1 Macep - 2020

Un trabajo en conjunto entre la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el Servicio de
Salud Metropolitano Sur Oriente, la Corporación de Salud de la Florida, Corporación Municipal de Puente Alto y el
Departamento de Salud de La Pintana.
modelo de atención
centrado en la persona
con morbilidad crónica
macep
Redireccionando los servicios
de salud según complejidad
2020
Centro de Innovación en Salud ancora uc

2020
Centro de Innovación en Salud ancora uc
Autores
Dr. Álvaro Tellez | Sr. Esteban Irazoqui | Klga. Paula Zamorano | Dra. Teresita Varela | Dr. Jorge Barros
EU. Paulina Muñoz | Ps. Carolina Rain | Solange Campos
Colaboradores
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, Escuela de Enfermería PUC y Escuela de Salud Pública PUC
*Especial agradecimiento a Sra. Ilta Lange por su colaboración en el desarrollo general del documento.
Diseño y diagramación
Camila Correa Harnecker
Derechos Reservados Pontificia Universidad Católica de Chile

Inscripción nº 301.131
modelo de atención centrado en la
persona con morbilidad crónica
– macep –
Re-direccionando los servicios de salud según complejidad
Estratificación
por riesgo
Continuidad Apoyo al
del cuidado automanejo
en red
Participación y
Gestión de
responsabilidad
Casos
compartida
mo r
de i a
lo d a m il
es alu d f
4
índice
I. Introducción 7
II. Marco Teórico 10
capitulo/ 01 · implementación en usuarios de alta complejidad 15
objetivos del proyecto 16

Objetivo general 16
Objetivos específicos 16
población intervenida 17
Criterios de elegibilidad 17
intervención clínica 17
Roles de los principales involucrados 17
Seguimiento y actividades de apoyo para el automanejo y la gestión de casos 18
transición del cuidado 22
recursos para la implementación 24
capitulo/ 02 · implementación en usuarios de moderada y baja complejidad 25

objetivos del proyecto 26
Objetivo General 26
Objetivos Específicos 26
población a intervenir 27
Criterios de elegibilidad 27
intervención clínica 27
Roles de las principales personas involucradas 27
Identificación de la población 28
Atención integral y plan consensuado 28
Apoyo al automanejo del usuario 29
Seguimiento 31
Reevaluación 31
III. Aspectos Transversales en la implementación 32

Movilización de usuarios dentro de la pirámide 33
Recursos para la implementación 34
Sistemas de información clínica 34
Evaluación de implementación y de resultados esperados 35
Gestión del cambio 36
Formación continua y capacitación necesarias para el desarrollo del modelo 37
m o de lo d e ate nc ión ce ntr a do e n la p e r so na co n m o r b i li da d crónica · u c
resumen ejecutivo
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la Esta iniciativa consta de una intervención en centros de salud de
principal causa de discapacidad y muerte en nuestro país , por lo 1
atención primaria seleccionados por conveniencia en el Servicio de
que la prevención, detección precoz y el tratamiento oportuno Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO). La población objetivo
son una prioridad . Según datos de la Encuesta Nacional de Salud
2
son beneficiarios de FONASA de 15 o más años, que corresponden
(ENS) 2016-2017, en Chile viven 9.718.423 millones de adultos que territorialmente a los centros de salud incorporados, con
requieren atención médica individual con 2 o más enfermedades morbilidad crónica y categorizada según complejidad.
crónicas, lo que se conoce como multimorbilidad (MM) . 3
Las actividades están orientadas según la complejidad de las

Actualmente, el sistema de salud chileno enfrenta la atención personas, con énfasis en apoyo al automanejo para todos los
de personas con enfermedades crónicas entregando un servicio niveles. Considera un equipo clínico de cabecera para cada
fragmentado, de poca continuidad y centrado en la enfermedad. usuario que ejecuta y coordina un plan de intervención ajustado
Las intervenciones están agrupadas por programas de salud, los a las necesidades individuales, químico farmacéutico clínico
cuales no logran dimensionar y dar respuesta a la complejidad para apoyo en el manejo de polifarmacia y, por último, el diseño
y sinergia de estas enfermedades en un mismo individuo y a sus de sistemas de información clínica que facilite el desarrollo de
requerimientos en el ámbito biopsicosocial. habilidades en automanejo y mejorar la eficiencia en la gestión.
Esta experiencia forma parte del Centro de Innovación en Salud Los resultados esperados son la disminución de las consultas a
Ancora UC en colaboración con el Servicio de Salud Metropolitano servicios de urgencia, las hospitalizaciones, días de estadía y el
Sur Oriente (SSMSO) y tiene como objetivo prevenir y disminuir costo económico asociado. En las personas se espera mejorar
complicaciones en usuarios adultos con ECNT, así como su demanda la calidad de vida en salud y favorecer la autoeficacia en el
asistencial en los niveles secundarios y terciarios de atención y mejorar automanejo de su multimorbilidad.
la calidad de vida de los usuarios. Esto, mediante una intervención
basada en el Modelo de Salud Familiar, con componentes del Modelo Finalmente, esta experiencia permitirá sistematizar y documentar
de Cuidados Crónicos, como Apoyo al Automanejo y Gestión de los procesos, barreras y facilitadores para la implementación de
casos (GC), Continuidad en Red, Participación y Responsabilidad esta intervención y su posterior transferencia a otros servicios
Compartida y Estratificación según Complejidad. asistenciales de salud.
6
I.
introducción
7
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son aquellas Según datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, en
enfermedades de larga duración, lenta progresión y que no se Chile viven alrededor de 11 millones de adultos con enfermedad
resuelven espontáneamente. Se producen por una combinación crónica que requieren atención médica individual y 9.718.423
de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales, con multimorbilidad3. Por otra parte, el sistema de salud chileno
definición otorgada por la Organización Mundial de la Salud es capaz de atender a un máximo aproximado de 4 millones de
(OMS) . La transición epidemiológica y demográfica ha generado un
4
enfermos crónicos, generándose una gran brecha3, que difícilmente
incremento de las ECNT que explican más del 70% de las muertes, se va a resolver si sólo se coloca el esfuerzo en aumentar la oferta
y se espera que la cifra siga ascendiendo. Los cuatro principales de camas y especialistas. Se requiere de estrategias de prevención
grupos de ECNT son las enfermedades cardiovasculares que y promoción en salud, además de mayor resolutividad en atención
conforman la primera causa de muerte por enfermedades crónicas, primaria, entregando servicios de salud según complejidad de la
seguida del cáncer, las enfermedades pulmonares y la diabetes . 5
personas, antes de que se exprese como solicitud de atención por
Este incremento es mayor en países en desarrollo generando especialistas en niveles secundarios o terciarios. Existe evidencia
gran impacto social y económico, específicamente reflejado en el consistente de que sistemas de salud basados en una atención
deterioro del bienestar individual y familiar y el aumento de gastos primaria altamente resolutiva e integrada, logran mejores
en tratamiento, respectivamente 567
. resultados en salud11 12.
La multimorbilidad generalmente se define como la presencia Frente a este escenario, surgen nuevos desafíos para los equipos
de dos o más enfermedades crónicas en una misma persona8. de salud: comprender la interacción y sinergia de las diferentes
Sin embargo, la Red Europea de Investigación en Atención patologías en una misma persona, el enfrentamiento de consultas
Primaria propone ampliar el constructo a “una combinación de más complejas y con mayor necesidad de coordinación entre
una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda profesionales y entre los niveles asistenciales.
o crónica), un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de
riesgo”8 definición que permite abordar al usuario desde una mirada Actualmente, el sistema de salud chileno reconoce el Modelo
integral. Los problemas de salud mental se consideran dentro de de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitaria como eje
este concepto. La multimorbibilidad en las personas implica peor orientador de la red asistencial, donde releva como principios
calidad de vida, mayor polifarmacia y con ello un incremento en irrenunciables la centralidad de la persona, la continuidad del
las tasas de eventos adversos, alta carga de tratamiento, limitación cuidado y la integralidad de la atención13. Sin embargo, en la
funcional y discapacidad, más trastornos de salud mental, mayor práctica los sistemas de salud abordan la atención de personas
uso de los servicios sanitarios y mayor mortalidad . Además existe 98
con multimorbilidad desde el foco tradicional, orientado hacia el
mayor multimorbilidad y aparición precoz en las personas con diagnóstico o enfermedad, lo que conlleva a que estos pacientes
menor nivel socioeconómico, evidenciando la inequidad que ésta reciban un cuidado fragmentado e intervenciones ineficientes,
conlleva . 10
inefectivas y en ocasiones dañinas dado la prescripción extensa de
medicamentos, entre otros14.
8
Por otra parte, existe falta de integración entre la atención Esta iniciativa responde a una de las líneas estratégicas de acción
primaria (AP) y los niveles secundarios y terciarios de atención, para el control de las ECNT en las Américas 2013-2019 desarrollado
tanto en sistemas de registros como en la gestión de los por la OPS: generar respuesta de los sistemas de salud a las ECNT y
servicios definidos para los usuarios, lo que aumenta la falta de sus factores de riesgo17 y adopta las prácticas prioritarias propuestas
coordinación y continuidad de la atención, profundizando la por la OMS para establecer servicios de salud centrados en la
problemática descrita . 15
persona18.
El abordaje de personas con ECNT, requiere por lo tanto hacer En este documento se describe el Modelo de Atención Centrado
efectivo un modelo de atención que se ajuste a sus necesidades en la Persona con Morbilidad Crónica (MACEP), así como la
y que permita poner en práctica los principios mencionados sistematización de la experiencia acumulada en su implementación
anteriormente. De esta manera, se lograría pasar a un modelo en siete Centros de Salud Familiar del SSMSO y sus redes de
donde el usuario sea activo, informado e involucrado en su referencia. La AP debe ser el eje de la atención para la persona
tratamiento, con un equipo de salud que tenga las competencias con enfermedades crónicas, siendo el nivel asistencial donde se
necesarias para diseñar intervenciones planificadas e pesquisa y realiza el seguimiento de los usuarios, tanto en servicios
individualizadas, y facilite de este modo el seguimiento, el de promoción y prevención como en el marco de la cronicidad y,
involucramiento de las personas en el cuidado de su salud y, con por consiguiente, el centro de salud familiar es el responsable de
ello, la adherencia al tratamiento , la estabilidad de sus patologías
5 16
optimizar el cuidado de la persona y la coordinación de los recursos
crónicas y la mantención de sus actividades cotidianas. socio-sanitarios. Además, será el encargado de apoyar a los usuarios
en esta nueva forma de atención y en el cambio organizacional
Ante este escenario, el Centro de Innovación en Salud Ancora UC se que tendrá el centro respecto a la implementación del nuevo
ha asociado con el SSMSO y la atención primaria municipal, con modelo. Para esto, debe desarrollar e implementar estrategias
el fin de pilotear un cambio en el modelo de atención de personas comunicacionales con los usuarios y sus familias a fin de que estén
con ECNT. El propósito es implementar el modelo de atención activados y comprometidos con el cambio.
centrado en la persona con morbilidad crónica (MACEP), evaluarlo
y documentar sus condiciones de transferencia al resto del sistema Este pilotaje ha concentrado su esfuerzo en reorganizar y
de atención. reestructurar los servicios de atención de salud en la AP, abordando
a las poblaciones según complejidad y ajustando a las necesidades
Este modelo de atención (MACEP) tiene como objetivo principal, individuales, con el fin de mejorar la compensación de sus
prevenir complicaciones en personas adultas con ECNT y de esta patologías crónicas, disminuir hospitalizaciones, consultas al
manera, disminuir la demanda asistencial en los niveles secundarios Servicio de Urgencia y los gastos en salud. Finalmente, tener
y terciarios de atención y mejorar su calidad de vida en salud. Esto población activada e informada respecto al manejo de sus
se realiza a través de la creación de un modelo de seguimiento y enfermedades crónicas, con equipos de cabecera coordinados que
gestión clínica que optimiza la atención en los distintos puntos de la permiten la continuidad y navegación efectiva y eficiente del usuario
red asistencial que sean requeridos. en su centro correspondiente y a lo largo de la red asistencial.
9
II.
marco
teórico
10
elementos centrales
del modelo
El MACEP se compone de los siguientes elementos fundamentales donde se pone en el centro a la persona y su familia. Esto implica
que serán desarrollados a continuación: un cambio profundo para las organizaciones involucradas y
especialmente en los profesionales que prestan los servicios23.
• Estratificación según complejidad Este modelo es consistente con el Modelo de Salud Familiar y
• Gestión de casos y gestión de enfermedad Comunitario presente en la AP de nuestro país, cuyos principios dan
• Apoyo al automanejo cabida a la implementación de este nuevo modelo en personas con
• Continuidad del cuidado en red ECNT.
• Participación y responsabilidad compartida en salud
El siguiente esquema resume sus principales componentes, de
Todos estos componentes conversan estrechamente con el Modelo de acuerdo al modelo original propuesto por Wagner24:
Atención Integral en salud y comparte los principios básicos de éste.
Cómo ya mencionamos anteriormente, las enfermedades crónicas SISTEMA DE SALUD

