Universidad de Guayaquil

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

INTERNADO
OSTEONECROSIS MAXILAR POR BIFOSFONATOS
(ALENDRONATOS)

IDOCENTE:
DR.

ESTUDIANTE:
MARÍA JOSÉ ARMENDÁRIZ A.
CARLOS CISNEROS
STEVEN CASTRO
CARLOS YUGCHA

DECIMO SEMESTRE
PARALELO 3

2022-2023 CI
 OSTEONECROSIS MAXILAR POR BIFOSFONATOS
(ALENDRONATOS)

INTRODUCCION

Los bifosfonatos (BF) fueron sintetizados en el siglo XIX por científicos alemanes. Se
utilizan en patologías en las que es necesario disminuir la resorción ósea (como el
mieloma múltiple, la osteoporosis y las metástasis óseas de tumo- res originados
principalmente en la mama, el pulmón y la próstata), dado que impiden la actividad
osteoclástica, generando no sólo una reducción de la resorción ósea, sino también un
aumento de la densidad y la masa ósea, y una disminución de la tasa de fracturas en los
pacientes con enfermedades asociadas. Otro de sus efectos es la acción antiangiogénica
mediante la inducción de la apoptosis de las células endoteliales.
En la mayoría de los casos reportados (78%), la osteone crosis del maxilar inferior es
posterior a un procedimiento odontoestomatológico y solo en un pequen˜o porcentaje no
se halla causa o factor predisponente. De todas formas, todavía no puede determinarse con
precisión si la osteonecrosis es producida por los BF o por los procedimientos
odontológicos en el maxilar inferior.

LOS BIFOSFONATOS

Los BF son análogos sintéticos (con una estructura similar al pirofosfato inorgánico)
que se obtienen mediante la sustituación de una molécula de oxígeno por una de carbono,
entre dos fosfatos.
El uso de los bifosfonatos comenzó de forma industrial a inicios del año 1865 por químicos
alemanes.

Desde entonces han ido evolucionando y, gracias al conocimiento de su estructura química, se

han desarrollado un gran número de bifosfonatos entre los cuales se ha logrado determinar su
indicación específica en distintas patologías que afectan al sistema óseo humano.

ESTRUCTURA
La estructura general de los bifosfonatos es bastante fácil de modificar, por lo que las
diferentes generaciones varían mucho dependiendo de sus características biológicas,
terapéuticas y toxicológicas.
Su molécula tiene dos cadenas laterales: R1 y R2, que varían su estructura dependiendo del
producto. La R1 determina la unión a los cristales de hidroxiapatita del hueso. La R2
determina las propiedades antirresortivas y puede dividirse en 2 clases: las que contienen o
no el nitrógeno. La cadena que contienen nitrógeno aumenta su potencia y probablemente
su toxicidad, siendo asociados a la inducción de ONMs. Los BFs son medicamen- tos
usados para el tratamiento de trastornos óseos como: osteoporosis, enfermedad de Paget y
en el control de síntomas y signos de malignidad ósea. (B., 2008)

Ilustración. Estructura tridimensional de los

pirofosfatos y los bifosfonatos. El oxígeno es
sustituido por el carbón haciéndola más resistente a
la ruptura enzimática.
Imagen adaptada de Goytia RN y col., 2009 (8).

USO DE LOS BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos orales se han utilizado ampliamente en el tratamiento y prevención de la

osteoporosis. Su baja biodisponibilidad por vía oral unido a sus efectos adversos sobre el
tracto digestivo, lleva a que su utilidad por esa vía sea escasa en el campo de la oncología. En
el campo de la oncología los bifosfonatos se emplean en el tratamiento de la hipercalcemia
tumoral, en la prevención y tratamiento de los eventos óseos asociados a la metástasis ósea y
en la prevención de la osteoporosis asociada al cáncer de mama
Tienen una gran capacidad para depositarse en el tejido óseo, por lo que son administrados en
pacientes con patologías en las que es necesario disminuir la resorción ósea (p. ej.
osteoporosis, hipercalcemia maligna, metástasis líticas, mieloma múltiple o enfermedad de
Paget).

