DISFEMIA (TARTAMUDEZ)

El tartamudeo consiste en la repeticin o prolongacin frecuente de los sonidos, o de las slabas. Perturba notablemente la fluidez del lenguaje. Normalmente se acompaa de otros tipos de dislalia. Puede haber problemas en la emisin de cualquier fonema, pero es ms frecuente que aparezcan mayormente al iniciar fonemas "explosivos" (/b/, /p/, etc.) Es normal que el tartamudeo sea ms evidente cuando el nio se halla sometido a una situacin en que se siente evaluado, o con la "necesidad" de hablar bien. El nio suele intentar mecanismos de compensacin para evitar su aparicin, por ejemplo: iniciar sus frases con una palabra "inocua", acompaar su verbalizacin con movimientos, etc. Es un trastorno de aparicin infantil en la inmensa mayor parte de los casos. Suele iniciarse en el curso de la instauracin del lenguaje. La mayor parte de los casos son transitorios (hasta un 80 % de recuperaciones). Alrededor de un 5% de nios han presentado o presentan algn tipo de tartamudeo, pero solamente el 1% de adultos siguen con este trastorno.
CAUSAS DE LA DISFEMIA

Son varias las terapias propuestas para el tratamiento de la disfemia as como las teoras propuestas para su explicacin. Analicemos sucintamente alguna de ellas. En principio se acepta que tal problema aparece en nios con alguna insuficiencia en la funcin organizadora del lenguaje, y sus causas suelen establecerse en las relaciones que, en su origen, tiene esta funcin con otras funciones psicolgicas ms profundas. Muchas veces se invoca como causa fundamental una insuficiencia del pensamiento linguoespeculativo. Cabe distinguir dos formas de pensamiento humano: la sensoactorial en que la figuracin mental se realiza mediante imgenes (es decir, pensamos en un tren y "vemos" la imagen del tren) y la linguoespeculativa que se lleva a cabo por medio de palabras (es decir, pensamos en un tren y "vemos" escrita la palabra "tren"); sta ltima es la que permite el proceso de comunicacin, mediante el lenguaje, de unas personas a otras. En el acto de hablar, es necesario que el pensamiento surja de una forma linguoespeculativa, puesto que debe realizarse con una gran rapidez. As, hay personas que gozan de "inmediatez" lingstica (encuentran inmediatamente la palabra adecuada) y que jams van a sufrir tartamudeo. Y otras, que carecen de esta inmediatez lingstica. Solamente entre stas, afectas de insuficiencia linguoespeculativa (en que las imgenes sensoriales no hacen surgir inmediatamente las palabras, e incluso obstaculizan su aparicin) va a aparecer la tartamudez. Est muy extendida la idea de que cuando una persona de gran cultura y elevado nivel intelectual tartamudea, es debido a que piensa con extraordinaria rapidez ("la mente va ms rpido que la palabra"). Lo que en realidad sucede es que tal persona no sabe ordenar lingsticamente los elementos seleccionados por su pensamiento, ni escoger las palabras adecuadas para expresarlos. Ello es debido a que el pensamiento sensoactorial (en imgenes) le obstaculiza y no consigue pasar de la imagen (la imagen del tren por ejemplo) a su nombre ("tren") como si dicha imagen alejase la palabra en lugar de atraerla. Los disfmicos cultos, para encubrir la insuficiencia de elaboracin lingstica espontnea suelen utilizar frases hechas o cliss literarios ("en cierta medida", "evidentemente", "de alguna manera", "en realidad", "en base a"... etc., aunque tales frases no son predio cerrado de los disfmicos sino de cualquier insuficiente lingstico que deba hablar sin tener demasiado que decir). Tales "latiguillos" desempean un papel de facilitacin del tiempo de espera.

