Cuad de Psiquiatria Vol 19 Final

CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
Vol. 19, número 1, 2022
Psiquiatría Social
Ander Retolaza Balsategui
(compilador)
CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
Vol. 19, número 1, 2022
Psiquiatría Social
Ander Retolaza Balsategui
(compilador)
Fundada en 2001.
Director: Víctor Aparicio Basauri.

Subdirector: José Filgueira Lois.
Secretario de redacción: Juan M. García-Haro.
Consejo de redacción: Paz Arias García, Andrés Cabero Álvarez, David González Pando, Ignacio López
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Periodicidad: Anual
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de Salud
Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria no se editó por la crisis económica en España los años 2011,
2013 y 2016. Los años 2014, 2015 y 2017 solo se editó un número. Desde 2018 es una revista digital.
Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.
CUADERNOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA 5
CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

SUMARIO Vol. 19, número 1 - 2022
ARTÍCULOS ORIGINALES
¿Por qué una psiquiatría social?
Ander Retolaza ................................................................................................................ 7
La desigualdad de género afecta seriamente a la salud mental

Andrea Cabezas-Rodríguez y Amaia Bacigalupe ............................................................ 28
Indicación de no-tratamiento para personas con malestar

Beatriz García Moratalla .................................................................................................. 43
Housing First: Orígenes y principios rectores del método. Una propuesta

comunitaria en el campo de la Salud Mental, las adicciones y la exclusión
social
Cosme Sánchez Alber ..................................................................................................... 62
y a la diversidad sexual
Élida Grande ................................................................................................................... 80
10 BÁSICOS 10: Psiquiatría social .......................................................................... 99
PUNTO CRÍTICO: “La terapia electroconvulsiva”

Introducción
David González Pando .................................................................................................... 102
Terapia electroconvulsiva en Psiquiatría: usos recomendados y otras

consideraciones
Luis Jiménez Treviño ........................................................................................................ 108
Terapia electroconvulsiva: una mirada crítica

David González Pando .................................................................................................... 113
INFORMES
Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2022-2026):
análisis de situación ........................................................................................................ 117
6 CUADERNOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA

RESEÑAS
Nadie nace en un cuerpo equivocado. Éxito y miseria de la identidad de género
(José Errasti y Marino Pérez Álvarez) ............................................................................... 121
IN MEMORIAM
Miguel Ángel García Carbajosa (1941-2021) .................................................................... 123
NOTICIAS BREVES ........................................................................................................ 126
REUNIONES CIENTÍFICAS .......................................................................................... 130
REVISTAS AUTONÓMICAS ......................................................................................... 131
NORMAS DE PUBLICACIÓN ....................................................................................... 133

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol. 19, N.º 1, pp. 7-27, 2022
¿Por qué una Psiquiatría Social?

Why a Social Psychiatry?
Ander Retolaza
Psiquiatra. Asociación Vasca de Salud Mental (OME).
Recibido: 3/12/2021
Aceptado: 31/03/2022
RESUMEN ABSTRACT
La pandemia COVID-19 ha traído a la actualidad la The COVID-19 pandemic has brought to the present
extendida preocupación por los problemas psicoló- the widespread concern about the psychological and
gicos y psiquiátricos que existe en la ciudadanía y los psychiatric problems that exist in the citizenship and
medios de comunicación. También nos ha colocado the media. It also placed us before the evidence of
ante la evidencia del gran impacto que los determi- the great impact that social and gender determinants
nantes sociales y de género ejercen sobre la salud y,
en concreto, sobre la salud mental. En las siguientes health. A summary of this issue will be provided on
páginas se hará un resumen de esta cuestión, se the following pages, the current state of psychiatric
describirá el estado actual de la praxis psiquiátrica praxis will be described based on some theories that
en función de algunas teorías que la sustentan y se support it and an attempt will be made to reach useful
intentará llegar a conclusiones útiles. conclusions.
Palabras clave: salud mental, determinantes Key words: Mental health, social determinants,
sociales, psiquiatría académica, psiquiatría social, academic psychiatry, social psychiatry, psychiatric
psiquiatría práctica. practice.
PSIQUIATRÍA ACADÉMICA
pacientes y usuarios en la comunidad.
La actual hegemonía de la psiquiatría
A pesar de toda la investigación desarrollada
suficientes. Su posición de dominio se en las últimas décadas, no existen
traduce, en la práctica, en un obstáculo
que tiende a marginar una parte de la o la esquizofrenia sean el resultado
evidencia disponible. En la psiquiatría
actual se observa un claro sesgo hacia una biológicos. Se han invertido cantidades
conceptualización basada en un modelo ingentes de dinero con la expectativa de
biomédico reduccionista y hacia una hallar las bases biológicas de esa entidad
asistencia de predominio individualizado clínica que conocemos con el nombre de
y hospitalocéntrico. Alejada de la salud esquizofrenia sin que, hasta hoy, haya
pública, esta praxis resulta más cara y tiene aparecido ningún hallazgo determinante.
8 Ander Retolaza
La investigación centrada en la genética mínimamente útil para determinar qué con-

molecular, la neuroimagen y otros campos diciones deberían considerarse trastornos
de la neurociencia lleva años desgranando
encuentros y evidencias, muchas de ellas de está enfermo y quién no” (2).
interés, pero tiende a exagerar la importancia
Se trata de un problema central que ninguna
de sus descubrimientos (1). La mejor
formulación de enfermedad o trastorno men-
prueba de lo anterior es que aún no se ha
tal logra salvar. No es posible establecer,
producido novedad alguna que haya servido
si es que existe, una clara separación entre
para proporcionar bio-marcadores válidos y
aquello que no. Tampoco disponemos de

una etiopatogenia claramente elucidada de
y tratamiento se siguen manteniendo en
ningún trastorno mental que nos permita
buena parte indeterminados y sometidos
llamarlo propiamente enfermedad según
a consideraciones empíricas en sus
un modelo bio-médico. Es cierto que esto
procedimientos.
también ocurre en otros campos de la medi-
La precisión diagnóstica es un problema cina (las llamadas enfermedades idiopáti-
general en el campo de la salud mental, cas), pero no de la manera generalizada en
pero lo es especialmente para la orienta- que se presenta en psiquiatría. Lo cierto es
ción bio-médica ya que constituye uno de
sus pilares esenciales. En rigor, y puesto fecha, se apoyan en descripciones psicopa-
que hablamos de biomedicina, un diag- -
nóstico válido de enfermedad solo puede tumbres que la historia de la disciplina ha
estar basado en un conocimiento y una traído hasta nosotros. Es conocido el hecho
de que importantes entidades han entrado y
causas y mecanismos, que en psiquiatría
de naturaleza cultural, social o política. Esta
son nosográficas, no nosológicas; esto forma de proceder es legítima y no las inva-
es, están basadas en descripciones, no en lida completamente, ya que pueden resul-
conocimientos probados sobre mecanismos tar útiles en muchos aspectos, pero para el
de producción de síntomas. En psiquiatría modelo biomédico de salud mental consti-
apenas existen signos; los síntomas, que, por
- psicopatológicas tienen una utilidad emi-
dos en relato del paciente y la percepción nentemente práctica. Proceden de la obser-
del médico) son dominantes. Allen Frances, vación y la interacción con los pacientes,
uno de los autores del DSM-IV, se pronuncia preferentemente en un ámbito hospitalario.
de manera clara al respecto: “He revisado Llevan perfeccionándose más de dos siglos
y son útiles para la clínica de todos los días.
y yo mismo he escrito una para el DSM-IV Pero no están organizadas según un modelo
pero no he encontrado ninguna que sea etiopatogénico.
¿Por qué una Psiquiatría Social? 9
Otro hecho significativo, y que va en a menudo convierte a éste en un proceso

la misma dirección, es el abandono por
parte del influyente National Institute no sirve para establecer la validez clínica
of Mental Health (NIMH) en USA de su
apoyo explícito al desarrollo de los DSM, disponemos de información relevante sobre
actualmente en su 5ª edición (3). Como si los síntomas y los signos con los que
se sabe este manual, junto con el de la hacemos un diagnóstico, se corresponden
OMS, la clasificación Internacional de o no con un sustrato o proceso biológico
Enfermedades (CIE) cuya 11ª revisión determinado y más o menos invariable.
acaba de ser puesta en circulación (4), Este sustrato constituiría la base estructural
son la base del diagnóstico psiquiátrico y fisiopatológica de los mencionados
estandarizado en la mayoría de los servicios trastornos. La presunción de fondo es la de
clínicos y de gestión asistencial del mundo. que el único criterio de validez diagnóstica
En el momento presente, y tras desligarse posible en psiquiatría tiene que venir de la
del DSM-5, el NIMH viene apoyando biología (molecular si es preciso).
públicamente al proyecto conocido como
La actitud del NIMH y el desarrollo de
Research Domain Criteria (RDoC) (5). Se
los RDoC suponen una puesta a cero del
trata de un ambicioso programa de trabajo
contador en la investigación psiquiátrica y
que trata de sistematizar dianas terapéuticas,
el abandono, casi completo, de la semiología
marcadores y métodos de investigación en
utilizada por los psiquiatras y hasta ahora
psiquiatría. En lo principal trata de explorar
desarrollada por la tradición y la clínica
sustratos de organización biológico-cerebral
de la especialidad. En principio, el modelo
que puedan servir de orientación y guía
RDoC no debiera implicar determinismo o
para la investigación clínica y resulten
reduccionismo biológico. Sus defensores
útiles como posibles objetivos terapéuticos.
dicen que no se pretende reducir la
Los RDoC parten de un catálogo de
psicopatología a causas biológicas de
bases neurofuncionales de la conducta y
manera exclusiva, sino que se entiende que
se plantean la psicopatología como una
los síntomas suceden en el sistema nervioso
expresión fenotípica de las alteraciones que
central y, por lo tanto, sus manifestaciones
se producen en dichas funciones.
deben también ser detectables a ese nivel.
La idea que subyace tras este cambio de Pero hay un aspecto crítico importante
perspectiva del NIMH es que los DSM o la como es que, a pesar de que no se niega
CIE han servido desde los años 80 del pasado la existencia de factores ambientales, la
siglo para avanzar en criterios de perspectiva de su presencia en el desarrollo
diagnóstica. O sea, son sistemas útiles para de la enfermedad mental no es explícita
que diversos clínicos hagan diagnósticos en el modelo RDoC. Las influencias
concordantes en diversos lugares del ambientales tienen un efecto global, desde
mundo. Pero no logran proporcionar las hormonales prenatales hasta los factores
de adversidad social, que son integrables
10 Ander Retolaza
en modelos biológicos a través de factores dopaminérgica de la esquizofrenia fueron

epigenéticos. desarrolladas después de que se introdujeran
A día de hoy, los RDoC son solo útiles en el

(parcialmente) estas entidades clínicas.
ámbito de la investigación y el laboratorio.
Antes de eso, había poca atención sobre
La mayoría de sus propuestas no tienen por
este tipo de neurotransmisores. El interés
el momento utilidad directa en el ámbito
apareció cuando la clínica evidenció el
efecto, a veces casual y no buscado, de
un reconocimiento del fracaso de la
determinadas medicaciones sobre algunos
investigación realizada hasta ahora en
síntomas. Las consiguientes investigaciones
psiquiatría al amparo de las modernas
nosografías, particularmente del DSM. Y,
mecanismo de acción de estos fármacos
lo que es más desconcertante, los RDoC,
sobre determinados neurotransmisores
bajo el manto protector de las neurociencias,
(dopamina y otras monoaminas). A partir de
podrían suponer un alejamiento quizá
ahí se construyó una hipótesis de enfermedad
para relacionar estos neurotransmisores
como referencia del conocimiento en
con los síntomas. Se generó así un modelo
psiquiatría. Con ello se vislumbra un riesgo
pretendidamente causal de enfermedad.
de abandono de los profesionales que la
practican y de los pacientes que la sufren. Por otro lado, la Psicofarmacología, como
ciencia, presenta una evolución errática.
Con respecto a los tratamientos y sus
En lo sustancial carece de una línea de
implicaciones nos encontramos ante una
continuidad que partiendo de hipótesis
problemática similar. A partir de la década
ya confirmadas sirva de apoyo a los
de los 50 del pasado siglo la introducción de
nuevos descubrimientos. Como ejemplo,
diversos psicofármacos, que han mostrado
consideremos el caso de los tratamientos
antidepresivos. El primer antidepresivo
servido de base para introducir diversas
conocido, la Iproniazida, data de los años
teorías sobre posibles mecanismos de
50 del pasado siglo. Es muy conocido
acción de tipo molecular en los que se
que su objetivo inicial era el tratamiento
sustentarían las bases biológicas de algunos
antituberculoso y que fue su efecto positivo
trastornos. Esto afecta particularmente a
sobre el humor de estos pacientes el que
la esquizofrenia y a la depresión. Pero es
dio la pista sobre su efecto antidepresivo.
En 1957 Kline y colaboradores publicaron
que encuentra la búsqueda de evidencias
en este ámbito y las limitaciones que
en pacientes depresivos no tuberculosos.
ello impone a nuestro actual estado de
Poco después, en 1958, se observó que la
conocimiento.
Imipramina, un derivado tricíclico concebido
Se ha señalado, con razón, que la teoría como neuroléptico, mostraba una inesperada
monoaminérgica de la depresión y la teoría acción antidepresiva. De esta manera se
convirtió en el primer producto de la familia de la depresión, sin ser completamente

de los antidepresivos tricíclicos, capaces de rechazada, ha quedado bastante debilitada.
bloquear la recaptación de diversas aminas Los hechos nos obligan a aceptar que
como la noradrenalina y la serotonina. existen otros neurotransmisores con efecto
en nuestro estado de ánimo.
Los tricíclicos se convirtieron en los
fármacos de elección para el tratamiento No mencionaremos aquí una serie similar
de la depresión durante unos 30 años. Sin de acontecimientos que han jalonado el
embargo se observó que también producían desarrollo de la terapia farmacológica
muchas reacciones adversas, algunas graves. (y sus teorías derivadas) en el caso de
Por ello, a partir de la década de los 80 la esquizofrenia y otras psicosis. En el
del pasado siglo, se desarrollaron nuevos lenguaje al uso hablamos de antidepresivos
fármacos antidepresivos de carácter más y antipsicóticos como medicaciones activas
selectivo y mejor tolerabilidad que, a partir sobre estas entidades clínicas, cuando en
de la Fluoxetina (Prozac) supusieron un realidad disponemos de fármacos útiles para
cambio radical en los tratamientos. Desde aliviar algunos síntomas (no todos) referidos
ese momento los inhibidores selectivos de a los estados de humor, las alucinaciones,
la recaptación de serotonina (ISRS) fueron las ideas delirantes o las conductas violentas
considerados como auténticas balas de propias de algunos estados mentales (sean
plata para el tratamiento de la depresión. estos catalogados o no como depresión o
Se desarrolló una teoría sobre ésta (aún psicosis).
presente en nuestros días), centrada en la
Así pues, las bases biológicas de la tera-
serotonina como neurotransmisor clave (y
péutica psiquiátrica, aunque existentes, no
probablemente único) que mediaría en el
están a día de hoy claramente delimitadas y,
estado de humor de las personas.
a pesar de sus avances, no disponen de un
Pero las necesidades de los pacientes y los cuerpo teórico bien organizado. Eso da lugar
intereses comerciales llevaron a probar los a nuevas búsquedas y propuestas, muchas
ISRS en otro tipo de enfermos. Finalmente veces basadas en conjeturas audaces, al
se comprobó que también resultaban estilo de las que Karl Popper proponía como
estímulo para el desarrollo de una ciencia
crisis de pánico y otros varios. Además, en positiva. Lo anterior está sujeto a modas,
este tiempo, se han desarrollado nuevos que en ciencia también tienen su lugar. En
productos que inhiben la recaptación de otras los últimos años han hecho aparición hipó-
monoaminas diferentes a la serotonina y que
de la neurobiología de la depresión. Se ha
de la depresión. El resultado de todo ello manifestado también un creciente interés por
no carece de interés práctico, puesto que los posibles efectos terapéuticos de diver-
disponemos de productos de eficacia sas sustancias hasta hace poco consideradas
como prohibidas por su uso como drogas
Sin embargo, la hipótesis serotoninérgica ilegales.
12 Ander Retolaza
En concreto se ha investigado sobre la Un hallazgo científico tiene menos

Ketamina y la Esketamina intranasal probabilidad de ser cierto si en el mismo
para el manejo de la depresión resistente, se ponen a prueba hipótesis en un número
considerando como tal aquélla sobre la que excesivo y poco relacionado con hechos ya
han fracasado al menos dos tratamientos probados en ese campo de conocimiento. La
previos diferentes. La Ketamina venía probabilidad de que, tras realizar un estudio,
siendo utilizada como anestésico en sus hallazgos sean verdaderos, y presenten
veterinaria y posee un efecto disociativo un valor predictivo positivo, depende de las
por el que se utiliza ocasionalmente como probabilidades que ya existían antes de la
sustancia de consumo recreativo. Hay que realización del mismo. Por lo que es más
mencionar que la actividad farmacológica fácil que los hallazgos de una investigación
de la Ketamina está ligada a la nueva teoría sean válidos en el caso de estudios de diseño
glutamatérgica que considera al glutamato
como el neurotransmisor de propiedades grandes ensayos clínicos aleatorizados
estimulantes más importante de nuestro en Fase III o los meta-análisis, frente a
cerebro. No se sabe bien si derivado de lo los centrados en hipótesis generadas en
anterior, pero sí coincidente en el tiempo, experimentos. Los estudios con información
se están estudiando también los posibles novedosa y orientada al descubrimiento,
efectos terapéuticos de algunos alcaloides muy frecuentes en psiquiatría, suelen tener
presentes en sustancias muy conocidas como muy bajo valor predictivo (6).
el Cannabis y la Psilocibina, esta última
La evolución de la psicofarmacología
presente en algunas setas alucinógenas.
ha inspirado conocimientos en biología
Hasta la fecha aparece alguna actividad molecular, que junto con la neuroimagen
terapéutica de interés en el caso de la (especialmente la dinámica) y los estudios
Ketamina, junto a sus nada despreciables genéticos han mejorado el conocimiento de
efectos adversos. No disponemos aún de las posibles bases biológicas de los trastornos
grandes avances en cuanto a su efectividad mentales. La genética (estudios de herencia
y uso práctico. En cualquier caso no se
trata de negar a estas investigaciones y y convincentes soportes de la psiquiatría
procedimientos su grado de validez, cierta biológica durante décadas. Pero en la
utilidad y contribución al avance del actualidad una buena parte de la evidencia a
conocimiento. Pero resulta muy evidente la su favor está en discusión (7) y su estudio se
base, inestable y dispersa, de los supuestos ha complicado de tal manera que resulta sólo
teóricos en los que se apoyan y la difícil accesible a investigadores y profesionales de
estructuración de las teorías que permiten. laboratorio muy especializados y alejados
Esta dispersión e inestabilidad en sus de la clínica. Por otra parte, aún no ha
cumplido su promesa de generar productos
bases actuales de la psiquiatría biológica no diagnósticos o terapéuticos válidos y
son sólidas.
de la clínica. Este distanciamiento se pone arbitraria. Los avances en la comprensión

de los trastornos mentales demandan su
las revistas de mayor impacto en el ramo,
Molecular Psychiatry, centrada en los
mecanismos biológicos de los trastornos
mentales y sus posibles tratamientos, es PSIQUIATRÍA PRÁCTICA
apenas manejada por la mayoría de los
Se sabe que Jaspers defendía la superioridad
clínicos.
de la psiquiatría alemana respecto a la
No tiene sentido negarse por principio a francesa, porque pensaba que aquélla era
la psiquiatría biológica, salvo por el serio más proclive al análisis, lo que le daba
riesgo de reduccionismo al que somete la más profundidad teórica. Mientras veía a
comprensión de la conducta humana. Este la última más descriptiva y apegada a la
reduccionismo aleja a los pacientes de la clínica, lo que, a su juicio, la supeditaba a
posibilidad de creer posible un control, por la resolución de problemas prácticos. Bien
mínimo que este sea, sobre acontecimientos pensado, el mismo argumento serviría para
que rigen su vida. Por otro lado la connivencia defender una supuesta superioridad de los
de la psiquiatría académica con el poder y el psicopatólogos franceses. Hoy sabemos que,
dinero le restan independencia de criterio y ni en el campo de la salud ni en ningún otro,
limitan su credibilidad. Pero como programa puede haber teoría sin práctica, ni viceversa.
de investigación y conocimiento tiene El trabajo en salud mental, especialmente
pleno sentido y ha mostrado su capacidad en un entorno comunitario, nos confronta
de aportar elementos importantes, aunque con una realidad bastante diferente de
limitados, para la terapéutica. Sin embargo, la que se ha mencionado en el apartado
son explícitas en el ambiente profesional y de los excesos) con los diagnósticos y de

académico dominantes, pero sí en quienes la insuficiente efectividad de la mayor
las sufren. En cualquier caso, a día de parte de los tratamientos disponibles, nos
hoy, la investigación básica y la práctica encontramos en un entorno asistencial
asistencial recorren caminos separados donde, desde hace tiempo, los problemas que
y no se sabe si mutuamente excluyentes. traen los pacientes son de claro predominio
Neurociencia y psiquiatría práctica se han social. Y muchas veces ni siquiera tienen
venido desarrollando de forma paralela, un diagnóstico psiquiátrico evidente. No
pero en la actualidad han sido separadas podíamos esperar otra cosa en un sistema
artificialmente por la divergencia de público de salud que atiende a la población
sus enfoques filosóficos, métodos de general, entre la que predominan de forma
investigación y de tratamiento. Sin embargo,
el conocimiento acumulado en las últimas económicas y de salud general, las cuales
décadas deja claro que la separación de están en la base de su malestar. Hay que
ambas es contraproducente y seguramente destacar, también, la presencia dominante
14 Ander Retolaza
de mujeres en las consultas de primer nivel.

Además de la posible relación entre género y neurodesarrollo y un potencial cognitivo
trastornos mentales (la mayor prevalencia de
depresión entre las mujeres es una muestra se asocia con una peor salud física. Todos y
de ello) nos encontramos, de nuevo, con cada uno de los factores señalados son causa
factores sociales y culturales que motivan de trastorno mental a lo largo de la vida (8).
diferentes comportamientos asociados a
Por añadidura, el trastorno mental empeora
estereotipos y roles de género. Por otro lado
los resultados económicos de las personas.
el día a día de la práctica profesional hace
Diversos estudios muestran que un
preciso entender y conocer a las familias y
tratamiento adecuado aumenta los días
a los vecindarios en los que se desarrolla la
trabajados, el rendimiento, la creatividad y
actividad de nuestros servicios.
la producción. La depresión y la ansiedad
Aproximadamente el 8% del total de años afectan directamente a la forma en la que
vividos con discapacidad a nivel mundial las personas piensan y evalúan su potencial
son provocados por la depresión y la personal. Ambas minan su atención,
ansiedad. Las personas con ingresos más concentración y memoria y distorsionan
bajos tienen entre 1, 5 y 3 veces más riesgo su percepción de la realidad. Todo ello
de sufrir trastornos depresivos o de ansiedad. afecta a la toma de decisiones a la hora de
Los estudios hechos hasta la fecha muestran trabajar, invertir o consumir. Los trastornos
que existe una relación bidireccional mentales también pueden obstaculizar la
entre pobreza y trastorno mental. Existen educación y la adquisición de habilidades
múltiples mecanismos posibles que median y conocimientos en la etapa infantil y
en esta cadena de causas. La pobreza está adolescente, además de exacerbar las
asociada con ingresos económicos y gastos desigualdades de género, debido a que su
inciertos. La incertidumbre resultante de prevalencia es mayor en las mujeres. Por
último, el trastorno mental de los padres
esta situación, cuando es mantenida en el
puede influir significativamente en el
tiempo, deteriora la resistencia psicológica e
desarrollo intelectual y logros educativos
incrementa el riesgo de padecer un trastorno
de sus hijos, haciendo posible que la escasa
mental. Por otra parte, estas personas
salud mental y la pobreza se perpetúen.
suelen habitar en viviendas inadecuadas
y en vecindarios con baja calidad de vida, En los países ricos las cosas son un poco
con frecuencia socialmente deteriorados. diferentes. Es evidente que, incluso en este
También están más expuestas a tensiones tipo de países persisten importantes bolsas de
ambientales como contaminación, ruido, pobreza, que han crecido en los últimos años
inseguridad y violencia, lo que contribuye tras varias crisis económicas sucesivas. Pero,
a aumentar el riesgo de que sufran trastornos entre los más desarrollados, la desigualdad
mentales. Además, la pobreza en la vida social emerge como una circunstancia que,
temprana aumenta la probabilidad de una más allá de la pobreza, genera importantes
mala nutrición y genera nuevos factores de disfunciones entre las que el trastorno mental
es una de las más llamativas. Cada vez en la desigualdad social. El número de personas
mayor grado se evidencia un claro divorcio que padecen trastornos relacionados con
entre el bienestar material y el fracaso social síntomas de ansiedad o depresión parecen
experimentado por muchos ciudadanos mayores en los países que presentan mayor
de los llamados países avanzados. En desigualdad. A mayor diferencia entre
Norteamérica y Europa la desigualdad las personas más ricas y las más pobres,
social es la causante de un buen número de mayor presencia de trastorno mental en
malestares y problemas padecidos por las esa sociedad (9). También hay consistentes
personas. Entre estos problemas aparecen hallazgos de investigación que muestran
algunos muy significativos, tales como altas tasas de esquizofrenia entre la
mayor presencia de violencia social y tasa población más empobrecida. Estas tasas son
de personas encarceladas, peor rendimiento particularmente mayores entre las personas
académico, más embarazos adolescentes, expuestas a deprivación social y carencias
mayor prevalencia de obesidad, peor salud durante su infancia. Para no pocos autores
resulta razonable pensar que diversos
Una vez salvados los casos extremos de factores sociales ejercen un papel causal
miseria material o social, la desigualdad,
percibida por una gran mayoría como una contradicciones en la evidencia que no
radical manifestación de injusticia, se mete pueden ser fácilmente explicadas y existen
bajo nuestra piel y nos lleva a vivir, cuando lagunas aún por conocer mejor en esta
ello está a nuestro alcance, de una manera cadena de pruebas (8).
ventajista y en ocasiones poco escrupulosa. La pobreza emerge como una parte impor-
Una consecuencia de todo ello es que todos
tante de las constelaciones de desventaja
los grupos sociales, incluidos aquéllos que
en las que múltiples problemas interactúan.
en apariencia consiguen alcanzar estos
objetivos, acaban sufriendo una buena
dosis de malestar que se objetiva en
social. Los inmigrantes y sus descendientes
algunos de los problemas arriba referidos.
caen en desventaja de manera añadida por
Otra consecuencia de esta desigualdad se
medio del racismo implícito y explícito.
evidencia en la escasa movilidad social y la
Finalmente, las personas sin hogar son parte
falta de oportunidades para una gran parte
de una suma de desventajas particularmente
de nuestros conciudadanos, entre los que las
intensa. Resultan difíciles de ayudar y tien-
mujeres, los jóvenes, los discapacitados y las
den a morir jóvenes. La desventaja genera
minorías sociales destacan por su número.
más desventaja. De esta manera, educación,
Hay que subrayar que los datos sugieren migración, vivienda, poblaciones de alto
que el estrés, los trastornos mentales y riesgo y clase social baja se convierten en
el siempre presente consumo de drogas, factores determinantes de salud, incluida la
ocupan un lugar central en esta cuestión de salud mental.
16 Ander Retolaza
- 1. Desigualdades Socio-Económicas: Los

cisa, la pobreza presenta efectos importantes trastornos mentales son más frecuentes
en un amplio rango de problemas sociales en personas de estatus socio-económico
y de salud. Por otra parte no se trata de un bajo. Aunque la dirección de esta rela-
fenómeno unitario. La pobreza urbana y la ción causal no aparece clara. En concreto
rural implican diferentes estilos de vida y niños y adolescentes en situación de des-
diferentes problemas. En la pobreza urbana ventaja socio-económica tienen entre 2 a
hay que destacar la importancia que diver- 3 veces más probabilidades de desarrollar
sos autores dan a una persistente situación problemas de salud mental (10). En este
caso la dirección causal entre la situación
de autoridad (entre las que están médicos y de desventaja y el trastorno mental no es
sanitarios). La clase social sigue siendo un mutuamente excluyente. También se evi-
constructo válido para entender la mayoría dencia una mayor probabilidad de uso de
de las desigualdades. sustancias tóxicas en pacientes con bajos
ingresos. Una mayoría de los estudios
Relacionado con lo anterior están los proble-
encontrados informan de una asociación
mas asociados a la coerción. El tratamiento
forzado de algunos pacientes, los ingresos
entre desigualdad de ingresos y riesgo
involuntarios o los tratamientos sometidos
de depresión (11). Desde una perspec-
a condicionantes legales, son parte del tra-
tiva diagnóstica, aparece que el riesgo
bajo diario de los profesionales de la salud
de recibir un diagnóstico de psicosis es
mental. En la práctica, las circunstancias
elevado para personas de raza negra y
concretas en las que este tipo de abordajes
otras minorías étnicas (12). Aparece una
se realizan son muy diferentes en un con-
texto ambulatorio frente a las propias de un
socio-económica y conductas suicidas o
servicio hospitalario (8).
autolesivas, particularmente en varones
Teniendo en cuenta lo anterior se efectuó (13).
una búsqueda de información en Medline
2. Clase Social: Un estudio de base
con el objetivo de reforzar con nuevas
poblacional realizado con un millón de
pruebas lo arriba expuesto. La selección
empleados encontró que la tasa de tras-
de publicaciones, aunque rigurosa, no fue
sistemática. Por otro lado la mayor parte
alta entre personas de clase social baja
de las mismas está en lengua inglesa y
(14). La movilidad social descendente se
predomina el ámbito social y cultural anglo-
asocia a un mayor riesgo, mientras que
sajón. En todo caso, se trata de aportar una
la ascendente lo disminuye.
Se ha estudiado la clase social de perte-

Resumimos en diversos apartados nencia en el momento del nacimiento y su
relación con el desarrollo de un trastorno
psicótico posterior. En este apartado la al género se explican por diferentes

evidencia es controvertida. Algunos vulnerabilidades a los estresores sociales.
para apoyar una asociación entre clase 5. Edad: La depresión en mujeres ancia-
social y psicosis. Sin embargo llama la nas es un problema creciente. Parece
atención que este efecto muestra varia- que la presencia de estresores a lo largo
ciones temporales. Los estudios siguen de la vida produce un riesgo de padecer
un patrón cronológico. Los posteriores depresión mayor que el de sus parejas
a 2001 apoyan con mayor frecuencia la (19). Además, las mujeres ancianas pre-
relación entre psicosis y clase social baja sentan mayor probabilidad de padecer
(15). otros trastornos mentales comunes. Por
el contrario, el impacto relacionado
3. Pobreza: Un importante estudio rea- con la mortalidad de estos trastornos,
lizado en USA (16) concluye que el incluyendo el suicidio, es mayor en los
Trastorno Mental Grave (TMG) se asocia varones ancianos. Estos patrones varían
con mayor probabilidad de ser pobre y entre países y diversos contextos sociales
mayor intensidad de la pobreza. Se iden- (20).
niveles de educación, empleo precario En el caso de las jóvenes se evidencia

y minorías étnicas. mayor prevalencia de depresión perinatal
entre mujeres de escaso nivel educativo,
4. Género: Una amplia revisión (17) bajos ingresos, sin empleo, con proble-
concluye que las mujeres pertenecientes mas de vivienda o de raza negra. Las
a grupos socio-económicos en desventaja tasas de depresión parecen menores si
presentan un mayor riesgo de padecer las mujeres de estas características están
incluídas en programas que utilizan
salud se relacionan con escasa educación,
falta de información y poca conciencia trastornos depresivos (21).
de los factores relacionados con la
enfermedad. Lo anterior tiene especial 6. Desempleo: El desempleo es un factor
relevancia en lo relativo a enfermedades
cardiovasculares, cáncer, salud sexual y sustancias y los trastornos derivados de
también salud mental (17). El género ellas. Así mismo incrementa el riesgo
de recaída en conductas adictivas (22).
económico y de la integración social En concreto, el consumo problemático
sobre la salud. Los determinantes sociales de alcohol es más prevalente entre
y psico-sociales de salud resultan más quienes no tienen empleo. También
relevantes en mujeres, mientras que los existe mayor probabilidad de consumo y
de conducta parecen serlo en varones dependencia de tabaco y drogas ilegales.
(18). Las desigualdades de salud debidas Y a la inversa, el uso problemático de
18 Ander Retolaza
sustancias incrementa la posibilidad de a depresión, daño psicológico, ansiedad,

desempleo y reduce la de encontrar y sobrecarga mental y salud psicológica
mantener trabajo. Estas circunstancias general.
se ven agravadas por el mayor estrés
La vivienda y su entorno urbano (baja
derivado de la recesión económica (23).
calidad del alojamiento, carencia de
Se evidencia una clara asociación entre espacios verdes, polución y ruido) se
desempleo juvenil y problemas de salud asocian a presencia de humor depresivo
mental (24). Aunque se precisa más (29). La asociación se mantiene tras
investigación en este campo ya que la ajustar mediante diversas variables indi-
dirección de la causalidad no está clara. viduales. La creciente degradación de los
Se ha encontrado que desempleo e inse- entornos vecinales y barrios tiene efectos
guridad laboral percibida incrementan indirectos sobre la salud y, en particular,
de manera significativa el riesgo de
padecer sintomatología depresiva (25). hipotecarios aparecen asociados a peor
La inseguridad laboral percibida aparece salud mental y problemas de conducta.
asociada a un mayor riesgo de síntomas El abuso de sustancias aparece asociado
mantenidos en el tiempo. a desahucio (31) junto a otros problemas
-
sentan mayor riesgo de suicidio que la 8. Educación: Un estudio de cohortes de
población general (26). Los hallazgos base poblacional (32) evaluó el estado
sugieren un gradiente de riesgo (mayor de salud mental en 3416 sujetos de
edades entre 16 y 29 años, durante 4,8
menor si alta). El desempleo prolongado años de seguimiento. Los resultados
también se asocia a mayor incidencia muestran una pobre salud mental en el
de suicidio (27). Se evidencia un mayor 24% de los participantes. La mala salud
riesgo en los 5 primeros años. Aunque
estos resultados deben interpretarse con abandono escolar. Los varones con pobre
alguna prudencia dada la escasez de salud mental, pertenecientes a niveles
datos disponibles. educativos altos, presentaron un riesgo
5 veces mayor de abandono escolar que
7. Vivienda: La falta de calidad en las con-
las mujeres.
diciones de vivienda impacta en la salud
mental (28). Entre estas condiciones se Los hallazgos de una revisión sistemática
encuentran: hacinamiento doméstico, sugieren una fuerte asociación entre
problemas hipotecarios y desahucio, salud mental y educación en ambas
cambios de domicilio, régimen de pro- direcciones (33). Los trastornos del
piedad de la vivienda, inadecuación humor y ansiedad parecen tener menos
y malas condiciones físicas del aloja- consecuencias en el abandono escolar
miento. Todos ellos aparecen asociados temprano que el consumo de sustancias
y las conductas disruptivas. Un buen entre factores sociales y trastorno mental.

bagaje socio-económico, el apoyo En todo caso la asociación entre múlti-
familiar y los logros académicos previos ples problemas sociales y diversos tras-
son factores de protección. Aparecen tornos mentales parece probada, aunque
hallazgos discrepantes en lo relativo a muchas veces no podamos evidenciar
diferencias de género. Se constatan los los mecanismos mediante los que se
escasos estudios sobre el tema. produce. Se percibe que un agregado de
diversos factores genera un mayor riesgo.
9. Otros: En líneas generales, los estudios
Resulta de interés, así mismo, considerar
soportan una asociación positiva entre
la causalidad de dirección inversa, esto
consumo de alcohol y Discriminación
es, la asociación entre trastorno mental
por diversas causas (34). Hemos encon-
trado un mayor número de trabajos sobre
consecuencia. Ya los estudios de Faris y
discriminación étnica o racial, segui-
Dunham (37) inauguraron esta polémica
dos por los referentes a discriminación
de género y por orientación sexual. que, aunque olvidada en la actualidad,
La cantidad y calidad de la evidencia sigue acompañándonos. En cualquier
varían de forma considerable. Los datos caso, la presencia de importantes pro-
blemas sociales acompaña a la evolución
Migrantes, especialmente los menos de una gran parte de nuestros pacientes
y hace necesario incluirlos en el trata-
prevalencia de trastorno mental (35). Por miento rehabilitador si queremos mejorar
último está la Soledad que se presenta los resultados obtenidos. Es obvio que
como un factor de importancia creciente necesitamos más estudios bien enfoca-
en las sociedades avanzadas. Un reciente dos y con un diseño metodológico más
estudio de cohortes de base poblacional riguroso para aclarar muchos de estos
(36) estima una Fracción Atribuíble de aspectos. Pero también está claro que, a
Riesgo para la depresión asociada a sole- pesar de su interés, este tipo de estudios
dad del 18% en el primer año de segui- -
autores sugieren que entre un 11% y un investigadores de dedicarles su esfuerzo.

