HERNIAS

Protrusión del contenido intraperitoneal a través de un orificio de la pared abdominal que puede ser
congénito o adquirido.

La principal función de la pared abdominal es contener y proteger las vísceras que se encuentran en
dicha cavidad.

Músculos de la pared abdominal anterior:

 Músculos rectos
 Oblicuo mayor – menor y transverso

Capas de la pared abdominal:

 Piel
 Tejido subcutáneo
o Grasa superficial: fascia de camper
o Grasa profunda: fascia de scarpa (innominada de Gallaudet)
 Aponeurosis (es la más importante porque si se hace un hueco, puede pasar cualquier
órgano intrabdominal y formar una hernia).
 Hoja anterior de la vaina del recto
 Musculo: 2 músculos rectos, oblicuo mayor y menor y transverso del abdomen
 Hoja posterior de la vaina de los rectos
 Fascia transversalis
 Grasa preperitoneal
 Peritoneo

La aponeurosis de la vaina anterior y posterior está formada por los 3 músculos, sin embargo, debajo
del ombligo esta la línea arqueada aquí ya no hay hoja posterior de la vaina del recto solamente está
la hoja anterior.
Línea semilunar: línea curva que corresponde al borde externo/lateral de los músculos rectos.

Línea arqueada: línea en forma de media luna que marca el límite inferior de la lámina posterior de
la vaina del musculo recto del abdomen, entre el ombligo y el pubis.

1 de cada 5 personas tendrán una hernia en su vida, y el único tratamiento en la mayoria de casos es
la cirugía.

La hernioplastia es la 3era cirugía más frecuente.

Si falla la aponeurosis y se hace un hueco por ahí van a salir las vísceras.

Los que más se pueden protruir/herniar, son los Órganos más móviles dentro del abdomen:

 Yeyuno y el íleon son los que más se mueven

 el epiplón mayor (más móvil que el intestino)
 Sigma
 ciego.

Por una hernia también pueden meterse las trompas de falopio, el apéndice, cualquier órgano móvil.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL O VENTRALES e INGINOCRURALES

 Hernia inguinal: Mas común (80%),

 más recurrentes en hombres
 son las que nacen encima del ligamento inguinal o Poupart (desde espina iliaca
anterosuperior al pubis).
 Hernia Umbilical: (14%)
 hernia en el ombligo
 más frecuentes en niños, también se puede ver en embarazadas (por distención de la pared
abdominal).
 Hernia incisional: (10%) después de una incisión en pacientes que se operan.
 Hernia Femoral o crural: (3-5%)
 están abajo del ligamento inguinal o Poupart
 más frecuentes mujeres
  Hernia epigástrica: (menor al 1%. ) todas las hernias que nacen en la línea alba por encima
del ombligo.
 Hernias OTRAS :
o Hernia de Spiegel: salen en la unión de la línea semilunar con la línea arqueada.

Ligamento inguinal: va de la espina iliaca anterosuperior (coccal) , al pubis.

Hernia inguinal se clasifica

 Directa
 Indirecta

FACTORES PARA QUE SE FORMEN HERNIAS:

Para que se forme una hernia el orificio debe ser congénito o adquirido. Cualquier factor
(mencionado), pero siempre y cuando haya debilidad de la pared abdominal para que ocurran las
hernias

HERNIAS ADQUIRIDAS es cuando hay:

 AUMENTO DE LA PRESION ABDOMINAL:

Se da cuando

 En el esfuerzo (ejercicio, tos crónica, estreñimiento)

 distensión abdominal
 se producen más en el embarazo y pct con ascitis, podemos distinguir el abdomen

 DEBILIDAD DE LA PARED ABDOMINAL:

 SE PRODUCE MÁS EN EL ENVEJECIMIENTO
 alteración metabólico colágeno
 Malnutrición
 Lesión o parálisis

Características de las hernias

1. Defecto aponeurótico (ORIFICIO)

2. Saco herniario: usualmente es el propio peritoneo
 3. Tienen un contenido herniario (epiplón, yeyuno, íleon, trompas, etc.)

CLASIFICACION HERNIAS

SEGÚN EL EXAMEN FISICO

1. Hernias reductibles: pueden reintroducirse el contenido a su localización normal. (Aplasto a

la hernia y entra). No es tanto una emergencia.
2. Incarcelada: es una hernia irreductible que por más que le aplasto no puede entrar. Puede
ser una emergencia.
3. Estrangulada: hernia incarcerada que presenta compromiso vascular. Debo entrar a operar
urgente.
4. Hernia incoercible: que se puede reintroducir, pero después de un rato vuelve a salir. Es ya
una emergencia.
5. Hernia por deslizamiento: hernias en la cual la víscera también forma parte de la pared del
saco herniario (vejiga, trompas, útero) generalmente ciego o colon sigmoideo. Son raras.

