HERNIAS

CONCEPTOS
Hernia
Se denomina hernia a la protusin o salida del contenido abdominal a
travs de una zona congnitamente dbil de la pared abdominal. Estas zonas
dbiles de la pared abdominal son: a) regin inguinal; b) regin crural; c)
cicatriz umbilical; d) lnea media supra o infra umbilical; e) lnea blanca externa
o de Spiegel; f) tringulo de Petit; g) cuadriltero de Grinfeld; h) regin
isquitica; i) regin obturatriz; j) regin diafragmtica.
Eventracin
Se denomina eventracin a la protusin del contenido abdominal a
travs de una zona dbil adquirida, que puede ser traumtica, secuela
neurotrfica o postoperatoria como ocurre en la mayora de los casos. Puede
aparecer en cualquier parte de la pared abdominal.
Evisceracin
Es la exteriorizacin de una vscera a travs de un orificio no natural no
recubierta de peritoneo.
CONSTITUCIN
Las hernias estn constituidas por:
1) El anillo: formado por los bordes msculo aponeurtico de la pared
abdominal por donde hace prominencia la hernia.
2) El saco: en el caso de las hernias est formado por la evaginacin del
peritoneo que sale a travs del anillo; en algunas oportunidades est
formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo
traccionado por el peritoneo parietal. Podemos distinguir en el saco: una
boca, un cuello, un cuerpo y un fondo.
3) Contenido: algunas veces vaco, pero generalmente ocupado por las
vsceras abdominales (epipln, colon, yeyuno, etc.). Cuando solo una
porcin de la pared intestinal est dentro del saco, se denomina
enterocele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se
puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) y cuando lo que
se encuentra dentro del saco es el divertculo de Meckel, se la designa
como hernia de Littre.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El enfermo refiere la aparicin de una tumoracin en una zona
determinada, que aumenta de tamao con los esfuerzos, la tos, la defecacin
o los cambios posturales. En muchos casos es un hallazgo ocasional al realizar
la semiologa del enfermo por otra patologa.

En algunas oportunidades se acompaa de dolor no muy intenso tipo

urente, continuo, y puede ser la nica expresin de una hernia inguinal muy
pequea.
Cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede
reintroducir como antes, cuando est atascada refiere un dolor intenso tipo
clico de aparicin brusca acompaado de nuseas y/o vmitos. Cuando se ha
estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen manifestaciones
generales como transpiracin, Disnea, desasosiego, etc. y manifestaciones
locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento de la
temperatura.
El examen del enfermo debe realizarse con el mismo en posicin de pie y
acostado y en esta situacin con el abdomen relajado y con esfuerzo (maniobra
de Valsalva). Se debe describir la ubicacin, forma, tamao, coloracin, los
cambios que se producen con las distintas posiciones.
Debemos recordar que para que se formen las hernias se requiere de
factores predisponentes: Herencia, edad, sexo, obesidad, deficiencia msculo
aponeurtica y factores desencadenantes: todos aquellos que determinen un
aumento de la tensin abdominal: constipacin, hipertrofia prosttica, tos
crnica, levantamiento de pesos, esfuerzo brusco, etc.
CLASIFICACIN
1. Segn su etiologa:
Congnita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido
pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede
penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en
la regin inguinal).
Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento,
atravesando una brecha de la pared msculo tendinosa normalmente no
presente en el nacimiento.
2. Segn su condicin:
Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir a la
cavidad abdominal, ya sea espontneamente o por medio de maniobras.
Irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
Coercible: cuando una vez reducido el contenido ste permanece
dentro del abdomen (en reposo del paciente).
Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la
hernia. Este en directa proporcin con el tamao de la hernia y del anillo.
Atascada: cuando en su condicin de irreductible hay un compromiso
del trnsito intestinal (oclusin).
Estrangulada: cuando la compresin ejercida a nivel del anillo
determina un compromiso de la circulacin con alteracin de la nutricin
y la consiguiente isquemia.
Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.

