13/5/2021 ¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?

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Revista Facultad Nacional de Salud Pública

Print version ISSN 0120-386XOn-line version ISSN 2256-3334
Rev. Fac. Nac. Salud Pública vol.25 no.1 Medellín Jan./June 2007

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¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?*

Jairo Humberto Restrepo Magíster en políticas públicas. Grupo de Economía de la Salud (GES). Facultad de
Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia.

Restrepo JH.¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?* Rev Fac Nac Salud Pública. 2007;
25(1):82-9

La Ley 1122 de 2007 es el resultado de un proceso político que se agudizó desde el 2003, en parte por la
celebración de los primeros diez años de la Ley 100 de 1993, y en parte también como una respuesta a las
inconformidades que diferentes sectores manifestaban acerca del desempeño del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en particular sobre temas como cobertura, acceso, calidad de los servicios, flujo
de recursos, futuro de las entidades públicas y mecanismos de contratación entre administradores y
prestadores.

Sin embargo, dicho proceso político no terminó con la promulgación de la nueva ley, como tampoco puede
afirmarse que se haya iniciado con la preparación de la misma. En realidad, al consultar las propuestas de
reforma, las discusiones en el trámite y el texto aprobado de la Ley 1122, se encuentran elementos que han
estado presentes en la discusión en las últimas dos décadas , y puede afirmarse entonces que, pese a haber
instaurado un cambio estructural en 1993, aún no existe en el país un consenso estable o firme acerca del
sistema de seguridad social que se quiere, particularmente en lo que se refiere a la participación del Estado y
los particulares en la provisión del seguro de salud y la prestación de servicios, así como en cuanto a la
cobertura de riesgos y la búsqueda de equidad.

En este artículo se presenta una lectura sobre los principales cambios que trae la nueva ley, tanto porque se
trata de verdaderos cambios en el sistema prevaleciente como porque se refieren a mejoras cualitativas que
busquen su fortalecimiento. Para orientar la lectura de la Ley, con particular interés en los temas económicos
e institucionales, en la primera sección se presentan unos antecedentes, desde la Asamblea Nacional
Constituyente hasta la Ley 1122; posteriormente, se plantean unos aspectos críticos sobre el texto y los
propósitos de la Ley; a continuación, se comentan los principales cambios o ajustes en aspectos
institucionales, financiamiento, aseguramiento y acceso, y finalmente, se plantean unos elementos de
discusión.

Antecedentes: la reforma, entre consensos y disensos

La Ley 1122 es el resultado de un largo y complejo proceso de discusión nacional iniciado en el 2003, con
ocasión de cumplirse los primeros diez años de aprobación de la Ley 100 de 1993. Desde entonces han
proliferado los proyectos de ley y los debates encaminados a reformar el Sistema de Seguridad Social en
Salud, con la persistencia de un conflicto en torno al tipo de Estado que quieren los colombianos. En lo que
respecta a la seguridad social, se debaten cuestiones como la manera de participación del sector público y el
privado en la provisión del seguro de salud y en la prestación de servicios (Hernández y Vega, 2001), así
como la posibilidad de aplicar mecanismos de competencia e incentivos para una mayor eficiencia y la
aplicación del derecho a la salud como un aspecto relacionado con la equidad (GES, 2005).

Estos debates tuvieron eco en el seno de la Asamblea Nacional Constituyente, donde se expresaron dos
perspectivas opuestas, una socialdemócrata y otra neoliberal, que bajo la fórmula del consenso dieron lugar a
los principios constitucionales de universalidad, solidaridad y eficiencia, así como a la consagración de la
seguridad social como un derecho irrenunciable y del servicio público de salud bajo la dirección del Estado,
con la promesa de adoptar un paquete de servicios de acceso gratuito (Jaramillo, 1999). Para asegurar que a
partir de la Constitución surgiera una reforma a la seguridad social, los constituyentes ordenaron la
conformación de una comisión transitoria que entregaría una serie de recomendaciones al gobierno, pero
estas tuvieron poca trascendencia y fue más bien en el seno del gobierno del presidente Gaviria donde se
generaron tres propuestas diferentes, desde una que buscaba consolidar el monopolio estatal en manos del
Instituto de Seguros Sociales (ISS) hasta otra que proponía un esquema más aproximado a la medicina
prepagada (Molina y Trujillo, 1992).