SEGÚN SU UBICACIÓN

 Ventrales:
o Epigástrica
o Umbilical
o Spigel
o Incisional

Spigel: sale en el cruce de las líneas semilunares y la línea arqueada.

 Umbilical: es secundaria a la debilidad en el canal umbilical

 Inguinocrurales:
o Directa: se ubica medial a los vasos epigástricos
o Indirecta: se ubica lateral a los vasos epigástricos
o Mixtas: hernia directa e indirecta.
o Femoral o crural: sale debajo del ligamento inguinal o poupart
 Pélvicas
o Obturador: sale por el agujero obturado hacia el muslo (hueso iliaco coxal está
formado por la unión del ileón, pubis, isqueon).
 Lumbares: sale por la espalda

SEGÚN EL MECANISMO

 Congénitas: niños (umbilicales). Son por persistencia de conductos peritoneovaginales.

 Adquiridas: (incisionales e inguinales). Procesos que aumentan la presión abdominal,
debilidad de la pared abdominal o alteraciones del colágeno.

Conducto inguinal: túnel de 4 a 5cm con 2 orificios, un orificio interno o profundo y un orificio
externo o superficial.

 Por el conducto inguinal pasa el conducto espermático en los hombres y el ligamento

redondo del útero (va desde el útero hasta los labios mayores o hasta el pubis) en las
mujeres.
 El cordón espermático está envuelto por el musculo cremáster.
 Dentro del cordón espermático y el musculo Cremáster está:
o Conducto deferente
o Arteria espermática
o Venas del plexo venoso pampiniforme
o Rama genital del nervio abdominogenital y del nervio genitocrural

HERNIAS INGUINALES: más frecuentes en los hombres.

Hernia directa: es aquella hernia que no se mete por el conducto inguinal. Sale por el piso del
conducto inguinal (por la fascia transversalis) y NO le acompaña al cordon espermatico.

Conducto inguinal:

 Pared posterior: fascia transversalis.

 Pared anterior: aponeurosis del musculo oblicuo externo.
 Pared superior: aponeurosis del musculo transverso y oblicuo interno.
 Pared inferior: ligamento inguinal de Poupart.

Hernia indirecta (es la más común): hernia que se mete por el conducto inguinal.

HERNIAS INGUINO-CRURALES

Todas las hernias que salen por el cuadrilátero de Fruchaud, el cual está limitado por:

 Línea superior que pasa por las 2 espinas isquiáticas (iliacas antero-superiores).
 Línea inferior que pasa por las 2 espinas del pubis.
  Línea vertical medial, que sale por 1 centímetro de la línea media.
 Línea vertical lateral, con 1 centímetro por dentro de la espina iliaca.

Las que están encima de ligamento inguinal son inguinales, y las que están por debajo del ligamento
inguinal son crurales.

TRIANGULO DE HESSELBACH: son los márgenes del piso del canal inguinal. Salen hernias inguinales
directas. Las indirectas salen laterales.

 Triángulo con la pared posterior débil. Porque solo está formado por el musculo transverso
del abdomen.
 Limitado por:
o Vasos epigástricos por arriba y por fuera.
o Borde lateral del recto por adentro.
o Ligamento inguinal por abajo.

Hernia inguinal directa: las que salen por dentro/medial de los vasos epigástricos

 Está por encima del ligamento inguinal y medial (esta por adentro) a los vasos epigastricos
inferiores.
 Se produce por un debilitamiento de la fascia transversali en el triangulo de Hesselbach.
 Como NO atraviesa el conducto inguinal, es muy poco probable que se incarcere o
estrangule.
Hernia inguinal indirecta (más común): las que salen lateral a los vasos epigástricos.

 Atraviesa el anillo inguinal interno, recorre el canal y emerge a través del anillo externo,
sobresaliendo superior y externamente a los vasos epigástricos inferiores.
o Puede extenderse por el conducto espermático hacia el escroto o por el ligamento
redondo hacia los labios mayores.
 Mas peligrosa porque es la que recorre todo el conducto inguinal puede incarcerarse y
estrangularse.
 Mas urgente
 Mas frecuente (50%) especialmente del lado derecho

Hernia en pantalón también llamada hernia mixta: hernia directa e indirecta, las 2 al mismo tiempo.