Hernia con prdida de domicilio: Hernia masiva (mayor de 20 cm),

encarcelada en la que se observa una de presin abdominal

3. Segn su localizacin
Hernias externas
Proceso patolgico en el que un vscera contenida en la cavidad abdominal
puede salir de la misma a travs de un orificio preexistente en el peritoneo
visceral, en el que se conserva la integridad del peritoneo parietal que, para
alojar dichas vsceras, generalmente se distiende en forma de saco.
Hernia inguinal
Se denomina as a la hernia que hace propulsin por el trayecto inguinal.
Anatoma:
En el trayecto inguinal podemos distinguir:
a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo
se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado
opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado.
b) un orificio profundo: que comunica la regin inguinal con el retroperitoneo y
por donde emerge el cordn espermtico.
c) un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilaca antero
superior y la espina del pubis, formado por un ngulo diedro abierto hacia
arriba y atrs cuya vertiente anterior se contina con la aponeurosis del oblicuo
mayor, la arista es un grupo de fibras denominado ligamento inguinal externo
de Henle y la vertiente posterior es la cintilla leo pubiana de Thompson.
d) un borde superior formado por el borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso, que se denomina tendn conjunto (no es tendn pues es
carnoso y no es conjunto pues lo msculos estn separados).
e) una pared anterior formada por la aponeurosis del oblicuo mayor.
f) una pared posterior que es la ms importante y formada en su totalidad por
la fascia transversalis.
g) El cordn espermtico formado por el conducto deferente y las arterias y
venas espermticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de
Nuck en la mujer, la rama genital del nervio genitocrural (rama del 1ero. y 2do.
Nervios lumbares) envueltos por la fascia espermtica interna (resultante de la
invaginacin de la fascia transveralis a nivel del orificio profundo), por el
msculo cremaster que se origina de los haces inferiores del oblicuo menor y la
fascia espermtica externa (a partir del orificio superficial como proyeccin de
la aponeurosis del oblicuo mayor). La rama genital del abdominogenital menor
(Rama del plexo lumbar) corre adosado la cara anterior del cordn.
Clasificacin de las hernias inguinales
a) intrainguinales o indirectas: penetran por el orificio profundo del trayecto
inguinal permanecen en el conducto o salen por el orificio superficial envueltas
por la fibrosa comn del cordn espermtico. Aparecen a cualquier edad, factor
congnito predisponente, afecta ambos sexos por igual, se caracteriza por ser

alargada, oblicua y escrotal, ocasionalmente son bilaterales, son reductibles

con maniobras, frecuentemente se tornan irreductibles.
Segn su tamao pueden ser:
1.- Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se
las ve ni se las toca, dan dolor y molestias inguinales. Es un hallazgo
intraoperatorio.
2.- intersticial: ocupan el cordn espermtico entre ambos orificios.
Generalmente no se las ve pero se las toca.
3.- inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial.
4.- inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto.
5.- inguino testicular: cuando el saco herniario pone en comunicacin la
cavidad peritoneal con la vaginal del testculo.
b) Retro inguinales o directas: cuando empujan desde atrs la pared posterior
del conducto a nivel de la parte media de la misma pudiendo o no salir por el
orificio superficial pero por fuera del condn espermtico. Son raras antes de
los 40 aos, siempre son adquiridas, son raras en mujeres, se caracterizan por
ser globulosas y yuxtapubicas, son frecuentemene bilaterales, su reduccin es
espontnea y suele ser reductible.
Se clasifican segn la constitucin del saco en:
1.- Saculares, cuando predomina el saco peritoneal.
2.- Lipomatosas cuando predomina la grasa preperitoneal.
3.- Viscerales cundo presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso.
c) Hernia mixta: o en pantaln cuando en la misma regin se encuentran
presentes ambas variedad de hernias.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con la hernia crural, con el hidrocele, con los quistes del
cordn, con un hematocele, criptorquidia, varicocele, adenitis inguinal.
Tratamiento
o Tratamiento conservador
La mayora de los cirujanos recomienda la ciruga en cuanto se descubra la
hernia inguinal, pues la evolucin natural se caracteriza por un
ensanchamiento y debilitacin progresivos, a los que se suma el riesgo de
incarceracion y estrangulacin. Sin embargo, en los pacientes con sntomas
mnimos el medico tiene a menudo que sopesar los riesgos de las
complicaciones asociadas a las hernias, como la incarceracion de la hernia y la
estrangulacin intestinal, con la posibilidad de que se produzcan
complicaciones tanto a corto como a largo plazo.
o Reparacin quirrgica
1. Reparacin anterior
2. Reparacin tisular
3. Reparacin preperitonial
4. Reparacin laparoscpica
Hernia Crural o femoral

