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    SSYMA-D03.27-F01 Cuestionario Nordico-V1

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    Este cuestionario evalúa los síntomas musculotendinosos de un trabajador. Contiene preguntas sobre datos personales, tareas laborales, posibles molestias en diferentes partes del cuerpo como caderas, rodillas y espalda en los últimos 12 meses y 7 días, duración de episodios dolorosos y tiempo ausente del trabajo debido a las molestias. El objetivo es identificar cualquier problema musculoesquelético y su impacto en el desempeño laboral.

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    Este cuestionario evalúa los síntomas musculotendinosos de un trabajador. Contiene preguntas sobre datos personales, tareas laborales, posibles molestias en diferentes partes del cuerpo como caderas, rodillas y espalda en los últimos 12 meses y 7 días, duración de episodios dolorosos y tiempo ausente del trabajo debido a las molestias. El objetivo es identificar cualquier problema musculoesquelético y su impacto en el desempeño laboral.

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    U.E.A.

    CAROLINA I
    CERRO CORONA

    CUESTIONARIO NÓRDICO Código: SSYMA-D03.27-F01


    (EVALUACIÓN DE SINTOMAS MUSCULO TENDINOSOS)
    Versión: 01

    Fecha de aprob.: 06/03/2022

    1. DATOS DE INFORMACION

    Nombre del trabajador: Genero: M F

    Peso: Kg Talla: m. Lateralidad: D I Edad: años

    Empresa / Área :

    Puesto de trabajo: Fecha de nacimiento: / /

    Cuanto tiempo realiza el mismo tipo de trabajo? años meses

    N° de horas de trabajo diaria Horas Días de trabajo x Días de descanso: X días

    Persona que hizo la evaluación: Fecha de la evaluación: / /

    REALIZA TAREAS RELACIONADAS A:

    Aplica en su Ha tenido alguna molestia al realizar


    trabajo algunas de estas acciones Indique en que tarea lo aplica

    Manipulación manual de cargas : Si No Si No

    Posturas forzadas (prolongadas) : Si No Si No

    Empuje o tracción de cargas : Si No Si No

    Sube o baja (escaleras, talud, otros),


    Si No Si No
    continuamente:

    Permanece de pie por tiempo


    Si No Si No
    prolongado:

    Permanece sentado por tiempo


    Si No Si No
    prolongado:

    Especifique:

    ANALISIS EN EL APARATO LOCOMOTOR

    ¿En algún momento durante los últimos 12 meses, ¿En algún momento durante los últimos 07 días, ha tenido
    ha tenido: molestias, dolor, disconfort en: molestias, dolor, disconfort en:

    Le impide hacer su trabajo Le impide hacer su trabajo


    normal normal

    No Si Izq. Der. No Si No Si Izq. Der. No Si

    Una o ambas caderas / piernas

    Una o ambas rodillas

    Uno o ambos tobillos / pies

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    U.E.A. CAROLINA I
    CERRO CORONA

    CUESTIONARIO NÓRDICO Código: SSYMA-D03.27-F01


    (EVALUACIÓN DE SINTOMAS MUSCULO TENDINOSOS)
    Versión: 01

    Fecha de aprob.: 06/03/2022

    CUELLO HOMBRO DORSAL O LUMBAR CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO

    1. ¿Ha tenido molestias en …….? SI SI I SI I SI I SI I

    NO NO D NO D NO D NO D
    AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS

    Si se contesta NO a la pregunta 1, se finaliza la encuesta


    2. ¿Desde hace cuánto tiempo? < a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año
    1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años
    6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años
    > a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años
    3. ¿Ha necesitado cambiar de puesto de SI SI SI SI SI
    trabajo?
    NO NO NO NO NO

    4. ¿Ha tenido molestias en los últimos 12 SI SI SI SI SI


    meses?
    NO NO NO NO NO

    Si se contesta NO a la pregunta 4, se finaliza la encuesta


    5. ¿Cuánto tiempo ha tenido molestias en los 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
    últimos 12 meses?
    8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días

    >30 días no > 30 días no > 30 días no > 30 días no > 30 días no
    seguidos seguidos seguidos seguidos seguidos

    Siempre Siempre Siempre Siempre Siempre


    6. ¿Cuánto dura cada episodio? < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora
    1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas
    1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
    1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas
    > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes
    7. ¿Cuánto tiempo estas molestias le han 0 días 0 días 0 días 0 días 0 días
    impedido hacer su trabajo en los últimos 12
    meses? 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
    1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas
    > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes
    8. ¿Ha recibido tratamiento por estas molestias SI SI SI SI SI
    en los últimos 12 meses?
    NO NO NO NO NO
    9. ¿Ha tenido molestias en los últimos 7 días? SI SI SI SI SI
    NO NO NO NO NO
    10. Póngales nota a sus molestias entre o (sin 1 1 1 1 1
    molestias) y 5 (molestias muy fuertes)
    2 2 2 2 2
    3 3 3 3 3
    4 4 4 4 4
    5 5 5 5 5
    11. ¿A qué atribuye estas molestias? Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo
    Deportes Deportes Deportes Deportes Deportes
    Otros Otros Otros Otros Otros

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