Varvasovszky y Brugha (2000), han diseñado pautas para emprender análisis de las partes

interesadas, como parte del análisis de políticas de salud. Bossert (1998) desarrolló un enfoque
para analizar opciones para la descentralización de los sectores de la salud. Sabatier (1999, 2007)
ha exploró diferentes marcos teóricos del proceso de políticas que identifica algunas de las lagunas
y debilidades en el ámbito de la política sanitaria análisis en países de ingresos bajos y medios. La
revisión señala el ausencia de marcos conceptuales explícitos, pocos detalles sobre diseño y
metodología de la investigación, y una preponderancia de estudios de casos únicos sobre
cuestiones particulares. Llama la atención sobre el uso limitado de la teoría relevante para
sustentar el análisis y la escasez de intentos de proporcionar un enfoque explicativo explícito.
Como el dicen los autores, la pregunta principal es a menudo "qué pasó", a la descuido de "lo que
explica lo sucedido". Los investigadores también rara vez reflexionar sobre cómo sus propias
posiciones dan forma a su investigación interpretaciones y conclusiones. Primero, para poner el
artículo en contexto, comenzamos por mirar el entorno de políticas de salud, y algunos de los
desafíos investigando este fenómeno tan complejo. Segundo, discutimos para una mayor atención
a la teoría y los marcos y consideramos el constructos teóricos que se utilizan a menudo en los
estudios de políticas de salud. Desde allí pasamos a la metodología y el diseño del estudio,
explorando los Implicaciones de la investigación de estudios de caso y la temporalidad para la
salud. análisis de políticas; y luego discutir los roles del investigador de políticas, la importancia de
la reflexividad y la posicionalidad del investigador en el proceso de investigación. La sección final
explora formas de promover la campo del análisis de políticas de salud. 308- 309

La naturaleza de la bestia: la salud entorno de políticas

Es importante contextualizar el entorno de las políticas de salud para comprender los desafíos de
la metodología y teoría. Mientras se basa en ideas y conceptos de análisis de políticas, la mayoría
de los cuales se deriva de estudios sobre países de bajos ingresos, este documento se centra en la
política de salud y en países de bajos y medianos ingresos. Gran parte de la teoría de la política

El análisis en países de altos ingresos tiene resonancia para la salud y países en desarrollo, y puede
informar de manera útil la investigación en esos áreas. Sin embargo, la transferencia de estos
conceptos debe realizarse con precaución. En general, es justo decir que la salud sector tiene
características específicas que afectan la política medio ambiente (y que lo diferencian de otros
sectores). El estado puede ser proveedor y comprador de servicios, sino que también participa en
la regulación, investigación y entrenamiento entre otras funciones. En la prestación de servicios,
puede estar en competencia o asociación con un sector privado que es también regulando. Al
realizar sus compras de atención médica y funciones reguladoras, el estado suele depender en
gran medida de: y puede carecer de información esencial que solo se puede proporcionar por los
sectores que supervisa. La asimetría de información es a menudo un problema mayor que con los
otros sectores sociales. Salud Los problemas suelen ser de alto perfil y exigen respuestas públicas.
Tradicionalmente se ha percibido que los intereses de la salud, que van desde los profesionales
hasta la industria farmacéutica, influyen en la proceso político de manera significativa. Están en
una posición única para hacerlo por su conocimiento, tecnología, acceso a políticas procesos y
participación en cuestiones de vida o muerte. Sin embargo, si bien estas características son
generalmente típicas, todas Los académicos señalan que deben contextualizarse tanto en lugar y
tiempo. Entornos de políticas de salud en niveles medio y alto Por tanto, los países de ingresos
diferirán de los de bajos ingresos países donde, por ejemplo, existen regulaciones más débiles,
capacidad reguladora y sistemas de seguimiento; falta de compra el poder como palanca para
influir en los tipos y la calidad de los servicios entregado; más patrocinio en los sistemas políticos y
más confianza sobre fondos de donantes externos, entre muchas otras diferencias. A pesar de las
diferencias entre países de ingresos altos y bajos, Sin embargo, se reconoce cada vez más que los
procesos de políticas son cambiando en todas partes. Inicialmente, el análisis de políticas se centró
en Estado, en el sector público o gubernamental, en los políticos, burócratas y grupos de interés
(Hogwood y Gunn 1984; Grindle y Thomas 1991). Durante los últimos 10 años, los académicos
reconoció un cambio en la naturaleza de las políticas y la formulación de políticas, que apunta a la
participación de una gama mucho mayor de actores en el proceso de políticas (Buse et al. 2005). El
sector privado, por Por ejemplo, incluidas las organizaciones con y sin fines de lucro, grandes y
pequeños, se ha convertido en un actor importante en la política de salud. Las asociaciones entre
los sectores público y privado también cambió el entorno de la política sanitaria. Además, la
política es cada vez más moldeada e influenciada por fuerzas (como la civilización global sociedad)
fuera de las fronteras estatales (Keck y Sikkink 1998). Los la creciente literatura sobre cuestiones
de globalización que enfatizan las dimensiones cambiantes espaciales, temporales y cognitivas
(Lee et al. 2002) refleja la medida en que se percibe que el mundo han alterado. Hay menos
distancia geográfica entre regiones, los intercambios se han vuelto más rápidos, las ideas y las
percepciones se difunden rápidamente a través de las comunicaciones y la cultura global. optado
por complejos procesos transfronterizos, interinstitucionales y relaciones en red, con políticas
influenciadas tanto por decisiones globales como por acciones domésticas. La revolucion
tecnológica ha facilitado las comunicaciones y relaciones, tanto entre gobiernos y sus asesores, así
como entre muchos redes de actores fuera del gobierno. Mientras el gobierno y sus instituciones
jerárquicas siguen siendo importantes, todo análisis de políticas también debe tener en cuenta
una gama de opciones abiertas, más ad hoc arreglos que afectan cada vez más la toma de
decisiones. Hajer y Wagenaar (2003, p. 8) hablan de "nuevos espacios de política" donde hay
"desafíos concretos a las prácticas de formulación de políticas y políticas que vienen de abajo". En
su opinión, la política El análisis tiene que volverse más deliberativo: menos de arriba hacia abajo,
redes ampliadas, y más interpretativas, teniendo en cuenta las historias de las personas, sus
entendimientos, valores y creencias como expresado a través del lenguaje y el comportamiento.