18% de los casos de depresión podrían
prevenirse si la soledad fuera eliminada.
La asociación entre soledad y síntomas PSIQUIATRÍA SOCIAL
depresivos se mantiene tras 12 años de
La Psiquiatría Social tiene una larga historia.
seguimiento, aunque el tamaño del efecto
Pero lleva años marginada de las corrientes
disminuye con el tiempo.
centrales de la especialidad. Está interesada
10. Síntesis Final: Con el conocimiento en los efectos del entorno social en la salud
actualmente disponible no siempre es mental de los individuos y, a la inversa, en
posible establecer una línea causal clara los efectos de las personas con trastorno
20 Ander Retolaza
mental en su ambiente social (38). En gran cuanto a las necesidades de los servicios, los
medida, puede ser entendida como una profesionales, los pacientes y sus familias.
psiquiatría relacional. Esta relación puede
La Epidemiología también se interesa
abarcar desde la que se desarrolla en un
por el estudio y descripción de los facto-
espacio de intimidad familiar hasta otras
res asociados a los diferentes trastornos
relaciones mucho más amplias e incluso
mentales. A partir de esta información de
grandes colectivos o masas sociales de
carácter descriptivo se hace posible esta-
carácter anónimo. Lo anterior incluye
blecer hipótesis sobre variables de posible
aquellos modelos de análisis teórico y las
efecto causal, coadyuvante o protector en el
técnicas de intervención terapéutica que
desarrollo de los trastornos. De ahí que se
focalizan su atención en la familia o en
hable, a veces, de Epidemiología Clínica,
grupos, sean éstos pequeños o grandes.
frente a una epidemiología más centrada
Un segundo campo de interés para la en datos, que tiene una evidente expresión
Psiquiatría Social se centra en lo que estadística y que ofrece sus resultados en
denominamos Acontecimientos Vitales grandes números que interesan, sobre todo,
Estresantes. Entendemos por ello aquellos a gestores y administradores.
sucesos ocurridos en el pasado de un indi- La Epidemiología Clínica es una disciplina
viduo (sea éste reciente o muy antiguo) que que intenta tender un puente entre la salud
son susceptibles de generar un impacto en pública y la práctica asistencial, buscando en
su salud mental y desencadenar un posible la primera pruebas lo más rigurosas posible
trastorno. Este territorio se relaciona, sobre que ayuden a mejorar el trabajo con los
todo, con lo que sabemos sobre el trauma pacientes. Algunas técnicas de psicoterapia,
psíquico y sus consecuencias. Aunque, en como es el caso de la Psicoterapia
sentido contrario, cuando los acontecimien- Interpersonal, se han desarrollado a partir de
tos y vivencias son de carácter positivo, o hallazgos de la epidemiología clínica. Con
las características de un determinado sujeto los años han cobrado creciente importancia
los estudios sobre servicios, necesarios para
pueden ejercer un efecto protector y éste juzgar la funcionalidad de los mismos y
resultar resiliente. poder evaluar de una forma contrastada el
grado de cumplimiento de los objetivos para
La Epidemiología es un tercer componente,
los que habían sido creados (39). Cada vez
y muy importante, de la Psiquiatría Social.
más, interesan los relativos a la mejora de
Estudia la distribución de los diferentes
la calidad de vida de pacientes y familiares
trastornos entre la población, examinado,
por ejemplo, si existen diferencias de
género, edad o clase social. Este tipo de
estudios permite conocer la realidad con la nuevos conocimientos en sociología, psico-
que administradores y clínicos tienen que logía social, antropología y, más reciente-
enfrentarse y ayuda a hacer previsiones en mente, en psicología cognitiva. Todas ellas
han contribuído al desarrollo de aquélla, suicidio. La Anomia consistiría en una rup-

aportando un conocimiento más preciso, tura y carencia de normas que tiende a estar
por ejemplo, sobre las características del presente en áreas sociales fragmentadas. En
soporte social como elemento protector de la época más reciente se han hecho muy cono-
salud mental. O también sobre las llamadas cidos los estudios sobre la asociación entre
conductas de enfermedad que sirven para esquizofrenia y urbanicidad efectuados en
conocer las expectativas y comportamiento áreas del sur de Londres, especialmente con
- población inmigrante.
tes, como por ejemplo, de las poblaciones
migrantes. En cuanto a las intervenciones terapéuticas
las principales aportaciones de la Psiquiatría
- Social proceden de la crítica al ambiente
ciplina hay que mencionar diversos hitos. antiterapéutico asociado a los hospitales
Durante los años 30 del pasado siglo Faris psiquiátricos tradicionales y el desarrollo
y Dunham (37) estudiaron la relación entre alternativo de servicios en la comunidad.
distritos y censo con el trastorno mental en la El despliegue de hospitales de día y
ciudad de Chicago. Encontraron que en las comunidades terapéuticas es consecuencia
áreas urbanas con mayor desorganización
y fragmentación social aparecía una mayor derivados de las terapias grupales y
prevalencia de trastornos, especialmente de ambientales, en las que el propio contexto
esquizofrenia. En la década de los 50, en New relacional resulta terapéutico. En épocas más
Haven (Connecticut), August Hollinsghead recientes se ha evidenciado con pruebas el
y Frederick Redlich (40) investigaron la buen resultado asociado al tratamiento
de los pacientes en su domicilio, caso del
de los trastornos mentales. Llevaron a cabo Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC)
un estudio muy relevante en el que encon- (42), y las ventajas de algunas actividades
traron más alta presencia de esquizofrenia sociales prescritas de manera normativa en
en las áreas deprimidas de la ciudad. Desde sustitución o complemento de prescripciones
entonces viene siendo motivo de polémica farmacológicas o psicológicas.
si la deprivación socioeconómica es la que
causa la enfermedad o, a la inversa, es Obviamente la Psiquiatría Social tampoco
consecuencia de ella. Otros autores como puede explicar todos los fenómenos y no
Karen Horney (1937), Erik Erikson (1950) y consigue una terapéutica infalible. Aún
Harry Stack Sullivan (1953) consideraron la
de la personalidad. Pero fue Burrow quien base empírica y presenta desarrollos más
primero hizo una propuesta de causalidad cercanos a los usuarios. Su riesgo está en
social directa sobre el trastorno mental. Por diluirse en la sociología o la política y olvi-
su parte Durkheim (41) acuñó el concepto
de Anomia que relacionó con la presencia de sostener a los pacientes en su entorno fami-
22 Ander Retolaza
liar y social). Sus métodos son más antro- afectada por ellas. Es preciso reconocer
pológicos, sociológicos, epidemiológicos la importancia de valores que afectan al
y ambientales. La investigación cualitativa enfoque de problemas sensibles, como
le favorece, aunque algunos de sus desa- por ejemplo la pobreza, la inmigración,
rrollos se adaptan bien a la investigación el sexismo o el racismo. Los clínicos
cuantitativa. A recordar que sus fronteras deben tener claros sus propios valores
con la psicología son más conceptuales al respecto.
que reales. Finalmente describiremos diez
características que permiten entender mejor 5. Postula una orientación clínica lo más
la perspectiva de la Psiquiatría Social (8): cercana posible a la vida cotidiana de los
usuarios. Está orientada a las realidades
1. Pone su foco en la forma en la que trans- tangibles mediante un tipo de trabajo
curre la vida de las personas, en cómo eminentemente práctico y útil para ellos,
éstas interactúan con los demás y en el así como relevante frente a los problemas
impacto de todo ello en su salud mental. que experimentan.
Trata de entender los contextos y factores
6. La Psiquiatría Social se preocupa por
por datos que puedan ser observados y encontrar un equilibrio entre las exigen-
puestos a prueba y por saber qué ocurre cias de la ciencia (objetividad, medicio-
cuando aparecen cambios. nes, evaluación, replicabilidad…) y las
cuestiones que interesan a los pacientes
2. Se ocupa tanto del comportamiento de las y sus familias.
poblaciones como de las conductas indi-
viduales. Comprendiendo, por ejemplo, 7. Sostiene que las intervenciones no deben
los orígenes y efectos de determinados de limitarse al nivel individual. Las rela-
patrones de expresión emocional en las ciones familiares y sociales, las redes de
familias o la naturaleza protectora de las contacto, la comunidad y la salud pública
redes de apoyo. son también áreas de intervención.
3. Tiene una posición relativamente neutra 8.

o en lo que respecta a la importancia de entendida en el contexto social de los
factores psicológicos o biológicos en los pacientes. Atenderlos en su domicilio,
trastornos mentales. La psiquiatría social mejor que en el hospital, posibilita otros
no rechaza la importancia de ninguno de cambios necesarios en la clínica. Esta
ellos, ni necesita postular que los facto- forma distinta de trabajar está en los fun-
res sociales sean la causa última o única damentos de la psiquiatría comunitaria.
de los problemas.
9. La Psiquiatría Social no puede evitar
4. La Psiquiatría Social no puede igno- cuestiones de política social que afec-
tan a los ciudadanos, como es el caso de
puesto que toda conducta humana está las desigualdades sociales. Esto coloca
a los profesionales en el campo de la desplegar sus prácticas, poner a prueba sus

salud pública en la que todo cambio tiene métodos y profundizar en sus teorías.
implicaciones políticas. Esta situación
En nuestro contexto asistencial predominan
es inevitable y origina una cierta ten-
las intervenciones sobre pacientes individua-
les, hechas con mentalidad biomédica y en
puede quedar en entredicho en determi-
instituciones bajo la hegemonía hospitalaria
nadas situaciones.
que favorecen el modelo biológico. Lo que
10. La Psiquiatría Social es, ante todo, prag- se oferta a los pacientes, y lo que se hace o
no con ellos, está condicionado por estas
ayudar a alguien a salir de una situación circunstancias y las prácticas que les son
de marginalidad o pobreza cuando propias. El entorno comunitario de vida
además tiene un trastorno mental. Pero aparece como subsidiario de lo anterior o,
es importante intentarlo. Ayudar a un a lo sumo, como un complemento más o
paciente a encontrar trabajo o resolver menos necesario para un abordaje terapéu-
sus problemas de vivienda es, muy a tico estándar. Debería de ser al revés. Los
menudo, más importante para su salud pacientes pasan mucho menos tiempo en el
mental que encontrar el tratamiento hospital que en su comunidad, por lo que
farmacológico óptimo. los tratamientos debieran acompañarles en
el lugar donde viven y trabajan y adaptarse
en fondo y forma a esta circunstancia. Los
CONCLUSIONES propios pacientes (y sus familias) deberían
tener la opción de opinar y, en la medida de
En muchos países, especialmente en aquellos lo posible, elegir sobre esos tratamientos.
que disponen de sistemas sanitarios públicos, El modelo médico procede de una tradición
existe atención a domicilio dispensada por -
médicos de familia, enfermería comunitaria nión del profesional es la única o, por lo
y trabajadores sociales. Ocasionalmente menos, la fundamental. El modelo psico-so-
también psiquiatras y psicólogos se suman cial favorece una perspectiva más proclive a
a esta modalidad de servicio, como ocurre plantearse problemas de justicia y autonomía
en el caso del TAC. El análisis de este tipo donde el paciente, debidamente informado,
de situaciones nos brinda información para tiene que ocupar su lugar. A ambos modelos
considerar un tema central: el contexto
social y político en el que se despliega un
regido por el primun non nócere.
sistema de atención sanitaria determina qué
tipo de intervenciones son más probables -
o fáciles de realizar. De ello se deriva que presente, y como mínimo implícito, en el
la Psiquiatría Social necesita un interés momento actual de nuestra profesión y
de las administraciones en los problemas resulta muy difícil de combatir. Está ligado
cotidianos de los ciudadanos para poder a intereses económicos y grupos de presión
24 Ander Retolaza
poderosos y, muy importante, tiene un efecto La pretendida síntesis Bio-Psico-Social no

performativo (esto es, genera su propio mantiene una entidad real que permita sugerir
tenimiento y reproducción ampliadas). Lo y poner a prueba hipótesis teóricas que
anterior tiene importantes consecuencias en integren estos tres aspectos o posibilite
el modelo de gestión, formas de organiza- mejorar resultados prácticos. Se trata de
ción, de enseñanza y servicios clínicos que una solución de compromiso en la que
administran la psiquiatría a día de hoy. Este se amalgaman, sin conseguir integrarse,
- diversas concepciones del trastorno mental.
sionales como en la opinión pública, inclui- A resultas de ello este modelo apenas tiene
dos muchos de los pacientes y sus familias. relevancia en la clínica habitual y aparece
La investigación en Psiquiatría Social está como una coartada a efectos de ocultar sesgos
y marginar evidencias comprometidas.
de fuerte impacto comunitario, mientras que
En la práctica resulta complicado integrar el
la psiquiatría biológica depende mucho
trabajo en equipo de Psiquiatras, Psicólogos,
de los avances técnicos en áreas como la
Personal de enfermería, Trabajadores
genética y la neuroimagen, más propias de
sociales y Médicos de familia. Lo que
hospitales y centros de investigación.
habitualmente nos encontramos es una
Por otro lado, en los últimos años se percibe yuxtaposición de intervenciones, más que
una mayor presencia y aceptación pública una integración de las mismas. Las diversas
de movimientos de rechazo y crítica de la posiciones epistemológicas que inspiran
psiquiatría, especialmente entre quienes su trabajo y las diferentes pericias de los
se autodenominan sobrevivientes de la profesionales que las ponen en práctica
misma y/o exponen su experiencia en apenas consiguen un lenguaje común
primera persona. Esta situación resulta y es muy difícil que acierten a poner al
paciente en el centro de sus intervenciones.
la mayor presencia de la opinión pública y Se enfrentan así no solo horizontes y
de los derechos de las personas introduce formaciones profesionales muy variadas,
un cambio radical en las prácticas de la sino instituciones de diversos ámbitos
psiquiatría. También están cambiando las (público y privado), diferentes perspectivas
regulaciones legales al respecto. Ya no va (hospitalaria, comunitaria, psicológica,
a ser posible eludir lo que los pacientes, médica, social) e intereses no coincidentes
por trastornados que estén, opinen sobre (Servicio de Salud, Clínicas privadas,
sus tratamientos y sobre sus vidas. Esta Servicios Municipales e incluso ONGs).
situación supone un tránsito radical de la Todo ello hace bastante difícil un trabajo
profesión y sus prácticas desde una posición integrado. Y, aunque éste no es imposible,
requiere de una buena dedicación y atención
favorece la autonomía de los pacientes. El que hay que gestionar de manera adecuada.
enfoque ético y los derechos de las personas
establecen un nuevo marco de trabajo (43), La única referencia que permite mejorar este
más proclive a una apertura a lo social. modelo de integración y gestión es la del
propio paciente. Para ello se hace preciso sociales deben ser sometidas a evidencia
poner a éste en el centro de todo el proceso contrastada. Deberán serles exigidas pruebas
de atención. Pero el paciente no es un de resultado, buena aceptabilidad por parte
mero ente individual aislado de su historia de los implicados y un adecuado balance
personal o de su entorno cultural o social.
Estos factores deben ser tenidos en cuenta
Como ya se ha dicho, la psiquiatría social
para una perspectiva de correcto abordaje
no se pretende exclusiva y permite una
de sus necesidades.
experiencia integrada donde otras concep-
tualizaciones y prácticas puedan tener su
del modelo biológico o del psicológico no lugar y ser convenientemente desplegadas.
hacen automáticamente válido el modelo En cualquier caso, se caracteriza por su
social que tampoco puede explicar muchas perspectiva más abierta al contexto de vida
variables, especialmente si éstas son de orden de los pacientes. Ello posibilita una visión
individual. También hay intervenciones holística que facilita una mejor integración
sociales que pueden tener riesgos, entre de variables médicas, psicológicas, antro-
los que destaca la excesiva dependencia de pológicas, culturales, sociales, de organi-
algunos pacientes respecto a los sistemas de zación de servicios e, incluso, políticas.
ayuda y protección social o, por el contrario, Una perspectiva social bien enfocada abre
los riesgos derivados de esperar demasiado
de pacientes muy discapacitados. Pero la más integrado y favorece el despliegue de
Psiquiatría Social debe tener una oportunidad las condiciones necesarias para superar las
para desarrollarse, tanto en el ámbito teórico
como en el práctico. Como cualquier y del estilo de atención individualista y
otro procedimiento, las intervenciones desarticulado que lo caracteriza.
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Ander Retolaza
Correspondencia: [email protected]
Vol. 19, N.º 1, pp. 28-42, 2022
La desigualdad de género afecta

seriamente a la salud mental
Gender inequality seriously affects mental health
Andrea Cabezas-Rodríguez
Amaia Bacigalupe
Es posible incluso que no exista”.
Virginie Despentes.
Recibido: 15/6/2021
RESUMEN ABSTRACT
En relación a los problemas de salud mental englo- In relation to mental health problems under the
bados en el “trastorno mental común” las mujeres umbrella of “common mental disorder”, women always
presentan prevalencias más elevadas. Esto podría show higher prevalences. This could be explained
explicarse por el hecho de que las mujeres viven vidas by the fact that women`s lives are surrounded by
más sufrientes como consecuencia de la desigualdad greater sources of suffering, as a consequence of
que experimentan en las sociedades patriarcales. Sin the inequality they experience in patriarchal societies.
embargo, el progresivo proceso de medicalización de However, the progressive process of medicalisation
los malestares cotidianos, unido a la construcción of common discomfort, together with the biologicist
biologicista y androcéntrista de la psiquiatría, puede and androcentric construction of psychiatry, may
mental. Los mandatos de normatividad femenina y

La desigualdad de género afecta seriamente a la salud mental 29
masculina, contrapuestos entre ellos, han tenido gran

- psychiatric diagnoses have been constructed, and
cos psiquiátricos y en lo que entendemos por estar on what we understand as mentally healthy.
mentalmente sano/a.
The article aims to draw on the relationship between
gender inequality and mental health, as well as on the
la relación entre la desigualdad de género y la salud dynamics of its medicalisation, from a perspective that
mental, así como sobre las dinámicas de su medi- understands the complexity of the phenomenon, both
calización, desde una perspectiva que entienda la in terms of its polymorphous presentation and the
complejidad del fenómeno, tanto por lo polimorfo de roots that explain it and the consequences it entails.
su presentación como de las raíces que lo explican
y las consecuencias que acarrea.
Palabras clave: Desigualdad, género, medicalización, Key words: Gender, inequality, medicalization,
salud mental. mental health.
INTRODUCCIÓN muy manido también el argumento de que

las mujeres tenemos peor salud mental que
“Nunca hay ningún problema al que pueda ponerle
nombre. Pero estoy desesperada”.
a esa familia de malestares, de contornos
Betty Friedan.
blandos y etiología difusa, que genera
tanto sufrimiento psíquico. Este hallazgo
también ha pasado a formar parte de ese
mismo marco, casi incuestionado y casi
Que las mujeres vivimos en sociedades ya apriorístico, sobre el que se construye
que nos discriminan, y que tenemos peores cualquier análisis sobre la salud mental de
condiciones de vida y sufrimos violencias la población en la actualidad.
a constituir el marco de encuadre preliminar La progresiva normalización de los hallaz-

de cualquier análisis o propuesta política gos en estos dos ámbitos -el de la existencia
que pretenda luchar contra las desigualda- de claras desigualdades de género y su
des de género. Ello ha provocado un cierto manifestación en la vida cotidiana de las
mujeres en forma de peor salud mental-,
acerca de lo que implican tales desigualda-
des, tantas veces puestas sobre la mesa. Por crítico a las razones más profundas e
ello, no nos detendremos en esta introduc- imbricadas entre sí que subyacen a las
ción en volver a recordar cuantas muertes, diferencias observables en la salud mental
cuanto dolor físico y mental y cuanta de hombres y mujeres, al menos en lo refe-
injusticia social recae sobre los hombros rente a lo que clínicamente se denomina
de las mujeres en nuestras sociedades. “trastorno mental común” y que mundana-
Precisamente sobre el dolor mental, está ya mente denominamos malestares de la vida
30 Andrea Cabezas-Rodríguez / Amaia Bacigalupe
cotidiana (1). Ya en 1963, Betty Friedan, gorías diagnósticas como la depresión,

en la Mística de la Feminidad denominaba la ansiedad o la distimia, queriéndolas
como “el problema que no tiene nombre” entender como entidades reales, natura-
(2) a la profunda insatisfacción estructural les y objetivas en sí mismas, y no como
que sentía una gran parte de las mujeres de categorías culturales que se han construido
clase media en Estados Unidos y que se tra- con coordenadas espaciotemporales, y por
ducía en sufrimiento psíquico y malestares tanto políticas, concretas. Jeanne Marecek
emocionales, para los que habitualmente (9) argumentó que “la depresión no es algo
se procuraba una solución farmacológica. que las personas tienen, sino un conjunto
Y, probablemente, sólo una parte de de prácticas autorizadas por la cultura a
todo este difuso magma de malestares, través de las cuales las personas expresan
sufrimientos, heridas o desasosiegos que a los demás que están sufriendo”. Las
sufren las mujeres llega a las consultas, se narrativas culturales organizan, proveen de
transforman en diagnósticos y prescripción
de psicofármacos, y son analizados desde frecuencia en la que observamos cualquier
una mirada clínico-epidemiológica. proceso de salud y enfermedad, y muy
especialmente de aquellos que pertenecen
A nivel internacional, numerosos estudios al ámbito de la salud mental. A lo largo
de la historia, criterios y síntomas han ido
índices de mala salud mental como los mutando de acuerdo con las convencio-
diagnósticos de ansiedad y depresión y el nes culturales o políticas de cada época,
consumo de psicofármacos son mayores haciendo de la entrada y salida de diag-
en mujeres que en hombres, llegando, nósticos en los manuales de referencia una
incluso, a ser el doble en algunos casos práctica habitual. Por ello, hemos de ser
(3-8). La explicación a los diferentes cuidadosas al interpretar directamente las
resultados es probable que no dependa diferencias en las frecuencias de los diag-
de un único factor, sino que converjan nósticos, trastornos o problemas de salud
diferentes circunstancias que contribuyan mental en hombres y mujeres, ya que ni
al característico patrón epidemiológico de sus características, ni tampoco su etiología
preponderancia femenina. Un abordaje más o su aterrizaje en síntomas son los mismos
complejo de esta realidad requiere, para
empezar, reconocer que encontraremos misma denominación (diagnóstica) para
una diferente realidad clínica y social.
en los datos puramente epidemiológicos,
para entender las raíces del posible mayor Sin embargo, y aun partiendo de un marco
malestar o sufrimiento psíquico de las que contemple esta visión fundamen-
talmente relativista o constructivista en
mujeres.
términos culturales de la salud mental,
De hecho, a menudo, se parte de marcos es más que plausible pensar que las
epistemológicos que naturalizan las cate- mujeres sufran en términos psíquicos de
forma más intensa que los hombres, así mental a las mujeres (12). Friedan deno-
como de forma específica. Este hecho minó a todo ello como la “mística de la
estaría ligado a la existencia de relaciones feminidad” y Virginie Despentes detalló
sociales desiguales, estructuras de poder brillantemente cómo se aterrizaba en la vida
generizadas y límites materiales impues- cotidiana de las mujeres en su introducción
tos por la domesticidad convencional (9) a la (13).
que las exponen a historias de vida más
sufrientes. Además, el género, como Ante una realidad de tal complejidad, Jane
categoría primigenia de jerarquización Ussher (14) propone que construyamos una
social, disciplina nuestras subjetividades, mirada que combine dos perspectivas: lo
siendo uno de los ejes vertebradores más que aporta el construccionismo social y su
relevantes de la psique y de la construcción mirada cultural para entender la salud mental
normativa de las identidades femenina y como producto sociohistórico concreto,
masculina. A lo largo de la historia, las junto con la perspectiva materialista, que
mujeres han desarrollado lo que Almudena contempla el efecto real que las injusticias
Hernando (10) ha denominado la identidad material-socioeconómica y simbólica-
relacional, basada en cuidar los vínculos identitaria (15) tienen sobre la salud mental
interpersonales y los afectos, que dan sen-
tido de pertenencia a las personas, pero que perspectiva epistemológica crítica-realista
(14), que reconozca la importancia de
sí han hecho los hombres. Esta identidad, las experiencias de desigualdad social
ya de inicio devaluada, tiende a enfatizar en la materialidad/corporalidad de lo
la complacencia al resto, la subalternidad, somático/psicológico y su transformación
la sumisión, así como la representación en diagnósticos psiquiátricos, a la vez
del agrado de encontrarse en tal situación que entiende que tal materialidad está
(11), lo que trunca la autonomía de quien la condicionada por la cultura, los marcos
detenta y genera dependencia y culpa, tanto discursivos y las relaciones de poder
insertas en el desarrollo de las disciplinas
transgresión de los mandatos de género
misma al rol impuesto. Es precisamente el El artículo tiene como objetivo precisamente

estrecho espacio de normalidad permitido
a la identidad femenina normativa, según desigualdad de género y la salud mental,
los mandatos de género, lo que provoca, así como sobre las dinámicas de su
entre otras cuestiones, que su salud mental medicalización, desde una perspectiva
se haya situado en una encrucijada: tanto que entienda la complejidad del fenómeno,
el cumplimiento de las expectativas de tanto por lo polimorfo de su presentación
feminidad, como el desafío a las mismas como de las raíces sociohistóricas que lo
ha generado y sigue produciendo malestar explican y las consecuencias que acarrea.
LA CONSTRUCCIÓN SOCIO- salud reproductiva, generando numerosos

CULTURAL (Y POR TANTO, sesgos de género en la investigación y
en la práctica clínica (19,20). Son sólo
ANDROCÉNTRICA) DE LA
algunos ejemplos la consideración de
SALUD MENTAL
las mujeres como subclínicas al comparar
as cerebrales o genéticas no se llegan a
los valores de sus analíticas con las de los
hombres, así como la asunción de clínica
indudables para mantener estratégicamente el modelo
igual o similar en la manifestación de
ciertas enfermedades, como en el caso
personas que sufren y se enajenan”. del infarto agudo de miocardio, donde
hombres y mujeres presentan diferente
Fernando Colina. Foucaultiana. sintomatología. El hecho de asumir que los
síntomas masculinos son trasladables a las
mujeres, ha supuesto que se considerase
No es posible llegar a comprender las la expresión de síntomas femenina como
desigualdades de género en salud mental
sin antes hablar del androcentrismo –pers- por parte del personal sanitario como la
pectiva o visión del mundo que se deriva identificación por parte de las propias
de la centralidad de la experiencia social mujeres. Esta ausencia de conocimiento
masculina, lo que implica la equiparación del trascurso de la enfermedad en ellas ha
de lo masculino con lo humano en general, generado retraso en el diagnóstico y en el
constituyendo, así, a los hombres como tratamiento, con el consecuente aumento
la norma (16)– que ha regido histórica- de complicaciones y de la letalidad (20).
mente en la ciencia. La teoría feminista
viene jugando un papel fundamental en La psiquiatría, que surge tardíamente
visibilizar como la ciencia ha legitimado
la discriminación y subordinación de las en el siglo XIX, nace condicionada por
mujeres, al invisibilizarlas a ellas y a sus una orientación médica fundamentalmente
biologicista y androcéntrica, siguiendo
que han calificado al androcentrismo la estela del resto de especialidades. Su
marco psicopatológico ha sido, por tanto,
catalogado, incluso, como una forma de el resultado de tal epistemología biomédica
violencia (18). estrecha de entender la salud (21), según
la cual los trastornos mentales se reducen
El enfoque histórico únicamente masculino a procesos biológicos, es decir, determi-
en la investigación clínica ha conllevado nados por causas físicas. De esta manera,
una clara falta de genealogía del relato de los pensamientos, sentimientos y acciones
las mujeres en biomedicina, y por tanto de problemáticas se consideran signos y sín-
cómo muchas enfermedades les afectan. tomas de una alteración física subyacente
Además, tradicionalmente, las investi- y, por tanto, el ideal de tratamiento será
gaciones que incluían mujeres tendían a la intervención médica, principalmente
enfocarse en aspectos relacionados con la farmacológica (22, 23).
Incluso sin encontrar causa orgánica a dimiento y la respuesta a los malestares

muchas manifestaciones del sufrimiento psicológicos puede resultar, como mínimo,
mental, la psiquiatría ha justificado la miope (21, 28).
conceptualización de la enfermedad mental
como una enfermedad física, mediante la Frente a perspectivas estandarizadoras de
construcción de diagnósticos en base úni- la salud mental, a menudo se reivindica la
camente a la agrupación de síntomas (21). necesidad de diferenciar, al menos, entre
De hecho, el principal sistema diagnóstico los conceptos de malestar y de enfermedad
que utiliza la psiquiatría, el DSM (24),
el malestar como el sufrimiento ligado a
del CIE, ha creado diagnósticos mediante la
categorización de síntomas, agrupándolos y opresión, donde el reconocimiento de la
dándoles un nombre, pese a no existir una raíz social que lo origina ha sido denegado.
correspondencia orgánica, como sucede en El concepto de enfermedad no se asociaría
los diagnósticos no psiquiátricos (21). En a vivencias de subalternidad, siendo un
este sentido, incluso dentro de la propia dis- padecimiento individual atribuido direc-
ciplina psiquiátrica, existen profesionales tamente a disfunciones biológicas. De este
que cuestionan la utilización del término modo, separa el malestar de la concepción
diagnóstico al no haber evidencia física biomédica, incluyéndolo en el discurso
de un proceso patológico, señalando que social y colectivizando, así, lo que hasta
ahora había sido un problema médico
descriptiva de los síntomas que presenta individual.
una persona (25).
Las implicaciones de todo ello sobre la
Pese a las perspectivas críticas, la práctica capacidad de detección diferencial de la
clínica y la investigación en salud mental enfermedad mental en hombres y mujeres
por parte de la psiquiatría parecerían rele-
del modelo biomédico. De hecho, la mayor vantes. Chesler (12) describió como “doble
parte de la evidencia en torno a la salud estándar” al proceso por el cual la psiquia-
mental es el resultado del análisis de indi-
cadores clínicos (diagnósticos, prescripción salud mental en hombres y en mujeres, de
y consumo de psicofármacos o escalas de forma congruente con las expectativas
sociales que disparan los roles normativos
Esta orientación biologicista parecería de género. En el caso de las mujeres, la
buena salud mental iría, por tanto, en conso-
estandarizar los criterios diagnósticos mate- nancia con sus roles de acatar una posición
de sumisión, dependencia, vulnerabilidad
y sentimentalidad, mientras que para los
la medicina (27). El marco positivista que hombres el bienestar mental iría ligado a
caracteriza al modelo biomédico prima lo características contrapuestas a las de las
orgánico y medible frente a lo subjetivo y mujeres, como independencia, fortaleza,
socialmente construido, por lo que desde racionalidad o liderazgo. En las mujeres,
esta perspectiva tan reduccionista el enten- además, tan perjudicial sería, en términos
de salud mental, acatar las expectativas de determina el modo en que se percibe un

su rol femenino, como intentar subvertirlas, problema y su abordaje posterior, lo que a
debido al desgaste emocional que impli- veces se traduce en sesgos de género, que
can ambas posturas, con lo cual se podría acaban aterrizando en la consulta en forma
decir que la salud mental de las mujeres de etiquetaje diferencial y medicalización
se encuentra en una suerte de encrucijada. de la salud mental de las mujeres.
Esto lleva implícito un deterioro emocional
que puede llegar a ser catalogado como En este sentido, datos analizados en el
patológico y medicalizado por el discurso contexto del proyecto SAMEGEN “Salud
psiquiátrico hegemónico (12). El margen
de normalidad que socialmente se permite de las desigualdades y de sus factores
a las mujeres es, en consecuencia, mucho determinantes” a nivel estatal ha mostrado
más estrecho que a los hombres, tal y como que la probabilidad de recibir tanto un
Virginie Despentes describe al inicio del diagnóstico de ansiedad y/o depresión
artículo. como una prescripción de psicofármacos
es mayor en mujeres, incluso ajustando
En este sentido, la psiquiatría hegemó- los análisis por las diferencias en la edad,
nica, en lugar de centrarse en el papel que el estado de salud mental o el número de
juega la jerarquización patriarcal y las consultas médicas entre hombres y mujeres.
experiencias de subordinación que sufren En el diagnóstico de ansiedad y/o depresión
las mujeres, ha preferido despolitizar el las mujeres llegan a tener un 78% más de
malestar psíquico y enfocarse hacia una probabilidad de recibir un diagnóstico que
visión individualizadora y, por tanto, medi- los hombres (3), lo que podría sugerir que
calizadora de la salud mental. De hecho, nos encontramos ante un sesgo de género
estudios recientes realizados en el campo en el etiquetaje de la salud mental.
de la psiquiatría no están teniendo en
cuenta la importancia del género en la salud
mental, con los sesgos que ello implica en
¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO
la creación de la evidencia. El estudio de
Howard et al. (30) señalaba que, de una CUANDO HABLAMOS DE LA
muestra de 768 ensayos clínicos sobre el SALUD MENTAL?
tratamiento de la depresión, pese a que el
89% había reclutado mujeres y hombres,
menos del 1% informó la intención de -
hacer un análisis por sexo. Asimismo, la
revisión de los artículos publicados con
estar en el mundo”.
muestras tanto humanas como animales
en dos importantes revistas de psiquiatría Victoria Mas.
en un periodo de tres años mostraba que
de los 728 artículos que incluían hombres
Como se ha mencionado previamente, la
sus análisis por sexo (30). Esta ausencia de evidencia alrededor de las desigualdades
perspectiva de género en la psicopatología de género en salud mental se ha generado a
través del análisis de indicadores mayorita- depresión, concluyó que hombres y mujeres
riamente clínicos. Pero, ¿qué es lo que nos diferían acerca de los temas a los que las y
muestran estos indicadores? ¿son neutros los profesionales debían hacer referencia.
al género o siguen perpetuando el doble Mientras que las mujeres consideraban
estándar de buena salud mental en hombres que los/as profesionales debían indagar
y mujeres? en cuestiones relacionadas con el llanto,
los hombres optaban por preguntas rela-
Es evidente que existe una estrecha relación
cionadas con comportamientos disruptivos
entre los mandatos normativos de género y
habitualmente agresivos (34).
la descripción clínica de los diagnósticos
psiquiátricos. Así, la construcción de los Estos resultados podrían tener importantes
diagnósticos psiquiátricos en base a las implicaciones conceptuales y diagnósticas,
subjetividades típicamente masculina y ya que, si en hombres y mujeres se vincu-
- lan diferentes emociones a la depresión,
rísticas no neutras de las herramientas de teniendo en cuenta que dichas emociones
diagnóstico clínico y de los instrumentos no están igualmente representadas en las
psicométricos de valoración de la salud herramientas de valoración, estaríamos ante
mental. Mientras que características tradi-
cionalmente asociadas a las mujeres (apatía problemas de salud mental. En el caso de
o llanto) forman parte, generalmente, de los los hombres, existe la posibilidad de estar
ítems de este tipo de herramientas, actitu-
des típicamente masculinas (agresividad mientras que, en las mujeres, se puede estar
o consumo de sustancias) no suelen estar
presentes, pudiendo tener, como resultado, sentido, Martin et al. (35) observaron que
al introducir en las escalas de valoración de
problemas de salud mental (31). La evi- la depresión síntomas alternativos masculi-
dencia en torno a los posibles sesgos de nos en lugar de los síntomas tradicionales
género en los instrumentos de valoración de (típicamente presentes en la identidad
la salud mental es escasa, pero la disponible normativa femenina), se detectaba un
insinúa que la inclusión de ciertos ítems mayor número de hombres que cumplía
los criterios de depresión. Asimismo, si se
que proporcionan. Por ejemplo, respecto incluían tanto síntomas alternativos como
al CES-D (instrumento utilizado para la tradicionales, no se encontraban diferencias
de género en la prevalencia de personas
depresión clínica) (32), la probabilidad de que cumplían los criterios para diagnosticar
que las mujeres respondan al ítem “episo- depresión.
dios de llanto” era más del doble que en los
hombres y, además, el hallazgo no variaba Si, además, trascendemos una mirada exclu-
en función de la gravedad de los síntomas sivamente clínica de valorar la salud mental,
depresivos (33). Otro estudio que valoraba para considerar otro tipo de indicadores
la perspectiva de los pacientes en torno a (no clínicos) de bienestar emocional como
qué cuestiones debería abordar el personal el optimismo, la felicidad o la satisfacción
con la vida, se observa que no muestran el
mismo patrón de género que los indicadores Akasha Gloria Hull, Patricia Bell-Scott y
tradicionales. En este sentido, estudios en Barbara Smith.
que las mujeres, independientemente de la

