Cirugía II – Parcial II

Tratamiento de las Deformidades Dentofaciales.

Orthos  recto, en posición ideal. Bien ubicado en el espacio.
Gnathos  mandíbula – maxilares.
Por lo tanto la cirugía ortognáctica tendrá como fidelidad cambiar la posición de los maxilares de
manera tridimensional logrando en el paciente adecuada función y mejores en la estética facial.
Requiriendo básicamente dos especialidades odontológicas: la ortodoncia realizando los movimientos
dentarios y la cirugía buco-maxilofacial moviendo las bases óseas.
Por lo general se requiere de tratamiento ortodóntico previo a la cirugía ortognática, ya que las deformidades
dentofaciales pueden provocar maloclusiones, como medio del organismo para adaptarse a dicha condición,
entonces, en este caso la ortodoncia busca llevar a los dientes a su base apical, sin importar que estos tengan
o no un correcto balance oclusal, ya que este será restablecido a través del tratamiento quirúrgico. Los casos
de cirugía ortognática que no requieren de ortodoncia por lo general son aquellos que requieren de
tratamiento de emergencia.
Clasificación
Maloclusión Angle 1899

Clase I  es la posición sagital en que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior
ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. La cúspide del canino superior se
encuentra en relación con la cara distal del canino inferior y la vertiente mesial del primer
premolar inferior.
Clase II  es definida como la relación sagital en la que surco vestibular del primer molar
inferior está en posición distal con respecto a la cúspide mesiovestibular del primer molar
superior. La cúspide del canino superior se encuentra por delante de la cara distal del canino
inferior. Se trata de una clase con alteración sagital.

Clase III  es la relación sagital en la que el surco vestibular del primer molar inferior está
situado por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La cúspide del
canino superior se encuentra por detrás de la cara distal del canino inferior.

Clase Canina  es cuando la cúspide del Canino Superior ocluye entre el Canino inferior y
Primer Premolar inferior.

Mordida Cruzada  es cuando los dientes del maxilar superior engranan por dentro
respecto a los dientes inferiores, puede afectar a uno o mas dientes.

Mordida abierta  es una alteración facial que se define por la imposibilidad de cerrar los dientes frontales o
posteriores. Esto es, no existe el contacto entre los dientes anteriores o posteriores de la arcada superior con
los anteriores o posteriores de la inferior.

Mordida Profunda  una maloclusión conocida como sobremordida. En este caso el problema es severo. Lo
que ocurre en la boca es que los dientes de la arcada superior quedan por delante de los de la arcada inferior
al cerrar la boca.

Etiología:
 1) Deformidades genéticas o congénitas:
- Causa hereditaria “mandíbula de Habsburgo”
- Síndromes: disostosis craneofacial, Cruozon, Atrofia hemifacial
2) Deformidades adquiridas:
- Inflamación: ATM, Otitis-anquilosis, Esclerodermia.
- Traumatismos: Secuelas de Trauma
Clasificación:
1) Deficiencia  puede haber un paciente con una maloclusión clase III por una deficiencia antero-
posterior esqueletal. Causa un overjet negativo.

1.1 deficiencia transversal: ocurre por un paladar profundo. Lo pueden presentar los que tengan
succión digital.

1.2 Deficiencia de Crecimiento de Mandibular: induce a una clase II

en el paciente.

2) Exceso  es cuando ocurre crecimiento en algún sentido del

espacio del hueso. Exceso de crecimiento en la región de premaxila.
Ocasiona un overjet positivo.

2.1 exceso de crecimiento de mandibula: lo desarrolla por el cóndilo mandibular.

2.2 exceso de la mandibula dentigena: El maxilar arropa por demás a la mandibula.

3) Retrogenia  es la deficiencia de mentón. ocurre en pacientes

con mentón aplanado.

4) Progenia  el paciente puede tener clase I de Angle pero el

mentón tiene un exceso de crecimiento.

5) Retrusión  implica una proyección del maxilar inferior hacia

atrás.

6) Protrusión  es un movimiento que va derecho y hacia adelante. El maxilar inferior se desplaza hacia
adelante.

7) Apertognatia  es la mordida abierta anterior. Se divide en 3:

7.1 Clase I: el paciente no contacta incisivos, laterales y caninos.

7.3 Clase II: el paciente no contacta hasta premolares.

8.3 Clase III: solo hay un contacto posterior de molares.

 8) Exceso Vertical  también conocido como sonrisa gingival. El paciente
luce une exceso de tejido blando, producido principalmente porque el
paciente es respirador bucal.