son sin lugar a dudas un problema de salud pública nacional y la organización de
multimorbilidad se convierte en un “nuevo” constructo que implica atención a la salud COMUNIDAD
repensar la forma en la cual los servicios de salud son diseñados y Apoyo al Sistema recursos
entregados de manera de dar respuesta a las múltiples y complejas automanejo información
y políticas
clínica
necesidades que tienen estas personas19 20. Además, la prevalencia
Diseño Apoyo a la
de la MM es ascendente, afecta a personas en edad laboral y sistema de toma de
aumenta con la edad, teniendo personas en edad productiva, atención decisiones
con esta condición con la que tendrán que lidiar por muchos
años teniendo población adulto mayor que acumula patologías
crónicas y las implicancias que esto conlleva. Hasta la fecha se han
publicado múltiples “modelos” a nivel internacional para abordar Paciente
Interacción Equipo de Salud
informado y
productiva bien preparado
la multimorbilidad, con gran heterogeneidad entre ellos y con activado
diferentes “definiciones” de este concepto19 21 22.
El conocido Modelo de Cuidados Crónicos (MCC) propone mejores

una intervención compleja de abordaje de la cronicidad, no resultados
necesariamente de la multimorbilidad. A partir de este modelo,
cuya propuesta original fue elaborada por Wagner, se han Figura 1. Modelo de Cuidados Crónicos.
desarrollado y evaluado diversas variantes, que comparten sus

componentes centrales e incorporan otros21. Este modelo incluye Múltiples estudios y revisiones sistemáticas han mostrado que
diferentes ámbitos, uno de ellos es el sistema de atención, en cuando se han implementado a lo menos cuatro de los componentes
del MCC, se ha logrado impactos positivos en la salud de los usuarios.
11
Estos resultados son mejores a los que se obtienen cuando el modelo adecuada asegurando la coordinación sistemática de todos los
ha sido implementado en forma parcial 17 25
. profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento28.
Estratificación según complejidad Gestión de casos y gestión de enfermedad

Kaiser Permanente es una de las organizaciones que ha A pesar de que no existe una definición única para la Gestión de
implementado una versión enriquecida del MCC, que ha Casos (GC), se entiende por GC, aquel proceso de evaluación,
merecido un amplio reconocimiento por los resultados que ha planificación, facilitación, coordinación del cuidado, evaluación y
logrado . A los elementos centrales del MCC, Kaiser agrega la
26
abogacía para la obtención de los servicios con el fin de comprender
segmentación de la población a través de modelos de ajuste de las necesidades en salud tanto individuales como familiares, a
riesgo. De esta manera, segmenta a la población de personas con través de comunicación y recursos disponibles que promuevan
enfermedades crónicas en tres niveles (Pirámide de Kaiser, Ver resultados costo-efectivos y de calidad. El diseño de un programa
figura 2), y ofrece a cada nivel un conjunto de intervenciones de GC puede focalizarse en una condición específica o en grupo de
específicas. En el vértice de la pirámide se encuentran los ellas, teniendo la mayoría de las veces un enfoque genérico dirigido
usuarios más severos que serán nombrados como el “grupo de a un individuo con necesidades complejas y proporcionadas por un
alto riesgo/complejidad”, que requieren de una gestión tiempo limitado29.
personalizada, denominada gestión de casos y son lo que
consumen mayor nivel de recursos del sistema. Luego viene el La gestión de enfermedad o “disease management” y el automanejo
“grupo de moderado riesgo/complejidad”, que requiere de una son medidas que se consideran efectivas en el manejo de usuarios
gestión del problema de salud específico, y que es menos categorizados como de moderada complejidad30. Ésta, puede
intensivo en la intervención, y finalmente el “grupo de bajo definirse como un proceso de optimización de la provisión de
riesgo/complejidad”, quienes tienen condiciones crónicas pero cuidados mediante la coordinación de recursos a lo largo de
que, en la práctica, se encuentran con un buen nivel de control y todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la
que requieren de mayor apoyo al automanejo . 27
enfermedad, basado en evidencia científica y orientado a mejorar
la calidad y los resultados (clínicos, económicos, calidad de vida y
satisfacción de usuarios y profesionales) al menor costo posible31.
Alta Gestión de casos Consiste en el manejo proactivo del cuidado a través de distintas
estrategias, incluyendo guías de práctica clínica, registro clínico
electrónico, apoyo a la toma de decisiones tanto para el personal
Mediana Gestión de Enfermedad y Automanejo
clínico como para los usuarios y el feedback de información clínica
relevante de las personas a cada tratante32. Se ha observado que
Baja Apoyo al Automanejo
programas basados en gestión de enfermedad han demostrado
mejor adherencia del personal clínico a las guías clínicas, mayor
Figura 2. Pirámide de Kaiser. satisfacción usuaria, mejoras en el control de la enfermedad, menor
morbilidad y menor mortalidad33.
El objetivo que se persigue con la estratificación es evitar
que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención y Si bien para el abordaje de un paciente con una o dos patologías
promoción de la salud, que las personas enfermas se mantengan crónicas el equipo de salud puede apoyarse en guías de práctica
controladas y no desarrollen complicaciones, incentivando clínica por cada patología, a medida que aumenta la complejidad,
su involucramiento, autonomía y el apoyo desde los equipos la severidad y se agregan más condiciones en una persona, la
de salud. Por último, que los usuarios con multimorbilidad complejidad del cuidado hace necesario un abordaje diferente
de mayor complejidad sean atendidos de la manera más basado en la multimorbilidad34. En el último tiempo se han
12
desarrollado guías de práctica clínica para su abordaje, en que se observado mejoras en la relación del usuario con los profesionales
enfatiza en la necesidad de asegurar la coordinación del cuidado sanitarios23. A nivel individual, existe evidencia creciente de que
de los pacientes en el proceso de su salud, fomentar la toma estos programas, especialmente al realizar educación en grupos
de decisiones compartidas consensuando un plan de cuidado pequeños, mejoran conductas, resultados en salud, comunicación
personalizado y hacen recomendaciones para mejorar automanejo con proveedores y reduce la utilización de los servicios38.
de los pacientes y sus familias35.
Estudios realizados en mujeres mayores con patología cardiaca
Apoyo al Automanejo en EEUU, muestran una reducción de un 46% en los días de
Se entiende por automanejo, a la habilidad de la persona, junto hospitalización y en un 49% los costos por usuario. Los ahorros en
a su familia, comunidad y equipo de salud, para manejar costos por hospitalización superan 5 veces los costos de educar en
síntomas, tratamientos, cambios de estilos de vida y las automanejo39. Además, existe evidencia con impacto positivo en
consecuencias psicosociales, culturales y espirituales de ECNT36. outcomes que se relacionan al uso de recursos en salud, con menos
El apoyo al automanejo, es la provisión sistemática de visitas al servicio de urgencia y menos hospitalizaciones en los
intervenciones educativas y de ayuda por parte del equipo de grupos de personas en los que se educó en automanejo36, aunque los
salud para aumentar las habilidades y la autoconfianza que la plazos en que estos se pesquisan difieren unos con otros.
persona requiere para manejar su condición de salud crónica y
prevenir complicaciones5 36 (Figura 3). En relación con las intervenciones destaca como elementos con
un impacto positivo con mayor nivel de evidencia el seguimiento
telefónico por enfermería, las visitas domiciliarias proactivas, y el
s soporte para el autocuidado28 40.
ivo
rat
abo
Servicio de Apoyo de Continuidad del cuidado en red