Desafíos para hacer análisis de políticas en salud

Estos cambios en el entorno político hacen que el análisis de política aún más compleja, pero hay
conceptos y prácticas problemas que son específicos de "hacer" análisis de políticas de salud. El
primer desafío es que la "política" en sí misma puede definirse de muchas formas diferentes, con
las consiguientes implicaciones para su estudio. Puede resultar útil pensar en la política sanitaria
como "Cursos de acción (e inacción) que afectan el conjunto de instituciones, organizaciones,
servicios y acuerdos de financiación del sistema de salud” (Buse et al. 2005, p. 6). Dicha política
puede, por lo tanto, hacerse dentro del gobierno, por no gubernamentales actores, y por
organizaciones externas al sistema de salud. Sin embargo, tales procesos de "elaboración" de
políticas no son necesariamente abierta o claramente delimitada. Las formas en que las decisiones
"emergen “en lugar de tener lugar en un solo punto en el tiempo, y que son a menudo no
observables para el investigador, pueden ser particularmente difícil de desempacar y explicar
(Exworthy 2007). Sobre el nivel práctico, a menudo hay muchos obstáculos para acceder a los
muchos actores, individuos, individuos grupos y redes involucrados en procesos políticos. 310 pg
Los procesos de toma de decisiones a menudo son opacos y obtienen los documentos y papeles
pueden ser problemáticos. O, en contraste, un exceso de información, cuando la documentación
de antecedentes a medida que estén disponibles grandes volúmenes de intercambios de correo
electrónico, oneroso y difícil de analizar. Observación del participante puede ser difícil en la
práctica.

A menudo también existe una tensión entre la naturaleza a largo plazo de desarrollo e
implementación de políticas y el corto plazo naturaleza tanto de la financiación para la
investigación de políticas como de los formuladores de políticas demandas de respuestas y
remedios rápidos. El recuadro 1 proporciona una ejemplo de algunas de estas tensiones. Hunter
(2003) ha llamado esta la "maldición del desafío temporal". Mucha política sanitaria la
investigación está motivada (y atrae financiación) por prácticas preocupaciones tales como la
evaluación de programas existentes, y Se espera que los analistas de políticas entreguen
fácilmente recomendaciones dentro de horizontes de tiempo relativamente cortos. Los
imperativos de "arreglos" rápidos en las políticas pueden conducir al reduccionismo.

También hay muchos otros desafíos conceptuales para "hacer" análisis de políticas. Por ejemplo,
capturar y medir niveles de recursos, valores, creencias y poder de diversos actores es difícil;
Además, la noción de "poder", fundamental para el análisis de políticas, es un concepto muy
controvertido. Sin embargo, a menudo se usa como si hubiera poca dificultad para ponerse de
acuerdo sobre qué es el poder, dónde reside y cómo se ejerce. También puede ser difícil "contar la
historia", sin sumergirse en los detalles. Los investigadores tienen que encontrar formas de
organizar su análisis de modo que proporcione una lente que representa pero también explica un
entorno muy complejo. Como Gilson y Raphaely (2007) han demostrado que la mayoría de las
políticas de salud El análisis es relativamente intuitivo, ad hoc, y los supuestos sobre en los que se
basa rara vez se identifican.

En este artículo argumentamos que el campo del análisis de políticas de salud Avanzaría si los
investigadores lo abordaran de manera más sistemática, desarrollando propuestas claras y
comprobables sobre el tema.

están estudiando, dentro de marcos explícitos. Los eruditos tienen propuso una serie de marcos
teóricos diferentes para ayudar Los investigadores organizan y concentran sus esfuerzos en
analizar el proceso de formulación de políticas. En la siguiente sección veremos algunos de estos.

