Presentación de casos clínicos Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e403-e405 / e403

Epiglotitis por Haemophilus influenzae tipo b en la era de la

vacunación: caso clínico pediátrico
Epiglottitis due to Haemophilus influenzae type b in the vaccination era:
pediatric clinical case

Dr. Sebastián Garcíaa, Dra. Cristina Ciriacia, Dra. Gretel Montesa y Dra. Sofía Corbaza

RESUMEN INTRODUCCIÓN
La epiglotitis aguda infecciosa es infrecuente en la actualidad,
La epiglotitis aguda es una inflamación
debido a la vacunación contra su principal agente etiológico,
el Haemophilus influenzae b. Se requiere alto índice de sospecha de cualquiera de las estructuras de la región
ante el cuadro clínico de dificultad respiratoria, estridor, supraglótica, que da lugar a una obstrucción
disfonía y fiebre. de la vía aérea y puede causar la muerte. 1-3 El
Se presenta a un niño de 2 años, previamente sano, con
agente etiológico más frecuente es el Haemophilus
esquema de vacunas completas, con dificultad respiratoria
aguda y estridor laríngeo, en el que, al momento de realizar la influenzae b (Hib). Desde la implementación de las
intubación, se realizó el diagnóstico de epiglotitis aguda. Con vacunas conjugadas contra el Hib, la incidencia
hemocultivos positivos para Haemophilus influenzae b, cumplió de la enfermedad disminuyó un 99 %. Afecta,
13 días de tratamiento con ceftriaxona, con hemocultivos de
principalmente, a niños y a adultos jóvenes
control y cultivo de líquido cefalorraquídeo negativo.
Palabras clave: epiglotitis, Haemophilus influenzae tipo b, < 25 años; se presenta el pico en la edad de
estridor, vacunación, niño. 2 a 4 años para la epiglotitis.4
El comienzo es brusco con fiebre, disfonía,
ABSTRACT
estridor y dificultad respiratoria marcada. Debido
Acute infectious epiglottitis is infrequent at present due to
vaccination for its main etiologic agent, Haemophilus influenzae b a la baja prevalencia, la gravedad evolutiva y la
(Hib). It must be taken into account when we make a differential importancia que tiene su diagnóstico precoz y el
diagnosis in a child whose clinical symptoms are respiratory manejo oportuno de la emergencia, se presenta
distress, stridor, dysphonia and fever.
el caso.5
We report a 2-year-old child, previously healthy, whose
vaccination calendar was complete, and whose clinical
presentation included respiratory distress and stridor; at the PRESENTACIÓN DEL CASO
moment of the intubation the laryngoscopy showed an acute Se trata de un paciente de sexo masculino de
epiglottitis. Blood cultures were taken, which were positive for
2 años de edad previamente sano. Al momento
Hib. He was treated with ceftriaxone during 13 days, and the
control blood cultures and cerebrospinal fluid were negative. del ingreso, no se pudieron constatar antecedentes
Key words: epiglottitis, Haemophilus influenzae type b, stridor, perinatológicos ni el esquema de vacunación, ya
vaccination, child. que vivió institucionalizado (cárcel) durante su
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e403
primer año de vida junto con su madre.
Fue llevado por su abuela a un centro de
atención primaria de la salud por un cuadro de
Cómo citar: García S, Ciriaci C, Montes G, Corbaz S. Epiglotitis por
Haemophilus influenzae tipo b en la era de la vacunación: caso clínico horas de evolución de dificultad respiratoria y
pediátrico. Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e403-e405. quejido –afebril–, donde se realizó un tratamiento
con budesonida y se decidió su derivación a un
centro de mayor complejidad. En la Guardia
Externa del Hospital, se planteó como diagnóstico