edad, presentan mayores prevalencias que
los hombres en satisfacción con la vida Estas palabras que dan comienzo al artí-
(36) y felicidad (37). Son destacables los culo “Demarginalizing the Intersection of
resultados de un estudio que analizaba los
niveles de gratitud, optimismo, bienestar
subjetivo y depresión, ya que las mujeres de
presentaban prevalencias más altas que los Crenshaw (39) sobre las implicaciones
hombres en las tres primeras dimensiones, jurídicas desiguales a las que se enfrentan
lo que podría hacer pensar que los niveles las mujeres negras en EEUU, ponen de
de depresión reportados serían más bajos -
que los de los hombres. Sin embargo, los pos más vulnerables dentro de categorías
niveles de depresión, también fueron más sociales más grandes. En este sentido, el
elevados en las mujeres (38). Los/as autores/ feminismo negro ha criticado el sesgo
as señalaban que estos resultados podrían ser occidental, burgués y blanco del feminismo
consecuencia de la diferente socialización de hegemónico por el racismo que implica la
género que predispone a las mujeres a una universalidad de la categoría mujeres, al no
mayor expresividad emocional, teniendo una
mayor capacidad para reconocer y expresar y procedentes de territorios colonizados,
sentimientos que las expone a experimentar reivindicando que el género no actúa de
emociones (tanto positivas como negativas) manera aislada, sino que interactúa con
de una manera más intensa que los hombres. otras vulnerabilidades preexistentes, como
Por ello, pese a los resultados contradic- la raza o la clase social, apuntalando las
torios, tener en cuenta otros indicadores, desigualdades (40).
además de los clínicos, podría enriquecer
el estudio de las desigualdades de género en Al hablar de salud, se trata de considerar que
salud mental, ayudando a comprender esta la experiencia múltiple de discriminaciones
realidad tan compleja. o vulnerabilidades atraviesa simultánea-
mente la experiencia vital de las personas y,
por tanto, las oportunidades de gozar de una
SUMA DE VULNERABILIDADES buena salud (mental). No tener en cuenta los
SOCIALES: PORQUE NO SOLO diferentes ejes de desigualdad por los que se
ven atravesadas las mujeres conllevaría la
EL GÉNERO NOS ENFERMA
invisibilización de la multidimensionalidad
de las experiencias de las personas raciali-
zadas, pobres o de mayor edad, entre otras
cuestiones. A esta interacción entre vulne-
rabilidades sociales Kimberlé Crenshaw la
Pero Algunas de Nosotras Somos Valientes”] denominó señalando
que los miembros más privilegiados de cada

grupo marginan a aquellos que experimen- desigualdad de género opera, sobre todo, en
tan múltiples cargas dentro de su mismo las poblaciones más vulnerables. Respecto
grupo, silenciando aquellas experiencias a la edad, también hubo importantes
que no son el resultado de una única discri- desigualdades de género, sobre todo en
minación (41). La relevancia de la mirada los grupos de mayor edad, entre quienes
interseccional reside en que las poblaciones la probabilidad de las mujeres de ser
que se sitúan simultáneamente en varios ejes diagnosticadas de ansiedad y/o depresión
de desigualdad social –clase social, género, llegaba a ser más del doble que en hombres,
etnia, situación administrativa o edad- son presentando, a su vez, un 50% más de
probabilidad de que se les prescribiesen
que no son el simple resultado acumulado de psicofármacos (3, 4 ,6).
los derivados por su pertenencia a diferentes
categorías sociales. Al igual que se sucede con el nivel edu-
cativo, la clase social y la edad, el efecto
La evidencia en torno a la intersecciona- combinado del género con otro tipo de
lidad en salud mental ha mostrado que
las mujeres, a partir de la adolescencia, en la peor salud mental y medicalización de
comienzan a presentar peores indicado- las mujeres inmigrantes (44). Asimismo, la
res, manteniéndose así a lo largo del ciclo identidad de género y de orientación sexual
vital (8, 42). Asimismo, se ha puesto de dominantes en la sociedad exponen a las
personas que no se enmarcan dentro de la
manual, en desempleo o con bajo nivel edu- cisnormatividad y/o la heterosexualidad a
cativo también presentan mayores cifras de una peor salud mental al no cumplir con las
mala salud mental (43). expectativas que impone la construcción
binaria del sexo (45, 46).
Con datos de diferentes encuestas, el
proyecto SAMEGEN también ha descrito La interrelación entre diferentes ejes de
que, a medida que descendía el nivel edu-
cativo, las desigualdades de género en el afecte a la salud mental de las personas que
diagnóstico de depresión, así como en el se ven atravesadas por estas circunstancias,
consumo de antidepresivos y/o estimulan- -
tes aumentaban y que, además, esto seguía puesta que el personal sanitario ofrece a
sucediendo tras eliminar el efecto del peor estas mujeres, haciéndolas más vulnerables
estado de salud mental de las mujeres, su a los prejuicios de género. De hecho, dife-
mayor asiduidad a las consultas de atención
primaria y su mayor número de diagnós- que pacientes con menor nivel educativo o
ticos (esto último en el caso del consumo menores ingresos reciben menos informa-
de psicofármacos prescritos). Asimismo, ción por parte de sus médicos/as, limitando
en el caso del consumo de psicofármacos, su papel en la toma de decisiones respecto
las desigualdades de género desaparecían a su tratamiento (47). Otra investigación
en las personas con estudios universitarios, en atención primaria acerca del diagnós-
tico de enfermedades coronarias mostró diferentes niveles. Como apuntan Cabruja

que a las mujeres se les preguntaba menos y Fernández-Villanueva (50), muchos
y se les realizaban menos exploraciones problemas del estado de ánimo pueden
físicas y pruebas diagnósticas, elevando ser atribuidos a los esfuerzos y tensiones
el riesgo de un diagnóstico menos preciso socioestructurales derivados de la desigual-
y, en consecuencia, un tratamiento no ade- dad y la opresión, o la rotura de roles. En
cuado (48). Asimismo, otro estudio reveló consecuencia, las políticas públicas dirigi-
la importancia del sexo de los/as pacientes das a disminuir las desigualdades de género
en la relación interpersonal y en la toma a nivel estructural (mercado laboral, vio-
de decisiones por parte de los/as médicos/ lencia de género, corresponsabilidad en el
as respecto al tratamiento a seguir (49). trabajo doméstico y de cuidados, presencia
Estos estudios, a pesar de que no tienen una política y social, etc.) conllevarán también
perspectiva interseccional, dejan entrever efectos positivos sobre las desigualdades de
que la relación médico/a-paciente pueda género en salud mental. Respecto al pro-
verse afectada por la suma de diferentes ceso de medicalización de la salud mental
vulnerabilidades sociales. Se precisan de las mujeres, la utilización de fármacos
investigaciones en este ámbito para intentar para solucionar problemáticas cotidianas o
conocer si la interseccionalidad afecta a la
atención sanitaria que reciben diferentes un análisis crítico acerca de esta tolerancia
y dependencia social a los psicofármacos,
grupos sociales.
con el objetivo de diseñar estrategias diri-
gidas a minimizar la medicalización de los
malestares cotidianos desde una perspec-
¿QUÉ HACEMOS CON LAS tiva de género. Asimismo, el hecho de que
DESIGUALDADES DE GÉNERO actualmente se siga destinando práctica-
EN LA SALUD MENTAL Y SU mente la totalidad del presupuesto de salud
mental al tratamiento agudo del mismo,
MEDICALIZACIÓN?
impide abordajes tanto preventivo de los
malestares como de promoción de la salud
“Si la respuesta al incremento del sufrimiento psíquico
mental, para los cuales es clave el papel
preparaos para ver una tremenda uberización de los que la salud pública y la salud comunitaria
psicólogos y una carrera de buitres hacia vuestro puedan jugar. Las intervenciones indivi-
malestar”. dualizadas pueden aliviar el sufrimiento
de manera particular, pero, sin embargo,
Tweet (18 de octubre de 2021). Javier Padilla. siguen sin ir a la raíz del problema, el cual
en muchas ocasiones tiene como origen la
exposición a situaciones múltiples de sub-
Teniendo en cuenta lo expuesto a lo largo alternidad o directamente de opresión. La
intervención clínica, sin una acción política
revierta la situación actual requerirá de y colectiva, solo es un parche temporal que
la puesta en marcha de intervenciones a no ataja el problema.
En referencia concreta a los posibles

de qué se cataloga como mala salud mental sesgos de género en los instrumentos de
y en base a qué criterios, aplicando una valoración de la salud mental en base a la
mirada feminista, podría ayudar a revertir vinculación diferencial de emociones de
la actual deriva medicalizadora de la salud hombres y mujeres respecto a la depre-
sión, apostar por la incorporación de la
del sufrimiento, desde la comprensión de perspectiva cualitativa en la investigación
que ciertos problemas tienen un origen en salud mental podría arrojar luz en
social, podría evitar la patologización de cómo hombres y mujeres experimentan el
dicho malestar, redirigiendo la asistencia malestar emocional, pudiendo aplicar ese
médica hacia una práctica clínica más conocimiento a los criterios de valoración.
justa. Así, con una visión de los/as pacien- Asimismo, la mirada cualitativa, aplicada
tes desde lo estructural, que complete la
tanto en pacientes como en profesionales de
actual mirada individual centrada en los
la salud, sería de gran ayuda en la profun-
síntomas, sería más plausible un abordaje
dización del conocimiento de los factores
sanitario más equitativo de la salud mental,
explicativos de las desigualdades de género
especialmente entre las mujeres.
en la medicalización de la salud mental.
El logro de una asistencia justa y menos
medicalizada de la salud mental de las Finalmente, la evidencia disponible ha
mujeres precisa de la visibilización de estas
en la medicina en general y en la psiquiatría tratar a las mujeres como un grupo homogé-
en particular. El androcentrismo ha silen- neo, ya que la existencia de otras estructuras
ciado históricamente a las mujeres y sus de poder expone a ciertos grupos sociales
a una mayor vulnerabilidad para padecer
conocimiento como la formación recibida problemas de salud mental y sesgos en su
por los y las profesionales ha sido parcial. abordaje. Ello hace que la incorporación
Mientras se siga excluyendo a las mujeres de la perspectiva interseccional sea una
de los ensayos clínicos de la investigación herramienta clave para poder conformar
biomédica (preclínica y clínica), así como una foto más completa de la realidad y, así,
estableciendo como otredad sus experien- poder desarrollar intervenciones que tengan
cias, los sesgos de género en la atención en cuenta la complejidad intracategórica de
sanitaria seguirán siendo una constante
difícil de revertir.
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Andrea Cabezas
Vol. 19, N.º 1, pp. 43-61, 2022
Indicación de no-tratamiento para

personas con malestar
Indication of no-treatment for people with discomfort.
Beatriz García Moratalla
Recibido: 3/12/2021
RESUMEN ABSTRACT
Los profesionales de la salud mental estamos In recent years, the mental health professionals
siendo protagonistas en las últimas décadas are protagonist of increased demand of people
de un incremento de demandas de malestar with social problems and of everyday life which
en relación a problemas sociales y de la vida are considered normal processes and it don´t meet
cotidiana, que podrían ser considerados procesos criteria diagnostic criteria for a mental disorder
normales y que no cumplen criterios diagnósticos and, therefore, it should be outside the health
de trastorno mental y, por tanto, deberían estar
fuera del ámbito sanitario. Este aumento del modern society whose social, political, cultural
malestar está enmarcado en una sociedad
moderna cuyos aspectos sociales, políticos, experience of suffering from the medical point of
view, seeking a health response. The management
nueva vivencia del sufrimiento desde lo médico of discomfort to this day remains controversial and
en la que se busca una respuesta sanitaria. El uneven among the different professionals and it
manejo del malestar hasta hoy en día no está is, therefore, that we defend the indication of
consensuado, sigue siendo controvertido y dispar no-treatment as an intervention with some basic
entre los profesionales y es, por ello, que en este psychotherapeutic elements that professionals
artículo insistimos en la defensa de la indicación de should know and train, and whose objective is to
no-tratamiento como aquella intervención dotada avoid a psychiatrization / psychologization of daily
de unos elementos psicoterapéuticos básicos que life and a saturation of the health system.
deberían conocer y entrenar los profesionales para
ponerla en práctica en su día a día, y cuyo objetivo
es evitar una psiquiatrización/psicologización de la
sociedad y una saturación del sistema sanitario.
Palabras clave: Indicación de no-tratamiento, Key words: discomfort, social problems,

malestar, problemas sociales, psiquiatrización/ indication of no-treatment, pPsychiatrization/
psicologización de la sociedad. psychologization of society.
44 Beatriz García Moratalla
INTRODUCCIÓN hostilidad) que aparecen en el contexto de un

acontecimiento o situación vital estresante
“El estanque de la normalidad se está reduciendo a y/o problemas sociales pero que se
corresponden con una respuesta emocional
adaptativa, legítima y proporcionada,
autolimitada y, por tanto, no patológica (1).
En realidad, todas esas quejas no son nuevas
enfermedades; son viejos dolores cotidianos
Los que nos dedicamos a la asistencia clínica o problemas de origen colectivo y social que
en Salud Mental a nivel público hemos aten- antaño tenían otras maneras de afrontarse.
dido en las últimas décadas a personas con Actualmente tratan de convertirlos en un
un amplio abanico de problemas sociales problema de salud personal, individual en
y de la vida cotidiana. Existen multitud de el que se busca una respuesta en el espacio
técnico-sanitario, con la creencia equivocada
escolares, niños inquietos que no se adaptan que los psiquiatras y los psicólogos tienen
al orden pedagógico estandarizado de las solución para todo. Evidentemente esto no
es así ya que el locus no está en el cuerpo
de manejo en el ámbito familiar, angustias o la mente del sujeto sino en el orden
en las etapas vitales (crianza, adolescencia, sociocultural y politicoeconómico que es
jubilación, vejez), duelos recientes en los
que no se tolera la tristeza y el vacío, muje-
Es importante saber que la “normalidad” es
res trabajadoras y cuidadoras desbordadas,
una quimera sociológica con una estrecha
personas con dolor crónico y otras enferme-
vinculación a la realidad cultural, histórica,
dades crónicas que no pueden trabajar y se
contextual, temporal, y no existe, por tanto,
les deniega la incapacidad laboral. De otra
una norma que determine la normalidad. En
índole como problemas económicos serios
psiquiatría, la línea divisoria entre “trastorno
que precisan de ayudas sociales, desahucios,
mental” y “normalidad” es confusa pues se
carece de pruebas biológicas y depende
laborales con superiores explotadores que
enormemente de juicios subjetivos.
abusan de empleados sumisos y temerosos,
ancianos solos sin soporte familiar que les Son conceptos intrínsecamente que están
cuiden, petición de informes psiquiátricos
que recojan un diagnóstico y les eximan de extremadamente amorfos, heterogéneos y
responsabilidades para con la sociedad, etc. cambiantes por lo que resulta imposible
Estas demandas que generan malestar establecer una línea divisoria entre ambos.
no se corresponden con los trastornos Y hay que tener en cuenta que, los síntomas
mentales clásicos y, en muchas ocasiones,
su respuesta sanitaria es dudosa. El malestar por sí solos un trastorno mental, sino que
éstos tienen que perdurar en el tiempo de una
desagradables e incómodos (tristeza, manera sostenida y provocar, además, una
angustia, rabia, impotencia, fracaso, soledad,
Indicación de no-tratamiento para personas con malestar 45
funcionamiento cotidiano de la persona. En nuestra propuesta ha sido la indicación de

ocasiones, estas emociones se nos pueden ir no-tratamiento, que pasaremos a describir
de las manos y provocarnos una angustia y/o más detalladamente en la última parte de
discapacidad considerables. Sin embargo, este artículo.
no debemos olvidar que la homeostasis y
el tiempo son remedios curativos naturales
y la mayoría de las personas se recuperan y
CONTEXTUALIZACIÓN DEL
recobran su equilibrio normal.
PROBLEMA
Por tanto, ¿tendríamos entonces que tratar
en un centro de salud mental, de atención
especializada, a estas personas con malestar de aquéllos que no lo necesitan” .
que no padecen ningún trastorno mental?
Está claro que no podemos frenar ni hacer
caso omiso a estas demandas por los dife-
rentes factores que conforman la sociedad
de hoy en día; podríamos pensar que no hay En la sociedad de las últimas décadas, han
nada que hacer y que hay que atenderlas y intervenido un conjunto de factores consti-
tratarlas, bien con psicofármacos, bien con tutivos (socioeconómicos, políticos, cultu-
psicoterapia pero, también sería importante rales, asistenciales) que han propiciado este
determinar los límites de nuestras prestacio- cambio de registro en el campo de la salud y
nes y las consecuencias de nuestra actua- la enfermedad. Es imposible poder abordar
ción: hasta dónde podemos emplear de una todos detenidamente en este artículo, inten-
manera congruente los recursos sanitarios, taré realizar una aproximación que permita
sociales y comunitarios de que disponemos una visualización global del momento actual
sin que se vean perjudicados los verdaderos para resituarnos en el contexto en el que se
enfermos mentales, que ya de por sí sufren halla inmerso el individuo posmoderno.
una carestía de atención de calidad y de
recursos sociales. Es momento de intentar En 1926, el Presidente de la Asociación
entender qué está pasando, cuestionarnos Médica Americana, W. Phillips, declaró
nuestra actitud, hacernos preguntas y bus- “que los médicos debían darle un nuevo
espacio y nuestras funciones para contribuir actualmente los enfermos, como las perso-
en dar a la sociedad una respuesta sanitaria nas sanas, deberían estar incluidos en las
adecuada. listas de sus médicos.” Y esta idea se incluyó
Y, por consiguiente, la pregunta entonces en los estatutos de la Organización Mundial
que nos deberíamos hacer: ¿cuál sería la de la Salud (en adelante, OMS) en 1946 en
intervención más adecuada para abordar el
malestar que nos evite la psiquiatrización/ de bienestar físico, psíquico y social”, una
psicologización de la vida cotidiana? A partir
de los estudios realizados previamente, abrió así la versión más completa del pen-
samiento salubrista, el cual promete en una nos normales que forman parte de la vida
primera fase la eliminación del sufrimiento humana, como el embarazo, la menopausia
(tanto físico como moral) y el retraso de la o el envejecimiento; factores de riesgo) o
muerte, y en una segunda fase, reclama el ciertas actividades que antes se consideraban
derecho a la felicidad. La salud tiene que ser inmorales, indeseables o criminales.
algo más que la ausencia de enfermedad. La
salud se equipara a felicidad y la felicidad Zola (1972) definió la medicalización
es salud. como el “proceso de la vida diaria que se
ha convertido más y más bajo el dominio,
En la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria en Alma Ata (1978), un cambio de rol de la medicina en la socie-
dad moderna, pues la medicina se acaba
el eslogan de “Salud para todos en el año convirtiendo en una institución de control
2000”, 134 países aceptaron por unanimi- social. Sobre este tejido social, en los años
dad que la salud debía ser concebida como 90, Lynn Palmer acuña el término de disease
bienestar, un “derecho fundamental del ser mongering (venta, invención, fabricación de
humano” que solo es posible alcanzarlo si enfermedades) describiendo cómo funciona
los gobiernos, que tienen la obligación de la invención de enfermedades mediante la
cuidar de los pueblos, toman las medidas dilución de los límites de la normalidad que
sanitarias y sociales adecuadas (3). La salud las transforman en enfermedades suscep-
se convierte así en EL valor social predomi- tibles de ser tratadas y, consecuentemente,
nante y, por tanto, se entiende que la protec- se etiquetan enfermos siendo sanos con
ción del mismo es una acción prioritaria. Se un mayor gasto económico y una mayor
convierte en la meta a alcanzar y mantener saturación asistencial (4-7).
por todos, en un producto de consumo más
y, por tanto, sometida a criterios sociales ¿Y la salud mental? Como ya he mencio-
y modas, a fuerzas políticas y económicas, nado, la salud en general es sinónimo de
incluso a leyes de mercado. Y todo ello pone felicidad, y más si cabe, la salud mental
el énfasis en el cuerpo como agente hedo- en particular. El derecho a la salud es el
nista y en las tecnologías corporales como derecho a la felicidad. La felicidad se ha
promesas de reversibilidad corporal, rejuve- convertido en un elemento fundamental en
necimiento y de felicidad. Se genera así un nuestras vidas, y se considera un conjunto de
culto narcisista a la juventud, a la salud y a estados psicológicos que pueden gestionarse
la belleza con miedo al envejecimiento y la mediante la voluntad del individuo (al igual
muerte, siendo el individuo el único respon- que la salud), cuyo único objetivo es que la
sable de mantener y de cuidar su salud. Y, a vida sea digna de ser vivida con el mínimo
su vez, conduce a una progresiva medicali- sufrimiento (o ninguno, a ser posible) (8).
zación de la vida desde el afán desmesurado Pero el problema no está en la búsqueda de
por la prevención que ahora abarca muchos la felicidad, sino que radica en los caminos
más problemas que antes no estaban consi- por los que transita para conseguirla. Por
derados como entidades médicas (fenóme- tanto, si el individuo no consigue alcanzar
este estado de felicidad permanente, recurre envuelve; como decía Bauman (10), “vivir
a los “especialistas” que le van a aportar los sin vínculos es la receta que da el indivi-
psicofármacos y/o las técnicas psicológicas dualismo”, con la importancia del presente
necesarias para desarrollar su potencial (9). y del “vivir para uno mismo”, la libertad y
Todo ello favorecido por la expansión y elección múltiple supone una pérdida de las
popularización que, en las últimas décadas, referencias y el declive de los valores socia-
han tenido los tratamientos psicofarmaco- les, de las tradiciones y las costumbres, de las
lógicos y psicoterapéuticos que han llegado creencias religiosas, de la escasez de lazos
más a la población general, gracias a las y compromisos sociales y familiares con
políticas externalizadas de atención a la vínculos emocionales laxos e inestables, una
salud mental que han contribuido al aumento crisis de los espacios de seguridad que antaño
de recursos asistenciales ambulatorios que suponía la familia, el barrio, la iglesia, el tra-
se produjo con la desinstitucionalización bajo, los amigos,…. espacios que nos servían
psiquiátrica. A ello también han contribuido de refugio, apoyo, protección, contención y
los profesionales de la salud mental que, que se han visto sustituidos por el autismo
a través de los medios de comunicación, tecnológico que nos lleva cada vez más a
estar solos y a interrelacionarnos por otras
vías como las redes sociales. Los colectivos
con intereses propios hacia sus negocios humanos se juntan hoy por tiempos cortos,
privados, promocionan la importancia de
estas disciplinas trasladando una imagen de y en un marco de competición por el consumo
“expertos” que pueden opinar acerca de casi que solo logran articular vínculos inestables
todo. Los profesionales ofertan solución casi incapaces de crear cultura popular. Hay una
para todo exagerando los efectos positivos
de lucha ante las desigualdades sociales y la
inoculando en la conciencia de las masas un explotación, no hay cabida para la solidari-
aumento mayor de enfermedades mentales, dad y el altruismo (no estamos dispuestos a
generando una hipocondría emocional que
conlleva una preocupación constante por
cómo conseguir la felicidad. Estos “exper- El individuo posmodernista es renuente a
tos” a su vez, a través de lobbies, asesoran
a nuestros políticos para dirigir las políti- inmediatez y la rapidez del bienestar, con
cas de salud mental que deberían mejorar escasa tolerancia a la frustración, al esfuerzo
la atención a nuestros enfermos mentales y al displacer, con la necesidad de sostener
pero que, paradójicamente, están muy lejos una euforia perpetua proclamando como
de la realidad clínica y asistencial. derecho básico el tenerlo todo sin renunciar
a nada. Se ha reducido la capacidad de
Siguiendo el hilo conductor del contexto experimentar alegrías y placeres sencillos
actual, otra de las causas que lleva al indi- de la vida, se necesitan cada vez estímulos
viduo de hoy en día a la búsqueda de la feli- más enérgicos para proporcionar a la
cidad, es la sociedad posmodernista que nos gente de una sociedad anestesiada alguna
sensación de estar viva. Y para ello tenemos

el consumo en el que, constantemente, hay diagnóstico y conseguir un mayor consenso
nuevas demandas para el consumidor, entre los profesionales, lo cual no siempre
con la creación de “continuas y nuevas
necesidades” que generan una insatisfacción
crónica y midiendo su éxito personal tendencias teóricas cuando se parte de hipó-
mediante los ingresos y las posesiones
materiales. A nivel laboral, las condiciones evidencia muy débil y descriptiva (no intro-
laborales son precarias y extremas y duce hipótesis causales ni tratamientos, se
nos llevan al nomadeo, a la explotación limitan a presentar un conjunto de síntomas
buscando el máximo rendimiento. Se ha -
perdido el trabajo como vocación, con nes desplazan lo subjetivo, se centran en lo
nuevos medios tecnológicos avanzados
que producen una sobreexplotación
predominando la competitividad, el abandonan el interés por el papel de los fac-
emprendimiento, la necesidad de éxito y tores culturales y sociales de la enfermedad
psíquica (16). El énfasis recae aquí sobre las
se acaban autocompadeciendo y acaban enfermedades y no sobre los enfermos y su
reduciendo las posibilidades de lucha y se diluye la vinculación de la enfermedad

colectiva contra las injusticias laborales con el “ser” del enfermo (17).
y aliándose con el psiquiatra/psicólogo
-
mediante bajas laborales e informes (11-15).
-
En este contexto social, la psiquiatría actual,
dentro del modelo kraepeliano dominante de políticos y económicos, en concreto por la
la medicina, se basa en un reduccionismo irrupción del neoliberalismo cuyo énfasis se
organicista, que asume la analogía de las situó en la libertad individual, la autonomía,
enfermedades físicas y tiende a traducir los -
sentimientos, emociones y comportamientos car políticas económicas de libre mercado
de las personas en alteraciones de la neu- como la privatización, la desregulación, los
impuestos bajos, los mercados laborales
por psicofármacos. Para ello utiliza las -
ralismo, además, asume fuertes conjeturas
profesionales escogidos bajo la creencia en sobre el comportamiento humano que nece-
la “existencia” de trastornos mentales con- sita que las personas presenten unos rasgos
cretos y diferenciados. Dichos trastornos (ambición, motivación, resiliencia, carácter)
para así cooperar mejor con el sistema. Y,
carácter operativo y pragmático, descripti- consecuentemente, habrá un mayor aumento
vos, estáticos y unidimensionales, cuya fun- de la desigualdad, fragmentación de las
comunidades y mayores niveles de proble- de clientes. Sus descubrimientos han sido

mas emocionales y de comportamiento que escasos en los últimos 20 años (efecto “me
serán catalogados en última instancia dentro too”) y fundamentalmente cosméticos. Todo
ello se debe principalmente a un desarrollo
que, desde la primera edición del DSM-I del marketing con campañas publicitarias
en 1952 a la del año 2000 (DSM-IV-R) dirigidas a la población general y a los médi-
las categorías diagnósticas han crecido un cos en particular, de los que se encarga de
200% (pasando de poco más de 100 a casi su formación y que participan en sus inves-
400 trastornos mentales), dándose el mayor tigaciones con resultados sesgados que se
aumento a partir de las ediciones de 1980. promocionan en revistas especializadas por
El DSM-5 no ha logrado reprimirse a esta líderes de opinión. A su vez, han contribuido
más la puerta a una mayor laxitud en los cri- medios de comunicación que se hacen eco
terios diagnósticos ampliando los márgenes de supuestos descubrimientos revoluciona-
espaciales y temporales para incorporar, en rios, soluciones mágicas y terribles plagas
habituales de adversidad humana (duelos, postvacacional”). Hoy en día los distintos

psicofármacos que existen en el mercado
enfermedades (fobia social, hiperactividad) tienen múltiples indicaciones, utilizándose
y nuevas “necesidades de salud” (bienestar
emocional), campos pseudoespecializados trastornos. No es que los psicofármacos no
que no son propios de la salud mental (mob- “funcionen”, es que no tiene poder curativo
bing laboral), con diagnósticos más genéri- alguno, sólo alivian.
Como dice G. Rendueles (12), “a la consulta

sobrediagnóstico puede preparar el escena-
psiquiátrica llegan, hoy en día, multitud de
rio para un uso incorrecto y excesivo de los
pacientes que la utilizan a modo de muro
psicofármacos con un aumento de los costes
de las lamentaciones en donde descargan
y crear la impresión de que proporcionan
malestares cotidianos imposibles de solu-
cionar desde los espacios psi”.
y morales complejas que para la sociedad
podrían ser difíciles de abordar. Estos temas
pueden retirarse del debate público y así sus
componentes sociales, políticos, éticos y RECONSIDERACIÓN DEL
morales pueden permanecer ocultos. ABORDAJE DE LAS PERSONAS
CON MALESTAR
Y no olvidemos el papel de la industria
farmaceútica que ha querido explotar el
mercado formando gente sana preocupada cuando se hace mucho”.
y/o infeliz que pueden mejorar tomando
pastillas y así asegurarse un buen número Juan Gervás.
- vale quejarse cuando la intervención rea-

tiva sobre hacia dónde nos conduce el camino lizada es contraria a tu pensar. Y quisiera
realizado hasta el momento. Son varias las recalcar que esta actuación no está exenta de
preguntas que deberíamos hacernos: ¿qué unas consecuencias a diferentes niveles (18):
podemos hacer los profesionales de la salud
mental ante semejante panorama asisten- 1. A nivel farmacológico, estamos fomen-
cial?, ¿tenemos verdaderamente respuestas tando un uso cosmético de los psicofár-
técnicas para dichos malestares?, ¿estamos macos: No olvidemos que no hay estudios
recurriendo a intervenciones inadecuadas,
improcedentes o excesivas ante este tipo de los psicofármacos, y en concreto de
de demandas? ¿son nuestras intervenciones los antidepresivos, en las personas con
neutrales e inocuas?, ¿podemos cambiar/ malestar. Ni siquiera en estudios sobre
mejorar el abordaje que hasta ahora se ha trastornos depresivos leves y/o subum-
venido haciendo?, ¿es necesario que lle- brales ha habido resultados concluyentes
guemos a unos acuerdos mínimos entre los -
profesionales en torno a un abordaje menos fármacos. La psiquiatrización del malestar
iatrógenico?, ¿es adecuado que “exijamos” ha supuesto en las últimas décadas, un
a los médicos de Atención Primaria que aumento extraordinario en la prescripción
frenen la demanda, que asuman ellos este de antidepresivos en España (se han reco-
tipo de quejas, cuando ni siquiera entre los gido tasas entre 150-200%), sobretodo
profesionales de la salud mental tenemos un ISRS, que se han convertido en el tercer
abordaje consensuado? producto farmacéutico líder en ventas,
Hasta hoy, la postura adoptada en la mayoría habido un aumento lineal de la tasa de

de los casos por psiquiatras y psicólogos, ha depresión, sino más bien con un uso cos-
sido la más cómoda, que es sancionar este mético inapropiado en consonancia con lo
malestar como patología, poner una etiqueta mencionado anteriormente: nuevas enfer-
diagnóstica (la más socorrida, “trastorno medades mentales, límites borrosos de los
adaptativo” o “trastorno de ansiedad”) y criterios diagnósticos, indicaciones poco
expender un psicofármaco (mínimo un
ansiolítico, y a veces, incluso ansiolítico aso-
ciado a un antidepresivo con/sin hipnótico)
y/o realizar un “apoyo/acompañamiento” más de otras intervenciones no sanitarias
psicológico. Tras esta actuación, algunos de alternativas de corte social, ser cautos en
ellos se muestran luego, compartiéndolo con la prescripción y considerar el impacto de
sus compañeros, indignados o sorprendidos los efectos adversos de los psicofármacos
por la derivación del médico de cabecera, la a medio/largo plazo, además de los costes
queja de estas personas y las expectativas tan económicos que generan para un sistema
altas que depositan ante nosotros para que de salud público.
les ayudemos a resolver sus problemas. No
2. A nivel de terapia psicológica: Las tera-

pias psicológicas más reconocidas por su persona (ya que no mejora las situaciones
sociales adversas que le están generando
modelo médico. Cabe pensar que, si las ese malestar). Se desposee al usuario
psicoterapias son tan potentes como para del control de su vida, le desrrespon-
inducir cambios positivos en la evolu- sabiliza de sus conductas y emociones
ción clínica de los pacientes, igualmente que pasan a ser gestionadas por los
podrían tener la capacidad de perjudicar. expertos y tiende a reducir la capacidad
A nivel global, el efecto negativo más del individuo para afrontar sus proble-
llamativo que está ocasionando es el mas; consecuentemente, colocamos al
fenómeno de la “psicologización de la individuo como un espectador pasivo y
vida cotidiana”. Entendiendo por ello la enfermo ante los avatares de la vida y los
inadecuada atribución y/o sobreinterpre- problemas sociales, se perpetúa el rol de
tación psicólogica en la explicación de enfermo produciendo ganancias secun-
los hechos humanos cotidianos indivi- darias y se respalda el debilitamiento
duales o sociales, y/o la proliferación de de las redes sociales y la búsqueda de
intervenciones técnicas psicológicas en los caminos tradicionales de la curación
la orientación y corrección de los que- natural: apoyo de la familia y amigos,
haceres cotidianos (20). La psicoterapia de la comunidad, hacer cambios vitales
proporciona así un sistema de “tutelaje”, necesarios, descargarse de tensiones
aparentemente sin daños colaterales ni -
contraindicaciones, bajo dos asunciones: ses, hacer ejercicio físico, descansar,
hay una forma idónea de vivir la vida distraerse, cambiar el ritmo, ….
3. Saturación de la oferta asistencial en los

hay un profesional experto que puede
centros de salud mental con el aumento
asesorar y dar respuesta al usuario sobre
de consumo de recursos y de costes, y
sus dilemas cotidianos. Es por ello que
el peligro consecuente de disminuir las
se ha producido una expansión de las
prestaciones al resto de pacientes con
disciplinas psi en las que hoy en día
enfermedades mentales y realizar una
hay psicólogos dispuestos a asesorarnos
mala distribución de los recursos, y por
ante cualquier situación o decisión de la
tanto, menor y peor atención a estos
vida cotidiana haciendo de guía emocio-
“verdaderos” enfermos mentales (ley
nal, de gerentes de lo íntimo. De esta
de cuidados inversos de Tudor Hartt).
manera, no hay límites en las posibles
demandas de ayuda y de respuesta. En 4. Proceso de individualización sobre pro-
el caso de las demandas por malestar, blemas colectivos (laborales, económi-
cuando un paciente sufre situaciones
sociales adversas, la psicoterapia puede intervenciones psicoterapéuticas desde la
convertirse en una aproximación ingenua prevención para evitar que se desarrolle
una patología mental en el futuro, lo someternos a tener una solución para todo
cual sea dicho de paso no cuenta con e inmediata y trabajar nuestra tolerancia
evidencia científica (ej., debriefing (y la del paciente) a la incertidumbre. Esto
en situaciones traumáticas como las
catástrofes, terapia en duelos normales, y ver” antes de prescribir y reivindicar la
tratamientos de relajación en pacientes indicación de no-tratamiento que evite efec-
propensos a la ansiedad…), pero no tos negativos de intervenciones innecesarias
olvidemos que estos tratamientos pueden o excesivas.
generar iatrogenia en personas sanas con
el buen propósito de protegerlas y que, Hay que devolver los problemas personales
una visión individualizada de la pre- a las personas y los problemas sociales a la
vención no debe obviar una perspectiva sociedad.
social o colectiva que suponga cambios
sociales, económicos y políticos favora-
bles para el conjunto de la población y ESTUDIOS ACTUALES SOBRE EL
que no nos corresponde a los profesio- MALESTAR
nales de la salud mental hacernos cargo
de ellos, sino a instancias superiores que Llama la atención que, a pesar este aumento
se deberían resolver en otras escalas: de la demanda por malestar, apenas hay
juzgados, sindicatos, políticas sociales estudios empíricos asistenciales que evalúen,
y ambientales….Es más fácil cambiar
los propios deseos individuales que el la década de los 90, se realizaron escasos
orden del mundo. Supone propugnar estudios al respecto, en países con un sistema
un adaptacionismo personal frente a las sanitario diferente al nuestro, retrospectivos,
situaciones sociales injustas y contribuye y solo valoraban la prevalencia así como
a bloquear cualquier posibilidad de un concluían que estas demandas suponían una
planteamiento colectivo para luchar carga asistencial.
contra ellas.
El primer estudio realizado en España (y
No podemos creer ingenuamente que nues- a nivel internacional) que analiza este
tras intervenciones, por mínimas que sean y fenómeno fue en el año 2000 en Madrid
siempre guiadas por nuestra buena voluntad siendo la autora firmante una de las
y el deseo de ayudar (a veces también por colaboradoras del mismo (21); se trata del
interés particular), van a ser inocuas. Nuestra primer estudio observacional descriptivo-
capacidad terapéutica como profesionales prospectivo de aquellos pacientes evaluados
de salud mental resulta bastante limitada y, en una primera entrevista clínica en el CSM
antes de intervenir, debemos reconsiderar del distrito de Salamanca durante un año
- y que no cumplían criterios clínicos de
mos proporcionar y los daños que podemos
código lo que, en el mismo acto asistencial de

