Anamnesis Historia Clínica

ANAMNESIS – HISTORIA CLÍNICA
Entrevistador: FIORELLA RIVADENEIRA
I. DATOS DEL PACIENTE:
Apellidos y Nombre: Saldarriaga Rengifo, Claudia Alexandra Edad: 24

Fecha y lugar de nacimiento:
Instrucción: Universitaria Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera Religión: Agnóstica
Nombre del padre: Hugo Roberto Saldarriaga Edades:
Nombre de la madre: Flor de María Rengifo
Hermanos: Jonathan, Rick, José y Amira Saldarriaga
Centro de estudio: Universidad Privada del Norte
Lugar de habitación:
Procedencia: Lima
Con quién convive?: Con su tía y su prima
II. PROBLEMA ACTUAL:
Motivo de consulta – problema actual

La paciente llega a consulta asegurando que últimamente se ha sentido cansada y agobiada la
mayor parte del tiempo. Esto se dio al poco tiempo que empezó a trabajar y estudiar en
simultáneo.
Inicio y curso (síntomas)

- Cansancio
- Sensación de cuerpo agotado
- Irritabilidad
- Sueño
Factores desencadenantes del problema actual
- Las horas de la jornada laboral son extensas (10 horas), esto ocasiona que el rendimiento
académico no sea tan bueno.
¿Cómo describiría su personalidad?
Empática, a veces un poco impulsiva, me gusta ser solidaria con los demás, selecciono o pienso
demasiado con quieres relacionarme. Me gusta ayudar a los demás, trato de mantenerme positiva
ante algunas cosas por más que haga chistes negativos sobre mi vida y sobre todo una persona
con fortaleza para salir adelante
¿Cuál es su filosofía de vida?
La verdad, ante todo.

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
1. Gestación
Edad de la madre al nacer: 24 años
2. Parto: Natural
Tipo de atención: Médica
Estatura al nacer: 48 cm
Peso: 2.400
Lloró: Sí
3. Desarrollo psicomotor
Lenguaje: Adecuado
A qué edad caminó: Al año y unos meses
Control de esfínteres: Control a los (3 ) años
4. Alimentación en la infancia: Frutas y comidas sin mucho condimento.
5. Crianza por parte de los padres: Sólo su madre
6. Juego infantil:
Juega solo o con otros niños: Sola cuando estaba en casa y en el colegio con sus amigos
Amigos imaginarios: No los ha tenido
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

Una niña muy sensible al punto de llorar bastante. No le gustaba que los demás fueran
cariñosos.
8. Relación social (niñez):

Con los padres: Con su padre no tuvo una relación cercana, con su madre si aunque no se
considera cariñosa
Con los hermanos: Una relación muy estrecha y amena, se llevaban muy bien
Otros familiares: Compartía muy poco con otros familiares
Conocidos: Debido al trabajo de su madre, se encontraban en constante viaje a provincias por
lo que no tenía muchos conocidos o amigos
Grado de integración con ellos: Con sus hermanos y su madre si se sentía integrada.
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
Se adaptó con tranquilidad
Integración con los compañeros:
Hablaba sólo con 2 amigas porque era un poco tímida
Comportamiento en el salón de clases:
Su conducta era tranquila, callada en clases
En las horas de esparcimiento:
Ella y sus amigas se quedaban conversando y otras veces jugaban en la hora de recreo.
Aislamiento si( ) no(x)
10. Experiencias durante los estudios primarios:

Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes)
Sólo tuvo dificultades en tercero de primaria por el tema que viajaba por el trabajo de su
mamá, a veces no rendía los exámenes, la materia que se le complicaba más eran las
matemáticas.
11. Experiencia durante el bachillerato:

En este nivel le fue mejor que en primaria, sin complicaciones de ningún tipo.
12. Experiencia durante los estudios superiores:

Ahora en la universidad el tiempo le queda corto ya que trabaja y normalmente se siente
cansada, no cuenta con apoyo es sólo ella. En exámenes se siente abrumada, aunque de todas
maneras pone de su parte para hacerlo bien.
13. Problemas afectivos durante la pubertad desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características principales y secundarias otras
particularidades)
No es demostrativa en cuanto al cariño, se siente rara si lo da, desde muy niña pasa eso.
14. Particularidades de la adolescencia:

Ninguna
15. Problemas afectivos o de la conducta en la adolescencia:

No dejaba que le den afecto y tampoco lo da se sentía rara e incómoda si pasaba eso. Hoy en
día la incomodidad ya no es tanta como antes.
16. Valores (concepción de vida y del mundo).

