INFORME DE INSPECCION

DATOS DE INSPECCION
Fecha de Inspeccion:2022-05-27T12:51:26

n
Proyecto: MOVISTAR

Inspeccion: 561801

cio
Empresa: COBRA PERU S.A.
Tipo Operación: SEGURIDAD
EECC:
Jefe de Cuadrilla: ESCALERA CALDAS VICTOR ALFONZO
Matricula de Vehiculo: BAM810
Direccion: Jr, Gral. Córdova 891, Jesús María 15072, Perú

c
Area: ASISTENCIA TECNICA
Delegacion: 9112 - COMUNICACIONES PERU

pe
Jefe de Obra: SAENZ NINA DORA GISELLA
Coordinador/Tecnico de SST: ESPINOZA CALSINA KAREN PAOLA
Inspector: FRIAS TAMANI JESUS
Trabajo a Realizar: avería
Conjunta: NO
Inspector 2:
Ins
DATOS DE LA CUADRILLA
Nro DNI Apellidos y Nombres Cargo INC1 INC2 INC3 INC4 INC5 INC6 INC7
1 43767296 ESCALERA CALDAS VICTOR ALFONZO TECNICO 4.4(1)

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE ASPECTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
ato

DESCRIPCIÓN CUMPLE
SI NO NA
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Disponibilidad de vestuario y EPP´s √
Uso de vestuario y EPP´s √
Disponibilidad y uso de EPC's √
Estado y caducidad de EPP's/EPC's √
m

MEDIOS
Estado de medios auxiliares √
Herramientas y equipos de trabajo √
Instalaciones √
Vehículos √
r

Productos químicos √
EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
Fo

Ejecución segura de los trabajos √

Según lo indicado en procedimiento √
Delimitación y señalización √

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 561801 - 1 / 5
 INFORME DE INSPECCION

Orden, limpieza y acopios √

DOCUMENTACIÓN
Documentación para el trabajo (planos/croquis/visita previa) √

n
Procedimiento de trabajo √
Documentación de la obra √
Lista de autochequeo/Charla pretarea √

cio
COORDINACIÓN
Coordinación con clientes √
Coordinación con subcontratistas √
Coordinación con terceros √
Recurso preventivo √
PLAN DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN
Plan de emergencia y evacuación √

c
Medios de Protección Contra Incendios √
Medios para Primeros Auxilios √
FORMACIÓN

pe
Formación del puesto de trabajo √
Formación en riesgos especiales √
Plan de Seguridad y Salud /ERL √
Conocimientos primeros auxilios √
HERRAMIENTA MANUAL
Ins
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
U
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 561801 - 2 / 5
 INFORME DE INSPECCION

EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO

Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
4.4 General 43767296 Lista de autochequeo/Charla pretarea no realiza el llenado de control preventivo y se actualiza el

n
app

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 561801 - 3 / 5
 INFORME DE INSPECCION

LEVANTAMIENTO
Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
4.4 General 43767296 Lista de autochequeo/Charla pretarea se actualizó el ap del control preventivo en el sitio de

n
trabajo

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 561801 - 4 / 5
 INFORME DE INSPECCION

n
c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 561801 - 5 / 5
 INFORME DE INSPECCION

DATOS DE INSPECCION
Fecha de Inspeccion:2022-05-27T16:15:59

n
Proyecto: MOVISTAR

Inspeccion: 562095

cio
Empresa: COBRA PERU S.A.
Tipo Operación: SEGURIDAD
EECC: EMPRESA DE SERVICIOS 3B & B S.A.C.
Jefe de Cuadrilla: BARDALES ORDOÑEZ FRAIN
Matricula de Vehiculo: AMB343
Direccion: Av. Tacna 787, Cercado de Lima 15001, Perú

c
Area: ASISTENCIA TECNICA
Delegacion: 9112 - COMUNICACIONES PERU

pe
Jefe de Obra: SAENZ NINA DORA GISELLA
Coordinador/Tecnico de SST: ESPINOZA CALSINA KAREN PAOLA
Inspector: FRIAS TAMANI JESUS
Trabajo a Realizar: averia
Conjunta: NO
Inspector 2:
Ins
DATOS DE LA CUADRILLA
Nro DNI Apellidos y Nombres Cargo INC1 INC2 INC3 INC4 INC5 INC6 INC7
1 43448875 BARDALES ORDOÑEZ FRAIN TECNICO 4.4(1)

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE ASPECTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
ato

DESCRIPCIÓN CUMPLE
SI NO NA
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Disponibilidad de vestuario y EPP´s √
Uso de vestuario y EPP´s √
Disponibilidad y uso de EPC's √
Estado y caducidad de EPP's/EPC's √
m

MEDIOS
Estado de medios auxiliares √
Herramientas y equipos de trabajo √
Instalaciones √
Vehículos √
r

Productos químicos √
EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
Fo

Ejecución segura de los trabajos √

Según lo indicado en procedimiento √
Delimitación y señalización √

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 1 / 7
 INFORME DE INSPECCION

