REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”
FUNDACIÓN VENEZOLANA PARA LA INVESTIGACIÓN
MULTIDISCIPLINARIA

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS A INFECCIÓN MALÁRICA

EN LA PARROQUIA YAGUARAPARO, SUCRE, VENEZUELA, 2004-2005

Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias de la Salud,

Especialidad Epidemiología

MAYIRA SOJO MILANO

La Habana, Cuba

2011

68
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”
FUNDACIÓN VENEZOLANA PARA LA INVESTIGACIÓN
MULTIDISCIPLINARIA

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS A INFECCIÓN MALÁRICA

EN LA PARROQUIA YAGUARAPARO, SUCRE, VENEZUELA, 2004-2005

Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias de la Salud,

Especialidad Epidemiología

Autora: MAYIRA SOJO MILANO, MSc.

Tutor: ANTONIO PÉREZ RODRÍGUEZ, PhD
Tutora: LÁZARA ROJAS RIVERO, PhD

La Habana, Cuba

2011

6
 AGRADECIMIENTOS

A mi querida familia, por su permanente apoyo e interés en mis aspiraciones.

A los pobladores del Municipio Cajigal del estado Sucre, a sus Cazadores de Malaria y a
todos los Trabajadores de Salud quienes hicieron un aporte especial, con su disposición,
alegría y entusiasmo, para la construcción de esta tesis. Muy especialmente gracias al colega
y amigo Dr. Néstor Rubio Pulgar, Médico Jefe del Municipio Sanitario, por su apoyo
permanente, como un reconocimiento menor a la dedicación y mística con las cuales cuida la
salud de la población de Cajigal.

Al Dr. Antonio Pérez Rodríguez, cuya confianza en mí, dedicación y profesionalismo,

capacidad de asombro, sabiduría y respeto por el trabajo de otros, fueron el mayor estímulo y
el mejor ejemplo para el desarrollo de mi trabajo, en todo tiempo.

Igualmente, mi reconocimiento a la Dra. Lázara Rojas, por su solidaridad.

A mi gran compañera, colega y amiga, Dra. Ludmel Urdaneta Márquez y a la distinguida

investigadora venezolana, Dra. Hilda Pérez, quienes junto a la Lic. Laura Colman y Anna
Chiarello trabajaron con tanto empeño con las pruebas de laboratorio, desde el Instituto
Venezolano de Investigaciones Científicas, IVIC y la Universidad de Carabobo.

A mis colegas malariólogos, quienes con el mayor interés por ayudarme, en la certeza de
hacer aportes al país, confiaron en mi propuesta y con gestos de solidaridad y
profesionalismo, decidieron acompañarme al campo, con todas sus implicaciones: Dr.
Nunzio N. Pizzo y Dr. José Luis Cáceres, así como al Prof. MSc. Eliezer Sojo Milano y la
Dra. Luisa León. Muchas gracias a los amigos sucrenses Sociólogos Leticia Rondón, Carlos
González, y Moraima Jiménez, quienes hicieron lo propio, por un trabajo de gran
aprendizaje y calidad. Igualmente muchas gracias a mi estadístico, el MSc. Jesús Gómez.

En la Dirección General de Salud Ambiental, a las Técnicos Microscopistas del Laboratorio

de Referencia Nacional, Sta. Evangelina Campos y Sra. Evencia Terán, por su encomiable
trabajo, dedicación y profesionalismo. Igualmente gracias a los Técnicos de la Sala de
Estadísticas, Rafael, Marbiza, Alexander y William, y al Dr. Paúl García, todos siempre
atentos a mis solicitudes. Gracias igualmente a los compañeros de la Sala de Dibujo y al
cuerpo de Secretarias que sirvió de enlace en los procesos.

6
A los doctores María Naranjo y Pedro Luis Castellanos, por su atenta revisión crítica de mis
materiales y sus valiosas recomendaciones.

A mi editora, la Dra. María Dora Feliciangeli de Piñero, por sus valiosas observaciones sobre
mi escritura, así como por su interés en difundir mi trabajo. La dedicación que brinda desde
el Boletín de Malariología y Salud Ambiental, a la difusión de la investigación de
enfermedades metaxénicas y postergadas en Venezuela y América, es notable.

Al doctor Jorge Arias, por su amistad y a los colegas Dr. Darío González y Dr. Jesús Valero,
por su oportuno apoyo. Igualmente, al Dr. Israel García-Ávila, por su gran amabilidad, con su
cariño y generosa amistad, me hizo sentir siempre en casa.

A mis amigos, quienes generosamente han compartido su tiempo con esta meta, Sra. Haydée
Mirelles, Antropólogo América Perdomo y Profesor Andrés Carrizales.

Al Departamento de Docencia del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, monitor de

mi curso, muy especialmente a la Prof. Maribel Chao y a la Dra. Nereyda Cantelar de
Francisco. Igualmente, a los colegas y profesores del Departamento de Epidemiología,
quienes con tanto interés y gentileza, siguieron mi proceso de construcción de la tesis y me
obsequiaron su tiempo, poniendo a la orden y manos a la obra, su experiencia, para realizar
un trabajo prolijo.

Al Programa Tropical Diseases Research de la Organización Mundial de la Salud, el cual

otorgó financiamiento a mi trabajo a través del Grant A-20620. Igualmente, a la Dirección
General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de Venezuela y a la Alcaldía del
Municipio Cajigal, por su importante apoyo logístico.

6
 DEDICATORIA

A Erasmita y a mis queridos hermanos, la luz en su mirada es mi permanente motivo.

A la memoria de Beni, quien siempre asumió mis proyectos como suyos y a quien siempre
llevo conmigo.

A la memoria de Isa, quien siempre se entusiasmó con mis logros.

Al águila guarandeña que anida en el espíritu de los malariólogos por vocación y

A mi querida Escuela de Malariología, en este Año Centenario del natalicio del Dr. Arnoldo
Gabaldon y Año Centenario del descubrimiento del Trypanosoma cruzi por el Dr. Carlos
Chagas.

6
 ABREVIATURAS

ADN. Ácido desoxirribonucléico.

Chi². Chi cuadrado.
col. Colaboradores.
Día 0…Día 132 (D0...D132). Nomenclatura empleada para señalar los días de seguimiento
de la cohorte, en el estudio de recurrencias.
ELISA. Ensayo inmunoenzimático. Prueba para diagnóstico serológico.
FITC. Isotiocianato de fluoresceína.
°C. Grado centígrado.
IFI. Inmunofluorescencia indirecta. Prueba para diagnóstico serológico.
IC95%. Intervalo de confianza al 95%
IPA. Incidencia Parasitaria Anual. Se expresa en unidades por mil habitantes.
µg. Microgramo.
µL. Microlitro.
µM. Micromolar.
mL. Mililitro.
min. Minuto(s)
mol. Molécula gramo
nm. Nanómetro.
NBI. Necesidades básicas insatisfechas. Método para medición de pobreza.
OR. Razón de productos cruzados.
PCR. Reacción en cadena de la polimerasa. Técnica de diagnòstico molecular.
PDR. Prueba(s) de diagnóstico rápido.
pb. Pares de bases.
PBS. Solución de fosfato tamponada.
RP. Razón de prevalencias.

6
 SÍNTESIS

La parroquia Yaguaraparo, en el foco malárico oriental de Venezuela tiene una importante

historia de intensidad y persistencia de esta endemia. Ha presentado descenso de la

incidencia desde 2004 y es un área con transmisión predominante a Plasmodium vivax. Para

determinar la prevalencia, el espectro clínico epidemiológico y el perfil local de riesgo para

infección malárica, se desarrolló un estudio de tres cortes estacionales y un estudio anidado

de una cohorte de pacientes, durante 2004 y 2005. Empleando técnicas de diagnóstico

parasitológico, serológico y molecular, para la encuesta de 372 personas, se recolectó

información acerca de factores individuales, socioambientales de vivienda y conductuales; la

cohorte de pacientes se siguió durante seis meses, para determinar el patrón de recurrencias

parasitarias. Casi dos tercios de la población ha estado en contacto con Plasmodium; la

frecuencia de portadores asintomáticos es aproximadamente 80%; un tercio de los pacientes

que consultan por malaria presentan al menos una recurrencia antes de los tres meses de

haber recibido tratamiento adecuado; las condiciones de pobreza duplican el riesgo de

infección; la calidad de los factores conductuales confiere riesgo intermedio a la población

para enfermar por malaria y sus niveles de conocimiento pueden facilitar estrategias de

comunicación. Se discuten los aportes y contextualizan los resultados. Se concluye con

información de importancia teórica y práctica para los componentes de vigilancia, control y

promoción de la salud, aplicables por el Programa de Malaria.

6
 TABLA DE CONTENIDOS
Pág.

1. INTRODUCCIÓN 1

1.1 Justificación 5

1.2 Hipótesis general 6

1.3 Objetivos 6

1.3.1 Objetivo general 6

1.3.2 Objetivos específicos 6

1.4 Aportes científicos. Importancia teórica y práctica 7

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA 10

2.1 Antecedentes 10

2.2 Referencias teóricas 16

2.2.1 Breve descripción del ciclo evolutivo de Plasmodium 17

2.2.2 Diagnóstico de malaria 18

2.2.3 Diagnóstico clínico 18

2.2.4 Diagnóstico de laboratorio 24

2.2.5 Seroepidemiología de la malaria 29

2.2.6 Usos e interpretación de la seroepidemiología en malaria 33

2.2.7 Tratamiento. La pauta antimalárica venezolana 35

2.3 El enfoque de riesgo y los factores de riesgo para malaria 35

2.3.1 Factores ambientales 37

6
2.3.2 Factores del hospedador 40

2.3.3 Factores de riesgo conductual 42

2.3.4 Factores del parásito. Importancia de las recaídas en malaria vivax 44

2.3.5 Factores del vector 45

2.3.6 Factores relacionados con la estructura y organización de servicios 46

3. MATERIALES Y MÉTODOS 48

3.1 Área de estudio 48

3.2 Diseño de la investigación 49

3.3 Tamaño y selección de la muestra 49

3.4 Recolección de la información y procedimientos 50

3.5 Recolección y procesamiento de muestras biológicas. Técnicas. 55

3.5.1 Gota gruesa y extendido 55

3.5.2 Inmunofluorescencia Indirecta 56

3.5.3 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Anidada 57

3.6 Procesamiento y análisis estadístico de la información 59

3.7 Definición de términos 62

3.8 Aspectos éticos 64

4. RESULTADOS 65

4.1 Estudio de prevalencia 65

4.1.1 Perfil serológico poblacional 66

4.1.2 Patrón de endemicidad 77

4.2 Caracterización del espectro clínico 68

4.3 Análisis de riesgo 70

6
4.4 Recurrencias parasitarias a Plasmodium vivax 71

4.5 Percepciones, conocimientos y prácticas sobre malaria 78

5. DISCUSIÓN 82

6. CONCLUSIONES 102

7. RECOMENDACIONES 103

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 104

RASGOS CURRICULARES DE LA AUTORA 138

ANEXOS

Anexo A. Resumen Epidemiológico de la malaria en la Parroquia 148

Yaguaraparo. Años 1998-2007.

Anexo B. Área de estudio. Posición relativa estadal y nacional 149

Anexo C. Figura 1. Patrón de incidencia malárica. Municipio Cajigal y 150

Parroquia Yaguaraparo, 1997-2003.

Anexo C. Figura 1.1. Casuística e incidencia parasitaria de malaria, Parroquia

Yaguaraparo, año 2004.

Anexo D. Encuesta de Prevalencia y Consentimiento Informado 151

Anexo E. Protocolo para seguimiento de la respuesta terapéutica a 154

antimaláricos en un área con transmisión a Plasmodium vivax.

Anexo F-Figura 2. Seroprevalencia malárica por corte y grupo de edad. 181

Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Figura 3. Prevalencia malárica por grupos de edad y tipo de

inmunoglobulina. Yaguaraparo, 2004. 182

Anexo F-Figura 4. Prevalencia malárica por tipo de inmunoglobulina y corte

6
epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 2. Seroprevalencia por grupos de edad, sexo y corte 183

epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 3. Prevalencia malárica en menores de un año y en el grupo 184

centinela, por corte epidemiológico y seropositividad por tipo de

inmunoglobulina. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 4. Prevalencia malárica según lugar de residencia y nivel 185

educativo en la Parroquia Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 5. Títulos recíprocos para inmunoglobulina G y totales 186

distribuidos por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 6. Distribución de la infección actual según corte, edad y 187

antecedente malárico.

Anexo F-Tabla 7. Prevalencia según año de último episodio malárico 188

declarado por los participantes (antecedente personal) en cada corte

epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 8. Prevalencia y antecedente malárico según década del último 189

episodio, referida por los participantes. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 9. Títulos recíprocos para inmunoglobulina G y totales 190

distribuidos según antecedente malárico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Figura 5. Distribución de títulos recíprocos según antecedente 190

malárico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 10. Distribución por edad y sexo del grupo de estudio. 191

Frecuencia de recurrencias parasitarias por grupos de edad. Municipio Cajigal

6
2004-2005.

Anexo F-Tabla 11. Ocupación principal declarada por los participantes en el 191

estudio, en número y porcentaje. Estudio de recurrencias.

Anexo F-Tabla 12. Recurrencias parasitarias según antecedente malárico. 192

Municipio Cajigal 2004-2005.

Anexo F-Tabla 13. Año y mes del último episodio malárico, según declaración 192

de los participantes con antecedentes. Frecuencia de recurrencias parasitarias.

Municipio Cajigal 2004-2005.

Anexo F-Tabla 14. Orden de declaración de los síntomas al momento del 193

reclutamiento, frecuencia en número y porcentaje. Municipio Cajigal, 2004-

2005.

Anexo F-Figura 6. Patrón de recurrencia parasitaria en pacientes con malaria a 194

Plasmodium vivax según antecedente malárico. Municipio Cajigal, 2004-2005.

Anexo F-Tabla 15. Opinión de los participantes sobre problemas de salud más 195

importantes en la comunidad, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 16. Opinión sobre si el paludismo es evitable, molestias por 196

consumo de antimaláricos, eficacia del insecticida y los Servicios de Salud del

Municipio, por corte epidemiológico. Yaguaraparo 2004.

Anexo F-Tabla 17. Diagnóstico de paludismo por los participantes, según 197

mención de síntomas y signos, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 18. Conocimientos sobre cura del paludismo y su causa, según 198

corte epidemiológico. Yaguaraparo 2004.

Anexo F-Tabla 19. Conocimientos sobre cómo se puede evitar el paludismo, 199

6
por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 20. Primera acción ante la fiebre, por corte epidemiológico. 200

Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 21. Prácticas: declaración de uso de mosquitero y acciones para 200

combatir la plaga, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 22. Preferencias declaradas para búsqueda de atención en 201

salud, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

Anexo F-Tabla 23. Frecuencia de molestias declaradas por consumo de 202

antimaláricos, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

6
 1

INTRODUCCIÓN

6
1. INTRODUCCIÓN

La malaria es una de las enfermedades tropicales más importantes, siendo endémica en

África sub-Sahariana, oeste de Asia, las Américas, el Caribe, Nueva Guinea, Vanuatu, Islas

Salomón, India y Pakistán, donde vive la mitad de la población mundial. A mediados de

2008 unos 3 200 millones de personas vivían en zonas con riesgo de transmisión, en 109

países y territorios (World Health Organization-WHO, 2008a). Se estima que anualmente

ocurren entre 350 y 500 millones de casos clínicos, la mayoría causados por Plasmodium

falciparum y P. vivax. (WHO, 2008a; WHO y UNICEF, 2005). Alrededor de 60% de esos

casos y más de 80% de las muertes ocurren en África (Organización Mundial de la Salud-

OMS, 2007).

Las características de transmisión y enfermedad por malaria son muy variables entre

regiones, incluso dentro de un mismo país, como resultante de condiciones ecológicas que

afectan la transmisión, variaciones entre los parásitos maláricos, mosquitos vectores y

factores socioeconómicos (WHO y UNICEF, 2005). A nivel mundial, las poblaciones más

pobres están expuestas al mayor riesgo y la enfermedad perpetúa su condición (WHO, 2008a;

Breman, Alilio y Mills, 2004; Nájera y Hempel, 1996). Movimientos humanos asociados a la

explotación de minas de oro y bosques provocan epidemias. Los países afectados emplean

rociamiento con productos químicos de acción residual y espacial, larvicidas, mosquiteros

impregnados o tratados con insecticidas y terapia combinada, particularmente ante la

resistencia demostrada de P. falciparum en ocho de nueve países de la cuenca amazónica. La

6
cloroquina sigue siendo eficaz para el tratamiento de la malaria vivax en la mayor parte de la

región (Organización Panamericana de la Salud-OPS, 2006; WHO y UNICEF, 2005).

Venezuela se ubica al norte de América del Sur, frente al Mar Caribe. Sobre 916 445

kilómetros cuadrados, unos 25 millones de habitantes, viven principalmente en el área

centro-norte del país (Instituto Nacional de Estadísticas, INE, 2003), no endémica de malaria.

Dividida en 22 estados, y 1 Distrito Capital, los municipios representan unidades políticas

autónomas y unidades epidemiológicas básicas. El clima es tropical con una estación seca

entre diciembre y abril y una estación lluviosa, de mayo a noviembre.

En el año 2009, Venezuela registró 35 828 casos autóctonos y 728 importados. Durante el

lapso 1996-2008 la endemia tiende al ascenso, reportando entre 2003 y 2008, más de 30 000

casos anuales, con valor máximo de 45 000 en el año 2004. La fórmula parasitaria a

Plasmodium en 2009 fue 75,4% para P. vivax; 21,6% P. falciparum; 2,9% infecciones

mixtas P.vivax+P.falciparum y 0,1% P. malariae (Ministerio de Salud, MPPS, 2010). El

área endémica representa 23% del país con altitud por debajo de 600 metros sobre el nivel

del mar, donde la población afectada se estima en un millón de habitantes. La actual

distribución de las áreas de riesgo malárico (MPPS, 2010) permite conservar tres focos

principales al Occidente, Sur y Oriente (donde se ubica el estado Sucre) del país. No existe

diferencia de género para enfermar por malaria, pero la incidencia es mayor en el grupo

masculino (64%) y los menores de 30 años de edad (65%), patrón documentado para el

período 1987-1997, que se mantuvo durante 1998-2008 y es atribuible a alta exposición

ocupacional entre jóvenes mineros, agricultores y trabajadores en bosques madereros (MPPS,

2010; Aché, 1998).

6
En Venezuela, pese al éxito del programa con uso del rociamiento residual, se considera que

la malaria ha persistido debido a los hábitos de exofilia y exofagia de los vectores

principales, la resistencia de los parásitos a los antimaláricos (principalmente en el Foco Sur),

la malaria en área fronteriza, los movimientos poblacionales dentro del país, de grupos

indígenas nómadas u obreros trashumantes, desempleados o subempleados, la construcción

de mejores carreteras, la colonización de áreas boscosas y el incremento de actividades

mineras (Aché, 1998; Sucre, 1996; MSAS, 1975 y 1971), lo cual traduce problemas sociales,

económicos, políticos, culturales, estructurales, técnicos y administrativos, clásicamente

asociados con la endemia (Rachou, 1961). Se ha propuesto la necesidad de: a) establecer

estrategias de vigilancia y control bajo el enfoque de riesgo, b) fortalecer el diagnóstico

oportuno y tratamiento precoz, c) promover el manejo ambiental integrado, d) promover la

participación intersectorial y e) implementar la evaluación costo-beneficio de las actividades

programáticas (Aché, 1998).