INCIDENCIA

 Indirecta 50%
 Directa 24%
 25% de hombres desarrolla hernias inguinales en su vida
 Mujeres 2%
 Mas común lado derecho

PRINCIPAL CAUSA DE UNA HERNIA INGUINAL INDIRECTA:

 Niños (especialmente la congénita), es la presidencia del conducto peritoneovaginal o del

proceso vaginal.
o Normalmente en la etapa embrionaria, a lado de los riñones están los testículos, los
testículos empiezan a bajar durante la vida embrionaria, de tal manera, que al 3er
trimestre se meten por el proceso vaginal y descienden finalmente al escroto. Pero
después del nacimiento, este proceso peritoneovginal (este guante/prolongación de
peritoneo) se tiene que cerrar/obliterar.
o Si por algún motivo, este proceso vaginal no se cierra después del nacimiento, por
ahí puede meterse el intestino y formarse una hernia indirecta.
 Adultos: falla en el colágeno (envejecimiento, desgaste).

HERNIA INGUINAL

CLÍNICA

Abultamiento en la ingle que a menudo aumenta de tamaño cuando se tose o hace un esfuerzo.

Dolor en la zona de la hernia.

Vómito sin canalización de gases, entonces es una hernia inguinal estrangulada.

EXAMEN FÍSICO: encuentro una protrusión.

 En los hombres, a través de la piel del escroto, se puede meter el dedo y llegar a una parte
del conducto inguinal. Cuando el señor puja:
o Si sentimos que una masa nos pega en la punta del dedo, es una hernia inguinal
indirecta.
o SI la masa nos pega en el dorso del dedo, es una hernia inguinal directa.
 Si esta estrangulada o incarcerada entrar a operar urgente.
 En las masas inguinales, lo primero que tenemos que descartar, es una hernia inguinal.
 Maniobra de Landivar: el conducto inguinal tiene 2 orificios:
o Si le tapo con el dedo uno de los orificios (el orificio interno), y le digo puje y no sale
la hernia, entonces es una hernia indirecta, porque ya no tiene por donde meterse.
o Si al taparle el orificio interno con el dedo, sale una hernia (por arribita del conducto
inguinal), es una hernia directa.

DIAGNOSTICO

 Examen físico e historia sin necesidad de estudios adicionales.

ESTUDIOS DE IMAGEN: cuando estamos dudando.

 ECOGRAFIA
 tomografía: para diagnosticar la hernia de Spigel, porque usualmente no se encuentra la
masa en la pared anterolateral del abdomen.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Hernia Femoral
 Adenitis inguinal: inflamación de los ganglios inguinales superficiales.
 Testículos ectópicos: Criptorquidia, cuando los testículos se han quedado atrapados en el
conducto inguinal.

CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES

NYHUS
  Tipo I: Hernia indirecta con el anillo interno normal, típico de los lactantes y niños.
 Tipo II: Hernia indirecta con agrandamiento/más dilatación del anillo interno sin lesión del
piso del conducto inguinal.
 Tipo III:
o A: Hernias inguinales directas
o B: Hernias donde el anillo inguinal se encuentra super dilatado, donde la hernia se
hace más grande y se llama hernia inguinoescrotal.
o C: Hernias femorales
 Tipo IV: Hernias inguinales recurrentes.

TRATAMIENTO

Hernias umbilicales en niños menores de 5 años se puede esperar la Qx, despues de los 5 años ya se
opera.
Tratamiento quirúrgico hernia inguinal: abierto o laparoscópico.

Técnicas abiertas:

1. La técnica que más se utiliza es la de Lichtenstein: es una cirugía técnica sin tensión en la
que se repara el conducto inguinal y se pone una malla (polipropileno-NO reabsorbible)
mientras que el Vicryl si
o Técnica sin tensión
o Es la única técnica que utiliza una malla.
o Solo recidiva en el 1% de los casos (Baja recidiva).
2. Otras técnicas son la de Shouldice, Bassini (sutura el tendón conjunto con el ligamento
inguinal) y McVay (sutura tendón conjunto con ligamento de Cooper):
o son técnicas con tensión.
o NO utilizan malla por ende los tejidos quedan fruncidos.
o Tienen más recidiva.

En una hernia inguinal indirecta cuando se entra a operar se encuentra: el Lipoma, saco herniario y
el cordón espermático

3. Primero se separa el lipoma del saco herniario y luego este del cordón espermático
(disección) con cuidado o se podría lesionar al testículo.
4. Mando el contenido de la hernia a la cavidad abdominal y en la base se liga y se corta el saco
herniario; sobre eso se pone la malla (Lichenstein) para la reconstrucción del piso del
conducto inguinal cuando se reconstruye sin malla a tensión se llaman (Shouldice, Bassini y
McVay). El cordón espermático queda fuera de la malla. Para fijar la malla se usa prolene.
5. Lipoma preherniario: se lo puede encontrar al momento de separar el saco herniario.

 SHOULDICE
o Incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal.
o El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de
distribuir la tensión sobre varias capas.

 BASSINI
o Disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción
amplia del piso del conducto inguinal.
o Se realiza una reparación en 3 capas para restablecer la integridad del piso inguinal.
o Se sutura el tendón conjunto con el ligamento inguinal.
  MCVAY
o Se sutura el tendón conjunto – Ligamento de Cooper.
o Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.

