Autoagresiones

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Autoagresiones

&
Clínica con adolescentes
Dra. Mª Francisca Vergara Aguilar
Psiquiatra infanto-juvenil USACH
Magister Psicología Clínica infantojuvenil UChile
Adolescencia
- Individuación
- Autonomía en desarrollo Dependencia respecto a adult@s.
- Persiste dependencia en dimensión afectiva y simbólica.

- Tránsito de la niñez a la adolescencia.


- Considerar cuando aparecen recursos más “infantiles”.
- Problemáticas adolescentes.

- Psicopatología evolutiva

- Comunicación determinada por vinculación.


- Necesidad de interés genuino.
- Abandonar el adultocentrismo.

2
3
Autoagresiones

▪ Autocorte: sin idea suicida çè intento suicida


▪ Prevalencia de vida de intento suicida en
adolescentes en Chile: hasta un 25,6 %.
▪ Estigmatización

Valdivia, M. (2016). Variables asociadas a intento de suiciidio en estudiantes secundarios de una comuna urbano-rural de Chile (Tesis
4 Doctoral). Universidad de Granada, España. Recuperada de: http//hdl.handle.net/10481/43536
• Revisión bibliográfica, entre los años 1960 y 2010, en revisitas indexadas ISI,
revistas no indexadas nacionales y capítulos de libros

• Este articulo no tiene el objetivo de ser una revisión bibliográfica sistemática, sino
mas bien una lectura comprensiva de la literatura relevante respecto al tema.

• Publicado el año 2013 en la Revista Chilena NEURO-PSQUIAT.

Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica:
Primera parte: conceptualización y diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
Clasificación de las formas de
presentación clínica: Simeon y
Favazza, 1995
Conductas autolesivas mayores
Infrecuentes
Producen grave daño tisular (castración, enucleación ocular y amputación de extremidades)
Su aparición es repentina, impulsiva y cruenta
75% ocurre durante episodios psicóticos, también en trastornos anímicos graves, intoxicaciones,
encefalitis, trastorno personalidad severo.
Conductas autolesivas estereotipadas
Con mayor frecuencia en TEA, DI severo, patologías neurológicas.
Los pacientes se golpean la cabeza, se muerden los labios, lengua, mejillas y manos, se rasguñan la piel,
se tiran el pelo.
La severidad del daño es moderado
Frecuencia repetitiva y patrón de presentación rígido e inflexible
Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica: Primera parte: conceptualización y
diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
Clasificación de las formas de
presentación clínica: Simeon y
Favazza, 1995
Conductas autolesivas compulsivas
Conductas repetitivas como rascarse la piel, morderse las uñas o tirarse el cabello
Intensidad del daño leve a moderada
Frecuencia repetitiva y patrón compulsivo, como actos automáticos.

Conductas autolesivas impulsivas


Las más frecuentes: cortarse o quemarse la piel, introducirse objetos punzantes en espacio
subdérmico.
Severidad del daño de leve a moderado.
Se presenta ocasionalmente y puede ser ritualizado y/o simbólico.
Mayor frecuencia en mujeres, trastorno limite de personalidad, trastorno por estrés postraumático,
trastorno de conducta alimentaria, trastorno del ánimo.
Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica: Primera parte:
conceptualización y diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
Aproximación comprensiva de las
motivaciones para desarrollar
conductas autolesivas
Modelo de la regulación de los afectos
Aliviar efectos negativos agudos e intensos.
Ambientes tempranos invalidantes, dificultan el desarrollo de apropiadas estrategias para afrontar el stress
emocional.
Vulnerabilidad biológica hacia la inestabilidad emocional.
Modelo de la disociación
Injuria como repuesta a estados de disociación, despersonalización y/o desrealización.
Temperamentos vulnerables pueden precipitarse a estados de disociación cuando se alejan de objeto
amado.
Modelo de conducta suicida alternativa
Mecanismo adaptativo de resistirse al deseo genuino de quitarse la vida.
Modelo de influencia interpersonal
Sería usada para influir sobre las conductas, afectos y decisiones de personas significativas.
Sería una voz de alarma, medio para evitar abandono y ser valorado.

Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica: Primera parte:
conceptualización y diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
Aproximación comprensiva de las
motivaciones para desarrollar
conductas autolesivas
Modelo de los limites interpersonales
Sujeto que no ha desarrollado sentido de identidad integrado, presenta dificultad para separarse de
objetos significativos.
Dañarse la piel le permitiría distinguir correctamente su identidad física para afirmar su autonomía.
Modelo del castigo
La autolesión es vivida egosintónicamente.
Conducta de autocontrol para mantener comportamientos deseables.
Modelo de búsqueda de sensaciones
Autolesión como forma de generar excitación en sujetos que necesitan emociones intensas para
sentirse conectados con la vida.
Búsquedas de sensaciones límite placenteras y a la vez dolorosas.

Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica: Primera parte:
conceptualización y diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
Yo que se autoagrede

▪ Comienzan entre los 13 y 15 años. Incluso 10 años.


▪ Más mujeres.
▪ Estudios epidemiológicos internacionales muestran que entre 13% y 38% de población adolescente se ha
autolesionado al menos una vez en su vida.
▪ Estrategia de regulación emocional motivada por una tensión psíquica intolerable.
Funciones catárticas: reducir una tensión o emociones desagradables como la angustia.
Funciones reintegrativas: buscar sensaciones frente a sentimientos de vacío.
Funciones expresivas: comunicar el sufrimiento, movilizar al entorno.

▪ La autoagresión en posición indefinida entre respuesta al malestar subjetivo, síntoma de un trastorno


mental, un trastorno en sí mismo o una forma de expresión del sufrimiento.

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Factores de riesgo de
autoagresiones descritos en
adolescentes

▪ Sexo femenino ▪ En el metaanálisis respecto a factores de


▪ Trastornos de salud mental: Depresión, riesgo de autoagresiones no suicidas (NSSI)
de Fox et. al. (2015), el factor de riesgo que
Esquizofrenia, Trastorno afectivo bipolar, etc.
tuvo más peso fue la historia previa de
▪ Experiencias traumáticas. autoagresiones no suicidas.
▪ Diferentes formas de trauma interpersonal:
Estrategia de
- Estilos violentos de crianza. regulación
- Negligencia emocional de padres. emocional
ante tensión
- Maltrato en la niñez. psíquica
- Abuso sexual en niñez/adolescencia. intolerable

Autoagresiones
(Zhang, Finy, Bresin y Verona, 2015; Miner, Love y Paik, 2016).
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Trauma y
autoagresiones
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Trauma Psíquico

Pierre Janet (1919):


▪ “Es el resultado de la exposición a un acontecimiento estresante
inevitable, que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la
persona. Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus
emociones, los recuerdos no pueden transformarse en experiencias
narrativas neutras. El terror se convierte en una fobia al recuerdo que
impide la integración del acontecimiento traumático y fragmenta los
recuerdos traumáticos apartándolos de la consciencia ordinaria,
dejándolos organizados en percepciones visuales, preocupaciones
somáticas y reactuaciones conductuales."
• Niñ@s desde 0 a 5 años son desproporcionadamente vulnerables a eventos traumáticos
(bajo forma de daño inflingido y accidental), y hay una sustancial superposición de
diferentes formas de traumatización, con altos porcentajes de niñ@s traumatizad@s
expuest@s a más de un evento traumático y más de un tipo de trauma y con violencia
interpersonal como la forma más frecuente de exposición a trauma.

• En la revisión de la incidencia y las secuelas del desarrollo y sociales de la exposición de


niñ@s a violencia interpersonal: Sharfstein concluye que esta forma de trauma es “la causa
prevenible más grande de enfermedad mental” y afirma “Lo que el humo del cigarro es
para el resto de la medicina, la violencia en la infancia temprana es a la psiquiatría”
Traumas infantiles

▪ Diferentes tipos de malos tratos: dolor físico, dolor psicológico.


▪ Provocado por personas significativas como los padres, las madres, en
cuyas funciones se encuentra la de ayudar a calmar el dolor.
▪ Dificultad de las víctimas para encontrar una explicación que dé sentido a
lo vivido.
▪ Carácter de doble vínculo de los malos tratos infantiles
▪ Experiencias psíquicamente traumáticas porque es muy difícil
simbolizarlas, comprenderlas.
▪ Sin entender lo que pasó es casi imposible recuperar los sentimientos de
control sobre su entorno y de protección frente a nuevas agresiones.

Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Según el contexto en que se han producido los malos tratos:

▪ Niñ@s que han vivido violencia


contextual junto con los otros miembros
de su familia y/o de su comunidad.
Niñ@s víctimas de violencia organizada
(guerra, terrorismo) y niños víctimas de
violencia social (exclusión, marginalidad).
▪ Niñ@s víctimas de violencia intrafamiliar,
víctimas de negligencia y abandono,
malos tratos físicos, abusos sexuales y
violencia psicológica.

Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Según el contenido de las agresiones :

▪ Eventos traumáticos: acontecimiento que produce dolor y estrés


(físico, psíquico o experiencia de amenaza vital) y que sobrepasa los
recursos naturales del niñ@/adolescente y de sus apoyos sociales
para calmar el dolor y encontrarle un sentido a lo sucedido (esto
como consecuencia de su contenido, intensidad o duración).

▪ Proceso traumático: conjunto de eventos dolorosos y/o estresantes


que emerge de relaciones interpersonales significativas y cuyo
contenido, su duración e intensidad agotan los recursos naturales
del niñ@, así como el de sus fuentes de apoyo social. Se perturba
parte o la totalidad de la vida afectiva, cognitiva, conductual y
relacional del niñ@.

Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Vivencias internas de los niñ@s traumatizados

• Culpa: niñ@ no puede


permitirse considerar ▪ Estigmatización: niñ@s son
malos a su padre y madre. culpabilizados, representados
La falta de sentido lo lleva a como malos, “niños problema”.
creer que si es maltratado
es porque es malo.
• Pérdida: tanto pérdidas
• Impotencia: ambiente de significativas de su
mundo afectivo, como su
desprotección, niñ@ no tiene falsa expectativa de ser
control sobre lo que ocurre, cuidado por ellos, llevan a
sensación de impotencia, convencerle de que no
necesita a nadie/no
incapacidad de hacer algo por puede confiar en nadie.
salir.
Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Vivencias internas de los niñ@s traumatizados

• Culpa: niñ@ no puede


permitirse considerar ▪ Estigmatización: niñ@s son
malos a su padre y madre. culpabilizados, representados
La falta de sentido lo lleva a como malos, “niños problema”.
creer que si es maltratado
es porque es malo.
• Pérdida: tanto pérdidas
• Impotencia: ambiente de significativas de su
“La más grave consecuencia de la
mundo afectivo, como su
desprotección, niñ@ no tiene experiencia de los malos tratos en los
falsa expectativa de ser
control sobre lo que ocurre, niñ@s es la pérdida de la confianza, la
cuidado por ellos, llevan a
sensación permanente de tener que
convencerle de que no
sensación de impotencia, cuidarse y protegerse de los otros: el creer
necesita a nadie/no
incapacidad de hacer algo por que no hay nadie disponible,
puede confiar en nadie. con buena
salir. voluntad o intención hacia su persona”
Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Vivencias internas de los niños traumatizados

• Rabia: niñ@s crecen en


ambiente familiar violento,
adultos no han aprendido a
regular emociones intensas. • Trastorno disociativo:
Tampoco los niñ@s logran esta A partir de capacidad psicobiológica
habilidad. Llegan a creer que
sentir rabia es lo mismo que para disociar las experiencias, el
agredir. niñ@ hipertrofia esta capacidad
para defenderse del dolor.
Mecanismo protector contra el
dolor.

Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
No hay peor trauma que el producido dentro
de la propia familia:
En este contexto pueden
Sus consecuencias, tan graves, están
aparecer alteraciones
asociadas al significado de las relaciones
afectivas, cognitivas,
intrafamiliares, a la situación paradójica en
conductuales.
la que l@s niñ@s son maltratad@s por
quienes se supone que tienen que cuidarles,
protegerles y educarles. En el caso de que
alguna circunstancia exógena les produzca Estrategia de regulación
dolor, son el padre y la madre quienes emocional
deberían calmarlos y consolarlos en esos ante tensión psíquica
momentos. intolerable

Autoagresiones
Barudy J., Dantagnan M. (2009). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa. España
Este artículo propone una manera de entender la conducta de auto
infringirse cortes por parte de l@s adolescentes desde una perspectiva
sistémica. Esta propuesta busca dar sentido a la vivencia de frustración,
rabia e impotencia que los lleva a tomar tal decisión, puesto en
coherencia con el anclaje contextual familiar en que tal fenómeno
aparece.
Claudio Zamorano, C., Navarro, C., Sotta, M. (2008). Adolescentes que se autoinflingen heridas. Una propuesta explicativa. Revista De Familias y Terapias. Año 16, N° 25, pp 107 - 123
Alteración en la
definición del “Yo”
▪ Plantean un problema en la definición del sí mismo, en la construcción de la
identidad.

▪ En la convivencia familiar hay un escenario de contradicción emocional en


aspectos referidos a la construcción de la identidad del adolescente.

▪ La acción de auto infringirse heridas constituye una “palabra”, en ese escenario


de conflicto.