En el Foco Oriental, en Sucre, la malaria sigue siendo un problema importante de salud

pública. Durante el período 1998-2007, se ubicó entre el primer y el tercer lugar nacional,

aportando en el lapso 1999-2003 entre 30% y 40% de los casos, con dos grandes episodios

epidémicos en los años 2000 y 2002, durante los cuales alcanzó a registrar 56% de los casos

del país (Anexo A). Sin embargo, desde 2003 y hasta 2007 Sucre se mantuvo en tercer lugar,

con menos de 20% de la casuística nacional, (Cáceres, 2008; Cáceres y col., 2005) y en 2004

su aporte fue de 10%, para ocupar el quinto lugar durante 2008. Este descenso, sin embargo,

no ha traducido disminución de la dispersibilidad de la endemia, que ha seguido cubriendo

espacialmente los 15 municipios del estado. En 2003, un año antes de realizar el presente

estudio, la Incidencia Parasitaria Anual o IPA del estado (por un mil habitantes) se estimó en

6
6,1, mientras en 2007 fue de 1,8 (MPPS, 2010; Ministerio de Salud y Desarrollo Social,

MSDS, 2004).

A diferencia de los focos Occidental y Sur, donde la enfermedad ha sido endémica, la malaria

se consideró erradicada de Sucre en 1965, con base en el control químico del vector y

quimioterapia. Sin embargo, desde 1983 reaparece y ha persistido, pese a los esfuerzos

realizados para su control. Se ha pensado que factores sociales y económicos juegan un papel

importante, junto con elementos ambientales y de comportamiento humano, en la

reaparición, dispersión y persistencia de la malaria en esta región, sugiriendo al mismo

tiempo, limitaciones en los métodos tradicionales de vigilancia y control. Adicionalmente,

aunque no representa causa de muerte en el estado, genera una carga socioeconómica y

sanitaria para la población, poco documentada (Aché, 1998).

Tomando en consideración la información científica disponible y las características

conocidas de la incidencia malárica en el Municipio Cajigal, Sucre, se trabajó para aproximar

la mejor respuesta a la pregunta de investigación ¿Cuál es la prevalencia actual y cuáles

factores se asocian a infección por malaria en Yaguaraparo?, la cual se sistematizó con las

subpreguntas:¿Cómo se distribuye la frecuencia del contacto con el Plasmodium en la

Parroquia Yaguaraparo del Municipio Cajigal?, ¿Cuál es el perfil clínico-epidemiológico de

la malaria local?, ¿Cuál es la frecuencia de infecciones inaparentes o asintomáticas?, ¿Cuál es

el patrón local de recurrencias parasitarias?, ¿Cuáles factores individuales y ambientales se

asocian a la prevalencia de la malaria? y ¿Cómo es el sistema de valores (conocimientos,

prácticas, opiniones) de la población de Yaguaraparo, sobre la malaria?, ¿Cuáles factores

conductuales se asocian a la prevalencia de malaria?

6
1.1 Justificación

Las características que describe el estado Sucre reflejan su gran potencial malarígeno

(Cáceres y Sojo-Milano, 2001), explicado por la ecología local, con criaderos importantes y

de difícil control, un vector exofilico, la actividad humana primaria predominante en

agricultura, viviendas precarias y, en general, condiciones socioeconómicas que favorecen la

exposición a la picadura, en condiciones de alta pobreza (UNICEF, s/f).

Realizar aportes concretos a la situación malárica requiere el enfoque estratégico de su

epidemiología. Esto significa que la consideración de sus elementos básicos (vector, parásito,

susceptible, ambiente) vincule características de la malaria como entidad nosológica en

sociedad (Piñeros, 2010), para aceptarla como un problema pluridimensional y pluricausal,

cuyo desarrollo y evaluación exige el empleo de estrategias intermetodológicas, tanto en la

rutina del servicio como en la investigación operacional que lo sostiene.

El control de la malaria requiere flexibilidad de enfoque. Para la selección de intervenciones

acertadas es necesario comprender la dinámica local y focal de la endemia. Es importante

conocer la magnitud real del problema epidemiológico, medir la morbilidad con el empleo de

técnicas diagnósticas que complementen las de rutina, e identificar factores de riesgo para

enfermar por malaria. Estos, que a su vez pueden ser ambientales (geográficos, ecológicos,

socioeconómicos, entomológicos), individuales (demográficos, sociales, conductuales,

culturales) o estructurales (referidos a los servicios de salud, técnicos y administrativos

programáticos), son determinantes de morbilidad (Castillo-Salgado, 1992). Con esta posición

como estrategia en su diseño en forma integrada, se planteó esta investigación, para conocer

las características de la transmisión de malaria en Yaguaraparo y establecer la referencia

donde fundamentar intervenciones, sobre bases científicas, en el contexto local.

6
El presente trabajo tuvo, por tanto, justificación teórica, práctica, social e institucional: sus

resultados representan un aporte al conocimiento de la epidemiología de la malaria del Foco

Oriental, proporcionan bases para mejorar los sistemas de vigilancia en malaria y orientar el

fortalecimiento integral de lo programático.

Se planteó como

1.2 Hipótesis general

Existe una elevada prevalencia de malaria en la Parroquia Yaguaraparo del Municipio

Cajigal, asociada a la compleja interacción de riesgos individuales, ambientales, socio

económicos y culturales.

Por tanto, se fijaron los siguientes objetivos:

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

Caracterizar la prevalencia y los factores asociados al riesgo de infección por malaria en la

Parroquia Yaguaraparo, Municipio Cajigal del estado Sucre, Venezuela, 2004-2005.

1.3.2 Objetivos específicos

1. Determinar la prevalencia malárica según el patrón anual de transmisión local, y su

espectro clínico-epidemiológico.

2. Identificar aspectos individuales, socio-demográficos, clínico-epidemiológicos y socio-

ambientales de vivienda asociados a la seroprevalencia malárica.

3. Determinar el patrón local de recurrencias parasitarias a Plasmodium vivax.

4. Describir el sistema local de percepciones, conocimientos y prácticas (factores

conductuales) de la población, sobre la importancia, diagnóstico, causa, tratamiento y

prevención de la malaria y su asociación con la seroprevalencia.

6
1.4 Aportes científicos. Importancia teórica y práctica

El estudio realiza aportes de importancia científica y social, así como teórica y práctica para

el ámbito operacional del programa de control: analiza la situación de malaria en

Yaguaraparo con un enfoque integral, demuestra el nivel de la transmisión local y perfila

propuestas metodológicas para mejorar la gestión del programa antimalárico. La literatura

sobre epidemiología de la malaria en el estado Sucre, como problema abordado en forma

integral, es notablemente escasa. Los más frecuentes y mayores aportes científicos

pertenecen al campo de la entomología, con reciente incorporación de un leve componente

epidemiológico (Delgado y col., 2007). Entre los estudios epidemiológicos empleando la

serología como técnica de diagnóstico, deben mencionarse los realizados por Velásquez y

Pérez (1994) en el extremo occidental del estado Sucre y de Viloria, Rattia y Vaccari en el

occidente y centro-sur (1999). Salvo por ellos y, durante los años 2000, por las notables

descripciones de Cáceres (2008, 2004) y Cáceres y col. (2005) con base en la casuística, no

se conocen observaciones que permitan aproximar y profundizar en la dinámica

epidemiológica de la situación malárica local. Por tanto, el estudio realizado en

Yaguaraparo, es, por su marco y diseño, un aporte al conocimiento y comprensión de la

epidemiología de la malaria en el estado Sucre, con enfoque integrador, mayor profundidad y

mayor proyección ecosistémica de la malaria como problema de salud pública.

El estudio hace un aporte de gran riqueza e interés epidemiológico, para el segundo foco

malárico más importante de Venezuela, al presentar el análisis seroepidemiológico dentro de

un diseño de prevalencia con técnicas complementarias de diagnóstico. Esto lo ubica en el

pensamiento científico actual, pues recientemente, este enfoque seroepidemiológico y

multidiagnóstico se ha retomado para estudiar situaciones de baja transmisión de malaria

6
(Wipasa y col., 2010; Cerutti y col., 2007; Morais y col., 2006). El trabajo realizado

representa uno de los escasos estudios en América del Sur que enfoca el análisis de situación

con malaria en descenso y aproxima varios componentes de esa dinámica en un solo

momento, lo cual no sólo llena un vacío de conocimiento, sino que propone la sistemática,

para valorar la reciente tendencia al descenso de la metaxénica en el Foco Oriental. El

estudio responde las preguntas sobre las características y el estado de la transmisión local y

señala, para su valoración dentro de la política antimalárica venezolana, cuáles serían los

métodos y las medidas programáticas a enfatizar (en vigilancia y promoción de la

participación comunitaria en salud) en las actuales condiciones.

La valoración de las representaciones sociales, como factor que puede influir en el desarrollo

del programa antimalárico a niveles locales, no tiene antecedentes en el área, a la escala del

diseño epidemiológico mixto, cuali-cuantitativo. Su caracterización representa un aporte

igualmente original que puede servir de referencia para desarrollar trabajos de comunicación,

educación, información y participación en malaria con la población del estado Sucre oriental.

Sus resultados ya han servido como referencia para desarrollar actividades promotoras de

salud, como el Taller TODOS SOMOS UNO Para Construir un Sistema Comunitario de

Vigilancia en Salud (Sojo-Milano y col., 2007b), con participación multisectorial. Esta

actividad reunió trabajadores de salud de atención primaria y docentes de educación básica,

para reconocerse como vigilantes locales de salud, tomando la malaria como modelo.

Los trabajos sobre aspectos clínico-epidemiológicos de la malaria en Venezuela se han

desarrollado mayormente sobre P. falciparum. Sin embargo, siendo P. vivax la especie

predominante en la fórmula parasitaria en Venezuela y el Foco Oriental (en promedio 99,9%

6
en Cajigal y Yaguaraparo), no existen publicadas referencias nacionales, sobre proporción de

asintomáticos, en el marco de diseños formales de investigación.

Igualmente, el tema de las recaídas y su patrón, no se ha desarrollado. El estudio en

Yaguaraparo aproxima el tema, al explorar la malaria recurrente. Para poder realizar este

componente, fue necesario diseñar antes un Protocolo, útil y práctico para su transferencia al

sistema local y nacional de vigilancia de malaria, a la labor operativa. Este Protocolo

empleado en la investigación, ejemplifica cómo el uso de herramientas de vigilancia

disponibles en la rutina, puede retomarse con mucho rigor y simplicidad, para fortalecer el

sistema, demostrando la importancia de elementos clásicos, cuyo uso se ha deteriorado u

olvidado, en el curso de las reformas del programa nacional. Con el estudio de recurrencias

se destaca la importancia de la investigación y seguimiento de casos de malaria, cuya

aplicación es de alta factibilidad en situaciones de descenso de la incidencia. El producto de

este componente se llama Protocolo para Seguimiento de la Respuesta Terapéutica de

Plasmodium vivax a los Antimaláricos (Anexo E).

En conjunto, el estudio desarrollado en Yaguaraparo tiene la importancia de mostrar aspectos

esenciales de un modelo integrado de vigilancia, que permiten un diagnóstico dinámico de la

situación malárica y permiten seguir en el tiempo, los efectos de las medidas de control en la

reducción de la exposición a la infección. Sus productos responden a la necesidad de trabajar

en un momento y lugar donde la malaria, aparentemente en descenso, sigue siendo un

problema tanto para la población como para las autoridades sanitarias, un problema que

impacta en otros, facilita la instalación de otras enfermedades e inequidades y afecta el

desarrollo humano de la población.

6
 2

REVISIÓN DE LA LITERATURA

6
2. REVISIÓN DE LA LITERATURA

2.1 Antecedentes

Más de tres décadas después del cese de la erradicación como estrategia global, la

eliminación de la malaria figura como una opción para países que en los últimos años han

descrito áreas con transmisión moderada a baja (WHO, 2008b). Durante el lapso 2000-2007,

entre 109 países endémicos, 29 mostraron alrededor de 50% de reducción del número de

casos y muertes por malaria (WHO, 2008a). Por ello, durante los años 2000, varios autores

han evaluado la situación epidemiológica de la malaria en áreas con endemicidad baja a

moderada, combinando técnicas de diagnóstico, en la búsqueda de herramientas idóneas para

describir con mayor precisión la situación epidemiológica en estos lugares.

En Brasil, para evaluar la epidemiología de la transmisión de malaria en un área de muy baja

incidencia, se emplearon las técnicas microscopía, PCR, IFI y ELISA. La edad promedio de

la muestra fue 35,1 años, mayoría de sexo masculino (78,5%), habitantes de áreas rurales

(64,6%), 35,4% agricultores y 12,3% estudiantes, sin historia importante de viajes recientes.

Se trabajó con dos grupos, uno de 65 pacientes (de un total de 70 casos registrados en tres

años) y 1 775 residentes aparentemente sanos y sin síntomas de malaria. En el grupo de

pacientes, 95% presentaba su primer episodio de malaria, 51/65 tuvo microscopía positiva y

de estos, 48 examinados fueron positivos por PCR (45 a P. vivax, 1 a P. malariae y 2

negativos); por ELISA, 50% resultó seropositivo para malaria. En el grupo de la población

general, todas las gotas gruesas fueron negativas; IFI informó proporciones de IgM/IgG para

6
P. vivax de 56,5%/13,5%. ELISA registró una prevalencia entre 6,3% y 25,4% para las

variedades de P. vivax. En este grupo, la PCR dio positiva para P. vivax en 1,3%, P. malariae

0,84%, P. falciparum 0,50% y 0,05% infecciones mixtas P. falciparum+P. malariae (Cerutti

y col., 2007). Los autores informaron una correlación positiva, estadísticamente significativa,

entre el tiempo de residencia en el área endémica y los niveles de anticuerpos IgG para P.

vivax.

En cuatro áreas con diferentes niveles de transmisión (bajo a moderado) en la Amazonía de

Brasil, se exploró la inmunidad naturalmente adquirida a la infección por P. vivax, aplicando

ELISA, en una muestra de 45-59 personas por localidad. La prevalencia y los niveles de IgG

se incrementaron con el tiempo de exposición (tiempo de residencia). Las proporciones de

IgG en los expuestos entre menos de 1 mes y 20 años variaron entre 59% y 95%. La

seropositividad fue mayor en las áreas de mayor prevalencia parasitaria, especialmente entre

personas no infectadas, pero expuestas a transmisión moderada durante 20 años. Señalaron

los autores que estos altos niveles de anticuerpos IgG (subclases 1 y 3) entre individuos que

estuvieron continuamente expuestos a malaria por más de 20 años, sin parasitemias

detectables, podían deberse a la adquisición de inmunidad parcial contra malaria.

Demostraron que la inmunidad humoral a P. vivax puede mantenerse aun en ausencia de re-

exposición continua al parásito, como una respuesta persistente de anticuerpos específicos, en

ausencia de reinfección, independientemente de los síntomas (Morais y col., 2006). También

en Brasil, para conocer la seroprevalencia malárica en dos áreas con baja endemicidad,

empleando microscopía, PCR, IFI y ELISA, sobre 318 personas, con IFI se obtuvo para P.

vivax una seroprevalencia de IgM de 0,94% e IgG variable entre 32% y 49%, mientras con

ELISA fue de 35% (Curado y col., 2006).

6
Un estudio de prevalencia realizado en dos islas del archipiélago Vanuatu, Oceanía (donde la

importante reducción de la transmisión en últimas décadas hace plantear la eliminación de

malaria), señaló que conforme la transmisión disminuye, los programas de monitoreo y

evaluación necesitan emplear herramientas más sensibles para determinar la exposición a P.

falciparum y P. vivax. Para valorar el uso de marcadores serológicos de exposición,

empleando ELISA sobre muestras hemáticas tomadas en papel de filtro, en una población de

1 766 personas, se obtuvo que la seroprevalencia para P. falciparum varió entre 9,4% y

16,6% y la de P. vivax, entre 12,6% y 15%. Los resultados serológicos permitieron distinguir

entre las áreas donde predominaban las especies parasitarias y concluir que la

seroepidemiología puede monitorear cambios en la intensidad de la transmisión e identificar

focos residuales, brindando información valiosa a los programas de control, cuando las tasas

parasitarias son bajas (Cook y col., 2010).

En Somalia, África, se evaluaron marcadores serológicos para detectar variaciones en la

exposición a malaria en un área de baja endemicidad, con ELISA. No se detectaron parásitos

por microscopía durante las estaciones seca (0/1 178) ni lluviosa (0/1 128). Los niveles de

seropositividad para P. falciparum y P. vivax fueron de 17,9% (179/1 001) y 19,3% (202/1

044). Concluyeron los autores que los marcadores serológicos ayudan a detectar variaciones

espaciales en la exposición a malaria en áreas donde la transmisión disminuye a niveles

inferiores del limite de detección de la microsocopía (Bousema y col., 2010).

En China, para valorar la situación de transmisión actual y crear una línea de base

epidemiológica, en relación con el impacto sanitario de un proyecto hidroeléctrico, se

realizaron dos encuestas, con 6 meses de diferencia, tomando en cuenta la época de

transmisión, en una extensa área de baja endemicidad (IPA menor de 1 por mil), sobre 24

6
localidades, en 3 613 personas. Aplicaron gota gruesa e IFI (positivos desde 1:20). La

seroprevalencia general en el periodo post-transmisión fue mayor (1,40% vs 0,72%),

observando también un aumento de tres veces de los títulos de anticuerpos. Hubo un

incremento significativo en la seroprevalencia en los menores de 15 años, grupo que fue

seropositivo en todas las localidades. En todos los momentos del estudio, la gota gruesa fue

negativa. Los valores reportados de seroprevalencia general fueron muy bajos en los dos

momentos de corte, tanto en menores de 15 años como en mayores (2,6% a 2,3% en

pretransmisión y 1,21% a 1,51% en postransmisión). Concluyeron que un cierto nivel de

transmisión existía en el área (Duo-Quan y col., 2009).

Esta serie de trabajos (de prevalencia, de base poblacional, que consideran la estacionalidad,

en áreas donde la transmisión es baja a moderada), permite observar, en general, que: a) la

microscopía puede no ser informativa en absoluto, respecto a los niveles de transmisión local,

lo cual requiere el aporte del diagnóstico serológico y molecular, b) el uso de técnicas de

diagnóstico con diferentes principios ayuda a medir la exposición al parásito malárico y a

definir el estado de la transmisión en tiempo y espacio, c) la prevalencia de anticuerpos

puede ser muy variable en estos escenarios, tanto para valores generales como para las

fracciones de anticuerpos, así como entre técnicas serológicas y d) en la actualidad,

predominan en la literatura de malaria en América, trabajos integrales realizados en Brasil;

los resultados de trabajos en áreas de baja transmisión de África y Asia, muestran niveles de

seroprevalencia y prevalencia parasitaria relativamente más bajos. El diseño más parecido al

realizado en Yaguaraparo fue el de Cerutti y col. (2007).

Para obtener evidencias de calidad de la memoria inmune para malaria, en un área de muy

baja transmisión de Tailandia, un estudio entre residentes con/sin antecedentes de malaria a

6
P. falciparum o P. vivax, reveló que las respuestas de anticuerpos y células B de memoria a

los antígenos maláricos se mantienen estables en el tiempo, en ausencia de reinfección, por lo

cual los investigadores concluyeron que infecciones infrecuentes de malaria eran capaces de

inducir una respuesta humoral de por vida (Wipasa y col., 2010). Estos niveles son variables,

pues en un área de baja transmisión para P. vivax en la Amazonía de Brasil, empleando

ELISA, otro estudio de seroprevalencia de base poblacional determinó una frecuencia de IgG

de 18,6 % (68/366) a un antígeno específico y, pese a la permanencia en el área, la

seroprevalencia general disminuyó a 9,0 % cuando la población fue reexaminada 12 meses

después (Souza-Silva y col., 2010). En Irán, al evaluar la exposición natural a P. vivax en un

área hipoendémica, mediante niveles de IgG, se determinó seropositividad en 86,1% de

personas parasitadas (n=94) nivel que, después del tratamiento con cloroquina (n=74), se

redujo a 51,3% (Mehrizi y col., 2009). En esta serie de trabajos se observa igualmente la

importante variabilidad en la respuesta inmune, respecto a la exposición y la terapéutica.