Col
apoyo pares
s
La continuidad del cuidado es uno de los tres principios del Modelo

Cuidado
de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. Este constructo

Planes de
cuidado
Automanejo dice relación con la continuidad clínica, funcional y profesional.
Desde lo clínico, se refiere a la coordinación del cuidado de los
Educación Educación para
usuarios a través de la toma de decisión de los equipos de salud
continua al el automanejo de
Equipo de Salud pacientes y familiares respecto a las distintas actividades que se ajustan a su condición,
incluye la integración horizontal y vertical. Respecto a esta última,
Planes de Planes de
cuidado cuidado
la cooperación entre los profesionales de Atención Hospitalaria
Planes de
cuidado y Primaria en la planificación del alta, facilita la continuidad del
proceso asistencial y el seguimiento de las personas. La planificación
Figura 3. Estrategias para el automanejo. Adaptado de figura utilizada en documento del alta hospitalaria podría reducir en un 18% los reingresos
sobre Automanejo MINSAL . 36
hospitalarios según una revisión Cochrane41 y aumentar el tiempo
hasta el reingreso según datos de un trabajo realizado en la
La evidencia muestra que intervenciones basadas en automanejo Comunidad de Madrid28. La continuidad funcional, es el grado de
tienen mejoría en outcomes clínicos (presión arterial, valores de coordinación a través de todo el sistema de las funciones de apoyo
hemoglobina glicosilada y exacerbaciones asmáticas) , conductas 30
y actividades tales como gestión financiera, RRHH, planificación
de riesgo, satisfacción y conocimiento respecto de las patologías por estratégica, gestión de la información y mejoramiento de la calidad.
parte de los usuarios , además de mejoras en la calidad de vida, la
37
Y por último, la continuidad profesional se refiere a la disposición de
autoeficacia, el control sobre la enfermedad, la autopercepción de los equipos y coordinación en el proceso de cuidado de los usuarios13.
salud y el aumento de la actividad física y social. También se han
13
Participación y responsabilidad compartida en salud

El intercambio de información que requiere el proceso, debe tangible en la implementación de una AP organizada en torno a
contemplar la utilización de un lenguaje que sea comprensible para la complejidad de las personas29 y la integración de los diferentes
la persona, y que le permita acceder a información que pueda aplicar niveles asistenciales.
a su propia realidad, de manera que vaya paulatinamente mejorando
su literacidad en salud. Este último concepto alude a la capacidad de El nuevo modelo de atención se centra en la persona con ECNT y
las personas de acceder a información para su salud, comprenderla y su familia, basado en una estratificación según complejidad de la
luego aplicarla a sus experiencias personales . 42
población. Considera un equipo clínico de cabecera enfocado en la
integralidad y resolutividad de la atención, que ejecuta y coordina
Las decisiones compartidas van enfocadas a generar un plan un plan de intervención ajustado a las necesidades de la persona,
consensuado, que permita a la persona incorporar sus propios familia, perfil de morbilidad o multimorbilidad y a su contexto.
valores y rutina diaria en la ejecución de las indicaciones médicas y Además, pretende enfatizar el automanejo y el apoyo de TICs para
cambios de estilos de vida que la evidencia muestra ser beneficiosos educación continua, activar a los usuarios y la gestión de información
para su salud. El proceso requiere que el profesional facilite, a través para brindar atenciones coordinadas y atingentes.
de estrategias motivacionales basadas en el estilo de la Entrevista
Motivacional, que la persona identifique sus propias motivaciones Este modelo persigue un cambio fundamental en la organización y
para realizar los cambios requeridos para adoptar conductas entrega de prestaciones de salud, el cual coincide plenamente con la
saludables. De la misma manera, el profesional debe ayudar a aplicación del modelo de salud familiar en las personas con multi-
que la persona identifique su nivel de autoeficacia y a que logre morbilidad.
aumentarla, de manera que tenga mayor posibilidad de ser exitosa
en la implementación de las actividades de automanejo43. En resumen los principales cambios en los diferentes ámbitos son los
siguientes:
implicancias del modelo en Impacto Modelo Actual Modelo Nuevo
el proceso de atención Foco de atención Centrado Enfermedad Centrado en la persona
Existen múltiples fundamentos y razones ya discutidas por las que Centrado en las necesidades
Organizado en torno a
Proceso de las personas y su familia a
es necesario dar este nuevo modelo de la atención de personas con diagnósticos
lo largo del ciclo vital
multimorbilidad, asimismo es que en el ámbito del presupuesto en
Programas de atención Complejidad de las personas
Estructura
salud es que las personas con enfermedades crónicas utilizan una según diagnóstico en su integralidad
parte importante de éste, haciendo necesario instalar un enfoque Activos en el cuidado de su
Personas Pasivos
que coordine e integre los servicios en torno a las necesidades de salud
los usuarios y sus familias de una forma eficiente, lo que se hace Relación profesional Vertical y directiva Horizontal y participativa
de salud–usuario
Formulario integrado de
Formularios de registro
Registro clínico usuario crónico/multimor-
según patologías
bilidad
Utilizados de acuerdo a su
Protocolos y Guías Utilizados para cada
perfil de morbilidad/guía
clínicas patología
clínicas de multimorbilidad.
14
capítulo
01
implementación
en usuarios de Alta
alta complejidad
Mediana
Baja
15
Servicio de urgencia Hospital Centros de especialidades
Transición de cuidado efectiva
Domicilio - Comunidad CESFAM
Usuario
Alto
Alta complejidad
Mediano acompañamiento clínico / gestión de casos / equipo de cabecera
Bajo
TICs Agenda Línea abierta QF clínico Talleres de

CESFAM
Alertas priorizada telefónica - automanejo
Protocolo MM - Receta unificada -
Apps. Consejería Consultoría
telefónica
modelo de salud familiar
objetivos
Objetivo General
Prevenir nuevas complicaciones en personas adultas con enfer-
medades crónicas no transmisibles (ECNT) de alta complejidad,
fortaleciendo su cuidado desde la Atención Primaria (AP), y de esta
manera, disminuir demanda asistencial en los niveles secundarios y
terciarios de atención.
Objetivos Específicos
• Objetivo 1: Rediseñar e implementar una atención de morbilidad • Objetivo 4: Evaluar el gasto económico por usuario del
crónica centrado en la persona y su familia, basado en la multimor- sistema de atención.
bilidad, con énfasis en gestión de casos y apoyo de automanejo.
• Objetivo 5: Implementar un modelo de Gestión de información
• Objetivo 2: Disminuir las consultas de urgencia por descom- que permita el seguimiento clínico y la coordinación de la Red.
pensación de patología/s crónicas no transmisibles en la
población intervenida. • Objetivo 6: Identificar las condiciones necesarias para la
transferencia de las innovaciones asistenciales implementadas.
• Objetivo 3: Disminuir las hospitalizaciones y promedio días de
estadía, por descompensación de patología/s crónicas no transmi-
sibles en la población intervenida.
16
población intervenida intervención clínica

La intervención se lleva a cabo en población adulta de 15 o más La intervención consiste en la implementación de un plan de
años, beneficiaria del sistema público de salud, perteneciente al acompañamiento clínico para la persona y su familia, que se
SSMSO. Las personas deben estar inscritas en sus centros de salud. enmarca en el Modelo de Atención centrado en la persona con
morbilidad crónica (MACEP), entre las cuales destaca la Gestión de
Criterios de elegibilidad Casos (GC) y el apoyo al automanejo.
Los criterios son definidos por un grupo clínico y técnico,
identificando de este modo una población de alta complejidad A continuación, se explica de forma general los roles de cada
para cada centro. integrante del equipo de salud.
Metodología de estratificación: ACG (Adjusted clinical groups). Roles de los principales involucrados
Criterios de Inclusión • Usuario activado: persona que posee motivación habilidades para
• Mayor o igual a 15 años tomar decisiones en el cuidado de su salud, ya sea porque reconoce
• Banda de consumo de recursos según ACG (RUB) 4-5 sus condiciones de salud y la complejidad que éstas le imponen,
• Portador de 2 o más ECNT siente confianza para manejar sus síntomas y logra ejecutar al plan
• 3 o más fármacos de cuidado que consensuó junto a su equipo de cabecera.
Criterios de Exclusión • Enfermera Gestora de Casos APS (EGC): profesional que realiza
• Cuidados paliativos atención, seguimiento y asegura la provisión de los cuidados al
• Embarazo usuario y su familia, con énfasis en apoyo al automanejo. Además,
• Cáncer activo confirmado será responsable de la planificación, coordinación, activación de los
• ERC etapa 5 recursos, facilitación y promoción, y de asegurar oportunidad en la
• Dependencia física severa ejecución, seguimiento y registro de las prestaciones indicadas a las
• Adicción al Alcohol y Drogas personas a su cargo.
• Inmunosupresión por Transplante
• Profesional de enlace (PDE): profesional a cargo de realizar
un seguimiento a la persona y su familia durante el período de
hospitalización y un acompañamiento en el periodo de transición
del cuidado y de generar la interlocución entre el nivel primario,
secundario y terciario de atención; proporcionando información
respecto al historial clínico de APS al equipo tratante hospitalario y
retroalimentando al equipo de APS del estado del usuario. De este
modo, proporcionará continuidad del cuidado de las personas de
alta complejidad hospitalizadas.
17
• Médico familiar (MF): su rol es ser el principal interlocutor en La intervención clínica contempla las siguientes actividades:
el nivel secundario/terciario (CRS/CDT) con los médicos de las
diferentes especialidades y generar la interlocución entre el nivel
hospitalario y la atención primaria, adaptando y optimizando las
prestaciones médicas, terapias farmacológicas. Esto, a través de
1 Definición de la población
diana, evaluación de
ejecución de interconsultas pertinentes y/o resolutividad de éstas, antecedentes clínicos y
criterios de elegibilidad
desprespcripción de medicamentos, estrategias de comunicación
efectiva para mejoría de adherencia a medicamentos, activación
de red de apoyo e incorporación de personas post alta a su CES- 2
FAM de manera efectiva, entre otros. Además, abrirá canales de Reclutamiento
comunicación con el equipo de salud de atención primaria para
apoyo a través de consultorías (presenciales o telemedicina) de
estos casos.
3
Evaluación inicial
• Médico general (MG): es el médico de cabecera a cargo de la
atención clínica del usuario según el plan de intervención/cuida-
do diseñado en conjunto con el equipo de cabecera y el usuario.
Su participación será activa en todo el proceso de intervención 4 Seguimiento y
actividades de apoyo
incorporando en su atención estrategias de comunicación efecti- para el automanejo y
va (dialogo motivacional), apoyo al automanejo, participación en gestión de casos
consultorías, entre otras.
• TENS: es miembro activo del equipo clínico y tendrá un rol clave

