CURSO: DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

Semana 3

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL

Profesor: Dra. Santa Obdulia Camacho silva.

Fecha: 06/04/2022
LOGRO.

IDENTIFICAR Y EXPLICAR LAS CARACTERISTICAS DE LA ANAMNESIS Y EL

EXAMEN MENTAL
LLUVIA DE IDEAS
 ANAMNESIS

La anamnesis es el proceso de la exploración

clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio
Es el interrogatorio que el examinador efectúa al
para identificar personalmente al individuo,
paciente acerca de problemas relacionados con el
conocer sus dolencias actuales, obtener una
estado de su salud.
retrospectiva de él y determinar los elementos
familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener

La anamnesis tiene una técnica y metodología que
una historia clínica adecuada se requiere de una
requiere estudio y entrenamiento
guía organizada y objetiva.
 CONDICIONES E IMPORTANCIA
DE LA ANAMNESIS

Es importante reconocer que la anamnesis que se

realiza al paciente no es una simple conversación
Para conseguir un buen interrogatorio el entre dos personas, está enmarcada en el contexto
entrevistador debe ser capaz de establecer una del paciente que busca ayuda y consejo para
satisfactoria relación Psicólogo -paciente. resolver un problema de salud que lo afecta, y el
médico que posee el conocimiento científico y
técnico para poder responder a dicha solicitud.
 TÉCNICA Y METODOLOGÍA DE LA ANAMNESIS
Actitudes y comportamientos a adquirir para favorecer el interrogatorio:

Esforzarse para aprender a escuchar:

prestar atención a lo que dice el
paciente y como lo dice. Evitar distracciones.

Esforzarse para aprender a observar:

prestar atención a la información que
el paciente transmite sin usar
palabras. Es la forma en que la
persona usa su cuerpo, uso de las
distancias personales y la
presentación personal.
 TÉCNICAS RECOMENDADAS PARA DESARROLLAR LAS ACTITUDES/COMPORTAMIENTOS

Adoptar
posiciones Determinar las
:
Determinar la corporales que condiciones para
distancia sugieran que el conformar un
adecuada entre el médico tiene ambiente cómodo
médico y el interés enel desde el comienzo
paciente. paciente. del interrogatorio.

Adoptar una Mantener un Determinar las

posición correcta: buen contacto condiciones para
acostumbrarse a visual con el destinar el tiempo
situarse en una enfermo: no suficiente al
posición que significa que debe paciente.
permita ver al mirarlo fijamente
paciente sin sino eso podrá
dificultad. hacer que se
Colocarse a un sienta incómodo.
mismo nivel que el
enfermo.
 TÉCNICAS RECOMENDADAS PARA MEJORAR EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN POR
LACOMUNICACIÓN VERBAL
➢ Aprender a responder al paciente: respuesta de intercambio,retroalimentación y aditiva.
➢ Aprender a intercambiar preguntas con el paciente:

Preguntas abiertas:
❖ Se utilizan al inicio del interrogatorio.
❖ Permiten describir libremente la experiencia vivida por el enfermo. Ejemplos: ¿que motiva su consulta?
¿En qué puedo ayudarlo?
❖ Sirven para iniciar la anamnesis.
❖ También se pueden utilizar preguntas abiertas destinadas a un aspecto puntual. Ej: ¿qué me puede contar de la enfermedad
de su madre?

Preguntas más específicas:

❖ Son las que permiten caracterizar los síntomas Ej: ¿qué, dónde, cómo y cuándo?
❖ Sirven para semiografiar.

Preguntas cerradas o dirigidas:

❖ Son aquellas que limitan la respuesta a una contestación única y dirigida esencialmente a lo que se pregunta.
❖ Ej: ¿cuántos años tiene usted? Sirven para el encabezamiento, anamnesis sistémica y los antecedentes personales
patológicos; se suele responder con sí o no.

Preguntas de opción múltiple: se utilizan cuando el enfermo no expresa completamente características que el médico desea conocer.
RECOMENDACIONES PARA COMPATIBILIZAR ANAMNESIS CON SU TRASCRIPCIÓN Y
REDACCIÓN

❑ Si el entrevistador está tan concentrado en sus anotaciones, perderá su contacto visual que al ser
insuficiente y limitado no registrará gran parte de la comunicación no verbal, por esto se debe tratar de
evitar esta actitud.