BIOACTIVIDAD DE LOS BISFOSFONATOS

La acción biológica de los BFs es inhibir la resorción ósea por medio del deterioro y la
apoptosis de los osteoclastos. Por lo tanto, los beneficios clínicos resultan en la disminución
neta del proceso normal de reabsorción ósea. Los BFs orales o intravenosos (IV) se
adhieren fácilmente a los cristales minerales de la superficie ósea, por ende, las dosis
repetidas se van acumulando en la matriz ósea. La importancia de la estructura química
radica en la presencia o no de nitrógeno en las cadenas laterales. (Bittner T)

Los BFs no nitrógenados, se metabolizan en análogos no hidrozolubles de ATP, que luego

se unen a minerales expuestos en el hueso y son absorbidos por los osteoclastos en la
reabsorción del hueso.

Los análogos de ATP se vuelven citotóxicos a medida que se acumulan es- tos
subproductos, lo que lleva a la disminución de la función mitocondrial induciendo a la
apoptosis. De otro lado, los BFs no nitrógenados, aumentan su potencia inhi- biendo la
enzima farnesil pirofosfato sintasa (FPP) y geranil geranil pirofosfato (GGPP) dos enzimas
clave en la vía me- valonato esenciales para la prenilación de proteínas.

La Prenilación de proteínas permite la unión de pequeñas proteínas a la membrana celular y

mediante la inhibición de este proceso, los osteoclastos pierden la regulación celular y
señalización gene- rándose su apoptosis . (Ruggiero SL, 2014)

ADMINISTRACION, CONCENTRACION Y VIDA MEDIA

Normalmente son bien tolerados y se administran por vía oral (VO) o endovenosa (EV)
con una baja tasa de reacciones adversas. Como ejemplo los endovenosos se emplean en
el tratamiento de la enfermedad de Paget óseo, y en otras situaciones como en la prevención
de la enfermedad ósea tras el trasplante de órganos, osteogénesis imperfecta y enfermedad de
McCune-Albright.

Los BF tienen una vida media que oscila entre los 30 minutos y las 2 horas.
Se depositan en los sitios de mayor metabolismo óseo. La vida media de los bifosfonatos
en el torrente sanguíneo es muy corta pero una vez absorbidos por el tejido óseo, pueden
persistir durante más de 10 años en los tejidos esqueléticos, dependiendo su liberación a la
circulación del índice de recambio celular.

Su mayor concentración se encuentra en la orina y la saliva, y sus efectos

adversos más frecuentes son la insuficiencia renal y la osteonecrosis. La dosis
acumulativa, descrita por Maerevoet, es de 72 mg a los 18 meses.
Aproximadamente el 50-60% de la dosis absorbida se incorpora al hueso y el resto es
eliminado casi en su totalidad por el riñón.
No se metabolizan debido a que su alta liposolubilidad les confiere una elevada resistencia
a las vías metabólicas.
La absorción de los BF se realiza por difusión pasiva en estómago e intestino, por lo que la
presencia intraluminal de alimentos dificulta la absorción, lo que hace que se recomiende
su ingestión por la mañana, en ayunas, 30 minutos antes de ingerir alimentos y con un
volumen suficiente de agua para favorecer su dispersión en el estómago.
Los pacientes deben evitar tomar otros líquidos o alimentos al menos durante la media hora
siguiente. Además, se recomienda que no estén en decúbito durante ese periodo, para evitar
el reflujo y la aparición de lesiones esofágicas.

MECANISMOS DE ACCION Y FARMACOCINETICA

Los mecanismos de acción de los BF son: disminución de la resorción ósea por

inhibición de la acción osteoclástica, inducción de la apoptosis de los osteoclastos, acción
anti- angiogénica y alteración del remodelado óseo fisiológico.
Estas acciones sobre el hueso generan fragilidad e incapacidad para reparar microfracturas
por estrés repetitivo, lo que, asociado a la irrigación terminal del maxilar inferior,
convierten a esta zona en una región propicia para sufrir osteonecrosis con áreas de
secuestro.
Además, los BF tienen un efecto inhibitorio en el ciclo celular de la queratina que retrasa
los fenómenos reparativos de la mucosa.

