Diabetes

DIABETES MELLITUS:
Trastorno metabólico crónico
• Niveles de glucosa elevados
o De forma persistente
à Van a causarse por:
o Producción limitada o baja de insulina
o ¿Si se produce la insulina?
§ Situaciones de resistencia a la acción de esta hormona
o Incluso pueden estar presentes ambas (una disminución de la insulina con un
incremento de la glucosa).
o También se acompaña de trastornos a nivel metabólico tanto en lípidos como proteínas
y algunos electrolitos.

Clasificación de la diabetes:

• Diabetes tipo 1:
o Diabetes del menor o del infante.
o Destrucción por destrucción de la célula β
o Déficit absoluto de insulina
o De tipo genético por la producción de Acs
o Generación de procesos infecciosos que terminan destruyendo el islote de la célula β a
nivel pancreático

Pueden encontrarse pacientes en edad avanzada que presentan diabetes tipo 1 y jóvenes
(niños) que presentan diabetes tipo 2.

• Diabetes tipo 2:
o Principal compromiso: resistencia periférica a la insulina
o Con el tiempo à causará deterioro progresivo de la célula β
§ un agotamiento de la misma y una secreción de insulina disminuida

• Diabetes gestacional:
o Se va a presentar entre el 2do y el 3er trimestre de embarazo sin que haya un diagnóstico
de una diabetes previa.

• Otros:
o Otros tipos específicos de DM que están relacionados con la diabetes monogénica o
neonatal
o La diabetes del joven (MODY)
 o Enfermedades del páncreas exocrino dadas por:
§ Pancreatitis severas
§ Pancreatectomizados por tumores pancreáticos
§ Fibrosis quística
§ Relacionado con los medicamentos como los antipsicóticos atípicos, los
glucocorticoides, el tratamiento con los medicamentos para el VIH-SIDA o los
antiproteasas, etc…
§ Pacientes que ya tienen trasplante de órganos, los cuales los medicamentos que
se utilizan van a generar también alteraciones en la respuesta insulínica de
quienes están trasplantados
o Endocrinopatías que pueden también manifestarse con alteraciones de la glucemia:
§ Acromegalia
§ Cushing, etc…

DIABETES MONOGÉNICAS:
• Alteración a nivel genético
• Se presenta antes de los 6 meses de edad
• A estos pacientes hay que hacerles estudios como tal, igual a los pacientes que tienen la
diabetes juvenil, en los que no se comportan ni como diabéticos tipo 1 ni tipo 2, requieren
pruebas genéticas y son mandatorias.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DIABETES:

Requerimientos:
• Que el paciente esté en un estado basal
• No debe estar sometido a situaciones de estrés metabólico, procesos infecciosos o
traumáticos
• Debe tener 8 horas de ayuno como mínimo

Pruebas:
• HbA1c
Va a dar un promedio de como ha estado la glucemia en la memoria del eritrocito ya que su vida
media es de 120 días
 DIAGNÓSTICO DE DM
HbA1c ≥6,5%
Glicemia en ayunas (GB) ≥126mg/dl
Glicemia 2hr pos carga con 75 gr de glucosa (SOG) ≥200mg/dl

Todas estas se repiten siempre y cuando el paciente no tenga síntomas.

¿Tiene síntomas? + una glicemia al azar ≥200mg/dl = diagnóstico de diabetes

Síntomas:
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede tener ocasiones donde su valor no nos sirva para seguir
los controles trimestrales de cómo va la terapia instaurada: y es en el caso donde la vida media del
eritrocito tenga una duración inferior a los 120 días y aquí vienen las hemoglobinopatías como la
anemia de células falciformes, observamos los déficits de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
revisamos la ERC, los pacientes que usan eritropoyetina o las mujeres que están en embarazo quienes
en el 2do o 3er trimestre tienen especificidades fisiológicas que padecen de una anemia de tipo
dilucional.

PREDIABETES:
Debemos manejar al paciente antes de que se establezca la diabetes; podemos regresionar el cuadro.

EPIDEMIOLOGÍA:
Diabetes:
• Primera causa de ceguera no congénita y de amputación no traumática
• Enfermedad ateroesclerótica coronaria y las enfermedades cerebrovasculares (prevalentes en
DM)
• Pacientes terminan en terapia de remplazo renal
La acumulación de mayor cantidad de pacientes se van a dar a mayor edad.

A partir de los 65 años es cuando más alta está la curva. La proporción se conserva y el incremento es
progresivo.

Son más los hombres que padecen de diabetes como se puede ver reflejado en las estadísticas de la
prevalencia del 2019 y en la prevalencia que va para el 2045.

De las personas con diabetes mayores de 65 años, que es donde tenemos el cúmulo, observamos que
hay más de 500.000 personas con diabetes.

PREVALENCIA Y MORTALIDAD:

La población urbana va a estar más afectada (occidentalización) y por condiciones de inmediatez y

cambios en el estilo de vida.
+/- 4-5 veces más hay presencia de diabetes en zonas urbanas comparadas con las rurales.

Mortalidad:
• Los hombres son más diabéticos
• Se mueren más las mujeres (se mueren a partir de los 60 años)
• Los hombres tienen una proporción mayor entre los 40 y 59 años

El 44% de las muertes relacionadas con la diabetes en América del Sur afectan mucho más a personas
menores de 60 años.