presuntivo un cuadro de laringitis y se indicó el
a. Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil tratamiento sintomático con nebulizaciones con
“V. Tetamanti”, Ciudad de Mar del Plata. budesonida y adrenalina. Debido a la falta de
respuesta terapéutica, se decidió su internación
Correspondencia: en la Sala de Cuidados Moderados de Pediatría.
Dr. Sebastián García: [email protected] Ingresó en regular estado general, reactivo,
Financiamiento: Ninguno. vigil, lúcido, con estridor laríngeo y marcada
dificultad respiratoria con tiraje universal y
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. aleteo nasal, saturando al 98 % con oxígeno
Recibido: 25-7-2018 con máscara simple. Se planteó como principal
Aceptado: 23-1-2019 diagnóstico laringitis aguda moderada –escala de
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Taussig 7–, por lo que se indicó nebulización con 194 000/ml; virológico en aspirado nasofaríngeo
adrenalina, ayuno e hidratación parenteral según (negativo) y hemocultivos por dos. Se inició la
las necesidades basales y se solicitó la evaluación antibioticoterapia con ceftriaxona y clindamicina.
especializada por el Servicio de Terapia Intensiva A las 48 horas después del ingreso, se recibió
Pediátrica. el informe de hemocultivos positivos para
Dos horas después de su ingreso, el paciente Haemophilus influenzae. Clínicamente, el paciente
presentó franca desmejoría clínica de su cuadro agregó hipoventilación en la base pulmonar
respiratorio, persistió con marcado estridor izquierda y el tercio medio derecho, por lo que
laríngeo y agregó cianosis peribucal, irritabilidad se consideró el cuadro de neumonía multifocal
y excitación psicomotriz que no permitía la secundaria a bacteriemia. Se decidió solicitar
colocación de oxigenoterapia con máscara, por lo el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR)
que se decidió su traslado a la Unidad de Terapia (negativo), citoquímico de LCR (dentro de los
Intensiva Pediátrica (UTIP). límites normales: 2 elementos/ml) y hemocultivos
Allí, requirió asistencia respiratoria de control a las 72 horas (negativos). Se suspendió
mecánica (ARM); al momento de realizar la clindamicina.
su intubación, se observó, por laringoscopía Permaneció con ARM durante 3 días, con
directa, un engrosamiento y tumefacción de la evolución clínica favorable. Cursando el cuarto
epiglotis (Figura 1), por lo que se planteó como día de internación, se decidió su pase a la Sala de
diagnóstico diferencial el cuadro de epiglotitis Cuidados Moderados.
aguda infecciosa. Se solicitó un hemograma, Durante la internación, el paciente recibió
que evidenció glóbulos blancos (GB): 5400/ antibioticoterapia con ceftriaxona por 13 días. Se
ml (metamielocitos: 6 %; segmentados: 54 %; realizó la profilaxis familiar y de los contactos
linfocitos: 30 %); hematocrito (Hto.): 27,9 %; con rifampicina. Se logró certificar el esquema de
hemoglobina (Hb): 9,8 g/dl; y plaquetas: vacunación del niño completo, motivo por el cual
se solicitó el estudio de la inmunidad del paciente.
Después de 12 días de internación, se otorgó el
Figura 1. Laringoscopía directa: se observa epiglotis con
importante eritema y edema
egreso hospitalario.
El Servicio de Bacteriología envió la muestra
de hemocultivo al Instituto “Dr. Carlos G.
Malbrán”, donde se confirmó Haemophilus
influenzae tipo b.
Se realizó el seguimiento ambulatorio por
Consultorios Externos de Pediatría e Inmunología,
con resultados de virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), proteinograma, dosaje de
inmunoglobulina, C3, C4 y subpoblaciones
linfocitarias dentro de los límites normales.