La inmunidad se considera un factor importante que contribuye a la respuesta terapéutica

relativa a las recaídas (White, 2002). El sexo femenino, alta parasitemia comparada con la

inicial, sintomatología dentro de cortos periodos de días respecto al cuadro inicial y el uso de

dosis de primaquina más bajas de lo indicado, se han descrito como factores de riesgo

asociados a las recaídas (Duarte y col., 2001). En un área no endémica de Brasil, Sao Paulo,

entre los casos que recibieron primaquina a razón de 15 miligramos diarios durante dos

semanas, la tasa de recaídas varió entre 7,5 y 24,5%. Como la mayoría de las recaídas ocurrió

menos de tres meses después de finalizado el tratamiento, los autores sugirieron una

selección por una cepa tropical del P. vivax (Boulos y col., 1991). También en Brasil, fuera

de área endémica se ha reportado un índice global de recaídas de 6,5 % (Villalobos-Salcedo y

6
col., 2000). En Colombia, 1,5% de los casos de malaria a P. vivax recayeron entre 49 y 166

días después de recibir primaquina, a razón de 15 miligramos diarios, por catorce días (Arias

y Corredor, 1989). Estos autores describieron mayores proporciones de recaídas de período

latente breve y sucesivas, a corto plazo (antes de los 3 meses o en el lapso entre 3 y 6 meses),

en conjuntos que apuntan a una selección por taquihipnozoítos, probablemente de la

subespecie Plasmodium vivax vivax propia del trópico. Para los años 1960, se asociaba a

cepas tropicales tipo Chesson un patrón de recidiva calificado como corto, de 8 a 10 semanas

(Pérez, 2004). Las frecuencias registradas para las recaídas varían desde 11% en la India

hasta 51% en Afganistán, con valores intermedios de 30% en Indonesia (WHO, 2006). Las

concentraciones efectivas de cloroquina en sangre frecuentemente suprimen la primera

recaída y ésta no se manifiesta clínica ni parasitológicamente. La primera recaída

clínicamente manifiesta se ha reportado en cualquier momento después del día 16 y dentro

de los 4 años siguientes a la infección primaria (Baird y Rieckmann, 2003; White, 2002;

Duarte y col., 2001). La primaquina, eficaz contra los gametocitos de todas las especies de

Plasmodium que causan infecciones humanas y con acción moderada ante las formas

asexuales de P. vivax (Pérez, 2004; Pukrittayakamee y col., 1994), es el único medicamento

disponible actualmente como tratamiento estándar para erradicar los hipnozoítos en hígado y

prevenir las recaídas por P. vivax y P. ovale. Su dosis óptima difiere según el área geográfica,

dependiendo de la cepa infectante del parásito. En consecuencia, la frecuencia y patrón de las

recaídas varía geográficamente, tanto como la sensibilidad a la primaquina (WHO, 2006).

Explorando factores de riesgo para malaria en la frontera Tailandia-Myanmar, de baja

transmisión, se determinó que los menores de 16 años y sexo masculino presentaban más

riesgo de un ataque de malaria a Plasmodium spp. y que el incremento de incidencia en el

6
mes previo, determinó un incremento en el riesgo de malaria individual, de 1,14 y 1,34 veces,

para P. falciparum y P. vivax, respectivamente. Señalaron los autores que la incidencia de

malaria entre aldeas refleja el nivel comunitario de reservorios, como un buen predictor del

riesgo individual dentro de ellas y recomendaron concentrar estrategias en la eliminación de

portadores de gametocitos e incluir pruebas serológicas y análisis espacial, en áreas

hipoendémicas (Lawpoolsri y col., 2010). En un estudio pareado de casos y controles, con

base poblacional, en un foco residual de malaria en México, el riesgo para infección malárica

se asoció a factores socioculturales y ambientales que incrementaron la exposición a la

picadura, donde la transmisión intradomiciliaria probablemente fuese causada por recaídas en

asintomáticos. Se asociaron con riesgo de malaria: nacer fuera de la localidad (OR 3,16),

pobre conocimiento de cómo se transmite y trata la malaria (OR 2,26), vegetación alrededor

de la casa con cobertura de 60% (OR 20,43), casas construidas con materiales perecederos

(OR 2,85), no usar mosquitero (OR 2,39), usar mosquiteros con agujeros (OR 13,93), viajes

fuera de la localidad de residencia (OR 9,16) y casos previos de malaria en la vivienda (OR

5,84) (Danis-Lozano y col., 2007). En un área de transmisión baja y estacional de Perú, en un

estudio de casos y controles, de base poblacional, fueron factores protectores para desarrollar

malaria clínica: habitar una vivienda rociada en los últimos 6 meses, vivir a más de 100

metros de un canal, nivel de educación primario o superior y trabajar en agricultura. Fueron

factores de riesgo aleros abiertos en el cuarto (OR 1,82) (Guthmann y col., 2001).

2.2 Referencias teóricas

La malaria es una enfermedad transmitida por un mosquito del género Anopheles y causada

principalmente por cuatro especies de parásitos del género Plasmodium (P. vivax, P.

falciparum, P. malariae y P. ovale) (Figtree y col., 2010; Doolan, Dobaño y Baird, 2009;

6
Sabbatani, Fiorino y Manfredi, 2009; Van den Eede y col., 2009; Centers for Disease Control

and Prevention, CDC, 2008; Cox-Singh y col., 2008; Luchavez y col., 2008; Ng y col.,

2008).

2.2.1 Breve descripción del ciclo evolutivo de Plasmodium

Brevemente, el mosquito inocula esporozoítos, formas infectantes que pasan del torrente

sanguíneo al hígado, en 30 minutos. Allí se desarrollan asexual y asintomáticamente durante

6-15 días (CDC, 2008) en forma de esquizontes, que al madurar liberan merozoítos, las

formas infectantes para el eritrocito, causantes de la enfermedad. Los merozoítos

eritrocitarios maduran hacia esquizontes y de estos, una forma reinvadirá cíclicamente a los

eritrocitos y otra se diferenciará sexualmente en gametocitos. Estas últimas son las formas

infectantes para el mosquito, hospedador principal (OPS/OMS, 1988). Pasados unos 10-18

días, los parásitos se encuentran como esporozoítos en las glándulas salivales del mosquito.

Cuando éste toma una comida sanguínea al picar a otra persona, inocula el parásito en su

saliva, y así lleva la enfermedad de una persona a otra, actuando como un vector (Doolan,

Dobaño y Baird, 2009; CDC, 2008). Los mosquitos se infectan en tanto haya gametocitos en

la sangre de los reservorios. Esto varía con la especie y cepa del parásito y con la respuesta al

tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de

infección para los mosquitos por más de 3 años con P. malariae, de 1 a 2 años con P. vivax y

no más de 1 año con P. falciparum. El mosquito permanece infectante toda su vida

(OPS/OMS, 1988).

A continuación, la revisión que se presenta, según los objetivos y la temática del estudio,

resume rasgos clínico-epidemiológicos de la malaria, de la seroepidemiología de la malaria y

6
del enfoque de riesgo, que fueron importantes para el diseño del estudio y orientaron la

explicación de los resultados.

2.2.2 Diagnóstico de malaria

El diagnóstico precoz y preciso es crítico para el manejo efectivo de la malaria, cuyo impacto

global ha despertado interés en el desarrollo de estrategias diagnósticas (Reyburn y col.,

2007; Bell y col., 2005). El diagnóstico identifica parásitos maláricos o antígenos/productos

en la sangre del paciente. Sus implicaciones guardan relación, ampliamente, con la diferente

morfología de las cinco especies maláricas, los estadios de la esquizogonia eritrocítica, la

endemicidad de diferentes especies, la interrelación entre los niveles de transmisión, el

movimiento poblacional, la densidad parasitaria, la inmunidad, los signos y síntomas

clínicos, la resistencia a drogas, los problemas de malaria recurrente, la parasitemia

persistente, el secuestro parasitario en tejidos profundos y el uso de tratamiento profiláctico o

presuntivo, todo un conjunto complejo de elementos que influyen en la interpretación de la

parasitemia diagnosticada por una determinada técnica. La malaria es una emergencia médica

en potencia y debe ser tratada específicamente, pues los retrasos en el diagnóstico y el

tratamiento causan daños a la salud e incluso la muerte (Tangpukdee y col., 2009).

2.2.3 Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico es el método más económico y más empleado, así como la base para la

automedicación. Comprende la identificación de los signos y síntomas del paciente,

incluyendo hallazgos al examen físico. Los primeros síntomas de malaria son muy

inespecíficos y variables, comprenden: dolor de cabeza, debilidad, fatiga, dolor abdominal,

mialgias, artralgias, seguidos de fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos y malestar

general, también, mareo, diarrea, náusea y prurito (Mwangi y col., 2005; OPS/OMS, 1988).

6
Este es el cuadro típico de malaria no complicada y es usual en residentes de áreas

endémicas. La naturaleza de la enfermedad clínica depende mucho del patrón y la intensidad

de la transmisión malárica en el área de residencia, lo cual determina el grado de inmunidad

protectora y, al mismo tiempo, el perfil de la enfermedad clínica (WHO, 2006). Es

prácticamente imposible diferenciar los cuadros clínicos por especie, si no se hacen estudios

de laboratorio. El patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se

observa en las etapas incipientes de otras enfermedades microbianas (OPS/OMS, 1988), por

lo cual es importante establecer un cuidadoso diagnóstico diferencial. La precisión del

diagnóstico clínico varía con la endemicidad, la estacionalidad y la edad (Perkins y Bell,

2008). Se han creado algoritmos para facilitar el diagnóstico clínico (Perkins y col., 1997;

Weber y col., 1997), pero han mostrado poca especificidad y sólo en áreas de alta

transmisión el diagnóstico clínico en niños puede determinar la decisión terapéutica (Njama-

Meya y col., 2007). Por lo tanto, la precisión del diagnóstico de la malaria se basa en la

combinación de hallazgos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio.

Donde la endemicidad disminuye o desaparece, el diagnóstico puede dificultarse para los

trabajadores de salud no familiarizados con la enfermedad. Los clínicos pueden olvidar

incluir la malaria entre los diagnósticos diferenciales de cuadros febriles (Sojo-Milano y col.,

2007a) y los microscopistas pueden disminuir la habilidad para identificar los parásitos

cuando leen las láminas (Sojo-Milano, Cáceres y Sojo-Milano, 2008). En áreas de

transmisión intensa, una importante proporción de la población, aún infectada, permanece

asintomática, como ocurre típicamente en África. Tales portadores han desarrollado

suficiente inmunidad para protegerse de la enfermedad malárica, mas no de la infección

6
(Tangpukdee y col., 2009). Estas posibilidades dan cabida a factores de riesgo estructurales o

de los servicios de salud, así como conductuales.

Períodos clínicos y parasitológicos. El Período de Incubación inicia cuando el mosquito

inocula los esporozoítos y termina cuando aparecen los síntomas. En la malaria contraída en

forma natural este período varía de 7 a 30 días, hasta 8 meses (OPS/OMS, 1988; CDC,

2008), dependiendo de la forma de transmisión, de la especie y cepa del parásito, la cantidad

de parásitos y la exposición anterior a la malaria. La malaria vivax presenta grandes

variaciones en la duración del período de incubación, se cree que por su polimorfismo, con

dos clases de esporozoítos (taqui- y bradi-esporozoítos) que llevarían a períodos de

incubación cortos o largos, dependiendo de la proporción de la clase de esporozoítos que

inyecta el mosquito (OPS-OMS, 1988). El Período Subpatente inicia cuando los esporozoítos

son inoculados por el mosquito y transcurre hasta que los primeros merozoítos hepáticos

invaden los eritrocitos, iniciando la esquizogonia sanguínea; los pocos eritrocitos parasitados

no son detectados por la microscopía. El Período Prepatente va desde la inoculación de los

esporozoítos, hasta que los parásitos invaden suficiente número de eritrocitos para llegar a ser

detectados (hacerse patentes) por microscopía. Su duración varía según la especie de

Plasmodium, en promedio, 8 a 12 días para P. vivax, hasta de 16 días en las otras especies.

El Período Patente se relaciona con las manifestaciones clínicas de la enfermedad malárica y

coincide con el tiempo en que los parásitos se observan en la sangre periférica. Los

gametocitos aparecen de 10 a 14 días después que el parásito se hace patente, en el caso de P.

falciparum y 3 días después, en el caso de P. vivax y P. ovale. En individuos semiinmunes

pueden encontrarse parásitos en la sangre, sin la presencia de síntomas clínicos (OPS-OMS,

1988).

6
En el ataque agudo, el período prodrómico se observa en pocos pacientes, varios días antes

de los paroxismos de la malaria. Se experimentan síntomas inespecíficos: incomodidad,

cefalea ocasional, mialgias, náuseas, vómitos, astenia, fatiga, anorexia y fiebre ligera. El

ataque agudo propiamente dicho se caracteriza por un conjunto de paroxismos febriles que

presentan cuatro períodos sucesivos de frío, calor, sudor y apirexia. En la mayoría de los

enfermos maláricos comienza repentinamente el período de frío, que dura 15 a 60 minutos y

hasta 2 horas. El período de calor dura 2 a 6 horas e inicia cuando termina el escalofrío. La

temperatura puede alcanzar 40°C o más, no responde a antipiréticos, el pulso es fuerte, la

cefalea se hace más intensa y pueden persistir las náuseas y vómitos; hay sed y puede haber

delirio. El período de sudor dura de 2 a 4 horas, la fiebre disminuye rápidamente y ceden la

cefalea, sed y malestar, para experimentar sensación de alivio y tranquilidad; cuando esta

etapa termina, el paciente está cansado y débil. Este paroxismo dura en total de 6 a 12 horas,

y todas las fases pudieran no manifestarse, llevando al error diagnóstico, debido a varias

poblaciones no sincronizadas de parásitos. Una vez que se sincroniza la esquizogonia de la

población predominante de parásitos, la fiebre será intermitente y los paroxismos serán los

característicos de la malaria terciana o cuartana, presentándose cada 48 horas en el caso de

las infecciones por P. falciparum, P. vivax y P. ovale y cada 72 horas cuando se trate de P.

malariae. Una de las características de la fiebre malárica son esos paroxismos a intervalos

definidos, incluso a la misma hora del día. La fiebre se describe como el primer síntoma más

frecuente, seguido de cefalea, mialgia, náusea, vómito, escalofríos, sudor y diarrea (OPS-

OMS, 1988). Durante la evolución de una infección malárica no tratada adecuadamente es

posible que tanto la parasitemia patente como el conjunto de paroxismos febriles se repitan

semanas o meses después del ataque original. Así, puede existir un período de latencia

6
parasitaria con microscopía negativa y/o de latencia clínica, durante la cual el enfermo no

manifiesta síntomas y signos de la enfermedad. Las personas parcialmente inmunes o que

han estado tomando profilaxis pueden mostrar un cuadro clínico atípico y un período de

incubación prolongado (OPS/OMS, 1988).

Las Formas Clínicas de malaria se distinguen en leves, moderadas, graves y de urgencia. Esta

clasificación depende de la intensidad y duración de la fiebre y de los síntomas generales, el

nivel de parasitemia y la intensidad de la anemia. La Forma Leve evoluciona en individuos

semiinmunes, quienes ya han tenido varios episodios de malaria, o en personas con buena

respuesta inmediata del sistema inmune; la fiebre no es muy alta, los síntomas generales son

discretos, la parasitemia es baja (menor de 0,1%), con anemia leve y hematocrito normal. La

Forma Moderada es típica de individuos no inmunes, quienes presentan el característico

paroxismo febril con períodos de frío, calor, sudor y apirexia; la temperatura es alta, con

aumentos en las crisis, los síntomas generales son más intensos, la parasitemia varía entre

0,1% y 0,5% y hay anemia moderada. Las Formas Graves y de Urgencia, con raras

excepciones, se observan en las infecciones producidas por P. falciparum. La Forma Grave

se presenta en individuos no inmunes, mujeres embarazadas y niños; el paroxismo febril no

es común. Puede evolucionar a la Forma de Urgencia, donde los signos y síntomas se

agravan y aparecen complicaciones, a nivel renal, pulmonar, hepático, cerebral y hemático.

La parasitemia oscila entre 2% y 30% o más y el paciente puede tener una reducción de 50%

de la tasa de hemoglobina a la semana de evolución (OPS/OMS, 1988).

La malaria, como otras enfermedades infecciosas, puede comportarse como una infección

asintomática o inaparente (sólo puede detectarse mediante procedimientos de laboratorio),

como una infección incompleta, (que supera el umbral clínico, pero no lo hace de una forma

6
típica), como una infección aparente (sintomática) o, incluso, como infección hiperaguda

fulminante, de rápida evolución que produce la muerte, posibilidades todas que varían con las

especies plasmodiales y el estatus del hospedador. Las formas incompletas o subclínicas y las

inaparentes, cerca de cuyo espacio se ubican los portadores, tienen gran significado

epidemiológico pues aunque se ubican en la mitad y base del témpano de hielo, invisibles al

ojo clínico, igual contribuyen a mantener, difundir y perpetuar la infección en la comunidad.

La malaria describe los períodos de incubación (mediano para P. vivax, P. falciparum y P.

ovale, de hasta 14 días y largo para P. malariae, mayor de 15 días), transmisibilidad,

prodrómico (con su cortejo sintomático inespecífico), de estado y los diferentes desenlaces de

un período terminal con su curso hacia declinación, convalecencia y curación, o cronicidad,

o gravedad y muerte (Koram, 1993).

La reinfección, la recrudescencia y la recidiva o recaída son el origen de ataques recurrentes

(OPS/OMS, 1988). Cuando una parasitemia reaparece después del tratamiento, puede tratarse

de: a) una recrudescencia, originada en estadios asexuales sanguíneos que sobrevivieron a la

terapia y permanecieron a niveles subpatentes, b) una reinfección, por otra picadura

infectante del mosquito, o c) una recaída o recidiva, por reactivación de hipnozoítos

hepáticos latentes (Baird, 2004). Cuando los parásitos alcanzan niveles por encima del

umbral pirógeno y se produce un nuevo ataque agudo, se habla de recrudescencia clínica.

Las recrudescencias se presentan luego de períodos de latencia de 1 a 8 semanas de duración.

El número y frecuencia de recaídas se relaciona con la especie y la cepa de Plasmodium

(vivax u ovale). Se desconoce el mecanismo que produce las recaídas, pero factores tales

como fatiga, embarazo, enfermedades concomitantes y frío, se han relacionado con su

aparición. Las recaídas son menos severas y de más corta duración que los ataques primarios.

6
Entre los ataques primarios y las subsiguientes recrudescencias o recidivas, no hay

diferencias en cuanto a signos y síntomas clínicos. En la práctica, es muy difícil distinguir

entre una recrudescencia, una recaída y una reinfección, cuando el enfermo permanece en

una zona con transmisión (OPS/OMS, 1988).

La definición de caso ha sido objeto de muchos estudios, teniendo como asidero una relación

entre la densidad parasitaria y la enfermedad clínica (OPS/OMS, 1988). La Organización

Mundial de la Salud define caso de malaria con base en la presencia de fiebre o historia de

fiebre reciente, después de excluir otras causas principales de fiebre. En Venezuela, el

sistema de vigilancia define caso de malaria en función de la parasitemia confirmada,

mientras la fiebre es el síntoma signo cardinal que guía la vigilancia, tanto como la

ubicación/procedencia de un área endémica. No existe una definición universalmente

aceptada para el caso de malaria clínica (Smith y Morrow, 1996).