Es la protusin del contenido abdominal por el orificio crural. Es ms frecuente

en la mujer, y del lado derecho.
Anatoma
o Anillo crural: limitado hacia adentro por el ligamento de Gimbernat;
hacia afuera por la cintilla ileopectnea; hacia abajo encontramos el
ligamento de Cooper y hacia arriba la arcada crural.
o Conducto crural: de forma prismtica triangular, su base corresponde al
anillo crural y su vrtice corresponde a la desembocadura de la vena
safena interna en la vena femoral. Su pared anterior est formada por la
fascia lata perforada por mltiples orificios que dan paso a vasos y
nervios por lo que se denomina fascia cribiforme; la pared postero
externa est constituida por un desdoblamiento de la fascia lata, que se
fusiona con la aponeurosis del psoas ilaco; la pared postero-interna
depende de la aponeurosis del muslo y se une a la aponeurosis anterior
del pectneo.
o Infundbulo crural: El conducto crural est ocupado en su tercio externo
por la arteria femoral y en su tercio medio por la vena homnima; el
tercio interno que solo contiene vaso y ganglios linfticos se denomina
infundbulo crural y ser el lugar donde se albergue la hernia crural.
Clasificacin:
o
o

Hernia crural incompleta: se denomina as cuando el saco herniario

permanece en el infundbulo crural sin sobrepasar la fascia cribiformis.
Hernia crural completa: se denomina as, cuando el saco herniario dilata
alguno de los orificios de la fascia cribiformis y se aloja en el tejido
celular subcutneo.

Para diferenciar una hernia inguinal de una crural, se traza una lnea entre
la espina ilaca antero superior y la espina del pubis; las tumoraciones que se
encuentren por encima de ella sern inguinales y las por debajo crurales.
Adems las hernias crurales son ms profundas y se encuentran en contacto
con el latido femoral.
Diagnstico diferencial
Fundamentalmente con la adenitis inguinal y las dilataciones varicosas del
cayado de la vena safena interna.
Tratamiento: reparacin quirrgica

Hernias ventrales
Una hernia ventral se define como una protrusin a travs de la aponeurosis de
la pared abdominal anterior. Estos defectos pueden clasificarse como
espontneos o adquiridos, o tambin por su localizacin en la pared abdominal.
Clasificacin

a) Hernia umbilical
Esta hernia tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se
produce a travs del anillo homnimo. El anillo umbilical se encuentra en el
centro de la pared abdominal anterior constantemente sometido a la traccin
divergente de los msculos anchos del abdomen y adems a la presin del
contenido abdominal.
Las hernias umbilicales de los adultos son, fundamentalmente, adquiridas y
se dan ms en el sexo femenino y entre los pacientes cuyo estado motiva un
aumento de la presin intraabdominal como las mujeres embarazadas y los
sujetos con obesidad, ascitis o distensin abdominal crnica.
Anatoma
El anillo umbilical se encuentra rodeado por el ligamento redondo (antes vena
umbilical) en su borde superior y por el uraco y arterias umbilicales en su borde
inferior y tapizado en su cara posterior por la fascia de Richet.
Las manifestaciones clnicas de esta patologa, adems del tumor, estn dadas
por las adherencias
epiploicas que determinas tracciones viscerales y
manifestaciones vagas digestivas como nuseas vmitos, dolores reflejos, etc.
que se conoce como dispepsia umbilical.
Tratamiento
Las hernias umbilicales asintomaticas de pequeno tamano, que apenas se
reconocen en la exploracion, no precisan reparacion. Hay que reparar las
hernias de los adultos con sintomas, sacos voluminosos, incarceracion,
adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable.
b) Hernias epigstricas
Aproximadamente el 3-5% de la poblacin tiene hernias epigstricas. Las
hernias epigstricas son dos a tres veces ms frecuentes entre los hombres; se
localizan entre la apfisis xifoides y el ombligo y suelen situarse en los 5 a 6 cm
superiores al ombligo. Se trata de defectos pequeos que suelen causar un
dolor desproporcionado a su tamano debido a la incarceracion de la grasa
preperitonial. La reparacion consiste habitualmente en la escisin del tejido
preperitonial incarcerado y el cierre simple del defecto aponeurtico, como en
las hernias umbilicales.
c) Hernia de Spiegel
La hernia de Spiegel ocurre a travs de la fascia de Spiegel, que se
compone de la capa aponeurtica situada entre el musculo recto medialmente
y la lnea semilunar lateralmente. Casi todas las hernias de Spiegel ocurren en
o por debajo de la lnea arqueada. l a ausencia de la fascia posterior del
musculo recto puede contribuir a la debilidad inherente de esta zona. Estas
hernias suelen ser interparietales y el saco herniario produce una diseccin
posterior a la aponeurosis del musculo oblicuo externo. Casi todas las hernias
de Spiegel son pequeas y surgen en la cuarta a sptima dcadas de la vida. A