Partiendo de estas iniciativas, del afán del gobierno por realizar una reforma al sistema pensional mediante el
cierre del ISS y la apertura de un mercado conformado por las administradoras de pensiones, y del interés de
un sector del Congreso por desarrollar la Constitución, se originó la Ley 100 de 1993, la cual puede
entenderse como una política pública bastante ambiciosa y compleja que combinaba la ampliación sustancial

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de recursos con la adopción de unos cambios estructurales en el sistema de salud (Restrepo, 1999). Una vez
adoptada la Ley 100, luego de una serie de acuerdos que darían lugar al Sistema de Seguridad Social en
Salud y a la coexistencia del sistema de pensiones del ISS junto con las administradoras privadas, se iniciaría
su implementación, la cual se vio marcada por el resurgimiento de desacuerdos, retrasos e inconsistencias.

En medio de esta discusión, la presión fiscal y los intentos por garantizar la sostenibilidad financiera, se han
generado cambios en los parámetros básicos del sistema de pensiones y en los aportes gubernamentales y el
flujo de recursos del sistema de salud. Desde la Ley 344 de 1996 se ha buscado formalizar el aporte del
gobierno para el financiamiento del régimen subsidiado, muy por debajo de lo que pensaron quienes
discutieron la Ley 100, intención que se manifestó nuevamente con la Ley 715 de 2001 (Restrepo et al,
2006), pero ambas normas fueron declaradas inconstitucionales en este aspecto a partir de demandas
instauradas por quienes, invocando el Estado Social de Derecho, han buscado la ampliación de recursos, pero
que al final, sin quererlo, han impedido que al menos se sostenga un aporte mínimo (figura 1).

Figura 1. Recursos de solidaridad para el régimen subsidiado y aportes del gobierno nacional, 1994-2010

La principal inestabilidad jurídica, política y administrativa de la reforma se ha concentrado en los temas

relativos al régimen subsidiado, considerando en ello la situación de los hospitales públicos, mientras que en
el régimen contributivo ha existido una estabilidad relativa, con notorio avance de la oferta privada en
desmedro de la pública (Restrepo, Arango y Casas, 2002). En el caso del régimen subsidiado, pese a la
persistencia de elevar la cobertura como se ha logrado en los últimos tres años, han proliferado las normas o
reivindicaciones sobre el tamaño de las administradoras, la contratación de estas con los hospitales públicos -
en términos de un porcentaje de la unidad de pago por capitación (UPC)-, la transformación de recursos para
apoyar el aumento de cobertura, los requisitos de afiliación y períodos de contratación, entre otros. Este es el
principal aspecto de la reforma aún no resuelto, pese al carácter novedoso que trajo en el contexto
internacional.

Con la acumulación de debates no resueltos, la crisis de entidades públicas y una serie de descontentos sobre
el funcionamiento del sistema, en el 2003 se conformó una comisión accidental en el Congreso para examinar
la cuestión y preparar alguna reforma. Pero al mismo tiempo, el gobierno y varios sectores del Congreso se
dieron a la tarea de presentar propuestas de reforma, repitiéndose esta práctica durante tres legislaturas
consecutivas, producto de lo cual en el 2005 se tenía una ley más o menos consensuada, pero que fracasó a
punto de ser aprobada, al parecer en buena medida por la discusión sobre la participación de agentes
privados en la administración del seguro, particularmente sobre la integración vertical con los prestadores de
servicios. Finalmente, en el 2006, con varios proyectos en trámite y el debate electoral de fondo, se lograron
acuerdos bajo el liderazgo de la coalición de gobierno para aprobar el texto que finalmente se conoce como
Ley 1122 de 2007.

¿Qué busca la nueva ley?

El texto de la Ley 1122 enseña el predominio de acuerdos políticos y la búsqueda de beneficios para varios de
los actores del sistema, en desmedro de una política de largo plazo que busque consolidar o cambiar aspectos
estructurales para mejorar las condiciones de salud en el país. En cambio, el rigor técnico y jurídico resulta
supeditado a lo anterior, y por esto no es muy claro lo que busca la Ley. En efecto, si bien en el encabezado
se dice que "se hacen algunas modificaciones" al sistema, en el artículo primero se expresa que el objeto de
la Ley es el de "realizar ajustes al sistema" y, con este fin, "se hacen reformas" en una serie de aspectos.
Modificación, ajuste o reforma, no es claro entonces qué se produciría al final sobre el sistema vigente.