Por lo tanto, como primera medida del tratamiento de la disfemia suele ser interesante la reeducacin de esa insuficiencia linguoespeculativa que se orientar a la consecucin de un alto grado de madurez lingstica, logrando que el pensamiento adquiera el hbito lingstico que permita un habla sin tartamudeo. Otro aspecto a reeducar y tratar son los sntomas del disfmico que estn presididos por el tartamudeo. Este puede ser clnico (repeticin involuntaria y convulsiva de una slaba, generalmente la primera slaba de la primera palabra de la frase, siendo variable el n de repeticiones) o tnico (imposibilidad de emitir ciertas palabras durante un tiempo ms o menos prolongado; es como un estado de inmovilidad muscular que impide la locucin; en una slaba de una palabra de la frase el individuo sufre una resistencia sbita y cuando el espasmo cede sale precipitadamente en forma explosiva muy caracterstica). Tambin hallamos disfemias mixtas tnico-clnicas, aunque lo normal en estos casos es que predomine una de las dos formas. Otros sntomas que pueden aparecer son los trastornos respiratorios, generalmente en forma de bloqueos inspiratorios o espiratorios y movimientos asociados que afectan a labios, mandbulas o msculos de la cara, e incluso a msculos que no intervienen en la fonacin (tronco, hombros... etc.) Tambin pueden presentarse fenmenos de tipo neurovegetativo como sudoracin, rubor facial... etc. Tanto los trastornos respiratorios como los movimientos asociados solamente se ponen de manifiesto cuando el paciente tiene la necesidad de hablar, o mientras habla, ya que en cualquier otra situacin suele dominar perfectamente su musculatura voluntaria y no presenta trastornos vegetativos. Como consecuencia del tartamudeo y del resto de sntomas comentados, existen alteraciones del ritmo y de la meloda de la frase, resultando a veces imposible reconocer los grupos acentuales, como si mentalmente hubiera una ausencia del molde ritmo-meldico. La disfemia suele aparecer alrededor de dos edades crticas. Por una parte entre los 2-3 aos, coincidiendo con la organizacin del lenguaje; por otra parte, hacia los 6 aos de edad, edad de la escolaridad, primera en que se le exige una primera adaptacin social de cierta envergadura. Tambin puede aparecer por primera vez en la adolescencia, edad a la que, de todas formas, se suele acentuar, pues los factores emocionales que aparecen pueden jugar un papel desencadenante especial. Dado que la tartamudez aparece en edades tempranas en las que son frecuentes las repeticiones de fonemas, de slabas y an de palabras de dos slabas, y que se ha dado en llamar tartamudez fisiolgica (es decir, normal), conviene aclarar que sta no existe como tal tartamudez ya que dichas repeticiones no tienen carcter convulsivo. La repeticin no es disfemia necesariamente. Solo existe sta si aparece una tensin espasmdica o clnica en el proceso de emisin verbal. La redundancia es normal, mientras que la disfemia espasmdica es patolgica. Una vez instaurada la disfemia, el comportamiento del paciente suele ser muy variado. Muchos tartamudos no parecen sufrir con su problema. En otros aparecen sntomas que revelan una ansiedad subyacente que puede ser muy discreta o muy acusada. Otros, en fin, se cierran en el silencio, evitan las situaciones de conflicto y al final tambin a la mayora de las personas. En estos casos el trastorno sobrepasa el rea del lenguaje para integrarse ms en

el marco de la psicopatologa. En general puede decirse que la tartamudez se incrementa en aqullas ocasiones en que la tensin emocional del disfmico aumenta, especialmente si aumenta en relacin a la emisin del lenguaje (angustia de anticipacin). La disfemia se acenta en circunstancias que marcan una etapa de adaptacin social, o que ponen en cuestin dicha adaptacin. Lo cierto es que el disfmico se encuentra expuesto a alteraciones psicolgicas que es preciso someter a un tratamiento, bien para superarlas bien para lograr un aceptable equilibrio que le permita asumir su problema, como requisito previo para lograr su superacin.
TRATAMIENTO DE LA DISFEMIA (TARTAMUDEZ)