Estilo de vida: me gusta trabajar, trato de tener una buena alimentación
Sexualidad activa e inactiva: activa
Soy una persona responsable, respetuosa, humilde empática. Mi concepto de vida es que las
personas siempre deben ser sinceras, siempre tuve ese problema con papa, decía cosas nunca
las cumplía es por eso que yo trato de ser siempre franca con las personas
17. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.)

Hacer ejercicios, tratar de comer bien, agradecer por salud y ayudar en lo que pueda. En
intereses le gustaría tener más disciplina en el deporte.
18. Enfermedades y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad)

Le dio tifoidea, a los 6 años se cayó en un hueco y se raspó la mitad de la cara y
posteriormente se desmayó. Hace un tiempo le dio anemia.
19. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado)

Libre porque fue su elección, y también influenciado porque le salió en la prueba vocacional
aparte que indagaba por internet y su prima le comentaba también.
20. Ambiente social / trabajo (actual y anteriores)

Vivienda: San Miguel
Economía: Media
Relaciones con los jefes, superiores, compañeros, subalternos: La relación con su jefa es muy
buena, todo siempre con respeto. Con sus compañeras también la relación se da muy bien y lo
que prima es el respeto.
Ambiciones laborales: Le gustaría llegar a hacer línea de carrera en su actual trabajo
(supervisora)
Cambios de profesión, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas) : Trata de
no caer en la monotonía laboral, hubo un trabajo en que tuvo que salir porque no estaba
cómoda con el ambiente laboral, en otro también tuvo que salir porque tenía un viaje
pendiente. En su trabajo actual hasta ahora se siente a gusto.
Relaciones interpersonales: Se encuentra actualmente en una relación
Religión: Agnóstica
Recreación: Cuando tiene tiempo libre le gusta ver películas, comer afuera con amigas o con
su enamorado y si se da la oportunidad de viajar también lo haría.
21. Elección de la pareja:

¿Le cuesta trabajo escoger pareja?: No tanto
¿Es fiel y exigente?: Sí es fiel y es exigente pero también sabe cuando es bueno ceder
Noviazgo (número y duración): 3 noviazgos en el primero 6 meses, la segunda 1 año y 9 meses
y la última y actual es de 3 años
¿Qué opinión tiene acerca del matrimonio?: Tiene que haber mucho respeto, comunicación y
dedicación.
22. Historia sexual:

¿Cuándo y cómo aprendió sobre el sexo?: En el colegio a manera de charlas y clases.
¿Le comentaron alguna vez acerca del tema del sexo?: No, nunca
¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?: No tocaban ese tema, aparte que su mamá
no paraba mucho en casa por su trabajo
Describa sus primeras experiencias sexuales: Le dolió, se sintió nerviosa y con miedo por el
momento pero a la vez segura, se sentía culpable también.
Si se masturba, ¿cuándo fue la primera vez?: No se masturba
¿Cuándo tuvo su primer coito?: A los 18 años
¿Has tenido alguna vez alguna experiencia homosexual?: No la ha tenido
¿Cómo es su actividad sexual en la actualidad?: Activa, una o dos veces por semana
¿Si es mujer, cuándo tuvo su primer periodo?: A los 12 años
¿Son regulares sus periodos?: no son regulares
¿Son cómodos sus periodos?: El primer día duele regular, pero los otros días ya no
¿Te sientes deprimida antes del periodo?: Si, antes y durante del periodo
¿Utilizas métodos anticonceptivos?: Condón
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