Z, en un capítulo aparte a los trastornos derivación, se pauta el tratamiento sin
mentales. En versiones anteriores de estas esperar respuesta terapéutica). Los códigos
Z más frecuentes fueron los problemas de
denominaban códigos V (5), término que pareja y laborales. Y los resultados más
ha recuperado a su vez el DSM-5.
hipótesis inicial de la que se partía: que
Destacar que no sólo evaluaba la prevalen-
la mayoría de estos casos sin patología
mental, no desarrollaban un trastorno mental
de este grupo de personas y la relación esta-
a medio plazo, en concreto, el 85% de los
códigos Z evolucionaron favorablemente;
que se estudiaba (y esto es lo novedoso) la
sólo un 2% (5 pacientes en concreto)
evolución clínica a los nueve meses para
desarrollaron un trastorno mental a medio
conocer qué proporción de ellos desarrollaba
plazo (siendo 3 trastornos adaptativos). Al
-
ría o no una actuación preventiva indivi- 52% se les dio el alta en la primera cita y
dual) así como el consumo de recursos que el 60% habían sido dados de alta a los 6-12
realizan. Los resultados recogidos fueron meses; la media de citas concertadas a los
bastantes, pero aquí señalaremos algunos doce meses fueron tres citas, lo cual supone
de los más relevantes. De un total de 1004
pacientes nuevos atendidos por primera vez personas que no padecen ninguna patología
en esos doce meses, casi el 25% no tenían mental. Se observó una clara diferencia
un trastorno mental (244 pacientes). Casi en la actuación de los profesionales: los
70 % eran mujeres, con edad media de 43 psiquiatras dieron altas más tempranas y
mantuvieron en seguimiento hasta los 6
que en otras fuentes se ha mencionado: la meses (2-3 citas); los psicólogos dieron
medicalización del cuerpo femenino, pues menos altas a corto plazo y mantuvieron
muchos eventos o situaciones cotidianas de en seguimiento en mayor proporción (4
las mujeres son interpretados como suscep- citas en 12 meses) con porcentaje mayor
tibles de ser tratados, sin tener en conside- de abandonos, entendiendo con ello, que
esas personas cuando se encontraban mejor,
culturales; las mujeres consultan más y son no consideraban necesario continuar el
las principales receptoras de prescripciones seguimiento.
psicofarmacológicas (19).
Dicho estudio se replicó en el año 2018-
En el 50% de los casos la demanda es a 2019 en el CSM de Santurtzi (Bizkaia)
petición propia (teniendo en cuenta que existe
y los resultados aún no están publicados.
ellos venían con tratamiento farmacológico A destacar como adelanto, del total de 717
pautado desde Atención Primaria, e incluía pacientes atendidos por primera vez en
antidepresivos en una cuarta parte (por una entrevista de evaluación, 99 pacientes
(14%) fueron diagnosticados de códigos Z, tes centros de salud mental a nivel nacional
es decir, no presentaban un trastorno mental. con el objetivo de comparar si existen dife-
Esta prevalencia es menor a la del estudio rencias en los resultados y valorar cuáles
previo, y entre las hipótesis que se barajan serían los factores que pudieran estar en
posiblemente se podría pensar que se debe relación a ello para un análisis más profundo
a la población que se analizaba (menor
nivel socioeconómico, mayor tasa de paro, de recursos que hacen.
mayor problemática social,…característi-
cas asociadas a una peor salud mental) y
a los profesionales que participaron en el PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
estudio (quizás menos concienciados con
SOBRE EL MALESTAR:
dicha demanda). Al igual que en el anterior,
se repetía el sesgo de género: 62 pacientes LA INDICACIÓN DE
(2/3) eran mujeres y 37 pacientes (1/3) eran NO-TRATAMIENTO
hombres. Otros resultados se repiten como
el previo: casi la mitad de ellos ya tenían
pautado tratamiento psicofarmacólogico mis pacientes ha sido no hacer nada en absoluto”.
desde Atención Primaria (benzodiace-
Sydenham.
pinas +/- antidepresivos) y casi la mitad
fueron por problemas familiares, seguidos
por problemas laborales y problemas en
Indudablemente, y muy a nuestro pesar, la
el estilo de vida. Más de la mitad fueron
demanda existe y no podemos ignorarla,
dados de alta tras la primera entrevista. Y
y ante esta evidencia, lo más sensato sería
en el estudio prospectivo a los doce meses,
pensar cuál es el manejo más correcto para
estos casos con las mínimas consecuencias
solo seis pacientes desarrollaron trastorno
negativas tanto para el usuario como para
mental siendo los diagnósticos en estos
los profesionales de la salud mental. A partir
casos de trastorno adaptativos y trastornos
de los resultados del estudio de Madrid de
de personalidad. A los doce meses, 73% de
los códigos Z en los que se comprobó que
los casos habían sido dados de alta; casi un
la mayoría de las personas que acudían por
20% habían abandonado el seguimiento a
malestar no desarrollaban trastorno mental
los doce meses. Los psiquiatras diagnostica-
y la experiencia subjetiva (tanto por los
ron mayor número de códigos Z (71 frente a
profesionales como por los usuarios) en
los 28 de los psicólogos) y tenían un mayor
cuanto a la indicación de no-tratamiento fue
porcentaje de altas a los doce meses, y los
positiva, se plantea que dicha intervención
abandonos se correspondían más con los
podría ser el abordaje “idóneo” para
psicólogos.
las demandas por malestar. Se decidió
Sería relevante que este estudio se pudiera denominarla indicación de no-tratamiento.
realizar de manera multicéntrica en diferen-
la que acordamos con el paciente no realizar de índole clínica, asistencial, personal del
ninguna intervención terapéutica y parte terapeuta y del usuario. Es llamativo que
del planteamiento potenciador basado en la una intervención tan frecuente, con tanta
relevancia clínica y que técnicamente
der Rohe (“Menos es más”). precisa de un manejo y un entrenamiento
de habilidades psicoterapéuticas haya
La indicación de no-tratamiento es la sido tan poco estudiada, poco entrenada
intervención paradigmática de la prevención y dignificada. Sería fundamentalmente
cuaternaria en salud mental que se trata del
conjunto de acciones que pretenden evitar ignorar el sufrimiento, ni trivializarlo; ni
la actividad sanitaria innecesaria y paliar y
revertir el daño que conlleva la actividad de enfermedad para el que corresponde
sanitaria necesaria. Y esta actuación se un psicofármaco. Y eso podría realizarse
en una única entrevista de evaluación, a lo
(primum non nocere) que es el primero y sumo 2-3, que, al mismo tiempo, suponga
más fundamental del profesional sanitario.
un encuentro psicoterapéutico en el que,
La indicación de no-tratamiento no es algo
más allá de la comunicación de una etiqueta
diagnóstica, se debería establecer una
quizás el término puede generar confusión,
no equivale a no intervención o no atención,
aceptación y colaboración entre terapeuta
sino a una intervención dirigida a reasignar el
y usuario, abandonando la actitud habitual
malestar y la demanda de la persona. Supone
paternalista y estableciendo una relación
trabajar para llegar a ser innecesarios, buscar
más horizontal que le permite al profesional
la máxima calidad con la mínima cantidad,
ofrecer intervenciones no invasivas y ver a esa persona como alguien que necesita
no negar la realidad social (2, 22, 23). ayuda y no como un usuario equivocado, lo
Curiosamente es una paradoja: intervenimos que permitirá a su vez sentirse comprendido
para no intervenir en personas no enfermas en su sufrimiento y no expulsado del
y, además, indicar no-tratamiento ya tiene sistema sanitario y favoreciendo a su vez
algo de psicoterapéutico. De esta manera, su autonomía y la capacidad en la toma de
reinvindicamos el “esperar y ver”, mantener
una actitud expectante, mantener la calma,
Desgranando más esta intervención, podría-
mos dividirla en tres etapas dentro de esa
positiva.
entrevista de evaluación. Estaría indicado,
Debería ser una intervención frecuente en el en la medida de lo posible, seguir el orden
día a día de los profesionales de salud mental, de estas etapas, pues si saltamos alguna de
y también en Atención Primaria, que depende ellas o intentamos adelantarnos, eso puede
del encuentro intersubjetivo profesional- generar obstáculos que entorpezcan nuestra
usuario y que está sujeta a múltiples variables actuación.
PRIMERA FASE: ESCUCHA EMPÁTICA tenerlos en cuenta para poder suspenderlos,

Y EXPLORACIÓN POSITIVA. dejarlos en el aire y que no entorpezcan la
entrevista.
En esta primera parte (que se correspondería
con una buena parte, en cuanto a tiempo, Escuchar a una persona implica esfor-
de esa primera entrevista), el usuario zarse en mantener una actitud general de
debería tener la oportunidad de hablar de ESTAR que es de importancia capital con
su sufrimiento personal favorecido por un una postura acogedora, cercana, tranquila y
clima de entendimiento y cooperación que receptiva hacia la otra persona, mirándola y
permita la construcción de una mínima atendiéndola, sin deseo de herir, sin crítica ni
alianza terapéutica (27). enjuiciamiento moral y con un compromiso
genuino de ayudar; hay que mostrar disponi-
Ya, a mitad del siglo XX, Gregorio Marañón
bilidad, dejar que hable, respetar sus silen-
advertía del peligro de usar herramientas
cios, su expresión emocional,… Y estamos
técnicas sin escuchar con atención al enfermo
perdiendo el gusto por sentarnos y escuchar
ni interesarse por él. Cuando el médico
narrativas de vida (y mirar a la persona), lo
se sienta y escucha, le está comunicando
cual nos hace perder mucha información por
una actitud humanista a la persona. Y esta
el camino y transmitiendo la percepción en
capacidad se está perdiendo cada vez más en
el otro de que no está siendo plenamente
la medicina actual. Escuchar con atención es
escuchado.
una verdadera herramienta de trabajo y una
habilidad que el médico tiene que aprender La técnica más empleada en las primeras
para conocer y entender al sujeto como entrevistas es la exploración positiva. Y
persona. Y escuchar no es oír. dicha exploración no puede reducirse a
una exploración psicopatológica, a veces
La escucha es un proceso intuitivo en el que
incluso a modo de interrogatorio; debe
no solo es importante el relato verbal del
abarcar además otros campos: problema/s,
sujeto. Es necesario también tener en cuenta
ámbito de manifestación, factores limitantes
otros aspectos como los “no verbales” (es más
y facilitadores, biografía. Es importante
importante cómo se dice algo, que lo que se
que el terapeuta no adopte un papel de
dice), lo “no explícito” (los sobrentendidos,
pasividad, al contrario, debe mantener un
los contenidos implícitos, las omisiones y las
rol de curiosidad activa, colocando al sujeto
evitaciones, los discursos recurrentes,…), la
en una postura de “experto en sí mismo”
respuesta experimentada por el entrevistador
desde la idea de constructivismo.
(sentimientos, pensamientos y conductas
que nos despierta el paciente). Y no debemos La exploración en sí misma es también
olvidar los juicios hacia la persona que nos intervención: hay que indagar en la
puedan situar a favor o en contra de ésta
(incluso antes de que le evaluemos, en la aumentar la compresión que él pueda tener
información del volante de derivación que sobre sí mismo. A través de las preguntas
a veces ya nos condiciona) y es necesario no solo obtenemos información, sino
que las aprovechamos también como de cambio y señalárselos y reforzarlos. Es

instrumento para construir esa versión decir, INDAGACIÓN APRECIATIVA: Sus
inicial del problema. Hay que realizar fortalezas están ahí y se convertirán en el
principal motor de cambio junto con los
espontánea, evitando los guiones clásicos recursos del entorno y el apoyo de las redes
de una entrevista clínica por apartados, sociales. Se trata, pues, de POTENCIAR.
evitar las preguntas cerradas o los
porqués, las preguntas críticas/acusadoras/
cuestionadoras, hacer preguntas aclaratorias SEGUNDA FASE: CONSTRUCCIÓN
no quedándonos con mensajes generales CONJUNTA DE LA VERSIÓN INICIAL.
(“estoy triste”, “tengo ansiedad”) y recoger
Nuestro esfuerzo por ayudar a la persona
emociones, sentimientos, ponerles nombre
para que cambie se basa en la comprensión
construyendo un discurso más emocional y
de aquello que va mal. Al construir la ver-
rescatando así los comentarios atribucionales
sión inicial del problema, es importante una
EXPLICACIÓN con un diálogo sencillo,
a esos sentimientos/emociones que la
razonado y franco, incluyendo mensajes de
persona hace. Y no sólo eso, el preguntar
también conlleva metacomunicaciones,
y atención, y ello nos va a permitir que el
también pueden contener connotaciones
-
exculpatorias o acusadoras, ayuda a
dido y contextualizado. Dicha explicación
debe ser una intervención empática; resaltar
cuándo, con quién, por qué ahora?), detectar
que el problema existe y la legitimidad e
necesidades y/o expectativas, ayuda al
importancia correspondiente desde el punto
cuestionamiento de la relación causa-efecto,
de vista subjetivo. Y también hay que hacer
analizar las estrategias que han fracasado
una personalización del problema mediante
(para no repetirlas), permite la búsqueda
su contextualización insistiendo en la vali-
de detalles inadvertidos o acontecimientos
dación del sufrimiento como algo real pero
extraordinarios y el establecimiento de
también como algo no patológico (29,30).
nuevas perspectivas (28).
Hacer uso de la EMPATÍA como agente tera-
Hay que señalar que el terapeuta no debería
péutico para ver el mundo a través de sus
solo explorar aspectos negativos sino que
ojos y comprender y valorar su perspectiva
debería ayudar a la persona a rescatar los
y por tanto, dar así una respuesta adecuada.
puntos fuertes, fortalezas y los recursos
personales en aquellos otros momentos El terapeuta debe colocarse implícitamente
vitales anteriores en su biografía en los como LEGITIMADOR de las experiencias,
que hayan sido capaces de hacer frente a sentimientos, emociones y conductas del
otros acontecimientos adversos de manera individuo, poniéndoles nombre y validán-
más resolutiva para poder ayudar a la dolos, ofreciendo una imagen del terapeuta
persona a verse a sí misma en términos como alguien capaz de percibir la comple-
jidad y de evaluarla en términos comprensi- tratamiento, si no como alguien sano que

vos y benévolos. Curiosamente, lo que uno está en una situación problemática que le
observa en la inmensa mayoría de estas produce un sufrimiento pero que es legí-
personas no es que tengan unos deseos o timo y adaptativo y, por tanto, no requiere
sentimientos graves. Por el contrario, lo más tratamiento. El terapeuta se halla ante una
habitual suelen ser emociones muy comunes historia que reinterpretar, co-construir un
relato alternativo que pueda ser reconocido
vergonzosas, prohibidas o peligrosas (rabia, como propio, y buscar nuevas posibilidades
culpa, rencor, odio, celos,….). El objetivo de cambio para una conducta más adaptada
- movilizando recursos personales y sociales
dos negativos y aceptar sus sentimientos e, incluso, a una actitud contemplativa en
como naturales, legítimos y no patológicos aquellos casos que no precisan de una inter-
a las circunstancias que lo han provocado. vención inmediata o dependa de cambios en
el entorno (29).
También es importante en esta fase describir
la fuente del malestar como transicional o
temporal, como una “etapa” en la que surge trae la persona a la consulta, vamos a poder
el mayor malestar con una predicción hacia -
dole al transmitirle que no padece una enfer-
la remisión espontánea en la que se trata de
medad y la percepción de sí mismo como
proporcionar dirección y estímulo para hacer
agente de su propio cambio, reforzando sus
el cambio posible para ello.
habilidades y recursos personales desde la
trayectoria vital, darle una respuesta realista
a sus expectativas y explicarle el motivo por
TERCERA FASE: RESIGNIFICACIÓN DE qué no se le indica tratamiento, comunicán-
LA VERSIÓN INICIAL Y DESPEDIDA. dole el alta, la utilidad de ese encuentro, e
La estrategia terapéutica que resulta nuclear informarle de los pasos a dar si empeora, y
- despedirnos.
Va a ser una parte de la entrevista un poco de la misma habría que medirla mediante
más tensa porque el terapeuta tiene que cues- el grado de satisfacción del sujeto (y del
tionar y desmontar esa versión inicial para terapeuta) porque ya entiende su malestar
co-construir con el sujeto la nueva versión desde otra perspectiva. En la gran mayoría
en la que tanto el problema como su solu- de las ocasiones, las personas que reciben
ción están fuera del ámbito sanitario. Esto una indicación de no-tratamiento se sienten
supone que el individuo logre un cambio satisfechos por la buena atención que han
de perspectiva en torno a la narrativa que recibido y aliviados de no ser considerados
trae con el objetivo de que no se vea a sí “enfermos”, por eso hace que se considere
mismo como “un enfermo” necesitado de terapéutica. Sin embargo, algunos de ellos
quedarán decepcionados e insatisfechos, la retirada y aclarando que ningún cambio

más resistentes a dicha intervención (sobre es irreversible.
todo aquellos que obtienen ganancias secun-
darias), por lo que el profesional tendrá que Si hay que pautar algún psicofármaco para
anticipar y asumir cierta incomodidad para tratar síntomas molestos o incómodos, se
que el clima emocional no contribuya a des- puede optar por las benzodiacepinas en
viar su objetivo e, incluso, puede que sea tiempos recortados y a dosis mínimas con
necesario una segunda consulta más para supervisión desde Atención Primaria.
reforzar nuestra postura.
Señalar que, en aquellos casos que lo

CONCLUSIÓN
consideremos oportuno, aprovecharemos
esta fase, para realizar la deprescripción Dado que la demanda por malestar aso-
del tratamiento psicofarmacológico que el ciado a los avatares de la vida cotidiana y
sujeto esté tomando, muchas veces pautado problemas sociales cada vez es mayor en
desde Atención Primaria en un primer acto las consultas de salud mental, es necesario
terapéutico al mismo tiempo que se hace la replantearnos el manejo de estos sujetos con
derivación a Salud Mental. En esta línea, el objetivo de no psiquiatrizar/psicologizar
la deprescripción es otra actividad crucial, la vida cotidiana ni producir una saturación
de los recursos asistenciales. Por lo que
habría que valorar en personas sin trastorno proponemos la indicación de no-tratamiento
mental. Nunca un psicofármaco debería ser como aquella intervención clínica cuyo
considerado como un recurso de urgencia ni objetivo principal es no hacer daño a la per-
como el único recurso. sona que consulta con acciones sanitarias no
necesarias. Esta forma de encarar el malestar
cuánto tiempo hay que mantenerlos; en la
en lo profundo, por cuanto supone hacer
práctica clínica las cosas tampoco están tan
posible un encuentro humano y contiene
muchos elementos terapéuticos que deben
para interrumpir un tratamiento, ya sea por-
ser entrenados, todos ellos encaminados a
que no ha habido mejoría o porque ésta se ha
que el individuo no asuma el rol de enfermo
producido durante la prescripción (aunque
y no busque una respuesta técnica sanitaria
podría deberse a una recuperación clínica
a su malestar.
espontánea) y surge el temor, si se sus-
pende, que el sujeto vuelva a experimentar Como dice Pascal Bruckner (9), “un acto
los síntomas. Para incrementar el grado de de pensar la historia del sujeto cuya sub-
jetividad ha de ser entendida más allá de
fundamental que dichos cambios se realicen los síntomas y que precisa de otro que haga
de forma gradual, explicando el motivo de
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Beatriz García Moratalla

Vol. 19, N.º 1, pp. 62-79, 2022
Housing First. Una propuesta comunitaria

en el campo de la Salud Mental, las
adicciones y la exclusión social
Mental Health, addictions and social exclusion

Cosme Sánchez Alber
Trabajador Social. Experto en Salud Mental Comunitaria.
Recibido: 3/12/2021
RESUMEN ABSTRACT
El presente trabajo expone los orígenes y el método This work focuses on the origins and the method
conocido como Housing First, dirigido a personas que known as Housing First, aimed at homeless persons
viven en la calle y tienen problemáticas asociadas a and have problems associated with mental health
la salud mental y las adicciones. Esta metodología and addictions. This methodology is committed to an
apuesta por un abordaje desde los derechos huma- approach to human rights, support and continuity in
nos, el apoyo y la continuidad en los cuidados como care as an alternative to other models focused on the
alternativa frente a otros modelos centrados en la therapeutic aspect. An experience that allows us to
vertiente terapéutica. Se trata de una experiencia open the question about the existing work models in
the treatment of mental health, addictions and social
existentes en el tratamiento de la salud mental, las exclusion, paying special attention to community and
adicciones y la exclusión social, prestando especial network approaches.
atención a los abordajes comunitarios y en red.
Palabras clave: Key words:

social, adicciones, acompañamiento, sin hogar. exclusion, addictions, accompaniment, homeless
INTRODUCCIÓN masivo al goce sin límites y la adicción

global y las problemáticas psíquicas que
Housing First se dirige a personas que viven
cobran el estatuto de una epidemia depre-
en la calle y tienen problemas de salud
siva, hiperactiva o suicida.
mental y adicciones. El método Housing
First (HF) supone un abordaje original de La propuesta Housing First se presenta como
tres fenómenos fundamentales de nuestra
época: la fractura de los lazos sociales y conjunta y racional, estos tres fenómenos:
Exclusión social, salud mental y adiccio-
Housing First 63
nes. No olvidemos que si bien podemos nación y colaboración entre áreas sanitarias
-
psíquico, las adicciones y las problemáticas ciación, burocracia excesiva, burn out entre
del vínculo social, no es menos cierto que
entre ellas existen relaciones, efectos y con-
secuencias, y que en no pocas ocasiones se
presentan juntas. En mi práctica he podido han llevado a muchos profesionales, tanto
advertir que una toxicomanía puede ser la de la salud mental como de los Servicios
respuesta de un sujeto frente a un síntoma, Sociales, a interesarse por nuevos modelos
un malestar, un desencadenamiento o un de abordaje y nuevas formas de pensar la
fenómeno elemental en el campo de las red de atención y los servicios.
psicosis. En este mismo sentido, el aisla-
miento o la ruptura de los vínculos sociales
(familiares o laborales) pueden responder PRINCIPIOS DEL MÉTODO
a fenómenos de intrusión típicos de una
El modelo Housing First se postula como
estructura paranoica. Estas relaciones entre
la salud mental y los fenómenos de ruptura
en el lazo social pueden ser abordadas de
tratamiento de las estructuras estatales de
manera inter-disciplinar e inter-servicios
distribución de los cuidados y de la salud
organizando redes de colaboración entre
abordando estos tres fenómenos de manera
servicios sociales, salud mental y adiccio-
simultánea y relacional.
nes. El modelo Housing First responde a
esta lógica y apuesta por el factor social y Housing First utiliza la vivienda como punto
comunitario en la atención. de partida. Esto resulta novedoso ya que en
los modelos anteriores a HF la vivienda
Tanto la exclusión social como las adic-
ciones y las problemáticas de salud mental
intervenciones. HF subvierte esta lógica.
La vivienda es el comienzo y el inicio de
abordaje. En ocasiones, la red asistencial
la intervención. Una alternativa frente a
no sabe cómo abordar estas problemáticas
las políticas propias del llamado “modelo
concretas y se ve impelida a inventar nuevas
escalera” que es cómo se conoce al modelo
fórmulas de acceso, nuevas formas de hacer
hegemónico, más extendido y utilizado, en
institución y reincorporar a sus redes de
la red asistencial para el tratamiento del
atención a aquellas personas que han que-
“sinhogarismo” y cuyas características desa-
dado a la deriva, aislados o en desamparo.
rrollaremos más adelante. Por el contrario,
El programa institucional encuentra, en la
en un servicio Housing First lo primero que
atención de estos casos, obstáculos muy
se proporciona, previo a cualquier otro tipo
persistentes que a su vez repercuten tanto
de apoyo e intervención, es el alojamiento.
en los modelos y servicios de atención como
en los profesionales, pacientes y personas Housing First proporciona una vivienda
usuarias de estos servicios. Falta de coordi- unipersonal en un contexto comunitario. Se
64 Cosme Sánchez Alber
trata de proporcionar un lugar, un espacio

propio y privado, íntimo, como principio
de la intervención. Se confía en las rela-
tratamiento.
ciones posibles entre el espacio, el lugar
y el vínculo social. Vivienda y apoyo son
los dos ejes fundamentales de la propuesta recuperación.
Housing First. Sam Tsemberis (creador del
modelo) parte del modelo de “alojamiento
con apoyo” de cara a desarrollar y concep-
tualizar el modelo Housing First destinado
a prestar apoyos y acompañamiento a perso-
nas en situación de sin hogar y con trastorno
mental severo. Housing First ofrece acceso
rápido a una vivienda estable en la comu-
nidad, combinada con servicios itinerantes
(móviles y dinámicos) de apoyo que visitan
a las personas en sus propios hogares y las tiempo necesario.
acompañan en aquello que necesiten, caso
por caso, persona a persona, en función
de las necesidades y circunstancias. Por El programa desarrollado por Pathways to
otro lado, en Housing First no existen ni Housing1 contiene los siguientes elementos
requisitos de abstinencia ni es necesario clave que permiten orientar un trabajo y una
aceptar ningún tratamiento a cambio de la práctica continuada en el tiempo (1):
vivienda (separación radical y necesaria
entre el tratamiento y la vivienda). No se sufren trastornos mentales incluyendo
expulsa a las personas de la vivienda y si adicciones.
el comportamiento de una persona o las
necesidades de apoyo implicasen la pérdida
vivienda asequible y permanente
de la vivienda, Housing First ayuda a estas
directamente desde la calle o desde los
personas a encontrar otro sitio donde vivir.
dispositivos de emergencia (albergues,
Este modelo tiene como objetivo prioritario centros de día, programas de reducción
alojar a la persona en una vivienda estable de riesgos, educadores de calle, Centros
tan pronto como sea posible, estableciéndose de Salud Mental, Servicios de Urgencias
bajo los siguientes principios rectores: Sociales, etc.).
1 Pathways to Housing
Housing First 65
diciales, y cuya modalidad de rechazo se

la participación en un tratamiento de salud muestra con especial intensidad quedando
mental y/o en programas de reducción de en ocasiones fuera de las redes de atención;
riesgos y daños asociados al consumo de expulsadas o sin posibilidades de acceso a
drogas, pero no es obligatorio ni para el la red de Servicios Sociales, salud mental
acceso a la vivienda ni para que puedan y adicciones. Para estas personas resulta
mantenerse en el servicio residencial y prácticamente imposible acceder a un hogar,
recibir el apoyo social necesario. a una casa, a una vivienda, no solo debido a
condiciones estructurales, sociales, clínicas
o subjetivas sino, fundamentalmente, debido
un contrato de arrendamiento sin límite
a los condicionantes terapéuticos y burocrá-
de tiempo, y la prestación del servicio
ticos que profesionales y servicios estiman
está disponible todo el tiempo que sea
necesario. La vivienda y el apoyo social
para acceder a un servicio residencial.
se mantienen independientes entre sí.
Profundizaremos en algunos de los funda-
mentos del modelo así como en su valor
Una de las principales innovaciones de social, sin embargo, empecemos por el
Housing First es poner el foco en los principio. ¿De dónde surge Housing First?
derechos, en la dimensión social tanto de la ¿Qué propósitos y experiencias lo animan?
vivienda como del trabajo con las personas. Y, no menos importante y central para
Hasta ahora los programas para personas sin nosotros ¿Qué relaciones mantiene con el
hogar, salud mental o adicciones estaban campo de la salud mental, los derechos y la
basados en el paradigma terapéutico; el tra- vida comunitaria?
tamiento, en muchas ocasiones, preceptivo
se ubicaba en el centro de la intervención.
Housing First permite desplazar la atención ORÍGENES DEL MODELO: SALUD
hacia la cuestión social, poner el acento en MENTAL Y COMUNIDAD
los derechos del ciudadano, en nuestro caso,
Housing First es seguramente la innovación
el derecho a una vivienda y a un acompaña-
más importante de las últimas décadas en el
miento, un apoyo.
diseño de servicios para las llamadas “perso-
Como hemos señalado, Housing First se nas sin hogar”2 . Desarrollado en la ciudad de
dirige a personas para las cuales los abor- Nueva York por Sam Tsemberis3, psicólogo
dajes y programas existentes han resultado clínico de origen griego, el modelo Housing
- First ha demostrado tener un enorme éxito
Pathways to Housing
Medical Center
en el abordaje del sinhogarismo en personas quiátricos. Los colectivos que más adelante
con grandes necesidades de apoyo, tanto en accedieron al programa se fueron ampliando
EE.UU. como en Canadá así como en varios para incluir tanto a personas que pasaban
países europeos que, como Italia, Francia largas temporadas en los dispositivos de
albergue para personas sin hogar como
método conocido como HF. Como señala la para aquellas personas que se encontraban
Guía Housing First Europa: “Housing First en situación de riesgo de acabar en la calle
está diseñado para personas que necesitan cuando se les daba el alta en los hospitales
psiquiátricos o a su salida de prisión. Con
salir del sinhogarismo. Entre los grupos a
los que los servicios Housing First pueden prestada, los servicios Housing First se uti-
ayudar se encuentran personas sin hogar con lizan también en la actualidad con familias
enfermedad mental severa o problemas de y jóvenes sin hogar en Norteamérica.
salud mental, con consumos problemáticos
de drogas y alcohol, y/o con salud física En el Nueva York de los años ochenta,
delicada, enfermedades limitantes y dis- Tsemberis trabajaba en un servicio de emer-
capacidades” (1). Los servicios Housing gencias móvil adscrito al Hospital y dirigido
First también han demostrado ser efectivos
en personas con trayectorias de situación personas sin hogar. Es allí, en su práctica,
de calle largas o recurrentes que, además -
de otras necesidades de apoyo, a menudo cias de las redes asistenciales en sus intentos
carecen de apoyos sociales o familiares. En por alojar a estas personas. En la mayoría
Estados Unidos y Canadá, los programas de los casos la única respuesta posible era el
Housing First también se utilizan con fami- hospital o un centro de desintoxicación para
lias sin hogar y con personas jóvenes. el tratamiento de las adicciones. Los ingre-
sos en el hospital, vía urgencias o unidades
Housing First nace en Nueva York a princi- de psiquiatría, fracasaban una y otra vez en
pios de los años 90 de la mano del Dr. Sam el mejor de los casos funcionaban como
Tsemberis quien había creado con anterio- contención posible frente a situaciones de
ridad una organización llamada Pathways crisis que se repetían. En otra serie de casos,
to Housing, asociación sin ánimo de lucro la asistencia hospitalaria cumplía con la
destinada a la erradicación del sinhogarismo. función social de protección, alojamiento y
En sus inicios, Housing First fue pensado manutención, comida, ropa y cuidados gene-
para ayudar a personas con problemáticas rando frustración e impotencia en los equi-
de salud mental que estaban viviendo en la pos médicos y sociales adscritos al hospital.
calle, muchas de las cuales, además, eran Por su parte, los centros de deshabituación y
ingresadas frecuentemente en hospitales psi- desintoxicación veían frustrados sus esfuer-
Housing First 67
zos al no contar con espacios residenciales tienen en común el rápido realojo en perso-
donde el paciente pudiera dar continuidad nas que se encuentran en situación de sin
5
al trabajo comenzado en dichas unidades. hogar. El programa desarrollado
Lamentablemente, aquellos que no acaba- durante los años setenta en Toronto, Canadá,
ban en la cárcel volvían, una y otra vez, a nos interesa especialmente ya que durante
las calles tras su paso por estos servicios este periodo Canadá atravesaba un proceso
(Hospital y centros de desintoxicación) pro- de desinstitucionalización debido al cierre
duciéndose un efecto de “puerta giratoria” generalizado de hospitales psiquiátricos,
dejando en una situación muy vulnerable
implacable y sintomática que Housing First a las personas que salían de estos centros.
tratará de evitar creando un nuevo modelo Muchos se vieron forzados a vivir en las
de abordaje. El propio San Tsemberis4 lo calles en situaciones de abandono y preca-
decía en una entrevista “ibamos a la calle riedad. Así nace el , un programa
para buscar a los que tuvieran problemas de cuyo origen podemos situar en la acción
salud, gente que tosía sangre, que llevaba los comunitaria asociativa y que pone el acento
pies con ampollas… Muchos mejoraban en en el derecho al acceso a una vivienda y
el hospital, pero el problema es que después en la capacidad de decisión de las personas
volvían a la calle. Pensamos: este sistema no que acceden al programa, a la vez que se
va a ninguna parte. No querían ir al hospi- proporcionan servicios de soporte y acom-
tal primero, ni al dentista primero, ni a un pañamiento. Por otra parte, en el año 1988
tratamiento de desintoxicación primero… se lleva a cabo en la ciudad de Los Ángeles
6
No. Querían una casa. Yo pensaba: ‘¡Dios el programa denominado
mío! ¿Una casa? No tengo una casa. Tengo , primero en utilizar el término “housing
una clínica, una furgoneta, un sándwich, una -
manta… Una casa. Así que dejé el hospital cionar una vivienda lo más rápido posible a
y empecé mi ONG” (2). familias sin hogar, reduciendo el uso de los
refugios, albergues, ingresos hospitalarios
En cualquier caso y con anterioridad al o viviendas de transición, y favoreciendo el
modelo Housing First podemos hacer una realojo en viviendas permanentes (Cartoixa
breve referencia a otros dos programas que y Jobet, 2016).
Houselink Community Homes
Beyond Shelter
UN CAMBIO DE PARADIGMA: DEL todas y cada una de las etapas y fases del
MODELO “EN ESCALERA” AL programa, de manera sucesiva, se conside-
MÉTODO HOUSING FIRST raba que la persona estaba “preparada para el
Antes de Housing First, en Norteamérica alojamiento”, ya que se la había “formado”,
sólo se ofrecía alojamiento permanente con “tratado” y “educado” para vivir de manera
apoyo a personas sin hogar después de que independiente, autónoma y plena. Como se
hubiesen pasado por una serie de etapas ha señalado anteriormente, a este tipo de
que empezaban por el tratamiento y la abs- servicios se los denomina habitualmente
tinencia, ambos preceptivos y obligatorios. “en escalera”, “tratamiento lineal residen-
Es decir, el modelo anterior se basaba en el cial” o “enfoque basado en el tratamiento”.
principio de tratamiento y el abandono per- Esta es la denominación que usaremos
en el presente artículo para referirnos al
dos condiciones previas necesarias para el modelo hegemónico que se ha replicado, y
acceso a una vivienda. La vivienda estaba se replica en la actualidad en multitud de
condicionada a estos dos requisitos, a estas países y ciudades del mundo occidental,
dos obligaciones, que debían ser mantenidos
y motivados en el tiempo durante toda la y profesionales que desarrollan su trabajo
intervención, de lo contrario el proyecto de en los diferentes servicios de la amplia red
- asistencial, unidades hospitalarias de des-
vamente descartado (3). intoxicación y deshabituación de drogas,
comunidades terapéuticas, centros de salud
Estos programas se basaban en el trabajo mental, Servicios Sociales y educativos.
por objetivos y en el cumplimiento riguroso
de las fases del tratamiento. Cada escalón Estos servicios en “escalera” son solidarios
de esta “escalera” estaba diseñado para con una cultura centrada en la “aptitud” y la
preparar a las personas a vivir de manera voluntad, la meritocracia o la “motivación
independiente en su propio hogar, en un para el cambio” y sus antecedentes los pode-
- mos encontrar en las prácticas realizadas en
vención. De esta manera se establecían una los hospitales psiquiátricos norteamericanos
serie de pasos que se irían cumpliendo de donde las personas con diagnóstico de tras-
manera sucesiva, razón por la cual a este torno mental severo eran consideradas como
modelo se lo conoce con el nombre de “incapaces funcionales” y, en consecuencia,
necesitados de atención y supervisión las
era la vida independiente que los esperaba veinticuatro horas del día. De estas consi-
deraciones limitadas de la salud mental y de
marcado y diseñado por los técnicos y pro- las llamadas “locuras”, en el sentido de la
fesionales de la red, fase a fase, paso a paso, psiquiatría clásica, se deduce una visión muy
pero sin tener en cuenta las diferencias y las
características propias de cada persona; su que no puede tomar sus propias decisiones,
palabra, sus tiempos, sus decisiones, su res- incapaz de contribuir al trabajo terapéutico
ponsabilidad. Cuando se habían completado de manera responsable y en colaboración
Housing First 69
con los médicos, los psiquiatras o los tra- que no hiciesen uso de drogas y alcohol
bajadores sociales. De alguna manera, se (abstinencia total).
consideraba que el paciente se encontraba
en una situación de inferioridad y menos-
cabo, y en consecuencia debía adaptarse al Housing First se aparta del enfoque diri-
modelo de “normalidad” imperante, seguir gido a la abstinencia y adopta un enfoque
escrupulosamente las técnicas de la época solidario de los métodos conocidos como
y abandonar las conductas consideradas de reducción de riesgos y daños en relación
antisociales o perjudiciales para su salud e al consumo de drogas de donde surgieron
higiene, sin tener en cuenta las condiciones iniciativas y proyectos inéditos e innovado-
particulares de cada caso, los derechos indi- res para su época. En el campo de las toxi-
viduales, sus tiempos, sus ideas, su palabra o comanías y los enfoques de reducción del
su capacidad para tomar decisiones y elegir daño podemos encontrar el nacimiento y la
las opciones que considere más oportunas. implementación de servicios tan interesantes
e imprescindibles en la actualidad como los
Durante los años 80, algunos profesionales Programas de Mantenimiento con Metadona
de la salud mental comenzaron a cuestionar (PMM), las salas de consumo supervisado,
la efectividad y la ética de aquellos servi- los programas de intercambio de jeringuillas
cios que basaban su metodología en unas o los servicios de acompañamiento de “baja
exigencia” que proponen un acercamiento
sobre la enfermedad mental. En cualquier diferente a las personas consumidoras
caso, el enfoque en escalera se estableció de drogas sin pasar necesariamente por
firmemente en Norteamérica como el la abstinencia. Trabajar con las personas
modelo prioritario (único y monolítico) para consumidoras implica incorporar una visión
ayudar a las personas sin hogar con grandes nueva frente al fenómeno de las adicciones.
necesidades de atención. Este enfoque tenía Como señala la Guía Housing First Europa
tres objetivos fundamentales (4): de 2016 “Housing First está diseñado para
garantizar que las personas sin hogar tengan
1. Formar a las personas para vivir en
un alto grado de elección y control. Los
sus propias casas tras haber estado en servicios Housing First fomentan activa-
situación de calle o entrando y saliendo mente la reducción del daño en consumos
regularmente de hospitales, centros de drogas y alcohol y la participación en
penitenciarios o albergues sociales. tratamiento de las personas usuarias; pero no
2. Garantizar que las personas recibiesen están obligadas a ello. Otros servicios para
tratamiento y medicación por cualquier personas sin hogar, como los del “sistema en
problema de salud mental activo. escalera”, a menudo obligan a las personas
sin hogar a participar en un tratamiento y a
3. Asegurar que las personas no desarro- mantener la abstinencia de drogas y alcohol
llasen comportamientos que pudieran antes de que se les permita el acceso a una
poner en riesgo su salud, bienestar y vivienda. Además, pueden expulsar a una
estabilidad en la vivienda, especialmente persona de su alojamiento si no sigue el
tratamiento o no mantiene la abstinencia de los servicios de urgencia se multiplicaba