A partir del ano 2003, Marx, Migliorati y Pogrel han reportado la osteonecrosis del
maxilar superior y de la mandíbula, relacionada a aquellos BF que poseen nitrógeno en su
estructura, como el alendronato, el pamidronato y el ácido zoledrónico.

LA OSTEONECROSIS MAXILAR POR BIFOSFONATOS

La American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) define a la osteonecrosis
de los maxilares como un área de hueso expuesto, que persiste durante más de 8
semanas, en un paciente tratado con bifosfonatos, en ausencia de radiación previa y/o
metástasis en la mandíbula. Es la exposición de hueso necrótico en los maxilares como un
efecto secundario de la acción directa de los BFs.
Existen diferentes definiciones para describir esta condición, siendo la más usa- da la de la
Asociación Americana de Cirugía Maxilofacial (AAOMS-2007): “Osteonecrosis en
maxilares relacionada a los Bifosfonatos”.

Imagen: El acumulo de los BFs con nitrógeno oral/ intravenoso. Las dosis repetidas en un
periodo continuo son más rápidas en BFs intravenosos que en los orales.

Sin embargo, la AAOMS-2014 sugiere cambiar la nomenclatura BRONJ por el término:

“Osteonecrosis en los Maxilares Relacionada con Medicación” (ONMRM) debido al
aumento continuo de casos de osteonecrosis que implican el maxilar y la mandíbula
asociados con el uso de otros agentes antireabsortivos. (Ruggiero SL, 2014)

PREVALENCIA

La prevalencia de la osteonecrosis por administración de BF es del 60% en el

maxilar inferior, del 30% en el maxilar superior y del 10% en ambos maxilares. Su
aparición en la mandíbula puede ocurrir a partir de los 4 meses desde el inicio del
tratamiento y puede alcanzar al 10% de los pacientes tratados al cabo de 36 meses3.
 El riesgo de recurrencia de osteonecrosis es acumulativo y alcanza el 21% a los tres
an˜os de tratamiento con BF por vía EV. Su prevalencia en pacientes oncológicos es del
0,8 al 12%.
En la mayoría de los casos reportados (78%), la osteone- crosis fue posterior a una
extracción dentaria, aunque en un pequen˜o porcentaje (14%) no se encontró un factor
determi- nante. En estas comunicaciones tampoco pudo establecerse si la osteonecrosis
había sido producida por los BF o por los procedimientos odontológicos.
next
LOCALIZACION de la osteonecrosis

Los BF tienen una acción sistémica, por lo que la osteo necrosis puede ocurrir en
cualquier hueso. No obstante, el maxilar inferior es la localización más frecuente (aunque
se desconoce el motivo) y, dentro de esta área, la cresta milohioidea y la rama horizontal son
las que presentan mayor afectación.

Algunos estudios de cohorte sostienen que el depósito de BF sería mayor en el maxilar

inferior por sus características peculiares, como la presencia de piezas dentarias que le
transmiten la fuerza masticatoria, y el periodonto, susceptibles a padecer trastornos
inflamatorios-infecciosos (ambos producen un metabolismo más activo que el resto de los
huesos del cuerpo).

Por su parte, autores como Maerevoet postulan que la incidencia de la osteonecrosis

del maxilar inferior está en íntima relación con el tiempo de tratamiento, la dosis acu-
mulada y su relativa menor irrigación con respecto al maxilar superior, presentándose
preferentemente en las regiones adyacentes a los molares.
Next
A su vez, otras hipótesis plantean asociaciones con el tratamiento concomitante con
corticoides, los estados de inmunosupresión, el trauma previo, la insuficiencia vascular
o el estado de hipercoagulabilidad secundario a un tumor maligno subyacente.
FACTORES PREDISPONENTES/ DE RIESGO PARA LA APARICION DE
OSTEONECROSIS MAXILAR

 Vía endovenosa
 Tratamiento prolongado
 Tratamiento oncológico concomitante
 Extracciones o implantes dentales, colocación de prótesis o
tratamientos de conducto
 Enfermedad dental/periodontal preexistente
 Administración asociada a glucocorticoides
 Ingesta de alcohol o tabaco
 Enfermedades oncológicas

Según el consenso de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales hay

que considerar los siguientes factores de riesgo:

1. Relacionados con la medicación

– Potencia del bisfosfonato: cuanto más potente, más riesgo de ocasionar una osteonecrosis
de los maxilares.

