Poliza Salud y Pension

Póliza : 5635899
Fecha : 04/09/2022
GRUPO GARCIA & HERMANOS S.R.L
1 1
Endoso de Declaración N° 5635899 de Fecha 04/09/2022
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 5635899 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 04/09/2022 Hasta : 04/10/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : GRUPO GARCIA & HERMANOS S.R.L
Dirección : CAR.OTUZCO KM 35 VOLTEANDO RESTAURANT CAMPESTRE EL ZARCO
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
04/09/2022 al 04/10/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL VENTA AL POR MAYOR DE ADMINISTRATIVO 3 3,550.00 0.65 % 9 2022
PRODUCTOS
PRINCIPAL VENTA AL POR MAYOR DE MEDIANO RIESGO 10 10,725.00 0.65 % 9 2022
PRODUCTOS
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 105.00
Prima Comercial + IGV : S/ 123.90
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
1
2 2
CAJAMARCA, 4 de Septiembre del 2022
_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora
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Póliza : 5635899
Fecha : 04/09/2022
3
Anexo a la Póliza N° 5635899

Vigencia desde: 04/09/2022 Hasta: 04/10/2022
Detalle Actividad: VENTA AL POR MAYOR DESPERDICIOS, DESECHOS Y CHATARRA Y OTROS
PRODUCTOS /TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 ANA SILVIA BUSTAMANTE SALDAÑA 47732443
2 MARGARITA CORTEZ SANGAY 26700432
3 FRANK EDUARDO CUEVA PFOCCORI 47841435
4 MIRIAM GARCIA SANCHEZ 45225482
5 WILMER GUANAMBAL GARCIA 43694046
6 ROBER JAVIER PALOMINO ROJAS 42417627
7 GEANFRANCO RAMOS MARTINEZ 46565223
8 EDERSON SANCHEZ GARCIA 71580008
9 ESTENIO TENORIO GARCIA 43764205
10 OSCAR YRIGOIN VASQUEZ 27415056
ADMINISTRATIVO
11 GLADYS DELGADO CHAVEZ 43757162
12 MANUEL GARCIA SANCHEZ 80105404
13 GIL AMADO GARCIA SANCHEZ 41080850
T.0/MARTEJADA
3
5
Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 288467390 Emisión : 02/09/2022
R.U.C.: : 20600691903 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5635899 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 04/09/2022 Hasta : 04/10/2022
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : CAR.OTUZCO KM 35 VOLTEANDO RESTAURANT
Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 100.00
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 18.90
Prima Comercial + IGV S/ 123.90
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
5
7
Proforma de Cobertura (Cobro)

R.U.C.: : 20600691903 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Póliza Nro : 5635899 Ramo : SCTR PENSION
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
Sobrevivencia S/ 100.00
Costos de Emision S/ 5.00
Prima Comercial + IGV S/ 123.90
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
7
Contrato : 5608323
Fecha : 04/09/2022
9
9
Endoso de Renovación N° 5608323 de Fecha 04/09/2022
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:
Contrato No. : 5608323 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 04/09/2022 Hasta: 04/10/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
04/09/2022 al 04/10/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL 2477 VENTA AL POR MAYOR DE ADMINISTRATIVO 3 3,550.00 0.65 9 2022
PRODUCTOS
PRINCIPAL 2477 VENTA AL POR MAYOR DE MEDIANO RIESGO 10 10,725.00 0.65 9 2022
PRODUCTOS
Prima Neta : S/ 100.00
I.G.V. : S/ 18.00
Total : S/ 118.00
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
CAJAMARCA, 2 de Setiembre del 2022
____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
Contrato : 5608323
Fecha : 04/09/2022
11
11
Anexo a el Contrato N° 5608323

Vigencia desde: 04/09/2022 Hasta: 04/10/2022
Detalle Actividad: VENTA AL POR MAYOR DESPERDICIOS, DESECHOS Y CHATARRA Y OTROSPRODUCTOS
/TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 ANA SILVIA BUSTAMANTE SALDAÑA 47732443
2 MARGARITA CORTEZ SANGAY 26700432
3 FRANK EDUARDO CUEVA PFOCCORI 47841435
4 MIRIAM GARCIA SANCHEZ 45225482
5 WILMER GUANAMBAL GARCIA 43694046
6 ROBER JAVIER PALOMINO ROJAS 42417627
7 GEANFRANCO RAMOS MARTINEZ 46565223
8 EDERSON SANCHEZ GARCIA 71580008
9 ESTENIO TENORIO GARCIA 43764205
10 OSCAR YRIGOIN VASQUEZ 27415056
ADMINISTRATIVO
11 GLADYS DELGADO CHAVEZ 43757162
12 MANUEL GARCIA SANCHEZ 80105404
13 GIL AMADO GARCIA SANCHEZ 41080850
T.0/ MARTEJADA

13
PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 20600691903 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 5608323 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 100.00
Prima Total S/ 118.00
Referencia:
Vencimiento: 04/10/2022
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

15
PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 20600691903 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 5608323 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 100.00
Prima Total S/ 118.00
Referencia:
Vencimiento: 04/10/2022
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR


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Póliza : 5635899

Endoso de Declaración N° 5635899 de Fecha 04/09/2022

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

CAJAMARCA, 4 de Septiembre del 2022

Anexo a la Póliza N° 5635899

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Endoso de Renovación N° 5608323 de Fecha 04/09/2022

Contrato No. : 5608323 Ramo: SCTR SALUD

CAJAMARCA, 2 de Setiembre del 2022

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Anexo a el Contrato N° 5608323

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

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