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    PR R 005 A - AST - Ver.0x

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    Alfonso Ramos
    Este documento presenta un formato para realizar un análisis de seguro de trabajo (AST) que incluye identificar el proyecto, la actividad, ubicación, riesgos potenciales, medidas de control, equipos de protección personal requeridos, lista de verificación y firmas. El objetivo es asegurar que los trabajadores realicen actividades de manera segura mediante la identificación y mitigación de riesgos.

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    Descripción original:

    AST

    Título original

    PR-R-005-A_AST_Ver.0x

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    CODIGO: PR-R-005/A

    AST VERSIÓN:01
    ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO FECHA:

    Proyecto
    Actividad a realizar Procedimiento de referencia
    Ubicación exacta N° de personas ejecutantes
    Tipo: _____________ ¿Cúal es el Riesgo?

    Contactos con
    Electrocución

    Caída a nivel

    Exposición a
    Suspendidas

    lesiones de

    sustancias
    peligrosas
    Otros Riesgos

    Caídas a
    desnivel
    Carga

    mano
    (Golpeado por,
    Secuencias de pasos de la atrapado por, ¿Qué medidas de control debo
    N° ¿Qué me puede ocasionar?
    actividad proyección de realizar?
    partículas)

    Especificar:

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    Permisos requeridos: (Marca con una "X")


    Excavación Trabajo en Espacio Trabajos en Altura Otros Ninguno
    Caliente Confinado
    Nota: Para la determinación de medidas de controles se seguira la priorización siguiente:
    1)Eliminación 3) Controles de Ingenieria 5) Equipo de protección personal
    2) Sustitución 4) Señalización, alertas y/o controles administrativos
    Equipo de Protección Personal: (Marca con una "X") Equipos y herramientas:

    Lista de Verificación del Planeamiento ( Lider del Equipo) SI NO Lista de Verificación del Planeamiento (Equipo de Trabajo) SI NO

    ¿Los trabajadores que realizan la actividad estan capacitados y/o entrenados? ¿Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de esta actividad?

    ¿ Se ha proporcionado el material adecuado? ¿Se han recibido instrucciones adecuadas para efectuar esta actividad?

    ¿Sabemos realizar esta actividad de manera segura y sin causar impactos


    ¿Se han proporcionado las herramientas necesarias y adecuadas?
    ambientales?
    ¿Contamos con las herramientas apropiadas para realizar esta actividad de manera
    ¿Conocen el procedimiento para realizar la actividad?
    segura?
    ¿Se ha proporcionado una comunicación adecuada e instrucciones necesarias para
    ¿Cuenta con brigadistas en el frente de trabajo?
    realizar la actividad de manera segura?

    Miembros del Equipo de AST

    Antes de iniciar la tarea el Líder del Equipo y el equipo deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de
    conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad establecidos.

    Nombre y Apellidos D.N.I Firma Nombre y Apellidos D.N.I. Firma

    Nombre y Apellido del Líder del Equipo Firma Nombre y Apellido del Supervisor de Operaciones Firma

    Nombre y Apellido del Supervisor de Seguridad Firma

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