– Duración del tratamiento: cuanto más largo es el tratamiento más posibilidades hay de
que ocasione una osteonecrosis.

– La asociación con corticosteroides.

Los BF endovenosos tienen una mayor predisposición a producir osteonecrosis. es

significativamente mayor (95%) por el contrario, es menor para pacientes que reciben BFs
orales posiblemente por su baja absorción (menor al 1%) siendo el principal factor de
riesgo.

El alendronato se administra por vía oral, mientras que el pamidronato y el ácido

zoledrónico, por vía endovenosa.
Debido al aumento de comunicaciones de osteonecrosis del maxilar inferior, los
laboratorios productores de estos fármacos han incluido a la entidad dentro de los
posibles efectos adversos.

Otro factor de riesgo potencial entre otros, es la duración y dosificación del tratamiento, ya
que cada año el riesgo de desarrollar ONMRM aumenta el 57%. La acumulación de
bifosfonatos altera e inhibe la remodelación ósea, hay disminución del suplemento
sanguíneo, lo que conduce a la isquemia, necrosis e infección causando necrosis ósea.
(Bittner T)

nexy

2. Factores locales

– Cirugía alveolodentaria:

•Extracciones dentales.

•Colocación de implantes.

•Cirugía periapical.

•Cirugía periodontal que afecte el hueso.

– Anatomía local:

•Mandíbula: torus linguales y línea milohioidea.

•Maxilar: torus palatinos.

– Enfermedades orales concomitantes: historial de patología inflamatoria sobre todo

periodontal.

Next
3. Factores demográficos y sistémicos: la edad avanzada se asocia más con esta patología;
la asociación con otros agentes quimioterápicos está discutida y parece que el tabaquismo
aumenta el riesgo.

4. Factores genéticos: algunas alteraciones genéticas parecen asociarse a un mayor riesgo

de osteonecrosis de los maxilares en pacientes con mieloma múltiple tratados con
bisfosfonatos.

DIFERENCIAS ENTRE LA OSTEONECROSIS DE LA MAXILAR INFERIOR

INDUCIDA POR LOS BF ORALES Y ENDOVENOSOS
BF ORALESBF ENDOVENOSOS

Infrecuente: 0,01-0,04% Relativamente frecuente:

0,8-12%
Tratamiento prolongado Tratamiento más corto (de 3 a 10
an˜os) (de 9 a 14 meses)
Lesiones más pequen˜as Lesiones más grandes
Mejor pronósticoPronóstico incierto

BF: bifosfonatos.

Como ya sabemos Los BF endovenosos tienen una mayor

predisposición a producir osteonecrosis siendo asi que los mas
comercializados como son El alendronato se administra por vía oral,
mientras que el pamidronato y el ácido zoledrónico, por vía
endovenosa . 5,8
Signos FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA OSTEONECROSIS

Su forma de presentación es similar a la afectación producida por la terapia radiante.

S notara un área de hueso en la región máxilo-facial expuesta ya que los

seguido de la destrucción de la barrera de queratina del epitelio bucal.
El dolor es el primer indicio de aparición de la enfermedad, aunque en un comienzo
puede ser asintomática.
Es posible que las lesiones aumenten progresivamente de taman˜o, promoviendo la
formación de fístulas cutáneas, si es en max superior pueden ir hacia los senos paranasales hasta
causar fracturas maxilares. También pueden asociarse a infecciones orobucales.

ESTADIFICACION DE LA OSTEONECROSIS

Hay 4 estadios para clasificar a la osteonecrosis inducida por BF, según las normas
establecidas por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (La
Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales) desde el 0 hasta el 3.
 ESTADIOCARACTERÍSTICAS
No hay hueso expuesto
0Existen síntomas inexplicables (dolor, inflamación)
Cambios radiológicos (esclerosis)