❑ La recolección de la información que se obtiene durante la anamnesis debe documentarse en forma

organizada para que se puedan comprender los datos que se han obtenido. Para eso es necesario tener
cierto orden, tanto en el interrogatorio como en la escritura del relato.
 PARTES DE LA ANAMNESIS

1. PRESENTACIÓN
Es muy importante presentarse ante el paciente en la primera entrevista. Decir el nombre del
examinador y lo que se va a realizar a continuación (entrevista,examen físico, etc).
2. ENCABEZAMIENTO
Luego completar los Datos Personales. Recordar que no es necesario que interroguemos
todos los datos al principio, sino que podemos ir obteniendo la información a lo
largo dela entrevista.
Los datos filiatorios son importantes con fines legales o públicos, y pueden ayudar al
razonamiento médico o hipótesis diagnóstica.
3. MOTIVO DE CONSULTA (MC)

▪ Es la razón o finalidad perseguida al acceder a la consulta; la causa que lleva a solicitar la atención profesional.

▪ Debe ser claro, corto, conciso. Debe dar una idea general del problema del paciente. Pueden ser uno o dos síntomas o signos, a lo

sumo tres si es muy necesario.

Preguntas a utilizar para obtener el MC:

▪ Conviene iniciar la entrevista con una pregunta abierta general: ¿en qué puedo ayudarlo? ¿Cuál es su problema?¿Qué le está

pasando?.

▪ Tener en cuenta que la razón aparente de la consulta no siempre es la verdadera razón y a veces ésta última no es fácil de detectar y

por esto implica una elaboración intelectual del examinador que integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico y

los exámenes complementarios iniciales. Ej: falta de aire (o disnea) y tos.

4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA)

▪ Aquí se desarrolla la explicación detallada del episodio que motivó la consulta.

▪ Son síntomas relatados en forma cronológica. Es una elaboración completa, clara y concisa.

▪ Se recomienda escribir la expresión del paciente entre comillas (ej: “sensación de cabeza vacía”).

Técnica para efectuar el interrogatorio de los AEA:

Al comenzar el interrogatorio de los AEA siempre conviene emplear preguntas abiertas generales, con mejor resultado que si se orientan

exclusivamente al síntoma principal del M de C. La finalidad de estas preguntas es:

❖ Permiten al enfermo hablar con libertad.

❖ Permiten (al enfermo) elegir los síntomas más importantes y señalar el camino general como orientación inicial para elprofesional .

❖ Sirven para obtener datos poco estructurados de los AEA y para los aspectos psico/socio/económicos que rodean a la enfermedad.

❖ Le dan tiempo al profesional para saber qué pasa.

❖ Nos permite observar y escuchar al paciente.

Luego comenzar con preguntas más dirigidas y específicas para completar y aclarar la información.

❖ Si se prolongan los silencios se pueden utilizar facilitadores mínimos como: claro, ¿y entonces? ¿y después? ¿sí? ¿y? aja,

¿qué otra cosa? o con comunicación no verbal (asintiendo con la cabeza).

❖ En el paciente verborrágico el relato debe ser interrumpido luego de unos minutos y utilizar preguntas más dirigidas o

específicas.

❖ Cuando en el relato se utiliza un lenguaje pseudomédico (utilizan léxico médico pero no saben exactamente su significado)

se le debe volver a insistir que describan lo que realmente sientan como problema/s de salud, sin autodiagnósticos ni auto

interpretaciones.

❖ Posteriormente debe usar preguntas para caracterizar los síntomas especialmente ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿qué o por qué? en estas

preguntas no se debe dirigir al enfermo en ningún sentido.

❖ Se pueden utilizar preguntas de opción múltiple en los casos que el enfermo no encuentre palabras para expresar las características.

❖ También se pueden utilizar preguntas cerradas o preguntas por si/no las cuales se pueden usar en algunas situaciones, dan una información

mínima,
5. Historia familiar

6. Niñez

7. Educación

8. Trabajo

9. Cambios de residencia.

10. Accidentes y enfermedades

11. Habitos e intereses.

12. Actitudes para con la familia.

13. Actitud frente a la enfermedad

14. Sueños
EXAMEN MENTAL
 DEFINICIONES
Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos
y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituirse en recursos terapéuticos y
preventivos.

El examen mental está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de Identificar el
estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.

Se hace para verificar

las facultades de
pensamiento de una
persona y determinar si
cualquier problema está
mejorando o
empeorando. También se
denomina examen o
prueba neurocognitiva.
 AREAS DE EXPLORACION.

