Historia Clinica

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
Materia: Odontología preventiva

Primer semestre
Dra. Blanca Josefina Santa Olalla Noval
Alumna:
¿Qué es?
La historia clínica es un documento
imprescindible para guardar toda la
información relativa a la salud de un
paciente y los servicios prestados al
mismo durante consultas e intervenciones
médicas. se recoge toda la información
relevante acerca de la salud del paciente,
de modo que se le pueda ofrecer una
atención correcta y personalizada.
es un documento obligatorio y necesario
en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y
tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un
buen desarrollo de la práctica médica.
Origen de la historia clínica

El elemento fundamental en la historia clínica es la
persona o paciente. Se origina la historia clínica, ante el
estudio y atención del paciente por una determinada
patología, como un traumatismo, una fiebre o un dolor, o el
inicio del seguimiento de un proceso, como por ejemplo el
embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso
hospitalario o no. con el primer contacto que se establece
con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o
cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El
nacimiento de un niño marcaría el punto de inicio de la
historia clínica de esa persona en el momento en el que
contacta con su pediatra y que supondría una recogida de datos (sexo, peso, talla,
valoración tras el parto) más una primera exploración, no hablando aún de
paciente. Hasta que se generalice esta forma de atención sanitaria al cien por cien
de la población y la historia pediátrica tenga su continuación con la historia del
médico de cabecera/de familia/general, la historia clínica «nace» en esa primera
consulta o revisión de la persona. A nivel hospitalario la historia clínica se origina
ante el estudio y atención del paciente por una determinada patología, como un
traumatismo, una fiebre o un dolor, o el inicio del seguimiento de un proceso,
como por ejemplo el embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso
hospitalario o no. La actividad asistencial de un sistema sanitario está basada en
un sistema de información que además suponga un registro de la actividad
generada por la asistencia a un paciente, de donde se deriva la trascendencia del
documento desde el punto de vista legal, ético, clínico, asistencial y
epidemiológico.
¿Qué función tiene la historia clínica?

Qué función cumple la historia clínica La
función principal de la historia clínica es
facilitar el trabajo de los profesionales de
la salud que tengan que tratar a un
paciente, conociendo de primera mano y
de forma inmediata toda la información
relativa a su salud. Las funciones
básicas de un historial médico son las
siguientes:
El historial clínico tiene una función
asistencial evidente, se trata de la
información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y
se pueda repasar de un vistazo el historial clínico de un paciente.
Además del propio análisis por parte del médico, el historial también tiene un
carácter docente muy importante. Analizando los historiales clínicos, podemos
detectar tanto errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir
desarrollando nuevos tratamientos, cada vez más personalizados.
Parte de la investigación médica se basa en la información de historiales médicos.
La historia clínica aporta datos decisivos, de primera mano y reales, capaces de
arrojar conclusiones científicas que ayuden al desarrollo general de la medicina.
El control epidemiológico es fundamental para
prevenir este tipo de enfermedades a gran escala.
Detectando patrones locales, nacionales e
internacionales, podemos prevenir y curar
enfermedades epidemiológicas, simplemente
analizando historiales clínicos a gran escala, que nos
puedan dar pistas del comportamiento de
enfermedades a nivel comunitario.
Entre las normas deontológicas, el historial médico ocupa un lugar vital para la
mejora de la calidad de la relación médico-paciente. Este registro y sus
valoraciones continuas permiten que cada persona reciba una atención
personalizada, capaz de centrarse en su caso de manera concreta.
Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al
paciente, además son instrumentos de control para los profesionales médicos. En
los historiales se pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos,
así como la actuación de las autoridades sanitarias
Datos de lleva la historia clínica

La información exacta que aparece en el archivo es:
Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

Autorización del ingreso
Informe de urgencia
Anamnesis y exploración física
Evolución
Órdenes médicas
Hoja de interconsulta
Informes de exploraciones
complementarias
Consentimiento informado
Informe de anestesia
Informe de quirófano o registro del parto
Informe de anatomía patológica
Evolución y planificación de cuidados de enfermería
Aplicación terapéutica de enfermería
Gráfico de constantes
Informe clínico de alta
Normas
La NOM-024
El objetivo de la norma 024 tiene por objeto
regular los softwares de expediente clínico
electrónico o también los llaman SIRES
(Sistemas de información de registro
electrónico para la salud) por la secretaria de
salud. La NOM 024 establece la forma en que
los softwares de expediente clínico (SIRES)
tiene que registrar, intercambiar y consolidar
la información de los pacientes.
NOM 004
La norma oficial mexicana 004 está
enfocada más al expediente en
papel, aunque también la podemos
aplicar a un software de expediente
electrónico, pero la norma 004
expediente clínico su objetivo
principal es la elaboración,
estructura, uso, manejo,
conservación, titularidad y
confidencialidad del expediente
clínico. En resumen, la NOM 004 nos
ayuda a seguir los requisitos
mínimos.
Datos de importancia:
 La historia clínica del paciente deberá ser conservados por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los
servicios médicos que los genera.
 Todas las notas médicas deberán contener nombre completo del paciente, fecha
de elaboración, edad, sexo, fecha de nacimiento.
 Todas las notas del expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico,
sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo
en buen estado. esto se vuelve un poco complicado en papel, pero al tener un
expediente clínico electrónico esto se cumple muy fácilmente.
Bibliografías
https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
http://aebioetica.org/revistas/2006/17/1/59/57.pdf
https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica
https://books.google.com.mx/books?
id=OZ_MDwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=libros+de+una+historia+clinica&hl=es-
419&sa=X&ved=2ahUKEwihmpKjp8D5AhWdKkQIHUtcCzYQ6AF6BAgJEAI - v=onepage&q&f=false
https://medicina.ucm.es/data/cont/media/www/pag-17227/La%20Historia%20Cl
%C3%ADnica.pdf

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