1 Asintomático
Exposición del hueso necrótico Sin
evidencia clínica de infección

2 Exposición del hueso necrótico Dolor

Signos de infección

3 Exposición del hueso necrótico Dolor

Signos de infección
Fractura patológica o presencia de fístulas

Estadio 0: pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico pero que presentan
síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos inespecíficos (odontalgia sin explicación
dental; dolor sordo en mandíbula que se puede irradiar a la articulación
temporomandibular; dolor sinusal; alteración de la función neurosensorial; pérdida de
dientes sin explicación periodontal; fístula sin necrosis pulpar por caries; pérdida o
reabsorción de hueso alveolar no atribuible a periodoncia; hueso esponjoso denso;
persistencia de hueso sin remodelar en los alveolos tras exodoncia; engrosamiento de la
lámina dura y disminución del espacio del ligamento periodontal; estrechamiento del canal
mandibular.
Estadio 1: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos serían asintomáticos.

Estadio 2a: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas. Dolor e infección de los
tejidos blandos/hueso. Se controla con tratamientos conservadores y no progresa.

Estadio 2b: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas. Dolor e infección de los
tejidos blandos/hueso. No se controla con tratamientos conservadores y progresa la necrosis
o bien los signos infecciosos derivados de ella.

Estadio 3: exposición ósea Hueso.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Desde el año 2008 se establecieron criterios diagnósticos para la osteonecrosis

inducida por BF. Estos son5:

 --- Paciente que recibió o está recibiendo BF

 --- Presencia de lesiones ulceradas en la boca, con o sin hueso expuesto, ya que
pueden existir casos sin lesión ósea, pero con intenso dolor y/o fístulas
 --- Antecedente de procedimiento odontológico
 --- Falta de cicatrización durante un período mínimo de 6 semanas

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por la clínica y los métodos por imágenes. La biopsia de

la lesión no se recomienda, ya que puede generar una progresión de la osteonecrosis o
producir nuevas lesiones óseas.
 Los métodos por imágenes empleados pueden ser Rx, TC o RM. En el caso de la
Rx, a través de la incidencia panorá- mica de los maxilares, pueden apreciarse áreas de
osteólisis intercaladas con zonas de esclerosis, con o sin secuestros asociados; mientras
que la TC permite la visualización panorámica del maxilar inferior, detectando las áreas
de erosión cortical con hueso escleroso adyacente, la prolife- ración perióstica, la
extensión de la necrosis, los secuestros óseos y la proximidad de la lesión con respecto
al canal mandibular, así como también evidencia la presencia de fís- tulas hacia los
senos paranasales y las fosas nasales. Desde esta perspectiva, la TC permite realizar un
diagnóstico más temprano que la Rx.
Por su parte, la RM evalúa los huesos cortical y medu- lar, y la posible afectación
(inflamación o infección) de los tejidos blandos adyacentes, los cuales presentan realce
con la administración de gadolinio. Además, permite la búsqueda de adenopatías
satélites en el área afectada y posibilita la visión global del macizo cráneo-facial con
distintas secuencias y planos de cortes. El hallazgo más fre- cuente en la RM es el cambio
de sen˜al del hueso esponjoso, que se torna hiperintenso en las secuencias con tiempo
de repetición largo (FSE y STIR) e hipointenso en las de tiempo de repetición corto
ponderadas en T1. Cuanto mayor es la hipointensidad de sen˜al de la lesión ósea
ponderada en T1 (por tejido de granulación), generalmente más marcado es el realce
con el gadolinio.

El realce con contraste endovenoso es más notorio por RM que por TC2. El gadolinio es de
utilidad para determinar la afectación del hueso medular y la extensión a los teji- dos
blandos vecinos.

El centellograma óseo solo muestra un incremento de la captación del radioisótopo a nivel

maxilar, pero no permite realizar el diagnóstico diferencial con las metástasis óseas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA OSTEONECROSIS

En cuanto a los diagnósticos diferenciales de la osteonecrosis por BF, estos son la

osteomielitis, los tumores primitivos, las metástasis, la osteoradionecrosis infectada, el
 tumor primitivo óseo y la enfermedad inflamatoria inespecífica Las metástasis son más
frecuentes que los tumores primitivos y generalmente se originan en los tumores primarios
de la mama, el pulmón, la próstata y el rinon. La presencia de adenopatías asociadas orienta
sobre una etiología secundaria.

