciones o repercusiones puedan afectar a la madre o al feto,
teniendo en cuenta las concentraciones y los volúmenes administrados durante las
intervenciones.

En 2003 la revista española de anestesiología y reanimación presentó un caso de una

gestante con crisis convulsivas, que fue ingresada de urgencia al servicio de
ginecología y obstetricia, al principio se le administró 2 bolos de 2mg de diazepam
intravenoso, la cual la mantuvo tranquila por unos minutos; sin embargo, tiempo
después la paciente presentaba crisis convulsivas, fue aquí donde se le administró
5mg de Ketamina intramuscular, el efecto fue inmediato acompañado de 150mg de
Tiopental junto a una mascarilla de oxígeno. Posteriormente se utilizó 200mg de
Tiopental y 100 mg de succinilcolina para la intubación endotraqueal. El procedimiento
quirúrgico de la cesárea se llevó a cabo con éxito sin ninguna dificultad, y el recién
nacido con un APGAR 9/10 (7).

El caso clínico en discusión nos muestra la eficacia de Ketamina por su rápida

efectividad y versátil forma de administrar este anestésico, de la misma manera la
técnica a elección en la cesárea fue una anestesia general debido a la inducción
rápida, que tuvo una alta tasa de éxito, pues no mostró complicaciones o
repercusiones que pongan en peligro la vida de la madre y del feto.
Estrada Zambrano en 2019 nos presentó un caso clínico de una paciente de 23 años
con antecedentes de epilepsia desde los 8 años, a la cual se le administró Diazepam
10mg IV STAT como método anestésico para el término del embarazo mediante una
cesárea, la intervención quirúrgica fue exitosa sin repercusiones en la madre o el feto,
lo que demuestra la efectividad de las benzodiacepinas en un período de latencia más
prolongado si la operación que se requiere no es de urgencia (8).

En resumen, el manejo anestésico de la gestante depende de la urgencia de la

operación y de la intensidad/tipo de las crisis que la embarazada presenta; por
ejemplo, una técnica anestésica de rápida inducción es la anestesia general por
Ketamina siendo eficaz cuando se necesita una cesárea de emergencia,
evidenciándose en los distintos reportes bibliográficos un tanto para la madre como
para el feto, debido a la ausencia de complicaciones y la buena puntuación del
APGAR en el recién nacido.