9) Asimetrías (expensa de solo mandíbula)

- Laterognatia  es la desviación lateral de la mandíbula con respecto a

la línea media.

- Hiperplasia Hemimandibular  hay deformación completa de

mandíbula.

- Hipoplasia Hermimandibular  la mandíbula esta atrofiada, acortada.

- Hiperplasia Condilar  alargamiento del cóndilo, causando una clase III

y desviación de la mandíbula. Se nota el desbalance oclusal en sentido
vertical.

Recuento Histórico: (no va a preguntar nada de historia, es solo a manera informativa)

 1849 Hullihen’s:
Realizo la primera cirugía ortognáctica en paciente con quemadura.
 1897 Blair, Angle y Whipple:
Realizan la osteotomía horizontal de rama para corregir prognatismo. Se llamó la “Operación de St
Louis”.
 1897 Berger:
Realiza osteotomía del cóndilo para corregir prognatismo mandibular.
 1907 Blair:
Describe artículo sobre “Operaciones en Mandíbula y Cara”, además propone varias técnicas para
corregir deformidades.
 1921 Burhn y Lindermann:
Describen técnicas para osteotomía horizontal de rama.
 1931: Kostecka:
Describe osteotomía con sierra de gigli a través de incisión extraoral.
 1945 Moose:
Aplica la técnica propuesta por Kostecka con abordaje intraoral.
 1935 Wassmund:
Describe osteotomía maxilar anterior.
1935- 1945 segunda Guerra Mundial:
 1955 Pichler y Trauner:
Fundadores de la “Escuela de Viena” y mentores de Hugo Obwegeser y Heniz Kole.
 1955 Wassmund:
Fundador de la “Escuela de Alemania” y mentor de Schuhardt, quien describe la osteotomía maxilar
posterior.
 1955 Obwegeser:
Describe técnica para OSR mediante abordaje intraoral.
 1958 DalPont:
  1956 – 1961 Romero de Jnhstone y Antonio Rodriguez de Lima:
Realizan la primera OSR bilateral en Venezuela en el Hospital Vargas.
 1959 Kole:
Describe cirugía bimaxilar alveolar para corregir biprotusiones y mordidas abiertas anteriores.
Describe también la técnica de genioplastias para avances.
 1960 Obwegeser:
Publica serie de casos de Osteotomía Le Fort en pacientes con y sin hendiduras.
 1964 Kole, Reichenhach y Bruckl:
Publican el libro de “Ortodoncia Quirúrgica”
 1967 Paul Tessier:
Padre de la Cirugía Ortofacial.
 1968 Hunsunk:
Explica el uso de férulas quirúrgicas como guía.
 1969 Converse:
Primer cirujano plástico interesado en corregir deformidades dentoesqueletales.
 1970 Obwegeser:
Publica la primera cirugía bimaxilar en un tiempo.
 1917 Soerensen:
Primera Placa de oro usada para estabilizar fractura con minuta.
 1960 Grupo de Osteosíntesis de Suiza:
Reintroducen el uso de placas de osteosíntesis.
 1974 Bernard Spiessl:
Primero en aplicar los principios de la AO en fijaciones de OSR mediante uso de tornillos de
compresión.
 1979: Hans Luhrs:
Introduce la miniplacas para tratamiento de fracturas mediante el uso de técnicas de compresión
dinámica.
 1986: Obwegeser:
Describe los diferentes tipos de hiperplasia y su manejo quirúrgico.
Bases Biológicas:
Para realizar una cirugía ortognática lo primordial es saber anatomía. Se debe conocer los límites al
momento de un abordaje quirúrgico.
Arteria Maxilar P.E  es quien irriga los dientes y todos los componentes generales del maxilar y mandíbula,
incluyendo la arteria alveolar posterosuperior y la arteria infraorbitaria que viaja por el conducto.
Arteria Palatina  La arteria palatina descendente o palatina superior es una arteria que se origina como
rama colateral descendente de la arteria maxilar. Se distribuye hacia las encías, huesos y mucosa de la
bóveda del paladar; termina en el velo del paladar. Le da la irrigación al paladar.
Corte Disyunción Pterigomaxilar  es un corte que busca de separar las partes para que el maxilar se mueva
en todos sus ejes espaciales.
¿Qué es el plexo apical? P.E.
Es el espacio de 5mm sobre el ápice del diente que se debe respetar para garantizar la biología del
diente y evitar la necrosis.
Para conocer la simetría de un paciente se utilizan los quintos faciales y los tercios. Hoy en día las
cefalometrías se analizan en computadoras. Se debe hacer además cirugía en los modelos del paciente, la
cual también puede hacerse de forma digital y obtener así una férula con una impresora 3D que se lleva a
quirófano para ubicar al hueso una vez este haya sido desprendido durante la cirugía.
 Los sistemas digitales permiten realizar movimientos de hueso antero-posteriores y en angulación así
como simular el tejido blando, lo que contribuye de manera significativa en el diagnóstico
Estudios  hay diversos estudios que narran como la anatomía descriptiva presentan variaciones en
sus arterias, permitiendo así la viabilidad después de cortar la porción superior de hueso.
(En la clase hablo de varios estudios pero indico que no era importante)