Orden, limpieza y acopios √

DOCUMENTACIÓN
Documentación para el trabajo (planos/croquis/visita previa) √

n
Procedimiento de trabajo √
Documentación de la obra √
Lista de autochequeo/Charla pretarea √

cio
COORDINACIÓN
Coordinación con clientes √
Coordinación con subcontratistas √
Coordinación con terceros √
Recurso preventivo √
PLAN DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN
Plan de emergencia y evacuación √

c
Medios de Protección Contra Incendios √
Medios para Primeros Auxilios √
FORMACIÓN

pe
Formación del puesto de trabajo √
Formación en riesgos especiales √
Plan de Seguridad y Salud /ERL √
Conocimientos primeros auxilios √
HERRAMIENTA MANUAL
Ins
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
U
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 2 / 7
 INFORME DE INSPECCION

EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO

Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
4.4 General 43448875 Lista de autochequeo/Charla pretarea app de inspector desactualizado y no realiza el llenado de

n
la lista autochequeo

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 3 / 7
 INFORME DE INSPECCION

n
c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 4 / 7
 INFORME DE INSPECCION

n
c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 5 / 7
 INFORME DE INSPECCION

LEVANTAMIENTO
Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
4.4 General 43448875 Lista de autochequeo/Charla pretarea se realiza la actualización del app inspector cobra versión

n
5.4.1 y se realiza el llenado del autochequeo

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 6 / 7
 INFORME DE INSPECCION

n
c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562095 - 7 / 7
 INFORME DE INSPECCION

DATOS DE INSPECCION
Fecha de Inspeccion:2022-05-27T17:18:33

n
Proyecto: MOVISTAR

Inspeccion: 562155

cio
Empresa: COBRA PERU S.A.
Tipo Operación: SEGURIDAD
EECC: EMPRESA DE SERVICIOS 3B & B S.A.C.
Jefe de Cuadrilla: MARTIN AQUIJE JOEL ANGEL
Matricula de Vehiculo: caminante
Direccion: Callao 921, Cercado de Lima 15001, Perú

c
Area: ASISTENCIA TECNICA
Delegacion: 9112 - COMUNICACIONES PERU

pe
Jefe de Obra: SAENZ NINA DORA GISELLA
Coordinador/Tecnico de SST: ESPINOZA CALSINA KAREN PAOLA
Inspector: FRIAS TAMANI JESUS
Trabajo a Realizar: alta de telefonía
Conjunta: NO
Inspector 2:
Ins
DATOS DE LA CUADRILLA
Nro DNI Apellidos y Nombres Cargo INC1 INC2 INC3 INC4 INC5 INC6 INC7
1 07620554 MARTIN AQUIJE JOEL ANGEL TECNICO 1.1(1)

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE ASPECTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
ato

DESCRIPCIÓN CUMPLE
SI NO NA
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Disponibilidad de vestuario y EPP´s √
Uso de vestuario y EPP´s √
Disponibilidad y uso de EPC's √
Estado y caducidad de EPP's/EPC's √
m

MEDIOS
Estado de medios auxiliares √
Herramientas y equipos de trabajo √
Instalaciones √
Vehículos √
r

Productos químicos √
EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
Fo

Ejecución segura de los trabajos √

Según lo indicado en procedimiento √
Delimitación y señalización √

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562155 - 1 / 5
 INFORME DE INSPECCION

Orden, limpieza y acopios √

DOCUMENTACIÓN
Documentación para el trabajo (planos/croquis/visita previa) √

n
Procedimiento de trabajo √
Documentación de la obra √
Lista de autochequeo/Charla pretarea √

cio
COORDINACIÓN
Coordinación con clientes √
Coordinación con subcontratistas √
Coordinación con terceros √
Recurso preventivo √
PLAN DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN
Plan de emergencia y evacuación √

c
Medios de Protección Contra Incendios √
Medios para Primeros Auxilios √
FORMACIÓN

pe
Formación del puesto de trabajo √
Formación en riesgos especiales √
Plan de Seguridad y Salud /ERL √
Conocimientos primeros auxilios √
HERRAMIENTA MANUAL
Ins
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
U
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562155 - 2 / 5
 INFORME DE INSPECCION

EVIDENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO

Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
1.1 General 07620554 Disponibilidad de vestuario y EPP´s, Detalle:Casco no realiza el control preventivo, versión antigua del app de

n
con Barbuquejo inspector

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562155 - 3 / 5
 INFORME DE INSPECCION

n
c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562155 - 4 / 5
 INFORME DE INSPECCION

LEVANTAMIENTO
Inc Tipo Insp DNI Descripcion Observaciones
1.1 General 07620554 Disponibilidad de vestuario y EPP´s, Detalle:Casco se actualizó la versión 4.5.1 del app de inspector y se

n
con Barbuquejo realizó el llenado de control preventivo

c cio
pe
Ins
ato
r m
Fo

_______________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCION: 562155 - 5 / 5