OFICINA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS

(OFINVAA)

ACCID-005-HP1948BT-2022

INFORME PRELIMINAR

TÍTULO DEL EVENTO: ACCIDENTE/DESPRENDIMIENTO DE PUERTA DE CARGA

POSTERIOR AL DESPEGUE
Matrícula: HP-1948BT
Aeronave: BEECHCRAFT 1900D
Fecha del suceso: 12 de marzo de 2022
Ubicación del suceso: Aeropuerto Marcos A. Gelabert
Coordenadas: Latitud 08°58’24’’N y longitud 079°33’20’’W
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ADVERTENCIA

La información aquí presentada por la Oficina de investigación de Accidentes

Aéreos de Panamá (OFINVAA) se emite de acuerdo a las disposiciones
establecidas en el Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional y del
Reglamento de Aviación Civil de Panamá (RACP).

Todas las investigaciones que se realizan tienen como único objetivo la mejora de
la seguridad aérea y no tienen la intención de establecer culpa o responsabilidad.
Las investigaciones realizadas son independientes y llevadas a cabo sin perjuicio
de cualquier acción judicial o administrativa que se pueda tomar para determinar la
culpa o la responsabilidad.

Este documento es un Informe Preliminar y ha sido preparado con base a la

información inicial recolectada durante el curso de la investigación, sin
ningún tipo de análisis. Nada en la presentación de este documento, o en ninguno
de los puntos planteados en él, debe interpretarse como una indicación de
las conclusiones de la investigación.

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TABLA DE CONTENIDO
ABREVIATURAS .................................................................................................... 4
SINOPSIS ............................................................................................................... 5
1. INFORMACIÓN FACTUAL: ...................................................................... 6
1.1 Historial del vuelo: ................................................................................ 6
1.1 Lesiones personales:............................................................................... 8
1.2 Daños sufridos por la aeronave:............................................................. 8
1.3 Otros daños: ............................................................................................. 8
1.4 Información personal:.............................................................................. 8
1.5 Información sobre la aeronave ............................................................... 9
1.6 HALLAZGOS PRELIMINARES: .......................................................... 11
1.6.1 Investigación de Campo ................................................................. 11
a. Investigación física ............................................................................. 11
b. Investigación de registros de la aeronave ........................................ 13
c. Entrevistas y testimonios................................................................... 14
1.7 Información sobre la empresa .............................................................. 15

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ABREVIATURAS

AAC Autoridad de Aviación Civil de Panamá.

AFM Airplane Flight Manual

AOC Certificado de Operador Aéreo

hr horas

L/H Left hand

Kt Knot - Nudo(s) Unidad de medida de velocidad.

N/A No aplica

OFINVAA Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos.

OACI Organización de Aviación Civil Internacional.

P/N Part number (número de parte)

S/N Serial Number (Número de Serie).

TBO Time between overhaul (tiempo entre revisión)

TT Total time (tiempo total)

UTC Universal Time Coordinated (Tiempo Universal Coordinado).

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SINOPSIS

Aeronave: Beechcraft 1900D

número de serie: UE-206

Fecha del accidente: 12-marzo-2022

Hora del accidente: 20:04 UTC

Lugar del accidente: Aeropuerto Marcos A. Gelabert

Coordenadas: Latitud 08°58’24’’N y longitud 079°33’20’’W

Fase del vuelo: Inmediatamente al despegue, posterior a subir

trenes, una altitud no mayor a 100 pies.

Tipo de Operación: Transporte Aéreo Público Nacional de Pasajero,

Carga y Correo-AOC AAC/EXN/010

Explotador: Bocas Air Company, S.A.