1. CONTRACONDICIONAMIENTO (AZRIN Y NUNN, 1974). Consiste fundamentalmente en la produccin de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la tcnica al completo en el captulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulacin de pensamientos antes de hablar, identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, perodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiracin, procedimientos de relajacin, exhibicin de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas prximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al espaol ("Tratamiento de Hbitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uas, arrancarse el cabello, etc." N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martnez Roca, 1987). 2. ENTRENAMIENTO CON METRONOMO (BRADY, 1968, 1969, 1971, 1977). Permite dotar al disfmico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus slabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrnomo). El tratamiento consta de varias etapas: 1.1. Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrnomo). 1.2. Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual, segn una jerarqua de ansiedad. 1.3. Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrnomo. Sealemos la existencia de metrnomos electrnicos con audfono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condicin. Tambin se hallan en el mercado metrnomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos ltimos, Zen-On Metrina Multi, fcil de hallar en tiendas de msica, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el nio elimine las repeticiones mientras est con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ah la necesidad de entrenar el mtodo en condiciones lo ms normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentbamos. 3. ENMASCARADORES DE VOZ. Son aparatos que impiden al sujeto oir su propia voz, con lo que desaparece

uno de los feed-back ms importantes en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan "retrasadores" de la audicin (ej. Phonic-mirror, que es el que nosotros empleamos) u otros medios ms sofisticados (por ejemplo: instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audicin, incluso de la voz propia). 4. TECNICAS DE INTENCION PARADOJICA (ERIKSON Y FRANKL, 1973). Las tcnicas de intencin paradjica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfmicos, si bien han tenido un gran predicamento en el tratamiento de cualquier sntoma derivado de la ansiedad de anticipacin. Su eficacia puede llegar a ser impresionante ("disfmicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores pblicos" en palabras de Erikson). Las tcnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipacin, instruyndole a "tartamudear ex profeso" antes de iniciar cualquier pltica. Es conveniente "cambiar el sntoma" en la instruccin paradjica: al disfmico clnico se le instruye a efectuar una retencin tnica; al disfmico tnico se le ordena repetir clnicamente la primera slaba de su alocucin. Con ello, el temido sntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en "ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho". Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al iniciar el sujeto su alocucin con una demostracin impdica de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. La ansiedad anticipatoria ("Tengo miedo de tartamudear; qu pensarn de mi si se dan cuenta?") no tiene ningn sentido. Por supuesto que esta exposicin es una simplificacin exagerada de la tcnica y de su metodologa (quienes quieran captar todas sus hermosas sutilezas deben leer el trabajo original de Erikson y Frankl, o una completa descripcin del mismo en una obra traducida al castellano: "Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs", de Matthew McKay y cols., en la editorial Martnez Roca de Barcelona, 1985). Es prudente no menospreciarla de antemano pues, a pesar de su aparente simplicidad, hemos comprobado repetidas veces su potencial resolutivo en disfemias. Lo normal es que el sujeto instrudo para efectuar la tcnica de intencin paradjica nos diga en la siguiente visita: "Lo siento, doctor. No he podido practicar mucho esta extraa tcnica; desde hace unos das prcticamente no tartamudeo". 5. AYUDA PSICOFARMACOLOGICA. En aquellos casos en que la ansiedad de anticipacin es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algn ansioltico. La combinacin de bloqueantes de los betarreceptores, a dosis bajas (ej: 30 mg/da de propanolol, o 45 mg/da de oxprenolol, o 25 mg/da de atenolol). En algunos pacientes producen efectos espectaculares. La eleccin de una u otra tcnica (o la combinacin de varias entre s) es difcil de entrada. De una forma terica se puede preferir una de ellas (por ejemplo: tcnica de intencin paradjica si el paciente presenta una fuerte ansiedad de anticipacin), aadiendo ansiolticos y/o betabloqueadores, segn la evolucin lo aconseje. Solamente el resultado nos va a decir si la eleccin ha sido correcta.
CONDUCTA A SEGUIR (DISFEMIA)

1. Habida cuenta que el tartamudeo tiene un comienzo insidioso, y que no siempre es fcil determinar si se trata de un tartamudeo fisiolgico o patolgico, lo ms prudente es consultar al logopeda siempre que exista alguna duda. Muchos servicios y/o centros de Psiquiatra Infantil incluyen logopedas en sus equipos de diagnstico y tratamiento. 2. No resulta difcil aprender tcnicas sencillas de tratamiento para el tartamudeo. Algunas de las que antes hemos expuesto (contracondicionamiento de Azrin, trabajo con metrnomo de Brady, e instruccin paradjica de Erikson y Frankl) son relativamente fciles de emplear y pueden ser ensayadas por el pediatra, posponiendo la consulta al logopeda para aquellos casos en que no se vea una mejora en un tiempo mximo de dos meses.