Ojo, no es solamente la mortalidad es la discapacidad; estos pacientes empiezan a tener menos

actividad de tipo económico y va a ser mucho más costoso su mantenimiento para las EPS y los
sistemas de salud.

• Diabetes tipo 1 à 5 – 10%

o Variables genéticos
• Diabetes tipo 2 à hasta un 95% (más frecuente)
o Es prevenible
o Factores de riesgo clásicos:
§ Relacionados con insulinoresistencia
§ Obesidad visceral
§ Falta de actividad física (sedentarismo)
§ Historia familiar
§ Hábito tabáquico (proceso inflamatorio endotelial)
Tener en cuenta esta gráfica porque:

El deterioro del compromiso microvascular a nivel de la retina se empieza a generar desde antes de
tener una DM instaurada.

En prediabetes: a partir de glicemias >116, empieza una curva ascendente en el deterioro a nivel
retiniano, donde se observan hemorragias, microaneurismas, exudados duros. No solamente miramos
qué pasa con 2 horas postprandiales, todavía no es diabético está en (185), sino también la HbA1c
que está en (6%). Esta gráfica es muy diciente porque cuando hacemos el diagnóstico del diabético
tipo 2 usualmente lleva más de 5 años en estados muy cercanos a la diabetes (prediabéticos) que no
fueron atendidos.

DETECCIÓN DE LA DIABETES:

• >45 años
• Se recomienda:
o Glicemia en ayunas
o HbA1c
• Revisar como factores de riesgo:
o Obesidad visceral
o Hipertensión
o Dislipidemia
o Revisar medidas antropométricas:
§ Peso, talla à sacar el IMC
o Hacer detecciones desde el sobre peso, no esperar a la obesidad
o IMC >25/m2 + 1 o más factores de riesgo para DM
o ¿Normal? à se repite cada 3 años, o antes si lo amerita.

Es importante revisar la salud oral

• Hacer visitas frecuentes al odontólogo para descartar enfermedad periodontal

• ¿Si hay? à hacer screening de HbA1c y glicemia pre para detectar estados de diabetes
FACTORES DE RIESGO PARA DM2:
• Situación heredofamiliar de primera línea (padres y hermanos)
• Obesidad visceral
• Etnicidad:
o Indios pima à tienen una dotación de células β menor, con injurias consecuentes o
malos hábitos entran en fracaso de esta y hacen déficit de secreción de insulina por la
célula β y se hacen diabéticos
• Maternas o mujeres que han tenido hijos con un peso >4000gr
• ¿Disglucemias?
• PA >149/90
• ¿Dislipidemia?
o Triglicéridos >250
o HDL <35
• Acantosis nigricans
• Enfermedades cardiovasculares
o Cerebrovasculares
o Arteriales periféricas

Hay unos factores de riesgo relacionados con la diabetes y lo podemos observar desde la gestante.
• Madre mal nutrida à tendrá en el feto cambios que se ajustan
Entonces encontramos una embarazada mal nutrida con infecciones crónicas porque la desnutrición
y malnutrición favorece la existencia de estas, si se le asocia la preeclampsia, ese bebé va a retardar
su crecimiento, ¡pero ojo! porque optimizaría las necesidades hacia el SNC, sacrificando el riñón,
entonces hay menos población de nefronas, cardiomiocitos, células beta pancreáticas.
Cuando el niño nace, nace con un bajo peso al nacer, pero luego vienen unos factores epigenéticos
que tienen que ver con el estado de urbanización, migraciones, malas condiciones de tipo físico, con
el sedentarismo, con el tipo de dietas y recupera ese bajo peso de una manera importante tornándose
a otro estado de malnutrición que es la obesidad.
Empieza a generarse la resistencia a la insulina dada por la obesidad visceral y se manifiestan las
patologías que ya conocemos como HTA, dislipidemia, ateroesclerosis, síndrome metabólico, la
diabetes y es importante porque hay menor cantidad de cardiomiocitos, de nefronas, entonces
podemos hacer expresión de falla cardíaca y renal, incrementando la mortalidad.

Se deben hacer detecciones masivas à programas para exponer el riesgo de ser diabético y todas las
comorbilidades que trae más el riesgo de morir o tener enfermedades incapacitantes o que afecten
toda la calidad de vida.
• Paciente ciego
• Paciente con enfermedad renal
• Paciente amputado

Se debe:
• Detener el consumo de comidas calóricas en exceso
• Eliminar el sedentarismo
• Detener la obesidad visceral
¿Qué se va a chequear?
Test sugerido por la ADA.
• >5 puntos à referir al sistema de salud para estudios y concluir diagnóstico

¿Qué se pregunta?
• La edad, nosotros vimos que el screening lo hacemos a partir de los 45 años, entonces es
después de los 40 años que el paciente empieza a puntear en factores de riesgos, a mayor edad
mayor posibilidad de tener una diabetes o una prediabetes.

• Ser hombre o ser mujer, confirió más riesgos ser varón pero se nos mueren más las mujeres
o Si es mujer, preguntar si ha tenido en algún momento pérdidas gestacionales o si se le
ha diagnosticado diabetes gestacional.