menudo, los pacientes presentan dolor localizado en la zona, sin protrusin,

porque la hernia se sita bajo la aponeurosis intacta del musculo oblicuo
externo. La ecografa o la TC del abdomen ayudan al diagnstico.
La hernia de Spiegel debe repararse debido al riesgo de incarceracion
asociado con su cuello, relativamente estrecho. Hay que marcar el lugar de la
hernia antes de la operacin. Se practica una incisin transversal sobre el
defecto y se prosigue hasta la aponeurosis del musculo oblicuo externo. Se
abre el saco hemiario y se diseca, sin el cuello de la hernia, para su extirpacin
o inversin. El defecto se cierra transversalmente con una sutura simple de los
msculos transversos del abdomen y oblicuo interno, seguida del cierre de la
aponeurosis del oblicuo externo. Los defectos mayores se reparan con una
prtesis de malla. La recidiva ocurre pocas veces.
Hernia lumbar
o Cuadriltero de Grynfelt
Limitado por la masa muscular por detrs, la XII costilla por arriba, la cresta
ilaca por debajo y una lnea imaginaria vertical que pasa por el extremo
anterior de la XII costilla por delante.
o Triangulo de Petit
Limitado por la cresta ilaca por debajo y los bordes de insercin de los
msculos oblicuos por los lados.
Hernia obturatriz
Sale por el canal obturatriz y si tiene mucho volumen puede visualizarse en la
cara interna de la pierna. Si es pequea, puede individualizarse mediante tacto
rectal o vaginal. Puede manifestarse nicamente como neuralgia del nervio
obturador (signo de
Howship-Romberg).
Hernia isquitica
Sale por el orificio sacrocitico mayor o menor y se manifiesta por un tumor
en la regin gltea o se presenta como una neuralgia citica.
Hernia perineal
Emerge a travs de las fascias y msculos del piso de la pelvis y pueden ser
anterior (slo en la mujer) y posterior (en ambos sexos).
Hernia citica
El agujero citico mayor puede constituir un lugar de herniacin. Estas
hernias son rarsimas y difciles de diagnosticar; con frecuencia no producen
sintomas hasta que aparece la obstruccin intestinal. Cuando no se produce
esta obstruccin, los sintomas habituales consisten en una masa molesta o de
crecimiento lento en la regin gltea o intraglutea. Puede haber dolor en el
nervio citico, pero la hernia citica casi nunca produce una neuralgia citica.
Hernias internas
Consisten en la penetracin de una vscera en una fosita peritoneal y se
presentan generalmente como oclusin intestinal.

Se clasifican en:
a) Retroperitoneal:
1) paraduodenal
2) paracecal
3) intersogmoidea
4) en el foramen de Winslow.
b) Anteperitoneal
1) a travs del mesenterio
2) a revs del epipln
3) a travs del ligamento ancho.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, mediante la reparacion de la hernia, y es un
tratamiento electivo.
1.
2.
3.
4.
5.

vas de acceso
abordaje y diseccin del saco herniario
reduccin de su contenido
ligadura del saco y exceresis del mismo
reparacion de la pared

COMPLICACIONES OPERATORIAS

Hemorragia
seccin del conducto deferente
lesin nerviosa
abdominogenital mayor y menor
genitocrural
lesin vascular del testculo
lesiones viscerales
vejiga
intestinos
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

colecciones hemticas (hematomas)

serohemticas (seromas)
infeccin
tumefaccin testicular (compromiso venoso)
atrofia testicular (compromiso arterial)
secuelas neurolgicas (anestesia dolor)
fistula urinaria
hernia recurrente o recidivante