Enfoques para el análisis de políticas de salud: marcos y teorías

Hay una serie de marcos y teorías de el proceso de políticas públicas.1 Discutimos algunos de los
ejemplos perdurables; aquellos que se han utilizado más en el literatura sobre políticas públicas
publicada (Gilson y Raphaely 2007). Los marcos organizan la investigación identificando elementos
y relaciones entre elementos que deben ser considerados para generación de teoría (Ostrom
2007). Ellos no, por sí mismos, explicar o predecir el comportamiento y los resultados (Schlager
2007). Los El marco de políticas públicas más conocido son las etapas heurísticas (Lasswell 1956;
Brewer y deLeon 1983).

Divide al publico proceso de políticas en cuatro etapas: establecimiento de la agenda, formulación,

implementación y evaluación. La configuración de la agenda es el problema etapa de clasificación
durante la cual un pequeño número de los muchos Los problemas que enfrentan las sociedades
atraen la atención de los tomadores de decisiones.

En la etapa de formulación, las legislaturas y otros órganos de toma de decisiones diseñan y

promulgan políticas. En la implementación etapa, los gobiernos llevan a cabo estas políticas, y en
el Se evalúa el impacto de la etapa de evaluación. Los analistas han criticado las etapas heurísticas
para suponer una linealidad para el público proceso de política que no existe en la realidad, para
postular demarcaciones entre etapas que se difuminan en la práctica, y por no ofrecer
proposiciones sobre causalidad (Sabatier 2007). Sin embargo, la heurística ofrece una forma útil y
sencilla de pensando en todo el proceso de políticas públicas, y ayuda los investigadores sitúan su
investigación en un marco más amplio.

Walt y Gilson (1994) desarrollaron un marco de análisis de políticas específicamente para la salud,
aunque su relevancia se extiende más allá de este sector. Señalaron que la investigación de
políticas de salud se centró en gran medida en el contenido de la política, descuidando a los
actores, contexto y procesos. Su marco de triángulo de políticas es basado en una perspectiva de
economía política, y considera cómo estos cuatro elementos interactúan para dar forma a la
formulación de políticas. Los marco ha influido en la investigación de políticas de salud en una
diversidad variedad de países, y se ha utilizado para analizar un gran número de problemas de
salud, incluida la salud mental, la reforma del sector de la salud, control de la tuberculosis, la salud
reproductiva y la sífilis prenatal (Gilson y Raphaely 2007). 310 p g

Como el número de actores involucrados en los procesos de políticas ha ampliado, también lo ha

hecho el interés en los marcos de red. Visto en gran parte como una herramienta para describir
sistemas de interacciones y interconexión entre grupos de actores, análisis de redes es un área en
disputa, y hay muchas definiciones de lo que la red es (Thatcher 1998). La mayoría está de
acuerdo, sin embargo, en que las redes son grupos de actores vinculados entre sí, que pueden
estar conectados o poco estructurados, pero todavía son capaces de interactuar en acción
colectiva. Las redes de políticas son grupos de actores con intereses en un sector político dado, y la
capacidad de ayudar determinar el éxito o el fracaso de las políticas (Marsh 1998). Existen muchas
formas diferentes de clasificar redes. Marsh y Rhodes (1992) trata las redes de políticas como un
término genérico, con comunidades de políticas en un extremo de un continuo y problema redes
en el otro. Las comunidades de políticas están muy unidas redes con pocos participantes que
comparten valores básicos y compartir recursos. Puede haber un fuerte núcleo interno o
dominante de actores, rodeado por una serie de otros, más periféricos miembros, todos los cuales
conforman una comunidad de políticas. Un problema red, por otro lado, reúne a muchos
diferentes grupos e individuos para un propósito o causa común, y puede tener poca continuidad
en valores o participación. Red El análisis refleja el fenómeno de la toma de decisiones compartida
e intercambio de recursos para lograr sus objetivos.

Recuadro 1 Aplicación del análisis de políticas de salud en un entorno de políticas en rápida