Se destacan los siguientes aspectos críticos que resultan de la lectura de la Ley:

-En sus 45 artículos solamente se hace explícita la modificación de dos artículos de la Ley 100, el 204 y el
214, referidos al financiamiento. Con esto se revela cómo la discusión no se centra en los aspectos formales o
de diseño del sistema, de modo que se introduzcan cambios específicos que guarden armonía con la
legislación vigente en el sentido de hacer explícitos los cambios sobre ella. Más bien, predomina un afán por
afectar la implementación por la vía de cambios o adiciones de poco fondo, dejando un amplio espacio para la
interpretación de lo que puede cambiar de la Ley 100.

-Se disponen materias con poca fuerza, algunas incluidas en otras normas incluso de menor jerarquía. Así
que, además de formalizar aspectos que podrían tratarse de manera coyuntural por vías administrativas,
como lo relativo al flujo de recursos, se reiteran principios ya consagrados en la propia Ley 100 o en decretos
presidenciales y acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como la intención de dar

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continuidad en la afiliación entre regímenes, subsidiar la afiliación al régimen contributivo o garantizar el

acceso en sitios de atención cercanos a la población afiliada.

-Proliferan las atribuciones o delegaciones en el ejecutivo para que reglamente, y no siempre se establece
límite de tiempo. Hay 24 referencias concretas sobre el particular. Con esto se avecinaría una avalancha de
decretos y normas reglamentarias que, al fin de cuentas, podrían constituir en su conjunto un cambio
legislativo de importancia y posiblemente se presenten dificultades en cuanto a la observancia del orden
constitucional y jurídico.

A pesar de estos juicios críticos, ciertamente la Ley introduce cambios sobre algunos aspectos del sistema
que tal vez a partir de su reglamentación provoquen mejoras en él.

Principales cambios o ajustes sobre el sistema

Cambios institucionales

Lo más importante de la nueva Ley, en cuanto a modificaciones sobre la estructura y el funcionamiento del
sistema, se refiere al intento por reformar aspectos de la gobernabilidad o institucionalidad, tema que fue
propuesto como proyecto de ley con el propósito exclusivo de crear la Comisión de Regulación en Salud
(CRES) y que resultó incorporado en la negociación política que dio lugar al texto de la Ley 1122. Con esto se
ha procurado resolver la multiplicidad de roles que asumía el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
como regulador, organismo de concertación y administrador del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)
(Restrepo y Rodríguez, 2005), así que se depura la primera función en la CRES, la segunda se mantiene para
el Consejo y este hace las veces de consultor de la Comisión y del Ministerio de la Protección Social, y la
tercera se traslada a este Ministerio.

El Consejo, concebido inicialmente como organismo de dirección del sistema, en realidad existía en la medida
en que se diera una reunión en la que confluían 14 actores permanentes, con voz y voto, además de un grupo
de asesores e invitados. No contaba con recursos propios para su funcionamiento, no tenía una secretaría
técnica que adelantara los estudios para la toma de decisiones, predominaba en él un desequilibrio entre sus
miembros en cuanto al acceso a información y la capacidad técnica para presentar o discutir propuestas y los
representantes no guardaban una relación directa con los representados (Harvard, 1996; Restrepo y
Rodríguez, 2001; Sánchez y Gómez, 2006). Estos problemas, de diseño e implementación se reflejaron
también en la ambigüedad que desde el derecho administrativo podría atribuirse al Consejo, pues carecía de
personalidad jurídica (Villa, 2005).

Respecto a la Comisión, ahora existirá un organismo estatal encargado de tomar decisiones con soporte en un
sistema de información a su servicio, contrario al sistema de información privatizado que imperaba hasta
ahora. Los cinco comisionados expertos se dedicarán de tiempo completo al análisis del sistema y la toma
decisiones, en compañía de dos ministros o viceministros. También contará la Comisión con una secretaría
técnica y presupuesto propio. En general, se mantienen para la Comisión las funciones sobre operación del
sistema con las que contaba el Consejo, en particular la definición de la UPC y del plan obligatorio de salud
(POS), incluido lo relativo a los subsidios parciales. Como función adicional, que constituye uno de los
aspectos más complejos de la Ley 1122 y que fue tema de campaña presidencial, se tiene la de establecer un
sistema de tarifas, con un manual de tarifas mínimas, revisado cada año y que incluya honorarios
profesionales (ver anexo).