2.2.4 Diagnóstico de laboratorio

Siendo la presentación clínica de la malaria variable y poco específica, es necesario

incorporar técnicas de laboratorio a su diagnóstico (Perkins y Bell, 2008). Ante la diversidad

de métodos disponibles (Tangpukdee y col., 2009; Murray y col., 2003), actualmente algunos

autores consideran que la microscopía y las pruebas de diagnóstico rápido (PDR)

representan, aún con limitaciones, las dos técnicas con mayores posibilidades en el control de

la malaria (Gillet y col., 2009; Wongsrichanalai y col., 2007). Sin embargo, la selección de la

prueba diagnóstica más apropiada estará determinada por el contexto, el nivel de

endemicidad, la urgencia del diagnóstico, la disponibilidad de personal entrenado y recursos

económicos (Chotivanich, Silamut y Day, 2007). En 1904, Gustav Giemsa propuso la

mezcla de los colorantes azul de metileno y eosina y desde entonces el examen microscópico

6
de láminas teñidas con Giemsa ha sido el estándar de oro del diagnóstico de malaria

(Fleisher, 2004). Entre los métodos alternativos a la microscopía, creados en los pasados 50

años, se cuentan la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta, IFI

(considerada la prueba de mayor sensibilidad) y el ensayo inmunoenzimático o ELISA. Más

tarde, se desarrollaron métodos para detección de antígenos maláricos, siendo el ensayo

inmunocromatográfico el más significativo, base de las PDR disponibles hoy. Los métodos

moleculares fueron introducidos en los años 1980-1990. En esas décadas emergieron también

métodos para detectar parásitos maláricos por tinción fluorescente (por ejemplo, el análisis de

QBC o Quantitative Buffy Coat y la citometría de flujo). La detección de pigmentos

maláricos empleando láser despolarizado y espectrofotometría de masa han mostrado

limitaciones (CDC, 2008; Wongsrichanalai y col., 2007).

La microscopía convencional, aunque requiere un operador entrenado en los procesos de

tinción e interpretación, particularmente ante parasitemias bajas e infecciones mixtas (cuando

puede presentar menor sensibilidad que las técnicas moleculares) (Tangpukdee y col., 2009;

Chotivanich, Silamut y Day, 2007), se considera el método idóneo para el diagnóstico, en el

marco del control de la malaria, por su simplicidad, bajo costo, su capacidad para diferenciar

especies y para cuantificar la densidad parasitaria (Tangpukdee y col., 2009). Su umbral de

detección se ubica entre 4 y 20 parásitos por microlitro (Wongsrichanalai y col., 2007),

aunque en condiciones de campo un umbral entre 50 y 100 parásitos por microlitro se

considera más realista (WHO, 1988). La probabilidad de resultados falsos negativos se

incrementa con bajas densidades parasitarias (Maguire y col., 2006; McKenzie y col., 2003),

un error que se reduce con una mayor experiencia del microscopista y aumentando el tiempo

y los campos microscópicos a examinar (Trape, 1985; Dowling y Shute, 1966). El número

6
recomendado de campos a ser leidos en la gota gruesa antes de diagnosticarla negativa, varía

entre 100 y 400 (WHO, 1991; Trape, 1985).

Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) proporcionan resultados en 2-10 minutos (CDC,

2008), son simples de realizar e interpretar, no requieren electricidad y tienen alta

sensibilidad. Sus desventajas se relacionan con su alto costo, la incapacidad de algunas

pruebas para distinguir las especies maláricas y las variaciones en su fabricación (WHO,

2009; Chotivanich, Silamut y Day, 2007; Bell, Wongsrichanalai y Barnwell, 2006). La

proteína 2-rica en histidina (HRP-2) es el antígeno malárico más usado, específico para P.

falciparum. Otras pruebas detectan la enzima aldolasa y la HRP-2, distinguiendo P.

falciparum de otras especies. Otras, emplean la enzima parasitaria lactato deshidrogenasa

(pLDH), para detección de Plasmodium spp. (todas las especies). Hay cintas que integran la

HRP-2 con la pDHL. La prueba específica para P. vivax es nueva y requiere evaluaciones

adicionales (Wongsrichanalai y col., 2007), llamada FK70, detecta la enzima específica DHL

para P. vivax y se ha comprobado su buena calidad en áreas no endémicas. Se considera que

puede agregar valor a la microscopía, con densidades mayores de 500 parásitos por

microlitro (Gillet y col., 2009). Incluso se ha desarrollado una PDR para detectar P. knowlesi

(Tangpukdee y col., 2009). La pDHL se considera más apropiada para monitoreo del

tratamiento; sin embargo, los gametocitos también producen pDHL y la prueba puede seguir

positiva a pesar de haber eliminado las formas asexuales de la circulación. La persistencia de

HRP-2 post-tratamiento podría representar una ventaja para detectar parasitemias bajas y

fluctuantes en la malaria crónica (Bell, Wilson y Martin, 2005). Para ser una herramienta útil

de diagnóstico, las PDR deben alcanzar una sensibilidad mayor de 95%, algo que la mayoría

de las pruebas ha alcanzado sólo para P. falciparum. (Wongsrichanalai y col., 2007). Pueden

6
ser útiles en la pesquisa de febriles que retornan de áreas endémicas (Marx y col., 2005),

mientras en éstas, su disponibilidad injustifica la práctica del diagnóstico clínico aislado. Se

recomienda su uso en situaciones donde se supera la capacidad para el diagnóstico

microscópico, tales como brotes o con grupos bajo exposición ocupacional (WHO, 2004).

Diferentes estudios de campo han demostrado que los métodos moleculares detectan hasta

ocho veces más infecciones a Plasmodium spp. que la microscopía y que las infecciones

mixtas pueden llegar a representar hasta un tercio de ellas. Las herramientas de diagnóstico

molecular han modificado la interpretación de la epidemiologia de la malaria, al revelar

grandes reservorios de infecciones asintomáticas (Steenkeste y col., 2009). Aunque más

precisas que la microscopía, son costosas y exigen laboratorios estructuralmente

especializados. Además de su utilidad para identificar especies cuando las densidades son

muy bajas, en las infecciones mixtas o cuando las muestras se han deteriorado, detectan

parásitos resistentes a drogas y permiten el análisis de polimorfismo en el estudio de recaídas.

La PCR realiza la amplificación específica de una región seleccionada del genoma del

Plasmodium. Es una técnica altamente específica y sensible (su umbral de detección es 1-10

parásitos por microlitro de sangre) y permite el análisis genético de la cepa identificada o

genotipificación (Nwakanma y col., 2009; Chotivanich K, Silamut K y Day, 2007; Johnston

y col., 2006; Kain y col., 1993). Las dificultades para la recolección y traslado de las

muestras desde el campo se han superado empleando papel de filtro, a partir del cual se

preparan eluídos y es posible detectar bajos niveles de ADN de P. falciparum y P. vivax

(Kain y col., 1993).

Las pruebas serológicas se basan en la detección de anticuerpos maláricos contra estadios

sanguíneos asexuales de Plasmodium; los niveles de anticuerpos indican infección reciente o

6
pasada. La primera prueba empleada para ello fue la inmunofluorescencia. La técnica

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) se basa en que los anticuerpos homólogos en el suero del

paciente se unen al antígeno, formando el complejo antígeno-anticuerpo. Una anti-

inmunoglobulina humana marcada con fluoresceína se añade y se une a su vez a los

anticuerpos antimaláricos específicos. Cuando la lámina es examinada con el microscopio

fluorescente, si los parásitos toman un color verde manzana, la reacción resulta positiva

(CDC, 2010). Se consideran positivos títulos mayores de 1:20 y niveles menores son

dudosos, mientras títulos mayores de 1:200 se consideran elevados y fuerte evidencia de

infección reciente (Chotivanich, Silamut y Day, 2007). La técnica IFI ha mostrado niveles de

especificidad y sensibilidad de 86,4% y 91,7% comparada con el inmunoensayo enzimático

(ELISA), así como una sensibilidad de 100%, comparada con la gota gruesa y extendido

teñido con Giemsa (She y col., 2007). Es una prueba confiable y reproducible (Duo-Quan y

col., 2009), las muestras para serología pueden colectarse en papel de filtro con sangre

obtenida por punción capilar y las pruebas realizarse después, del eluido del papel de filtro en

solución tamponada (Corran y col., 2008). Su integración al diagnóstico ayuda a comprender

situaciones epidémicas en áreas de baja transmisión (Duo-Quan y col., 2009). La serología

tiene su mayor aplicación como herramienta epidemiológica cuando proporciona información

retrospectiva de la infección malárica o historia de infección, de allí su utilidad en encuestas

epidemiológicas y en el tamizaje de donantes en bancos de sangre. No es la técnica de

elección en el diagnóstico agudo de la malaria, debido al lento desarrollo de los anticuerpos.

(Chotivanich, Silamut y Day, 2007).

6
2.2.5 Seroepidemiología de la malaria

Al inicio de los años 1960s, en muchos lugares del mundo, se ensayaron pruebas

serodiagnósticas aplicables al estudio de la epidemiología de la malaria para detectar

asintomáticos, revelar perfiles sero-poblacionales y evaluar riesgos. La seroepidemiología

parte de la suposición de que la acumulación de anticuerpos antimaláricos en la población

humana se relaciona con el nivel de endemicidad (Loyola-Elizondo, 1991). El perfil

inmunológico de una comunidad se compone de la experiencia individual de sus miembros.

Entre los muchos factores que pueden afectar la respuesta inmune individual están: la edad,

la competencia inmunológica, la exposición acumulada a los antígenos maláricos y el tipo y

cantidad de terapia específica. Estos factores determinan la intensidad, duración y amplitud

del espectro de la respuesta humoral con anticuerpos. Igual importancia tiene la sensibilidad

de la prueba empleada para medir la respuesta. Esta sensibilidad depende de las especies y el

método de preparación del antígeno, la especificidad del antisuero conjugado con

fluoresceína y la eficiencia del sistema microscópico. Entre las desventajas de las pruebas

están la probabilidad de una reacción ocasional no específica, la detección usual de

anticuerpos congénitos en niños y de anticuerpos en infecciones curadas que carecen de

importancia epidemiológica actual (Draper, Voller y Carpenter, 1972). Con las encuestas

serológicas (al igual que con la esplenometría), se estima la prevalencia de periodo, es decir,

la experiencia malárica total de los individuos en la comunidad. En complemento, la

prevalencia parasitaria representa esencialmente la prevalencia de punto. Aunque en ambos

casos el valor de la información se incrementa si está relacionado con la edad, esto es

particularmente cierto para los datos serológicos. Puede observarse discrepancia entre los

anticuerpos y las tasas parasitarias debido al amplio uso de bajas dosis de antimaláricos que

6
deprimen la parasitemia a niveles submicroscópicos, pero insuficientes para prevenir el

desarrollo de anticuerpos (Draper, Voller y Carpenter, 1972).

Calidad y duración de la respuesta inmunológica en malaria. ¿Por cuánto tiempo están en

suero los anticuerpos antimaláricos después de la infección malárica? (Voller, 1971). Los

anticuerpos aparecen después de la primera semana de infección y pueden persistir por años

(Lim y col., 2004). La IgG persiste en el organismo por largo tiempo, sin embargo, IgM

desaparece en los 2-3 meses que siguen al tratamiento antimalárico (Lim y col., 2004; Park y

col., 2001). Los anticuerpos antimaláricos pueden ser no detectables por IFI, particularmente

en infecciones primarias que reciben rápido y adecuado tratamiento. Los anticuerpos

congénitos pueden persistir hasta por un año, por lo cual a este grupo de edad se le excluye

del análisis de situación (Draper, Voller y Carpenter, 1972).

La inmunidad adquirida en malaria, determina que poco después de aparecer la parasitemia,

se incrementen principalmente los niveles de IgM, IgG e IgA. Niveles cambiantes de las

inmunoglobulinas con la edad, que sugieren infecciones repetidas, se asocian principalmente

con la elevación considerable de IgG e IgM (Cohen y Butcher, 1972). Los anticuerpos IgG e

IgM permanecen por largos períodos en la circulación del huésped infectado. Pese a tener

poca correlación con el cuadro clínico, la detección de estos anticuerpos puede ayudar en el

diagnóstico y también es útil para estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. La

actividad de las inmunoglobulinas protectoras se relaciona con la presencia de anticuerpos

IgG e IgM y suele ser más eficaz cuando ambas fracciones están presentes La protección

adquirida es específica de especie, cepa y estadio contra las variables geográficas de la

misma especie (Loyola-Elizondo, 1991). El primer anticuerpo formado durante la respuesta

inmune primaria es de tipo IgM, luego aparece el tipo IgG, mientras en la respuesta inmune

6
secundaria los anticuerpos predominantes son de tipo IgG. Así, en malaria, la fracción

detectable en primer lugar es la IgM, luego la IgG y la IgM y, después de un par de meses,

solo la fracción IgG (Soe y col., 2004; Voller, 1971). La infección crónica en humanos

proporciona el estímulo más potente para la síntesis de inmunoglobulinas y se cree que en

ellos, un tercio de las inmunoglobulinas circulantes son anticuerpos antimaláricos (Cohen y

Butcher, 1972).

Se ha demostrado que los anticuerpos detectables pocos días después de la parasitemia

patente, se elevan a altos títulos alcanzando un pico entre una o dos semanas, después de lo

cual declinan lentamente por varios meses. La detección de anticuerpos puede hacerse aun

después de un año de la infección, en un tiempo variable de 6, 12, 18 meses con P.

falciparum, o 2 y hasta 10 a 15 años con P. malariae, así como periodos de persistencia

incluso mayores en infecciones por P. vivax (Voller, 1971). Según otros autores, los títulos

positivos para P. vivax pueden persistir menos de 3 años y tal vez algo más para P.

falciparum. Una serie de factores puede afectar esta persistencia: el nivel inicial de respuesta

alcanzado durante la infección, los ataques subsecuentes (dependen de los niveles de

endemicidad), disponibilidad de tratamiento suficiente y adecuado, la presencia de parásitos

tolerantes a los medicamentos y la eficiencia de los procedimientos de control de la malaria.

Se sabe que el nivel de respuesta, su alcance y mantenimiento se asocia directamente con las

parasitemias persistentes y que existe un efecto de aumento, bien por las recaídas o las

reinfecciones. Por lo tanto, en áreas donde el tratamiento precoz es posible y donde es menos

probable la reinfección, los títulos iniciales pueden ser menores y pueden disminuir

relativamente rápido. La longevidad de los títulos está influida así por las condiciones

variables de endemicidad, extensión de la exposición y la quimioterapia (Jeffery y col.,

6
1975). Estudios sobre infecciones prolongadas de P. vivax han confirmado esto y han

señalado que durante las recaídas, la respuesta inmune es más rápida y amplificada, seguida

de elevaciones adicionales en los niveles de anticuerpos (Loyola-Elizondo, 1991; Molineaux,

1981; Voller, 1971). Cuando el sistema inmune se ha estimulado con reinoculación del

antígeno, se observa que los títulos se elevan más rápidamente y a niveles más altos, en

individuos semiinmunes que en los no inmunes (Voller, 1971). En estudios realizados con

voluntarios fuera de área endémica con infección inducida a P. vivax, se observó que los

valores pico en la prueba IFI ocurrieron entre 11 y 20 días, para caer a niveles muy bajos de

títulos (1/10) a los 2 meses y hasta los 8 meses. Entre quienes presentaron recaídas, la media

de los títulos se elevó a niveles mayores que los obtenidos en la infección primaria y estos

títulos permanecieron elevados después de 120 días, comparados con aquellos vistos en

quienes sólo presentaron la infección primaria. (Collins, Lunde y Skinner, 1975). La cura

radical altera el cuadro serológico y lleva a un declinar más rápido de los niveles de

anticuerpos. El empleo de IFI en individuos no inmunes, usando antígeno homólogo, ha

señalado que títulos entre 1/256 y 1/4096 indican parasitemia patente en los dos meses

anteriores (Voller, 1971). Algunos autores señalan que los títulos más bajos indicativos de

malaria clínica son de 1/80 y 1/20 (Sulzer, Wilson y Hall, 1969).

El resultado de una prueba serológica tiene valor predictivo, que es la probabilidad de que

cuando la prueba sea positiva, la infección esté presente o lo haya estado. La validez de

cualquier técnica estará dada por la sensibilidad y la especificidad, e influida por la

prevalencia de la enfermedad en la población objeto del estudio. A mayor prevalencia, mayor

será el valor predictivo del resultado positivo y a menor prevalencia, mayor será el valor

predictivo del resultado negativo. Además de la validez, la reproducibilidad de la prueba

6
serológica es muy importante, y está definida como la obtención de resultados concordantes

cuando la prueba es realizada por diferentes personas y en distintos lugares (Loyola-

Elizondo, 1991). En zonas de alta endemicidad, la inmunidad y la resistencia a la malaria se

adquieren tras prolongados períodos de exposición a la infección. En esas zonas, las personas

de mayor edad tienen un alto grado de inmunidad y la malaria clínica es poco frecuente. Los

recién nacidos suelen estar protegidos durante los primeros meses de vida por los anticuerpos

maternos. Por lo general, en zonas endémicas la inmunidad se adquiere en la adolescencia y a

menudo guarda relación con períodos de latencia parasitaria en la sangre periférica. Esta

inmunidad suele desaparecer cuando no hay exposición repetida a la infección. La presencia

de anticuerpos en niños podría estimar la incidencia de malaria en una región, o bien, en

áreas donde las cepas de parásitos tienden a producir recaídas, la presencia de estos

anticuerpos sugeriría la probabilidad de reinfección (Loyola-Elizondo, 1991).

2.2.6 Usos e interpretación de la seroepidemiología en malaria

Las preguntas que los estudios seroepidemiológicos tratan de responder son tres: 1) ¿Hay

malaria o transmisión de malaria, aquí y ahora? 2) ¿Cuál es el nivel de endemicidad o de

intensidad de la transmisión, aquí y ahora? y 3) La malaria o la transmisión de malaria ¿está

aumentando o disminuyendo? (Molineaux, 1981). Como la serología refleja la experiencia

malárica pasada y presente de una población, es útil como herramienta complementaria en la

vigilancia epidemiológica; su utilidad depende del contexto, bien se trate de lugares

endémicos o no. Las pruebas serológicas para malaria pueden emplearse para (Ray, 1985): 1)

Diagnóstico, para detección de antígenos o anticuerpos 2) Epidemiología y control de la

malaria. El mayor rol de la serología de la malaria, especialmente en áreas donde la malaria

es o ha sido endémica: (i) detección del nivel de endemicidad malárica. (Draper, Voller y

6
Carpenter, 1972). La curva del perfil serológico (puntos del porcentaje de seropositividad

contra los diferentes grupos de edad) puede determinar el estatus serológico del área. Áreas

con alto nivel de transmisión muestran anticuerpos en niños de 1-5 años de edad (incluye al

grupo centinela, de 2 a 4 años de edad), mientras en áreas sin transmisión activa, este grupo

será 100% seronegativo. En áreas con alto IPA todos los grupos de edad se encuentran

igualmente afectados, con una alta seroprevalencia en el grupo centinela (Ray, 1985). Los

valores de seroprevalencia en el grupo centinela reflejan la verdadera intensidad de la

transmisión (Draper, Voller y Carpenter, 1972). Los niveles de anticuerpos y particularmente

su tasa de incremento en los niños, son indicadores del grado de experiencia malárica de la

población y es muy probable que esta determine el desarrollo de inmunidad efectiva. Los

títulos de IFI muestran una buena correlación, al menos durante la niñez, con la tasa

parasitaria en áreas hiperendémicas (Voller, 1971) (ii) transmisión en determinadas áreas y

momentos, fluctuaciones estacionales (la prevalencia de anticuerpos se eleva al final de la

época de transmisión y disminuye antes de la próxima temporada), o interrupción de la

transmisión (quienes nacen después que el riesgo de infección ha sido eliminado, no

desarrollan anticuerpos antimaláricos, confirman la ausencia de transmisión) y delimitación

de focos por transmisión persistente o renovada. (iii) también se evalúa el efecto de medidas

de control: cambios progresivos en la seropositividad pueden indicar si estas medidas son

exitosas o no (Ray, 1985). De esta manera, los estudios seroepidemiológicos en malaria se

han empleado para evaluar la intensidad de la transmisión (Kumar, 1987;Voller y Bruce-

Chwatt, 1968), evaluar reducciones de la transmisión (Cook y col., 2010; Voller y col., 1980;

Cornille-Brogger y col., 1978; Draper y col., 1972),estudiar cambios en la prevalencia

siguientes a la implementación de programas de control (Stewart y col., 2009; Williams y

6
col., 2009; Corran y col., 2008; Corran y col., 2007; Drakeley y col., 2005) y en escenarios

de erradicación de la malaria (Bruce-Chwatt, Draper y Konfortion, 1973; Ambroise-Thomas

y col., 1976; Bruce-Chwatt y col., 1975).