• Vamos a preguntar por la familia en primera línea y eso nos va a dar un puntaje si alguno de
ellos ha sido diabético.

• Si el paciente ha tenido la presión elevada, se le ha diagnosticado o toma medicamentos para

la misma.
 • ¿Cómo es su actividad física?, acá no le preguntan si no si hace actividad física, debemos tener
claridad, nosotros empleamos otro test; el de FINDRISC, y ahí sí nos interesa es el tiempo de
actividad que realiza.

• ¿Cómo está la talla y el peso?, en la talla y el peso nosotros vamos a considerar el IMC para
catalogar el tipo de compromiso y si el peso está normal, con sobrepeso o en obesidad vamos
a dar el puntaje.

En la práctica clínica vamos a usar la escala de FINDRISC

Acá es para buscar el factor de riesgo, los datos no están relacionados con lo que vimos en síndrome
metabólico, acá si la mujer tiene un perímetro abdominal >90cm = 4 puntos y si es >94 para el varón
=4 puntos, si es menor = el paciente no tendría puntaje.
FISIOPATOLOGÍA:
Paciente à ingiere alimentos à niveles elevados de glucosa

Paciente ingiere
alimentos

Niveles elevados • (Estímulo

de gluosa neuroendocrino)
Célula β

Secreción de
insulina

Ya la insulina va a tener un factor que permite el ingreso de la glucosa tanto al tejido adiposo como al
tejido muscular esquelético y esos niveles altos de glucosa van a ir en exceso a acumularse en el
hígado y lo que requieren los tejidos.

¿Qué sucede cuando entramos en ayunas?

• No se va a producir insulina
• Se bloquea la producción de insulina porque tenemos poca cantidad de glucosa

Insulina se produce dependiendo de la glucosa o la energía que entra al sistema gastrointestinal.

Eso hace que se libere del páncreas; de la célula α: el glucagón y favorezca la liberación (glucogenólisis
y gluconeogénesis) para que esa glucosa llegue a los tejidos.
Célula β: islotes de Langerhans
•Preproinsulina
Retículo •Cadena α, β y
endoplásmico péptido
señalizador

Se incinde
péptido
señalizador

pasa a
molécula
más • Proinsulina
pequeña -->

Aparato de
Golgi

Insulina

¿Cómo se libera?
•Va a la célula
Ingreso por el canal
de GLUT
glucosa •Glucocinasas
Glucosa-6-
fosfato-
deshidrogenasa

Piruvato
FISIOPATOLOGÍA DM2:

En el diabético tipo 2:
• Factores heredables
• Alteraciones a nivel funcional
• Factores medioambientales

à Polimorfismos genéticos à heredados

o Primera y segunda línea de herencia
à Obesidad y estrés (relacionada con hábitos higiénicos, alimenticios y falta de ejercicio)
à Deficiencia del efecto de estimulación de la glucosa
à Atrofia del páncreas = insulinoresistencia (centro del diabético tipo 2)
à Alteraciones del prereceptor, el receptos y el posreceptor = hiperinsulinemia inicial antes de que
se haga la diabetes y después insulinopenia.

Blancos terapéuticos para tener en cuenta:

La hiperglucemia va a estar dada por varios mecanismos:

 • Disminución del efecto incretina: en este blanco terapéutico vamos a trabajar con los
antagonistas GLP1 y vamos a trabajar con los inhibidores de DPP4.
• Disminución de la captación de glucosa por el adipocito con aumento y liberación de ácidos
grasos, incrementa la hiperglucemia.
• Que el riñón no haga su trabajo completamente, que haya cambios en la reabsorción de glucosa,
entonces acá en la inhibición de este proceso estarían los inhibidores SGLT2, intercambiadores
sodio-glucosa.
• Disminución de la captación de glucosa → sensibilizantes que trabajan en este aspecto:
metformina.
• Disfunción de neurotransmisores, porque ellos son los que nos hacen de que haya más
liberación cuando llega la ingesta, o sea cuando llega la ingesta tenemos que tener mayor
liberación de insulina por la célula beta por la hiperglucemia, por el exceso de glucosa, pero si
se está agotando la célula beta no se va a tener esa respuesta.
• Aumento de gluconeogénesis
• Aumento de la secreción de la célula alfa de glucagón, recordar que es importante porque
contribuye, entonces si yo hago inhibición de esta secreción de glucagón pudiesemos en algún
momento evitar la hiperglucemia.
• Disminución de la masa de la célula beta donde ella se empieza a agotar y empieza a disminuir
su producción.