Además de lo anterior, se destaca en la Ley 1122 la creación del sistema de inspección, vigilancia y control,
con la adopción de una nueva jurisdicción en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual va
acompañado de la figura del defensor del usuario. Estos aspectos, unidos al propósito de tener información
útil y oportuna, pueden constituir aportes muy valiosos para un mejor desempeño del sistema.

En cuanto a la integración vertical y la posición de mercado, en la Ley se encuentran declaraciones que vale la
pena analizar a fondo para determinar en realidad qué hay de nuevo y qué tanto podrá reglamentar el
gobierno. Dice la Ley 1122 que las entidades promotoras de salud (EPS) no podrán contratar más del 30%
del gasto en salud con sus propias instituciones prestadoras de servicios (IPS). Sorprende que, pese a las
discusiones acerca de la integración vertical, esta se haya concentrado en el porcentaje del gasto en salud
que pueden contratar las EPS, pero quedan dos puntos por precisar: uno, ¿qué se entiende por IPS propias?,
y dos, ¿qué pasa si la prestación de servicios se hace a través de IPS propias pero sin mediar un contrato? La
evidencia muestra que existen diferentes modalidades de IPS frente a las cuales las EPS tienen diversos
intereses o participaciones, predominando modalidades de control por la vía de la contratación (Castaño,
2005; Restrepo, Lopera y Rodríguez, 2006), así que no hay mucho qué hacer por la vía que se tomó. Queda

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entonces una gran confusión acerca de cómo se piensa reglamentar este aspecto, si se considera el agravante
según el cual la convergencia hacia un mercado integrado verticalmente es inminente por parte de los
agentes racionales.

Como parte de la falta de consistencia en el seno de la Ley, al tiempo que es una manifestación sobre el
conflicto reinante acerca del sistema de seguridad social que se quiere, se encuentra la imposición de
contratación en el régimen subsidiado con las Empresas Sociales del Estado (ESE), con un mínimo del 60%
del valor de la UPC -no del gasto en salud-, y una disposición similar en el caso de la EPS del Seguro Social,
lo que indica una modalidad de integración o control vertical que, a diferencia de lo señalado en el párrafo
anterior, recibe un tratamiento diferente que busca proteger a las entidades públicas.

Otro aspecto institucional se refiere a ciertas disposiciones relacionadas con las ESE, en las cuales se
destacan la homologación del período del gerente con el de los alcaldes, presuntamente para evitar conflictos
políticos por la falta de sincronía entre los mandatarios y los gerentes; la revisión de requisitos para
establecer una ESE y la posibilidad de que varias de ellas puedan fusionarse y se establezcan categorías de
estas entidades según criterios de índole económico, social, administrativo y jurídico, entre otros. Constituye
este aspecto un cambio importante frente a la rigidez impuesta por la Ley 100 y los encargados de su
implementación, muchos de los cuales pensaron que cada hospital público debería transformarse en ESE, con
la consecuente carga de costos que fue responsable en parte de la crisis hospitalaria desatada a partir del
2000.

Por último, la Ley faculta al Ministerio de la Protección Social para que establezca mecanismos para la
evaluación a través de "indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar", los cuales podrán usarse
para definir estímulos y castigos a las entidades que administren recursos del sistema, oportunidad muy
interesante para orientar los esfuerzos de los actores del sistema hacia el alcance de metas en salud.

Financiamiento

El capítulo relativo a financiamiento está cargado de normas relativas a procedimientos, recogiendo

seguramente las preocupaciones de varios sectores acerca del flujo de recursos en el régimen subsidiado.
Como hechos destacados, que implican algunos efectos económicos, se tienen los siguientes: primero, se
incrementa la cotización en medio punto porcentual al pasar del 12 al 12,5% del ingreso base de cotización,
8,5% a cargo del empleador y 4,0% a cargo del trabajador, y se dispone que la totalidad de los recursos
nuevos, los cuales ascienden a cerca de $ 500.000 millones anuales, se destinen a la financiación del régimen
subsidiado, así que se incrementan en 50% los recursos de solidaridad del régimen contributivo.