DIAGNÓSTICO Osteonecrosis Osteomielitis Metástasis Osteoradionecrosis Osteosarcoma

por BF
DENSIDAD Lítica, esclerosa Lítica, Lítica, esclerosa o Lítica, Lítica (si es
o mixta esclerosa o mixta esclerosa o condroblástico),
mixta mixta esclerosa o mixta

HUESO Sí (No en el Sí o no No Sí No
EXPUESTO estadio 0)

SECUESTRO/ Frecuente Frecuente Infrecuente Frecuente Infrecuente

INVOLUCRO

BORDES Regulares/ Regulares/ Regulares/ Regulares/ Regulares/

Apolillados Apolillados Apolillados/ Apolillados Apolillados/
Permeativos Permeativos

REACCIÓN Puede existir. De Puede existir. De Puede existir. De Puede existir. De Puede existir. De
PERIÓSTICA bordes lisos u bordes lisos u bordes lisos, bordes lisos u bordes lisos,
ondulantes ondulantes ondulantes, en ‘‘sol ondulantes ondulantes, en ‘‘sol
naciente’’ o naciente’’ o
irregular irregular
BF: bifosfonato.

La osteomielitis se presenta como una lesión supurativa con esclerosis ósea y periostitis
reactiva, y suele vincularse a maniobras odontológicas (más frecuentemente a las
extracciones dentarias). En este caso, la TC se emplea para evaluar la indemnidad del hueso
cortical, el engrosamiento del hueso medular y la presencia tanto de fracturas y reacción
perióstica como de secuestros. La visualización de la osteomielitis por RM varía según el
tiempo de evolución, siendo generalmente hipointensa en ponderación T1 e hiperintensa en
ponderación T2, con realce de los tejidos blandos vecinos con gadolinio (hallazgos similares
a los de la osteonecrosis inducida por BF).

Con respecto a la osteoradionecrosis, esta se produce por la irradiación local del

maxilar inferior. Se presenta con engrosamiento del hueso medular, que contiene restos de
hueso necrótico, y formaciones de secuestros óseos con un patrón moteado característico2.
El diagnóstico diferencial de osteomielitis y osteonecrosis del maxilar inferior es difícil de
realizar. Por ello, resulta de gran valor una exhaustiva anamnesis que investigue los ante-
cedentes clínicos del paciente, especialmente en relación con la medicación con BF2.
Histológicamente, se evidencian espículas óseas necrosadas, junto con una colonización de
bacterias, rodeadas por tejido de granulación.
También se recomienda el cultivo de la lesión con antibio- grama, ya que suele ser necesario un
tratamiento antibiótico específico de soporte por períodos prolongados. Las lesio- nes
ulceradas se encuentran frecuentemente infectadas por Actinomyces.

TRATAMIENTO

El tratamiento varía según el estadio de la lesión. Los objetivos terapéuticos para el

manejo ONMRM están encaminados a mejorar la calidad de vida de los pacientes. La
AAMOS y la JADA establecieron estrategias de tratamiento para cada estadio del
MRONM. (Bittner T)

PREVENCIÓN
 Se debe examinar a todos los pacientes que tengan que recibir BF, y eventualmente
también se tiene que tratar su cavidad bucal antes del tratamiento. Si es necesario realizar
implantes o tratamientos de conducto, estos deben efectuarse un an˜o antes de comenzar
con la administración de BF. Posteriormente, hay que controlar exhaustivamente y en forma
periódica la higiene dental. En caso de utilizar prótesis removibles, se deben evaluar sus
márgenes para evitar posibles heridas en la mucosa de la cavidad oral.
En la actualidad se utiliza un test de laboratorio, la prueba de telopéptido C-terminal en
sangre, que permite predecir la posibilidad de desarrollar osteonecrosis por ingesta de BF.

PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

CASO 1

Una mujer de 76 an˜os de edad consultó al servicio de Odontología por un dolor mandibular
difuso de meses de evolución y ulceraciones mucosas submentonianas. Como antecedente de
relevancia refería haber sido tratada durante 5 an˜os con alendronato por osteoporosis. En
el examen odontológico se observó una lesión ulcerada en el lado derecho del maxilar
inferior.
Se tomaron biopsias para su estudio patológico y se rea lizó una fistulografía (no
presentada en este reporte), en la que se detectaron tres trayectos fistulosos submento-
nianos derechos, de aproximadamente 3 mm de longitud. Además, se llevó a cabo una
tomografía computada (TC) y una resonancia magnética (RM) de los maxilares, donde se
detectaron lesiones osteolíticas en el maxilar inferior que afectaban ambas corticales con
compromiso de los tejidos blandos adyacentes
La anatomía patológica informó la presencia de una lesión necrótica infectada
que se interpretó como osteonecrosis del maxilar inferior, secundaria a la administración
de BF.
Actualmente la paciente continúa con controles periódicos.
Osteonecrosis por bifosfonatos. (a y b) Tomografía computada del maxilar inferior, corte
axial: se aprecia la necrosis afectando el hueso medular y ambas corticales (asteriscos).
Resonancia magnética en ponderación T1 del maxilar inferior, corte axial: se observa un
cambio de sen˜al del hueso medular por la osteonecrosis que se extiende hacia las corticales,
con afectación de los tejidos blandos adyacentes (cabezas de flechas).

Resonancia magnética en ponderación T2 con supresión grasa, corte axial: se advierte,

además del compromiso óseo, la afectación de los tejidos blandos con senal hiperintensa
(flechas).
Resonancia magnética en ponderación T2 con supresión grasa, corte coronal: se evidencia
un aumento de la sen˜al en los tejidos blandos y el maxilar inferior (flechas).

Anatomía patológica de la lesión, tinción con hematoxilina-eosina con aumento x 500: se

observan fragmentos óseos necróticos y tejido de granulación con fibrosis.
CASO 2

Mujer de 73 anos con osteoporosis, que era tratada desde hacía 4 anos con una dosis
semanal de risodronato, con- currió al servicio de Odontología por un control. En este
se observó una ulceración de la mucosa yugal, indolora al tacto, que recubría al maxilar
inferior. En su interior se apreciaba hueso necrótico, pero no refería antecedentes de
tratamientos odontológicos relevantes.

Se solicitó una radiografía (Rx) panorámica y una TC de maxilares, en las que se

detectó una lesión osteolítica de bordes irregulares afectando ambas corticales del
hueso maxilar inferior La paciente fue derivada al servicio de Cirugía maxilofacial,
donde se le tomó una biopsia para su estudio anatomopatológico y bacteriológico.

La anatomía patológica informó la presencia de osteo- necrosis e infección por

gérmenes anaerobios, cocos Gram positivos (Estreptococo viridans). Debido a la
extensión de la lesión osteolítica, se decidió realizar un injerto con una placa de
reconstrucción mandibular para prevenir una posible fractura.
Actualmente la paciente presenta una evolución favorable y permanece bajo
controles periódicos.
 a)\Fotografía de la cavidad oral focalizada en la lesión ulcerada y necrótica en el
maxilar inferior. (b) Tomografía computada del maxilar inferior, corte axial: se observa
la necrosis ósea afectando el hueso medular y ambas corticales (asteriscos). (c) Escáner
dental con reconstrucción coronal: se aprecia la necrosis maxilar (cabezas de flechas)
contactando con el conducto dentario inferior (C). (d) Anatomía patológica de la lesión,
tinción con hematoxilina-eosina con aumento x 500: se evidencia la necrosis ósea y el
tejido inflamatorio asociado.

ACTITUD DEL DENTISTA EN LOS PACIENTES QUE VAN A RECIBIR O YA

ESTÁN SIENDO TRATADOS CON BISFOSFONATOS

Se clasifica en función del tipo de bisfosfonato (para tratamientos no oncológicos u

oncológicos) y de que vaya a comenzar el tratamiento o bien que ya lo esté tomando
cuando acude al dentista.
 1. Antes de comenzar el tratamiento con bisfosfonatos:

Bisfosfonatos orales o intravenosos para tratamiento de la osteoporosis: se debe realizar

una revisión dental antes de comenzar el tratamiento con los bisfosfonatos. Se puede
realizar cualquier tratamiento habitual. No hay consideraciones especiales.