Cambios metabólicos durante el desarrollo de DM2:

*También pueden suceder en el diabético tipo 1*
1. Disminución en la sensibilidad de la insulina que va a la parte también con el estado de ya
agotamiento de la célula entonces se mantiene la normoglucemia. (Para esto se comienza a
incrementar la insulina). à hiperinsulinismo + hiperglucemia persistente
2. Se agota la producción de la célula beta à no se da el factor compensador
3. Estados prediabéticos (intolerancia a los carbohidratos)
4. Diabetes
à Se pierde la sensibilidad a la insulina
à Inicialmente se aumenta la insulina y luego empieza a decrecer por agotamiento

HISTORIA CLÍNICA
• Edad, género, condiciones, etnia
• Las características de inicio de la DM (si este debutó con cetoacidosis en el caso de los niños),
(sí debutó con un estado hiperglucémico hiperosmolar en el caso de los adultos).
• Qué patrones de alimentación tiene (consumo de verduras) o si por el contrario es una dieta
hipercalórica.
• Estado nutricional (¿está en su talla y peso?).
• Historia de peso (fluctuaciones en el peso)
• Conducta del sueño (sueño reparador) (¿apnea obstructiva del sueño?
• Hábitos de actividad física (¿son regulares?, 30 min diarios)
• Educación nutricional
• Presencia de comorbilidades (HTA, hipotiroidismo, fibrosis quística, endocrinopatía)
• Enfermedad periodontal
 • Problemas psicosociales (problemas de estrés) (la economía no le permite tener una buena
dieta)
• Consumo de tabaco, alcohol y spa.
• Educación sobre DM, necesidades de apoyo
• Tratamientos previos (si ha mostrado adherencia, tolerancia)
• Resultado del monitoreo de glucosa (HbA1c, glicemias)
• Episodios previos de severidad (cetoacidosis, hipoglucemia)

Exámenes de laboratorio:
• Perfil lipídico
• HbA1c (sin datos en lo últimos 3 meses)
• Función hepática (el hígado graso no alcohólico es muy frecuente en px con DM)
• Albuminuria y microalbuminuria (si hay pérdida de proteínas por la orina)
• Creatinina y cálculo de tasa de filtrado glomerular
• TSH (px DM tipo I)

• Estados de control de cifras de presión arterial

• Identificación de afección microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, lesiones
en pie, disfunción sexual, gastroparesia)
• Identificación de afectación macrovascular: enfermedad arterial periférica (EAP), enfermedad
cerebrovascular (ECV), enfermedad arterial coronaria (EAC)
• Mujer en etapa fértil à consejería genética: planear su embarazo = resultados satisfactiores

Examen físico:
• Signos vitales
• Talla, peso, IMC, perímetro abdominal
• En caso de ser niños o adolescentes, identificar la curva de crecimiento
• Toma de presión arterial en las 3 posiciones para identificar si hay presión arterial ortostática
(un indicador de compromiso neural por disautonomía)
• Examen de fondo de ojo
• Examen de tiroides (sobretodo en DM tipo I)
• Examen de la piel (acantosis nigricans, estrías)
• Pie (sensibilidad superficial, vibratoria y compromiso vascular), (monofilamento à para
sensibilidad de la región plantar, se cogen 10 puntos = ¿pérdida de 4 de ellos? à pie a riesgo)
• Presión tobillo y brazo (índice tobillo brazo)
• ¿Cambios a nivel de la articulación? à para mirar la articulación de Charcot

Comorbilidades:
• Enfermedades autoinmunes (tiroideas, enfermedad celíaca)
• Cáncer (es común en px DM: mama, endometrio, próstata, colorrectal)
• Posibilidades de fractura
• Discapacidad auditiva
• Demencia, deterioro cognitivo
• Hígado graso
 • Si el px es VIH +, la glucemia se debe hacer cada 6 – 12 meses y si ya tiene una terapia
antirretroviral se realizan cada 3 meses.
• Testosterona baja (hombres)
• Apnea obstructiva del sueño (estudio por medio de la polisomnografía), pero se puede
sospechar con clínica y el perímetro del cuello
• Enfermedad periodontal
• Trastornos psicosociales (los antipsicóticos atípicos incrementan los niveles de glucosa)

ESTÁNDARES DE MANEJO NUTRICIONAL:

• Cambios en el estilo de vida
• Patrones saludables:
o Alimentación:
§ Dieta mediterránea:
• Carnes blancas sobre carnes rojas
• Preferir pescados de aguas frías (ricos en omega 3): salmón
• Vegetales, frutas y frutos secos
• Aceites de alta calidad: aceite de oliva o de canola
• No alimentos procesados
• No comidas freídas, si asadas y cocinadas
• Racionalización de los alimentos

Objetivo:
• Mejorar la salud
• Lograr metas de peso
• Metas de glicemia
• Metas de P.A
• Metas de lípidos
• Retraso o prevención de complicaciones: control de peso y cambio de hábitos son impactantes

Actividad física:
Se individualiza:
• Adulto no acondicionado: ejercicio de bajo impacto hasta lograr actividad moderada

à Empezar con 30min diarios (150min semanales)

à La intensidad moderada se calcula con razón a la frecuencia cardiaca máxima esperada para la
edad (220 – edad * 0.7)
à No más de dos días consecutivos de reposo
à No solo ejercicio aeróbico
o Intercalar con ejercicios de resistencia y equilibrio

¿Cómo prevenimos la diabetes?

• Programas, asesorías conductuales
• Dieta
• Actividad física
Debemos buscar la adherencia, que se baje el peso en un 7% y un 10% para optimizar cada uno de
los controles que haremos en la siguiente visita al médico.

¿A quién ofrecemos metformina?