RAMA PATERNA:
Abuelo: Ningún trastorno o enfermedad
Abuela: Ningún trastorno o enfermedad
Padre: Ningún trastorno o enfermedad
Tíos paternos: Ningún trastorno o enfermedad
RAMA MATERNA:
Abuelo: Ningún trastorno o enfermedad
Abuela: Ningún trastorno o enfermedad
Madre: Depresión
Tíos maternos: Ningún trastorno o enfermedad
HERMANOS:
Colaterales (algún familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva)
Ningún trastorno o enfermedad de parte de sus hermanos.
V. CONDUCTA NO VERBAL:
Conducta no verbal observada SI NO
i. KINESTÉSIAS
OJOS
- Contacto ocular directo x
- Falta de contacto ocular sostenido X
- Bajar la vista, mirar al suelo o evitar la mirada X
- Mirar fijamente a una persona o un objeto x
- Movimiento o parpadeo rápido de ojos, cejas contraídas X
- Cerrar o surcar los párpados X
- Humedad en los ojos X
- Movimiento en los ojos X
- Dilatación de las pupilas X
Boca
- Sonrisa x
- Labios tensos, sellados X
- Muerde o le tiembla el labio inferior X
- Boca abierta sin parar X
Expresión facial
- Contacto ocular con sonrisa X
- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada X
- Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) X
- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello X
Cabeza
- Mueve la cabeza de arriba hace abajo x
- Agita la cabeza de izquierda a derecha X
- La cabeza y mandíbula cuelgan del pecho X
Hombros
- Encoje los hombros X
- Dirigidos hacia el frente X
- Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el terapeuta X
- Brazos cruzados contra el pecho X
- Manos temblorosas X
- Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas X
- Brazos sueltos, gesticula con brazos o manos X
- Pocos gestos, manos y brazos tensos X
Piernas y pies
- Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados X

- Cruza y descruza los pies repetidamente X
- Mueve un pie insistentemente X
- Las piernas y pies parecen tensos y controlados X
- De cara al terapeuta o en disposición frontal x
- Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se acurruca en el asiento X
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento X
- Tenso, postura erecta y rígida en la punta de la silla X
- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la mesa con los dedos X
- La respiración es más lenta y profunda X
ii. PARALINGUISTICAS
Nivel y tono de voz
- Susurra y casi no se le oye X

- Cambios de tono X
Fluidez de expresión
- Tartamudeos, dudas, errores X

- Gimotea o balbucea X
- Ritmo lento, rápido o desigualen en el discurso X
- Silencio X
iii. PROXEMIA
Distancia
- Se aleja
- Se acerca X
Posición en el despacho
- Se sienta atrás o al lado de algún objeto como la mesa o el escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin haya un objeto entre ellos X
Contacto físico
- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal X
- Toca el brazo del cliente X
iv. MEDIO
- El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores pasteles y hay X

luces suaves
v. TIEMPO
- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesión X

- Repetidamente el cliente demora las respuestas X

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ANAMNESIS – HISTORIA CLÍNICA

Entrevistador: FIORELLA RIVADENEIRA

I. DATOS DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombre: Saldarriaga Rengifo, Claudia Alexandra Edad: 24

II. PROBLEMA ACTUAL:

Motivo de consulta – problema actual

Inicio y curso (síntomas)

Factores desencadenantes del problema actual

¿Cómo describiría su personalidad?

¿Cuál es su filosofía de vida?

La verdad, ante todo.

4. Alimentación en la infancia: Frutas y comidas sin mucho condimento.

5. Crianza por parte de los padres: Sólo su madre

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

8. Relación social (niñez):

10. Experiencias durante los estudios primarios:

11. Experiencia durante el bachillerato:

12. Experiencia durante los estudios superiores:

14. Particularidades de la adolescencia:

15. Problemas afectivos o de la conducta en la adolescencia:

16. Valores (concepción de vida y del mundo).

17. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.)

18. Enfermedades y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad)

19. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado)

20. Ambiente social / trabajo (actual y anteriores)

21. Elección de la pareja:

22. Historia sexual:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Conducta no verbal observada SI NO

- Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados X

Nivel y tono de voz

- Susurra y casi no se le oye X

- Tartamudeos, dudas, errores X

- El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores pasteles y hay X

- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesión X

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