El aumento en la cotización constituye una sustitución parcial al incremento ordenado por la Ley 797 del
2003, de un punto en la cotización para pensiones en el 2008, si la economía crece por encima del 4% en los
últimos dos años. Así que, cumpliéndose estas condiciones, la Ley 1122 toma medio del punto adicional
permitido por la Ley 797, solo que si bien en ambos casos se trata de recursos para la seguridad social, en
realidad se cambia el ahorro de la población trabajadora por un mayor aporte suyo al régimen subsidiado.

El segundo hecho destacado se refiere al aporte del gobierno para el régimen subsidiado. Aunque se renunció
a la posibilidad de recuperar la idea del pari passu, lo que implicaría un aporte gubernamental igual al que
resulta de la solidaridad del régimen contributivo, al menos se admitió un monto mínimo para presupuestar
en el 2007 ($ 286.953 millones) y un incremento anual bastante modesto del 1% en términos reales. Se
mantiene así la tendencia de normas anteriores, en particular la Ley 344 de 1996 y la Ley 715 del 2001,
mediante las cuales se buscaba garantizar al menos 50 y 25%, respectivamente, del monto correspondiente
al aporte de solidaridad, pese al bajo cumplimiento del gobierno sobre el particular (figura 1).

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Informe Anual del Consejo, 1994 a 2006; Fondo de
Solidaridad y Garantía, estado de actividad económica, financiera y social de 2006 de la cuenta de
solidaridad. Las cifras en pesos corrientes se expresaron en pesos del 2006, teniendo en cuenta la tasa de
inflación o variación en el índice de precios al consumidor que reporta anualmente el Dane.

Notas: 1) Entre 1994 y 1996, el aporte legal del gobierno es igual a la suma del aporte de solidaridad del
régimen contributivo y los recursos de las cajas de compensación familiar (Ley 100). En estos años, el aporte
real resultó más bajo, y luego de un fallo judicial, el gobierno ha venido pagando la deuda correspondiente.
2) A partir de 1997 rigió la Ley 344 de 1996, en la cual se estableció un aporte gubernamental del 50% de
los recursos de solidaridad del régimen contributivo en ese año y al menos un 25% a partir de 1998; sin
embargo, un fallo de la Corte Constitucional anuló la norma en el 2000 y por eso no había precisión sobre el
aporte legal en el 2001, así que puede entenderse como cero. 3) En el 2002 entró en vigencia la Ley 715 de

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2001, en la cual se fijó un aporte fijo del 25% de los recursos de solidaridad del régimen contributivo, pero de
nuevo la norma cayó por inconstitucionalidad, así que entre el 2004 y el 2006 no existió obligación legal
específica. 4) A partir del 2007, luego de un aporte real importante en comparación con la tendencia
histórica, la Ley 1122 obligó al gobierno a dar un aporte de $ 286,953 millones, con un aumento real anual
de 1% anual. 5) Las proyecciones del aporte de solidaridad del régimen contributivo para 2007 a 2010 se
calcularon teniendo en cuenta su tasa de crecimiento real entre 1995 y 2005, que fue del 4%.

Finalmente, como tercer hecho destacado hay que señalar que, como profundización de la transformación de
recursos ordenada en leyes anteriores, se reforma el artículo 214 buscando ordenar las rentas del régimen
subsidiado. Es así como se modifica el destino de las partidas del sistema general de participaciones con
destino a salud, de modo que para el régimen subsidiado se incrementa la participación desde 50% en el
2006 a 56% en el 2007, a 61% en el 2008 y a 65% en el 2009, con lo cual se liberan recursos para este
régimen, que pueden ascender a unos $ 500.000 millones. Además, los departamentos deberán destinar por
lo menos 25% de las rentas cedidas (recaudos por impuestos a la cerveza, licores y loterías) al régimen
subsidiado a partir del 2009. Por último, se abre la posibilidad de que los afiliados realicen aportes, en
particular quienes reciben subsidios parciales y quieran aplicar al subsidio pleno o al POS del régimen
contributivo.