de drogas y alcohol” (1).
la única vía de acceso a la red de atención
Durante los años 90, empezó a ser evidente social y sanitaria. Una atención que responde
que los servicios en escalera para personas únicamente frente a situaciones de urgencia,
con diagnósticos psiquiátricos, en particular -
con problemas de adicción concurrentes,
no estaban funcionando con demasiada gasto público como el desamparo subjetivo
efectividad. Se planteaban tres problemas en una comunidad que no consigue pro-
principales: veerse de una red de servicios continuados
1. Las personas se quedaban “atascadas” en el tiempo que pueda prevenir y abordar
en los servicios en escalera, porque no situaciones que sin los apoyos necesarios
siempre conseguían cumplir con las devienen procesos de exclusión social,
obligaciones y los requisitos necesarios
para pasar de una etapa a la siguiente, de
-
carse de manera crítica o se estancaban SERVICIOS DE ALOJAMIENTO CON
en alguna de sus fases. APOYO
2. Las personas eran a menudo expulsadas Los servicios de “alojamiento con apoyo”
de los servicios residenciales debido al (germen del modelo Housing First) se
incumplimiento de la normativa, funda- desarrollaron en Norteamérica como una
mentalmente debido al quebrantamiento alternativa a los servicios en escalera,
de la obligación de abstinencia o a la sosteniendo un enfoque muy diferente al
falta de participación en un tratamiento anterior y convirtiéndose en una opción
psiquiátrico o de carácter terapéutico. posible frente al modelo hegemónico. Estos
servicios consistían en alojar inmediata-
3. Existía preocupación sobre si los servi- mente y con carácter de urgencia a antiguos
cios en escalera estaban marcando están- pacientes psiquiátricos en viviendas dentro
dares inalcanzables; se esperaba que las de las comunidades, donde recibían ayuda y
personas usuarias tuviesen un compor- -
tamiento ejemplar, ideal e inalcanzable, les de atención, dentro de un marco en el
más correcto y adaptado incluso que el que las personas usuarias del servicio tenían
de las personas consideradas “normales” amplia capacidad de elección y control sobre
(según la norma estadística). sus propias decisiones. Este apoyo se ofrecía
durante tanto tiempo como fuera necesario
Las personas expulsadas de los servicios garantizando una atención continuada en el
volvían inevitablemente a las calles aumen- tiempo y adaptada a las necesidades de cada
tando considerablemente su sentimiento paciente (6).
de fracaso y reforzando su rechazo a los
tratamientos, a los apoyos y a los servicios Es interesante replantearse el concepto de
que aún quedaban a su alcance (5). El uso “apoyo”, ya que en ocasiones puede tra-
Housing First 71
supuso una importante innovación en el

conecta) entre el ciudadano y los servicios abordaje del sinhogarismo, más allá del tra-
que eventualmente puedan ayudarle. Por un dicional “alojamiento temporal” del modelo
lado, se trata de poder acompañar a estas asilar y de refugio, al llevar a las familias sin
personas en su incorporación a la red de hogar y a los adultos que pernoctaban en la
servicios ya existente en la comunidad faci- calle, directamente a viviendas permanentes
litando su acceso a la misma. Como hemos de alquiler situadas en barrios residenciales
señalado, muchas personas quedan fuera de de la ciudad de Los Ángeles. La novedad
las redes de atención simplemente porque no más importante que introduce este programa
conocen su régimen de acceso o no se sienten es el cambio de paradigma que se empieza
capaces de realizar los trámites necesarios a producir con respecto al tratamiento que
ni la burocracia requerida que permitiría a reciben las personas sin hogar. Los métodos
estas personas engancharse a estos servicios tradicionales utilizaban servicios residen-
y profesionales tanto en el campo de la salud ciales colectivos al estilo de albergues
mental como en la diversidad de programas sociales o residencias temporales basados
y ayudas sociales. Por ejemplo, es habitual en el tratamiento “en escalera” que ya hemos
que muchas de estas personas cumplan ya mencionado con anterioridad y que, en oca-
las condiciones necesarias para el acceso siones, reproducían las condiciones menos
a una pensión de carácter económico o a propicias para la promoción e inclusión
otro tipo de ayudas y se trata tan solo de social y de derechos de las personas a las
acompañarlas y ayudarlas con los requisitos que trataban de ayudar.
burocráticos para acceder a estos derechos.
Estas ayudas permitirían a muchos percibir Uno de los principios fundamentales que
alguna fuente de ingreso mínimo vital para se tuvieron en cuenta era el hecho de que
cubrir necesidades básicas de alojamiento, cuanto más tiempo permanece una persona
comida o ropa. Muchos otros podrían o una familia sin hogar en las calles, más
difícil y complejo se presenta su retorno a
de viviendas sociales, solicitar una valo- la vida en comunidad, su salud, sus dere-
ración de minusvalía o bien incorporarse chos civiles, económicos y políticos. En
a un empleo protegido, por citar algunas consecuencia, este proyecto considera la
de las posibilidades existentes, haciendo urgente necesidad de reducir al máximo el
efectivos los derechos de protección social tiempo de permanencia de una persona o
y facilitando el acceso a ayudas y progra- una familia en situación de sin hogar. En
mas. En otros casos, puede favorecerse la este sentido, proporcionar alojamiento a las
entrada en programas públicos de formación personas sin hogar es sólo el principio de un
profesional que mejoren la empleabilidad largo proceso de intervención y apoyo, si
a largo o medio plazo y su inserción en el el programa aspira a conseguir resultados a
mercado de trabajo. largo plazo. Sin las ventajas que proporciona
este enfoque integrado, que aporta servicios
En 1988 el programa para familias sin hogar y asesoramiento en un continuo de atención,
“Beyond Shelter” (más allá del refugio) muchas familias corren el riesgo de convertir
una situación de crisis en un estado crónico, en otras comunidades y lugares en todo

el mundo. Esto fue debido a dos de sus
principios organizadores. En primer lugar,
El programa “Beyond Shelter” ubica a las el hecho de tratarse de una acción orientada
familias sin hogar directamente en vivien- por la singularidad y segundo por tratarse
das permanentes y les proporciona ayuda de una acción diseñada con el objetivo de
individualizada. Estos programas cambian aprovechar al máximo los servicios y los
radicalmente las directrices administrativas, recursos disponibles.
políticas y culturales en el tratamiento del
sinhogarismo apostando por un modelo de -
integración social y sanitaria de carácter lias y a los adultos sin hogar directamente en
emancipador incluyendo una perspectiva viviendas en alquiler y proporcionarles servi-
comunitaria. Este tipo de programas se cios de atención individualizada y adaptada
dirigen fundamentalmente al problema de a cada situación les ofrece la oportunidad de
- una transición hacia una estabilidad futura.
zación de los servicios proporcionando un Las personas sin hogar llegan a “Beyond
método integrador en muchos aspectos: Shelter” por medio de una red a la que per-
incorpora de manera rápida a las personas tenecen un notable número de asociaciones
y familias sin hogar en vecindarios esta- que trabajan en la comunidad, incluyendo
bles –y de esta forma en el conjunto de la albergues, programas de tratamiento de adic-
sociedad y la vida comunitaria– e integra ciones, organizaciones de servicios sociales,
los servicios diseminados ya existentes de centros cívicos o parroquias, en un proceso
forma que facilita el acceso a los mismos que asegura la participación de un amplio
de manera coordinada e incorporando una abanico de familias y personas que viven
lógica colaborativa de trabajo en red. De en las calles de la ciudad de Los Ángeles.
esta manera se mejora tanto la productividad Durante los procesos de selección e inscrip-
de la red asistencial como su rendimiento y ción, las familias trabajan con el personal
de la asociación para elaborar su “plan de
transición”, en el que establecen sus nece-
La metodología de se basa sidades de vivienda y de apoyo, y los pasos
en la colaboración entre asociaciones de necesarios para mejorar sus condiciones de
vida. De manera prioritaria se ayuda a estas
sector privado, para conseguir un cambio en familias a conseguir una vivienda en régi-
las condiciones de vida de las personas sin men de alquiler asequible en barrios de su
hogar, ayudándoles a elaborar un proyecto elección dentro del distrito de Los Angeles
de vida personalizado dentro de una comu- mediante una ayuda puntual para afrontar
nidad residencial. Hay que tener en cuenta los gastos iniciales de los contratos de alqui-
que este tipo de metodología ha sido desa- ler. A cada familia se le asigna un asistente,
rrollada en una época en la que los recursos coordinador del caso que proporciona ayuda
tanto humanos como materiales escaseaban, y acompañamiento mientras participa en los
siendo concebido para adaptarse y replicarse planes de transición. El progreso se evalúa
Housing First 73
cuatrimestralmente7. Este proyecto se ha las experiencias Housing First continúan

incorporado también al programa “Cuidados desarrollándose en diferentes comunidades
continuos” del Departamento de Vivienda y
Urbanismo para acabar con las situaciones social.
de desamparo.
Este enfoque supone una innovación en
Los servicios norteamericanos de aloja- la estructura de la arquitectura social al
miento con apoyo no exigían abstinencia de situar a las personas sin hogar dentro de la
drogas y alcohol, y no requerían un cumpli- comunidad, en una vivienda estable, donde
miento estricto del tratamiento como una poder recuperar tanto la dignidad inherente y
condición indispensable para mantener la potencial a todo ciudadano de derecho como
vivienda. El hecho de dar a las personas la estabilidad y el porvenir que un lugar así
usuarias mucha más capacidad de elección puede proporcionar.
y de decisión sobre cómo vivían y organi-
zaban sus vidas, a la vez que se fomentaban
cambios positivos y proporcionaba ayuda UN MODELO DE ATENCIÓN BASADO
cuando la solicitaban, demostró ser más EN LA COMUNIDAD: SALUD MENTAL
efectivo que el enfoque en escalera. COMUNITARIA
Este modelo permitió abrir otra posibilidad Tras la reforma psiquiátrica y la desinsti-
de trabajo con estas personas, adaptándose a tucionalización pasamos de una atención
las necesidades de cada caso y ofreciendo un centrada en el hospital a una atención
apoyo individualizado. Esta práctica fue la comunitaria o ambulatoria, en red, inscrita
base de Housing First, una nueva manera de en las comunidades. El proyecto Housing
enfocar el trabajo con personas en situación First es tributario de la reforma psiquiátrica
de sin hogar que fue poco a poco abriéndose y el comienzo de la atención comunitaria y
espacio en la red asistencial y demostrando en red. El origen del proyecto ya planteaba
las complejas relaciones entre la salud
de las fracturas sociales, económicas y polí- mental y la calle; la exclusión social y las
ticas los servicios para personas sin hogar desinserciones de larga duración que se
siguieron utilizando el modelo en escalera, encuentran atravesadas por problemáticas
ya que se mostraba coherente con el modelo que podemos situar en el campo de la salud
predominante de servicios de salud mental mental comunitaria. La reforma de la salud
en los Estados Unidos y Europa. En la actua- mental tuvo efectos positivos pero también
lidad, el modelo en escalera continúa siendo consecuencias muy graves en términos de
utilizado de manera prioritaria, no obstante desatención y desamparo, como señala el
“Algo más que un cobijo” (“Beyond Shelter”): un programa

para familias sin hogar en Los Angeles, California (EE UU).
psiquiatra Manuel Desviat (7) en el libro miento del Uno del hospital psiquiátrico al
“En todos los “entre varios” de la atención en red, a la
procesos de reforma ha habido, aún hay, la
tentación al abandono de estos pacientes, lo médico, como única respuesta y como
dejándoles, con escasos recursos y con único saber en juego, a lo interdisciplinar:
social, comunitario, servicios de acompaña-
un progresivo deterioro en los restos de miento y redes de atención (salud mental,
los manicomios. No pudieron con ellos Servicios Sociales, participación comunita-
la comunidad terapéutica, la psicoterapia ria). La salud mental pasa a ser considerada
institucional o las asambleas basaglianas. en su vertiente social, subjetiva y clínica,
Tampoco las actuaciones terapéuticas y en consecuencia, su abordaje ha de con-
convencionales, desde la psicofarmacolo- templar diferentes disciplinas y servicios.
gía a la psicoterapia. La cuestión era otra. Señala Desviat: “El sistema sanitario, las
Y otras, por tanto, las respuestas. De los ciencias de la salud, ancladas hasta ahora
límites de una clínica y de unos servicios en una medicina reparadora, en la mitolo-
pensados en la cultura de la crisis y del gía de la “curación”, deben ensayar nuevas
paciente agudo, después de varias décadas respuestas para reducir esta, quizá inevita-
de desinstitucionalización, surgieron, bien ble cronicidad. Deben ensayar prestaciones
entrada la década de los 70, de la mano de -
asociaciones de voluntariado ciudadano, de cios sociales, centradas en el cuidado y la
familiares y de autoayuda que hacía tiempo rehabilitación. La descentralización de la
afectivas de los servicios de salud mental, áreas de salud, considerando las caracterís-
los programas de rehabilitación y de apoyo
comunitario. Hay un cambio de orientación. cobertura a toda la población y en especial a
Perdida la omnipotencia médica –el todo de los grupos de riesgo. Programas evaluables
la pronta reparación, que al hacerse impo- que contemplen la integración de recursos
sible lleva al fácil y habitual abandono-, se hospitalarios y ambulatorios, la atención
pasa de la curación al cuidado…” domiciliaria e intenten evitar el germen de
la propia cronicidad en su diseño, en la pro-
Es un desplazamiento que va del exterior,
pia respuesta” (7).
de los márgenes, hacia el interior de la ciu-
dad. Esto implica una conceptualización
diferente tanto de la salud mental como
UNA ALTERNATIVA FRENTE A LA
de su abordaje, así como de las respues-
HIPERMERCANTILIZACIÓN DE LA
tas posibles a implementar. Hay, al menos,
VIVIENDA
dos desplazamientos: El primero de ellos a
nivel topológico nos presenta un recorrido Housing First plantea una acción política
que va del afuera hacia dentro, al interior sobre la vivienda, en concreto priorizando su
de la ciudad y de las comunidades. Por otro uso social, su valor de uso, frente a su valor
lado, y no menos importante, un desplaza- de cambio, es decir, al precio que alcanza
Housing First 75
en el mercado, o dicho de otra manera, su altamente especulativas y en consecuencia

valor mercantil. Sucede que los sistemas de producen un cortocircuito entre el mercado
vivienda no funcionan como un mercado de inmobiliario, la oferta, y las necesidades
competencia perfecta en el que la oferta y locales habitacionales de los ciudadanos que
la demanda se equilibran entre ellas sin que residen, trabajan o viven en dicha comuni-
dad. El paradigma de este tipo de inversión
son las SOCIMIs (Sociedades Anónimas
Como señala el sociólogo David Madden (8) Cotizadas de Inversión Inmobiliaria), socie-
en el libro En defensa de la vivienda escrito dades de inversión que adquieren miles de
en colaboración con Peter Marcuse, desde viviendas con el objetivo de generar amplios
los años ochenta asistimos a una intensa
transformación en el ámbito de la vivienda
a la que los autores denominan “hipermer- La verdadera naturaleza de la crisis que
cantilización”. Por un lado, en muchos vivimos actualmente en el mercado inmo-
países los parques de vivienda pública han biliario demuestra que la vivienda se ha
sido parcialmente privatizados y, en conse- convertido en un campo de batalla político,
cuencia, han terminado en manos de élites y como señaló el sociólogo Pierre Bourdieu
no existe un mercado que esté más cons-
esto podemos añadir que los sistemas de truido por lo público que el de la vivienda
regulación de precios de alquiler han sido donde el mito de una competencia perfecta,
gradualmente erosionados y reducidos, autorregulada, se muestre de forma tan des-
otorgando carta blanca a la industria inmo- carnada. Paradójicamente, las políticas de
biliaria para comprar viviendas reguladas,
expulsar a los inquilinos y multiplicar su por la gobernabilidad del Estado que regula,
precio. En cualquier caso, el aspecto de entre otros, los usos del suelo, los planes
mayor impacto, en lo que respecta a esta urbanísticos o los porcentajes de viviendas
hipermercantilización de la que hablamos,
ha sido la transformación de la vivienda en agentes. Sin embargo, la hipermencantiliza-
ción ha dado paso a lo que podríamos descri-
Lo que conlleva una desconexión sin pre- bir como una suerte de colonización de los
cedentes entre el aspecto económico de la sistemas de vivienda por parte del sistema
vivienda (como producto inmobiliario que
genera rendimiento económico) respecto de precio que resulta desproporcionado res-
su factor social (hogar). pecto a los salarios. El crecimiento de estos
La vanguardia de este cambio son los fondos radical donde la vivienda se ha convertido
de inversión privada, que están alterando
por completo los sistemas de vivienda en primer orden, tanto para el capital como para
las grandes urbes. Estos fondos compran la el Estado, convirtiéndose en un espacio de
vivienda a precios totalmente desconectados producción y reproducción social central
de los salarios locales, mediante operaciones para el sistema económico.
En general, la mayoría de las medidas orien- efectivos los derechos sociales, políticos o
tadas a desmercantilizar la vivienda, como sanitarios en nuestra localidad de residen-
por ejemplo la construcción de vivienda cia. La vivienda continúa siendo uno de los
pública o la regulación del precio del alqui- factores que en mayor medida determinan
- el acceso a los recursos sociales y sanitarios.
ces especulativos de los fondos de inversión La vivienda tiene un papel protagonista en
aunque no sea posible resolver el problema la creación y consolidación de los vínculos
de la vivienda en un contexto socio-político entre las personas, las comunidades y las
- instituciones democráticas contribuyendo
a estructurar la vida social.
proponiendo algunas prácticas alternativas.
Esto es precisamente lo que aporta Housing La situación de las personas sin hogar pone
First en el ámbito de las prácticas con perso- en evidencia que el papel de la vivienda
nas en situación de sin hogar; una interven- como inversión se encuentra muy por
ción de carácter socio-político sobre el uso y encima de su uso social, independiente-
distribución de viviendas en un ámbito local mente de que este uso se encuentre funda-
mentado en un derecho, en una necesidad,
“el fracaso del modelo basado en la vivienda en una tradición, en una jurisprudencia y en
en propiedad y la hipermercantilización ha una Constitución. Proyectos como Housing
disparado la alienación residencial. Con este First inciden en esta cuestión reivindicando
y priorizando el uso social frente a la mer-
todo aquello que sucede cuando un bien cantilización y la especulación de un bien
esencial para el desarrollo de nuestras vidas de primera necesidad. Visto así, la realidad
(la construcción de un hogar, de un sentido de las personas sin hogar, desde un punto
de un lugar en el mundo y la base emocional de vista sociológico, es consustancial al
que nos permite sentirnos bien en nuestro actual sistema de vivienda y afecta a fami-
entorno) es sujeto a explotación y control lias enteras, a amplias capas de la población,
por terceros actores. Que la vivienda se haya juventud, personas desempleadas, personas
convertido en fuente de especulación tiene mayores, trabajadores precarizados y clase
un impacto enorme en muchas esferas de la media. La subida de los alquileres provoca
vida más allá del techo”. que un sueldo medio no permita el alquiler
de una vivienda unipersonal.
Como señalan estos autores, la vivienda es
un bien pero es también un derecho que per- En España encontramos ejemplos donde la
mite una estabilidad y una vía de acceso a vivienda constituyó una reivindicación den-
una serie de derechos fundamentales, entre tro del movimiento obrero y urbano durante
ellos los que se derivan de la residencia en los años de la Transición. Las asociaciones
un lugar determinado, de manera que por de vecinos promovieron la construcción de
mediación de un padrón podremos acce- la ciudad desde abajo, participando en los
der al ambulatorio, Servicios Sociales o planes urbanísticos como máximo expo-
nente de una democracia redistributiva.
Housing First 77
Sin embargo, el periodo está marcado por movimiento por la vivienda ha resultado más
la ausencia de propuestas y alternativas para productivo cuando se ha aliado con otros
colectivos, como el Black Power, el movi-
la propiedad y la hipoteca como única fór- miento por los derechos civiles o con los sin-
mula socialmente aceptable de adquisición dicatos laborales, por citar algunos ejemplos
inmobiliaria. recientes. En nuestro caso, Housing First
conecta diversas ideas, colectivos e institu-
En Estados Unidos, la crisis de la vivienda ciones; asociaciones de personas sin hogar,
es especialmente grave en Nueva York. Esta usuarios de Servicios Sociales, colectivos
ciudad tiene en la actualidad más personas por una vivienda digna, etc.
sin hogar que en cualquier otro periodo
desde la Gran Depresión. Más de la mitad La cuestión de la vivienda va mucho más
de los hogares no pueden pagar el alquiler. allá de sus aspectos técnicos, se trata de
El desplazamiento de la población, la gen- un problema político, económico y social
de gran calado que implica una amplia
alarmantes. Dos pilares fundamentales del colaboración entre diferentes agentes, ins-
sistema de vivienda en Nueva York, las tituciones y colectivos dispuestos a remar
viviendas de titularidad pública y la regu- en una misma dirección. Lo residencial es
lación del alquiler están siendo gravemente
amenazados. Según los indicadores habitua- del sistema de vivienda es el resultado de
les de accesibilidad a la vivienda, no hay ni las luchas y tensiones entre grupos y clases.
un solo estado en Estados Unidos en el que Lo que nos plantea algunas preguntas sobre
una persona que trabaje a tiempo completo las medidas que toma el Estado y sobre el
y gane el salario mínimo pueda permitirse sistema económico en general.
alquilar o comprar una vivienda de un solo
dormitorio. La vivienda se encuentra amenazada por
diversos conflictos que interactúan de
manera simultánea y compleja. El más
los años setenta las organizaciones vecinales inmediato y próximo es el que existe entre
trataron de cambiar el sistema de vivienda la vivienda entendida como espacio social,
a través de acciones que incidieran en el en el que se vive y se construye un proyecto
control de los precios del alquiler en nom- de vida, y la vivienda como instrumento al
bre de la justicia social y el bien común.
Estas acciones incluyeron desde acciones
antidesahucio a campañas de desprestigio de hogar y la vivienda como bien inmueble
contra propietarios abusivos, litigios y huel-
gas de alquileres por bloques, vinculadas al plantea serios interrogantes sobre el poder,
concepto de vivienda como espacio de auto- la desigualdad y la justicia en la sociedad
nomía y emancipación, y a otras formas de capitalista, en la economía y en la política
liberación (laboral, étnica, racial, sexual). En contemporánea y, en consecuencia, es un
cualquier caso, nos interesa destacar que el ámbito que interesa, y mucho, a las polí-
ticas sociales. Proyectos como Housing que todo el mundo tenga un lugar en el que
First pueden arrojar algo de luz sobre las vivir, sino que se produce y se distribuye
medidas a adoptar y los obstáculos a superar, como una mercancía para enriquecer a unos
entre otras cosas porque es un modelo que pocos. La crisis de la vivienda no se produce
se está desarrollando en diferentes países, como consecuencia de un fallo en el sistema,
municipios y ciudades adaptándose a las sino porque el sistema funciona como debe.”
particularidades del mercado inmobiliario
de cada comunidad. Además ofrece la
posibilidad de ampliar el campo de visión, CONCLUSIONES
evaluar los resultados y pensar en términos
Como agentes sociales nos interesa la
de política comparada entre los diferentes
defensa de la vivienda entendida como un
territorios donde ya se está desarrollando.
recurso al que todo el mundo debería tener
Friedrich Engels (9) escribe en 1872 uno acceso, la vivienda en su calidad de hogar,
de los textos clásicos sobre aspectos socio- y no como un simple producto de consumo
políticos de la vivienda; Contribuciones
al problema de la vivienda. Allí nos Housing First permiten profundizar en el
encontramos la consideración de que la concepto de vivienda como lugar de repro-
problemática de la vivienda es inseparable ducción social y no como fuente de riqueza
de las estructuras propias de la sociedad de y control poblacional.
clases y, por lo tanto, replantear hoy en día
La vivienda es también la puerta de acceso a
las conexiones que existen entre todos toda una serie de bienes sociales, culturales
los poderes en juego. Por su parte Henri y políticos. Sin ella resulta imposible parti-
Lefebvre (10) en El derecho a la ciudad cipar plenamente en la vida social, política
(1968) imagina un porvenir en el que las y económica de nuestras comunidades. Es
necesidades sociales no están subordinadas también el requisito previo tanto para el
a las necesidades puramente económicas, trabajo como para el ocio, otorgando segu-
en el que pudiera contarse con un espacio ridad ontológica. La vivienda estructura la
residencial “desalienado” y disponible para forma en que las personas interactuamos
todos, en el que tanto la igualdad como la en el espacio social, con las comunidades
diferencia serían principios básicos de la vida y en colectivos más amplios, nos dota de
social y política. Como advierten Maden identidad, privacidad y autonomía. En los
et al. (8) “la experiencia de la crisis en el últimos años ha ido creciendo una mayor
sensibilidad hacia el papel central de la
las tendencias generales hacia la inseguridad vivienda en la erradicación del sinhoga-
en las sociedades capitalistas. La crisis de la rismo. En ese contexto, cada vez es mayor
vivienda es el resultado predecible y lógico la atención que se está proporcionando al
de una característica básica del desarrollo modelo un enfoque que, sin
espacial capitalista: la vivienda no se ser revolucionario, subvierte en algunos
postulados las intervenciones tradicionales.
Housing First 79
El trabajo con personas sin hogar nos anima tipo de prácticas que permitan alojar a todas
a profundizar en alternativas de alojamiento aquellas personas que, por diversos motivos,
frente a la hipermercantilización del parque no han podido incluirse en un lugar, en un
de viviendas en la actualidad y promover otro hogar, o nunca lo han tenido (11).
2. Blanco S. Sam Tsemberis, el hombre que empezó la revolución por el techo. El País, 10 de noviembre
de 2016. Disponible en: https://elpais.com/elpais/2016/11/10/eps/1478732741_147873.html
una práctica basada en los derechos del sujeto. En Respuestas transdisciplinares en una
sociedad global: aportaciones desde el Trabajo Social. 2016.
4. EAPN Grupo de Alojamiento de la Red Madrileña de Lucha contra la Pobreza y la Exclusión
comunidad de Madrid. Madrid: EAPN; Junio 2013.
campo de las desinserciones, adicciones y Salud Mental. Norte de Salud Mental. 2021;17(64):
47-56.
7. Desviat M. La Reforma Psiquiátrica. Valladolid: La Revolución Delirante; 2020.
9. Engels F. Contribuciones al problema de la vivienda. Madrid: Fundación de estudios socialistas

Federico Engels; 2006.
hoy. 2006; 1.
Cosme Sánchez Alber

Correspondencia:[email protected]
Vol. 19, N.º 1, pp. 80-98, 2022
Mental con enfoque de género y diversidad

sexual
gender and sexual di-versity

Élida Grande
Recibido: 3/12/2021
RESUMEN ABSTRACT
El objetivo de este trabajo es ahondar en el estudio The aim of this paper is to delve into the study of trans
de la subjetividad trans, en concreto la subjetividad
del “hombre trans”. Partiendo de la presentación de man”. Starting from the presentation of a clinical case
un caso clínico intentaremos profundizar a través de we will try to deepen through psychoanalytic theories
teorías psicoanalíticas y de otras disciplinas como la and other disciplines such as sociology and activism
sociología y el activismo en primera persona.
Palabras clave: : trans, hombre trans, subjetividad, Key words: trans, trans man, subjectivity, identity,
identidad, psicoanálisis, activismo trans. psychoanalysis, trans activism.
INTRODUCCIÓN Nuestro trabajo de psiquiatra en un Centro

de Salud Mental (CSM) público es un
Antes de poner negro sobre blanco para
observatorio privilegiado de la subjetivi-
construir este artículo, tengo que admitir que
dad humana y de sus transformaciones. A
hace unos años no habría podido ni siquiera veces somos meras espectadoras de dramas,
pensar en el tema, me faltaba un tipo de comedias o tragedias, otras nos dan un papel
mirada y muchos de los conceptos para más o menos protagonistas en la obra, pero
poder pensarlo, ya no escribirlo. También hay veces que simplemente una se queda
quería subrayar que este artículo está basado fascinada, sin palabras. La idea inicial de
en un Trabajo de Fin de Máster que se pre- este trabajo surgió de un encuentro de estas
sentó en el año 2020 en la Universidad de características con uno de mis pacientes. En
Filosofía de Valladolid, con el apoyo acadé- general, todos los pacientes nos construyen,
mico y la constante corrección de Fernando pero hay pacientes en particular que marcan
Colina, tutor en este trabajo y autor de refe- un antes y un después, de alguna manera nos
rencia en nuestro estudio. transforman.
81
Colina en sus clases comenta: “No se está Con dieciséis años, Natalia siente “que
luego no coincida con la aproximación

que necesita el sujeto o la teoría se nos
desmorone (…)”.
la vida”. Con dieciocho Natalia vuelve
Kepa es un hombre trans joven que aquel día a Bilbao para estudiar en la universi-
acudió a mi consulta por un cuadro de angus- dad una carrera ciencias puras que era
su vocación:
enseñanza de Colina. No estaba loco, pero su siempre me ha ayudado”.
enseñanza pensé que no se está delante de un
paciente trans con ese sufrimiento sin conse- Al año siguiente, solicita derivación
cuencias. Había que armarse con una buena a través de su Médica de Familia a la
teoría o, como se dice, ponerse las gafas ade- Unidad de Disforia de Género, que está
cuadas, al menos para no dañar con nuestra ubicada en el Hospital Universitario de
mirada. En esos momentos Fernando Colina Cruces en Barakaldo, denominada enton-
había publicado un libro: “Foucaultiana”1. ces “UTIG” (Unidad de Trastornos de
Libro con el que inicié el acercamiento al Identidad de Género). Ese año cambia
estudio de los cambios actuales de la subje- de nombre entre sus amistades a Kepa,
tividad y la identidad. aprovechando también el cambio de
entorno: “Yo me sentía fuera de la rea-
trans solicita consulta

con una psiquiatra comunitaria empecé a transicionar. Desde el cam-
lica. Curiosidad bio de nombre estoy conectado con los
clínica e intelectual”
en común con los que me rodeaban”.
Resumen sobre su biografía y su proceso
de transición: Descripción de algunas las fases de su
transición:
Natalia nació en 1996 en otra comunidad.
Con pocos meses viene a vivir con sus En la Historia Clínica de la UTIG,
padres a un pueblo cerca de Bilbao. A desde la mirada de un profesional se
los dos años los padres se separan. El lee: “Acude solo. Identificación con
padre rehace su vida con otra pareja y sexo opuesto desde siempre. Aunque de
otros hijos en un pueblo cercano. Con
trece años, madre e hija, se mudan a otra realizaba competiciones de gimnasia rít-
ciudad, a casa de la abuela materna. Vivía mica al igual que se sentía “uno más
y se trasladaba con su madre: “Con ella entre ellos”. No tenía un discurso para
problemas…”. pubertad se dio cuenta de que no enca-