Bisfosfonatos intravenosos para tratamiento en oncología: se debe realizar una revisión

dental y eliminar los focos infecciosos dentales, dientes que se puedan perder por
enfermedad periodontal, o no restaurables, y factores irritativos como los torus.

El tratamiento con bisfosfonatos debería comenzar después de 4, 5 o más semanas de haber

terminado la eliminación de los focos orales.

Se deben de impartir unas pautas de higiene y autocuidado de la salud bucodental,

recomendando dentífricos con alto contenido en flúor y enjuagues diarios con colutorio
fluorado y evitar dietas cariogénicas. Se deben programar visitas periódicas de revisión.

2. Una vez comenzado el tratamiento con bisfosfonatos:

Bisfosfonatos orales o intravenosos para tratamiento de la osteoporosis: los tratamientos

de rutina, obturaciones, endodoncias, reconstrucciones, tartrectomía, tallados y
prótesis, se pueden realizar sin ningún problema.

El problema surge cuando se requieren tratamientos quirúrgicos (extracciones, implantes,

cirugía apical y periodontal) o que afecten al hueso (raspado y alisado, ortodoncia). En
estos casos, como mínimo hay que advertir al paciente y registrar el riesgo en el documento
de consentimiento informado, porque aunque la posibilidad de que se desarrolle una
osteonecrosis de los maxilares es pequeña, ésta existe.

Pacientes que toman bisfosfonatos orales menos de 3 años y no tienen otros factores de
riesgo asociados, no hay necesidad de alterar ni retrasar la cirugía o actividad planeada.
CONSIDERACIONES

1. Los bisfosfonatos son fármacos con unos beneficios demostrados y contrastados en

el tratamiento coadyuvante de algunos procesos tumorales que afectan el hueso.
2. Los bisfosfonatos son fármacos con un beneficio claro en el tratamiento de la
osteoporosis y la consecuente disminución de fracturas de cadera y vertebrales
asociadas a la misma.
3. La osteonecrosis de los maxilares es un efecto secundario o una complicación,
importante de los bisfosfonatos, pero su incidencia es alrededor del 3% de los casos
con tratamiento intravenoso por cáncer mientras que es notablemente inferior en los
pacientes tratados por osteoporosis. Por ello, siempre se deberán valorar y tener
muy en cuenta los efectos beneficiosos de los mismos antes de retirarlos o
suprimirlos.
4. La osteonecrosis de los maxilares se relaciona, principalmente, con la potencia del
bisfosfonato, el tiempo de tratamiento y las extracciones dentales o cirugía bucal
que afecte al hueso.
5. Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con bisfosfonatos deben de ser
advertidos de la existencia de este efecto secundario y deben realizar una revisión
bucodental para eliminar focos infecciosos e irritativos antes de comenzar el
tratamiento con bisfosfonatos (sobre todo en los que van a recibir bisfosfonatos
intravenosos en casos oncológicos).
6. Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con bisfosfonatos deben recibir
los oportunos consejos para mantener una adecuada salud bucodental y acudir
periódicamente a revisiones de control.
7. Todos los dentistas y cirujanos maxilofaciales deben conocer la existencia de esta
patología y averiguar perfectamente los antecedentes mé di cos y farmacológicos de
los pacientes, para minimizar la aparición de la osteonecrosis de los maxilares por
bisfosfonatos.
8. Todos los dentistas y cirujanos maxilofaciales deben de advertir a los pacientes que
toman bisfosfonatos de esta posible complicación y entregar el oportuno
 consentimiento informado, antes de empezar cualquier actividad quirúrgica o
tratamiento bucal que afecte al hueso.

CONCLUSIÓN

Los BF son fármacos ampliamente utilizados y bien tolerados en pacientes con

alteraciones del metabolismo óseo. Sin embargo, entre sus diversos efectos adversos,
pueden ocasionar osteonecrosis del maxilar inferior.
En este sentido, consideramos importante la difusión de las probables complicaciones
relacionadas con la utilización de estos fár macos, así como también la capacitación
de los médicos y odontólogos, para que pueda llevarse a cabo una acción preventiva
conjunta en estos pacientes, especialmente en aquellos que presentan un mayor riesgo
de padecer osteonecrosis debido a que no existe un tratamiento efectivo.
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