5
Reevaluación
en desarrollar vínculo con el usuario y su comunidad. Además,
realizará actividades de: consejerías telefónicas de apoyo al au-
tomanejo, rescates domiciliarios, información y confirmación de
horas médicas, recepción del usuario en las diferentes atenciones,
la ejecución y registro de signos vitales y antropometría, trabajo Estas actividades, son la base de la intervención, las cuáles han sido
administrativo y apoyo al automanejo. adaptadas en los diferentes centros según su realidad local. Poste-
riormente se describen los roles involucrados en la intervención y se
• Otros profesionales de la salud: son agentes claves en la educa- detalla cada una de ellas.
ción y apoyo al automanejo de las personas con multimorbilidad.
Desde la mirada multidisciplinaria tendrán el rol de activar y favo- 1 | Definición de la población diana, evaluación de
recer el empoderamiento del usuario y su familia en el manejo de antecedentes clínicos y criterios de elegibilidad
la enfermedad en cada control, así como mantener una comuni-
cación fluida con el equipo de cabecera de cada persona con el fin Para definir la población objetivo se utilizaran la base de datos
de apoyar el cumplimiento del plan consensuado. estratificada y los criterios clínicos explicitados anteriormente.
18
2 | Reclutamiento • Plan de cuidado: el objetivo del plan de cuidado es lograr que se

planteen acuerdos consensuados entre la persona y el equipo de
Se realiza contacto de usuarios que cumpla con criterios. En el caso cabecera en cuanto a asistencia a controles, actividades educati-
que la persona en la toma de contacto se encuentre hospitalizada, vas, tratamiento farmacológico y no farmacológico y cambios en el
se gestionará la hora para ingreso previo al alta a través de la PDE estilo de vida. Será la ECG quien considerando el plan de inter-
del nivel secundario. vención consensuado, realice seguimiento y gestione los servicios
acordados con el usuario.
3 | Evaluación inicial
4 | Seguimiento y actividades de apoyo para el automanejo y
la gestión de casos
Tiene como objetivo identificar las necesidades individuales psi-
cosociales y biomédicas, así como el contexto familiar en el que el
usuario se encuentra inserto. Se realizará seguimiento de los usuarios para identificar y ade-
cuar la intervención y su periodicidad de acuerdo a la variación
A continuación, se detallarán los diferentes componentes de la de requerimientos individuales. Las actividades de controles
evaluación inicial: clínicos y apoyo al automanejo son las siguientes:
• Pre-evaluación inicial del usuario: actividad a cargo del TENS con el • Control presencial con EGC: atención que variará según necesida-
objetivo de recepcionar y hacer una valoración inicial de cada caso, des individuales y el plan consensuado diseñado para cada per-
esta puede realizarse en domicilio. sona considerando los siguientes aspectos, varios de las cuales ya
estarían incluidos en los controles crónicos habituales:
• Ingreso: realizado por MG y EGC, en dupla. En esta instancia, se

explica la intervención y beneficios al usuario. A continuación, »» Evaluación de compensación de ECNTs
se identificará la agenda de la persona y sus motivaciones fren- »» Aplicación de instrumentos según necesidad
te a este nuevo Modelo de Atención, datos sociodemográficos, »» Motivación al cambio de conducta
anamnesis y se realiza examen físico. En esta etapa se aborda la »» Revisión de exámenes y vigencia de controles al día
valoración de 5 esferas del usuario: clínica, funcional, mental, »» Evaluación de Adherencia a Fármacos
afectiva y social, con enfoque familiar considerando al grupo »» Evaluación de Red de apoyo para el automanejo
familiar como una unidad de abordaje terapéutico. De esta »» Ofrecer al usuario servicios de apoyo al automanejo
manera se obtiene una visión global, que permitirá diseñar »» Actualización del plan consensuado
un plan de tratamiento individualizado consensuado según

necesidades. El ingreso debería contemplar los siguientes hitos, El seguimiento y la gestión de casos estarán a cargo de la EGC,
varios de los cuales ya estarían incluidos en las atenciones de quien seguirá de manera estricta la navegación del usuario por los
usuarios crónicos habituales: distintos puntos de la red asistencial interactuando de forma directa
y fluida con la PDE. El seguimiento se basa en lo siguiente:
»» Adherencia a Fármacos
»» Motivación al cambio de conducta »» Verificación de asistencia a controles con el equipo de cabece-
»» Síntomas transversales de Multimoribilidad ra en los distintos puntos de la red
»» Hospitalizaciones y consultas al SU durante último tiempo »» Consejerías telefónicas

»» Compensación de ECNTs »» Evaluación de compensación de ECNT
»» Definir estrategias de automanejo »» Tecnologías de información y comunicación (TICs):
• Alertas de usuarios que acuden al servicio de urgencia
hospitalario y/o se hospitalizan.
19
• Telemonitoreo. • Contacto telefónico: contacto realizado por el equipo de salud (EGC/

• Línea telefónica abierta. TENS) con diferentes tiempos y objetivos44.
• Controles con MG: en estos controles se deben incluir los siguientes »» Pre-consultas: tiene como objetivo la preparación de las
hitos, varios de los cuales ya estarían incluidos en los controles consultas con diferentes profesionales de la salud y en los
crónicos habituales: diferentes niveles asistenciales.
»» Post-consultas: tiene el objetivo de corroborar comprensión y
»» Compensación de ECNTs acuerdos alcanzados durante la atención.
»» Síntomas transversales de Multimoribilidad »» Consejerías telefónicas de refuerzo activo: tiene como objeti-
»» Hospitalizaciones y consultas al SU durante último tiempo vo evaluar el cumplimiento del plan consensuado, realizar
»» Motivación al cambio de conducta refuerzo positivo y otorgar contención si lo requiere.
»» Ajuste de tratamiento farmacológico (polifarmacia/despres-
cripción). Ejecución de receta unificada • Visitas domiciliarias integrales: abordar a la persona y su familia en
»» Actualización del plan consensuado su contexto y entorno para poder capturar la complejidad de sus
necesidades dada su situación de multimorbilidad. Su ejecución
• Utilización de resultados de test de evaluación: respecto a la aplicación depende de la necesidad de la familia según evaluación del equipo
de test de evaluación se sugiere lo siguiente: de cabecera.
• Test Carácter Frecuencia Resultado Acciones

• Talleres de apoyo al automanejo: se diseñan talleres de automanejo
de aplicación que abordan la persona, su familia y la multimorbilidad que son
Cada 6 meses Consejería realizados por los profesionales de salud y TENS de cada centro de
≤ 3.7
familiar por salud. Los talleres abordan las 3 dimensiones del automanejo (so-
SALUFAM Obligatorio
profesionales
1 vez al año 3.8 cial, físico y emocional), el conocimiento y manejo de ECNT, como
de salud
el uso de fármacos y cambios de hábitos de vida atingentes.
Reforzar
Comparado entrega de
Autoeficacia Obligatorio Cada 6 meses con medición estrategias • Evaluación Químico Farmacéutico (QF): dentro de las personas de
basal de apoyo al
alta complejidad se priorizan las personas con terapia farmaco-
automanejo
lógica que han sido derivadas por el equipo de salud para una
Realizar
Morinsky- 1 = cada 6 1 = adherente consejería optimización del tratamiento y posible desprescripción. Esto
Green Opcional meses 0 = no para mejorar puede realizarse a través de la revisión del registro clínico en caso
abreviado 0 = anual adherente adherencia a
necesario mediante el Medication Review con una única entrevista
fármacos
breve. Posteriormente, se entregan sugerencias directas al médico
Calidad No aplica.
de Vida Perfiles de de cabecera, con el fin de otorgarle al usuario un tratamiento
Opcional Cada 3 meses Utilidad
en Salud calidad de vida estadística farmacológico óptimo, seguro y efectivo.
(EQ5D3L)
Puntaje 8 o A definir según

AUDIT Opcional Anual más es de flujos internos
• Consejerías Familiares: se plantea realizar consejería familiar a
riesgo de cada centro aquellas personas con puntaje menor o igual a 3.7 en el SALUFAM
con el propósito de abordar las problemáticas familiares que pu-
diesen impactar en el manejo de su condición crónica. Estas con-
sejerías pueden realizarlas todo profesional del equipo capacitado.
20
• Apoyo de TENS: se plantean las siguientes actividades a realizar

durante el seguimiento:
»» Monitoreo compensación ECNT

»» Seguimiento del plan de cuidado (supervisión manejo medi-
camentos en domicilio, apoyo automanejo)
»» Apoyo telefónico para seguimiento y gestión de servicios
»» Rescate usuarios
»» Consultas espontáneas en el centro o en el domicilio
»» Reuniones coordinación con EGC
»» Apoyo talleres de automanejo
• Consultorías por Médico Familiar: participación en reuniones clínicas

periódicas en conjunto con el equipo de cabecera y el equipo de
salud correspondiente para realizar el mejor abordaje en los casos
más complejos.
5 | Reevaluación
La reevaluación puede ser predeterminada o reactiva, a fin de iden-

tificar cambios respecto a evaluación inicial y verificar avances y/o
logros de objetivos planteados. Se sugiere al menos una reevalua-
ción médica cada 6 meses con el fin de adecuar el plan de cuidado
según necesidad.
21
transición del cuidado
Servicio de urgencia Hospital Centros de especialidades
Transición de cuidado efectiva
Domicilio - Comunidad CESFAM
Usuario
Alto
Alta complejidad
Mediano acompañamiento clínico / gestión de casos / equipo de cabecera
Bajo
TICs Agenda Línea abierta QF clínico Talleres de