Propietario: UE-206, LLC

Persona a bordo: 10 (2 pilotos y 8 pasajeros)

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1. INFORMACIÓN FACTUAL:
1.1 Historial del vuelo:

El día sábado 12 de marzo de 2022, a las 20:00 UTC, en el aeródromo

Marcos A. Gelabert, la aeronave Beechcraft BE1900D, con matrícula HP-
1948BT, estaba programada para realizar el segundo vuelo del día (vuelo
BTM524) de la empresa Bocas Air Company, S.A., con destino a Isla Colón,
Provincia de Bocas del Toro. Durante el despegue, posterior a la retracción
de trenes, a una altura no mayor a cien pies, la puerta de carga se
desprendió de la aeronave y cayó en el área verde del umbral de la pista 19.

Según las declaraciones del piloto al mando, después de abordar los

pasajeros y posterior cierre de las puertas de la aeronave, la tripulación
procedió con la lista de verificación, confirmando todo normal. Después del
rodaje y llegar al punto de espera de la pista 01 del MPMG, la torre de control
los autorizó a entrar a posición y mantener. Una vez autorizados a despegar,
durante carrera de despegue no se observó ninguna indicación fuera de lo
normal, se continuó con el despegue, escucharon un ruido fuerte, vibración
e indicación de luz de puerta de carga abierta. Notificaron a Torre de Control
y solicitaron retornar a MPMG, procedieron a hacer un patrón derecho y
realizar procedimientos establecidos en el Quick Reference Handbook
(QRH), realizando un aterrizaje normal.

OFINVAA, de acuerdo con el RACP Libro XXVI y los protocolos de OACI,

notificó el suceso a la NTSB de los Estados Unidos, como Estado de Diseño
y Fabricación de la aeronave y a la Organización de Aviación Civil
Internacional.

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Figura 2. Aeronave HP-1948BT durante despegue en la pista 19 del MPMG.

Figura 3. Imagen de la caída de la puerta de carga

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1.1 Lesiones personales:

LESIONES TRIPULACIÓN PASAJEROS OTROS TOTAL

Mortales - - -

Graves - - -

Leves/Ilesos 02 08 - 10

TOTAL 02 08 - 10

1.2 Daños sufridos por la aeronave:

 Puerta de carga con daños sustanciales,

 Cuatro costillas del marco de la puerta de carga rotas (after cabin fuselage)

 Abolladura en el dorsal fin (entre las STA 456-534)

1.3 Otros daños:

Ninguno

1.4 Información personal:

PILOTO AL MANDO

Nacionalidad Panameño

Tipo de licencia Piloto de transporte de Línea Aérea

(ATP)

Habilitaciones Monomotor, Multimotor, B737-

Capitán, BE1900-Capitán

Certificado Médico #21273 vigente al momento del

suceso

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PRIMER OFICIAL

Nacionalidad Panameño

Tipo de licencia Piloto de transporte de Línea Aérea

(ATP)

Habilitaciones Monomotor, Multimotor, SAAB-340B,

BE-300, BE-1900-Copiloto

Certificado Médico #22280 vigente al momento del

suceso

1.5 Información sobre la aeronave

Marca Beechcraft
Modelo BE1900D
S/N UE206
Año de fabricación 1996
Horas Totales 36929.2
Nota: la aeronave al momento del suceso contaba con certificado de
aeronavegabilidad, matrícula y radio provisional válido hasta el 15 de
marzo de 2022. Esta aeronave no ha obtenido certificado de matrícula,
radio ni aeronavegabilidad permanente todavía, hasta el momento del
suceso llevaba 13 certificados provisionales.

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MOTORES #1 #2
Fabricante Modelo S/N & TSN S/N & TSN
PCE-PS0595 PCE-PS0600

Pratt & Whitney PT6A-67D 3894.8 hr 3894.8 hr

HÉLICES
HJ-2423 HJ-2164
Hartzel HC-E4A-31/10950K 14084.3 hr 22315.7hr

Nota: estos registros de horas corresponden al formato de inspección del 14 de diciembre

de 2021, no se tiene información actualizada, ya que la empresa no cuenta con los libros de
la aeronave ni con el control de mantenimiento.