✓ Porte y Actitud.
✓ Atención
✓ Orientación
✓ Conciencia
✓ Afectividad
✓ Pensamiento
✓ Memoria
✓ Sueño
✓ Lenguaje
✓ Sensopercepción
✓ Juicio
❖ PORTE.

El proveedor revisará su apariencia física, incluso:

• Edad
• Vestimenta
• Nivel general de bienestar
• Sexo
• Arreglo personal
• Estatura/peso
• Expresión
• Postura
• Contacto visual

❖ ACTITUD
• Amigable u hostil
• Cooperativa o ambivalente (inseguro)
❖ ACTIVIDAD PSICOMOTORA
• Se siente tranquilo o irritable y ansioso
• Tiene una expresión y movimiento corporal normal (estado afectivo) o muestra un estado afectivo plano y
deprimido.

❖ PERÍODO DE ATENCIÓN

El período de atención se puede evaluar antes, debido a que esta destreza básica puede influenciar el resto de los
exámenes.

Se verificará:

• Su capacidad para completar un pensamiento

• Su capacidad para pensar y resolver problemas.
• Si se distrae fácilmente
A usted se le puede pedir que haga lo siguiente:

• Empezar en un cierto número y luego comenzar a restar al revés de a 7

• Deletrear una palabra al derecho y al revés
• Repetir hasta 7 números hacia adelante y hasta 5 números en orden inverso
❖ NIVEL DE CONCIENCIA.
Se refiere al compromiso de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse.
Capacidad de orientarse:
• Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
• Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
• Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
Este conjunto de preguntas permite formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Los niveles de compromiso de conciencia:
• Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a
las preguntas que se le formulan.
• Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al
examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
• Obnubilación. Es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero
responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
• Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos
dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
• Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera
aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebración). Los signos vitales se mantienen.
❖ LENGUAJE.- Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:
❖ entender preguntas y responder preguntas

❖ entender textos escritos

❖ escribir un idea.

❖ nombrar objetos que se le muestran.

❖ Evaluación del lenguaje.

❖ Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con
preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada,
significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta, aspectos que no siempre van de la mano.
❖ Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:
▪ afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
▪ afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para
comunicarse.
▪ El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
▪ afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de
todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque
tengan algún parecido en la fonética) .
❖ No confundir con :

❖ disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras,

❖ disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
❖ alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito.
❖ agrafia es una incapacidad para escribir.
❖ MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.

Memoria de hechos remotos. Se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables,

respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una
demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos
remotos que los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día. Por

ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las
que haya estado ese día.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente

tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de
conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
❖ FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
➢ Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.
Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).

➢ Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

-operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada
vez, 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
➢ Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga
un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.
❖ ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción
o interpretación que hacen del medio ambiente.
Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
▪ Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el
espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

▪ Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado
mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
▪ Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando
o ve objetos que en la realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por
un cuadro infeccioso, etc.

▪ Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la
personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).
❖ ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.
• A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación)
• Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales.
• Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas.
• Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene.
• El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado.
• Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia.
• El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante.
• En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día).
• El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas.
• El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresión.
• La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con
frecuencia, presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y
tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos
graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
❖ JUICIO E INTELIGENCIA.

▪ Es la capacidad que tiene el sujeto para interpretar correctamente su ambiente para orientar su
conducta en forma apropiada.

▪ NOYES dice que es la capacidad de comparar hechos o ideas, de entender sus relaciones y de
extraer de ellas conclusiones correctas

▪ En la entrevista debemos evaluar cómo valora el examinado diferentes situaciones: amorosas,

económicas, trabajo.

▪ También se evalúa examinando su capacidad para resolver un problema o situación. Le pueden

hacer preguntas como:
"¿Qué haría si encontrara una licencia de conducir en el suelo?"
"¿Qué haría si un vehículo policial se aproxima por detrás de su automóvil”
❖ CONCIENCIA DE ENFERMEDAD O INSIGHT

▪ INSIGHT se refiere al grado en que el sujeto se da cuenta de su enfermedad o

de su funcionamiento psíquico.

▪ Al reportar el insight se debe indicar que se percata el individuo respecto a sui

funcionamiento psíquico.

▪ El insight se descubre interrogando al paciente sobre el motivo de consulta con

el psicólogo si ha cambiado últimamente o sobre sus planes para el futuro.
Reflexiones.
¿Qué hemos tratado hoy?
¿ Cómo puedo aplicar lo aprendido en mi carrera?
¿Cómo puedo aplicar lo aprendido en mi vida cotidiana?