evolución

Brugha y col. (2002, 2004) han realizado una serie de estudios sobre iniciativas de salud global
como la GAVI Alliance y la Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
Diseñado para recopilar e informar las opiniones de las partes interesadas a nivel nacional en
etapas muy tempranas de su implementación, los estudios fueron sensibles. Para el Fondo
Mundial, en particular, la investigación fue percibido como prematuro, permitiendo a las partes
interesadas del país articular críticas, que temían que tuvieran un efecto perjudicial sobre la
necesidad de recaudar fondos significativamente mayores a nivel mundial. La Secretaría del Fondo
Mundial en Ginebra solicitó que el alcance de se amplíe el estudio para dar cuenta de su
perspectiva, que estaba más allá de la capacidad y los recursos disponibles para los investigadores.
En Ambos estudios, bajo la presión de las agencias de financiación, los investigadores informaron
los hallazgos en un plazo de 9 meses. Los investigadores resistió la presión de la Secretaría del
Fondo Mundial para informar los hallazgos provisionales al Fondo a fines de 2003, antes de
informar a las partes interesadas del país. El entorno de políticas era muy fluido y los
investigadores descubrieron que estaban rastreando un objetivo en movimiento, uno donde el El
propio Fondo Mundial estaba respondiendo a las dificultades, cambiando las directrices y
demostrando ser una "organización que aprende". A pesar de lo que los investigadores vieron
como una retroalimentación rápida de los hallazgos, dada la necesidad de rigor, los financiadores
del estudio y el Fondo Mundial respondió que los hallazgos solo confirmaban lo que ya habían
aprendido a través de sus propios canales; y que estos los hallazgos estaban siendo reemplazados
por los eventos. El estudio también encontró que el panorama de los donantes se había vuelto aún
más complejo el momento de la segunda fase de la recopilación de datos (2004), debido a la
negociación o establecimiento de otros nuevos casos de VIH / SIDA instrumentos de financiación a
nivel de país, como el Programa Multipaís contra el SIDA del Banco Mundial y el

Plan de Emergencia para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Se estaban negociando nuevas fuentes de
fondos secuencialmente o en paralelo, lo que distraía a los países de la implementación. La
naturaleza dinámica del entorno normativo dificultó la recopilación y el análisis de datos y generó
sensibilidades entre las iniciativas globales, los financiadores de la investigación y los
investigadores. Una lección fue que mantener un equilibrio entre la independencia y el
compromiso con la entidad que se está estudiando es difícil pero clave; generar confianza es
esencial para que los hallazgos ser llevado a bordo.

Existe un debate entre los estudiosos sobre si el concepto de redes es meramente descriptivo, o si
tiene explicaciones valor, ya sea en gran parte un concepto occidental, desarrollado al observar la
formulación de políticas en los EE. UU. y el Reino Unido, y si tiene legitimidad para los países en
desarrollo (Thatcher 1998). Por algunos, el enfoque de red no es realmente un nuevo análisis

perspectiva, sino que indica más bien un cambio en el entorno político y el sistema político. Hay
solo unos pocos empíricos estudios en salud en países en desarrollo que utilizan redes análisis
como una lente (Schneider 2006; Tantivess y Walt 2008).

Teorías

La atención explícita al desarrollo de la teoría podría beneficiar al público práctica de políticas al

profundizar nuestra comprensión de la causalidad, y aportando coherencia a un cuerpo de
conocimientos fragmentado. Esto no implica un enfoque positivista del análisis, sino una
conceptualización más reflexiva del proceso político, que va más allá de "contar la historia".

Las teorías influyentes del proceso de políticas públicas incluyen múltiples corrientes (Kingdon
1984), equilibrio puntuado (Baumgartner y Jones 1993) y de arriba hacia abajo y de abajo hacia
arriba implementación (Sabatier 1999). Las teorías son más específicas que los marcos, y postulan
relaciones precisas entre variables que se pueden probar o evaluar empíricamente. Kingdon
(1984), cuya teoría de corrientes múltiples se ocupa de establecimiento de la agenda, argumenta
que el proceso de políticas públicas tiene un carácter aleatorio, con problemas, políticas y políticas
fluyendo a lo largo de arroyos independientes. El flujo de problemas contiene los amplios
problemas y condiciones que enfrentan las sociedades, algunos de que se identifican como temas
que requieren atención pública. El flujo de políticas se refiere al conjunto de alternativas de
políticas que investigadores y otros proponen abordar problemas nacionales.

Esta corriente contiene ideas y propuestas técnicas sobre cómo los problemas pueden resolverse.
Transiciones políticas, estado de ánimo nacional y la presión social se encuentran entre los
elementos constitutivos del corriente política. En determinadas coyunturas, los arroyos se
fusionan y en su confluencia emergen ventanas de oportunidad y los gobiernos deciden actuar.

Varios académicos en políticas de salud han adaptado ideas de La teoría de Kingdon para explicar
cómo los problemas de salud particulares han surgió en las agendas políticas. Reich (1995)
identificó otros elementos que alimentaron la corriente política: organizativa, política simbólica,
económica, científica y política, todas que favoreció la salud del niño sobre la del adulto durante la
década de 1990, explicando la posición más alta del primero en la agenda sanitaria internacional.
Ogden y col. (2003) también se basó en Las ideas de Kingdon en su investigación sobre la
tuberculosis. Ellos demostró que el surgimiento de la epidemia del VIH / SIDA contribuido a la
apertura de ventanas de políticas globales, facilitando redes de defensa para promover DOTS
(observados directamente tratamiento, de corta duración) como tratamiento de elección para
tuberculosis.