3.1. CONCLUSIONES
 Las crisis convulsivas suelen tener diferentes clasificaciones, siendo la más
utilizada y más completa aquella de 1989 de la Liga internacional contra la epilepsia,
según sus características clínicas y electroencefalográficas, que a su vez se dividen en
crisis parciales o focales y las generalizada, estas clasificaciones nos muestran la
gravedad de las crisis y nos permite identificar el tipo de tratamiento, en específico las
dosis recomendadas para su farmacoterapia y la inducción anestésica. Describir la
fisiopatología de las crisis convulsivas es algo complejo, pero resumiendo la extracción
de diferentes autores, podemos concluir que estas aparecen debido al desbalance
existente entre excitación y depresión neuronal, que son resultado de distintos
fenómenos como: expresión genética, hormonas esteroideas ováricas y mecanismo de
acción, homeostasis extracelular del potasio, regulación de circuitos neuronales.
 La vigilancia obstétrica de la paciente con epilepsia es constante desde el
primer control en que se tiene conocimiento de estas patologías en la gestante, lo que
tiene que realizar es una búsqueda de antecedentes para obtener el tipo de crisis
convulsiva que la gestante posee, de ello dependerá la farmacoterapia recibida por la
gestante a lo largo de su embarazo; además, se debe tener como sugerencia la
administración de alimentos ricos en vitaminas, folatos, y la vitamina K que se
administra en el último mes del embrazo y también en inyección que se aplica en el
recién nacido, que sea necesario la administración del plasma. Asimismo, la
farmacoterapia recibida por la gestante debe ser la adecuada para el tipo de crisis
convulsiva que presenta tomando en cuenta los efectos teratogénicos que estos
fármacos puedan generar, la norma técnica del MINSA nos indica que entre los ya
revisados antiepilépticos el que más se usan en pacientes embarazadas es el
valproato (ácido valproico, valproato de sodio y valproato semisódico).
 La evaluación preanestésica de la paciente embarazada debe ser completa y
enfocada a las posibles complicaciones y los antecedentes que la gestante presenta,
de este mismo modo el anestesiólogo deberá conocer las propiedades farmacológicas
del anestésico que estas pueden disminuir o también potenciar la actividad convulsiva,
las interacciones de los fármacos anestésicos con los fármacos antiepilépticos y todo
acerca de sus efectos sobre el útero grávido o el feto en formación, y también la
posibilidad de que se generen complicaciones asociadas a la epilepsia.
 Los anestésicos locales y generales que se le aplicarán a una gestante con
epilepsia, estarán en relación a los posibles efectos adversos, por ello se debe medir
la eficacia frente a los riesgos que el fármaco pueda ofrecer. También la técnica
anestésica varía de acuerdo a la urgencia de la intervención quirúrgica, debido a que,
si la gestante tiene crisis convulsivas tónico-clónicas, se deberá recurrir a la inducción
anestésica general por sus propiedades de efecto inmediato, teniendo como elección
la Ketamina por su versatilidad al momento de su administración, sin necesidad de la
canalización de una vía de difícil acceso. Asimismo, tenemos a las benzodiacepinas
que se pueden utilizar cuando la gestante no presenta crisis al momento de la
intervención, esto debido a su extenso efecto que tienen.

3.2. RECOMENDACIONES
 La embarazada con epilepsia se le realiza un extenso seguimiento y desde su
primer control se le considera como urgente, por ello es recomendable para todo el
personal de salud contar con una buena historia clínica y detallada, que debe contener
información sobre el inicio y tipo de crisis convulsivas para iniciar un tratamiento
adecuado, oportuno y con las menores complicaciones hacia la madre y el feto.
 Se recomienda manejar y tener un plan de parto bien elaborado que contenga
una terminación del embarazo adecuada para mitigar posibles complicaciones al
momento de la inducción anestésica, procedimiento quirúrgico e inclusive el momento
del parto y postparto.
 Es recomendable educar a la gestante para que tenga una adecuada
farmacoterapia, sin descuidar sus dosis para que no haya mayores complicaciones al
momento del parto que probablemente conlleve un riesgo mayor para la vida de la
madre y el feto.
3.3. REFERENCIAS
x

1. Bistre-Tajfed M, Vázquez Alfaro R. Epilepsia en el embarazo. Arch Neurocien

(Mex). 2013; 18(2).

2. RUBIO MORENO MA. “Gestante epiléptica en semana 8 que toma ácido valproico”.
Caso clínico. Albacete: Complejo hospitalario universitario de albacete, SERVICIO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ; 2013.

3. Fuentes de Gilbert Rivera B, López Gutiérrez R, Gil Gregorio P. Epilepsia. Tratado

de Geriatría para Residentes. .

4. Salud Md. GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE EPILEPSIA. Guía de práctica clínica.

Lima: Ministerio de Salud, Dirección de salud mental; 2015.

5. España Gómez FdM. Anestesia en la paciente embarazada con antecedente de

epilepsia, status epilepticus o ambos. In Canto Sánchez AL, Higgiens Guerra F.
Anestesia obstétrica. Cuidad de México; 2008. p. 833-842.

6. GUIA CLÍNICA: EPILEPSIA Y GESTACIÓN. Guía clínica. Barcelona: Instituto

Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatología; 2004.

7. Errando C, Tatay J, Revert A. Cesárea en una gestante a término con crisis

convulsivas. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2003; III.
8. Estrada Zambrano D. Epilepsia durante el embarazo. Tesis. Riobamba: ESCUELA
SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO, Facultad de salud pública ; 2019.