2.2.7 Tratamiento. La pauta antimalárica venezolana

Contempla el tratamiento de cura radical para P. vivax recomendado por la OMS: combina

cloroquina (CQ) a razón de 25 mg de base por kilo de peso corporal distribuidos en 3 días y

primaquina (PQ), 0,25 mg de base por kilo de peso corporal, por día, durante 14 días. La

primera, como esquizonticida sanguíneo, elimina trofozoítos y esquizontes, formas asexuales

responsables de las manifestaciones clínicas de la malaria y la segunda, como esquizonticida

tisular elimina los parásitos en desarrollo o durmientes (hipnozoítos), en el hígado, para

prevenir las recaídas (WHO, 2006).

2.3 El enfoque de riesgo y los factores de riesgo para malaria

Un factor de riesgo es un aspecto de la conducta personal o estilo de vida, exposición

ambiental o una característica congénita o heredada, que sobre la base de la evidencia

epidemiológica, se asocia a una condición relacionada con la salud (Last, 1995). Algunos

factores de riesgo se pueden modificar, como los relacionados con conductas y algunos

ambientales, como las condiciones de la vivienda, por ejemplo. Otros, como la edad, el

género, la raza, la historia familiar, no son susceptibles de cambio. Aunque algunos no

puedan modificarse, conocerlos permite identificar ciertos individuos o grupos humanos, que

merecen estrecha vigilancia y atención.

La ocurrencia de la malaria humana en un lugar y momento determinados depende de la

interacción de tres elementos básicos. Siguiendo una definición ecológica de la enfermedad

(Bruce Chwatt, 1986), estos elementos son el hospedador humano (como reservorio/portador

6
o receptor/susceptible). El agente, puede ser el parásito (agente de infección) o el vector

(agente de transmisión). El tercer elemento es el ambiente, donde se definen las

circunstancias que se convierten en factores de riesgo para la enfermedad en la dinámica de

la transmisión, según la cual el agente determina tanto la estabilidad como la condición

inmunológica de la población (Gilles y Warrell, 1993). El ambiente (físico, biológico, social

y económico) que rodea al hospedador y al agente, proporciona el marco para las actividades

humanas y tanto para la dispersión como para la proliferación de los vectores (Gilles y

Warrell, 1993; Wernsdorfer y Wernsdorfer, 1988).

Las consecuencias de la inoculación de esporozoítos pueden representar un espectro de

posibilidades: desde No-infección (los esporozoítos o los esquizontes hepáticos son

destruidos) hacia Infección Asintomática Enfermedad Moderada Enfermedad

Severa Muerte (Koram, 1993; Hayes, Marsh y Snow, 1992). Los factores de riesgo operan

no sólo al nivel de infección/no-infección sino también a nivel de enfermedad

asintomática/enfermedad sintomática. En Venezuela, la mayoría de las infecciones son de

curso benigno, usualmente no severas; la severidad puede ser un problema donde existe

transmisión a P.falciparum. Para el estado Sucre, donde predominan las infecciones a P.

vivax, el enfoque principal estaría sobre los niveles de No-infección/infección

asintomática/infección moderada.

Factores de riesgo para malaria son las variables que determinan el incremento y la magnitud

de la incidencia en áreas específicas. Corresponden a cualquier característica, atributo,

condición o circunstancia que incrementa la probabilidad de la ocurrencia de la malaria

(expresada como morbilidad o mortalidad) en un momento dado (Castillo-Salgado, 1992).

Los factores de riesgo para malaria se pueden clasificar en factores ecológicos, geográficos,

6
entomológicos, sociales, económicos, demográficos y aspectos relacionados con la estructura

y organización de los servicios de salud (Martens y col., 1995; Castillo-Salgado, 1992).

Aunque se hará una breve referencia a cada uno de ellos, por la vasta literatura, las siguientes

secciones enfatizarán en aspectos ambientales, sociales, económicos y de comportamiento

humano, hacia los cuales se orientó el sistema de variables para el estudio realizado en

Yaguaraparo.

2.3.1 Factores ambientales

El clima influye sobre el hospedador, el parásito y las poblaciones del vector, para el cual

existen niveles críticos de temperatura y humedad (Gilles y Warrell, 1993; Miller y Warrell,

1990). La transmisión malárica puede mostrar un patrón estacional asociado con las

precipitaciones (Lindsay y col., 1993), por el incremento de los criaderos, aunque algunos

autores reportan no encontrar diferencias significativas de la prevalencia de malaria entre dos

estaciones (Mmbando y col., 2009). El clima también influye en el terreno, el tipo de suelo,

uso de la tierra ((Lindsay y Birley, 1996) y en los cuerpos de agua vinculados con actividades

humanas (Mouchet y Blanchy, 1995; Service, 1991) y los ritmos a los cuales las personas

realizan ciertas actividades (Gilles y Warrell, 1993; Service, 1991). Para Venezuela, se ha

observado que los casos de malaria aumentan significativamente un año después de ocurrido

el fenómeno de El Niño (Bouma y col., 1997; Bouma y Dye, 1997).

La introducción o el incremento de animales en un área dada pueden influir en las densidades

y preferencias alimentarias de los vectores. Una alta densidad animal podría reducir la

antropofilia de los vectores y la endemicidad (Service, 1991). Sin embargo, bajo ciertas

condiciones, una barrera animal podría no proteger a las personas de ser picadas en sus casas

e incluso incrementaría las posibilidades de sufrir picaduras (Schultz, 1989; Sota y Mogi,

6
1989; Kirnowordoyo y Supalin, 1986). También se ha establecido que el riesgo parece estar

relacionado no sólo con la presencia de animales, sino con su ubicación o disposición

respecto a los asentamientos humanos (Hewitt y col., 1994; Shultz, 1989). Con respecto a la

presencia de pequeños animales domésticos, algunos autores han encontrado efectos sobre la

ocurrencia de la enfermedad (Banguero, 1984). La disminución de la población de animales

puede aumentar la frecuencia de picadura de los mosquitos sobre el hombre (Service, 1991).

En la Guyana Británica, debido a un déficit de animales, el originalmente zoofílico

Anopheles aquasalis se desvió a alimentarse sobre el humano. Esto, sumado a la presencia de

trabajadores migrantes, infectados con malaria, reintrodujo la malaria 16 años después de

haber sido erradicada de la costa; An. aquasalis desplazó a An. darlingi como vector local

primario (Giglioli, 1963). An. aquasalis es el vector principal de la malaria en el estado

Sucre.

En el extremo occidental del estado Sucre se han descrito como factores de riesgo ambiental:

altitudes por debajo de 50 metros sobre el nivel del mar, pendientes por debajo de 10%,

viviendas a menos de 500 metros y hasta a 1 kilómetro de criaderos de An. aquasalis,

principalmente ríos y canales, presencia de vegetación boscosa o de manglar, áreas

urbanizadas y presencia de arbustos. Los autores enfatizaron la importancia de la densidad de

población, la proximidad a hábitats larvarios y el número de criaderos próximos a

asentamientos humanos como factores de riesgo para malaria. Emplearon registros históricos

de casos (Barrera y col., 1998).

Los factores socioeconómicos. Los factores sociales y económicos tienen un importante

efecto, ya que la prevalencia de la malaria es mayor en países en vías de desarrollo. Razones

sociales, económicas, culturales y políticas que determinan actividades, comportamientos y

6
desplazamientos humanos, han diseminado Plasmodium spp., vectores, y poblaciones

susceptibles. El rápido crecimiento de la población y la migración urbana, diversos cambios

ecológicos, guerras, desastres naturales, peregrinaciones, el incremento de la pobreza y el

aumento de los viajes internacionales han contribuido a la emergencia de la malaria, su

recurrencia, diseminación y persistencia (Schoneberg, Apitzsch y Rasch, 1998; Zucker, 1996;

Rodier y col., 1995; Gilles y Warrell, 1993). En el grupo de factores socioeconómicos,

particularmente la vivienda, el hacinamiento, el saneamiento, la ocupación, la educación y el

ingreso, se reconocen generalmente como factores de riesgo para infección por malaria en

América, Asia y África (Koram y col, 1995a; Butraporn y col., 1986; Banguero, 1984).

Otros autores señalan que los determinantes socioeconómicos no son factores de riesgo para

la malaria severa, en Gambia (Koram y col., 1995b) y Gabón (Luckner y col., 1998).

Vivienda. El riesgo de tener malaria se ha asociado mayormente a habitar en viviendas de

construcción pobre (Rodríguez-Ulloa y Rivera-Jacinto, 2008; Gunawardena y col., 1998;

Koram y col., 1995a; Adiamah y col., 1993; Gamage-Mendis y col., 1991). En otros casos,

no se ha encontrado asociación entre el grado de integridad de la estructura de la casa –

vivienda completa o incompleta–, como en Colombia (Banguero, 1984) o el tipo de

construcción de la casa, en Kenia (Snow y col., 1998) y la incidencia de malaria. El riesgo

puede ser reforzado por la ubicación de la casa y vivir en casas próximas a los criaderos del

vector (Rodríguez-Ulloa y Rivera-Jacinto, 2008; Rodríguez, Rivera y Rebaza, 2007;

Gunawardena y col., 1998; van-der-Hoek y col., 1998; Thompson y col., 1997; Butraporn y

col., 1986; Hyma, Ramesh y Chakrapani, 1983). También en Sri Lanka se ha descrito una

fuerte asociación entre la incidencia malárica y el tipo de construcción de la vivienda,

independientemente de la ubicación (Gamage-Mendis y col., 1991). En Gambia se ha

6
encontrado que los niños que viven en casas con aleros cerrados (espacios entre techo y

pared) experimentan menos ataques de malaria (Lindsay y Snow, 1988). La distribución del

espacio en la vivienda también se ha considerado y las cocinas dentro de la vivienda se

describen como un rasgo protector en Honiara, Islas Salomón (Bell y col., 1997). También en

el Sudán rural se describen menos episodios de malaria en viviendas con tres o más

habitaciones y más episodios en viviendas con más de cinco personas (el-Samani, Willet y

Ware, 1987), lo cual asoma el hacinamiento como un buen predictor del riesgo malárico

(Koram y col., 1995a; el-Samani, Willet y Ware, 1987).

Saneamiento. En áreas urbanas de la India se ha encontrado asociación entre la malaria y

deficiencias en el alcantarillado o manejo de aguas negras, saneamiento y drenaje (Hyma,

Ramesh y Chakrapani, 1983).

2.3.2 Factores del hospedador

Edad, género y procedencia. Los niños son generalmente el grupo más vulnerable ante la

malaria, con un grado de susceptibilidad más alto que los adultos (Gilles y Warrell, 1993;

Yeneneh y col., 1993), mientras en áreas de malaria inestable, todos los grupos se consideran

vulnerables a la infección debido a que la población no es inmune (Mouchet y col., 1993). En

Chiapas, México, haber nacido fuera de la localidad de residencia se detectó como factor de

riesgo para la infección por P. vivax, con una Razón de Productos Cruzados (OR) de 11,67

(Danis-Lozano y col., 1999).

La enfermedad asintomática puede deberse a resistencia no específica a la infección; este tipo

de resistencia no depende de la exposición previa a la malaria, puede ser adquirida o innata.

Entre los factores adquiridos se encuentra el estatus nutricional. Entre los factores innatos

asociados con susceptibilidad reducida, están los polimorfismos genéticos de los glóbulos

6
rojos, por ejemplo, HbS (hemoglobina S o falciforme, en anemia drepanocítica), Factor

Duffy, y ciertos antígenos leucocitarios humanos o Antígenos de Histocompatibilidad (HLA)

(Marsh, 1993). Por ejemplo, se requiere la presencia de los determinantes Duffy (Fya o Fyb o

ambos) en la superficie del glóbulo rojo para que éste pueda ser invadido por los merozoítos

de P. vivax. El genotipo Duffy-negativo (FyFy) se encuentra en forma predominante en la

población africana y americana de piel negra, y le confiere a este grupo humano, resistencia

innata a la infección por P. vivax, no así a la infección por las otras especies plasmodiales

(Welch, McGregor y Williams, 1977).

Embarazo. La malaria se reconoce como un factor de riesgo durante el embarazo

(Luxemburger y col., 1997; Mlay y col., 1994, Reuben, 1993), siendo las primigrávidas un

grupo de alto riesgo para la infección (Cot y col., 1993).

Actividades ocupacionales. Los adultos tienen alto riesgo para contraer malaria, debido a las

actividades que realizan en ciertos ambientes, por razones laborales (Lansang y col., 1997;

Camargo y col., 1996 y 1994; Luxemburger y col., 1996; Reuben, 1993; Singer y Sawyer,

1992; Fungladda y col., 1992; Banguero, 1984), donde el riesgo ocupacional puede afectar a

hombres y mujeres de la misma forma (Sevilla-Casas, 1993). Estas actividades, de índole

económico, tradicional o ilegal (Singhanetra-Renard, 1986) o las más simples, como mirar

televisión en la noche (Leake y Hii, 1994), pueden incrementar el riesgo malárico.

Movimientos poblacionales. La malaria puede ser adquirida por individuos que pasan

temporadas en áreas endémicas (Zoller y col., 2009; Sevilla-Casas, 1993; Arasu, 1992;

Squarcione y col., 1991; Butraporn y col., 1986; Rajagopalan, Jambulingam y Sabesan, 1986;

Sawyer, 1986). Viajar a áreas rurales con altos niveles de transmisión (Koram y col., 1995b;

Randriantsimaniry, 1995; Ng’andu y col., 1989; Fungladda y col., 1987; Sornmani y col.,

6
1983) así como también haber estado en los lugares de residencia y de trabajo, durante las

dos semanas previas al inicio de la enfermedad (Fungladda y col., 1987), e historia de haber

tenido malaria en el último año (Ng’andu y col., 1989), han sido factores asociados en forma

significativa con la infección malárica. En Tailandia, los viajeros tienen un riesgo 7,8 veces

mayor de infectarse por malaria que aquellos que permanecen en sus áreas de residencia.

(Aramrattana, 1993).

Educación y Estatus Socio-económico. La malaria es menos frecuente entre personas con

algún nivel de educación (Gazin y col., 1994; Butraporn y col., 1986) y entre aquellas con un

razonable ingreso familiar anual (Carme y col., 1994; Butraporn y col., 1986). El alfabetismo

se ha asociado con el conocimiento acerca de prevención de la malaria (Yeneneh y col.,

1993). Sin embargo, otros estudios en áreas con transmisión estacional en Gambia, no han

encontrado asociación entre el riesgo malárico y el nivel general de educación de los padres

de niños con malaria (Koram y col., 1995a).

2.3.3 Factores de riesgo conductual

Conocimientos, actitudes y prácticas. La presencia de malaria entre ciertos individuos y

grupos se relaciona también con la conciencia cultural, el conocimiento y las actitudes que

estas personas desarrollan con respecto a la prevención y tratamiento de la malaria. Los

factores de riesgo conductuales resultan de las relaciones complejas que las personas

establecen con su ambiente.

Entre pobladores de áreas con terrenos de poca altitud, con marismas o pantanos, con alta

prevalencia malárica (Malawi rural), se investigó sobre los puntos de vista acerca del nivel,

seriedad, control y predicción del riesgo malárico, así como también sobre la aceptación de

las medidas de prevención y control por parte de las personas. Este grupo humano consideró

6
que la malaria era impredecible e incontrolable y no mostró conductas positivas en relación

con las medidas de prevención. Los factores sociales, más que las percepciones personales de

riesgo, parecieron tener influencia sobre la frecuencia de aceptación de los procedimientos

para prevenir y controlar la enfermedad (Ager, 1992). En Gambia, los hijos de madres con

menor conocimiento acerca de malaria, tenían un mayor riesgo epidemiológico (Koram y

col., 1995a). Un mayor conocimiento de la importancia y conducta del vector en la

transmisión de la malaria, así como del rociamiento de insecticidas, se han descrito como

factor para disminuir el riesgo de infección, independientemente de si se toman o no las

medidas de precaución en el área endémica (Castilla y Sawyer, 1993). Otros autores han

encontrado que un buen conocimiento de la transmisión de la malaria y de los mosquitos en

Honiara (Islas Salomón) no se traduce necesariamente en una menor tasa de transmisión

(Bell y col., 1997). En un área de alta endemicidad de Brasil, sólo 13% (8/61) sabía que la

malaria era una enfermedad de transmisión vectorial (Suarez-Mutis y col., 2007). En

Guatemala y Uganda, más de 90% de los pacientes sabía que los mosquitos transmitían

malaria (Klein y col., 1995) y 93% de los residentes respondió que la picadura de un

mosquito que hubiese picado a un paciente infectado podría causar la enfermedad (Njama y

col., 2003; Ruebush, Weller y Klein, 1992). Se registraron resultados menores, pero

importantes (48%) en México (Rodríguez, 2003) y Kenia (Ongore y col., 1989).

En Etiopía, donde 85% de las mujeres reconoció uno o más de los síntomas comunes de la

enfermedad, las formas de transmisión se comprendieron en forma deficiente y el

conocimiento acerca de la transmisibilidad disminuyó mientras se incrementaba la distancia

geográfica al servicio de salud. En este grupo, sólo 23% de las mujeres creía que la

transmisión podía prevenirse y la severidad de la enfermedad fue el principal factor

6
determinante para ir en busca del tratamiento (Yeneneh y col., 1993). Un estudio sobre las

variaciones estacionales de la percepción de riesgo con respecto a enfermar por malaria,

señaló que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la enfermedad febril eran afectados

por la temporada que las personas pensaban que era, por cuáles enfermedades pensaban ellas

que eran las más comunes en cada estación y también por su percepción de cuán abundantes

eran los mosquitos (Winch y col., 1994). La población tailandesa migrante ha mostrado tener

un conocimiento moderado (40%) acerca de la malaria, con un porcentaje aun menor (20%)

de conductas preventivas hacia la enfermedad. Niveles moderados de conocimiento y

actitudes no parecen proporcionar a la población la capacidad para protegerse a sí mismos

contra la malaria (Butraporn y col., 1995). En Chiapas, México, no usar los servicios de salud

(OR 4,69), nunca usar mosquiteros (OR 3,98) y tener pobre conocimiento de la transmisión

de la malaria, prevención y tratamiento (OR 2,30) se describieron como factores de riesgo

para infección por P. vivax (Danis-Lozano y col., 1999). Se reporta el efecto protector del uso

de mosquiteros en menores de 5 años de edad, al evaluar la seroprevalencia, en población de

Gambia y Guinea Bissau (Satoguina y col., 2009).