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1.6 HALLAZGOS PRELIMINARES:

1.6.1 Investigación de Campo

a. Investigación física

El lunes 14 de marzo, el personal de OFINVAA se apersonó al hangar

9F del Aeropuerto Marcos A. Gelabert, donde se encontraba la aeronave
accidentada para dar inicio con el proceso de investigación.

Se inició con la inspección física de la aeronave, donde se pudo observar

daños sustanciales a 4 costillas del After Cabin fuselage assembly (figura
4 y 5). También se evidenció que al desprenderse la puerta golpeó la
aleta dorsal (dorsal fin) del empenaje (figura 6). Los camlocks y pines del
marco de la puerta se encontraron en buen estado. Se verificó el
funcionamiento de la luz anunciadora de la puerta de carga (cargo door
annunciator light) y funcionó correctamente, sin embargo, no se pudo
hacer el CABIN/CARGO DOOR ANNUNCIATOR CIRCUITRY CHECK,
debido al mal estado de la puerta de carga.

De acuerdo con la sección 3 (Descripción de Sistemas) del Manual de

Vuelo (AFM) del modelo 1900D, página 3-7 de revisión septiembre de
2008, indica que la luz roja de la puerta de carga se encenderá cuando
la puerta de carga está abierta o no asegurada.

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Figura 4. Costillas afectadas en el after cabin fuselage assembly.

Figura 5. Fotografía de costilla afectada

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Figura 6. Golpe en alera dorsal de estabilizador

b. Investigación de registros de la aeronave

Se revisaron las bitácoras desde la fecha del accidente hasta enero de

2022 y no se encontró reportes de fallos con la indicación de la luz de la
puerta de carga, ni con el mecanismo de la puerta de carga.

No se pudo revisar los libros de la aeronave, ya que los mismos han sido
retenidos por el primer Taller de Mantenimiento contratado, según
declaraciones del Gerente General del Taller, por falta de pago.

No se pudo revisar el cumplimiento del programa de Mantenimiento

porque hasta la fecha, la aerolínea no cuenta con el mismo, según
declaraciones del personal de la aerolínea, la antigua administración se
quedó con esa información y ellos la están levantando de cero.

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c. Entrevistas y testimonios

Durante la entrevista realizada al piloto que llevó a cabo el primer vuelo

del día en esta aeronave, testificó haber realizado, satisfactoriamente,
junto con el mecánico en turno, la prueba de circuito del anunciador de
la puerta de carga (cargo door annunciator circuitry test), prueba esta
que debe ser realizada previo al primer vuelo del día según lo establece
la sección 4 (Procedimientos Normales) del Manual de Vuelo de la
aeronave BE1900D (AFM) para verificar el normal funcionamiento de la
puerta de carga. Cabe señalar que el piloto no utilizó como referencia el
AFM, sino un documento “no aprobado” por la AAC, al cual llamó Flight
Standard Manual. Este documento no está en el listado de manuales
aprobados/autorizados por la AAC a la empresa Bocas Air.

De acuerdo a la declaración del piloto al mando del vuelo accidentado

(BTM524), aseguró que durante su verificación de cabina y posterior
carrera de despegue no se observó ninguna indicación anormal en
cabina.

En entrevista al personal proveedor de Mantenimiento (taller contratado)

y al personal de Mantenimiento de la aerolínea, ninguno se hizo
responsable por el cierre de la puerta de carga y aseveraban no saber
quién la cerró. Hubo que solicitar las cámaras del aeropuerto Marcos A.
Gelabert para poder identificar a la persona que cerró la puerta de carga
y poder entrevistarla. Resultó ser personal de la empresa de servicios
terrestres, quien confirmó durante entrevista haber cerrado la puerta, y
que era esta empresa la encargada de cerrar la puerta de carga, sin
contar con el entrenamiento. Y que fue posterior al suceso que le
explicaron cómo cerrar la puerta.