Laparoscópica:

2 tipos

1) TAPP (Transabdominnal-Preperitoneal): utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de

un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior.
2) TEPA (Totalmente extraperitoneal): proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin
entrar en la cavidad peritoneal
 Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación
realzadas.
 La técnica consiste en parchar el defecto a través del abdomen (por dentro)
 Se usa en cualquier hernia; recuperación más rápida, menos dolor, pero es más costosa.
 Es más beneficioso en:
o Hernia inguinal bilateral
o Hernias recidivadas

Complicaciones:
  Recurrencias ocurren a los 2 a 3 años generalmente; 1% usando malla y 10% en
eventraciones.
 Dolor inguinal (inguinodinia) crónico: como que le cogiera la corriente: se atrapa el nervio o
tejido cicatrizal o adherencia de la malla (sucede en 25%).
 Lesión del cordón inguinal y testículos:
o Hematoma escrotal significativo como consecuencia de hemorragia tardía desde
estructuras vasculares del cordón y suelen ceder en forma espontánea.
o Orquitis isquémica, que lleva a atrofia testicular; se quejan de mucho dolor
postoperatorio. Se debe extirpar el testículo (orquiectomía).
o Si se corta el conducto deferente se queda infértil del lado afectado.
o Infección de la herida: esta es una herida quirúrgica limpia y tiene índice de
infección de herida de <1% (1 de cada 100 se pueden infectar)
o Seroma: acumulación de suero en la herida (en el tejido celular subcutáneo), es
común con el uso de mallas; generalmente se resuelven espontáneamente o se
puede drenar (cortando en el punto, o aspirando). Pueden formarse después de
cualquier cirugía, más después de cirugías de hernias (inguinales).
o Que duela el pubis (Pubalgia)
o Que se enrolle la malla

Tratamiento conservador:

 Bragueros: aprieta donde sale la hernia y así no se estrangula ni encarcela

o Complicaciones: Atrofia testicular, neuritis ilioinguinal o femoral

HERNIAS CRURALES o FEMORALES:

 Mas frecuente en las mujeres.

 Más riesgo de estrangularse porque el orifico es más pequeño.
 Son más urgentes de operar.
 Se debe tener cuidado al cerrar el agujero crural porque hacia afuera hay unos vasos
sanguíneos que lo acompañan (vena y arteria femoral).
 Aparece como un bulto en la ingle, muslo superior o los labios mayores en genitales
femeninos.
 Siempre son reparadas debido al alto riesgo de estrangulación.

HERNIAS VENTRALES

 Las más frecuentes son las incisionales (adquiridas); se puede hacer cirugía abierta o
laparoscópica. Se deben a una mala técnica quirúrgica o si se infecta la herida quirúrgica al
aflojarse los puntos de la aponeurosis. 10%
o Factores de riesgo: técnica quirúrgica, EPOC, obesidad, infecciones, drenes, edad
avanzada
 Epigástricas 3-5%: por lo general no necesitan malla porque son pequeñas.
 Las incisiones horizontales en el abdomen son mejores, porque en las incisiones verticales
pueden formarse más las hernias incisionales.

HERNIA UMBILICAL
  Congénita: lactantes/ niños: se cierran a los 2 años (hasta los 3 – 4 años), si persisten
después de los 5 años, se debe operar; en menores de 5 años si el defecto es mayor a 2 cm.
Uso de malla si el defecto es grande
 Adquiridas: como en la mujer embarazada.
 Epigástrica: Son las de la línea media por encima del ombligo
o Tratamiento quirúrgico no se cierra solo
 Umbilical: Si pasado los 5 años no se cierra se debe operar.
 Hernia de Littre

Es cuando cualquier hernia, que en su interior del saco herniario tenga un divertículo de Meckel.

 Hernia de Richter

Es cuando en una hernia no se mete todo el intestino solo una parte se mete.

Una pequeña porción de la pared anti mesentérica del intestino queda atrapada dentro de la hernia.
La porción mesentérica no entro en el defecto herniario

 Hernia De Amyand

Cuando en cualquier tipo de hernia, dentro del saco herniario encuentro el apéndice (una apendicitis
aguda), trompa,etc.

 Hernia de Spiegel:

Son las anterolaterales del abdomen, cualquier hernia que está en la línea semilunar, lateral al
musculo recto lateral

 Hernia interparietal

Pequeñas 1-2cm

 Hernia del Obturador

Hernia lumbar

 Si sale por el triángulo lumbar superior: hernia de Grynfeltt, usualmente se encuentra grasa
peritoneal.
 Si sale por el triángulo lumbar inferior: hernia de Petit,