2.3.4 Factores del parásito. Importancia de las recaídas en malaria vivax

Las cuatro especies más comunes de Plasmodium humano describen un número de cepas con

diferentes rasgos y diferentes implicaciones epidemiológicas. Debe mencionarse la

susceptibilidad de diversas especies de Anopheles a estas cepas parasitarias y los diferentes

grados de resistencia a las drogas antimaláricas que se han descrito para determinadas cepas

geográficas de P. vivax y P. falciparum (Gilles y Warrell, 1993). Se ha determinado que la

resistencia a la cloroquina incrementa hasta cinco veces el riesgo de muerte por malaria entre

niños (Trape y col., 1998). Un tercer aspecto de importancia epidemiológica es el fenómeno

6
de las recaídas. Definidas como una manifestación repetida de infección debida a la

sobrevivencia de las formas exoeritrocíticas (hipnozoítos) a nivel hepático, solamente

ocurren en las infecciones a P. vivax y a P. ovale. En el caso de P. vivax, los patrones de

recaídas son característicos de una línea o aislado particular del parásito involucrado.

Después de una fase inicial de desarrollo exoeritrocítico, o período prepatente, usualmente de

una o dos semanas, los parásitos de origen tropical tienden a causar recaídas a intervalos de

uno o dos meses, por períodos de hasta un año o más prolongados. Los parásitos de las áreas

templadas generalmente causan recaídas sólo después de 8 a 10 meses (Wernsdorfer y

Wernsdorfer, 1988). En un área de alta incidencia de malaria a P. vivax, en El Salvador, se

describió un patrón de recaída similar al de la zona templada, con el registro de recaídas

después de 5 a 8 meses. Estos casos no recibieron tratamiento con primaquina para realizar

cura radical de la infección a P. vivax (Mason, 1975). Las recaídas pueden ocurrir de una a

cuatro veces después de recibir el tratamiento de cura radical (Dua y Sharma, 2001;

Kitchener, Auliff y Rieckmann, 2000).

2.3.5 Factores del vector

Los hábitos de picadura y reposo de los anofelinos definen parcialmente su eficacia vectorial.

El nivel de susceptibilidad que los mosquitos exhiben ante los insecticidas representa un

factor de riesgo en sí mismo y es reforzado por factores de comportamiento humano o

factores socio-culturales (falta de aceptación de las medidas de control para la malaria,

comportamientos de búsqueda de tratamiento, prácticas en la utilización de medicamentos,

nivel de conocimiento en relación con la prevención y transmisión de la malaria). Las

combinaciones posibles de conductas humanas riesgosas con factores desfavorables para el

control, relativos al vector, pueden interferir con los programas de control (ter-Kuile y col.,

6
1995; Sornmani, 1992). An. aquasalis colectados picando en casas de Santa Fe y Guayana en

el estado Sucre, Venezuela, se identificaron positivos para esporozoítos de P. vivax mediante

detección del antígeno con ELISA, en valores mayores en el extradomicilio que en el

intradomicilio (Cáceres y Zimmerman, 1993). En Brasil se ha descrito que An. aquasalis

prefiere alimentarse sobre animales (4,5-52%) en comparación con seres humanos (1,1%) o

ratas (0%) (Flores-Mendoza y col., 1996). En Guyana se encontró alta preferencia por

ganado vacuno y équidos (Giglioli, 1963). En Venezuela, la especie fácilmente se alimenta

sobre el hombre o el animal; los experimentos sobre la selección de la fuente de alimentación

muestran su preferencia ligeramente mayor por équidos (burros) en comparación con el

hombre (Zimmerman, 1992). Se ha caracterizado el comportamiento de An. aquasalis como

un reposador extradomiciliario y reposador breve a nivel intradomiciliario (Pintos, 1985;

Fleming, 1986).

2.3.6 Factores relacionados con la estructura y organización de los servicios de salud

En Asia, en un contexto socioeconómico con un sistema sanitario inconsistente, debilidades

en el sistema de vigilancia y el no acceso a los antimaláricos, representan factores

importantes que influyen en el incremento de la transmisión de la malaria

(Randriantsimaniry, 1995). En un área similar, la prolongación del tiempo de eliminación del

parásito en sangre debido a la subdosificación de antimaláricos, por mala calidad de la droga

empleada, se señala como factor de riesgo para malaria (Maiga y Brinkmann, 1987). En el

área fronteriza Tailandia-Myanmar, de baja transmisión, donde se evaluó la importancia de

los asintomáticos en la transmisión, el riesgo individual de malaria disminuyó en 50%

durante el periodo en el cual se desarrolló búsqueda activa de casos. También, la incidencia

de P. falciparum y P. vivax disminuyó en 15% y 25%, respectivamente, con el uso de

6
artesunato/mefloquina para tratar P. falciparum. Recomendaron los autores promover el

diagnóstico precoz y el tratamiento temprano con terapia combinada de artemisina y hacer

búsqueda activa de casos (Lawpoolsri y col., 2010). En el campo de los servicios de salud,

también es importante considerar el control vectorial y si éste es o no aplicado de forma

enérgica, continua y oportuna en las áreas problema. Globalmente, todos aquellos

componentes programáticos, cuyo desarrollo se vea limitado localmente, pasan a constituir

factores de riesgo.

6
 3

MATERIALES Y MÉTODOS

6
3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Área de estudio

El Municipio Cajigal del estado Sucre tiene un área de 389 kilómetros cuadrados donde

habitan aproximadamente 23 000 personas. Comprende alrededor de 2,3% del total de la

población de Sucre y se divide en tres parroquias: El Paujil, Libertad y Yaguaraparo, con

aproximadamente 14%, 29% y 57% de la población municipal, respectivamente (INE, 2003).

La parroquia Yaguaraparo (104 kilómetros cuadrados y unos 11 000 habitantes, Anexo B)

tiene su principal concentración humana en el poblado capital homónimo, con los principales

servicios administrativos, educativos y de salud del municipio. En febrero de 2004, en

momento previo al inicio de la investigación, se realizó un censo de población del municipio,

para actualizar el universo de estudio. Así se distinguieron en la parroquia Yaguaraparo, 21

sectores en el casco y 28 localidades en los alrededores, con una población de 5 432 y 4 774

personas, respectivamente, resultados concordantes con las proyecciones del INE (INE,

2001a).

La parroquia Yaguaraparo fue seleccionada para el estudio por tratarse, históricamente, de un

lugar con una importante intensidad y persistencia de la transmisión malárica. El Anexo A

muestra el comportamiento de la malaria en Sucre respecto al país, en Cajigal y en la

parroquia Yaguaraparo, donde la fórmula parasitaria a P. vivax varió entre 99,7% y 100%

anual, en el lapso 1998-2007.

6
3.2 Diseño de la investigación

El estudio de prevalencia comprendió tres cortes epidemiológicos, realizados en febrero,

junio y noviembre de 2004, en los momentos de alta, baja y mediana transmisión,

respectivamente, según el comportamiento local de la malaria en la década anterior (Anexo

C), para caracterizar la prevalencia de malaria de acuerdo a la dinámica estacional. Se midió

la prevalencia de anticuerpos antimaláricos y la prevalencia de parasitemia. Además se

identificó el espectro clínico de la malaria local y la asociación de la seroprevalencia con

factores individuales, socioambientales de vivienda y conductuales. Durante los cortes, la

investigación simultánea de factores conductuales exploró las percepciones, conocimientos y

prácticas de la comunidad sobre malaria (Anexo D). Adicionalmente, entre septiembre de

2004 y junio de 2005 (6 meses), se realizó el estudio anidado de una cohorte con 53 enfermos

atendidos y diagnosticados en los principales centros de salud de la Parroquia (solicitaron

espontáneamente al servicio de salud la toma de muestra hemática, para examen de gota

gruesa y extendido), realizándose así reclutamiento (del 8 de septiembre al 9 de diciembre de

2004, según criterios de inclusión y exclusión establecidos en el protocolo diseñado para este

fin) y seguimiento (diario durante el tratamiento, quincenal los primeros tres meses, mensual

los otros tres), para determinar la frecuencia de recurrencias (Anexo E).

3.3 Tamaño y selección de la muestra

La precisión de la estimación de la prevalencia depende del tamaño de la muestra. Para el

estudio en Yaguaraparo se calculó empleando el programa EpiInfo, con los parámetros de

población (11 000 habitantes), prevalencia esperada (60%), peor valor aceptado (50%), con

un nivel de confianza de 95% y un porcentaje de no respuesta (25%) se obtuvo una n o

tamaño mínimo de muestra de 113,75 o 114 individuos por corte. La frecuencia esperada de

6
la prevalencia en la población de Yaguaraparo se estimó a partir de la observación de las

frecuencias de la casuística para la Parroquia por localidad y considerando sus fluctuaciones

en la década anterior a 2004. La n mínima de participantes por corte se aplicó al estudio de

prevalencia, factores asociados y al de conocimientos. Empleando el censo, se asignó

proporcionalmente la cantidad de personas a ser encuestadas en el casco y en los alrededores,

seleccionados al azar, empleando tablas de números aleatorios sucesivas en cada corte. Este

muestreo probabilístico aumentó la posibilidad de que los participantes fueran

representativos de la población de Yaguaraparo, lo cual aseguraría la validez interna del

estudio y permitiría extrapolar los resultados. La relación entre el tamaño de la muestra y el

tamaño de la población determinó que la probabilidad que tuvo cada individuo censado en la

Parroquia, por corte, de ser seleccionado por el azar para participar en el estudio fuese 0,01

(n/N=114/11 000).

3.4 Recolección de la información y procedimientos

La Encuesta de Prevalencia (Anexo D), para registrar los valores de las variables, se

estructuró en cuatro apartados. El primero, sobre información sociodemográfica (edad, sexo,

lugar de nacimiento, lugar de residencia, ocupación, tiempo de residencia, nivel de

instrucción, religión, movilidad), y clínico epidemiológica (antecedente malárico personal y

familiar, antigüedad del último episodio malárico, consumo actual de antimaláricos y estado

de salud al momento de la encuesta); el segundo, sobre aspectos socio ambientales de

vivienda (habitantes por vivienda, menores de 15 años, mayores de 65 años, escolaridad en

menores, personas con salario, ocupación del jefe de familia, tipo de vivienda, número de

ambientes de dormir, ventanas, aleros, anexo, suministro de agua, disposición de excretas,

presencia de animales, vegetación en torno a la vivienda). Para realizar medición de la

6
pobreza, se aplicó el método de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), el cual utiliza cinco

indicadores que reflejan el nivel de insatisfacción de las necesidades básicas humanas (INE,

2001b). Son: 1) niños en edad escolar (7-12 años) que no asisten a la escuela, 2)

hacinamiento crítico, cuando hay más de tres personas por cuarto para dormir, 3) viviendas

inadecuadas, improvisadas (ranchos y ranchos campesinos) 4) viviendas sin servicios básicos

(agua potable, eliminación adecuada de excretas) y 5) alta dependencia económica, aquellos

hogares con más de tres personas por persona ocupada, cuyo jefe de hogar no haya alcanzado

una escolaridad de tres grados o tres años. Se derivan tres estratos: Hogares con Necesidades

Básicas Satisfechas (NBS) o “no pobres”, no presentan ninguno de los indicadores descritos;

Hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), u “hogares pobres”, cuando presenten

al menos uno de los cinco indicadores y Hogares en “pobreza extrema” si presentan dos o

más de los indicadores considerados.

El tercer apartado de la encuesta, para explorar aspectos conductuales, incluyó preguntas

abiertas y cerradas acerca de malaria como problema de salud percibido, conocimientos sobre

diagnóstico, causa, tratamiento y prevención, prácticas ante la fiebre y de protección

personal, uso y opinión sobre los servicios locales de salud. Para estructurar este apartado, se

desarrolló el concepto de diseño mixto cuali-cuantitativo (Ulin, Robinson y Tolley, 2006). Se

habían realizado, entre octubre de 2003 y enero de 2004, entrevistas a informantes claves y

grupos de discusión locales (estudiantes, amas de casa, docentes, agricultores, trabajadores

del sistema de vigilancia de malaria, representantes de la sociedad organizada y autoridades

del municipio), identificados por una sectorización geográfica con referencia en los centros

de salud de Cajigal (Sojo-Milano y col., datos no publicados). Se exploraron igualmente,

conocimientos, prácticas y percepciones sobre la importancia, causa, diagnóstico, tratamiento

6
y prevención de la malaria, para decidir cómo y cuáles preguntas elaborar. La información

derivada de estas técnicas, permitió definir, construir y ajustarlas, resolver su formato abierto

o cerrado y listar las alternativas, ya adaptadas al contexto local, para insertarlas en el

instrumento Encuesta de Prevalencia. Las técnicas citadas permitieron listar las alternativas

en el caso de las preguntas cerradas y, por su lado, las preguntas abiertas permitieron

respuestas donde el participante empleaba sus propias palabras (enfoque naturalista) y el

encuestador las registraba en el orden declarado, lo cual en conjunto hizo “abierto” al

instrumento, aunque la estructura de las preguntas estuviera predeterminada. Se trabajó con

cinco tipos de preguntas, de los seis habituales: demográficas, de conocimiento, sobre

experiencias/conductas, sobre opiniones/creencias y sentimientos (Patton, 1987). De esta

forma, se obtuvo un instrumento integral, para alcanzar los objetivos del estudio, que

ayudaría a lograr una visita eficaz, una conversación fluida, y evitó que se dispensara un trato

fraccionado al participante, al obtener la información. El cuarto apartado de la encuesta de

prevalencia se destinó al registro de los resultados de laboratorio.

Antes de su aplicación definitiva, se hizo validación por expertos (sociólogos y malariólogos)

y un estudio piloto (n=20), lo cual ayudó a hacer más claras las preguntas y a identificar el

uso local de la palabra “paludismo”, en lugar de “malaria”. El estudio piloto (n=20) sirvió

para validación del instrumento y adiestramiento de los encuestadores en los procedimientos;

por semejanza epidemiológica con Yaguaraparo, se hizo en la parroquia El Paujil. Ello

permitió hacer ajustes a la encuesta diseñada, uniformar los procedimientos de entrevista, de

toma de las muestras hemáticas y de distribución del tiempo para ubicación y encuesta de los

individuos. Así se minimizó el sesgo del observador y se atendieron aspectos administrativos

del proyecto. Cada visita (sin incluir el tiempo para ubicación de la vivienda y el

6
participante) consumió, en promedio, treinta minutos, para las preguntas y la toma de

muestras biológicas. El máximo rendimiento fue de 15 encuestas por día (lugares más

concentrados), con promedio y moda de 10 y mínimo de 5. Cuando los individuos

seleccionados al azar fueron identificados como defunciones o no habitantes actuales en el

área, se reemplazaron por el habitante siguiente inmediato registrado en el censo. En la

administración de la encuesta participaron dos médicos asistidos por un promotor social en

salud, un visitador rural o por un cazador de malaria.

Para el estudio de recurrencias parasitarias, se diseñó un protocolo (Anexo E), adaptando

recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, OMS y la Organización

Panamericana de la Salud (RAVREDA, 2003; WHO, 2003; OPS, 1998) para estudios

similares. Las Fichas de Reclutamiento y Seguimiento reunían información sobre factores

individuales (edad, sexo, ocupación, peso, embarazo), clínico-epidemiológicos (temperatura,

sintomatología entre contactos, efectos secundarios, fecha del último episodio malárico,

distancia entre ese último episodio y el actual, síntomas de inicio o del día de reclutamiento,

síntomas al momento de la recurrencia, tiempo que tarda el paciente en consultar, días de

aparición de la fiebre) y parasitológicos (densidad parasitaria inicial y de recurrencia,

momento de reaparición/detección de la parasitemia), así como información terapéutica

(dosis calculada, número de comprimidos administrados, fecha de inicio y culminación del

tratamiento, lote del medicamento). Entre septiembre y diciembre de 2004, se reclutaron los

participantes, con apoyo en el sistema rutinario de vigilancia, que detectaba a los parasitados

en Yaguaraparo capital, El Paujil y Río Seco de la Parroquia Libertad, principales poblados.

Después de explicar la naturaleza del estudio, su finalidad y duración, obtenido el

consentimiento informado, se concretó el reclutamiento en aquellos con 8 o más años de

6
edad, quienes confirmaron permanencia en el área en los próximos seis meses, estado de

salud sin enfermedades concomitantes y la no existencia de embarazo. El día de

reclutamiento se procedía a la toma de una muestra hemática adicional para el estudio de la

gota gruesa y extendido y al llenado de la Ficha. Ese mismo día se iniciaba el tratamiento,

que supervisaba un miembro del equipo del estudio, quien observaba e interrogaba, durante

los 14 días, si se presentaban vómitos o diarrea durante el mismo. Se administró cloroquina

(25 mg/kg, distribuidos en 3 días en esquema de 10/10/5) y primaquina (0,25 mg/kg/día,

durante 14 días), empleando medicamentos del mismo lote, para tratar toda la cohorte,

supervisando el consumo y efectos de cada una de las dosis, por 14 días. El seguimiento,

estructurado para 6 meses continuos, se desarrolló entre septiembre de 2004 y junio de 2005.

Iniciaba con el tratamiento supervisado e incluía encuentros los Días 7, 14, 28, 42, 56, 70, 84,

112, 140 y 168 (es decir, contacto diario durante el tratamiento inicial, quincenal los primeros

tres meses y mensual, los últimos), para verificar el estado de salud y hacer toma de la

muestra hemática de control, con registros en la Ficha de Seguimiento. Se acordó un sistema

de citas o visitas que aceptaba variaciones de hasta dos días, más o menos, respecto al fijado

por el protocolo. Se indicó al participante consultar ante cualquier signo o síntoma, aunque

no correspondiera a los días prefijados. Quienes presentaron recurrencias, recibieron el

esquema terapéutico oficial. Se aceptaron como exclusiones, pero no deserciones, el traslado

del paciente a un lugar fuera del alcance del seguimiento, mudanza, por ejemplo; se

consideró abandono cuando el paciente rehusó continuar con el seguimiento. En estos casos,

el Registro de Febriles y Casos del centro de salud permitió conocer si consultaron para toma

de lámina posteriormente, una vez fuera del estudio. Se estableció un Plan de Supervisión

Diario y Semanal, hasta la conclusión. El protocolo incluyó así la apertura de una carpeta por

6
participante (Anexo E), donde junto a las Fichas de Reclutamiento y Seguimiento, se

registraba el uso de Tablas Individuales de Tratamiento, para registro del consumo diario y

control del número de tratamientos recibidos, Calendarios Individuales de Seguimiento, para

fijar las fechas de futuros encuentros, complementado con Tarjeta de Citas, para facilitar al

participante recordar los encuentros, Cuaderno de Citas para control del volumen y ritmo de

trabajo de los seguidores y Cuaderno de Laboratorio, para control de las láminas examinadas

por participante. El equipo local estuvo conformado por dos médicos, dos cazadores de

malaria, un promotor social de salud y un microscopista.

3.5 Recolección y procesamiento de muestras biológicas. Técnicas utilizadas

Al concluir la encuesta individual, se obtenían las muestras hemáticas, a través de un

pinchazo con una lanceta desechable ultrafina, previa asepsia del pulpejo del dedo anular

izquierdo o del talón izquierdo.

3.5.1 Gota gruesa y extendido

Las láminas eran examinadas por el microscopista ubicado en el Hospital de Yaguaraparo,

haciendo lectura de no menos de 100 campos microscópicos, luego de teñir con Giemsa,

según metodología de la OMS, estandarizada por el Laboratorio de Referencia Nacional para

Diagnóstico de Malaria. En este, las láminas fueron sometidas a una segunda lectura, por

microscopistas expertos, en Maracay. Durante la segunda lectura, se examinaron 200 campos

y la densidad parasitaria fue calculada contando el número de formas parasitarias asexuales

por cada 200 o 500 glóbulos blancos, asumiendo una media de 8 000 células blancas por

microlitro de sangre. Se determinó empleando la fórmula Número de parásitos x 8 000 /

leucocitos contados (200 ó 500). También se valoró la calidad macroscópica de la lámina.