Planificación :
- Historia Clínica con énfasis en antecedentes hereditarios.
- Exploración física minuciosa extra e intrabucal.
- Cefalometría con análisis UCV, Mc Namara, Ricketts,
Legan y Burstone.
- Tomografía para la obtención de modelos
tridimensionales.
- Estudio de los modelos.
- Fotografías, vista frontal y lateral. Nos ayudan a realizar
mediciones de las dimensiones faciales.
- Placa periapicales y pruebas de vitalidad pulpar.

Planificación Virtual

Procedimientos
  Le Fort I  es la técnica convencional que se utiliza para separar el
maxilar del cráneo, se hace 5mm por encima de todos los ápices dentarios,
un corte que involucra la pared lateral de fosas nasales y llega hasta la
tuberosidad y se separa con un cincel que se coloca en la porción media de
la fosa nasal para separar el septum nasal del cráneo, y en la fosa
pterigomaxilar para separar la tuberosidad de las pterigoides separando el
maxilar de todo cráneo, permitiendo hacer movimientos del maxilar en
cualquier plano sin problema.

 Le Fort 2  el trazo comienza en los huesos propios de la nariz,

descienden hasta la pterigoide, pasando por el etmoides y el vómer.
Al ubicar la mano en la región nasal y hacer el movimiento, se mueve
todo en el maxilar. Luego se toca en la unión del cigomático y frontal y se
realiza el movimiento.

 Le Fort 3  es la disyunción cráneo-facial, la fractura separa los huesos

de la cara del cráneo.
Dawn fractur o la fractura hacia abajo  Es cuando ya se ha soltado el
maxilar y se ha dado sinsel en todas sus paredes, se puede hacer por tracción
mecánica la separación del maxilar del cráneo. Luego de realizar la separación
se realiza la fijación que dependiendo del estudio del case se puede hacer por
impactación o colocación de pin.
Las mini placas se utilizan para fijar el sector
maxilar.

Osteosíntesis  Cirugía Ortognática

 OSRB  Es una técnica en la cual se separa la rama del cuerpo
preservando el nervio alveolar inferior. Para poder preservar el
nervio,

Se hace un corte horizontal y luego se desplaza hacia lateral de

manera que el nervio queda en la rama y el cuerpo se puede mover
independiente. Puede fijarse con tres tornillos, una placa o dos
placas.
  Genioplastia o Mentoplastia avanzada  es una intervención
quirúrgica que tiene como objetivo modificar el tamaño del mentón para
lograr un rostro más
proporcionado y atractivo,
corrigiendo asimetrías faciales
congénitas o provocadas por
algún accidente.
Cuando el paciente
presenta deficiencia de mentón
se realiza cortes escalonados.
En el caso de Mentón con mucho
exceso se hace un bordaje
transversal donde se retirando la
porción media del mentón,
haciéndolo así más pequeño.

Recomendaciones:
1. Diagnóstico certero.
2. Planificación de última generación.
3. Selección cuidadosa del tipo de técnica quirúrgica.
4. Excelentes cuidados transoperatorios.
5. Rehabilitación exhaustiva.
6. Acompañar el post operatorio 100.

Casos: algunos ejemplos que dio en clases. Sin fotos por tema de privacidad.

1. Paciente 1
Biprotrusión del maxilar con exceso vertical del maxilar; se le realizo una
cirugía de avance de mandíbula y mentón y una cirugía segmentaria
maxilar.

Paciente 2
2. Protrusión del maxilar con deficiencia en mandíbula, oclusión
clase II luego de ortodoncia; se realiza un abordaje amplio para que se
puedan ver todos los cortes y aumento de 10mm de mentón.

3. Paciente 3
Presentaba asimetría mandibular, fue referida por su ortodoncista porque presentaba una
discrepancia en la mandíbula por problema esqueletal; se realizo un le fort I y aumento de mentón.