82 Élida Grande
jaba en lo que son las chicas y que le nos comenta: “No necesito más que la
incomodaban los cambios corporales. testosterona por ahora”.
que no se sentía con deseo de cumplir las Al CSM acude a las consultas de manera
expectativas que se esperan de una mujer irregular. Le conocí a principios del año
y paulatinamente lo ha reivindicado: 2019, en los momentos de crisis aparece
el riesgo de autolesionarse e ideación
suicida. Según nuestro criterio clínico
es un paciente grave, que nos ocasiona
con el sentimiento de que a su cuerpo desasosiego a la vez que ternura. Acepta
“no era eso lo que le tenía que pasar...”. intervenciones puntuales, incluso farma-
cológicas
pero no exclusivamente. Impresión diag-
nóstica: Posible Trastorno de Identidad suave que me deje pensar…”.
de Género (TIG): de mujer a hombre. Las terapeutas que le atendíamos estába-
TIG Masculino”. mos de acuerdo en que es un hombre con
“Tratamiento hormonal: sí desea. un gran sufrimiento a la vez que se deja
Intervenciones Quirúrgicas: sí mastecto- acompañar y ayudar puntualmente desde
su distancia de seguridad, que el equipo
genital. Protocolo: Citas con Psiquiatría respetaba. Realiza un esfuerzo ingente
y cita con Psicología. Se entrega y por sentirse estable, le percibíamos como
un paciente responsable de sus síntomas.
Diagnóstico y Tratamiento”. Se acercaba al sistema cuando necesitaba
ayuda puntual de nosotras, luego seguía
Según la Ley 3/2007 ya se podía supri- su camino.
mir la necesidad de tener que someterse
a tratamiento hormonal para cambio de Sus crisis son como él mismo comenta:
inscripción relativa al sexo y nombre en “el drama”. Entra en crisis normalmente
el Registro Civil, antes era obligatorio por algún desencadenante emocional y
dos años de tratamiento2. En 2016 se le pide cita urgente. Se sienta en la sala
realiza el informe para cambio de nombre de espera en el suelo, en una esquina
a Kepa en la Universidad y luego en el concreta, llorando desconsoladamente,
registro. Completa las pruebas psicológi- cabizbajo como un niño. Era un hombre
cas con resultados dentro del rango de la de veintitantos años que mide menos
normalidad. Después de muchos avatares de 1.60 m y muy delgado, físicamente
comienza con el tratamiento hormonal atractivo, con expresión de género feme-
con testosterona y en 2019 se le realiza nina. Yo salgo a avisarle para atenderle
la intervención quirúrgica de una mastec- dirigiéndome directamente a esa esquina,
tomía bilateral. Desde ese momento deja
de acudir a la UTIG. Ya tenía decidido de los pacientes de la sala de espera que
no someterse a más intervenciones. Kepa observan “el drama”, diciéndolo con sus.
83
Para poder conocerle mejor aceptó cidad intelectual y verbal por encima de
realizar una Entrevista Estructural de -
- tivos y a él mismo con claridad, su uso
3
cimiento de su personalidad . del lenguaje es preciso, estructurado, lo
Colaboró activamente en la entrevista, con relaciones de objeto estables. Por otro

le importaba entenderse, fueron dos lado, lo que resulta confuso es su com-
sesiones de una hora cada una, que portamiento con veintipocos años, no su
nos dejó grabar y transcribir para las discurso. Es en la puesta en escena de
supervisiones con los colegas. las crisis donde se aprecia una conducta
infantil egosintónica y con un exhibi-
Resumen de su Entrevista Estructural:
cionismo dramático del que hace poca
Relata que el motivo fundamental por el o nula crítica. Es esta conducta la mani-
que acude a consulta es para controlar festación que apunta de alguna manera
“unos ciclos de emociones super intensas a su sufrimiento, a esa identidad difusa
que no puedo controlar y que me están -
- lidad afectiva. Puede que su caos interno
nado por una cosa que se me escapa”. y su escasa vida social por ahora se esté
Centrándose más en la naturaleza de su compensando parcialmente con una inte-
sufrimiento y qué ayuda espera de noso- ligencia elevada y el éxito en los estudios.
tras, dice: “las emociones son mi pro-
Añadimos a este malestar del paciente el
me gustaría llegar a ser más equilibrado hecho de que como terapeutas nos falta
y dejar de necesitar manipular a la gente preparación para ayudar a estos pacientes.
para que no me abandonen y ese tipo La contratransferencia que nos produce a
de cosas. No sé... Se supone que hago las terapeutas que le intentamos ayudar
todo eso porque no conozco otra forma era similar en todas. Examinando en
concreto mi reacción podría decir que
intensas que no puedo dejar de hacer me colocaba en una posición un tanto de
todo eso. Me gustaría regular eso sí se -
cara que desenmascarar. Hecho que me
impedía evaluar al sujeto con neutralidad
desorganizador. Estos detalles salieron a

la luz al supervisar el caso con el grupo
aun así tengo una especie de... no sé...me
de Kernberg. Debía examinar mi reacción,
cuesta mucho vivir... me cuesta mucho
no interponiendo la exploración médica
estar bien... El estar bien hace que me
clásica de “sexo, género y orientación
sexual”, sino centrándome en el estudio
Con la entrevista estructural se podría de su personalidad como cualquier otro
deducir que es un sujeto con una capa- paciente.
84 Élida Grande
hace que unos sujetos emprendan un

4
es nuestra ignorancia. Como dice Butler , camino de transformación de género
nos inclinamos a pensar que es el cambio y/o sexo, mientras que otros sintiendo
de práctica sexual, o de deseo sexual de lo mismo no lo consideran necesario o
cada sujeto el que desestabiliza el género, realizan parte del proceso y se detienen,
cuando este proceso proviene de otro por una u otra razón.
lugar, surge de la construcción de una
nueva identidad. La medicina, como aplicación de la
ciencia, se basa tanto en el saber cien-
2. Curiosidad clínica e intelectual de cada época. Hasta hace poco tiempo

aportaba soluciones biomédicas a las per-
Las palabras: - sonas trans que antes no estaban dispo-
“teoría”, “sujeto”,” subjetividad”, nibles, a cambio de aceptar por parte del
“identidad”, circulaban en mi cabeza sin sujeto una serie de condiciones6.
coordenadas. Pero sobre todo Kepa con
su imagen variable, su mirada y sus pro- Hoy en día, gracias a la lucha social y
pias palabras: personal del colectivo trans se han pro-
ducido cambios tanto en la legislación
internacionales. En la nueva edición de

mundo”, fueron el inicio del estudio.
Internacional de Enfermedades, 11.a
La transexualidad, añadiendo o no la base revisión) “la transexualidad” se elimina
es una como “Trastorno Mental o desorden
subjetividad que pone en jaque el pensa- de la Identidad de Género”. El CIE-11
miento hegemónico, tanto desde el marco es el manual diagnóstico de la OMS
biomédico que constituye el modelo (Organización Mundial de la Salud),
médico actual, como a las teorías psi- manual que utilizamos en nuestras con-
cológicas clásicas o más avanzadas que sultas, no el DSM-5 norteamericano.
tampoco encuentran respuestas claras a
este fenómeno tan humano1. No se necesita superar un proceso
médico legal de valoración psiquiátrica
Una se pregunta si se puede llegar a com-
prender con los conocimientos actuales que cada sujeto precisa para realizar su
esta realidad. Tanto la comprensión del transición. Pueden ser procedimientos
proceso de la construcción de identidad tanto farmacológicos como quirúrgicos,
de género de los sujetos en general, sean o ambos. Aun así, la medicina, con su
de un sexo/género u otro, como del pro-
ceso particular que experimenta alguien para estudiar lo simple, resulta poco
que biológicamente es de un sexo pero útil ante el estudio de la complejidad
que subjetivamente se siente del sexo humana. Se les encamina normalmente
contrario5. Además de comprender qué
85
hacia una transición binaria, es decir, de En ese mismo texto, Deleuze comenta:
un género a otro. Unos piensan que es
para mantener el binarismo heteronor- estar atento a lo que llama a nuestra
mativo, otros pueden verlo como para puerta7”.
que sean más aceptados en la sociedad
patriarcal y tránsfoba en que vivimos, En ese estar atenta y acompañar a este
donde la transfobia, el odio y la violencia sujeto me encontré que de poco me ser-
que sufren estas personas es una realidad. vían los conocimientos previos, mi caja
de herramientas era de otra época, otro
La psicología y la filosofía aportan contexto histórico. Empecé, como se
quizá, perspectivas más comprensivas a hace normalmente, leyendo -leer, leer y
nivel conceptual sobre la subjetividad y leer- además de buscar y encontrarme
la identidad. Recordé un libro de con- con sujetos parecidos, con la vana idea
versaciones de Michael Foucault donde de buscar algún rasgo o esencia común
expresaba una concepción de “teoría” para guiar mi estudio.
con estas palabras:
Posteriormente añadí anotaciones e
“Entender la teoría como una caja de ideas que han ido surgiendo tras recorrer
herramientas quiere decir: caminos de estudio menos ortodoxos.
Que se trata de construir no un sistema Navegando por internet, viendo vídeos
sino un instrumento; una lógica propia y entrevistas a personas trans, centrán-
a las relaciones de poder y a las luchas dome en hombres trans. Utilicé esos
que se comprometen alrededor de ellas. medios creyendo que encontraría más
Que esta búsqueda no puede hacerse que verdad en sus experiencias, es decir, que
la existencia de cada uno de ellos podría
(necesariamente histórica en alguna proporcionar más perspectiva al saber de
de sus dimensiones) sobre situaciones lo que estaba ocurriendo.
dadas7.”
El eje del estudio es sin duda Kepa, un
En la misma página de ese libro, en una hombre trans, el objetivo es centrarnos
nota a pie de página, Foucault escribe: en la subjetividad de lo único, nuestro
paciente, a través de lo múltiple, las dife-
rentes teorías y experiencias. Primero,
pregunto si no podría pensarse”. nos acercaremos a las aportaciones de
los psicoanalistas (Freud, Stoller, Lacan,
Sus palabras: teoría como caja de Kernberg), para posteriormente, apor-
herramientas, construir un instrumento, tar pinceladas sobre las teorías trans*
de más actualidad (Preciado, Missé,
situaciones dadas, si algo pudiera pen- Halberstam). Es un acercamiento desde
sarse o no, me parecieron estimulantes lo particular a lo general, he hecho
para un acercamiento a la complejidad como una miniguía que me ayudara a
de este sujeto. abarcar un tema tan complejo pese a
86 Élida Grande
las limitaciones de un artículo de estas nacido con algún grado de ambigüedad

9
características. .
De todas formas, se intentará que nuestro - Género: Femenino, masculino, no

puerto de partida y de destino sea nuestro binario. “Género” es un concepto cons-
paciente para no navegar sin rumbo. Es truido en los años cincuenta desde las
un sujeto, un hombre trans, que consulta disciplinas médico-psiquiátricas. Alude
sobre su sufrimiento a otro sujeto, una a la descripción de los comportamientos
psiquiatra, una mujer cis, en un CSM de asignados social y culturalmente a los
Bilbao. sujetos según sean mujeres u hombres.
Fue J. Money, en 1955, en el Hospital
John Hopkins de Nueva York donde se
UNA REFLEXIÓN ANTE LA estudiaban los casos clínicos de inter-
TRANSFORMACIÓN DE LA
IDENTIDAD Y LA SUBJETIVIDAD
EN EL S. XXI
persona dice o hace para revelar que él
Nos centraremos en determinados términos
amplitud del tema los demás os remitiremos sexualidad en el sentido de erotismo”.10

a los textos de referencia:
Es transmitido por el lenguaje y su nece-
1.1. Desde el discurso Médico-Psiquiátrico
fundamentalmente cuando se hace alu-
intentaremos aclarar algunas: sión a la división de los sujetos en la
categoría de masculino, femenino y no
A. Sexo. Género. Orientación sexual.
Expresión de género. Identidad de binario con relación a los aspectos socio-
Género / Sexo culturales transmitidos por el lenguaje9.
Los tres primeros conceptos se utili- Considerar el género como un rol nos
zan fundamentalmente en el discurso conduce a evaluar las relaciones de poder
médico. Los demás nos ayudarán a una y desigualdad entre ellos9. No es objeto
compresión más amplia del tema. de este estudio, pero no se debe olvidar
esta perspectiva. Al hilo de esto, comenta
- Sexo: Hembra, macho, intersexual. La Paul B. Preciado:
dotación biológica del sujeto incluye sexo convertirse en hombre (hombre trans)
cromosómico, genitales externos, góna- es conservar intacto el recuerdo de la
das, estructuras reproductivas accesorias opresión10”.
internas y sexo hormonal incluyendo
los caracteres sexuales secundarios. - Orientación Sexual: Homosexual,
Intersexual corresponde a un sujeto heterosexual, bisexual, asexual. Según
87
si la excitación sexual es hacia el mismo Realizamos un salto en el tiempo (2019)

sexo, al otro sexo, hacia a ambos o no leyendo en el libro:
tener interés sexual.
coincidente con el destino biológico de
- Expresión de Género: Femenino,
masculino, no binario. Un concepto de
cómo un sujeto expresa externamente el vigor que ha alcanzado el discurso de la
género y cómo los demás interpretan este transexualidad y la fuerza del activismo
comportamiento según las normas socia- paralelo han hecho surgir un nuevo
les además del rol que culturalmente se
le asigna. Es una herramienta valiosa por se considera enteramente determinada
los matices que aporta. No es una iden- por la naturaleza ni por los equilibrios
tidad es lo que los demás nos atribuyen, psicogenéticos sino prescrita también
es descriptivo, no es estático, ni categó- por las pautas de la sociedad”.
rico. Es lo que nos llama la atención a los
B. Transexual. Transgénero. Queer.
demás cuando no nos encaja identidad de
Trans. Trans*. Bollera. Butch, Stone
género con expresión de género11. En el
butch y Butch transgénero
caso de Kepa, podría describirse como
hombre trans heterosexual con expresión - Transexual: Término utilizado desde
de género femenino, aunque a primera -
vista impresiona un hombre homosexual ción biológica de un sexo que tienen la
de expresión femenino. vivencia subjetiva de pertenecer al sexo
- Identidad de Género / Sexo: Mujer, contrario9.
hombre, no binario. A veces la identi-
En algunos textos se denominaba al
dad de género y la identidad sexual son
sujeto transexual al que desea la tran-
términos que unos autores diferencian y
sición de hombre a mujer hombre
otros los relacionan de una u otra manera.
transexual 12, primando lo biológico, y
Stoller, psicoanalista de referencia en recientemente se emplea para esa misma
persona el término mujer transexual,
de género como el sentimiento de perte- primando la vivencia subjetiva respecto
nencia a un sexo u otro. La ventaja de la al propio género. Nuestro caso es un
expresión de identidad de género frente hombre transexual, ya que realizó la
a la identidad sexual descansa sobre el transición de mujer a hombre, primando
su subjetividad. Este hecho leyendo tex-
autoimagen de uno mismo en relación tos clásicos produce al inicio del estudio
9
. cierta confusión, pero no deja de ser algo
Aunque Stoller en su exposición de ideas relevante a señalar, siendo los mismos
fue avanzado y algunas de sus hipótesis sujetos los denominados.
todavía resulten en parte transgresoras,
debemos contextualizar su obra ya que Hoy en día, el malestar por la discor-
su libro es de los años 70. dancia entre identidad de género sentida
88 Élida Grande
y el sexo objetivado al nacer es lo que

se conoce como “Disforia de Género”,
término acuñado en 1972 y que aparece s. XX como una provocación, hasta que
consolidado en el DSM-5. En 1954 ser en s. XXI llega a ser un término utilizado
transexual en este país era considerado en ambientes académicos, hay estudios
un delito, una desviación moral, una per- universitarios sobre “Teoría Queer”. Un
versión. En 1979 pasaron a ser conside- camino acompañado por un activismo
rados trastornos mentales. No fue hasta político en constante crecimiento. Queer
2012 que en el País Vasco se aprobó la no es una identidad, es una posición crí-
ley de no discriminación por motivos tica frente a los procesos de construcción
de identidad de género y de reconoci- de la identidad, es un no quedar atrapado
miento de los derechos de las personas en el binarismo.
transexuales13.
Preciado fue invitado en noviembre del
- Transgénero: Término que surge en los año 2019 a hablar ante miles de psicoa-
últimos años como una forma de recopi- nalistas en las Jornadas de la
lar las muchas formas vividas de transe- la Cause Freudianne en París. Al poco
xualidad, que incluyen transexuales sin tiempo de iniciar su intervención fue abu-
operar, transexuales que no se hormonan cheado y no pudo terminar su discurso.
y muchas otras situaciones14. Posteriormente, publicó el discurso al
completo en un libro titulado “Yo soy el
- Queer: Término acuñado por Teresa monstruo que os habla18”. Textualmente
de Laurentis en los noventa. La Teoría dice “les hablo hoy desde la jaula ele-
Queer crea un nuevo espacio donde no
se trata de transgredir la norma de modo
rebelde sino de trascenderla e inhabili- -
tarla a cada paso. Lo queer representa tica que es en todo caso mejor que la de
el intento de cuestionar incesantemente
los fundamentos de cualquier concepto y porque al menos reconoce su estatuto de
de disolver todo tipo de identidad sexual jaula” (pag. 21). En la página 28 pode-
que se proponga15. mos leer “yo no quería ser hombre; yo
buscaba una salida”, creo que esta idea
Queer es un término polisémico, se
puede traducir en un principio como
sufrimiento.
“raro, extraño, torcido”. Hoy día puede
ser algo más parecido a “marica- bollera-
trans”. Nació en el s. XVIII como adje- fueron los hechos. Qué está ocurriendo
en nuestra sociedad para que Preciado,
un sujeto desviado, no heteronormativo. que había sido invitado por una de las
Posteriormente ha ido evolucionando élites del mundo psicoanalítico, para rea-
el significado y sus usos, como un lizar su discurso en sus jornadas no haya
17
, superando los sido escuchado, haya sido abucheado y
89
21
no se le haya permitido desarrollar sus . Me
enunciados. Me pregunto: ¿Qué no se pareció interesante añadirlo porque es
puede escuchar en un espacio de estas en internet donde se producen muchos
características? encuentros entre sujetos trans, donde se
Resume en su discurso tres ideas que que abren puertas a nuevas posibilidades
iluminan a nivel epistemológico lo que de ser o estar en el mundo.
está ocurriendo. Primero, que la episte-
mología política del cuerpo es histórica
y cambiante, segundo, que el binarismo 1.2. Desde el discurso
actual y jerárquico está en crisis desde
los años cuarenta y, por último, que la A. Identidad
diferencia sexual está en mutación, que
La “identidad” según el DRAE es:
cambiará hacia otra epistemología en
“Cualidad de idéntico. Conjunto de ras-
diez o veinte años. Quizá lo que quede
gos propios de un individuo o de una
desde la clínica y desde el psicoanálisis
colectividad que los caracterizan frente
a los demás. Conciencia que una persona
y evidencias.
o colectividad tiene de ser ella misma y
Como interpela Preciado a los psicoana- distinta a las demás”.
listas:
Según Kernberg, “la identidad se com-
es lo que van a hacer: ¿dónde se van a
pone del concepto o los conceptos del
- brinda la estructura psicológica que

determina la organización de carácter.
tan importante como éste?”.19
- Trans: Las personas Cis -del lado de

aquí-, son aquellas que su identidad como también una conducta externa
sexual coincide con la que se les asignó
al nacer. Las personas Trans -del lado sentido de coherencia del yo es funda-
de allá- cuya identidad no casa con la
asignada20. Se añade como un apellido capacidad de disfrutar con los demás y
al nombre de la subjetividad sentida: del compromiso y las obligaciones rela-
hombre trans, mujer trans. -
- Trans*: Es un término que determinados sentido coherente e integrado respecto

autores usan para ir un poco más lejos del del yo contribuye a la realización de las
término transgénero. El asterisco es un
comodín en las búsquedas en internet. Es -
un símbolo que señala la inestabilidad cepto coherente e integrado respecto de
los demás contribuye a evaluarlos de
90 Élida Grande
(DNI) fue un objetivo clave de la lucha.

Se consiguió el cambio de ley no sin
de comunicarse y de relacionarse con condiciones, entre ellas la valoración
éxito. El sentido integrado respecto del psiquiátrica, es diagnóstico, y otra: dos
yo y respecto de los demás contribuye años de tratamiento hormonal, pero lo
a desarrollar la capacidad de vivenciar lograron. Aunque ahora están cam-
una interdependencia madura con los biando las condiciones con las reformas
demás y de establecer compromisos emo- legales. Dice Preciado en su libro “Un
apartamento en Urano”: “Nadie da sin
pedir algo a cambio. El Estado dice: Si
manteniendo simultáneamente la propia
coherencia y autonomía”22.
La Identidad para otros autores es el (p. 223).

conjunto de características individuales Incluso para la prisión, como modelo de
que conforman el ser de una persona, institución total, el Ministerio del Interior
ha publicado en 2006 un plan de aplica-
distingue del resto de seres. Una parte
ción de integración penitenciaria de per-
de esa identidad global del sujeto sería
sonas transexuales privadas de libertad.
la identidad de género13.
Se puede leer textualmente en la primera
Desde nuestra perspectiva médica, página: “…las personas transexuales sin
nadie debería ni podría diagnosticar
la identidad sexual/género de otro, podrán acceder a módulos y condiciones
salvo quizá casos de intersexualidad de internamiento adecuados a su condi-
que eligen el género los padres y ción” (DGIP, 7/2006).
médicos en los primeros momentos
de la vida, con las consecuencias que
tendrá para cada sujeto particular. Lo B. Subjetividad
más frecuente es que en las personas La “subjetividad” es un concepto epis-
se produzca un “autodiagnóstico”. No temológico fundamental en este estudio.
habría transexualidad sin la decisión Según la DRAE, “subjetividad” es la cua-
de cambiar por parte del sujeto12. El
lidad de “subjetivo”. Siendo “subjetivo”
paciente se diagnostica a sí mismo para
un adjetivo “perteneciente o relativo
poder obtener tratamientos médicos,
hecho considerado una humillación por
mundo externo. Perteneciente al mundo
unos, un trámite por otros.
El reconocimiento institucional es fun- al objeto en sí mismo”. Se contrapone a

damental para tener una identidad en la la “objetividad”, que presupone que el
sociedad. El cambio de nombre en el mundo está constituido al margen de la
del Documento Nacional de Identidad valoración de cada sujeto.
91
dad”, o dice
nuestro sujeto en consulta: “El sujeto política que es la masculina” o descri-
birse como “disidente del sistema de
deriva de la reflexividad del yo (se sexo-género”5.
-
ciones interpersonales (tratando con
los otros). Se es sujeto para uno mismo MARCO TEÓRICO
1. Teorías sobre la construcción de la
en el Otro Interior (que aliena nuestra Identidad
intimidad) y el Otro Exterior (tradicio-
nal). Descubrimos así que no somos Son teorías complejas, indispensables
según nuestro criterio, a las que haremos
que en nuestro interior habita otro que breves acercamientos.
nos gobierna y confunde. (…). Sería la Lacan en 1936 propuso la “Teoría del
omnipresencia dialéctica del otro la que estadio del espejo” como “formador
del yo”. “El estadio del espejo debe ser
gravitatorio de la subjetividad estaría
pivotando en las relaciones interperso-
nales y el trato con uno mismo. Donde
tiene lugar en un sujeto cuando asume
se encontrarían también los síntomas y
el sufrimiento humano1.
sometido a su impotencia motriz y depen-
Según leemos en Foucaultiana1 el pri-
mer historiador de la subjetividad fue celebra jubilosamente su imagen espe-
Michael Foucault, investigando la modi-
sobre la que el Yo se cristaliza de una
las épocas. Colina escribe: “El estudio forma primordial. De manera que lo
de Foucault transita por dos vías que
instancia del Yo se sitúa en una línea
que el peso de la historia ha fraguado

puede jamás dar cuenta por completo
entender la subjetividad propia e indivi- de la noción de sujeto”23.
Según Kernberg, para conseguir la

pero también como proceso voluntario
Identidad del Yo, “el Yo temprano debe
de construcción y cambio”1.
cumplir dos tareas esenciales en rápida
Esta parte de proceso voluntario de cons- sucesión: 1) la diferenciación entre ima-
trucción de subjetividad nos conduce a
las ideas de Preciado cuando habla de 2) la integración de sí mismo y de los
“experimentar con mi propia subjetivi-
92 Élida Grande
Resumiendo, podríamos decir que los

pacientes que no han llegado a conseguir de ocio o laborales.
una Identidad Yoica, lo que les habría
ocurrido es que no se ha realizado esa
mayor facilidad en el caso de las pérdi-
segunda tarea, por un predominio patoló-
gico de la agresión pregenital. Faltaría la
-
síntesis de las imágenes contradictorias
de sí mismo y los objetos, hecho que
puede entenderse como la membrana
obstaculiza la integridad para llegar a
la identidad yoica estable. Son pacien-
que hace posible que nos reconozcamos
tes que se quedan con “mecanismos de
defensa primitivos ligados a la escisión
su integridad va de la mano de la estruc-
-
estructurado asegura identidad.
-
su creciente integración”4. -
En el libro de Psicopatología de Martín
y Colina proponen una teoría de la
identidad con estas palabras 24:
-
-
el no-yo. El corps ressenti o continente
lograr un sentimiento de unidad psico- del sujeto e implica la presencia del
física y de diferencia con el otro y con lenguaje. Pero a continuación hay una
la realidad. Este objetivo exige disponer
- implica al otro y que consigue llegar a
la sexuación psíquica del sujeto.
garantizan la intimidad y el sentimiento
de pertenencia y gobierno de sí mismo. Otros autores diferencian los procesos
-
-
blecemos a lo largo de nuestra biografía.
vuelve a dos individuos idénticos. Este
atribuye un papel cardinal en la consti-

tución de la subjetividad. También añade
- en la tesis que es “curioso y paradójico
93
que pone en entredicho lo planteado por

Freud de que es en la fase fálica-genital.
núcleo etimológico la referencia a ser También cree que la identidad de género
“lo mismo” que el otro (ídem)”25. está determinada al comienzo por la asig-
nación sexual de los padres y no por ele-
2. Teorías sobre la construcción de la mentos biológicos27.
Identidad de Género
Según Kernberg28, la construcción de la
Condensando al máximo el pensamiento
identidad sexual depende de cómo cuatro
de Freud, podemos acercarnos a que
factores relativamente independientes
tras descubrir el inconsciente reprimido
describe la psicosexualidad infantil con
en cada individuo:
las fases que va denominando oral, anal
y fálico-genital. El niño instauraría la 1. Identidad de género: Asignada en los
diferencia de género en la etapa fálica primeros años de vida y expresada en
clásica de los 3 a 5 años, al resolver la la experiencia subjetiva básica de ser
trama edípica26. hombre o mujer.
Para Stoller, la identidad de género 2. La identidad del rol de género:

nuclear permanece estable a lo largo Manifestaciones conductuales asignadas,
de la vida y es producida por tres fundamentalmente por factores culturales
componentes: y también biológicas y hormonales
1) Anatomía de los genitales externos: 3. Identidad del deseo sexual: Depende
permite la adscripción a un sexo por de la integridad del aparato sexual (bio-
parte de los padres y produce sensacio- logía) con las características psicológicas
nes externas e internas que contribuyen del individuo, relaciones eróticas incons-
a una parte del yo corporal primitivo, el cientes desde temprana edad.
sentido del yo y la conciencia de género.
4. Elección de objeto: Blanco principal
2) Las relaciones filioparentales: se del deseo erótico homo o heterosexual.
componen de las expectativas parentales
sobre la identidad de género del niño, sus
propias identidades de género, la iden- 3. Teorías sobre la Transexualidad,
centradas en el hombre trans
muchos otros aspectos psicobiológicos Este punto se analizará a través de libros
del desarrollo preedípico y edípico. concretos pues ayuda a adoptar otras
3) Una fuerza biológica que podría estar perspectivas más actuales.
constituida por pulsos hormonales. 3.1. El Experimento Transexual
Stoller plantea que el sentido de la mas- (Stoller, 1975)
- En Stoller encontramos ideas esclare-
vamente” entre los 2 y los 3 años, hecho cedoras en muchos aspectos. Según sus
94 Élida Grande
escritos, la persona transexual siente que tras la experiencia trans. La teoría de

pertenece al sexo incorrecto. Es impor- que los sujetos trans “nacen en cuerpos
tante valorar: 1), que su sentimiento no equivocados”, de que su naturaleza no
se ajusta a la realidad de su sexo físico, se ha desarrollado de manera correcta, se
pero no es un delirio (no es un síntoma basa según él en cuatro ejes: el paradigma
psicótico) y 2) sabe que su anatomía médico, la narrativa de las personas trans,
es normal, pero a la vez tiene un senti- la respuesta del mercado y el imaginario
miento profundo de que él (su identidad) popular.
es del sexo contrario27.
Intentaré resumir brevemente los cuatro
Escribe un capítulo donde desarrolla ejes que expone: 1. La medicina pro-
una aproximación al transexualismo pone un abordaje triádico (psiquiatría,
femenino (hombres trans). Se hace la endocrinología y cirugía), es decir, el
pregunta de qué es el transexualismo malestar que genera la transexualidad se
femenino. A pesar de ser un libro del
1975, contesta que la feminidad y la las personas trans muchas piensan que su
masculinidad no pueden ser conceptos malestar es innato y otras que son presio-
absolutos. Añade que, sobre la feminidad nes sociales, parecidas a la de cualquier
en estos casos, pueden no coincidir qué género, lo que les conduce a la cirugía.
siente la madre qué es la feminidad y qué
siente la paciente que es la feminidad. trans o cis por igual es que las normas
Escribe: sociales nos dan sentido. 3. Transformar
el cuerpo es un nicho de mercado, son
los actores de este drama protagonistas tratamientos farmacológicos crónicos y
piensan qué es”. cirugías importantes. 4. El imaginario
popular sostiene todos esos modelos en
Al hilo de nuestro caso clínico, comenta actualidad sin mucha autocrítica30.
que desde la infancia se suelen sentir atraí-
das por mujeres femeninas. Rechazan Comenta Missé, -
que sean mujeres homosexuales. No les xualidad es el único trastorno mental que
atraen las mujeres homosexuales ni les cura mediante intervenciones quirúrgi-
gusta ser atractivas para ellas, ya que lo cas”. “…El quirófano es mucho más
perciben como atracción por su anterior económico y menos cuestionador que el
feminidad, su cuerpo anterior de mujer, cambio social 31.”
no por lo que son29.
Va más allá diciendo que para combatir
3.2. Teoría del cuerpo equivocado el esencialismo del género no basta con
(Missé, 2018) ignorar las propuestas actuales, hace falta
un contradiscurso que proponga otro
En su propuesta Missé, desde la socio-
paradigma. Si la experiencia trans no es
logía y el activismo trans, nos permite
ninguna enfermedad habría que proponer
ampliar la perspectiva de lo que ocurre
otra teoría. Añade, que “la transición de
95
género no es la única forma posible de En 1973, Wittig crítica al psicoanálisis

gestionar el malestar”30. lacaniano con destreza y rigor. La pensa-
dora que marcó época con esta frase: “las
3.3. Teoría queer y psicoanálisis (Sáez, lesbianas no son mujeres”, frase subver-
2008) “¿Quién ha
En este texto Sáez, sociólogo, intenta dado a los psicoanalistas su saber? Por
hacernos entender la crítica al psicoaná- -
lisis desde “las” intelectuales del pensa- curso psicoanalítico” y la “experiencia
miento queer. Como comenta él: “las” ya
que la mayoría de las personas que han él sabe”
desarrollado la teoría queer son mujeres un dispositivo de confesión moderno (ya
(y lesbianas)32. El autor intenta construir dicho por Foucault) hetero-centrado, de
puentes entre ambas disciplinas. verdad de sujeto, de curación, creador de
categorías, ausente de la vida política y
Comenta un hecho conocido, que fue el productor de realidades34.
propio Freud, fundador del psicoanálisis,
en un artículo en 1899 el que defendía En 1975, Rubin añade un giro episte-
la disposición a la bisexualidad de todos mológico importante, ve el psicoanáli-
los seres humanos. Además, entre sus sis como un marco explicativo limitado
basándose en el ejemplo particular del
a toda la sexualidad humana. Añade, fetichismo. Transcribo partes de su
que fue Freud probablemente el primer “no veo cómo se puede hablar
intelectual de la historia del pensamiento de fetichismo y de sadomasoquismo sin
que se plantea la heterosexualidad como
algo problemático. Aun así, el psicoa-
nálisis freudiano se transformará con el el impacto de los barrios chinos en
tiempo y las diferentes escuelas en una las ciudades”. El fetichismo le suscita
teoría cada vez más moralizante, hete- cuestiones relacionadas con modos de
rocentrada y normalizadora, lo que ha producción de objetos, con la historia,
producido rechazo y crítica desde los el control social, las “buenas maneras”.
colectivos de lesbianas y gais33. “Si toda la información social compleja
se reduce a la castración o al complejo
Según el autor del libro, los problemas de de Edipo o a saber o no lo que se supone
identidad son paradójicos y es imposible
reducirlos a las ecuaciones biológicas algo importante”35.
más extendidas: sexo/género/placer.
Lacan demostró que las estructuras Sáez menciona a Foucault quien, según
pueden reconstruirse, pero no es posible
librarse de ellas completamente. Lacan en los orígenes de la teoría queer. En
reconoce que respecto a la sexualidad no 1976 publica el primer volumen de su
hay saber33.
96 Élida Grande
de Saber” que revolucionó la visión de la Preguntarle a Kepa qué le pasa, desde

historia, estudios de género y análisis de cuándo y a qué lo atribuye, pararnos a
las relaciones de poder. Añade también escuchar qué le angustia, cómo está cons-
un concepto controvertido de Derrida, truida su identidad, qué tipo de relaciones
el de “deconstrucción” y lo sitúa en el de objeto establece con los otros y cuáles
estructuralismo de la época. La teoría son sus síntomas36, como hacemos con los
queer va a hacer uso de ese concepto, demás sujetos.
“vamos a deconstruir la identidad de
En el caso de Kepa, desde lo particular,
género”.
según la teoría de Kernberg, la hipótesis
Completa su estudio con pensadores es que no habría podido todavía alcanzar
actuales de obligatoria lectura en este su identidad yoica estable. Quedaría un
campo: Paul B. Preciado y J. Halberstam. predominio patológico de la agresión pre-
Comenta que “el trabajo de Preciado genital. Faltaría la síntesis de las imágenes
funciona como una especie de interfe- contradictorias de sí mismo y los objetos,
rencia en la máquina de producción de sus relaciones de objeto serían inestables.
subjetividades” y de Halberstam rescata Sería un paciente que sigue funcionando con
el concepto de “masculinidad femenina” mecanismos de defensa primitivos ligados
y la idea de que la masculinidad es algo a la escisión, que protege su yo contra los
más complejo y trasgresor cuando no
37
está vinculada al cuerpo masculino35. .
Habría que ayudarle, tras forjar un buen
vínculo y un proceso terapéutico a alcanzar
A MODO DE CONCLUSIÓN mayor integración yoica y a tolerarla, como
otro sujeto con esta sintomatología, sea trans
El recorrido que hemos realizado es amplio
o cis.
y se ha intentado estructurar ideas y enuncia-
dos con la máxima profundidad para llegar
lo que comentaba Preciado en su libro18:
aportar, no confundir en un campo de gran
complejidad. salida”. Se lo preguntaré. La transición de
Kepa se podría pensar como una etapa de
su camino, nadie como Pessoa en su “
que, desde lo general, una buena caja de
del Desasosiego” para expresar esta idea:
herramientas sustentada en una buena teo-
“Nunca desembarcamos de nosotros mis-
ría es necesaria, es decir, conocer los usos
mos. Nunca llegamos a ningún sitio”.
y función de cada herramienta es lo que
necesitamos para ayudar o acompañar en el
sufrimiento humano, tanto con Kepa como la pregunta: “¿Qué pensaríamos nosotros
con cualquier otra persona. Sin olvidarnos si nos atendiera en consulta un profesional
de estar con los ojos abiertos, atentas, al con- trans?”. Al menos como profesional de la
texto histórico del que estamos atravesados. salud mental habría pasado hoy en día una
97
valoración psiquiátrica en algún momento,

hecho que no es habitual entre los profesio- intentar ofrecer un trato más justo a cada
nales de nuestro campo. persona. Un enfoque de género sin olvidar
Las profesionales sanitarias somos un refe- las demás desigualdades sociales existentes,
rente social y deberíamos estar atentas, ser creo que nos ayudaría a proporcionar una
conscientes de nuestro propio pensamiento atención clínica más equitativa en nuestro
y comportamiento machista, homófobo y/o trabajo diario.
1. Colina F. Foucaultiana. Valladolid: La Revolución Delirante; 2019. p. 127-143.
2. Polo C, Olivares D. Consideraciones en torno a la propuesta de despatologización de la

transexualidad. Rev. Asoc. Neuropsiq. 2011; 31(110): 285-302.
3. Kernberg OF. Structural Diagnosis and the structural interview. Severe personality disorders.
4. Butler B. El género en disputa. Barcelona: Planeta; 2007. p.12.
5. Betancor D. Estudio de la identidad de género y representaciones parentales [Tesis doctoral].

País Vasco: Universidad del País Vasco; 2017. p. 1. (Director: Artaloytia JF).
6. Preciado PB. Un apartamento en Urano. Barcelona: Anagrama; 2019. p. 26.
7. Foucault M. Un Diálogo sobre el poder y otras conversaciones. Madrid: Alianza; 2012. p. 123.

País Vasco: Universidad del País Vasco; 2017. p. 3-4. (Director: Artaloytia JF).
11. Misse M. A la conquista del cuerpo equivocado. Barcelona: Egales; 2019. p. 63.
12. González-Torres MA. Transsexualism. Some considerations on aggression, transference and

contratransference. International Forum of Psychonalysis. 1996; 5: 11-21.
13. Erroteta JM. “Disforia de Género: (El “ideal regresivo” y sus destinos)”. Norte de Salud Mental.2020;
16(62): 52-60.
16. Colina F. Foucaultiana, Valladolid: La Revolución Delirante; 2019. p. 110-111.

98 Élida Grande
17. Bernini L. Las teorías queer. Una Introducción. Barcelona: Egales; 2018. p 98.
19. Preciado BP. Mujeres en Psicoanálisis. Intervención en las Jornadas de la École de la Cause
Freudianne, París, 2019.
20. Colina F. Foucaultiana. Valladolid: La Revolución Delirante; 2019.p. 110-111.
de Brouwer; 2016. p. 28-29.
23. Álvarez JM, Esteban R, Sauvagnat F. Fundamentos de psicopatología psicoanalítica. Madrid:

Síntesis; 2004. p. 166-170.
24. Martín L, Colina F. Manual de Psicopatología. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría;

2018. p. 33-35.

País Vasco: Universidad del País Vasco; 2017. p. 21. (Director: Artaloytia JF).