Aseguramiento

El sistema de seguridad social en salud ha experimentado dos momentos en cuanto al avance de la cobertura
(figura 2): un primer momento, que culminó hacia 1997, donde se desarrollaron las posibilidades de ampliar
la cobertura a partir de los nuevos recursos, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado
(Restrepo, 2002), y otro que se inició hace unos tres años, cuando el sistema recibió un nuevo impulso a
partir de la renovación de la voluntad política en materia de cobertura en el régimen subsidiado y de la
dinámica económica que ha implicado un mayor empleo y, por tanto, más afiliación al régimen contributivo.
Es importante destacar que, al margen de cualquier reforma, el gobierno se había propuesto ampliar la
cobertura y eso fue consistente con el compromiso de hacer aportes a la cuenta de solidaridad del Fosyga y
evitar al menos un mayor atesoramiento de recursos en este fondo.

Figura 2. Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2005

La Ley 1122 mantiene intacto el esquema de aseguramiento, hace algunas definiciones sobre el particular,
intenta ordenar o ampliar las reglas sobre el ejercicio de esta función primordial del sistema y plantea una
nueva meta de cobertura: que el 100% de la población de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén se afilien en los
próximos tres años al régimen subsidiado. Sin embargo, no se aborda el régimen contributivo y, si bien
intenta establecer un subsidio para la afiliación a este régimen y definir la movilidad entre regímenes, lo
cierto es que no hay claridad al respecto.

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social. Informe Anual del Consejo, 1994 a 2006. Cálculos del Grupo
de Economía de la Salud.

Un aspecto poco afortunado, en cuanto contradice la idea o desvía el horizonte de una cobertura universal en
sentido de población con planes de beneficios idénticos, es que la Ley le da un carácter permanente al
esquema de subsidios parciales, lo cual no es más que un subsidio pleno a la cobertura de un plan de
beneficios parcial. Estos podrán emplearse para afiliar a población del nivel 3 del Sisbén en los municipios en
los que se haya alcanzado una cobertura del 90% de subsidios plenos en los niveles 1 y 2, con una UPC que
no puede ser inferior a 50% del valor de la UPC del régimen subsidiado.

Por último, dentro de las preocupaciones que se plantearon en el debate que dio lugar a la Ley 1122, están la
evolución de las atenciones de alto costo, las cuales, además de poner en riesgo a algunas entidades en
particular, pueden generar dificultades financieras para el sistema en su conjunto, así como la afiliación de la
población independiente. En cuanto al primer asunto, la Ley no avanzó más allá de lo que ya se tenía y
trasladó la reglamentación al gobierno, esto es, que "para la atención de enfermedades de alto costo las
entidades promotoras de salud contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho
riesgo, de conformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional" (art. 19).
Sobre el segundo asunto, la Ley formalizó lo que se tenía en normas anteriores, de modo que "los
independientes contratistas de prestación de servicios cotizarán al Sistema General de Seguridad Social en
Salud el porcentaje obligatorio para salud sobre una base de la cotización máxima de 40% del valor
mensualizado del contrato", dejando en manos del gobierno la reglamentación sobre un sistema de
presunción de ingresos.

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Acceso

Debe recordarse que el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene dos propósitos esenciales: regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a toda la población a los servicios de salud en
todos los niveles de atención. La Ley 1122 busca ajustar principalmente el desarrollo del propósito relativo a
la regulación y puede ser que algunas de sus disposiciones impacten favorablemente las condiciones de
acceso, aunque sigue predominando la idea de que acceso es cobertura.

Algunos aspectos que toca la Ley 1122 y que pueden significar mejoras en cuanto al acceso son los
siguientes: se procura garantizar accesibilidad geográfica al disponer que "se garantizarán los servicios de
baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados", aunque hace falta
hablar de lo que sucede en las ciudades; se reducen barreras económicas para la población del nivel uno del
Sisbén en el régimen subsidiado, al eliminar los copagos, y se promete un incremento del POS subsidiado y
se adopta la figura del defensor del usuario.