CESFAM
Alertas priorizada telefónica - automanejo
Protocolo MM - Receta unificada -
Apps. Consejería Consultoría
telefónica
A continuación se describe la intervención diseñada para los secundaria y terciaria que permita pesquisar y dar continuidad a las
usuarios que ingresan al MACEP luego de una hospitalización. Si personas de alta complejidad hospitalizadas a través de una transi-
bien sabemos que el eje central de la atención de una persona con ción de cuidado efectiva.
multimorbilidad es la AP, es fundamental para la continuidad y
coordinación de su cuidado la implementación de servicios de salud Objetivos específicos
integrados y centrados en la persona en todos los niveles asisten- En personas de alta complejidad hospitalizadas:
ciales. Una práctica prioritaria es la transición efectiva de pacientes
desde el hospital al contexto ambulatorio, ya que mejora la calidad • Identificar y priorizar sus necesidades en salud.
del cuidado, disminuye el tiempo de recuperación, reduce las tasas • Identificar y coordinar la transición a APS de manera efectiva
de re-hospitalización y el costo en salud 18. La planificación del alta asegurando la continuidad de cuidado en red.
hospitalaria podría reducir entre un 13-18% los reingresos y aumen- • Disminuir consultas en SU, re-hospitalizaciones y días de estada
taría el tiempo hasta el reingreso al realizar intervenciones enfoca- por descompensación de ECNTs.
das a la transición entre nivel hospitalario y ambulatorio 41 45. • Mejorar la referencia y contra-referencia (R y CR) al alta hospi-
talaria, consolidando consultas a especialidad e incorporando
Para dar cumplimiento a esta integración y coordinación de los aspectos biopsicosociales.
cuidados es que se plantean los siguientes objetivos: • Asegurar la conciliación de la terapia farmacológica.
• Potenciar el apoyo al automanejo de los pacientes y sus familias/
Objetivo general adulto significativo.
Consolidar la implementación el Modelo de atención centrado • Pesquisar a usuarios de baja o moderada complejidad que por
en la persona con morbilidad crónica (MACEP) desde la atención diagnóstico se recategorizan a alta complejidad priorizando sus
necesidades e intensificando sus servicios.
22
Población objetivo • Médico Familiar: su rol ya fue descrito anteriormente, siendo lo

Usuarios de alta complejidad hospitalizados por descompensación fundamental ser consultor de casos complejos y articulador del
de ENCT y usuarios de mediana y baja complejidad hospitalizados usuario en su reinserción o inserción en la atención primaria.
por Infarto Agudo al Miocardio, ICC descompensada, Accidente
Cerebro Vascular y Ulcera de Pie diabético. (Se inicia con estos diag- Equipos Vinculados al Equipo de Enlace
nósticos para poder pilotaje. • Gestores de Casos hospitalarios: su principal función es coordinar y
apoyar al equipo tratante hospitalario en gestiones clínicas que
Intervención clínica puedan optimizar la estadía hospitalaria.
Esta intervención se basa en la transición del cuidado de un paciente • Equipo Clínico Tratante Hospitalario: es fundamental que este
hospitalizado, desde la identificación de un usuario de alta comple- equipo interactúe de manera coordinada con la enfermera de
jidad en el servicio hospitalario hasta el acompañamiento post alta enlace para asegurar la continuidad del cuidado del usuario. Entre
hospitalaria. Las principales actividades se llevan a cabo en una sus actividades destacan: realizar apoyo al automanejo, reforzar
línea de tiempo que va desde el ingreso a la hospitalización hasta indicación farmacológica, asegurar la incorporación de aspectos
los 30 días post alta hospitalaria. biopsicosociales que ayuden en la elaboración de un plan de ac-
ción consensuado, estimar tiempos y condiciones necesarias para
otorgar alta médica, explicitar ruta a seguir luego de hospitaliza-
ción y entregar de instructivo de alta individualizado.
Transición
Hospitalización
del cuidado
Alta a APS • Equipo de Cabecera de Alta Complejidad en APS: realiza el seguimien-
Ingreso
to post-hospitalización en atención primaria, incorporando al
usuario en la intervención de gestión de casos para pacientes de
alta complejidad a cargo de una enfermera gestora de casos y un
Continui
dad del Cuidado equipo de cabecera.
• Equipo de Hospitalización Domiciliaria: realiza atenciones y procedi-
El equipo de Enlace está conformado por Médico/s familiar/es y un
mientos al usuario en su domicilio para favorecer un alta precoz y
profesional de enlace. Esta unidad, cumple un rol articulador entre
optimizar los recursos hospitalarios.
el Hospital, las diferentes especialidades y la atención primaria,
permitiendo desde el nivel secundario/terciario, pesquisar a las
La Intervención contempla los siguientes hitos:
personas de alta complejidad, colaborar en la realización de un plan
integral antes del alta hospitalaria que incluya una mirada biop-
• Alerta Hospitalización: si el usuario/a de alta complejidad, que se
sicosocial y que permita dar continuidad a la persona en atención
encuentra bajo MACEP consulta al Servicio de Urgencia hospita-
primaria bajo el “modelo de atención centrado en la persona con
lario (SU) y/o es hospitalizado, se emite una alerta que recibe la
morbilidad crónica” con un plan definido y coordinado con el nivel
enfermera/o de enlace, esto permite activar al equipo y comenzar
de especialidades.
a realizar la gestión necesaria, visitando al usuario y coordinando
el plan a seguir junto al equipo tratante hospitalario.
Equipo de Enlace
• Identifica centro de origen y revisa antecedentes en APS: este hito, tiene
• Profesional de enlace (PDE): el rol de la PDE ya fue descrito anterior-
como objetivo recopilar la información clínica y psicosocial regis-
mente, en lo concreto es quien proporciona continuidad del cuida-
trada en APS y entregársela al equipo tratante hospitalario.
do de las personas de alta complejidad hospitalizadas y pesquisa
• Gestión de Casos del usuario hospitalizado: la gestión de casos en el
nuevas personas de alta complejidad. Algunas actividades que
nivel secundario y terciario tiene por objetivo mejorar la oportu-
realiza son: seguimiento clínico post alta, comunicación con APS,
nidad de acceso a servicios clínicos, a fin de acotar las hospitali-
uso de línea telefónica abierta, entre otras.
zaciones tanto en unidades especializadas como en el SU a los
23
días pertinentes al curso del cuadro clínico agudo. Las etapas de la

gestión de casos son:
recursos para la
»» Visita al ingreso a hospitalización (en Urgencia y/o unidades implementación
especializadas) y envío de contrareferencia a equipo de APS.
»» Seguimiento Hospitalización. En cada CESFAM se debe asegurar el equipamiento necesario para
»» Preparación alta coordinada con equipo hospitalario y APS. la implementación de la intervención de usuarios de alta comple-
»» Conciliación de terapia farmacológica: tiene como objetivo jidad. Se sugiere como implementos básicos: un equipo celular, un
asegurar la continuidad de tratamiento tanto durante la hos- computador y un internet móvil en caso de no tener acceso a cable
pitalización como en la etapa de los cuidados ambulatorios de red para la gestión de casos propiamente tal.
en APS.
Como requisitos básicos organizacionales para la implementación
• Seguimiento en los Cuidados de Transición exitosa se debe considerar lo siguiente:
»» Atención ambulatoria con médico familiar
»» Seguimiento telefónico por PDE: Durante la primera semana • Equipo de salud sectorizado compuesto por EGC, TENS y MG,
y a los 30 días. comprometido y flexible a cambios que puedan surgir como
oportunidades de mejoras para la implementación del MACEP.
• Continuidad en APS: contacto presencial precoz con equipo de
cabecera asignado (médico y/o enfermera gestora de casos). • Equipo clínico dispuesto y comprometido a realizar y fomentar
actividades de apoyo al automanejo, trabajar el cambio en el
• Cuidados Ambulatorios: consiste en gestionar exámenes, procedi- enfoque de las atenciones clínicas basadas en necesidades
mientos y controles en el nivel de especialidades. individuales, capacidades de automanejo y red de apoyo familiar.
• Disponibilidad de horas médicas de médico general de cabecera

protegidas exclusivamente para usuarios de alta complejidad.
• Coordinación y comunicación dentro del CESFAM para

permitir acceso oportuno a prestaciones clínicas y abordaje
multidisciplinario.
• Consultorías familiares multidisciplinarias
• PDE ubicado en hospitales y CRS de mediana y alta complejidad

para acompañamiento de usuarios que consultan SU y
hospitalización.
24
capítulo
02
implementación
en usuarios de Alta
moderada y baja
complejidad Mediana
Baja
25
Comunidad activada
Prevención y promoción
Problemas / Programas de salud
Hospital/
especialidades
Persona con necesidades de salud

(todas las patologías)
Planes consensuados, Equipo de cabecera
Automanejo coordinado y capacitado CESFAM
seguimiento clínico
educación automanejo
objetivos del proyecto

Objetivo General
Implementar el Modelo de Atención de centrado en la persona con
morbilidad de crónica (MACEP) en población de moderada y baja
complejidad con el fin de contener la progresión de sus enfermeda-
des y prevenir complicaciones y/o descompensaciones.
Objetivos Específicos
• Objetivo 1: Mejorar el automanejo ECNTs en los usuarios y su • Objetivo 5: Implementar Tecnologías de Información y Comuni-
familia y su calidad de vida. cación (TICs) que faciliten gestión de la población de moderada y
baja complejidad y el empoderamiento de los usuarios.
• Objetivo 2: Incorporar a usuarios expertos para favorecer el desa-
rrollo de herramientas de automanejo desde la comunidad. • Objetivo 6: Evaluar el gasto económico por persona en el sistema
de atención a largo plazo, después de terminada la implementa-
• Objetivo 3: Ajustar los servicios sanitarios disponibles a través de ción completa del Modelo.
planes consensuados individualizados.
• Objetivo 7: Identificar las condiciones necesarias para la transfe-
• Objetivo 4: Disminuir las consultas de urgencia y hospitalizacio- rencia de las innovaciones asistenciales implementadas.
nes por descompensación de patología/s crónicas no transmisibles
en la población intervenida.
26
población a intervenir A continuación se explican de forma general los roles de los prin-
cipales integrantes del equipo de salud, en donde la evaluación de
Criterios de elegibilidad la motivación al cambio de conducta es una actividad transversal y
Los criterios fueron definidos por un grupo clínico y técnico fundamental de todos los profesionales.
definiendo los siguientes:

Roles de las principales personas involucradas:
• Criterios de inclusión • Médico General: será el profesional encargado de realizar eva-

»» 15 o más años luaciones con enfoque integral desde una mirada biopsicosocial,
»» Categorizado como moderada complejidad (RUB 3) basado en las necesidades de cada usuario y su familia, abordando
»» Presentar 1 o más ECNT especialmente la compensación de distintas condiciones crónicas
• Criterios de Exclusión fomentando el automanejo. Además, será el médico de cabecera
»» Cuidados paliativos de un grupo de personas junto a un equipo multidisciplinario de
»» Dependencia física severa salud.
• Profesionales de la salud: serán agentes claves en el cambio

intervención clínica del modelo de atención. Cada profesional tendrá que brindar
una atención de salud integral desde su disciplina basada en las
El equipo de salud coordinado y capacitado (profesionales y técni- necesidades individuales de cada usuario y su familia a lo largo
cos), el equipo de cabecera, los planes personalizados, la entrega de del ciclo vital. Esto implica la activación y coordinación del trabajo
herramientas de automanejo y una comunidad activada son pilares colaborativo multidisciplinario evitando la parcialización del
fundamentales de esta intervención. usuario por diagnósticos. Su rol será activar, educar y entregar
apoyo al automanejo de los usuarios con multimorbilidad y como
Considerando que la APS cuenta con programas y recursos de atención consecuencia favorecer el empoderamiento al usuario y su familia
destinados a tratar las enfermedades crónicas de acuerdo a programas en el manejo de la enfermedad.
ministeriales y a las Garantías Explícitas en Salud (GES), esta interven-
ción considera reestructurar y reorganizar los recursos y prestaciones • TENS: será miembro activo del equipo clínico cuyo rol es clave en
existentes junto con agregar algunas actividades que las complemen- el desarrollo del vínculo con el usuario generando el nexo con la
tan y potencian, en función de las necesidades de cada persona. comunidad y el CESFAM.
La intervención clínica contemplará las siguientes actividades: • Usuario activado: persona que posee habilidades para tomar
1 2 3 decisiones en el cuidado de su salud, ya sea porque conoce sus
condiciones de salud, siente confianza para manejar sus síntomas
y los desafíos que estas le imponen, y logra adherir al plan de
cuidado que consensuó junto a su equipo de cabecera.
Identificación Atención Apoyo al
de la población integral y plan Automanejo
consensuado del usuario • Médico Especialista consultor nivel 2°: se propone médico
4 5
especialista de referencia en el nivel secundario para el equipo de
APS que permitan una resolución ágil ante preguntas puntuales
relativas al usuario de moderada complejidad. Un interlocutor po-
sible es el médico familiar en el nivel de especialidades. Este está
Seguimiento Reevaluación disponible en caso que la complejidad del usuario lo requiera.
clínico
27
Las etapas del proceso de intervención son las siguientes:
1 | Identificación de la población 2 | Atención integral y plan consensuado
Se establecerá en cada centro el plan de reclutamiento más ade- La atención integral tiene por objetivo realizar una valoración biopsi-
cuado de acuerdo a las realidades locales. Dado el alto volumen de cosocial del usuario, elaborar el plan de cuidado personalizado basa-
usuarios que se encuentran en moderada y baja complejidad se su- do en las guías clínicas disponibles pero ajustadas a las necesidades
gieren algunas maneras de iniciar el cambio de modelo de atención: de cada usuario. En esta instancia se le informa al usuario que tendrá
un equipo de salud de cabecera y se define de manera consensuada la
• Usuarios citados a control crónico con todos los profesionales periodicidad de los controles posteriores y servicios disponibles.
de salud.
»» Modificar la totalidad de las agendas de los diferentes En la primera atención integral se lleva a cabo las siguientes actividades:
profesionales
»» Modificar un porcentaje de las agenda de cada profesional • Pre-evaluación: TENS tendrá la función de entregar al usuario
definido por el centro de salud para completar los test de adherencia, calidad de vida en salud
y SALUFAM, los cuales pueden ser respondido presencialmente
• Usuarios citados a control crónico según estamentos definidos por o vía web. Además de antropometría previa a consulta en caso
el centro de salud. de ser pertinente.
• Valoración Integral: la evaluación es realizada por los profesio-
Cabe destacar que en las agendas de los profesionales se debe nales de salud. En esta instancia se valoran las necesidades de
identificar la actividad/acto u otro que permita mostrar el cambio e los usuarios, actitud y competencias hacia el automanejo. Se
inicio de la atención integral de los usuarios con multimorbilidad. Se realiza un plan consensuado que incluye con quién y cuándo
sugiere utilizar nombres como: “ control multimorbilidad”, “control tendrá próxima atención según necesidad y motivación del
integral”, “control crónico”, entre otros. usuario. El registro de esta atención se realiza en un protocolo
único para persona con patología crónica.
28
3 | Apoyo al Automanejo del usuario
Esta intervención busca poner a las personas y sus familias alcancen el mayor grado posible de autonomía y capacidad
en el centro de las decisiones y verlas como expertos, de autocuidado, empleando para ello contenidos planificados
trabajando juntos para obtener un mejor resultado. En esta y estructurados. Las intervenciones de educación son más
línea, el automanejo y autoeficacia del usuario juegan un rol efectivas cuando las personas afectadas por problemas de salud
fundamental. crónicos participan con sus cuidadores de forma activa.
Se ofrece educación, tanto de forma individual como grupal, El modelo entrega una serie de estrategias cuya tabla resumen es
que permita facilitar la activación de los usuarios para que la siguiente:
Modo de Responsable
Tipo de servicio Dirigido a
envío (sugerencia)
Mensajería de texto Todos WhatsApp, Call Center de cada
APP o SMS CESFAM, o vía BOT
Modo de Responsable
Telemonitoreo Alto Riesgo A distancia Proveedor Servicio/ EGC entrega (sugerencia)
Talleres de apoyo al Usuarios Presenciales Líderes comunitarios –

Comunicación Alto Riesgo A distancia EGC
automanejo en la en centros Fundación Memuevo
bidireccional con
comunidad comunitarios
EGC de usuarios de
Alto Riesgo
Entrega de “Mi Guía” Todos Presencial en Profesional
Apoyo de pares
o carnet de control primer control de salud
Tipo de Modo de Responsable
Cui
integral crónico o TENS Dirigido a

servicio entrega (sugerencia)
da
dos Colabora
Servicios de apoyo Automanejo Plan Todos Presencial Médico,

Consensuado enfermera/o,
nutricionista,
kinesióloga/o
tiv
os
Educación continua a Equipos de Salud Educación para el automanejo a

Modo de Responsable personas y familiares cuidadores
entrega (sugerencia)
Modo de Responsable
Cursos de capacitación Funcionarios Presencial SSMSO/ Tipo de servicio Dirigido a
envío/entrega (sugerencia)
como Formación Escuela EU
Automonitoreo Usuarios A distancia Usuario
Continua PUC
Capacitación en terreno EGC de Alto Presencial Escuela EU Talleres de apoyo al Usuarios Presencial en Funcionarios
Riesgo (1° y 2° año de PUC automanejo para CESFAM de Salud
implementación) personas con ECNTs
Curso para funcionarios Funcionarios Presencial Equipo Formación de Líderes Usuarios Presencial Fundación
del Programa Tomando con ECNTs Fundación en Programa Tomando Memuevo –
Control de su Salud Memuevo – Control de su Salud EU PUC
EU PUC
29
Se dispone de una cartera de servicios de apoyo al automanejo,

incluidos los mencionados anteriormente, los cuales se ofrecen
de manera presencial o a distancia. A continuación se describen
algunos de ellos:
• a. Talleres de automanejo.
• b. Consejerías telefónicas.
• c. Apoyo de pares.
• d. Materiales educativos de apoyo al automanejo
• e. Automonitoreo y Telemonitoreo
Cada uno de estos servicios es otorgado a las personas según sus otorgar apoyo. Se hace énfasis en la definición de planes y solución
necesidades y preferencias, variando en el tipo de servicio y en la de problemas; manejo de síntomas y emociones; uso apropiado de
frecuencia de entrega. medicamentos, entre otros36.
a. talleres de automanejo d. materiales educativos de apoyo al automanejo

Se sugiere la entrega de material de apoyo para el automanejo cuyo
Son sesiones grupales de educación en automanejo realizadas por objetivo es facilitar la comprensión de su seguimiento clínico, or-
profesionales de la salud y TENS en las cuales se abordan las distin- denar y coordinar el plan consensuado y potenciar la participación
tas dimensiones de automanejo (física, social y emocional) cuyas en el cuidado de su salud. Para esto se cuenta con dos opciones a
temáticas ayudan al control de las ECNTs a través de metodología utilizar según disponibilidad:
de educación de adultos.
»» Entrega de “Mi Guía”, cuadernillo que busca que el paciente
b. consejerías telefónicas tenga su historial respecto al manejo de sus ECNTs, junto con
Son consejerías realizadas vía telefónica por enfermeras y/o TENS entregarle información relevante respecto a parámetros de
con diferentes objetivos según el plan de cuidado consensuado, el compensación de estas, preparación de consultas, registro de
plan define la frecuencia de los contactos y el responsable de su fármacos utilizados, historial de consultas al SU y hospitaliza-
ejecución. Las consejerías pueden tener como objetivo, trabajar en ciones, etc.
conductas relacionadas a adoptar conductas de hábitos saludables, »» Carnet de control integral, cuadernillo que busca tener el
preparar las consultas, corroborar la comprensión de los planes con- registro consolidado de las prestaciones a las cuales accede
sensuados, apoyar la gestión de las citas y de los distintos servicios el usuario con su equipo de cabecera y a lo largo de la red
de salud, verificar cumplimiento del plan y realizar refuerzo positivo. asistencial.
c. apoyo de pares e. automonitoreo y telemonitoreo