País Vasco: Universidad del País Vasco; 2017. pp. 6-13. (Director: Artaloytia JF).
1975. p. 75.
28. Kernberg OF. Controversias contemporáneas de las teorías psicoanalíticas, sus técnicas y
aplicaciones. México: Manual Moderno; 2007. p. 208.
1975. p. 224.
30. Misse M. A la conquista del cuerpo equivocado. Barcelona: Egales; 2019. p. 23-41.
31. Misse M. Transexualidades otras miradas posibles. Barcelona: Egales; 2013. p. 64-71.
32. Sáez J. Teoría Queer y psicoanálisis. Madrid: Síntesis; 2008. p. 18.
33. Sáez J. Teoría Queer y psicoanálisis. Madrid: Síntesis; 2008. p. 36-59.
36. Martín L, Colina F. Manual de Psicopatología. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría;

2018. p. 58.
37. Kernberg OF. Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Barcelona: Paidós; 1979. p.
149-152.
Élida Grande
Vol. 19, N.º 1, pp. 99-101, 2022
10 BÁSICOS 10
Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry. Mental Health in a Postmodern World.

Oxford: Oxford University Press; 2005.
Detallado análisis de la historia conceptual y asistencial de la psiquiatría. Se muestra
cómo aspectos esenciales para el diagnóstico, el tratamiento y la provisión de servicios
que condicionan seriamente su perspectiva. Se propone un abordaje centrado en la ética en

el que los pacientes y su entorno socio-cultural pasen a ocupar el centro de atención. Las
tecnologías tendrían un papel secundario.
Poole R, Higgo R, Robinson CA. Mental Health and Poverty. Cambridge:

Cambridge University Press; 2014.
Abunda en la idea de los múltiples aspectos sociales asociados a los trastornos mentales y su
actuales.
Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Grupo 5; 2013.

Autor de referencia actual en la indicación de no-tratamiento. De obligada lectura para todos
aquellos profesionales que quieran entender en qué momento histórico y social se halla la
psiquiatría actual y que se cuestionen su actuación, buscando alternativas para un mejor
manejo de aquellas personas que hoy en día inundan nuestras consultas con malestar por
problemas cotidianos y problemas sociales.
Rendueles G. Las Falsas promesas psiquiátricas. Madrid: La linterna sorda; 2017.

Uno de los primeros psiquiatras en España que, desde la década de los 70, ha dado voz a la
psiquiatrización/psicologización de la sociedad en varios obras, con temas actuales como
a ultranza la necesidad de una lucha colectiva contra la explotación y la sumisión.

100 10 BÁSICOS 10
Cofás; 2016.
Desde los años ochenta asistimos a una intensa transformación en el ámbito de la vivienda
a la que los autores denominan “hipermercantilización”. En defensa de la vivienda, escrito
Peter Marcuse, supone un desarrollo exhaustivo de la problemática de la vivienda en sus

diferentes vertientes; mercantiles, sociales, salud, urbanismo, derechos humanos, etc. Un
aspecto destacado de esta hipermercantilización es la desconexión sin precedentes entre el
aspecto económico de la vivienda, su valor de cambio, respecto de su valor social, su valor
de uso (su función social).
Sánchez Alber C. El síntoma Housing First: De la cronicidad a la comunidad.

Una práctica ética en el campo de las desinserciones, adicciones y Salud Mental.
Revista Norte de Salud Mental. 2021; (17), 64: 47-56.
El presente artículo aborda el fenómeno Housing First (HF) a partir de una serie de casos y
ejemplos prácticos. Los casos de HF suponen un reto para las estructuras de atención social
y de salud mental comunitaria. Son casos complejos que hacen agujero en la red asistencial
bajo diferentes modalidades de rechazo. Este es uno de los puntos fuertes del modelo HF,
poner el acento en el fracaso, en lo que cojea, en lo que no marcha, es decir, apoyarnos en
lo que hace síntoma en la red asistencial.
Colina F. Foucaultiana. Valladolid: La Revolución Delirante; 2019.

Los ejes de la obra son: sobre la locura, sobre la sexualidad, sobre la subjetividad, que
también son los ejes del pensamiento de Foucault. Se señala que la transformación de la
subjetividad nos comunica con nuestro contexto histórico y supone un cambio social. Es un
Preciado PB. Un apartamento en Urano. Barcelona: Anagrama; 2019.

Un libro vivo en primera persona donde publica sus artículos desde que inició el tratamiento
hormonal, su paso de Beatriz a Paul B. Escribe: “Mi condición trans, es una nueva forma de
uranismo. No soy un hombre. No soy una mujer. No soy heterosexual. No soy homosexual.
Soy un disidente del sistema sexo-género”. Fascinante.
10 BÁSICOS 10 101
Saenz-Herrero M. Psychopathology in Women: Incorporating Gender

Perspective Into Descriptive Psychopathology. Springer; 2015.
Margarita Sáenz-Herrero edita este manual de psicopatología y género, en el que se
cubren diversos ámbitos conceptuales y empíricos acerca de la relación que existe entre
las desigualdades de género y el sufrimiento psíquico. Los capítulos cubren aspectos que
van desde una mirada política que pone atención sobre la relevancia de la violencia y
discriminación en la salud mental de las mujeres, pasando por la importancia de la dimensión
corporal en la manifestación material del sufrimiento mental y las implicaciones del género
en la aparición y gestión de los diversos trastornos psiquiátricos.
Hernando A. La fantasía de la individualidad. Sobre la construcción sociohistórica
Se trata de un ensayo que realiza una arqueología de las identidades desde las primeras
sociedades cazadoras-recolectoras, para comprender el proceso histórico por el que se
ha dado una progresiva jerarquización de las identidades de hombres y mujeres y sus
posiciones sociales, basada en una primigenia disociación razón-emoción. Así, las mujeres
han desarrollado una identidad relacional, basada en mantener los vínculos emocionales
entre las personas, lo cual ha permitido que los hombres se hayan individualizado, bajo la
falsa asunción o fantasía de que lo han hecho desde una superioridad racional, dando lugar
al orden patriarcal.
Vol. 19, N.º 1, pp. 102-107, 2022
PUNTO CRÍTICO
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
David G. Pando (Compilador)
Introducción
David González Pando.
Enfermero especialista en salud mental y doctor en Psicología.
A lo largo de la historia, la naturaleza escu-

rridiza de los trastornos mentales ha dado el contexto formativo, que a su vez viene
lugar a numerosas perspectivas a la hora de dado por los profesionales con los que uno
entenderlos y tratarlos. La multicausalidad y se forma. No todo procede de la evidencia
multidimensional de estos trastornos genera
un panorama complejo en el que coexisten problemas y la práctica clínica se refuerzan
numerosos enfoques que han permitido recíprocamente en un bucle que sostiene
desarrollar abordajes terapéuticos muy la conducta profesional. Esto ocurre con
diferentes. Esta pluralidad no existe en el independencia de la perspectiva o modelo
resto de especialidades sanitarias, pero no a considerar.
representa una aberración o un hecho pro-
visional, sino una característica del campo En la actualidad, entre todas las terapias del
de la salud mental. campo de la salud mental, la que más contro-
versia continúa generando es la terapia elec-
La conceptualización de los problemas troconvulsiva (TEC). Este procedimiento,
psicopatológicos, el discurso clínico, los bautizado originalmente como “electros-
modelos de atención; todo se aprende y hock”, presenta una historia fascinante que
vamos a resumir como introducción y punto
lo largo de años de formación en un con- de partida.
texto histórico-social y cultural concreto.
En este proceso, donde no han de faltar El electroshock se basa en la terapia convul-
- siva utilizada por Von Meduna desde 1934.
ble especialmente relevante a la hora de Esta se fundamenta en una hipótesis falsa;
predecir la cosmovisión que el profesional la existencia de un antagonismo biológico
va a mantener de los problemas mentales, entre epilepsia y esquizofrenia. Meduna
PUNTO CRÍTICO / “Terapia electroconvulsiva” 103
presume que los síntomas psicóticos las primeras ciudades, Batelli usa corriente
podrían revertirse induciendo crisis comi- doméstica para producir ataques epilépticos
ciales mediante fármacos convulsionantes. en animales. Este hallazgo es conocido por
Siguiendo esta hipótesis, cardiazol e insulina Cerletti, quien pronto comienza a trabajar
son utilizados para inducir crisis comiciales con perros induciéndoles experimentalmente
en años posteriores. A pesar de sus riesgos, ataques epilépticos. Entre 1936 y 1937 dece-
las convulsiones guían en la época los nue- nas de estos animales son suministrados por
vos desarrollos terapéuticos. Sin embargo, la la perrera a la clínica de Cerletti en Roma.
insulina produce hipoglucemias que pueden Solo la mitad de los perros sobreviven. Su
ser mortales, y el cardiazol causa frecuentes ayudante Bini comprueba que la superviven-
y graves fracturas. cia de los perros aumenta si los electrodos
se disponen bilateralmente en el cráneo del
Cerletti es un joven alistado en las tropas perro.
alpinas durante la primera guerra mundial.
Es una persona ingeniosa y creativa, e Cauteloso, Cerletti teme que las descargas
introduce importantes innovaciones en equi- resulten mortales en humanos. No obstante,
pamiento militar. Estudiante destacado, se una visita al matadero local de cerdos le per-
- mite comprobar que el aturdimiento produ-
tigio como Alzheimer o Kraepelin, lo que le cido por la descarga es solo momentáneo, y
lleva a desarrollar una perspectiva biológica esta observación le lleva a considerar viable
para los trastornos mentales. Dicho de otro su uso en humanos. Cerletti y Bini presentan
modo, considera estos trastornos, al igual los resultados de sus experimentos en Suiza
que Kraepelin, como entidades clínicas que en el primer encuentro internacional sobre
tienen su referencia en las enfermedades terapias para la esquizofrenia. Corre el año
neurológicas. 1937. No se discute si la técnica es efectiva
-
El electroshock de Cerletti no fue el primer caz para producir convulsiones.
uso de electricidad para tratar problemas
del comportamiento. Algunos restos pictó- El primer ensayo en pacientes se produce
ricos de época romana permiten observar en 1938. Estamos en la clínica de Cerletti,
peces eléctricos dispuestos sobre cabezas en Roma, donde un vagabundo ha sido lle-
- vado por la policía debido a alteraciones del
orden público relacionados con comporta-
demonios, los jesuitas utilizan descargas mientos delirantes y alucinatorios. Mientras
en el siglo XVI mediante el contacto con se prepara la sesión, el paciente se muestra
peces capaces de producirlas, atribuyendo indiferente a la máquina, al procedimiento
propiedades sanadoras a la electricidad. En en curso y a los numerosos observadores
los siglos XVIII y XIX se emplean aparatos presentes, incluyendo varios médicos, un
eléctricos portátiles fabricados principal- enfermero y el director del centro. El aparato
mente en Francia o Inglaterra para tratar eléctrico es capaz de alcanzar algo más de
la ceguera psicógena o la depresión. En 100 voltios. Ha sido construido por Bini
gracias a la ayuda de un técnico, pues Bini,
104 David González Pando
contrariamente a lo que suele creerse, no era daños con efectos terapéuticos como euforia
un experto electrotécnico. Los observadores o hipomanía. Para algunos investigadores,
sudan copiosamente. La ansiada crisis con- esta revelación inicial es responsable
vulsiva se produce y la mejoría del paciente de la mala reputación de la TEC, y no el
es instantánea, pues recuperando la coheren- cine, como considera la APA (American
Psychiatric Association). El uso del electros-
descarga: “¡No, es mortal!”. El paciente hock se populariza en depresiones graves
recibe 11 sesiones en días posteriores hasta
observarse mejoría, y recibe el alta. muchos psiquiatras se entusiasmen con el
electroshock. Para prevenir las luxaciones
y fracturas óseas o dentarias que producen
con el uso del electroshock pueden deberse
las convulsiones, en los años cincuenta se
a que la técnica causa neuropatología gene-
introducen anestésicos y miorrelajantes en lo
ralizada y severa en el cerebro. Aunque en
estas líneas en modo alguno se pretende
analogar la TEC con la lobotomía prefron- Sin embargo, estos fármacos presentan
tal, sino analizar una creencia presente en propiedades anticonvulsivas, de forma que
ese momento histórico, es reseñable que se hace necesario contrarrestar este efecto
la vinculación entre daño y mejoría funda- incrementando sustancialmente la intensidad
menta la lobotomía transorbital introducida de la corriente eléctrica administrada al
por Walter Freeman algunos años después. paciente.
Freeman defendía que “a mayor daño, Los nuevos psicofármacos monopolizan la
mayor mejoría”. atención clínica bien entrados los años 50.
En Nueva York, Almasi e Impastato utilizan El uso del electroshock se mantiene, aunque
electroshock por primera vez en 1940, no sin ciertos sectores comienzan a verlo como
antes comprobar su seguridad en perros. Ya una práctica arcaica y no exenta de efectos
en marzo, Gonda ha administrado el trata- secundarios. Paralelamente, se extienden las
miento en Chicago a unos 40 pacientes en escuelas de psicoterapia, ofreciéndose ya a
una atmósfera de progresivo entusiasmo. A los clínicos como alternativas de prestigio.
España la innovación no llega con el retraso Aparecen en este contexto los primeros
acostumbrado, y ese mismo año el Dr. ensayos clínicos comparando TEC modi-
Prieto-Vidal utiliza un aparato construido
artesanalmente por un electricista militar profunda sin descarga). Estos ensayos no
que todavía puede verse en un museo de revelan ninguna diferencia entre los grupos.
Palencia. El entusiasmo que hasta entonces rodeaba
la técnica se desvanece.
En 1941 Jessner y Ryan publican el pri-
Algunos psiquiatras continúan utilizando
se recoge que el electroshock produce TEC. En 1978 la APA publica The Practice
pérdida de memoria, cambios en las ondas of Electroconvulsive Therapy
cerebrales, daños en las células y lesiones es improbable que los aspectos biológicos de
vasculares. Los autores relacionan estos la enfermedad desaparezcan sin una inter-
vención activa de naturaleza médica. En asignación aleatoria, y otros elementos de

los años 70 se había iniciado un importante control experimental que permiten preservar
activismo social contra la TEC, consiguién- debidamente la validez interna y obtener
dose cambios legislativos. Algunos juristas resultados concluyentes. Esto es debido
describen la técnica como “extraordinaria a razones éticas. Simular TEC implica
y potencialmente peligrosa”. En 1982 los anestesiar al paciente repetidas veces, algo
ciudadanos de Berkeley (California) votan que conlleva potenciales efectos adversos.
su prohibición. Los defensores de la TEC Así, la realización de un ECA con grupo
pretenden mostrar que semejante moviliza- control al que se administre TEC simulada
ción social estaba equivocada publicando es inviable en nuestro contexto porque no
estudios con resultados tan sorprendente- puede autorizarse desde el punto de vista
mente positivos como metodológicamente bioético. Actualmente, numerosos inves-
defectuosos. La APA se posiciona contra tigadores ignoran la necesidad de utilizar
grupos control adecuados para garantizar
como “excesivamente restrictivas” y, entre
otros posibles factores, atribuye la imagen en suspenso la demostración concluyente
negativa de la TEC a la industria cinema- de efectividad. Dicho de otro modo, los
Alguien voló metaanálisis actuales se basan en resultados
sobre el nido del cuco había cosechado un de estudios que no cumplen el estándar de
gran éxito de público y crítica, llevándose
5 Oscars sobre el transfondo de una crítica que ni si quiera de ellos podrían derivarse
al sistema psiquiátrico norteamericano. A conclusiones válidas. Es necesario insistir
juicio de la APA, este tipo de películas pro- en que el problema reside en que los grupos
yecta una imagen dramática y exagerada de control no reciben TEC simulada, sino otros
la TEC. tratamientos, típicamente psicofármacos.
La polémica sobre la efectividad de la A falta de evidencia, aparecen los consensos.

TEC corre paralela a su historia. En 1980 Obviamente, la propia existencia de consen-
se publica el sos indica la falta de evidencia concluyente,
ensayo clínico aleatorizado (ECA) más pues donde hay evidencia los consensos
completo hasta la fecha. El ensayo concluye resultan innecesarios. Así, destinada a
que no existen diferencias entre TEC real y desarrollar algún acuerdo sobre TEC, se
simulada en pacientes depresivos más allá celebra en 1985 la Consensus Conference.
de 4 semanas. Curiosamente, las mínimas y -
transitorias mejorías en el grupo que había cial abuso o la necesidad de proteger los
recibido TEC solo habían sido percibidas derechos de los pacientes. Los defensores no
por los psiquiatras, no así por pacientes ni pueden presentar un solo estudio controlado
tampoco por enfermeras. que demuestre que la TEC tenga resultados
positivos tras 4 semanas, aspecto crítico
En los últimos 30-40 años no se ha reali-
zado un solo estudio de efectividad meto- de cualquier procedimiento médico. Para
dológicamente válido, con grupo control, algunos autores, la mejoría restringida a
de la APA tanto de 1978 como de 1990. Para

cerebral, puesto que es ese el tiempo apro- entonces, el receptor típico de la TEC es
ximado de recuperación de los efectos del una mujer deprimida de más de 60 años,
síndrome cerebral orgánico agudo inducido pero se promueve su uso a otros grupos
por la propia TEC, incluyendo la euforia. de edad, incluyendo niños y adolescentes.
También en 1985 surge la primera revista Aunque por debajo de 12 años su utilización
Convulsive Therapy; es excepcional, los niños aparecen ya como
actualmente Journal of ECT. candidatos, mientras que en las mujeres
embarazadas el procedimiento se ofrece
En 1990 la APA actualiza The Practice of como muy seguro en los dos últimos trimes-
Electroconvulsive Therapy. Entre sus objeti- tres del embarazo y probablemente seguro
vos tenía sofocar la creciente controversia y en el primer trimestre, según el Consenso
proteger a los psiquiatras frente a demandas Español de la SEP (Sociedad Española de
por daños cerebrales, minimizando los daños Psiquiatría) de 1999.
en la memoria encontrados en estudios,
por ejemplo, el de Freeman y Kendell de En 2001 la APA actualiza su informe. La
1986. Además de proclamar que la TEC es
una forma extraordinariamente efectiva de y segura. Como novedad, recoge que una
tratamiento, la APA agradece las contribu- pequeña parte de pacientes experimenta
ciones al borrador del documento, muchas consecuencias cognitivas devastadoras que
procedentes de Richard Abrams, presidente impiden retomar ocupaciones anteriores.
de Somatics LLC, fabricante desde 1984 En 2003 un exhaustivo estudio de revisión
concluye que la
Pese a reconocer que la TEC no suele ser calidad de la evidencia disponible sobre
- TEC es baja, pues solo 73 de un total de
mienda probarla con todos los pacientes. La 624 estudios revisados cumplían mínimos
estándares de calidad metodológica. La
usarse independientemente de la edad, guía NICE (National Institute for Clinical
incluyendo ancianos, una población que Excellence) de 2003 plantea indicaciones
sufre con frecuencia problemas de memoria claramente restrictivas, reconociendo que
que la técnica podría agravar. En cuanto a
los jóvenes, entre 500 y 3500 menores de sido claramente establecidos para esta
edad estaban recibiendo TEC cada año solo terapia. La guía sostiene que no debe usarse
para prevenir la recurrencia de la depresión
a largo plazo, ni tampoco como tratamiento
El uso de TEC se incrementa en Norteamérica general de la esquizofrenia. En 2009 la NICE
- señala la necesidad urgente de investigación
bable entonces su crecimiento en Europa
por los importantes esfuerzos promocio-
nales que recibe. Así, en 1992 se celebra A nivel español, el primer consenso se
en Austria el primer simposio europeo con había publicado en 1999 reproduciendo las
presencia de Fink, coautor de los informes recomendaciones APA de 1990. De nuevo,
la SEPB (Sociedad Española de Psiquiatría y por la mayor disponibilidad del recurso.

Biológica) publica en 2018 una actualiza- En otros, como el Reino Unido, su uso se
ción basada en el informe APA de 2001. Este reduce. Sin embargo, en todos estos paí-
nuevo consenso pretende entre otros objeti- ses está disponible la misma evidencia
vos impulsar la formación en TEC, mejorar
el conocimiento sobre la técnica y fomentar
“actitudes más positivas” entre profesionales En España el panorama es similar. Las
de la salud. Denuncia una infrautilización de tasas de utilización son muy variables
la técnica explicada mediante el concepto entre provincias (0 a 4 por 10000 habitan-
de “inhibición terapéutica” supuestamente tes) y comunidades autónomas (0 a 1,4 por
debida a un estigma que se basa en “creen-
cias carentes de evidencia científica”. que las prácticas clínicas dependen, antes
También recoge que la técnica está siendo que nada, de los contextos presentes, que
infrautilizada en niños y adolescentes. incluyen la menor o menor disponibilidad
de la tecnología necesaria y de la mayor o
Este es, sucintamente, el complejo recorrido menor disponibilidad de profesionales dis-
histórico que nos ha llevado al presente, en puestos a utilizarla.
el que un millón de personas recibe TEC
cada año. Como se ve, la psiquiatría bio- Esperamos que las aportaciones que aquí se
lógica proclama que la técnica es efectiva recogen sirvan a los lectores para elaborar
y segura con base en sus consensos y en la una idea general del estado de la cuestión,
sin que falte la controversia y la crítica, tan
países el uso de la TEC se extiende como saludable a la ciencia y a la clínica como
consecuencia de campañas de promoción necesaria en el campo de la salud mental.
Vol. 19, N.º 1, pp. 108-112, 2022
Terapia Electroconvulsiva en Psiquiatría:

Usos recomendados y otras consideraciones
Luis Jiménez Treviño.
Psiquiatra. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
- Cuando se consideran las opiniones de los

trovertido en el ámbito de la Psiquiatría, expertos (más o menos cargadas de prejui-
ése es la terapia electro convulsiva (TEC). cios) sobre la utilidad y vigencia de la TEC,
Denostado por muchos como paradigma de nos encontramos posiciones contrapuestas
una psiquiatría que debía formar parte del en el mismo año y en la misma revista, como
pasado, probablemente por un mal uso o ha sido el caso de los artículos de Sterling
abuso de su utilización, la TEC es un arma (2) y Fink (3) para la revista Nature en el
terapéutica sin rival cuando se aplica con año 2000.
-
das y en las patologías en las que su uso En cambio, si nos ceñimos a los datos
está indicado.
aleatorizados y controlados, no hay lugar a
Ochenta años después de su introducción, la duda: existen 5 meta-análisis publicados
la técnica de la TEC ha evolucionado nota- entre 1985 y 2005 que avalan el uso de la
blemente. Hoy el tratamiento se realiza con TEC en Depresión Mayor, en los que se con-
aparatos computarizados modulares que cluye que la TEC supera en efectividad a los
tratamientos farmacológicos (4-8) mientras
convulsión inducida por estimulación eléc- que no existe un solo meta-análisis en el que
trica mediante una onda de pulsos breves se concluya lo contrario.
o ultrabreves, bajo control anestésico, con
bloqueo neuromuscular o miorrelajación y Cabe decir, por tanto, que se trata de una
técnica de sobrada efectividad, que además
ha logrado precisar una mínima carga en la reduce el tiempo que el paciente se mantiene
estimulación eléctrica, con la consiguiente sintomático comparado con las otras alterna-
disminución de los efectos secundarios tivas farmacológicas o no farmacológicas, lo
cognitivos y una reducción drástica de las cual supone una reducción del sufrimiento
complicaciones asociadas al tratamiento. del paciente que padece una depresión. La
Constituye la técnica de neuromodulación TEC consigue la remisión del cuadro clínico
en menos de 4 semanas en la mayoría de
tenemos hoy en día a nuestra disposición (1) los pacientes (9), mientras que los fárma-
PUNTO CRÍTICO / “Terapia Electroconvulsiva en Psiquiatría” 109
cos antidepresivos precisan de entre 8 y 12 En los episodios depresivos, la TEC debería

semanas de tratamiento para conseguir la considerarse especialmente para el trata-
remisión (10). miento agudo de los episodios depresivos
graves, cuando existe inhibición intensa,
¿Quiere decir esto que se debe utilizar la alto riesgo de suicidio o agitación severa y,
en general, cuando la depresión precisa de
pero tampoco se debe infrautilizar como una respuesta rápida o está en riesgo la vida
ocurre en la actualidad en nuestro medio, del paciente. En las depresiones psicóticas o
ya que muchos pacientes con enfermedades con alto riesgo de suicidio es, para muchos
mentales graves refractarias a otros trata- autores, el tratamiento de primera elección.
mientos no han sido tratados con TEC a
El uso de la TEC en la esquizofrenia se reco-
Se trata de una “inhibición terapéutica” que, mienda conjuntamente con el tratamiento
en gran parte, puede deberse a un estigma farmacológico con antipsicóticos y en aque-
basado en creencias carentes de evidencia llas formas resistentes al tratamiento con
estos fármacos. En los cuadros agudos, la
a los pacientes (y familiares) que han estado mejoría es más rápida al combinar los dos
en tratamiento con TEC, se observa que la tipos de tratamiento. En la esquizofrenia, la
experiencia personal mejora la opinión y la TEC parece más efectiva cuanto más agudo
actitud hacia el tratamiento, de forma que sea el inicio del cuadro, menor la duración
presentan una actitud más positiva que los del episodio y mayor el componente afectivo
pacientes que no han recibido TEC, y que (formas esquizoafectivas).
la población general (11).
En la manía aguda la TEC debería consi-
¿Cuándo se debe utilizar la TEC? El Consenso derarse para aquellos pacientes en los que
Español sobre la Terapia Electroconvulsiva lo la respuesta al tratamiento farmacológico
deja claro: puede ser el tratamiento de elec-
ción en cuadros psiquiátricos graves como la requiere dosis muy elevadas de fármacos,
catatonía, la depresión, el trastorno bipolar y medidas de contención física prolongadas,
las psicosis (12). o se requiere mayor rapidez de respuesta.
La catatonía, que puede presentarse tanto en Otras indicaciones en las que ha demostrado
enfermedades psiquiátricas (trastornos afec- efectividad serían el síndrome neuroléptico
tivos y esquizofrenia, fundamentalmente) maligno, enfermedad de Parkinson, epi-
como en enfermedades no psiquiátricas, y lepsia refractaria, o distonías y discinesias
es una de las situaciones clínicas con mejor tardías, si bien los datos que disponemos no
respuesta a la TEC. En los casos graves son tan robustos como los obtenidos en la
de catatonía maligna, donde es primordial patología psiquiátrica ya referida.
una respuesta rápida al tratamiento, o la
respuesta farmacológica (lorazepam) es En la tabla 1 se detallan los usos recomen-
- dados por el El Consenso Español sobre la
tamiento de primera elección. Terapia Electroconvulsiva.
110 Luis Jiménez Treviño
La TEC, no obstante, no es un tratamiento desde algunos minutos hasta varias horas;

inocuo que esté exento de efectos adversos amnesia, que puede ir desde los momentos
al tratarse de un técnica que además pre- previos al tratamiento, hasta semanas ante-
cisa de un procedimiento anestésico. La riores al mismo. En la mayoría de los casos,
tasa estimada de mortalidad asociada a la estos problemas de memoria suelen mejorar
TEC moderna es muy baja, de 2,1/100.000
tratamientos (inferior a la tasa de la anestesia tratamiento.
general en procedimientos quirúrgicos, que
es de 3,4/100.000) (13).
la TEC cumple los cuatro principios bási-
Es importante resaltar que los avances en la cos de la ética médica recogidos en el
técnica de la TEC han ido encaminados, en informe Belmont (1979) y popularizados
gran medida, a la reducción de los efectos por Beauchamp y Childress (14):
secundarios, que en los primeros tiempos de
la TEC, hace 80 años, incluían los desgarros -
y roturas musculares, fracturas, o rotura de gías en las que se indica (principio de
piezas dentarias, producto de aplicar la
estimulación eléctrica sin anestesia, y que
han quedado grabados en el imaginario
-
colectivo a través de las películas de cine
caciones actuales son bastante precisas.
y los testimonios de pacientes de aquella
época. En el momento actual, con los proce-
dimientos de anestesia y relajación muscu- que así lo requiera (principio de justicia).
lar, esas terribles secuelas forman parte del
pasado y los efectos adversos más comu-
nes se sitúan en la esfera de lo cognitivo: -
confusión, habitualmente inmediatamente miento informado (CI), respetando así
después del tratamiento, que puede durar el principio de autonomía.
PUNTO CRÍTICO / “Terapia Electroconvulsiva en Psiquiatría” 111
Catatonía
diagnóstico clínico con independencia de su origen.
tratamiento de primera elección.
Depresión
sin síntomas psicóticos, cuando existe inhibición intensa, alto
riesgo de suicidio o ansiedad/agitación severas, y cuando la
depresión precisa de una respuesta rápida o está en riesgo la
vida del paciente.
antidepresivos.
Esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos o catatonía).
que presentan:
- Resistencia al tratamiento farmacológico antipsicótico.
- Imposibilidad de administrar la medicación antipsicótica por
el estado clínico del paciente.
- Existencia de efectos indeseables graves de los
antipsicóticos.
- Síndrome neuroléptico maligno.
- Existencia de clínica afectiva predominante y resistente.
Manía -
estuvieran contraindicados.
112 Luis Jiménez Treviño
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Vol. 19, N.º 1, pp. 113-116, 2022
Terapia Electroconvulsiva:
Una Mirada Crítica
David González Pando.
Enfermero especialista en salud mental y doctor en Psicología.
Todos los profesionales de la salud mental (1). Yo, el capítulo octavo de Modelos de
buscan lo mejor para sus pacientes. Los (2).
psiquiatras, anestesistas, enfermeras y enfer-
meros que participan en la aplicación de esta Discurso y experiencia se retroalimentan
técnica tienen las mejores intenciones para constantemente. Donde otros veían cam-
bios conductuales espectaculares, yo veía
lo que hacen con base en los consensos y la efectos transitorios que probablemente des-
- aparecerían en pocas semanas. Cuando no
sionales que mantienen su reserva ante la
técnica; aquellos que sencillamente no la no tenía mucho que ofrecer; otros lo que
recomendarían en ningún caso, o quienes
consideran que debería tenerse como un subyacente y en consecuencia la necesidad
procedimiento de uso restringido, limitado de más sesiones.
a situaciones en las que se han ensayado sin
éxito los numerosos tratamientos empírica- Todos los pacientes propuestos para este
mente apoyados disponibles, también. La tratamiento eran objeto de un estudio
controversia no se explica por cuestiones minucioso; la indicación clínica debía estar
gremiales, pues encontraremos psiquiatras, bien fundamentada y ser aprobada. Quiere
psicólogos, enfermeros y otros profesionales decirse que el rigor profesional era excelente
de la salud mental tanto entre los defensores entre los psiquiatras de esta unidad.
como entre los críticos. Tras una experiencia de entonces quince
Cuando, como enfermero especialista en años con personas con trastorno mental
salud mental en la Unidad de Psiquiatría del grave, me resultaban inconcebibles recu-
Hospital Universitario Central de Asturias, peraciones rápidas y milagrosas. De hecho
comencé a acompañar a pacientes a reali- no vi ninguna. Algunos pacientes, especial-
zar sesiones de TEC, hace algo más de diez mente con trastornos afectivos, mostraban
cambios notorios desde la primera sesión;
en la utilidad de esta técnica que observaba otros apenas ninguno. En paralelo, donde
entre mis compañeros. Ellos probablemente otros observaban mejoras en el ánimo depre-
habían leído el Consenso Español de la sivo, yo solo veía efectos secundarios tran-
Sociedad Española de Psiquiatría de 1999 sitorios (principalmente hipomanía inducida
por la TEC). Qué decir de las numerosas Más aún, estudiamos algunas implicaciones
indicaciones de uso. Lo que para otros repre- que podrían derivarse del uso de TEC como
sentaba una muestra de la versatilidad de la paradigma de una aproximación biológica
técnica, una fortaleza, para mí indicaba falta a los trastornos mentales, como un posi-
de fundamentación, una debilidad, pues al ble incremento del estigma o la pérdida
de valor que los profesionales de la salud
mental atribuyen a las circunstancias vita-
psiquiatría es una profesión de fe, decía
Schneider. resultan fundamentales para comprender
los problemas psicopatológicos. Esto nos
Con los síntomas psicóticos positivos tam-
parecía especialmente preocupante en los
poco observé cambios reseñables. Tras un
profesionales en formación. Así, con un
breve periodo de amnesia al regresar a la
título deliberadamente provocador, plantea-
Unidad de Psiquiatría, los pacientes con
mos algunos argumentos para profesionales
esquizofrenia retomaban su habitual deli-
irreverentes en el campo de la salud mental
rio paranoide. En algún caso, sí hubo una
(6), donde se ofrece un decálogo que permite
reducción de estos síntomas, pero también
entender por qué continúa utilizándose esta
transitoria.
forma de tratamiento en la actualidad. Uno
Cuando tras las jornadas asturianas de la AEN de esos diez puntos recoge la existencia
(Asociación Española de Neuropsiquiatría)
de 2019 surgió el debate sobre algunos a favor de la TEC cuya robustez es más
contenidos del Consenso Español reciente- aparente que real.
mente publicado (3), como el concepto de
A nuestro juicio, las evidencias de efectivi-
“inhibición terapéutica” o la necesidad de
dad de la TEC se relacionan inversamente
promocionar y extender la técnica garanti-
con la calidad de la evidencia disponible.
zando su disponibilidad universal, un grupo
Los metaanálisis aportan evidencia incues-
de compañeros consideramos que sería útil
tionable, pero no si se elaboran con estudios
realizar un trabajo de revisión. Aquel capí-
donde la técnica no se compara frente a un
tulo octavo podría haber quedado obsoleto.
placebo que implique toda la parafernalia
Sin embargo, los resultados de ese trabajo no y ritual terapéutico en idénticas condicio-
nes (sedación sin descarga). No se trata de
que no se había realizado ni un solo estu- paranoia metodológica, sino de considerar
dio siguiendo la propuesta metodológica de que, por su ubicuidad, el efecto placebo
campa a sus anchas en salud mental y debe
controversia sobre efectividad y que, por lo controlarse rigurosamente. Además, las
tanto, el uso de la TEC seguía sin ser cohe- expectativas, como procesos mentales que
rente con un enfoque basado en la evidencia producen efectos reales, pueden ser mani-
(5). Dicho de otro modo, que a día de hoy puladas por consenso. La propia Sociedad
continúa existiendo un desequilibrio entre Española de Psiquiatría Biológica (SEPB)
las creencias de quienes utilizan TEC y los (3), reconoce que las expectativas tienen un
resultados de la investigación.
PUNTO CRÍTICO / “Terapia Electroconvulsiva: Una Mirada Crítica” 115
TEC e invita abiertamente a potenciar este riguroso. Este principio ha sido reducido en
la práctica a la obtención del consentimiento
ciencia y asistencia. Para preservar la vali- informado, un consentimiento cuyo proceso
debería revisarse por varias razones. Estas
prioridad el control metodológico, de modo razones incluyen la necesidad de informar
que las expectativas de pacientes y familia- mejor sobre los efectos de la alteración de la
res representan una amenaza. Sin embargo, memoria en la experiencia vivida, que puede
para el clínico esta variable extraña es un cambiar de forma profunda implicando una
aliado a potenciar incluso mediante accio- transformación en cómo uno se comporta
nes deliberadas. Ello implica el riesgo de y orienta sus acciones en el mundo (13).
observar lo que uno mismo propaga sin Además, debería informarse al paciente de
la controversia existente sobre la efectividad
procedimiento que se promueve tiende a de la TEC a largo plazo, cuya evidencia no
obtener resultados favorables por sí mismo. existe, ofreciendo siempre la opción de tra-
En resumen, la efectividad de la TEC ha sido tamientos alternativos con mayor evidencia
reiteradamente sobreestimada en la historia y seguridad (14).
reciente de la psiquiatría.
A nuestro juicio, la TEC, como otros tra-
Por otra parte, consideramos que el concepto
tamientos conocidos clásicamente como
de “inhibición terapéutica” carece de fun-
-
damento para la TEC (6). De hecho, si a
cacia personal y autonomía que caracteriza
nivel institucional hubiera que hacer uso de
un funcionamiento mental sano, refuerza
un concepto así, habría que reservarlo antes
una concepción reduccionista de los proble-
que nada para los tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados, pues, a modo de mas psicopatológicos y puede incrementar
ejemplo, no llega al 10% la proporción de el estigma social. Ni siquiera en el riesgo de
pacientes psicóticos que tienen acceso a este suicidio, donde se había propuesto como un
recurso (7). recurso de primera elección en pacientes de
alto riesgo (3) la TEC parece aportar venta-
Finalmente, estudiamos de forma exhaustiva jas (15, 16), e incluso para algunos autores
podría incrementarlo (17).
el punto de vista bioético (8), al advertir que
trabajos previos (9,10,11) habían sido rea- Por todas estas razones consideramos que la
lizados por defensores de la técnica. Estos TEC no debería anteponerse nunca a otras
opciones terapéuticas que tienen respaldo
y seguridad, apuestan en sus trabajos por un
mayor empleo de la misma. Aun cuando se asistencial es necesario seguir apostando
por el paradigma comunitario, centrado en
de la bioética recogidos por Beauchamp y la persona, en la perspectiva de la recupe-
Childress (12), el principio de autonomía ración y en la mejora de la funcionalidad y
resultaría especialmente crítico en un examen la calidad de vida.
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Vol. 19, N.º 1, pp. 117-120, 2022
INFORMES
Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud (2022-2026)
El 3 de diciembre la Ministra de Sanidad, Carolina Darias anunciaba la aprobación de la

Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2022-2026). En esta sección de
“Informes” hemos seleccionado el apartado dedicado al análisis de situación del que parte
esta estrategia nacional de salud mental. El documento completo puede ser descargado en :
https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/Ministerio_
Sanidad_Estrategia_Salud_Mental_SNS_2022_2026.pdfAnálisis de situación .
ANÁLISIS DE SITUACIÓN
Antecedentes
de bienestar en el cual la persona es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar

las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz
de hacer una contribución a su comunidad. Por tanto, se puede decir que no corresponde solo
a la ausencia de problemas de salud mental, sino que está muy relacionado con la promoción
del bienestar, la prevención de los problemas de salud mental y el tratamiento integral y
recuperación de las personas.
Diversos organismos internacionales, entre ellos la OMS, así como las observaciones de los
y las profesionales en su atención directa a las personas, alertan de que el incremento del
sufrimiento psíquico y de diversos problemas de salud mental está estrechamente vinculado
a los estilos, condiciones de vida y a todo el conjunto de factores denominados determi-
nantes sociales, que se suman a los determinantes biológicos, para hablar de determinantes
biopsicosociales, por lo que es necesario entender la salud mental como un aspecto más del
bienestar de cada persona. En el diseño de la presente estrategia se incluye la concepción
biopsicosocial, formulada por Engel, que posibilita un abordaje actualizado y con perspectivas
de futuro en su desarrollo .
Los determinantes de la salud mental y de los trastornos mentales incluyen no solo caracte-
rísticas individuales, tales como los factores neurobiológicos, la interacción entre la genética
del individuo y el ambiente (epigenética), la capacidad para gestionar los pensamientos,
118 INFORMES
emociones, comportamientos e interacciones con los demás, sino también factores sociales,
culturales, económicos, políticos y ambientales, como las políticas nacionales, la protección
social, el nivel de vida, las condiciones laborales o los apoyos sociales de la comunidad.
Los determinantes de la salud de la población pueden conceptualizarse como estratos de
factores relacionados con los estilos de vida, las redes sociales y comunitarias, las condicio-
nes de vida y de trabajo y las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales. Para
establecer prioridades y proponer intervenciones y estrategias adecuadas, se debe evaluar la
importancia de la contribución de distintos factores de riesgo a la carga total de enfermedad.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), desarrolla en

colaboración con la Comisión Europea, una serie de informes, Health at a Glance, en los
la UE. En el informe publicado en 2018 se estimaba que el coste total de los problemas de
salud mental representa el 4% del PIB en los países de la UE.: 190.000 millones de euros
(1,2% del PIB) se gastan en programas de seguridad social y aproximadamente 240.000

millones de euros (1,6% del PIB) representan costes indirectos para el mercado laboral
debido a la reducción del empleo y de la disminución de la productividad laboral. Los datos
estimados para España recogidos en el informe fueron: 45.058 millones de euros en coste
total de los problemas de salud mental (4,2% del PIB), repartidos en: 14.415 millones en
costes directos en asistencia sanitaria, 12.318 millones en costes directos en programas de
seguridad social y 18.325 millones de costes indirectos en relación con disminución la de
productividad laboral.
La atención a la salud mental debe girar, por ser coherente con una cuestión de derechos,
hacia un enfoque de atención centrada en la persona, lo que implica dotar de protagonismo
en su proceso de recuperación a la propia persona que ha experimentado problemas en su
salud mental. Es imprescindible evitar percepciones de la persona con problemas de salud
mental como solamente alguien que sufre, poniendo énfasis en todo momento en sus forta-
centrada en la persona.
Esta Estrategia se basa en el modelo de recuperación, en el cual se sitúa a la persona como

protagonista de su proceso, y en el modelo de atención comunitaria. La recuperación es un
proceso único e individual ligado al crecimiento personal y que a veces incluye un cambio
de actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades y roles de una persona. Este proceso
tiene que ver con el retorno a un funcionalismo pleno del sujeto en todas las áreas de su
vida (familiar, social, económica, laboral, académica, etc.) y que, sin duda, va más allá de
la reducción de los síntomas.
INFORMES 119
Este modelo requiere un cambio en las relaciones entre las personas con problemas de salud
mental y los profesionales de los ámbitos sanitario y social. Se precisa un giro hacia una
posición de colaboración y construcción conjunta de planes de tratamiento, presentando
desde el ámbito profesional las opciones terapéuticas existentes y apoyando a la persona
con problemas de salud mental en la elección del camino de recuperación más adecuado a
sus propios intereses y posibilidades.
El modelo de recuperación también va a implicar la consideración de la perspectiva de género

en todas las actuaciones, para garantizar la adecuación de los programas y servicios de salud
mental a las características diferenciales de mujeres y hombres, tal como recomiendan el
Parlamento Europeo en Resolución del 14 de febrero de 2017.
En 2018 se publicó la evaluación del modelo comunitario de atención a los trastornos men-
tales en España que se proponía en la Estrategia en Salud Mental del SNS aprobada en el
CISNS en 2009. Las conclusiones más importantes de este estudio fueron que las carencias
más importantes en la implementación del modelo comunitario en 2014 se relacionaron con
la ausencia de una perspectiva de salud pública, con la mala gestión y rendición de cuentas,
y la ralentización del desarrollo de equipos, servicios y redes de servicios de orientación
comunitaria.
como la universalidad y gratuidad del sistema, la atención sectorizada, el acortamiento de

los tiempos de espera, las subvenciones a las asociaciones de usuarios y familiares, y la
aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal
y Atención a las personas en situación de dependencia se redujeron de forma sustancial en
muchas comunidades coincidiendo con los peores años de la crisis económica.
Otras prácticas, como la historia clínica informatizada, los planes individualizados de atención
y el tratamiento asertivo comunitario, incrementaron su cobertura en algunas comunidades
a pesar de la recesión.
de salud mental” propone las acciones siguientes en relación con la educación y formación de
los y las profesionales, usuarios/as, cuidadores/as y la comunidad (se citan de forma literal):
- Los que diseñan e imparten la formación a los profesionales de salud mental tendrían
que cooperar sistemáticamente con los usuarios y cuidadores.
- Buscar formadores procedentes de diferentes campos, por ejemplo: de minorías étnicas
salud mental.
120 INFORMES
- Incluir el estigma de la enfermedad mental en el currículo de atención primaria y de

los y las profesionales de salud mental.
- Ofrecer formación a actores sociales relevantes tales como policía y empresarios.
- Garantizar la paridad entre usuarios y no usuarios, mismos honorarios para un asesor
profesional o formador sea, o no, usuario o cuidador.
- Ofrecer formación a usuarios y cuidadores en habilidades para participar en comisiones
de trabajo y desarrollo del liderazgo.
- Desarrollo de rutas y vías para el usuario, en los roles y oportunidades que tienen las
profesiones asistenciales a nivel de grado y postgrado.
La aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986 supuso uno de los mayores hitos en
la atención a la salud mental en el Estado Español al equiparar la atención de las personas
con trastorno mental con la atención al resto de problemas de salud. Dicha Ley incorporó
las líneas generales del Documento general y recomendaciones para la reforma psiquiátrica
y la atención a la salud mental, del Plan para la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica y
de Salud Mental de 1985. La implementación de dichas recomendaciones fue desigual, en
particular en lo que respecta al desarrollo de algunos términos como, por ejemplo: servicios
comunitarios, integración, rehabilitación, interconsulta, psicoterapia, trabajo comunitario,
prevención, evaluación y calidad.
A pesar de la importante evolución que se ha producido en el modelo de atención a las

personas con problemas de salud mental en los últimos años, es urgente e imprescindible
introducir una serie de principios que permitan evolucionar hacia un modelo en el que se
ofrezca la posibilidad de avanzar en inclusión social, así como la capacidad de disfrutar de
un rol social pleno en el medio comunitario y los recursos necesarios para una coordinación
efectiva entre el Sistema Nacional de Salud y los agentes sociales y comunitarios.
Para lograr esta situación es necesario:

- Potenciar la autonomía de las personas con problemas de salud mental, desarrollando
sus capacidades, recursos, activos de salud o habilidades.
- Aumentar la posibilidad de tomar decisiones en diferentes esferas que afectan
directamente a su desarrollo personal.
Vol. 19, N.º 1, pp. 121-122, 2022
RESEÑAS
Nadie nace en un cuerpo equivocado.

Éxito y miseria de la identidad de género.
José Errasti y Marino Pérez Álvarez
Editorial Deusto, 2022.
Nadie nace en un cuerpo equivocado es el título del polémico libro escrito por José Errasti y
Marino Pérez Álvarez, y prologado por la catedrática de Filosofía Moral y Política, Amelia
relevancia en la actualidad: el movimiento queer. Una crítica que desde la Academia es no

sólo necesaria sino urgente, pues el conformismo y el silencio han de romperse cuando se
trata de un tema de gran calado social que impregna a niños y adolescentes, y moldea nuevas
formas de sufrimiento. Como los propios autores escriben en la dedicatoria de su libro, la
Universidad pública ha de ser un lugar inseguro para las ideas, un espacio abierto a la duda
y al debate, con un compromiso hacia la sociedad en temas de relevancia social como es
actualmente la identidad de género. Más aún cuando estos temas juegan un papel decisivo
en el destino de las personas, pudiendo abocarles a un futuro más doloroso que el presente
por el hecho de no haber recibido una ayuda distinta o, al menos, el reconocimiento como
personas capaces de decidir entre distintas formas de ayuda.
A través de los capítulos del libro, los autores muestran cómo los niños y adolescentes no
nacen en cuerpos equivocados que no se ajustan a lo-que-sienten, sino en sociedades que
sostienen discursos equivocados en los que aquéllos se ven inmersos y que, en ocasiones,
pueden llevar a grandes sufrimientos. Con una brillante solidez teórica, sin perder el humor y
la claridad expositiva, se repasa cuál es el origen de estos discursos y cómo han ido calando
en las formas de vida actuales sin tan siquiera darnos cuenta, de manera que pensamos desde
ellos, por defecto, o, más bien, somos pensados por ellos.
El recorrido comienza por explicitar cómo el sexo ha ido perdiendo su función reproductiva
hasta quedar esta función eclipsada por la subjetividad del individuo, acorde con el espíritu
de los tiempos. Precisamente, ocurre que en la actualidad se dan las condiciones para que,
añadidas a este sexo desquiciado, como lo denominan los autores, surjan toda una serie de
problemáticas relacionadas con el género y éstas se acompañen de unas ayudas particula-
res, en detrimento de otras. Ocurre que la vida en la ciudad moderna, las redes sociales,
122 RESEÑAS
la publicidad y los estilos de vida que se ofrecen en la sociedad neoliberal, llevan a los
individuos a hacer del cultivo de su yo la tarea de su vida. Y ese yo pasa por diferenciarse
del resto bajo la retórica narcisista del «yo auténtico» y del «ser especial». La ironía reside
en que para sentir que uno forma parte de la sociedad tiene que diferenciarse y, con ello,
distanciarse de los individuos que la conforman. La soledad es otro de los problemas a los
que los individuos se ven abocados debido al individualismo imperante, y se ha convertido
en una constante en las consultas de salud mental. La paradoja es que tal obsesión por el yo
es en realidad una obsesión por el reconocimiento de los demás de dicho yo.
Desde este punto de partida, se llega a explicar qué es el movimiento queer, cómo ha surgido
y cuáles son sus intereses y sus sombras. Todo ello apoyado por testimonios de personas
transexuales que han recibido como única solución a su problema la transición o terapia
forma estos nuevos sufrimientos, como es el caso de la disforia de género, y cuál es su sen-
cambio de los cuerpos de niños y adolescentes como primera y única línea de tratamiento,
se propone la exploración, la prudencia y la espera atenta, algo que en psiquiatría y psico-
logía clínica resulta esencial. Los autores dedican las últimas páginas del libro a tratar de
desentrañar qué hay detrás de nuevos términos tales como terfa o transfobia, los cuales en
muchas ocasiones se utilizan como forma de silenciar a todo aquél que esté disconforme
con la doctrina queer.
Un libro que, como ya he señalado al principio de este texto, resulta necesario para profe-
sionales de la salud, profesores, familias, estudiantes y, en general, para el conjunto de la
sociedad. Hacía tiempo que los profesionales nos encontrábamos frente al problema, pero
en silencio. Las únicas voces que se atrevían a alzarse eran las de feministas y familias
indignadas con todo lo que estaba pasando. Tan necesario se ha hecho, que el libro agotó
su primera edición antes de salir a la venta y actualmente se encuentra editando su cuarta.
Como agradecida antigua alumna de José Errasti y Marino Pérez, al tiempo que amiga,
rescato los versos de Ángel González que describen lo que ellos siempre me han enseñado:
jamás en el dominio
Carmen Rodríguez-Muñiz
Psicóloga sanitaria
Vol. 17, N.º 1, pp. 123-125, 2022
IN MEMORIAM
“El carácter es para el hombre su destino”

Heráclito
Cuenta la historia que la rebelión militar del 36 cogió a su padre en Madrid. A pesar de
sus convicciones republicanas, y creo socialistas, decidió pasar a la zona nacional por la
familia. Fue represaliado y se salvó de la condena gracias a la esposa, de familia tradicional
salmantina. Ella se había formado en la institución libre de la enseñanza pero sus esperanzas
de una vida activa culturalmente se vieron truncadas con la situación de posguerra española.
Partimos pues de un padre forense – psiquiatra, de mentalidad progresista que desarrolla su
actividad profesional por diversos pueblos (La Cañiza, Béjar) hasta llegar a Salamanca. La
madre queda encerrada en casa, sin ningún interés por la vida de ama de casa. Miguel Ángel
como primogénito, y probablemente hijo preferido, parece mantener una peculiar relación
con el sufrimiento materno.
Miguel Ángel como era de esperar estudia Medicina y se hace psiquiatra. En la época uni-
versitaria hizo campamentos de verano en Alemania y después de su primera experiencia
profesional en Oviedo se marchó a Francia. En el siglo XX hasta los años 60, los profesio-
nales, y en especial los psiquiatras, viajaban a Alemania en busca de una buena formación,
a partir de entonces la peregrinación se dirigió a países anglosajones. Si bien en Psiquiatría
se produjo también el desplazamiento a Francia cuyas instituciones ofrecían no solo un
sólido bagaje psiquiátrico clásico sino también formación psicoterapéutica psicoanalítica y
de psiquiatría institucional.
En Francia tuvo contacto con la psiquiatría institucional de Tosquelles y con la psiquiatría

comunitaria del sector XIII famoso por llevar la teoría psicoanalítica, fuera del gabinete
psicoanalítico y del diván privado, a los dispositivos asistenciales y a contextos comunitarios,
(Racamier, Lebovici, Diatkine,…). Se formó particularmente en psiquiatría infantil y en
124 IN MEMORIAM
psicoanálisis. Su afán por estar en candelero lo acercó temporalmente a la terapia sistémica

en 1980. Su escasa constancia en una labor teórica hace que no haya desarrollado ni haya
escrito sus propuestas teóricas o terapéuticas.
Desarrolló su trabajo en las iniciativas de cambio progresista en las instituciones psiquiátricas

españolas de la época:
por el Dr. J.L. Montoya, cuando se sectoriza el hospital, se abren consultas externas en las
áreas y se trata de favorecer la participación de los pacientes.
En la reforma del psiquiátrico de Conxo, Santiago, en el año 72, también dirigida por el Dr.
Montoya. Siendo entonces jefe clínico, teniendo como jefe de Servicio al Dr. José García
González.
otras entonces lo hizo con el despido y represión política de numerosos trabajadores. Volvió
a Francia donde formó familia.
En el año 83 se trasladó a Asturias coincidiendo con el comienzo de la reforma psiquiátrica

asturiana, de nuevo bajo la dirección del Dr. José García, como Jefe de Servicio de Salud
Mental de Gijón. Aquí, salvo dos período de regreso a Francia por poco más de un año en
la década de los 90, mas por motivos familiares que profesionales, continuó como Jefe de
Servicio su actividad profesional hasta la jubilación.
El compromiso en su práctica profesional fue parejo de la pertenencia a la AEN, llegando a

presidir la asociación autonómica Asturiana. Ya en su época universitaria, había mostrado
interés por la política desde posiciones de izquierda habiéndose acercado al FLP , y posterior-
mente se integró en el Partido Comunista Español, en donde militó hasta comienzos de los
Posteriormente mantuvo posiciones críticas de izquierda., cada vez más cercanas al PSOE.
Le gustaba recordar las aventuras psiquiátricas de su padre. Si su vida parece un desarrollo

del camino marcado por éste, hay un aspecto familiar importante aunque menos evidente.
Como hijo primogénito, de dos varones, Miguel Angel, que apenas hablaba de su madre, era
el apoyo psicológico en los sufrimientos y crisis de ésta. Es posible que la gran capacidad de
ponerse al lado de los pacientes, incluso y sobre todo, de los severamente afectados; trasmi-
tirles comprensión y devolverles el sentimiento de su propia valía, naciera tempranamente al
desarrollar esta función con su madre. Ello puede explicar que, a pesar de su interés por los
IN MEMORIAM 125
aspectos organizativos y políticos de la profesión haya mantenido una actividad asistencial
deleguen la mayor parte de su labor asistencial a los subordinados pero él, a pesar de su
tendencia al desorden en la organización de su vida personal y profesional, siguió atendiendo
nuevos casos y siendo el referente terapéutico de numerosos pacientes.
Su formación psiquiátrica era amplia y solida, y además era un lector bulímico cuyo interés
se orientaba especialmente a la historia, inevitablemente la II República y la Guerra Civil
Española, pero también la historia europea. Poseía además una “cultura general” extensa
(literatura del XIX, en especial francesa, rusa, …), una abundante fantasía y aunque no
dedicaba atención a la vida cultural (exposiciones, conciertos, danza...) era sorprendente su
capacidad de entender el sentido de las manifestaciones artísticas.
Sobre todo y fundamental en la vida era un buen conversador; tanto a la hora de aproximarse,
de una manera bastante tradicional, a las mujeres como a la hora de compartir sobremesa
tras una buena comida.
Jose Filgueira
Psiquiatra jubilado
Vol. 19, N.º 1, pp. 126-129, 2022
NOTICIAS BREVES
Asturias: en marcha un nuevo plan de salud mental
La administración sanitaria ha iniciado un proceso de consultas para el desarrollo de un
nuevo Plan de Salud Mental que sustituya al de 2015-2020. El 14 de diciembre de 2021
se realizó una consulta online para avanzar en este proceso.
Alfredo Aracil publica “Apuntes para una psiquiatría destructiva”

Alfredo Aracil acaba de publicar este libro en la editorial Piedra Papel Libros. En el toca
el tema de la antipsiquiatría y los movimientos psiquiátricos en España en la década de
Día Mundial de la Salud Mental 2022

La Federación mundial de salud mental ha anunciado el lema para el próximo día mun-
dial de salud mental (10 de octubre). Este es: “ Hacer de la salud mental y el bienestar
para todos una prioridad”.
Fallece Pierre Pichot

Ha fallecido a la edad de 101 el profesor Pierre Pichot. Ocupó la presidencia de la
con la psiquiatría española, llegando a ser miembro del consejo de redacción de la revista
de la AEN. Su libro “Un siglo de psiquiatría”, traducido al español, fue muy difundido
entre los psiquiatras españoles.
Ecos de la plataforma (5): presentación de Cuadernos de Psiquiatría

Comunitaria vol. 18, número 1, 2021
El 19 de enero en el canal de YouTube de la AEN de Asturias se presentó el último número
de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria.
NOTICIAS BREVES 127
La revista puede verse gratuitamente en la web de la AEN:

https://aen.es/biblioteca-y-documentacion/publicaciones-de-la-aen
cuadernos-de-psiquiatria-comunitaria/.
Próximo número de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria dedicado

a “Clínica grupal”
El próximo número de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria lo compila Rosa Gómez
Esteban. En el mismo veremos a varios expertos/as en el tema de grupos con aportacio-
nes desde distintos prismas.
Proyecto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)

para incorporar el mhGAP en la docencia universitaria
La OPS/OMS ha realizado un curso para profesores universitarios de salud mental de
para reducir la brecha en salud mental) dentro de los estudios universitarios para obtener
los títulos de medicina, enfermería, psicología,..etc. El objetivo es que los profesionales
de salud conozcan este programa dentro de su formación de pregrado.
AEN: elecciones para la Junta Directiva

En el próximo congreso de la AEN en Barcelona (5-7 de mayo) se celebrarán las eleccio-
nes para elegir una nueva Junta Directiva Nacional para los próximos 3 años.
Fallece Salvador Tranche, presidente de la semFYC

El 13 de febrero nos dejaba Salvador Tranche, médico de familia en el Centro de Salud
de El Cristo (Oviedo) y Presidente desde 2016 de la Sociedad de Medicina de Familia y
Comunitaria de España. La Revista Clínica de Medicina de Familia de esta sociedad le
ha dedicado una editorial titulada “Básicamente, ¡entusiasmo!”. Salvador siempre fue un
ferviente defensor del papel de la atención primaria en salud mental y de su relación con
los servicios especializados.
128 NOTICIAS BREVES
El 3 de diciembre la ministra de sanidad Carolina Darias informaba de la aprobación de

la nueva estrategia de salud mental 2022-2026 y señalaba que tenía un enfoque de pro-
tección de los derechos humanos y de lucha contra el estigma. La estrategia puede des-
cargarse en el enlace:
https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/
Ministerio_Sanidad_Estrategia_Salud_Mental_SNS_2022_2026.pdf.
Plan de acción de salud mental 2022-2024: especialidad en psiquiatría

infantil y adolescente y prevención del suicidio
El Plan de Acción 2022-2024 Salud Mental y COVID-19, viene a complementar la
Estrategia de Salud Mental aprobada en el año 2006. Esta estrategia se verá ahora refor-
zada por el Plan de Acción 2022-2024 Salud Mental y COVID-19, que contará con una
dotación económica de 100 millones de euros por parte del Gobierno de España y que se
pone en marcha “atendiendo a la emergencia provocada por el impacto de la pandemia de
COVID en Salud Mental y respondiendo al Dictamen de la Comisión de Reconstrucción”.
La mejora de la Atención a la Salud Mental en todos los niveles del Sistema Nacional de
Salud -tanto en atención hospitalaria como primaria- es una de las principales medidas
incluidas en el nuevo plan, junto al impulso a la Formación Sanitaria Especializada en
salud mental, la sensibilización y la lucha contra la estigmatización, la prevención de las
conductas adictivas, la promoción del bienestar emocional -poniendo el foco en la infancia,
la adolescencia y otros grupos vulnerables como las mujeres o los mayores- y la mejora
de la prevención, la detección y la atención de la conducta suicida.
En la presentación del plan Pedro Sánchez anunció la incorporación de la especialidad

de psiquiatría infantil y adolescente a la Formación Sanitaria Especializada. Asimismo,
-
ción profesional y apoyo ante la conducta suicida, con capacidad de derivación rápida a
los servicios de emergencia correspondientes ante una situación de crisis.
“Votamos”: un documental sobre el estigma

Este cortometraje dirigido por Santiago Requejo, de unos 12 minutos, nominado a los
premios Goya, toca de manera clara y contundente el tema del estigma de las personas
con problemas de salud mental. Un estigma basado en prejuicios e informaciones falsas.
NOTICIAS BREVES 129
Estreno del documental “10, una realidad silenciada” en Madrid

El sábado 12 de marzo se estreno el documental dirigido por Conrado Escudero “10, una
realidad silenciada” en el Centro Cultural Casa de Vacas del Retiro Madrileño. Tras el
estreno hubo una mesa redonda con varios de los participantes en el documental; Conrado
Escudero Donate, Autor del documental, Antonia Jiménez González, Secretaria de la
Asociación RedAipis., Jose Luis Pedreira Massa, Consejero asesor Ministerio de Sanidad,
Psiquiatra y Psicoterapeuta Infancia y Adolescencia, Víctor Aparicio Basauri, Psiquiatra
y ex Asesor de Salud Mental de la OMS en Centroamérica, Virginia Moratiel, Filósofa y
Escritora, Roberto Barbeito, Profesor de Sociología en la Universidad Rey Juan Carlos y
Secretario Ejecutivo de la Federación Española de Sociología, Isabel Otero, Periodista y
Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Nacional de Informadores de la Salud y
los testimonios de Javier Martín y María Fernández-Cabada.
México: se aprueba un decreto para la reforma de la salud mental

La Gaceta Parlamentaria de la Cámara de Diputados de México del 31 de marzo de 2022
publica el Decreto que promueve los cambios en la atención en salud mental del país.
El Decreto tiene como punto de partida la Declaración de Caracas de 1990 que incidía
en la necesidad de cambios para implementar el modelo comunitario en la Región de
las Américas. En este nuevo decreto se pone el acento en el modelo comunitario y en la
necesidad de la protección de los DDHH de las personas que acceden a la atención en
salud mental.
Vol. 19, N.º 1, pp. 130, 2022
REUNIONES CIENTÍFICAS
22 Congreso mundial de psiquiatría.
3-6 agosto 2022
Bangkok (Thailandia)
https://wcp-congress.com
XLIX Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol y VIII Congreso Nacional de

Patología Bio-Psicosocial.
6 - 8 octubre 2022
Santa Cruz de Tenerife
https://www.sociodrogalcohol.org
XXVI Curso anual de Esquizofrenia.

10-12 Noviembre 2022
Madrid
V Jornadas Inter-autonómicas del Norte.

Primavera 2023.
Asturias
http://aenasturias.es
12th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry.

6 – 8 October 2022.
Rotterdam
[email protected]
Vol. 19, N.º 1, pp. 131-132, 2022
REVISTAS AUTONÓMICAS
NORTE de salud mental 66. Enero 2022.
Editorial ................................................................................................................ 5
Iñaki Markez ..................... 7
Originales y revisiones .......................................................................................
Francisco Rodríguez Pulido, Francisco Javier Beltrán Delgado ...................................... 11
de un paciente.
Jorge Serna Yepes, Cesar Pérez Franco, Pilar García-Margallo Ortiz de Zarate ............. 22
permitenel cambio personal. Estudio piloto.

Josep Lluis Llor Vilá, Cristina Visiers Würth, Anna Berenguera Ossó .............................. 32
Javier Alejandro Kuhalainen Munar ............................... 45
M. Carmen Rodríguez Rendo ................................... 49
Zoe Vázquez Mata, Kepa Matilla Díez ........................... 56
Pre-ocupaciones .................................................................................................
Miren Viña ..................................................................... 71
Estudio sobre la indefensión de los padres a defender la custodia de sus hijos

en casos de guardia y custodia. Revisión de casos.
Mª Elena Crespo Arce, Fernando Pérez del Río, Iñaki Markez Alonso ............................. 79
Patricia Álvaro, José M. López-Santín, Ferran Molins, Jesús López,Clara Izquierdo,

Alberto Matías, Isabel González, Ezequiel Sánchez ......................................................... 86
.......... 96
132 REVISTAS AUTONÓMICAS
Historia .................................................................................................................
Francisco Balbuena Rivera 101
y psiquiatría.
Julia Álvarez-Arenas, Ana Conseglieri ............................................................................. 111
Reda Rahmani, Sonsoles Pacheco, Juan Medrano, Oscar Martínez, Iñaki Markez,
Luis Pacheco ................................................................................................................... 124
.............................................. 135
Actualizaciones ................................................................................................... 137

Marino Pérez Álvarez ................... 139
Pedro Sabando .................................. 140
Fernando Colina, Manuel Desviat, Francisco Pereña ...................................................... 142
Fernando Pérez del Río, Mercurio Alba ........................................................................... 145
el presente de la atención en salud mental.

Marcelino López Álvarez .................................................................................................. 146
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria y Siso Saude ....................................... 148

133
NORMAS DE PUBLICACIÓN
de reconocidos profesionales en dichas materias.
REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en una
página independiente:
1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en
español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional,
centro de trabajo, dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación
adicional que se estime necesaria.
2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos
originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,
resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas
Tanto el resumen como las palabras clave se presentarán en catellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente en
apartados según el siguiente esquema:
3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la
información imprescindible para comprender el texto que sigue.
3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos:
se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de
inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita
su replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.
3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada por tablas
breves.
3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado,
destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,
su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.
4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o

entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.
134
se ordenarán y numerarán de forma

correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de
la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las
observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se
trata de una «comunicación personal«. Los artículos aceptados para publicación podrán
citarse colocando la expresión «(en prensa) « tras el nombre de la publicación. En caso
de ser varios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este
número, se añadirá et al., poniendo el (los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin
pasar al título.
presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según su
explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o
PROCESO DE EDICIÓN
estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.
Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritos
presentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61
(3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.
135
136
137

Antón Casais, Alcira Cibeira, Maria Antonia de Miguel,Chus Gómez ............................. 7
Javier Peteiro Cartelle ...................................................................................................... 25
.................................................................................................................. 37
Manuel Fernández Blanco ............................................................................................... 50
La clínica y el diagnóstico today

Javier Carreño, Kepa Matilla, Juan de la Peña ............................................................... 63
Ramón Area Carracedo ,Federico Menendez Osorio ..................................................... 73
10 BÁSICOS 10 ............................................................................................................. 86
Víctor Aparicio Basauri ..................................................................................................... 90
Repensar la contención
José Manuel Lalana Cuenca ............................................................................................ 93
Derechos Humanos: clave fundamental de toda salud física y mental

Ana Vega ......................................................................................................................... 96
INFORMES
Sobre la eutanasia. (Comisión Sociosanitaria de Comités de Ética de Euskadi) ............ 99
RESEÑAS
Ciencia y pseudociencia en psicología y psiquiatría. (Marino Pérez Álvarez) ................. 106
Manual de tratamientos psicológicos –adultos-. (Eduardo Fonseca Pedrero [Coord.]) .. 108
138

La vida en cuatro letras: claves para entender la diversidad, la enfermedad y la felicidad.

(Carlos López- Otín) ........................................................................................................ 110
A diez años de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental: coordenadas para una
cartografía posible. (Silvia Faraone y Alejandra Barcala) ................................................ 115
Mejorando los resultados en psicoterapia. Principios terapéuticos basados en la evidencia.

(Alberto Gimeno Peon) .................................................................................................... 116
No es como te han dicho. Guía de salud mental basada en los vínculos.

...................................................... 118
IN MEMORIAM
.......................................................................................... 124
Diana Rabinovich (1943-2021) ........................................................................................ 127
Raúl Fernández Vilanova (1943-2020) ............................................................................. 129
Nicolás Caparrós (1941-2021) ......................................................................................... 131
Nicolás Caparrós (1941-2021) ......................................................................................... 134
NOTICIAS BREVES ........................................................................................................ 140
REUNIONES CIENTÍFICAS .......................................................................................... 145
REVISTAS AUTONÓMICAS ......................................................................................... 147
NORMAS DE PUBLICACIÓN ....................................................................................... 151

139
ASOCIACIÓN ASTURIANA DE SALUD MENTAL

Profesionales de Salud Mental
La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está

formada por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma del
Principado de Asturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuronsiquiatría.
Entre sus actividades destacan:
“La Escuela de Salud Mental de la A.E.N.”
(Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y Salud Mental”.
“Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de
periodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la Asociación
Asturiana.
Bolsas de Viaje
“Carmen Fernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mental
nacionales y extranjeros.
Premio “Julia Menéndez de Llano” al mejor poster presentado en las Jornadas
Asturianas de Salud Mental.
“Día Mundial de la Salud Mental” que se celebrará el 10 de
octubre de cada año.
Foros, Debates y Conferencias
Junta Directiva:
Miembros de honor:
Franco Rotelli (Trieste-Italia), José Luis Montoya Rico (Alicante)(+), Federico Menéndez
Osorio (A Coruña) e Iñaki Markez (Bilbao).
Asociación Asturiana de Salud Mental

[email protected]
www.aenasturias.es
140
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación Asturiana de Salud Mental)
Nombre ............................................... 1º Apellido ................................................
2º Apellido ..........................................
profesional de la Salud Mental, con título de ...............................................................
que desempeña en (centro de trabajo) .........................................................................
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Cuad de Psiquiatria Vol 19 Final

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CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA

Director: Víctor Aparicio Basauri.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Salud Mental

La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española de

Ilustración de la cubierta: “Artiges Kunstsück”

Impresión: Imprenta Pelayo. C/ Caveda 32 - Gijón.

CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

La desigualdad de género afecta seriamente a la salud mental

Indicación de no-tratamiento para personas con malestar

Housing First: Orígenes y principios rectores del método. Una propuesta

10 BÁSICOS 10: Psiquiatría social .......................................................................... 99

PUNTO CRÍTICO: “La terapia electroconvulsiva”

Terapia electroconvulsiva en Psiquiatría: usos recomendados y otras

Terapia electroconvulsiva: una mirada crítica

CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

NOTICIAS BREVES ........................................................................................................ 126

REUNIONES CIENTÍFICAS .......................................................................................... 130

REVISTAS AUTONÓMICAS ......................................................................................... 131

NORMAS DE PUBLICACIÓN ....................................................................................... 133

¿Por qué una Psiquiatría Social?

La investigación centrada en la genética mínimamente útil para determinar qué con-

aquello que no. Tampoco disponemos de

Otro hecho significativo, y que va en a menudo convierte a éste en un proceso

en modelos biológicos a través de factores dopaminérgica de la esquizofrenia fueron

A día de hoy, los RDoC son solo útiles en el

convirtió en el primer producto de la familia de la depresión, sin ser completamente

En concreto se ha investigado sobre la Un hallazgo científico tiene menos

de la clínica. Este distanciamiento se pone arbitraria. Los avances en la comprensión

son explícitas en el ambiente profesional y de los excesos) con los diagnósticos y de

de mujeres en las consultas de primer nivel.

- 1. Desigualdades Socio-Económicas: Los

Se ha estudiado la clase social de perte-

psicótico posterior. En este apartado la al género se explican por diferentes

niveles de educación, empleo precario En el caso de las jóvenes se evidencia

sustancias incrementa la posibilidad de a depresión, daño psicológico, ansiedad,

y las conductas disruptivas. Un buen entre factores sociales y trastorno mental.

autores sugieren que entre un 11% y un investigadores de dedicarles su esfuerzo.

han contribuído al desarrollo de aquélla, suicidio. La Anomia consistiría en una rup-

3. Tiene una posición relativamente neutra 8.

a los profesionales en el campo de la desplegar sus prácticas, poner a prueba sus

poderosos y, muy importante, tiene un efecto La pretendida síntesis Bio-Psico-Social no

1. Moncrieff J. The medicalisation of modern living. Soundings, 1997; 6: 63-72.

Estadísticas de Mortalidad y Morbilidad. Undécima Revisión. Guía de Referencia; Noviembre,

Abuse Rev. 2011 Mar;4(1):4-27.

Systematic Review. Am J Prev Med. 2019 Aug;57(2):262-272.

depressive mood: A systematic review. Int J Soc Psychiatry. 2018 Feb;64(1):92-103.

and contextual associations. PLoS One. 2015 Apr 7;10(4):e0123182.

Soc Care Community. 2019 May;27(3):e1-e9.

Sci Med. 2016 Jul;161:178-94.

John Wiley & Sons, Inc.; 1958.

La desigualdad de género afecta

Es posible incluso que no exista”.

mental. Los mandatos de normatividad femenina y

masculina, contrapuestos entre ellos, han tenido gran

INTRODUCCIÓN muy manido también el argumento de que

a constituir el marco de encuadre preliminar La progresiva normalización de los hallaz-

cotidiana (1). Ya en 1963, Betty Friedan, gorías diagnósticas como la depresión,

misma al rol impuesto. Es precisamente el El artículo tiene como objetivo precisamente

LA CONSTRUCCIÓN SOCIO- salud reproductiva, generando numerosos