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    FG - Ssoma - Ats

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    Fernando Rodriguez
    Este documento presenta un análisis de seguridad para una tarea o trabajo, identificando posibles peligros y riesgos. Incluye una tabla con 14 peligros potenciales como gases, ruido, vibraciones, y caídas. Luego describe los pasos de la tarea, los peligros asociados, los riesgos potenciales, las consecuencias, y las medidas preventivas requeridas. Finalmente lista el personal asignado a la tarea y sus firmas para confirmar la comprensión de los peligros.

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    Título original

    5. FG - SSOMA - ATS

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    de 3

    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Código: FG - SSOMA-05

    ATS Versión: 01

    SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Aprobado: 25/05/2022

    HIGIENE Y MEDIOAMBIENTE Página: 1 de 2

    OBRA: FECHA:
    NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO:
    EMPRESA EJECUTORA EPP Específico / EPC:
    Normas Legales: Norma G-0.50
    Equipos y Herramientas: Seguridad Durante la
    Ubicación / Area / Lugar: Construcción / DS. N° 011-
    2019-TR / Ley 29783
    Responsable del Cumplimiento:

    TABLA DE PELIGROS
    GASES DE COMBUSTIÓN GASES ATRAPADOS EN EL TERRENO GASES INFLAMABLES PRESENCIA DE POLVO
    POTENCIALES
    MATERIAL INFLAMABLE Y AMBIENTE DE TRABAJO MUY
    RUIDO POR USO DE MÁQUINAS VIBRACIONES POR MÁQUINAS AMBIENTE DE TRABAJO MUY CALIENTE
    PELIGROSO FRÍO
    SOBRE CARGA DE
    INADECUADO CABLEADO TORMÉNTA ELÉCTRICA RADIACIONES NO IONIZANTES RADIACIONES IONIZANTES
    TOMACORRIENTES
    DESORDEN EN EL LUGAR DE EJECUCIÓN DE TRABAJO EN ACCESOS INADECUADOS O EQUIPO DE IZAJE Y CARGAS
    ESTRUCTURAS INESTABLES
    TRABAJO ALTURA ACCIDENTADOS SUSPENDIDAS
    VEHÍCULO Y EQUIPOS EN
    CAÍDA DE OBJETOS HERRAMIENTAS O EQUIPOS CORTANTES ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS SUBTERRÁNEOS
    MOVIMIENTO
    MANIPULACIÓN DE CARGA
    TRABAJO REPETITIVO ESCASA ILUMINACIÓN BACTERIAS Y HONGOS OTROS
    PESADA

    PASO DE LA TAREA PELIGRO(S) RIEGO(S) POTENCIAL(ES) CONSECUENCIA(S) VALORACIÓN MEDIDAS PREVENTIVAS / CONTROLES VALORACIÓN
    RIESGO A IMPLEMENTARSE RIESGO RESIDUAL

    1.-

    2.-

    3.-

    4.-

    5.-

    6.-

    7.-

    8.-

    9.-

    10.-

    11.-

    12.-

    PLAZO DE
    MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGO NIVEL DE RESGO DESCRIPCIÓN
    CORRECCIÓN
    FRECUENCIA Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no
    D
    IDA Prácticamente ALTO se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos 0 - 24 HORAS
    Ha Podría Raro que
    ERComún sucedido suceder suceda
    imposible que operacionales en la labor.

    SEV A
    suceda

    B C D E Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar


    MEDIO 0 - 72 HORAS
    CATASTRÓFICO 1 1 2 4 7 11 si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.

    FATALIDAD 2 3 5 8 12 16 BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES


    PERMANENTE 3 6 9 13 17 20 RIESGO ALTO : 1 - 8

    TEMPORAL 4 10 14 18 21 23 RIESGO MEDIO : 9 - 15

    MENOR 5 15 19 22 24 25 RIESGO MENOR : 16 - 25

    Elaborado por: Revisado y Aprobado por: Prevencionista Contratista (SI EXISTE) Ingeniero Contratista (SI EXISTE)

    Página 1 de 2
    Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

    Página 1 de 2
    PERSONAL ASIGNADO PARA LA TAREA

    Mi supervisor me explicó de manera clara las tareas asignadas y me informó todo sobre
    los peligros existentes. He entendido y quiero mantener mi día libre de ACCIDENTES.

    Nro DNI APELLIDOS Y NOMBRES CARGO - FUNCIÓN FIRMA

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    ________________________ ________________________ ____________________________


    FIRMA: CAPATAZ / M.O VB: SUP. SSOMA / JSSOMA / FIRMA: ING.CAMPO / ING.RESIDENTE
    Nombre: SGO / GO Nombre:
    DNI: Nombre: DNI:

    Página 2 de 2

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