En las indagaciones sobre la capacitación al personal de soporte

terrestre, se evidenció que han recibido curso inicial y recurrente sobre
“Operaciones de servicio a la aeronave en tierra”, según el sílabo, este
curso implica 8 horas de instrucción teórica en modalidad virtual, la cual

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se sustenta con un certificado de participación, además de 20 horas de

práctica presencial, de la cual no se encontró registros. Tampoco se
obtuvo el expediente del instructor que impartió este curso, sólo se
encontró en el Manual de Operaciones Parte D (Programa de
Entrenamiento) de la aerolínea, que el instructor está autorizado para
impartir capacitación de CFIT y ALAR solamente. Recibimos por correo
la hoja de vida del instructor, y no se encontró evidencia que tenga
capacitación en el modelo de aeronave BE1900D.

1.7 Información sobre la empresa

La empresa Bocas Air Company, S.A., cuenta con un Certificado de

Operación de Servicios Aéreos número AAC/EXN/010, que desde el 31 de
marzo de 2021 les permite operar en la modalidad de Transporte Aéreo
Público Nacional de Pasajero, Carga y Correo. Cuentan con
Especificaciones de las Operaciones fechada el 31 de marzo de 2021, en
esta no se encontró el nombre de la persona u organización responsable de
garantizar el mantenimiento de la aeronavegabilidad de la aeronave. Hasta
la fecha la empresa Bocas Air Company, S.A., tampoco cuenta con las
autorizaciones requeridas, las cuales son un anexo de las Especificaciones
de Operaciones que detalla las autorizaciones que la AAC les ha otorgado.

Durante las diferentes entrevistas al personal de la aerolínea nos

percatamos que no cuenta con control de mantenimiento y no hubo forma
de evaluar la ejecución del Programa de Mantenimiento, aducen que la
administración anterior se quedó con la información, tampoco cuentan con
los libros de la aeronave (fuselaje, motores y hélices) ya que han sido
retenidos por uno de los talleres contratados por falta de pago y están en
proceso de levantar la información.

Los representantes de la aerolínea responsabilizan al taller contratado de las

operaciones de mantenimiento, mientras que el taller responsabiliza a la
aerolínea. Las disposiciones establecidas en los contratos con ambos

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talleres de mantenimiento (cláusula décima) se contradice con el Manual

General de Mantenimiento de la aerolínea en términos de la responsabilidad
de la aeronavegabilidad.

También se pudo evidenciar que el retorno al servicio de la aeronave

accidentada fue firmado por un técnico que no se encuentra registrado en el
listado del personal autorizado del Taller Contratado, pero que la aerolínea
aduce que pertenece al otro Taller contratado, cuyo Gerente General afirma
no tener trato comercial con la aerolínea desde el año pasado por
incumplimiento de contrato, además confirma que la persona que firmó la
bitácora no pertenece a su taller. La aerolínea tampoco ha presentado el
listado (roster) del personal autorizado para brindar mantenimiento a su
aeronave.

La empresa Bocas Air, no cuenta con una ubicación física definida, ya que
en el AOC indica que la dirección es en el Local 2 del Aeropuerto Marcos A.
Gelabert, en los contratos con dos proveedores indica que la dirección es
Isla Colón en la provincia de Bocas del Toro, en otro contrato señalan que la
dirección de la empresa es el Lobby principal del Aeropuerto Marcos A.
Gelabert, en el MGM colocan como base principal el hangar 9F del
Aeropuerto Marcos A. Gelabert y en el MGO colocan el hangar 6C del
Aeropuerto Marcos A. Gelabert.

Durante la entrevista al personal de la aerolínea y a los proveedores de

servicio (subcontratos) involucrados en esta operación, se evidenció que la
empresa tiene problemas organizacionales, que, si bien no sean la causa
principal del suceso, sí representan factores contribuyentes para el mismo.

OFICINA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS (OFINVAA)

Panamá, 20 de abril de 2022.

Tels.: (507) 524-4039/315-9849

[email protected]

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