Los talleres de apoyo de pares son otra estrategia para promover Se educa al paciente en automonitoreo de sus ECNTs a través de un
el automanejo en los pacientes crónicos. Uno de estos programas taller con ese objetivo, este es ejecutado por TENS y/o enfermera.
descrito en la literatura con mayor evidencia e impacto en la au-
toeficacia de los usuarios, es el programa “Tomando Control de Su Se sugiere utilizar servicios de telemonitoreo para pacientes
Salud” desarrollado por el centro de investigación para educación seleccionados, con un objetivo claro y por tiempo limitado, que
de pacientes de Stanford. Estos talleres, son liderados por pares facilite realizar ajustes de tratamiento y favorecer el automanejo
y se centran en desarrollar habilidades, compartir experiencias y de las personas.
30
4 | Seguimiento
El seguimiento de los usuarios tiene como objetivo identificar y • Consejerías Telefónicas: actividad a realizar como parte del segui-
adecuar la intervención de acuerdo a la variación de los requeri- miento clínico de las personas de moderada y baja complejidad.
mientos individuales. Los profesionales deberán realizar actividades Son realizadas por enfermeras y/o TENS con diferentes objetivos
asistenciales o a distancia, educar en automanejo y ser un referente según el plan de cuidado consensuado, plan que define la frecuen-
en la navegación del usuario en el centro y en la red asistencial. cia de los contactos y el responsable de su ejecución. Las conse-
jerías pueden tener como objetivo, trabajar para la adopción de
Durante el seguimiento clínico se proponen las siguientes conductas de hábitos saludables, verificar cumplimiento del plan
actividades: y realizar refuerzo positivo, entre otras. Las consejerías telefónicas
se registran como parte del plan consensuado y se considera parte
• Controles con Médico General (MG): Los controles se realizarán del seguimiento clínico del usuario.
con MG de cabecera siempre y cuando sean necesarios. En estos
controles incluyen los siguientes hitos: 5 | Reevaluación
»» Síntomas transversales de Multimoribilidad La reevaluación podrá ser espontánea o programada según las
»» Hospitalizaciones y consultas al SU durante último tiempo necesidades de cada usuario y lo definido por el equipo tratante de
»» Compensación de ECNTs cabecera. El objetivo de esta reevaluación apunta a ajustar el plan
»» Motivación al cambio de conducta y promover toma de deci- de intervención del usuario redefiniendo metas, periodicidad de
siones en salud autónomas fuera del CESFAM. controles y profesionales involucrados.
• En algunos casos el usuario solo requerirá atención
médica una vez al año.
»» Ajuste de tratamiento farmacológico (polifarmacia/despres-
cripción). Ejecución de receta unificada. Es importante destacar que el seguimiento clínico puede
»» Actualización del plan consensuado ser realizado por un sólo profesional del equipo de salud
y en un sólo contacto anual si esto da respuesta a los
• Controles con profesionales de la salud no médicos: el seguimien- requerimientos de la persona y no es imperativo que tenga
to realizado por los profesionales de la salud incluye las siguientes que transitar por las diferentes disciplinas debido a las
actividades: condiciones crónicas presentes.
»» Priorizar en conjunto con el usuario problemáticas que lo

afectan según su ciclo vital, situación de salud y su contexto
biopsicosocial.
»» Evaluar estado actual de enfermedades crónicas en cuanto a
controles al día y estado de compensación.
»» Reforzar positivamente conductas saludables adoptadas por el
usuario e identificar motivación para el cambio de conducta.
»» Evaluar existencia de red de apoyo e incorporar en el cuidado
de sus ECNTs.
»» Realizar plan consensuado priorizado.
31
III.
aspectos
transversales de la
implementación
32
movilización de usuarios
dentro de la pirámide
Los pacientes de alta complejidad cuyas necesidades en salud son La enfermera gestora de casos junto al médico de cabecera son los
complejas necesitan servicios que son individualizados y periódi- encargados de definir el momento adecuado para egresar de la
cos para poder abordarlas. Estos servicios son más costosos para el gestión de casos según el cumplimiento de la intervención.
sistema sanitario. Uno de ellos, definidos en el MACEP es la gestión
de caso, que según la definición adoptada debiera ser implemen- Criterios de egreso de la gestión de casos
tada por un tiempo limitado en el que se espera que la persona y
29
su familia adquieran competencias y conocimientos que ayuden al En cada reevaluación (cada 6 meses) se debe considerar los siguien-
manejo de sus patologías. tes criterios para eventual egreso de la gestión de casos. Se define
como tiempo máximo de la intervención 18 meses.
Dada la magnitud de personas de alta complejidad y la capacidad
limitada del sistema para entregar este tipo de servicio es que se »» Logro de las metas objetivo acordadas con usuario
hace necesario establecer criterios que permitan la movilización »» Últimos 6 meses compensados o tendencia a la compensación
de la persona por la pirámide de riesgo/complejidad y en definitiva »» Ninguna hospitalización por descompensación de ECNTs
por las diferentes prestaciones o servicios disponibles que varían »» Sin consultas al Servicio de urgencia (por descompensación
según su intensidad. De este modo, al delimitar el tiempo de la de patología crónica) últimos 3 meses
prestación se van liberando recursos para que otras personas con la »» Mejoría en autoeficacia
misma complejidad puede beneficiarse de la gestión de casos. Es »» Vulnerabilidad familiar en salud
importante destacar que el criterio clínico y sensibilidad del equipo
de cabecera junto con la persona y su familia es fundamental en la El egreso de la gestión de casos no implica que cambie su
toma de decisión de la movilización en la pirámide. complejidad, sino que los servicios a recibir serán los de
moderada complejidad, por lo que la identificación de alta
Personas de alta complejidad complejidad para el equipo de salud seguirá siendo una
Las personas atendidas en MACEP como alta complejidad dispon- información importante para la toma de decisión en salud
drán del servicio de gestión de casos por un tiempo limitado, con el reflejada en el plan consensuado.
fin de que otras personas de alta complejidad que están siendo
atendidas como “moderada complejidad” puedan acceder a este Sin perjuicio de lo anterior, se considera pertinente que el paciente
servicio y a sus esperados beneficios. permanezca siendo atendido por el equipo de cabecera que lo
Visita al CESFAM asiste actualmente, con el fin de no perder el vínculo y el trabajo
Alta realizado hasta ahora.
v.1 v.2 v.3 v.4 Re-E
complejidad
Mediana Criterios de ingreso a gestión de casos para usuarios de

complejidad v.1 v.2 Re-E moderado riesgo
(RUB3)
En la práctica existen usuarios que según la estratificación corres-
Baja
v.1 Re-E ponden al moderado riesgo pero tienen características de usuarios
complejidad
Ecosistema de canales que le dan continuidad a la experiencia de alto riesgo y que por criterio clínico se beneficiarían de la gestión
33
de casos. Para que el usuario de riesgo moderado pueda ingresar de los usuarios y su consumo de recurso en los tres niveles de
a la intervención de alto riesgo con el fin de otorgarle prestaciones atención.
acorde a su complejidad se plantean los siguientes criterios:
Respecto a la gestión clínica, tiene como objetivo realizar un
• Criterios Obligatorios: seguimiento transversal del cuidado de los usuarios con mor-
»» Seguimiento por 3 o más especialidades en nivel secundario, bilidad crónica, entendiendo que cada persona tendrá un plan
ya que se beneficiaria de gestión por profesional de enlace personalizado de salud y por lo tanto las TICs pueden apoyar a
»» 2 o más consultas de urgencia hospitalaria en los últimos 6 los profesionales de salud en este seguimiento.
meses por descompensación de ECNTs
»» 2 o más hospitalizaciones por descompensación de ECNTs en Se han desarrollado las siguientes herramientas:
los últimos 6 meses
»» Todo paciente que se hospitalice por IAM, ACV, ICC descom- • Alertas frente a usuarios que consultan al servicio de urgencia o
pensada y Pie diabético infectado, ingresando a través de se hospitaliza, llegando vía email al instante al equipo clínico de
transición del cuidado. cabecera.
• Diseño e implementación de un único protocolo o ficha de aten-
Estos aspectos deben ser evaluados por su equipo de cabecera antes ción de morbilidad crónica en el cual se consideren todos los indi-
de cambiar de tipo de intervención dentro de la pirámide. cadores necesarios para las metas definidas en APS y estadísticas
mensuales a través del REM.
recursos para la Se sugiere continuar desarrollo:

implementación
• Reportes de inasistencias, próximos controles y retiros de farma-
Para la implementación del MACEP en las personas de mode- cia de personas de mediana complejidad que permita monitori-
rada y baja complejidad se requiere una reorganización de los zar y gestionar la adherencia al plan consensuado.
recursos humanos y organizacionales ya existentes. • Reportes de próximas consejerías telefónicas, que permita
planificar y realizar el agendamiento de personas esta prestación
sistemas de de salud.
• Diseño e implementación de cartera de servicios de apoyo al au-
información clínica tomanejo, entre estos automonitoreo, SMS, videos educaciona-
les, foros, Guía de apoyo al automanejo, que serán digitalizadas
La gestión de la información clínica es parte crucial de este mo- para facilitar el acceso a éstos. Se dispondrán en una aplicación
delo y el rol del SSMSO con su Unidad de Gestión y Análisis de la web o vía internet.
Información en Salud (UNAGIS) es crucial en la implementación, • Digitalización de carnet de control de usuario con morbilidad
seguimiento, monitoreo y evaluación. crónica
• Digitalización de test de evaluación de adherencia, calidad de
La UNAGIS cuenta con información clínica de forma organizada, vida, SALUFAM, entre otros.
lo que permite utilizar datos tanto individuales como poblacio- • Sugerir aplicaciones para teléfonos inteligentes que permitan al
nales que permiten ir monitorizando el avance de la implemen- usuario registrar sus parámetros clínicos en caso de monitoriza-
tación del modelo y su impacto en resultados en salud. Además ción en domicilio de HTA y DM por ejemplo, así como también,
facilita realizar un seguimiento de la navegación del usuario en registrar su terapia farmacológica ayudando a la adherencia a
la red asistencial de manera integrada, identificando el perfil fármacos.
34
evaluación de
implementación y de
resultados esperados
La implementación de este modelo ofrece una oportunidad para apareamiento entre ambos grupos obteniendo información durante
su evaluación constante tanto desde las ciencias de la imple- el mismo periodo de tiempo. Así, se configura un diseño de cohortes
mentación así como también del impacto de la intervención concurrentes el cual permitirá hacer un análisis de información
en resultados en salud. Es importante definir a la evaluación y secundaria de registro clínico electrónico desde la UNAGIS, SSMSO
monitoreo para identificar a priori la información necesaria, su resguardando la identidad de las personas. Se buscara evaluar
fuente de datos y el proceso para monitorizar la implementación semestralmente principalmente los siguientes resultados:
que se realizará para planificar la obtención de los datos necesa-
rios, tanto de aspecto cuantitativo como cualitativo. • Gasto por usuario durante el periodo
• Hospitalizaciones y días de estada
Desde el punto de vista de ciencias de la implementación su uso • Re-hospitalizaciones
es especialmente beneficioso cuando se analizan intervenciones • Consultas a Servicios de Urgencia
complejas (por ejemplo, aquéllas con numerosos componentes y • Compensación de enfermedades trazadoras
variables difíciles de controlar) el cual coincide con el modelo • Utilización de Fármacos
propuesto46. Por lo tanto, se sugiere tomar en cuenta los indica- • Utilización de recursos asistenciales como consultas médicas y no
dores de resultados de implementación que sirven para ir médicas en APS y nivel secundario
evaluando de manera continua el éxito en el avance de imple- • Mortalidad y sobrevida
mentación, los cuales son los siguientes : 47
Este análisis desde ser ajustado por las variables de confusión las
Aceptabilidad Pertinencia Costo de Factibilidad cuales deberán ser identificadas en el proceso analítico. Es decir, se
implementación sugiere explorar la interacción con las co-variables de sexo, edad,
categoría Fonasa y otras. El plan de evaluación debería incluir un
Fidelidad Adopción Penetración Sustentabilidad análisis exploratorio de datos, el cual examinará diferencias uni-
variadas en las variables dependientes entre los grupos. El análisis
multivariable puede ser realizado utilizando modelos lineales que
Sumado a esto la escalabilidad de intervenciones exitosas también
se adecúen al tipo de variable. La elección del modelo se realizará
debe ser planificada a fin de asegurar el mayor éxito posible. Las re-
previo análisis de la bondad de ajuste.
comendaciones de la escalabilidad de un modelo de este tipo puede
ser encontrado en la Propuesta de Política Publica elaborada por un
equipo de académicos de la UC, publicada en el libro de Propuestas
para Chile del Centro de Políticas Publicas UC 201948.
Respecto al impacto de la intervención se realiza un análisis de

efectividad comparativa, donde se compara el grupo de personas in-
tervenidas con un grupo de personas controles del SSMSO, buscan-
do que estos últimos tengan características similares respecto a la
edad, sexo, categoría Fonasa y numero de comorbilidades. Se realiza
35
gestión del cambio

La implementación de esta iniciativa requiere de un proceso de • Comunicación continua: esto se refiere a transmitir a los equipos
cambio planificado que considera aspectos organizacionales y es- los avances, logros y dificultades que van ocurriendo en el desarro-
tructurales en los CESFAM involucrados. Asimismo, se requiere de la llo del proceso.
planificación de acciones que permitan socializar la propuesta con • Entrega de feedback continuo a los equipos, con foco en aspectos
representantes y tomadores de decisiones de los distintos niveles de que logran y aquellos que se pueden mejorar
atención. • Conversatorios sobre las características del cambio de modelo en
la comunidad
El cambio organizacional apunta entre otras cosas a reestructurar la • Organización y adaptación continua de la oferta de atenciones, en
forma de brindar la atención a personas con ECNT lo cual requiere agendas clínicas en cuanto a tiempos e identificación de actividades.
que los equipos de salud se involucren activamente. Por otro lado, • Comunicación y Coordinación entre APS y red secundaria y terciaria.
el cambio estructural contempla acciones como, identificar los
recursos dispuestos hasta ahora por la APS para atender al grupo de De manera transversal a las dos etapas mencionadas, es necesario
usuarios con enfermedades crónicas a fin de redireccionarlos según contemplar una figura que desarrolle el rol de coordinación clínica
complejidad. de la implementación. Las funciones esperadas para este rol es
realizar un monitoreo continuo de la instalación del cambio es
En los centros involucrados, se consideran dos etapas que favorecen los distintos niveles de atención, participar de reuniones con los
la implementación de este modelo. coordinadores locales que permiten planificar de manera local las
actividades de los equipos; y apoyar de manera clínica en el aborda-
Etapa de Pre-Implementación je de usuarios con características clínicas particulares. Se contempla
Considera aquellas acciones a realizar con el centro de salud a modo que este apoyo sea más intenso durante el primero año de imple-
de preparación de las condiciones para instalar el cambio. Algunas mentación.
acciones que se enmarcan en esta etapa son:
• Identificar aspectos generales de la organización tales como

recurso humano, competencias técnicas presentes para abordar la
intervención y elementos estructurales.
• Liderazgo formal e informal de cada equipo.
• Estilo de comunicación interno y espacios-canales preestablecidos
para transmitir la información.
• Identificar avances locales relacionados a esta intervención y rea-
lizar las modificaciones para avanzar hacia la implementación de
los fundamentos propuesta.
Etapa de Implementación
Considera aquellas acciones propias de la instalación del modelo de
atención, a continuación se detallan:
36
formación continua y
capactiación necesarias
para el desarrollo del
modelo
La formación continua toma un rol fundamental que debe acom-
pañar a los funcionarios de salud durante el cambio organizacional
y de atención planteado en el Modelo. Para ello se ha trabajado
específicamente la implementación de gestión de casos, entrevista
motivacional y apoyo al automanejo.
Nombre del curso Dirigido a
Herramientas para la implementación

del Modelo de atención centrado en la Equipos de Salud
persona con morbilidad crónica.
Elementos básicos de la gestión de
casos en personas con condiciones Profesionales de Salud
crónicas
Elementos conceptuales para el
apoyo al automanejo en personas con TENS
condiciones crónicas
Modelo de atención centrado en la
persona con morbilidad crónica. Curso Médicos
de profundización para médicos.
Herramientas para facilitadores de
la implementación de la Estrategia
de Cuidados Integrales Centrado Profesionales de Salud
en las Personas, con énfasis en la
Multimorbilidad.
Programa de Capacitación en
Farmacoterapéutica y Medication Químico farmacéuticos
Review
37
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Un trabajo en conjunto entre la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el Servicio de

Centro de Innovación en Salud ancora uc

Derechos Reservados Pontificia Universidad Católica de Chile

capitulo/ 01 · implementación en usuarios de alta complejidad 15

objetivos del proyecto 16

capitulo/ 02 · implementación en usuarios de moderada y baja complejidad 25

III. Aspectos Transversales en la implementación 32

Las actividades están orientadas según la complejidad de las

Cómo ya mencionamos anteriormente, las enfermedades crónicas SISTEMA DE SALUD

El conocido Modelo de Cuidados Crónicos (MCC) propone mejores

desarrollado y evaluado diversas variantes, que comparten sus

Estratificación según complejidad Gestión de casos y gestión de enfermedad

Servicio de Apoyo de Continuidad del cuidado en red

La continuidad del cuidado es uno de los tres principios del Modelo

de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. Este constructo

Participación y responsabilidad compartida en salud

implicancias del modelo en Impacto Modelo Actual Modelo Nuevo

el proceso de atención Foco de atención Centrado Enfermedad Centrado en la persona

Servicio de urgencia Hospital Centros de especialidades

Transición de cuidado efectiva

Domicilio - Comunidad CESFAM

TICs Agenda Línea abierta QF clínico Talleres de

modelo de salud familiar

población intervenida intervención clínica

• TENS: es miembro activo del equipo clínico y tendrá un rol clave

2 | Reclutamiento • Plan de cuidado: el objetivo del plan de cuidado es lograr que se

evaluación inicial: clínicos y apoyo al automanejo son las siguientes:

• Ingreso: realizado por MG y EGC, en dupla. En esta instancia, se

te a este nuevo Modelo de Atención, datos sociodemográficos, »» Motivación al cambio de conducta

un plan de tratamiento individualizado consensuado según

»» Hospitalizaciones y consultas al SU durante último tiempo »» Consejerías telefónicas

• Telemonitoreo. • Contacto telefónico: contacto realizado por el equipo de salud (EGC/

• Test Carácter Frecuencia Resultado Acciones

Puntaje 8 o A definir según

• Apoyo de TENS: se plantean las siguientes actividades a realizar

»» Monitoreo compensación ECNT

• Consultorías por Médico Familiar: participación en reuniones clínicas

La reevaluación puede ser predeterminada o reactiva, a fin de iden-

transición del cuidado

Servicio de urgencia Hospital Centros de especialidades

Transición de cuidado efectiva

Domicilio - Comunidad CESFAM

TICs Agenda Línea abierta QF clínico Talleres de

modelo de salud familiar

Población objetivo • Médico Familiar: su rol ya fue descrito anteriormente, siendo lo

días pertinentes al curso del cuadro clínico agudo. Las etapas de la

• Disponibilidad de horas médicas de médico general de cabecera

• Coordinación y comunicación dentro del CESFAM para

• Consultorías familiares multidisciplinarias

• PDE ubicado en hospitales y CRS de mediana y alta complejidad

Persona con necesidades de salud

objetivos del proyecto

definiendo los siguientes:

• Criterios de inclusión • Médico General: será el profesional encargado de realizar eva-

»» Presentar 1 o más ECNT especialmente la compensación de distintas condiciones crónicas

• Criterios de Exclusión fomentando el automanejo. Además, será el médico de cabecera

»» Cuidados paliativos de un grupo de personas junto a un equipo multidisciplinario de

»» Dependencia física severa salud.

• Profesionales de la salud: serán agentes claves en el cambio