En la prevención secundaria el único medicamento que está avalado por la ADA va a ser la metformina.
• Pacientes en prediabetes
• IMC >35 (obesidad grado 2)
• <60 años
• Diabetes gestacional previa
• Aumento de la HbA1c a pesar de cambios en estilo de vida sin ser diabéticos aún

Uso a largo plazo de metformina:

• Trastornos gastrointestinales
• Anemia (complicación) à ¿+compromiso neuropático? = déficit de vitamina B12

¿A quién debemos monitorizar e indicar glucómetro? ¿o hacerle un freesteam?

• A quienes usan insulina (diabéticos tipo 1)
o Antes de las comidas y meriendas
o A la hora de dormir
o Antes del ejercicio
o Sospecha de hipoglicemia
o Antes de tareas críticas

¿Cuáles son los objetivos? à se ajusta de acuerdo al paciente (individualizar)

A mayor duración de la diabetes, el paciente va a tener mayor posibilidad de hacer hipoglucemias,

desenlaces no adecuados…
En Colombia se testea al paciente y al sospechoso con la escala de FINDRISC:
¿>12 puntos? à glicemia en ayunas, HbA1c
¿Se necesita confirmar el test? à carga oral de glucosa prepandial (2hrs postcarga de 75gr)

¿Diagnóstico de diabetes establecido? à cambios en estilo de vida, antibiabético.

Antidiabético à se formula de acuerdo a la HbA1c

HbA1c<9% à metformina (monoterapia)

Sobrepeso y obesidad:
• Orlistat (corto término)
• Agonistas GLP1 (liraglutide) à (largo término)
o Ojo con efectos adversos:
§ Hipoglucemia
§ Nauseas
§ Vómito
§ Diarrea
§ Constipación
§ Dolor de cabeza
§ Tumores de tiroides (observados en roedores)
§ Pancreatitis
• Cirugía metabólica: (retrasar hasta en un 63% que el px requiera medicamentos)
o Obesidad mórbida
o Hiperglicemias no controladas
o Patologías osteoarticulares
o Apnea obstructiva del sueño
 Diabetes – Selección Tratamiento
Recomendaciones de objetivos glucémicos:

¿Qué se busca como gold standard en el cuidado del paciente diabético?

• Prevenir las complicaciones (compromiso macro o microvascular)

o Ceguera
o Compromiso por deterioro de la función renal
§ Evitar que lleguen a terapia de reemplazo renal
o Compromiso neuropático
§ Vascular periférica
§ Amputaciones no traumáticas
o Enfermedad coronaria
o Enfermedad cerebro vascular
¿Qué se busca dentro del manejo?
• Metas específicas, medibles y alcanzables
• Que el manejo sea individualizado
• Que las metas adoptadas sean revisadas por lo menos 1 o 2 veces al año (reevaluación)
• Cuidar la parte emocional y afectiva
• Revisar los medicamentos con integrabilidad
• Evitar la polifarmacia (>5 medicamentos en un mismo individuo)
• Monitorizar la glucosa
• Monitorizar HbA1c, peso, P.A y lípidos (tener control de la diabetes)
• Cuando se instaure farmacoterapia se debe revaluar a los 3 meses para ver si la terapia surgió
efecto (descenso de HbA1c que se requiere)
• No podemos olvidar las comorbilidades, van a ser blanco para algunas de las terapias a emplear
• Revisar la motivación y el estado socioeconómico del paciente para obtener mejor adherencia
• Barreras de la adherencia (¿qué barrera presenta el paciente para poder abordarlo?)

Cuando se tiene el diagnóstico de diabetes ya hemos perdido el 50% de la secreción de la insulina por
la célula beta, y eso implica que la sensibilidad periférica, la acción de esa insulina no los tenga sino
apenas en un 10%, luego el paciente ha discurrido en el tiempo en el que ha estado normal, ha estado
hiperglucemia persistente para mantener valores aparentemente adecuados y posteriormente los
estados prediabéticos, en todo este tiempo se ha perdido el 90% de la sensibilidad a la insulina,
entonces nuestras metas de terapia son; favorecer la secreción de la insulina y mejorar la
sensibilidad de la misma.

Según la fase en la que se encuentre la enfermedad del paciente así mismo va a ser la terapia que se
le va a ofertar.
1. Disminución de la resistencia a la insulina: metformina (biguanida)
2. Promover el aumento de la secreción de insulina: sulfonilurea
3. Disminuir la absorción de glucosa por el riñón: inhibidor SGLT2
Disminuir la absorción gastrointestinal con una acarbosa
4. Administrar insulina exógena: depende del estado de estabilidad del paciente
a. ¿Inestable? à requiere insulina
b. ¿Insuficiencia hepática? à requiere insulina
c. ¿Insuficiencia renal? à requiere insulina

à Tiazolidinedionas: se usan cada vez menos porque incrementan la posibilidad de

descompensación de una falla cardiaca
à Sulfonilureas: alta evidencia de hipoglucemias
à Inhibidores que bloquean la absorción gastrointestinal à inhibidores de la alfa glicosidasa
o Acarbosa
à Terapias basadas en incretinas
o Inhibidores de DPP-4
o Agonistas GLP-1
à Inhibidores de SGLT2: va a trabajar a nivel renal con inhibición en el cotransportador Na-Glucosa
y lo que vamos a hacer es perder mayor cantidad de glucosa en la diuresis igual que la cantidad
de Na presente (puede incluso mejorar el control de las cifras de tensión arterial).
METFORMINA:

• Activación de la AMPK, a nivel del musculo incrementa la glucosa por medio de la insulina.
• Disminuye la gluconeogénesis por lo que el paciente tendrá menos glucosa circulante con
mejoría a la sensibilidad periférica a la insulina.
• Disminuye la oxidación de los ácidos grasos libres.