6
3.5.2 Inmunofluorescencia Indirecta

Empleando tiras de papel de filtro Whatman No.1 preparadas por el Laboratorio de

Parasitología del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), previa

codificación, se tomaron las muestras de sangre para su procesamiento, aplicando la prueba

IFI. Desde el área de punción, las gotas de sangre impregnaron las tiras de papel. Luego de

secarse completamente a temperatura ambiente, se colocaron en bolsitas plásticas

individuales y se agruparon en sobres de papel dentro de un envase plástico con silica gel,

manteniéndolas a bajas temperaturas hasta su procesamiento en el laboratorio del IVIC, en

Los Teques. Esta prueba se realizó de acuerdo a métodos estándares (Duo-Quan, 2010; Pérez

y Bolivar, 1989; Collins y Skinner, 1972;). Se utilizó antígeno preparado con sangre

infectada con P. vivax, de un paciente de Yaguaraparo. Los ensayos de IFI fueron realizados

sobre láminas sensibilizadas con antígeno purificado de P. vivax, las cuales fueron secadas y

almacenadas a -70°C hasta su uso. Las muestras fueron eluidas de los papeles de filtro, las

cuales sirvieron para la estimación de los anticuerpos. Tanto las muestras como los controles

fueron diluidas 1:40 e incubadas en una cámara húmeda a 37°C por 30 minutos. Tras realizar

3 lavados en solución fosfato tamponada (PBS) a pH 7,2, las láminas fueron tratadas con

anti-inmunoglobulinas humanas marcadas con isotiocianato de fluoresceína (FITC): anti-

IgGAM-FITC, IgG-FITC e IgM-FITC, diluidos 1:100 en azul de Evans en PBS-gelatina a

0,2% e incubadas en cámara húmeda a 37°C por 30 minutos, seguidos de 3 lavados en PBS

pH 7,2. Por último, sobre las láminas fueron colocados cubreobjetos, a los cuales se les puso

en contacto con una gota de suspensión Mowiol-Dabco y observadas en un microscopio de

fluorescencia. Se consideraron positivas las muestras con títulos iguales o mayores a 1/90. En

6
el procesamiento, se utilizó el anti-IgGAM, pero para identificar los isotipos de Ig, se utilizó

por separado un anti-IgM y anti-IgG.

3.5.3 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Anidada

El diagnóstico por PCR fue realizado como ha sido descrito (Snounou y col., 1993), por

especialistas en biología molecular en los laboratorios de BIOMED, de la Universidad de

Carabobo, en Maracay. Se emplearon secuencias de oligonucleótidos específicos en las que

se realizaron dos rondas de amplificación consecutivas con la finalidad de detectar la

presencia del parásito (género Plasmodium) y la especie del mismo. En la primera ronda de

amplificación se obtuvo un producto de 1200pb y en la segunda ronda de amplificación se

usaron oligonucleótidos especie-específicos que detectaron inequívocamente la especie

parasitaria que se encontraba en la muestra bajo estudio. En la estandarización de la prueba

de PCR se utilizó el juego diagnóstico PCR Master Mix Promega® que contiene los

reactivos para la reacción: Taq ADN polimerasa 50U/mL, dNTP’s 400 µM, MgCl 3mM y el

tampón de reacción TRIS HCl a pH 8,4. Los oligonucleótidos empleados para el sistema de

PCR anidado se prepararon a una concentración final de 10 picomolar. La mezcla de reacción

para la PCR fue preparada en un volumen final de 25 µL, tanto para la primera amplificación

como para la segunda. Los oligonucleótidos usados en la primera amplificación fueron

rPLU5/6 más 2 µL de ADN purificado. Para la segunda ronda de PCR los oligonucleótidos

fueron rFAL1/2, rVIV1/2, rMAL1/2, rOVA1/2, usando 1 µL del producto de la primera

amplificación. En ciertos casos, cuando el producto de la primera ronda de PCR mostró una

banda fuerte en la electroforesis, fue necesario diluir 1:10 el producto de la primera

amplificación y a partir de ésta se tomó 1 µL como molde de ADN para la segunda ronda de

amplificación, para evitar bandas difusas por exceso de producto amplificado. Antes de

6
analizar las muestras se verificó la especificidad de la PCR anidada usando cepas autóctonas

que fueron previamente diagnosticadas por microscopía como positivas para P.vivax, P.

falciparum y P.malariae. Para la amplificación por PCR se empleó un termociclador PT-200

HJ Research, con el perfil de temperaturas siguiente: primera ronda de amplificación: 1)

desnaturalización a 95ºC por 5 min., 2) hibridación a 58ºC por 2 min., 3) extensión a 72ºC

por 2 min. y 4) desnaturalización a 94ºC por 1 min., repitiendo este perfil de temperaturas por

25 ciclos. Seguidamente el paso 2 por 2 minutos y el 3 por 5 minutos. En la segunda ronda de

PCR los perfiles de temperatura fueron los mismos, con la variante de que los pasos 1 al 4 se

repiten por 30 ciclos. Los diferentes fragmentos de ADN amplificados por PCR fueron

separados mediante electroforesis en geles de agarosa al 2% sumergidos en tampón TAE

(Tris-Acetato-EDTA) 1X. Antes de colocar las muestras en el gel, éstas fueron mezcladas

con otra solución tamponada 1X (azul de bromofenol a 0,25%, xilenocianol a 0,25%,

sacarosa a 40%). Luego de la corrida, los geles fueron teñidos en una solución de bromuro de

etidio a una concentración final de 0,5 µg/mL, visualizándose el ADN a través de un

transiluminador de luz UV a 300nm. Se llevó registro fotográfico de cada electroforesis. En

la primera amplificación los oligonucleótidos utilizados fueron:

rPLU6 (5'TTAAAATTGTTGCAGTTAAAACG3'), rPLU5 (5'-CCTGTTGTTGCCTTA

AACTTC-3') y para la segunda amplificación: rFAL1 (5'-TTAAACTGGTTTGGG

AAAACCAAATATATT-3'), rFAL2(5'-ACACAATGAACTCAATCATGACTACCCGT C-

3'); rVIV1(5'-GCTTCTAGCTTAATCCACATAACTGATAC-3'), rVIV2(5'-CTTC

CAAGCCGAAGCAAAGAAAGTCCTTA-3'); rMAL1(5'-TAACATAGTTGTACG TTAA

GAATAACCGC-3'), rMAL2 (5'-AAAATTCCCATGCATAAAAAATTATACAAA- 3');

6
rOVA1 (5'ATCTCTTTTGATTTTTTAGTATTGGAGA-3') y rOVA2 (5'-AAAAGGACA

CATTAATTGTAT CCTAATG-3').

3.6 Procesamiento y análisis estadístico

Estudio de prevalencia y factores asociados. Las encuestas se revisaron, por omisiones o

inconsistencias, dos veces: inmediatamente después de realizadas y horas después, por el

coordinador del trabajo, el mismo día. La tasa de prevalencia (P) se obtuvo al relacionar

(número de personas infectadas de malaria)/ (población examinada). A este valor se calculó

el intervalo de confianza de 95% (IC95%) para mostrar el grado de certidumbre de la

prevalencia poblacional (la amplitud del IC indica la precisión inherente de la estimación de

la prevalencia resultante del tamaño de la muestra). Se emplearon los programas Excel para

Windows y EpiInfo versión 6.0. Para comparar proporciones se utilizó la prueba de

diferencias de proporciones, la prueba de hipótesis (Chi cuadrado o el exacto de Fisher, para

muestras pequeñas) o incluso el IC para diferencias entre proporciones (OPS/EMSA/PCEE,

1999). Las variables se dicotomizaron para realizar el análisis bivariado y determinar su

asociación a la seroprevalencia, empleando la Razón de Prevalencias (RP). Siguiendo el

consenso de expertos, se fijó el nivel de asociación con una RP igual o mayor de 2. Se planeó

realizar el análisis multivariado con las variables que mostraran este nivel de asociación,

aunque al realizarlo también se consideraron (siguiendo el criterio epidemiológico y los

señalamientos de la literatura), aquellas variables donde la medida de asociación fue mayor o

igual a 1,3. La variable de salida fue la seropositividad y se definieron los riesgos para cada

variable de interés acorde con los objetivos:

Variables Definición de Riesgo

Sociodemográficas
Género Masculino
Lugar de nacimiento Dentro del municipio
Lugar de residencia Casco
6
Tiempo de residencia Menor/igual a 5 años
Ocupación Agricultor/Al aire libre
Nivel de instrucción Analfabeta
Religión Evangélica/Adventista
Movimientos poblacionales (pernocta fuera en últimos 15 días) Sí
Clínico epidemiológicas
Antecedente malárico personal Sí
Antecedente malárico familiar Sí
Antigüedad último episodio -Últimos 5 años (2000-2004) Sí
Socio ambientales de vivienda
Tipo de vivienda Rancho campesino
Habitantes por vivienda por encima del promedio (>6) Sí
Hacinamiento crítico (más de 3 personas/dormitorio) Sí
Dependencia económica alta: más de 3 personas dependientes por Sí
persona ocupada
Pobreza (simple+extrema: 1 y más de 1 necesidad básica insatisfecha) Sí
Aleros (espacio entre techo y pared) Abiertos
Anexo (construcción techada anexa a la vivienda) Usado como cocina
Ventanas Sin protección
Vegetación (mas de 50% alrededor de la vivienda) Sí
Animales ausentes Sí
Animales a más de 50 metros de la vivienda Sí
Conductuales
Ubica malaria como primer problema de salud municipal No
Diagnostica malaria correctamente No
Va a tomarse la lámina como primera acción ante la fiebre No
Refiere molestias con consumo de antimalárico Sí
Asocia cura de malaria al uso de antimaláricos No
Menciona mosquito/parásito como causa de malaria No
Considera que la malaria es evitable No
Conoce medidas para evitar la malaria No
Usa mosquitero No
Usa humo para combatir la plaga No
Opina que la calidad del insecticida aplicado por Malariología es buena No
Usa el Servicio Local de Salud No
Opina que el Servicio Local de Salud es bueno No

Importa tomar en cuenta algunas consideraciones del diseño, que determinaron la

interpretación de los hallazgos. Los cortes transversales repetidos tienen mayor sensibilidad

que los cortes únicos (aunque menor que la de los estudios de cohorte), para detectar cambios

y una mayor precisión para asignar las observaciones a períodos relacionados con las

estaciones del año (Molineaux, 1981), como se exploró en Yaguaraparo. Al interpretar las

relaciones temporales en la aparición de anticuerpos y sus niveles, deben tenerse en cuenta

6
tanto la duración del periodo de incubación como el efecto amplificador de las recaídas. Para

informar sobre presencia o ausencia de transmisión, si ocurre un incremento significativo en

la proporción de seropositivos entre dos cortes, puede afirmarse que hubo transmisión en el

intervalo. Si, por el contrario, ocurre un descenso en la proporción de seropositivos, esto

podría interpretarse como que significa ausencia de transmisión, solamente si se conoce la

tasa a la cual declina la proporción de seropositivos en ausencia de transmisión. La tasa de

descenso de seropositivos puede variar con la prueba utilizada, el antígeno, el título

seleccionado como diagnóstico, los títulos originales de los individuos incluidos en la

muestra y con la edad. Para informar sobre la intensidad de la transmisión, si hay un

incremento en la proporción de seropositivos, se puede estimar la intensidad de la

transmisión. Esto requiere asumir la tasa espontánea a la cual los seropositivos pasan a ser

seronegativos. Si la proporción de seropositivos permanece estable o disminuye, no se puede

estimar la intensidad de la transmisión. Tampoco existe un método para estimar la intensidad

de la transmisión a partir de los títulos observados en cortes sucesivos. Respecto a la

tendencia de la intensidad de la transmisión, cambios significativos en la proporción de

positivos o en los títulos, pueden significar cambios en la intensidad de la transmisión

(Molineaux, 1981).

Estudio de conocimientos, percepciones y prácticas. En un primer paso, se elaboraron tablas

y se calcularon porcentajes, para visualizar en detalle la construcción que la población

encuestada hizo de cada aspecto explorado. Posteriormente, sobre la base de datos, mediante

análisis de contenido cuantitativo, se identificó la congruencia a nivel individual, codificando

Adecuado/No Adecuado según el conocimiento formal (conocimientos, prácticas y

percepciones sobre definición, diagnóstico clínico, causa, tratamiento y prevención) o

6
Favorable/No Favorable a los objetivos programáticos. Al operacionalizar algunas variables,

por ejemplo, se consideró un “enunciado correcto del diagnóstico del paludismo¨ si el

participante combinó la fiebre con frío y dolor de cabeza o dolor en el cuerpo; “formas

congruentes de prevención” cuando mencionó casa/ambiente limpios y evitar aguas

estancadas; “primera acción ante la fiebre colabora con el sistema de vigilancia” si declaraba

activamente ir a tomarse la lámina o buscar al cazador de malaria; figuraron localmente como

“prácticas eficaces para combatir la plaga” el uso del ventilador y humos repelentes.

Tomando como referencia la extensa cultura e historia malárica local y el consenso de

expertos, se fijaron tres categorías, para clasificar la proporción de respuestas “adecuadas” o

“favorables” en: Bajo nivel, menor de 50%, Buen nivel, entre 50% y 75% y nivel Óptimo,

mayor de 75%. Se codificaron así las respuestas y se calcularon porcentajes.

Estudio de recurrencias parasitarias. La información se organizó en bases de datos empleando

Microsoft® Office Excel 2003 y se analizó con EpiInfo 6 versión 6.04. El análisis

univariado, con medidas de tendencia central, dispersión y posición, así como el uso de

proporciones. Las variables dicotómicas se compararon con las pruebas de Chi cuadrado o la

exacta de Fisher. Se graficó el estimador de Kaplan-Meier, lo cual se realizó con el programa

MedCalc® para Windows versión 8. Las comparaciones de curvas con antecedente/sin

antecedente se realizaron aplicando la prueba de comparación de Logrank, la cual se

acompaña de Chi cuadrado y el valor de p para informar significancia de la diferencia.

3.7 Definición de Términos

Casco y alrededores: se denominó casco al centro poblado de Yaguaraparo, asentamiento

suburbano, con la mayor concentración de población y mayor acceso a los servicios públicos

y de salud. Los alrededores, o área rural, tenían características opuestas.

6
Cazador de malaria: figura característica del equipo de salud en el Municipio Cajigal,

encargada de la vigilancia de febriles, toma de muestras hemáticas y administración del

tratamiento antimalárico (Cáceres, 2004).

Consenso de expertos: criterios derivados de reuniones de trabajo con Epidemiólogos,

Malariólogos, Sociólogos y Antropólogos, sostenidas durante el año 2003.

Grupo centinela: grupo con edades entre 2 y 4 años, en el cual los valores de seroprevalencia

reflejan la verdadera intensidad de la transmisión. Áreas con alto nivel de transmisión

muestran anticuerpos en niños de 2-4 años de edad, mientras en áreas sin transmisión activa,

este grupo será 100% seronegativo. Excluye la medición de anticuerpos congénitos del

análisis (Ray, 1985; Draper, Voller y Carpenter, 1972).

Infección por malaria: Reporte de serología con título de anticuerpos igual o mayor de 1/90,

o la positividad de la PCR o de la gota gruesa y extendido.

Infección actual: Individuo con PCR positiva o gota gruesa positiva o seropositivo a IgM.

Infección reciente: Individuo seropositivo a la combinación IgM+IgG.

Infección pasada: Individuo seropositivo a IgG.

Recurrencia: reaparición de la parasitemia a P. vivax en cualquier momento durante el

período de observación, después de recibir el tratamiento completo, contado en días

posteriores al de su inicio. La densidad de recurrencia resultó de la relación entre el número

de recurrencias y el tiempo en días-persona observada.

Síntomas: los declarados por el participante al momento de realizar la encuesta.

Síntomas-signos sugestivos de malaria (4 mayores: dolor de cabeza, fiebre, malestar general,

mialgias y 8 menores: debilidad, mareo, náuseas, vómitos, diarrea, escalofríos, sudoración y

palidez), según el comportamiento en la muestra estudiada (Un análisis comparativo

6
identificò los criterios mayores y la literatura contribuyó a reflejar los criterios menores. En

Yaguaraparo, ningún participante refirió sudoración y sólo uno declaró escalofríos). Un

cuadro muy sugestivo de malaria en esta área endémica: a) al menos un criterio mayor ó b) la

combinación de al menos un criterio mayor y uno menor.

Síntomas o cuadros no sugestivos: sofoco, congestión nasal, dolor de garganta, tos, gripe,

asma, opresión en el pecho, taquicardia, dolor estomacal.

3.8 Aspectos éticos

El estudio se ajustó a las condiciones de la Declaración Universal de los Derechos Humanos

de 1948 según la Asamblea General de las Naciones Unidas y las normas éticas de la

Declaración de Helsinki de 1964 (enmiendas de 2004 y 2008), por la Asociación Médica

Mundial. Obtuvo aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Malariología “Dr. Arnoldo

Gabaldon”. Fue presentado ante el cuerpo de malariólogos de la Dirección General de Salud

Ambiental del Ministerio de Salud de Venezuela y en la Escuela de Malariología. Fue

presentado igualmente ante la comunidad de Cajigal en su Cámara Municipal en

Yaguaraparo y ante las autoridades de Salud (FUNDASALUD) y gobierno del estado Sucre,

en las ciudades de Cumaná y Carúpano. Recibió financiamiento del Programa Tropical

Diseases Research (TDR) de la OMS, Proyecto A20620, la Fundación Venezolana para la

Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST) y el Ministerio de Salud de Venezuela. Cada

participante firmó un Consentimiento Informado, luego de explicarle la razón, utilidad y

beneficios del estudio. En caso de resultar parasitados, enseguida se procedía a incluir al

paciente en el sistema de vigilancia de rutina, garantizándole tratamiento adecuado y

oportuno, según la pauta nacional vigente. La frecuencia de no respuesta por renuencia fue,

referida sólo al primer corte, de 1/123, es decir, 0,8%.

6
 4

RESULTADOS

6
4. RESULTADOS

4.1 Estudio de prevalencia

Durante tres cortes sucesivos se recolectaron 372 muestras de sangre en una población con

edades comprendidas entre 2 meses y 97 años, donde aquellos con 2 y más años totalizaron

367 individuos. La prevalencia general por IFI fue 60,8% (IC95%=55,5-65,7), por PCR,

9,9% (IC95%=7,2-13,6) y por gota gruesa y extendido, 3,2% (IC95%=1,8-5,7). Los valores

de seroprevalencia se mantuvieron en un intervalo estrecho, sin variaciones estadísticamente

significativas entre los cortes epidemiológicos. La prevalencia según PCR mostró un ascenso

significativo durante el II y el III corte (p 0,0001 entre cortes I y II; p 0,003 entre cortes I y

III). Los valores según gota gruesa presentaron variaciones no significativas hacia el

descenso, a partir del II corte, manteniéndose igual en el III (Tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia malárica por los tres métodos de

diagnóstico empleados. Yaguaraparo, 2004.
Corte IFI(*) PCR Gota Gruesa
(n) Pos Pos Pos
P%(IC95%) P%(IC95%) P%(IC95%)
I 70 3 6
(123) 58,8 (49,4-67,6) 2,4 (0,6-7,5) 4,9 (1,9-10,8)
II 75 20 3
(125) 60,5 (51,3-69,0) 16,0 (10,3-23,9) 2,4 (0,6-7,4)
III 78 14 3
(124) 62,9 (53,7-71,3) 11,3 (6,5-18,5) 2,4 (0,6-7,4)
Total 223 37 12
(372) 60,8 (55,5-65,7) 9,9 (7,2-13,6) 3,2 (1,8-5,7)
Pos=positivos; P%=prevalencia en porcentaje. (*)Los valores para IFI totalizan
con exclusión de 5 individuos del grupo de 0-1 año de edad; denominadores por
corte y total= 119,124,124 y 367.