DISCUSIÓN
Se presenta a un paciente con infección
invasiva por Hib: epiglotitis aguda.6 Si bien, en la
era posvacunación, la incidencia de casos había
disminuido drásticamente,7 en los últimos años,
se han reportado reemergencias de las patologías
asociadas a este agente etiológico: artritis sépticas,
neumonías, epiglotitis y meningitis.6-8
Los factores de riesgo de padecer enfermedad
invasiva por Hib son hacinamiento, asistencia
a guarderías, anemia drepanocítica, asplenia,
infección por VIH, ciertas inmunodeficiencias y
neoplasias malignas.4,7
Al analizar los casos presentes en los
últimos años, se ha hecho hincapié en evaluar
la inmunidad del huésped, las dosis de vacunas
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recibidas, el momento de la vida en el que la REFERENCIAS

recibió, el efecto rebaño de la vacunación y las 1. Comité Nacional de Infectología. Haemophilus influenzae
de tipo b. En Libro Azul de Infectología Pediátrica. 4.ta ed.
comorbilidades.8 En el caso que se ha expuesto, Buenos Aires: FUNDASAP; 2012.Págs.541-9.
el niño presentaba calendario completo según 2. Azuara Pliego E, Beltrán Rodríguez Cabo O, Gutiérrez
el Calendario Nacional (3 dosis y 1 refuerzo); Butanda J, Palacio Zurita L. Epiglotitis una urgencia
su inmunidad fue estudiada y no se encontró otorrinolaringológica. Presentación de 4 casos. Acta Pediatr
Mex. 1996; 17(1):42-4.
ninguna patología asociada.9 3. Salamanca Santamaría J, López-Ríos F, Verdaguer Muñoz
En la actualidad, se sabe que, desde la JM. Epiglotitis aguda mortal por Haemophilus Influenzae.
introducción de la vacuna contra Hib (en forma An Pediatr (Barc). 2011; 74(3):195-6.
de cuádruple conjugada), en 1998, al calendario 4. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae,
infecciones. En Carol B. Red Book Atlas de Enfermedades
de inmunizaciones de Argentina, el número de Infecciosas en Pediatría. Buenos Aires: Panamericana; 2009.
casos descendió significativamente de 400 casos Págs.146-8.
anuales a 16 casos en 2006 (tasa nacional menor 5. Lalinde Fernández M, Casado Flores J, Riaza Gómez M,
de 0,1 caso/100 000 habitantes sostenida desde Martínez de Azagra M. Epiglotitis aguda. Estudio de 23
casos. An Esp Pediatr. 1999; 51(5):543-44.
1999 a 2011). A partir del año 2011, la tasa de 6. Academy Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae
incidencia comenzó a aumentar de nuevo.8 infections. In: Pickering LK ed. Red Book. 2015. Report of the
Frente a esta situación, surgen los interrogantes Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village,
de la reincidencia de esta enfermedad 10 y su IL: American Academy of Pediatrics; 2015:368-76.
7. Programa Nacional de Control de Enfermedades
correspondiente inmunización activa:11 cuál es la Inmunoprevenibles; Dirección de Epidemiología;
eficacia y eficiencia a lo largo de los años, cuál es Departamento de Bacteriología Clínica INEI-Anlis-
el momento adecuado para aplicar las dosis y sus Malbrán. Alerta por aumento de casos de enfermedad
respectivos refuerzos, si ha habido modificaciones invasiva por Haemophilus influenzae tipo b. Ministerio de
Salud; 2012. [Consulta: 10 de febrero de 2018]. Disponible
en el efecto rebaño. en: www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/
Para poder hallar una respuesta respecto inmunizaciones/alerta-n5-2012-hib.pdf.
a la reemergencia, es imprescindible realizar 8. Gentile Á, Martínez AC, Juárez M del V, Lución MF, et
un relevamiento de casos a nivel nacional al. Meningitis por Haemophilus influenzae: ¿estamos ante
una reemergencia? 24 años de experiencia en un hospital
que permita analizar epidemiológicamente la pediátrico. Arch Argent Pediatr. 2017; 115(3):227-33.
situación que conlleva la infección invasiva de 9. Cruces P, Donoso A, Camacho J, Llorente M. Infecciones
Hib en los niños vacunados de manera adecuada. invasoras por Haemophilus influenzae tipo b después de
El objetivo es la revisión de las características la incorporación de la vacuna conjugada al Programa
Ampliado de Inmunizaciones en Chile. Rev Chil Infectol.
clínicas de la epiglotitis aguda infecciosa para 2006; 23(1):50-4.
advertir sobre la eventual reemergencia de 10. Alho OP, Jokinen K, Pirilä T, Ilo A, et al. Acute Epiglottitis
enfermedades invasivas por Hib, a través de la and Infant Conjugate Haemophilus influenzae Type b
presentación de un caso clínico pediátrico. Vaccination in Northern Finland. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1995; 121(8):898-902.
Los médicos pediatras, tanto de atención 11. Wagle A, Jones RM. Acute epiglottitis despite vaccination
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Re-Visited. Singapore Med J. 2003; 44(10):539-41.
diagnóstico diferencial12-15 cuando el cuadro sea 13. Narkeviciuté I, Mudéniené V, Petraitinié S. Acute epiglottitis
compatible, frente a esta nueva reemergencia de in children: experience in diagnosis and treatment in
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clínico expuesto pone en evidencia la importancia 14. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis:
epidemiology, clinical presentation, management and
de sospechar esta entidad, inclusive en los niños outcome. J Laryngol Otol. 2008; 122(8):818-23.
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con las 4 dosis obligatorias de vacuna anti-Hib. n Padiatr. 1991; 62(2):128-31.

Agradecimiento
A la Dra. Paula Médici por las imágenes,
fotografías y su desinteresada colaboración.