CARACTERÍSTICAS: METFORMINA

Acción • Reduce la producción hepática de glucosa.

• Disminuye la absorción intestinal de glucosa.
• Incrementa la acción de la insulina.

Ventajas • No hay ganancia secundaria de peso.

• No hay riesgo de hipoglucemia.
• Reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares (UKPDS).

Desventajas • Efectos gastrointestinales frecuentes (diarrea, dolor abdominal y flatulencia)

• Acidosis láctica (raro, sobretodo en px con ayunos prolongados o que han
ingerido alcohol)
• Deficiencia de vitamina B12 → en px que han consumido por largo tiempo
metformina, que presentan anemia de volúmenes altos y trastornos neurológicos
• Contraindicado en función renal reducida (<30 ml/min)

Costo/Inclusión en • Costo: bajo

el POS • Incluido en el POS: sí

Dosis máxima • 2.500 mg/día (si con 2.000 no ha presentado respuesta probablemente requiere
la adición de un nuevo antidiabético o el uso de una terapia insulínica)

Presentación mejor tolerada es la XP que es de liberación prolongada

 PUNTOS CLAVE PARA EL USO DE LA METFORMINA

Dosis terapéutica: 2.000 mg

Presentación de liberación extendida (XR, presentación mejor tolerada), no se encuentra cubierta por el POS

Depuración renal ≥ 45 ml/min/1,73 m2: no requiere ajuste

NO utilizar cuando: la depuración renal < 30 ml/min/1,73 m2

Terapias basadas en INCRETINAS:

Análogos GLP1 Liraglutide
Exenatide
Dulaglutide
Semaglutide
Lixisenatide
Inhibidores de DPP-4 Sitagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
Saxagliptina
Alogliptina

Inhibidores de DPP-4:
Estímulo de ingesta à a nivel del tracto GI se inhibe la degradación de a dipeptidil-dipeptidasa-4 à a
través de la célula beta cuando la glucosa está aumentada à se aumenta la estimulación de las
incretinas à aumenta la captación de insulina = mejora el control glicémico.

Las células alfa con la producción de glucagón hay una disminución en la liberación de glucógeno
hepático y eso hace que se disminuya la entrega de glucosa, de esta forma mejora el control
glucémico.
Los inhibidores DPP-4 hacen de que haya secreción de insulina, pero es dependiente de glucosa,
teóricamente no debe haber hipoglicemia, porque si no hay glucosa no hay incremento de la secreción
de la insulina, y estos inhibidores DPP-4 bloquean la enzima y aumentan la estimulación del
glucopéptido dentro de unos niveles fisiológicos.
Los agonistas GLP-1 tienen estímulo con la comida.
NO se pueden usar los dos al mismo tiempo porque tienen un mecanismo de acción comparable.

RESUMEN GENERAL: ANÁLOGOS DEL RECEPTOR DE GLP-1

BENEFICIOS CONTRAINDICACIONES OPORTUNIDADES DE USO

• Reducción de la hemoglobina • Hipersensibilidad • DM2 en cualquier

glicada de 1-1.6%. rango de edad
• Gastroparesia
• Disminución de la producción de • IMC ≥ 27
glucagón por las células alfa. • ERC estadio 4-5
(excepción de la linagliptina que se puede • Monoterapia, terapia
• Favorece a que las células β no usar en terapia reemplazo renal) dual o triple
se agote más
• Embarazo y lactancia
• Disminución de peso.

• Tasa de hipoglucemia baja

porque no trabajan si no hay
glucosa

• Perfil no desfavorable de lípidos.

 • Sitagliptina: 100, 50 y 25. Asociada a metformina
• Cuando vienen asociadas a metformina su dosis baja 2.5

Linagliptina no requiere ajuste renal

INHIBIDORES DE SGLT2:
Son intercambiadores Na-glucosa.
La rata de filtración del nivel de la glucosa para ser reabsorbida es por debajo de 180 mg/dl, cuando
supera este valor, el riñón es incapaz de continuar absorbiendo glucosa y la excreta por la orina, acá
entonces lo que vamos a hacer es que no solamente excreta glucosa, sino también sodio, y todo esto
lo hace a nivel del túbulo contorneado proximal.

Ertuglifozina
Dapaglifozina
Empaglifozina
Canaglifozina
Tofoglifozina

Beneficios:

Contraindicaciones:
No se usa empaglifozina en valores <30ml/dl
• Baja sodio
• Baja P.A
o Sistólica à 5 mmhg
o Diastólica à 2 mmhg

Hay que ser muy prudente en los mayores de 60 años o en los que presente compromiso que nos
pueda deteriorar aún más su condición física.
Resumen de medicamentos no insulínicos:

La tiazolidinediona no la vamos a mencionar porque su riesgo de falla cardíaca es alto entonces están
saliendo del manejo para el paciente diabético.
Los inhibidores SGLT2 SÍ bajan peso, alrededor de 2 Kg.