Conclusiones

Esta reflexión sobre la Ley 1122 evoca el doble significado que adquiere la ley y las ambigüedades a las que
esta se encuentra sometida en Colombia. Un primer significado, que puede encontrarse en Tomás de Aquino,
se refiere a la ley como una ordenación de la razón, así que en el ejercicio de definir una ley se indaga por lo
que se está ordenando desde el punto de vista racional, lo que se busca en cuanto a la definición de normas
para la sociedad, dirigido al bien común y promulgado por el legislativo. Por otra parte, una de las
preocupaciones de los economistas radica en contar con un sistema legal eficiente, con unas instituciones
que, aunque generen limitaciones para ejercer el derecho a la libertad de empresa y a la ciudadanía, puedan
propiciar y facilitar el intercambio, la certidumbre y sobre todo, la confianza, de tal forma que ciudadanos y
empresarios puedan contar con un sistema legal en el que sientan confianza.

La ley goza así de dos miradas: primera, la ley como una norma, una serie de prescripciones acerca de la
sociedad y de quienes habitan en ella, y segunda, la ley como el resultado de un proceso de negociación que
puede pasar por un análisis acerca del grado de eficiencia o ineficiencia que pueda generar. La lectura de la
Ley 1122 deja entrever que en ella predomina la negociación entre grupos o gremios y sectores de opinión,
buscando tomar ventajas de tipo político o económico, mientras el rigor técnico y jurídico y el carácter mismo
de la ley como ordenación racional quedan supeditados a tales acuerdos, que se mantendrán en la fase de
reglamentación e implementación, pues no se tomaron mayores decisiones de fondo ni se precisaron los
cambios sobre la legislación vigente.

La Ley 1122 no produce cambios estructurales sobre el Sistema de Seguridad Social en Salud y, más bien,
establece algunos ajustes sobre su funcionamiento y operación. Sin embargo, algunos aspectos consagrados
en la Ley pueden facilitar un mejor desempeño del sistema en cuanto responden a debilidades reconocidas de
tiempo atrás. Lo más destacado se refiere a la creación de la CRES, a partir de la cual se contará con la
formación de una base técnica e informada para la orientación del sistema en cuanto a planes de beneficios y
precios. En este mismo sentido, otros aspectos que permitirían una mejora en la dirección y el control del
sistema se refieren al fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, la creación del defensor del
usuario y el establecimiento de indicadores de gestión y resultados. Además, como aportes a una posible
mejora en eficiencia y proyección social se encuentran las disposiciones relativas a las ESE, lo cual constituye
un cambio importante en cuanto al tratamiento o la concepción que se había formado de estas entidades.

En materia de cobertura, con un mayor aporte de la población del régimen contributivo y un tímido esfuerzo
del gobierno que implica abandonar la idea del pari passu, se cuentan con recursos para una ampliación
importante de la población afiliada al régimen subsidiado, y esto permitirá un avance hacia la cobertura
universal, aunque se genera una confusión en cuanto a lo que se entiende por universalidad, pues en el
régimen contributivo no hay muchos avances y se intenta formalizar el esquema de subsidios parciales, así
que parece darse por hecho la permanencia de un sistema fragmentado.

Dentro de los temas pendientes se destaca la salud pública. Si bien se establecen en la Ley las directrices
sobre un plan nacional de salud pública, entendido como un componente de salud en el plan de desarrollo, no
existen cambios de fondo que auguren un mejor ordenamiento de los recursos y las competencias sobre el
particular. Un aspecto que vuelve a ser objeto de cambio normativo es el de los recursos de promoción y
prevención del régimen subsidiado, los cuales ya no serán administrados directamente por las alcaldías, sino
que lo harán las ARS, pero estas quedan obligadas a contratar con las ESE.

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13/5/2021 ¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?

Por último, un asunto que pudiera quedar como letra muerta o dar cuenta de la persistencia de conflictos
entre los actores del sistema es el de la integración vertical. No ha sido claro ni coherente el propósito de
limitar la contratación con redes propias, como no está claro qué es al fin lo que se pretende regular, si es el
tema de los contratos o el poder de mercado y, menos aún, se toma el camino más adecuado de apuntarle a
la calidad y la vigilancia en la prestación de servicios y el cumplimiento del derecho, sin importar el carácter
del prestador o administrador.

Agradecimientos

El autor agradece la colaboración de Laura Sánchez, joven investigadora del GES, así como los comentarios y
sugerencias de Aurelio Mejía y Walter Salas.

Anexo. Organismos de regulación en la Ley 100 y en la Ley 1122

Referencias

*Una versión preliminar del contenido de este artículo fue presentado en el foro que sobre la Ley 1122 realizó
la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la Universidad de Antioquia el 2 de febrero del 2007.

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