El equilibrio puntuado de Baumgartner y Jones (1993) La teoría postula que el proceso de

formulación de políticas se caracteriza por períodos de estabilidad con políticas mínimas o
incrementales. cambio, interrumpido por explosiones de rápida transformación. Central para su
teoría son los conceptos de imagen política y política lugar de eventos. La imagen política es la
forma en que un problema dado y se conceptualizan un conjunto de soluciones. Una imagen
puede predominan durante un largo período de tiempo, pero pueden ser desafiados en
momentos particulares como nuevas comprensiones del problema y las alternativas pasan a
primer plano. El lugar de la política es el conjunto de actores o instituciones que toman decisiones
sobre un conjunto particular de cuestiones. Estos actores pueden tener el monopolio

poder, pero eventualmente enfrentará competencia como nuevos actores con imágenes de
políticas alternativas ganan protagonismo. Cuando una el lugar de la política y la imagen en
particular dominan un período de tiempo, el proceso de políticas será estable y incremental.
Cuando surgen nuevos actores e imágenes, son posibles ráfagas de cambio. Por lo tanto, el
proceso de política es constituida tanto por la estabilidad como por el cambio, en lugar de uno o el
otro solo Shiffman y col. (2002) examinó el surgimiento de atención política para el control de la
tuberculosis, la malaria y poliomielitis, encontrando que los patrones se ajustaban a puntuados en
lugar de que los modelos racionales o incrementales del proceso político.

Los mismos Baumgartner y Jones aplican la teoría a una salud preocupación. Muestran que poco
ha cambiado en la política de tabaco de EE. UU. en la primera mitad del siglo XX, ya que el tema
generó poca cobertura en los medios de los Estados Unidos, apoyo del gobierno la industria a
través de subsidios agrícolas, y el producto fue visto positivamente como un motor importante
para la economía crecimiento. Sin embargo, a partir de la década de 1960, los funcionarios de
salud movilizados, las advertencias sanitarias llegaron a dominar la cobertura de los medios, y la
industria no pudo contrarrestar un cambio rápido en la imagen política que se centró en los
efectos adversos del tabaco en salud.

Varias teorías de implementación han sido dominadas por un discurso sobre si la toma de
decisiones es de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba, o una síntesis de los dos (Sabatier
1999). Por Por ejemplo, Dye (2001) sostiene que incluso en una democracia como la Estados
Unidos, la política pública se hace de arriba hacia abajo, no de abajo hacia arriba. En su opinión, la
política pública refleja la valores, intereses y preferencias de la élite gobernante. Colorante separa
el desarrollo de políticas de la implementación, admitiendo que los burócratas pueden afectar la
política en la implementación, pero sugiriendo que todas las decisiones sean monitoreadas para
asegurar que sean no alterado significativamente. Lipsky (1980), por otro lado, describe la
implementación de la política como altamente influenciada por "Burócratas de la calle": personal
de primera línea que puede cambiar políticas significativamente, y otros han desarrollado este
enfoque (por ejemplo, Hjern y Porter 1981). Gran parte de la literatura se centra en la brecha o
déficit entre los objetivos de política y los implementación (Hill y Hupe 2002). Saetren (2005)
revisado toda la literatura de implementación publicada y concluyó que mientras que la mayoría
de los estudios se centraron en la salud y la educación, eran predominantemente de países
occidentales de altos ingresos. Hay algunas excepciones notables (Kaler y Watkins 2001;Kamuzora
y Gilson 2007).

Diseño de estudios de política sanitaria:

metodología

Pocos análisis de políticas de salud en países de ingresos bajos y medianos discutir explícitamente
el diseño de la investigación, y el campo se beneficiaría a partir de una mayor reflexión sobre la
gama de enfoques que podrían utilizado, y sus beneficios relativos. La mayoría de las
investigaciones son casos estudios, ya sea que los investigadores los identifiquen o no como tales
(Gilson y Raphaely 2007). Las decisiones políticas a menudo tienen su raíces en procesos a más
largo plazo y la elección de marcos de tiempo para la investigación es un factor importante. Por
tanto, las cuestiones temporales también afectan diseño de la investigación. Abordar estos
factores es un aspecto importante del diseño de la investigación.

Diseño de investigación: estudios de caso

Los estudios de caso son investigaciones en profundidad de una sola instancia de un fenómeno en
su contexto de la vida real (Yin 1994). Ellos van a ser se distingue de otros diseños de investigación,
como lss comparaciones, modelos formales, análisis cuantitativos y experimentos controlados
aleatoriamente. Un cuerpo sustancial de el trabajo ofrece orientación sobre la metodología de los
estudios de caso (Yin 1994; Brady y Collier 2004; George y Bennett 2004; McKeown 2004; Yin
2004).