Claudio Zamorano, C., Navarro, C., Sotta, M. (2008). Adolescentes que se autoinflingen heridas. Una propuesta explicativa. Revista De Familias y Terapias. Año 16, N° 25, pp 107
- 123
Autoagresión como
“palabra”
▪ En la intención de atribuir un significado a esa conducta, y al constituirla como una
“palabra” se refieren a la red de interacciones y los hilos lingüísticos en que
distinguimos esa conducta.
▪ El análisis tiene una doble mirada:
▫ En términos de la significación, para el adolescente.
▫ En la dimensión de enlace, la naturaleza de su relación con el mundo, lo que
el adolescente “les transmite” a los demás.
▪ En el proceso terapéutico: encontrar sentido a la vivencia de incomprensión y
descalificación que configura la identidad del adolescente y que lo lleva a auto
inferirse cortes. Trabajar en los significados implícitos en la autoagresión.
Claudio Zamorano, C., Navarro, C., Sotta, M. (2008). Adolescentes que se autoinflingen heridas. Una propuesta explicativa. Revista De Familias y Terapias. Año 16, N° 25, pp 107 - 123
- Evaluación del riesgo suicida.
Manejo e implicancias clínicas - Generar plan terapéutico.

- El tratamiento psiquiátrico integral de un sujeto que - Implementar un manejo psiquiátrico de esta


se autolesiona sin el objetivo de morir resulta complejidad no sólo resulta costoso, desgastador y
diametralmente distinto del tratamiento de un sujeto excesivo si la motivación del paciente no es morir,
que decide terminar con su vida. sino que además interfiere con el vínculo terapéutico
y la necesaria comprensión psicológica y relacional de
- La sospecha de intencionalidad suicida obliga a un la conducta, llegando incluso a empeorar la evolución
manejo clínico altamente restrictivo, en el contexto del paciente.
de una intervención médica intensiva que se impone
a la voluntad tanto del propio paciente como de su - En la contraparte, subvalorar la intencionalidad
familia. autolítica de un paciente, malinterpretando sus
motivaciones puede conducir a la catástrofe de no
identificar ni ofrecer ayuda a un potencial suicida.

Villarroel G, J., Jerez C, S., Montenegro M, M. A., Montes A, C., Igor M, M., & Silva I, H. (2013). Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica: Primera parte:
conceptualización y diagnóstico. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 51(1), 38–45.
El Otro,
Miedo
Familiar,Terapeuta, etc… Suicidio

Manipulación Estigmatización

Autoagresiones

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El Otro,
Miedo
Familiar,Terapeuta, etc… Suicidio
Muerte

Manipulación Estigmatización

Autoagresiones

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Actitud del terapeuta

▪ Controlar sus propias respuestas a los pacientes que se someten a autolesiones.

▪ Una revisión de 74 estudios encontró que los profesionales de la salud a menudo tienen una
actitud negativa, incluida la irritación, la ira y la frustración, hacia los pacientes que se
autolesionan.

▪ Si existen comentarios en tono aversivo (Ej: críticas, juicios) del terapeuta hacia l@s pacientes
sobre su autolesión, ést@s pueden interrumpir el tratamiento y pueden ser reaci@s a revelar la
autolesión en el futuro.

Saunders KE, Hawton K, Fortune S, Farrell S. Attitudes and knowledge of clinical staff regarding
people who self-harm: a systematic review. J Affect Disord 2012; 139:205.
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Para el terapeuta: Identificar

▪ Rechazo a autolesiones y violencia - Culpa


▪ Maternaje/Paternaje y heroísmo
▪ Rabia a figuras vinculares primarias
▪ Ilusión del control
▪ Miedo a la muerte

29
Proceso terapéutico

▪ Trabajo en equipo multiprofesional.


▪ Validar sufrimiento.
▪ Trabajar en cambio de expresión de sufrimiento a través de los cortes, a
otras formas de expresión, que liberan la tensión que estaba significada en
las autoagresiones.
▪ No sólo desplazar/suplantar el síntoma, descomprimir tensión psíquica en
proceso terapéutico.

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Proceso terapéutico

▪ Considerar abordaje de crisis vitales que estén ocurriendo.


▪ Trabajo con familiares, cuidadores
▪ Identificar recursos en cuidadores
▪ Familias que viven en violencia, lo pasan mal. No eligen la
violencia, muchas veces no pueden salir de ahí.
▪ Tratamiento a largo plazo en consecuencias del trauma,
elaboración de lo traumático.

31
Bateson (1979) esencia de aprender:
“La esencia de la epigénesis
es la repetición predecible;
la esencia del aprendizaje y la evolución,
la exploración y el cambio”.

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Bibliografía

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