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FICHA DE PRESENTACIÓN DEt OPERADOR DE SANEAMIENTO

(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada)

PARTE I: INFORMACIÓN DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACIÓN DE

OPERADORES

1. DATOS GENERATES

Nombres y apellidos: Sos¿ Je inc. Jua,.no S;luo

N" DNI: ? 1 o 2 o , Fecha de nacimiento: , o oI 7 I

Domicilio actual:
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

-,Aa l4ar l¡n l\ay"h.b. Í¿?obuo '&rr*lo,los

Cuánto tiem o reside en este centro poblado?

Años cumplidos Meses cumplidos

? ó

Teléfonos de contacto
Número de celular ., i I é I Teléfono comunitario (opcional)

Correo electrónico (opcional) :

Nivel
educativo -_ -a
aa-- Jta)nlrrro ,
01= N¡nguno 02= PrÍnária 03= Secundaía 0{= Estudlante - CanErá técnica 05= Té(nico 06= Estud,znte - Carrer¿ I
profesional 07= Prsfesional 5
t
2, EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO B E f
2.1. ¿Cuenta con experiencia en temas de administración, operación y/o mantenimiento
de sistemas de agua y disposición sanitaria de excretas? ¡
SI NO

x
2.2. Cuántos años meses de ex eriencia cuenta en ué temas?
Años Meses Actividad desarrollada I I
cumplidos cumplidos l. Operador/ 8asñtero de s¡stemas de aguá y/o dlsposición sanlterla d" r[
"*c."t
2. Miembrodel conseio drrectivoo ñscel de una orgeniz c¡ón comunálprestedoral
de servicios de saneamiento-
3. Desárrolló ambas acllvidades anteriores

I ) l. 0p,olo,

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Há..qo3;1ü;. f cs¿
DNi: ¿{5ZS?2 és üa"t s;t¿"; J qs(dn
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D,J¡: 2I2
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3 DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DE tA PERSONA PROPUESTA PARA LA

CAPACITACIÓN DE OPERADORES
En caso de ser convocado, expreso mi voluntad de participar en la capacitación a
operadores de sistemas de agua y disposición sanitaria de excretas. Así mismo,
manifiesto que tengo disponibilidad para movilizarme en el ámbito del distrito
para participar de las capacitaciones.

é(
Firma y huella digi
IPersona propuesta para la capacitacióñ de operadoresJ

PARTE II: INFORMACIóN DEt PRESTADOR RURAL PROPONENTE

1. DATOS GENERALES
Ubigeo y nombre del Nombre del prestador Código del prestador
centro poblado (debe coincidir con el nombre (debe coincidir con el código
registodo en el DATASS) registrodo en el DATASS)

qrobtt@21 - '&*uil". 6^,1, ,t 7rrou,lo, 7lro,o,toor1o I

2. DATOSDELCONSE O DIRECTIVO
D. N¡ve¡
A. El prestádor del servicio de Ays tiene 1eer caryo): C. Sexo
Educ¡üvo
l.Hombre 1 Primer¡a e
2.Mujer
incompleta 5
2 Pr¡maria
8. ¿Párticlpa en les
(Si la respuestq es "sl',circule el código 1, caso Correo completa
contorio 2 Teléfono
Elec-trón¡co 3 S€cundaria activ¡dades de la B
incompletá lunta Direcdva ET
4 Secunderie
completá ¡
5 Superior
6 No sabe
NOMBRFS
D¡¡I TIENE H M Ne Cor¡eo Códtgo sl NO
APEII,IDOS
Presidente la92;1le S lL,alL-L¡a a 2 a 2 a 2
.IA¿

Tesoteto
'"t¿t08i3é2 'l gL¡, ),so"6) 2 @ 2 c, 2

o ú 2li
Secretario
Fiscal 4,ttq17'9;
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2
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Vocal (1) qc2¿2a'iot i,ly.r" &aLu. lo 2 o 2 O 2

vocel (2) ¡Er¡ s.t¿t 1 ú,¿ grlt¡-. L 3 I a a 2

Operador ici 3i,*t' o 2 o 2 c1 o 2
gesfitero lp,gqoL hrlrt o i fu6 ?15t¿zss
Promotor de
I 1 2 I 2
salud
Otro
1 I 2 I 2
(especilique)
Nota: Actuelizar Ia pregunta 206 del DATASS.

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3. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD DEL PRESTADOR

Quienes suscriben, presentan a .Jg§.."....JPil r:.lgam. ¡luo para participar

de la capacitación a operadores de sistemas de agua a cargo del gobierno local, regional,
o nacional.

Asimismo, nos comprometemos a brindar Ias facilidades necesarias para que cumpla con
el objetivo de capacitación propuesto y cumpla con las acüvidades de operación y
mantenimiento del sistema de agua y disposición sanitaria de excretas.

En señal de conformidad, suscribimos:

r ...1. 1.....4....re.....'4!... BP.l.z..

",¡^,

4'*L
Fi rmá reDresentante ela0C Firma representante de la OC
Nombre s:X.,¡.,o S.t5o. ].r-^o Nombres: V¡ J.\ Soluzo, J*o-
DNI: .1s2s7Lc5 DNI: qqo7t3éi

ULruCIPAIIDAO ff "[PEuoo
AREA
fEo.lca ch.
xultoPAt .,efe ATI

F lrma presentante de la OC Firma de ATM

Nombres Nombres:
¡nJ" So"ks L3 .o^o C'loa.
J
DNI: 2?18 f582 DNI:

Nota: Adiuntar la copia del DNI del operador propuesto y se deben cons¡gnar los vistos en todas las hoias

PERFIL DEL OPERADOR

Persona (varón o muierJ mayor de 18 años y menor de 65 años

Requisitos:

Tener al menos 01 año de residencia en el centro poblado, con ánimo de permanencia.

Voluntad de participar en la capacitación de operadores
Disponibilidad para movilizarse
De preferencia con experiencia en operación y/o mantenimiento de sistemas de agua y
disposición sanitaria de excretas (Ejemplo. El actual operador del sistema).