Los metodólogos de los estudios de caso sostienen que preguntar solo algunos Las preguntas
sobre el caso pueden mejorar el valor del estudio. importantemente. Primero, ¿de qué se trata
(George y Bennett 2004)? ¿Es, digamos, un ejemplo de implementación de políticas de salud?
fracaso, de la transferencia efectiva de una política de salud de un país a otro, de la influencia de la
red de políticas de salud en la agenda entorno, de la influencia de los factores políticos en la
política de salud ¿evaluación? A veces, los casos pueden ser claramente identificables por
investigador al comienzo del estudio, a veces pueden ser construido o reconstruido durante el
curso de la investigación a medida que el análisis revela sus características definitorias (Ragin y
Becker 1992). El proceso de aclarar "el caso" permite al investigador para especificar un cuerpo de
conocimiento al que él o ella puede hacer una contribución. En segundo lugar, ¿por qué es útil
este caso? estudiar (George y Bennett 2004)? ¿Ofrece el posibilidad de comparar el valor
explicativo de alternativas teorías? ¿Es un ejemplo inusual de eficacia política? potencialmente
ofreciendo información sobre los factores que facilitan la política ¿impacto? Es la consideración de
estos temas lo que ayuda al investigador para seleccionar las herramientas y teorías que podrían
enmarcar un estudio y determinar qué métodos se utilizarán. Un estudio sobre la disponibilidad
global de praziquantel, un fármaco para el esquistosomiasis, una enfermedad tropical, ofrece
respuestas claras a preguntas (Reich y Govindaraj 1998). Los investigadores documentan cómo el
descubrimiento de este fármaco eficaz no hizo que automáticamente llegara a los pobres de los
países en desarrollo.

Identifican esto como un caso de brecha entre el desarrollo de fármacos y la disponibilidad de

medicamentos para los pobres, un tema de preocupación para muchos productos farmacéuticos
para enfermedades tropicales y destacar la utilidad de este caso al revelar la influencia de políticas
y económicas factores en esta brecha. Su cuidadosa selección y clasificación de casos les permite
sugerir un conjunto de prescripciones de políticas sobre superando la brecha entre el desarrollo y
la disponibilidad de medicamentos, recomendaciones que se aplican mucho más allá del caso en
sí. Otro medio de facilitar la generalización es aumentar la numero de casos. Hacerlo no siempre
es fácil, ya que

Recuadro 2 Aplicación de la teoría de la sociología del consumo en un análisis de políticas

retrospectivo a más largo plazo a la atención de la maternidad en Chile en las décadas de 1980 y
1990 (Murray y Elston 2005; Murray 2007)

Este estudio se inició después de que la Ministra de Servicios de Salud de la Mujer de Chile expresó
su preocupación por el aumento de las tasas nacionales del parto por cesárea (37% de los
nacimientos a mediados de la década de 1990), y un análisis preliminar de las estadísticas de los
fondos de salud reveló que las tasas de cesáreas eran dos veces más altas en las mujeres que
tenían planes de seguro médico privado que en las mujeres que estaban recibir atención del parto
financiada a través del Fondo Nacional de Salud (59%: 28,8% en 1994; Murray y Serani 1997).

Para comprender este problema, el estudio examinó las decisiones de financiamiento de la

atención médica en la década de 1980 hasta la experiencia de cuidado hasta el presente. El análisis
se basó en la teoría de la sociología del consumo. Servicios sanitarios para el embarazo se
conceptualizó como un bien complejo que se produce y consume en un "ciclo" de producción /
consumo (Edgell et al. 1996). El ciclo tiene cuatro dimensiones: modo de prestación, condiciones
de acceso, forma de prestación y experiencia de consumo. Implícito en tal enfoque está el énfasis
en los procesos sociales situados en el tiempo y el lugar. Datos para informar al El análisis incluyó
documentación relacionada con el cambio de política nacional, datos de tendencias de los
servicios de salud y fondos de seguros, y entrevistas con responsables políticos y administradores.
Entrevistas en profundidad con profesionales de la salud y usuarios de servicios.

investigó las perspectivas de pacientes y médicos sobre la estructura, el proceso, la prestación y el

consumo de la atención de maternidad. UN El cuestionario posnatal y la revisión de las notas
médicas proporcionaron detalles cuantificables sobre las prácticas de atención médica y sobre las
mujeres. percepciones de ellos. En un enfoque similar al empleado en el análisis de marcos (Pope
et al. 2000), una serie de y luego se elaboraron preguntas cada vez más específicas, que
permitieron probar explicaciones alternativas de los fenómenos.

Los hallazgos rastrearon cómo las reformas financieras neoliberales se iniciaron a principios de la
década de 1980 bajo una dictadura militar que tenía como objetivo reducir el apoyo fiscal para la
atención de la salud había dado lugar al despliegue de organizaciones de seguros de salud privados
y nuevos patrones de organización de la atención médica. Estos finalmente dieron como resultado
cambios en la prestación de servicios y la experiencia de consumo (incluida la programación de
partos para que los obstetras puedan gestionar horarios de trabajo fragmentados y usuarios
podría evitar el pago de tarifas por horas no sociales) lo que llevó a altas tasas de parto por
cesárea. Usando el ciclo de consumo El marco ayudó a comprender la interfaz entre los niveles
macro, meso y micro a lo largo del tiempo, y la relación entre la política y sus resultados sanitarios.

investigar incluso un solo caso requiere mucho tiempo y recursos proceso que requiere una
cuidadosa consideración de los aspectos históricos y influencias contextuales. Los estudios de
casos comparativos pueden introducir los desafíos adicionales de trabajar en varios idiomas y
culturas. También puede resultar difícil encontrar fondos suficientes para realizar dicha
investigación. Sin embargo, hay varios fuertes ejemplos en el campo de la política sanitaria.