Cuando el paciente tiene HbA1c <8 y está estable à droga de elección: metformina
¿No la toleró? à inhibidores DPP-4
Nosotros vamos a revisar qué porcentaje de Hb1Ac requerimos descender, en qué TFG nos
encontramos y cómo es nuestra condición de peso.
Si el paciente es obeso, tiene una TFG > 45 y su HbA1c está entre 8 - 9 puede que un agostina GLP-1
sea la solución, por encima incluso de la terapia insulínica ya que ésta me haría una ganancia de peso.

INSULINAS:

Cuando vamos a emplear las insulinas tenemos que mirar cuáles de ellas vamos a emplear, si son
análogas, o son humanas.
¿Análogas? à por ingeniería genética, obtenidas por RNA recombinante.
• Larga acción: detemir, glargina,
• Ultra larga acción: degludec
• Acción intermedia: NPH

à Las de larga acción y ultra larga acción, tienen de ventaja que no manejan pico, manejan una
meseta en su producción entonces el riesgo de hipoglucemia disminuye.
à La NPH si tiene riesgo de hipoglucemia por los picos que presenta.
à La regular se asocia a periodos de hipoglucemia.
à Las premezcladas no las usamos nosotros por que no están en el POS.

Þ Los lapiceros son ideales para los pacientes que han perdido la capacidad visual, por clickeo
van a medir fácilmente la insulina
Sobre las insulinas de larga acción, las ventajas que tenemos con el degludec, es que disminuye la
variabilidad glucémica, el paciente tiene menos riesgo de hipoglucemia, y podemos incluso tener
variabilidad en el horario de aplicación.

¿Cuándo vamos a preferir una terapia insulina basal análoga vs una NPH?
En quienes les favorece tener hipoglucemia.
Cuando vamos a usar la insulina tenemos métodos para hacerlo, para la insulina basal, vamos a usar
el método 3-0-3 y vamos a ajustar las dosis por el paciente, tenemos que establecer una metas, las
metas se establecen dependiendo de la edad del paciente, dependiendo las condiciones, el hecho es
que nunca podemos bajar de 80 y la idea es que en el ayuno sea menor a 130, entonces vamos a tratar
de ver estas metas y a tratar de mantener la dosis en estos rangos terapéuticos.
¿Como comenzamos? à podemos comenzar con 0.1, 0.2 unidades por kilogramo y vamos a
determinar si el paciente va a con esa dosis hacer el control de la glucemia en ayuno que es lo que
buscamos con las insulinas de larga acción.
Glucemia plasmática en ayunas: se busca con el bolo basal. Al utilizar bolo basal y que la insulina no
cumpla las 24 horas de todas maneras es beneficiosa porque al mejorar la sensibilidad a la insulina,
parte de la célula B productora puede tener un efecto benéfico. Al no controlar las glucemias basales
se puede empezar con la basal plus, dándola con la principal comida y si no es suficiente se da con
las 3 ingestas, la insulina de corta acción.

Complejidad del manejo según las aplicaciones:

• Paso 01: Cuando estamos haciendo tratamiento con antidiabéticos orales y estos fracasan se
debe pasa a utilizar una insulina basal a una sola aplicación (análoga de larga duración) - baja
complejidad

• Paso 02: Si no se controla, se pueden utilizar los dos esquemas, utilizar una de acción lenta y
otra de acción rápida - complejidad media

• Paso 03: aplicar insulina basal bolo más dos o más bolos de insulina de acción rápida -
Complejidad alta
Las terapias de suplementación con insulina basal en DB2 en los adultos, se dan para disminuir la
glucotoxicidad en los periodos de ayuno.

Al encontrar un pobre control glucémico se debe evaluar cual sea la posible causa, desde una mala
técnica en la aplicación o si se están haciendo cálculos inadecuados. Se revisa bien el tipo de
aplicación, si hay presencia de lipodistrofias que causaría una mala absorción o si hay una falla real.
Las observaciones se realizan de acuerdo a los niveles de glicemia y las unidades suministradas, se
debe realizar ajuste de unidades de acuerdo a los siguientes rangos:
Definición de hipoglicemia:
Falla autonómica asociada a la diabetes y presencia de hipoglucemia:

Este proceso optimizador lo que pretende es reducir la dosis de insulina y el riesgo de hipoglucemia.
No se van a usar al mismo tiempo agonistas con IDPP-4
Metas de tratamiento en diabetes mellitus:
• HbA1c < 7%
• Glucosa preprandial entre 80 – 130 mg/dl
• Postprandial menor de 180 mg/dl
Estas metas deben de ser medibles y reguladas con periodicidad para que el paciente continúe con su
adherencia y no se pierda la inercia terapéutica. Lo que se busca es prevenir y retrasar la progresión
de la diabetes.

MANEJO DE LA PREDIABETES:
Se obliga a estar atentos con la prediabetes con el cambio de los estilos de vida del paciente,
buscando:
• perdida entre el 7 al 10% del peso corporal
• aumento de la actividad física de 150 min/semana
• iniciar Metformina en paciente que tienen: IMC mayor al 35, edad menor de 60 años o mujeres
con antecedentes de diabetes gestacional, valor mayor de creatinina 30 ml/min
nota: la Metformina puede afectar a déficit de vitamina b12 con anemia y neuropatía.

ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMINETO DE LA DIABETES:

1. HbA1c <9% - monoterapia
• Monoterapia
• Iniciar con Metformina
• Modificación del estilo de vida
Si a los 3 meses no logra la meta:
• Si: monitorizar cada 3 – 6 meses
• No: considerar terapia doble, valorar apego al tratamiento

2. HbA1c > o = 9% - terapia doble

• Metformina
• Segundo agente (antidiabético oral)
• Modificación del estilo de vida

Si el paciente presenta riesgo cardiovascular:

• Si: añadir agente I-SLGT2
• No: añadir agente de acuerdo a riesgos y beneficios individuales

3. Triple terapia
• Modificación del estilo de vida
• Metformina
• 2 agentes (I-DPP IV)

4. HbA1c >10 o glicemia plasmática >300 mg/dl:

• Terapia inyectable (aplicación de insulina), ya que el paciente presenta glucotoxicidad.
• Terapia conductual
Si el paciente se va a iniciar con insulina y es la primera vez, vamos a utilizar de 0.1 a 0.2 unidades por
kilogramo de peso, vamos a estar ajustando, si no lo logramos vamos a aumentar cada segundo o
cada tercer día 2 a 4 unidades y vamos a buscar obtener la meta de glicemia en ayuno sin que nos
cause hipoglicemia.

Si presenta hipoglicemia bajamos 4 unidades.

Si la hemoglobina glicosilada HbA1c no se logra, entonces vamos a utilizar un segundo agente; que
puede ser un Agostina-GLP1 o puede ser la dosis de optimización con la insulina, entonces insulinas
ultrarrápidas en esquema basal, bolo o basal plus.

Empezamos inicialmente por el basal plus, la meta es no producir hipoglicemias, y así sucesivamente
la optimización la vamos logrando en la medida de la clínica del paciente.
Empezamos con la insulina, continuamos si no logra la terapia, podemos adicionar un agonista GLP-1
y esto es de doble vía; no hay buena tolerabilidad gástrica, produce algunos efectos indeseables. Nos
pasamos a basal plus o a basal bolo.
La meta de manejo o las condiciones de manejo tienen que estar no solamente como metas
glucémicas si no que tenemos otras consideraciones:

La hipertensión: vamos a tratar al paciente cuando la presencia de cifras tensionales son <140/90 y
su meta va a ser >120/80 y <140/90.

Hacemos todos los cambios en el estilo de vida, y la monoterapia que vamos a preferir en el paciente
diabético es un IECA o un ARA. Y se nos vuelve indispensable si el paciente albuminuria.

Si el paciente no presenta albuminuria podemos agregar una tiazida o un calcioantagonista.

Si a pesar del uso del uso del calcioantagonista, al IECA o al ARA con la tiazida sigue hipertenso
entonces podemos considerar una hipertensión resistente y puede ser necesario el uso de un
antagonista de mineralocorticoide como la eplerenona o la espironolactona.

La dislipidemia, también vamos a revisar, tenemos unas metas; triglicéridos que sean <150, HDL que
sean >50 para las mujeres y >40 para los hombres.

La terapia de alta intensidad va a ser relacionada con la rosuvastatina, dosis de 10 a 20mg noche, y la
atorvastatina en dosis de 40-80mg noche.

Si el paciente, los valores que tenemos le tenemos que reducir, nos hacen que la terapia con estatinas
sean de moderada intensidad: atorvastatina de 10-20mg y rosuvastatina de 5-10mg.

¿Cuándo usamos la terapia antiplaquetaria?:

• Aspirina: cuando tenemos que hacer prevención secundaria en el diabético por enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, cuando tienen un stent coronario.
• ¿Alergia a la aspirina?: clopidogrel
• Terapia dual: cuando se le ha colocado el stent por un evento coronario agudo y al paciente se
le va a dar por espacio de un año.
Las recomendaciones del manejo, si el paciente está con 140/90 o 160/100
• ¿Albuminuria? = IECA o ARA
• ¿No tiene albuminuria?
o IECA o ARA
o Calcioantagonista
o Diurético

Si la presión se controla o hay efectos adversos, ¿no los presenta? Continúa con la misma terapia, si
no tenemos que empezar a adicionar medicamentos para lograr las metas.

Si el paciente tiene dos medicamentos porque la presión lo exige y hay albuminuria vuelve y juega los
IECAS o los ARA, le va a a adicionar el calcioantagonista a los diuréticos y si el paciente tiene efectos
adversos va a hacer los cambios y va a requerir el concurso de otros especialistas.

Entonces, ¿cuáles van a ser las generalidades?

Cuando nosotros tenemos como meta la glicemia del ayuno o la glicemia prandial y la hemoglobina
glicosilada, vamos a tener atención que la Hb glicosilada en algunos pacientes no nos sirve para
guiar los controles, y estos van a ser en los que la vida media del eritrocito no perdura los 120 días
como la anemia de células falciformes, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o la
mujer que está en embarazo en el segundo o tercer trimestre o en el postparto, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida también afecta y los pacientes que están en terapia de hemodiálisis o
con eritropoyetina, entonces ahí el control solo va a ser con glicemia de ayuno y glicemia prandial.