Lee y col. (1998) utilizaron comparaciones de países emparejados para investigar los factores que
influyen en el desarrollo de fuertes programas de planificación familiar. Llevaron a cabo cuatro
países comparaciones: Bangladesh / Pakistán, Túnez / Argelia, Zimbabwe / Zambia y Tailandia /
Filipinas. Cada par se emparejó en características socioeconómicas, pero difieren en la fuerza del
programa de planificación familiar. Las comparaciones permitieron investigadores para señalar
tres factores que dieron forma al desarrollo de programas efectivos: la formación de coaliciones
entre políticas las élites, la propagación del riesgo político y la situación financiera y estabilidad
institucional. Walt y col. (1999) considerado individual

Diseño de investigación: cuestiones temporales

La medida en que los análisis de políticas se centran en política, o son retrospectivos y tienen una
visión más amplia de la política desarrollo, tendrá implicaciones para los métodos y para el
preguntas que se hacen. Los enfoques de horizonte corto son a veces apropiado y necesario para
la capacidad de respuesta en algunos movimientos rápidos circunstancias políticas; por ejemplo,
trabajar en la salud global fondos que se llevaron a cabo al principio de su implementación (ver
Recuadro 1). Análisis concurrente o "prospectivo" de procesos de políticas pueden utilizarse para
respaldar y gestionar cambios de políticas, y este enfoque se explora con cierto detalle en un
documento complementario (Buse 2008, este número). Análisis de las partes interesadas que se
centran en posición, poder, jugadores y percepción (Roberts et al. 2004) son a menudo es
fundamental para este tipo de trabajo. La evaluación de políticas requiere un marco de tiempo
más largo que el las exigencias a menudo lo permiten. Sabatier sugiere que "una década o más" es
la duración mínima de la mayoría de los ciclos de políticas, desde el surgimiento de el problema a
través de suficiente experiencia con la implementación para hacer una "evaluación
razonablemente justa" del impacto (Sabatier 2007, pags. 3). Puede ser necesario un largo período
de estudio del proceso de políticas ara identificar las consecuencias no deseadas e inesperadas de
la política.

Por ejemplo, un estudio puede ser provocado por la preocupación por un resultado controvertido
de la atención médica, o una desigualdad observada de entrega o acceso, y no por un "evento de
política" en particular. Análisis a largo plazo o "trabajo hacia atrás" a partir de un disparador puede
ser necesario un fenmeno estadstico o social para reconstruir una trayectoria de implementación
de políticas. Esto implicará mapear su contexto social e histórico, y cómo se desarrolló la política
tiempo para comprender su eventual impacto.

Estos estudios retrospectivos a más largo plazo arrojan desafíos para la recopilación y el análisis de
datos, incluido el sesgo de recuerdo. En el caso descrito en el recuadro 2, la legislación que
introduce La estructura del seguro de salud a Chile se aprobó en 1981, la entrevistas de
recopilación de datos primarios con profesionales y usuarios tuvo lugar 14 a 16 años después y el
análisis de tendencias continuó durante algunos años después de eso. No hay una forma sencilla
de saber cuándo es el "mejor" momento para iniciar dicho trabajo. En este caso particular el
ímpetu fue una preocupación por el aumento de las tasas de cesáreas dentro del Ministerio de
Salud, que a su vez había sido influenciado por debates internacionales. Corroborativo múltiple
fuentes de diferentes tipos (cualitativas y cuantitativas) se vuelven particularmente importantes,
incluyendo diferentes generaciones perspectivas de las entrevistas.

Análisis de posicionalidad y políticas de salud

Uno de los problemas que enfrentan los analistas de políticas de salud es cómo están vistos o
"situados" como investigadores, su base institucional, legitimidad percibida y participación previa
en comunidades de políticas. Esto es fundamental para su capacidad de acceder a la política.

medio ambiente y realizar una investigación significativa, especialmente en análisis de políticas

que requieren la participación de las élites políticas (Shiffman 2007), y al investigar temas
delicados de "Alta política" (recuadro 1). Sin embargo, a diferencia de otras disciplinas del

ciencias sociales (por ejemplo, Lincoln 1995; Rose 1997), la política La literatura de análisis rara vez
discute explícitamente la "posicionalidad" del investigador y su posible impacto en el proceso de
investigación. Con respecto a la posicionalidad, la distinción clásica a menudo hecho es entre
"internos" y "externos", donde los internos pueden ser tanto participantes como investigadores
(participantes-observadores) de el proceso de políticas, o alternativamente, basado en el país en
lugar de investigadores extranjeros. Clase, casta, género, edad, etnia y La profesión también puede
ser muy relevante para el estatus de insider / outsider en algunos contextos de investigación de
políticas de salud. Buscando desentrañar dinámicas políticas complejas, los de adentro pueden ver
las cosas bastante de manera diferente a los forasteros, con implicaciones para los datos
recopilados y la interpretación de los resultados de la investigación. Como explicado por Merriam
y col. (2001, p. 411), "... ser un conocedor significa fácil acceso, la capacidad de hacer preguntas
más significativas y leer señales no verbales, y lo más importante, poder proyectar una
comprensión más veraz y auténtica de la cultura bajo estudiar. Por otro lado, los insiders han sido
acusados de ser intrínsecamente sesgado ... la ventaja del extraño radica en la curiosidad con lo
desconocido, la capacidad de hacer preguntas , tabú, y ser visto como no alineado con subgrupos
". En el estudio citado En el recuadro 2, se encontró que un entrevistador "externo" era
particularmente útil para persuadir a los entrevistados de que den explicaciones más completas de
las que de otro modo hubieran considerado necesarias.

Equipos de investigación de políticas que combinan tanto internos como externos. y que
involucren a todos los miembros del equipo en discusiones activas de Los hallazgos durante la
recopilación y el análisis de datos pueden, por lo tanto, producir la comprensión más rica y
completa de la política proceso (según lo propuesto por Buse 2008, este número). Sin embargo, la
implementación de tal modelo no es fácil. Mientras que la investigación de políticas Los diseños
pueden reconocer el valor de este enfoque de equipo, la realidad es que el análisis de políticas es
solo emergente y aún tiene que establecer su legitimidad como un campo dentro de los países en
desarrollo, política "privilegiada" Los investigadores son difíciles de contratar y los investigadores
"externos" pueden ser caro y con limitaciones de tiempo.

La posicionalidad del investigador tiene implicaciones no solo para el acceso a datos, sino también
para la construcción del conocimiento. La investigación puede basarse sobre categorías y
construcciones impuestas externamente. Parkhurst (2002), por ejemplo, sostiene que las
explicaciones de la disminución de La prevalencia del VIH en Uganda se debió al principio a la
necesidad de mantener una historia de éxito sobre el VIH en África, lo que llevó a una
simplificación excesiva análisis tanto del alcance como de los ingredientes de este éxito mediante
ONU y agencias donantes. Se inició una investigación de políticas a corto plazo en respuesta a
imperativos políticos externos corre un riesgo real de Análisis superficiales y descontextualizados
del proceso político que revelan solo una parte de la imagen.

La "posición" puede influir en las cuestiones en las que se centran los investigadores y por tanto,
las agendas de investigación creadas y las preguntas de investigación planteadas. Los estudiosos
han notado que la posicionalidad está ligada a cuestiones de poder y resistencia, y en el contexto
de la salud investigación de políticas, es necesario reconocer la dinámica Norte / Sur. Pueden
producirse tensiones entre los investigadores del norte que tienen los fondos, y los investigadores
del sur que tienen información privilegiada conocimiento y comprensión. Como Staeheli y Lawson
(1995, pags. 332) señalan, "... los investigadores no pueden escapar al poder relaciones incluso
cuando lo deseen. Los investigadores occidentales son en una posición de poder en virtud de
poder nombrar el categorías, controlar la información sobre la agenda de investigación, definir
intervenciones y van y vienen como científicos de investigación ".

Los investigadores de políticas nacionales, por su parte, tienden a invertir en sus entornos de
políticas de alguna manera, incluso si operan desde una base de investigación independiente o no
están involucrados en el proceso de política bajo investigación. Los investigadores vinculados a
entornos políticos particulares estarán naturalmente inclinados a centrarse en características
específicas y contemporáneas del espacio político particular, en lugar de temas más universales
que atraviesan políticas o contextos nacionales. También pueden estar más interesados en
desarrollar conclusiones relevantes para las políticas que en nuevos conocimientos teóricos o
metodológicos. Con el tiempo, estos investigadores suelen entrar y salir de varias redes de
políticas: a veces directamente implicados en las comunidades de políticas, otras veces más
libremente como parte de redes temáticas o comunidades epistémicas (Haas 1992) que
proporcionan comentarios públicos sobre desarrollos de políticas.

Cada vez más, los financiadores exigen a los investigadores que participen traducción de la
investigación, lo que los obliga a convertirse en actores políticos. Siendo un actor interesado
puede tener ventajas y desventajas para generar nuevos conocimientos sobre políticas.
Manteniendo un grado de La legitimidad entre una amplia gama de actores puede ser crucial para
la capacidad para realizar investigaciones futuras. En política muy disputada espacios esto puede
implicar complicados actos de equilibrio que limitan la capacidad para hacer ciertas preguntas. La
intensa polarización que ha El VIH / SIDA caracterizado en Sudáfrica es un ejemplo (Fassin y
Schneider 2003). O donde los investigadores toman fuerte activistas, pueden posicionarse
ideológicamente de maneras que pueden abrir y cerrar puertas en el proceso de investigación
(Narayan 2007).