6
4.1.1 Perfil serológico poblacional

La seroprevalencia general de 60,8% se distribuyó con valores mayores de 50,0% para todos

los grupos de edad. El intervalo entre 56,7% (IC95%=46,7-66,3) y 70,2% (IC95%=52,8-

83,6), se observó en los grupos de 5-14 años y 35-44 años, respectivamente. La apariencia

del perfil seropoblacional fue estable y no hubo diferencia estadísticamente significativa

entre los menores (2 a 14 años) y los mayores de15 años (Figura 1).

100

80
Seroprevalencia

60 I Corte II Corte III Corte

Todos
40

20

0
2-4 5-14 15-24 25-34 35-4445 y más
Edad (años)

Figura 1. Perfil serológico poblacional. Prevalencia malárica general por grupos de

edad y corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Fuente: Tabla 2.

Por fracción o tipo de inmunoglobulina, la prevalencia fue 6,7% para IgM (IC95%=4,5-9,9),

23,1% (IC95%=18,9-27,8) para IgM+IgG, y 31,1% (IC95%=26,8-36,5) para IgG (Tabla 2).

Las variaciones de prevalencia de IgM entre los cortes no fueron estadísticamente

significativas para ningún grupo de edad, ni para el grupo en general. Las variaciones de

prevalencia de IgM+IgG entre los cortes II y III (ascenso) y I y III (ascenso) resultaron

estadísticamente significativas tanto en el grupo de 45 y más años como en el grupo general

para esta categoría. Respecto a IgG, sus variaciones entre los cortes II y III (descenso) y I y

III (descenso) fueron estadísticamente significativas para el grupo de 5 a 14 años; en el grupo

68
 Tabla 2. Seroprevalencia general, por edad, tipo de inmunoglobulina y corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Grupos de edad
Cortes 0-1 2-4 5 - 14 15 - 24 25 – 34 35 – 44 45 y más Total (*)
N Total 5 (4) 33 (21) 104 (59) 74 (48) 40 (23) 37 (26) 79 (46) 367 (223)
Examinados I 4 (3) 8 (5) 40 (27) 18 (11) 14 (6) 11 (6) 28 ( 15) 119 (70)
(positivos) II 1 (1) 14 (10) 39 (23) 26 (14) 12 (9) 10 (8) 23 (11) 124 (75)
III 0 (0) 11 (6) 25 (9) 30 (23) 14 (8) 16 (12) 28 (20) 124 (78)
Total 0 6,1 3,8 9,5 7,5 2,7 10,1 6,7
IgM I 0 12,5 5,0 11,1 0 0 10,7 6,5
II 0 7,1 5,1 15,4 8,3 0 17,4 9,6
III 0 0 0 3,3 14,3 6,3 3,6 4,0
S Total 20,0 30,3 20,2 24,3 17,5 24,3 24,1 23,1
e I 25,0 12,5 17,5 22,2 21,4 18,2 14,3 17,6
r IgM+IgG II 0 28,6 20,5 19,2 16,7 40,0 8,7 20,0
o III 0 45,5 24,0 30,0 14,3 18,8 46,4 30,6
p (b) p 0,003 (b) p 0,05
r (c) p 0,008 (c) p 0,01
e Total 60,0 27,3 32,7 31,1 32,5 43,2 24,1 31,1
v I 50,0 37,5 45,0 27,7 21,4 36,4 28,6 34,5
a IgG II 100 35,7 33,3 19,2 50,0 40,0 21,7 30,6
l III 0 9,1 12,0 43,3 28,6 50,0 31,2 28,2
e (b) p 0,05 (b) p 0,05
n (c)p 0,005
c 80,0 63,6 56,7 64,9 57,5 70,2 58,2 60,8
Total
i 29,9 – 98,9 45,1 – 79,0 46,7 – 66,3 52,8 – 75,3 41,0 – 72,6 52,8 – 83,6 46,6 – 69,1 55,5 – 65,7

a I 75,0 62,5 67,5 61,1 42,9 54,5 53,6 58,8

General 21,9 – 98,7 25,9 – 89,8 50,5 – 80,9 36,1 – 81,7 18,8 – 70,4 24,6 – 81,9 34,2 – 71,9 49,4 – 67,6
(IC95%) II 100 71,4 59,0 53,8 75,0 80,0 47,8 60,5
(%) 5,5 -100 42,0 – 90,4 42,2 – 74,0 33,7 – 72,9 42,8 – 93,3 44,2 – 96,5 27,4 – 68,9 51,3– 69,0
0 54,5 36,0 76,7 57,1 75,0 71,4 62,9
III 24,6 – 81,9 18,7 – 57,4 57,4 – 89,4 29,6 – 81,2 47,4 – 91,6 51,1 – 86,0 53,7 – 71,3

(c)p 0,012
(*) Excluye los 5 participantes de 0-1 año de edad. Diferencias estadísticamente significativas entre los cortes I y II (a); II y III (b) y I y III (c).

68
de 15-24 años la variación entre los cortes II y III (ascenso) también fue estadísticamente

significativa (Tabla 2; Anexo F-Figuras 2–4).

Por corte, la prevalencia de inmunoglobulinas, mostró la mayor prevalencia de IgM en el II

corte (9,6; IC95%=5,3-16,5), la mayor prevalencia de la combinación IgM-IgG en el III corte

(30,6%; IC95%=22,9-39,7) y la mayor prevalencia de IgG en el I corte (34,5%;

IC95%=25,9-43,3) (Tabla 2). Mayores detalles se aprecian en el Anexo F-Tabla 2.

La distribución distinguió un valor de prevalencia de 63,6% (IC95%=45,1-79,0) para el

grupo de 2 a 4 años, identificado como grupo centinela. Por cortes, la seroprevalencia de este

grupo varió entre 54,5% (IC95%=24,6-81,9) en III corte y 71,4% (IC95%=42,0-90,4) en el

II; en el I corte fue 62,5% (IC95%=25,9-89,8). No hubo diferencia estadísticamente

significativa entre las prevalencias por corte en este grupo (Tabla 2; Anexo F-Tabla 3).

Según lugar de residencia dentro de la Parroquia Yaguaraparo, la prevalencia fue siempre

mayor en los alrededores (65,7%; IC95%=58,3-72,5) que en el casco (56,5%; IC95%=49,2-

63,6), en un patrón que se mantuvo así para los tres cortes epidemiológicos. Globalmente,

esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Chi²= 3,31 y p=0,068) (Anexo F-Tabla

4).

4.1.2 Patrón de endemicidad

La distribución de la frecuencia de títulos recíprocos (IgG) mostró un patrón de predominio

bimodal durante los cortes epidemiológicos y para el año 2004. La mayor frecuencia de

títulos elevados se observó durante el III corte (Figura 2). En el grupo de 2 a 9 años de edad,

sobre 77 individuos examinados, 2 presentaron gota gruesa positiva y 7 PCR positiva

(resultados excluyentes), lo cual determinó una prevalencia parasitaria de 11,7% (9/77).

68
 40
35
30
25
Frecuencia

20
15
10
5
0

90 180 360 720 1440 2880 5760

Títulos recíprocos IgG

I FebreroII JunioIII NoviembreTotal

Figura 2. Distribución de títulos recíprocos para inmunoglobulinas G por corte

epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.

4.2 Caracterización del espectro clínico

La proporción de personas con síntomas sugestivos de malaria fue, en general e

independientemente de los resultados de laboratorio, 10,5% (39/372; IC95%=7,6-14,2). La

categoría asintomático, reunió aquellas personas que refirieron síntomas no sugestivos y los

asintomáticos propiamente dichos. Según la microscopía, que sólo detectó P. vivax, 75,0%

(9/12) de los parasitados estaba asintomático, mientras según la PCR, esta frecuencia fue de

86,5% (32/37). La PCR detectó infecciones a P. vivax (83,8%), P. falciparum (10,8%) y

mixtas (5,4%). Esto determinó una razón sintomático: asintomático de 1:3 para microscopía

y de 1:6 para PCR (Tabla 3). Al agrupar los resultados de ambas pruebas, esta razón fue 1:1

(microscopía y PCR, positivas), 1:2 (microscopía positiva y PCR negativa) y 1:8

(microscopía negativa y PCR positiva) (Tabla 4).

6
Tabla 3. Frecuencia de personas con síntomas y asintomáticas para malaria, según
prueba de laboratorio. Yaguaraparo, 2004.
Frecuencia absoluta
Síntomas
Resultado Síntomas
No Asintomáticos Total
Sugestivos Sugestivos
Gota Gruesa Positivo 3 0 9 12
Negativo 36 28 296 360
PCR P. vivax 5 0 26 31
P. falciparum 0 0 4 4
I. mixta 0 0 2 2
Negativo 34 28 273 335
IgM Positivo 1 3 20 24
Negativo 38 25 285 348
IgM+IgG Positivo 9 5 70 84
Negativo 30 23 235 288
Total 39 28 305 372

Tabla 4. Patrón clínico según infección actual y reciente. Yaguaraparo, 2004

Sintomáticos Asintomáticos
Condición Síntomas Síntomas no
diagnóstica sugestivos sugestivos Asintomáticos Total
(n=39) (n=28) (n=305) (N=372)
GG(+) y PCR(+) 1 0 1 2
GG(+) y PCR(–) 2 0 8 10
GG(–) y PCR(+) 4 0 31 35
Subtotal 7 0 40 47
(%) (14,9) (85,1)
IgM * 1 3 18 22
IgM+IgG * 7 5 59 71
Subtotal 8 8 77 93
(%) (8,6) (8,6) (82,8)
15 8 117 140
Total
(10,7%) (89,3%)
GG= Microscopía o gota gruesa. (*) Con GG (–) y PCR (–)

6
Entre los individuos con microscopía y/o PCR positivas, la fracción IgM se registró sólo en

los asintomáticos. La mayor proporción fue de IgG, la cual también predominó en este grupo,

donde igualmente se observò que la proporción de serología negativa fue más alta (Tabla 5).

Mayores detalles sobre estos grupos se exponen en el Anexo F-Tabla 6.

Tabla 5. Espectro clínico y serológico en la infección malárica actual.

Yaguaraparo, 2004
Serología
Condición
GG IgM IgM+IgG IgG Negativa Total
(+) Sintomáticos - 2 4 1 7
y/o (%) - 28,6 57,1 14,3 100
PCR Asintomáticos 2 11 12 15 40
(+) (%) 5,0 27,5 30,0 37,5 100
Total (%) 4,3 27,7 34,0 34,0 100

Antecedente malárico y su antigüedad. Se obtuvo una seroprevalencia general de 61,0%

(IC95%=55,8-65,9) que varió entre 62,0% (IC95%=55,2-68,5) y 68,0% (IC95%=43,5-86,4)

en el grupo que refirió tener antecedentes (66,0%; 246/372). En quienes negaron haber tenido

malaria alguna vez en su vida, la prevalencia fue también 61,0% (IC95%=51,9-69,5). La

diferencia entre ambos valores no resultó estadísticamente significativa (p=0,757). Los

participantes con antecedentes refirieron la ocurrencia de su último episodio malárico en las

décadas de 1980, 1990 y 2000. La mayor prevalencia de IgM se observó en el grupo con

antecedentes en los años 1990 (21,1%; IC95%=6,9-46,1), seguida por aquellos sin

antecedentes (7,1%; IC95%=3,5-13,5). La mayor prevalencia de la combinación IgM-IgG se

observó en aquellos con antecedentes en los años 1980 (33,3%; IC95%=1,8-87,4), aunque se

detectó en todos los grupos, al igual que la IgG, en cuya distribución, con pocas variaciones,

6
la mayor prevalencia (33,3%; IC95%=1,8-87,4) se determinó en aquellos con antecedentes

en los años 1980 (Anexo F-Tablas 7 y 8).

La distribución de títulos recíprocos para los grupos (con y sin antecedentes, ver Anexo F-

Tabla 9) permitió graficar dos curvas (Anexo F-Figura 5) donde aparentemente los títulos

menores eran más frecuentes en personas sin antecedentes y los más altos, en las personas

con antecedentes maláricos. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

4.3 Análisis del riesgo

La exploración de la asociación de factores individuales a la probabilidad de contacto con el

parásito malárico, según seroprevalencia (Tabla 6) sólo mostró asociación para los factores

haber pernoctado fuera de la localidad en los últimos 15 días (RP de 1,98 para

seropositividad a IgM) y antecedente familiar de malaria (RP de 2,62 para IgM), pero no

fueron estadísticamente significativos: el limite inferior del intervalo de confianza estuvo por

debajo de uno y por tanto, la p fue mayor de 0,05.

Entre las variables ambientales, se obtuvo respecto a la variable pobreza, una RP de 1,48 para

seropositividad a IgM; habitar en una vivienda con más de seis personas, una RP de 1,75 para

IgM; habitar en un rancho campesino, RP de 1,82 para IgM y habitar en un hogar con

hacinamiento crítico, RP de 1,95 para IgM, todos valores aproximados a 2. Sólo una variable

ambiental, habitar en un hogar con alta dependencia económica, mostró asociación

estadísticamente significativa, con una RP de 2,39 (IC95%=1,11-5,16) y p=0,042 para

seropositividad por IgM (Tabla 7).

El análisis multivariado, empleando regresión logística, exploró la interacción entre estas

variables, teniendo la seropositividad a IgM como variable de salida. Considerando lo

señalado por el análisis bivariado, la epidemiología de la malaria y la literatura sobre factores

6
Tabla 6. Factores individuales explorados por asociación con la seroprevalencia.
Yaguaraparo, 2004.
Razón de Prevalencia
Factor (Condición de riesgo) Positivos Chi² p
IC95%
Sexo (Masculino) S 0,87 (0,74-1,03) 2,36 0,124
IgM 1,15 (0,53-2,50) 0,02 0,886
IgM,G 0,77 (0,52-1,12) 1,58 0,208
IgG 0,91 (0,68-1,23) 0,26 0,608
Lugar de nacimiento S 0,96 (0,82-1,13) 0,14 0,705
(Dentro del IgM 1,39 (0,61-3,16) 0,33 0,567
Municipio) IgM,G 0,62 (0,43-0,90) 5.82 0,015
IgG 1,17 (0,86-1,59) 0,76 0,383
Tiempo de S 0,99 (0,82-1,20) 0,00 0,962
residencia (Menos de IgM 0,46 (0,14-1,50) 1,18 0,276
5 años) IgM,G 1,07 (0,70-1,65) 0,03 0,866
IgG 1,05 (0,74-1,48) 0,02 0,893
Nivel Educativo S 1,02 (0,80-1,30) 0,00 0,987
(Analfabeta) IgM 0,69 (0,16-2,89) 0,03 1,000*
IgM,G 1,12 (0,65-1,91) 0,04 0,835
IgG 0,99 (0,63-1,55) 0,01 0,912
Ocupación S 0,91(0,74-1,14) 0,50 0,479
(Agricultor, al aire libre) IgM 1,34 (0,55-3,25) 0,14 0,596*
IgM,G 0,48 (0,25-0,92) 5,07 0,024
IgG 1,19 (0,84-1,68) 0,68 0,408
Religión S 1,17 (0,96-1,43) 1,60 0,205
(Evangélica/Adventista) IgM 1,20 (0,43-3,37) 0,00 0,761*
IgM,G 1,52 (0,97-2,38) 2,54 0,110
IgG 0,94 (0,61-1,46) 0,01 0,909
Pernocta fuera de la localidad S 0,96 (0,72-1,29) 0,01 0,927
en los últimos 15 días (Si) IgM 1,98 (0,72-5,46) 0,91 0,258
IgM,G 0,37 (0,12-1,10) 3,26 0,071
IgG 1,23 (0,78-1,94) 0,42 0,514
Antecedente malárico (Si) S 1,00 (0,84-1,18) 0,01 0,930
IgM 1,03 (0,45-2,34) 0,02 0,876
IgM,G 1,03 (0,69-1,53) 0,00 0,994
IgG 0,97 (0,71-1,32) 0,01 0,920
Ultimo episodio malárico S 1,16 (0,82-1,65) 0,51 0,473
(últimos 5 años) IgM 0,42 (0,14-1,21) 1,48 0,115
IgM,G 1,42 (0,62-3,28) 0,40 0,528
IgG 1,40 (0,71-2,74) 0,66 0,418
Antecedente familiar S 1,25 (0,90-1,73) 1,68 0,195
de malaria (Si) IgM 2,62(0,36-18,89) 0,44 0,491
IgM,G 1,08 (0,57-2,07) 0,00 0,966
IgG 1,23 (0,71-2,15) 0,34 0,559
S=Serología positiva AntiGAM. (*) Exacto de Fisher.

6
Tabla 7. Factores socio-ambientales explorados por asociación con la
seroprevalencia. Yaguaraparo, 2004.
Razón de Prevalencia
Factor (Condición de riesgo) Chi² p
IC95%
Ubicación (Casco) S 0,86 (0,73-1,01) 2,93 0,086
IgM 0,80 (0,37-1,73) 0,13 0,717
IgM,G 1,09 (0,75-1,59) 0,10 0,755
IgG 0,74 (0,55-1,00) 3,39 0,065
Personas por S 1,11 (0,94-1,80) 1,24 0,265
vivienda (más de 6) IgM 1,75 (0,80-3,83) 1,44 0,230
IgM,G 1,03 (0,71-1,50) 0,00 0,971
IgG 1,05 (0,78-1,42) 0,05 0,818
Hacinamiento crítico S 1,15 (0,97-1,35) 2,32 0,127
IgM 1,95 (0,85-4,44) 1,99 0,158
IgM,G 1,24 (0,85-1,81) 0,95 0,329
IgG 0,97 (0,72-1,31) 0,00 0,947
Hogar con S 1,05 (0,88-1,26) 0,17 0,681
alta dependencia económica IgM 2,39 (1,11-5,16) 4,12 0,042
IgM,G 1,13 (0,75-1,71) 0,19 0,664
IgG 0,80 (0,55-1,15) 1,22 0,269
Pobreza (Pobreza+pobreza crítica) S 1,18 (0,97-1,45) 2,72 0,099
IgM 1,48 (0,57-3,86) 0,33 0,536
IgM,G 1,33 (0,84-2,11) 1,25 0,263
IgG 1,05 (0,75-1,47) 0.02 0,885
Tipo de vivienda (rancho campesino) S 1,03 (0,85-1,25) 0,03 0,859
IgM 1,82 (0,81-4,10) 1,42 0,232
IgM,G 1,14 (0,73-1,76) 0,17 0,675
IgG 0,83 (0,56-1,23) 0.64 0,424
Aleros abiertos S 0,85 (0,69-1,05) 1,44 0,229
IgM 0,94 (0,29-3,03) 0,05 1,000*
IgM,G 1,28 (0,66-2,47) 0,31 0,574
IgG 0,06 (0,46-0,95) 3,60 0,057
Anexo (usado como cocina) S 0,96 (0,80-1,14) 0,15 0,700
IgM 1,13 (0,50-2,56) 0,00 0,954
IgM,G 0,96 (0,63-1,44) 0,01 0,933
IgG 0,91 (0,65-1,27) 0,18 0,670
Vegetación en torno a la S 0,99 (0,84-1,17) 0,00 0,991
vivienda (>50%) IgM 1,06 (0,49-2,30) 0,00 0,951
IgM,G 0,72 (0,49-1,06) 2,41 0,120
IgG 0,90 (0,90-1,64) 1,37 0,241
No tener animales S 0,93 (0,75-1,15) 0,36 0,548
IgM 0,79 (0,28-2,24) 0,03 0,796
IgM,G 0,72 (0,42-1,23) 1,16 0,382
IgG 1,12 (0,78-1,59) 0,21 0,647
Animales S 0,94( 0,77-1,16) 0,20 0,657
a más de 50 metros de la vivienda IgM 0,74 (0,26-2,10) 0,10 0,752
IgM,G 0,74 (0,44-1,24) 1,05 0,304
IgG 1,15 (0,82-1,62) 0,42 0,518
S=Serología positiva AntiGAM. (*) Exacto de Fisher.

6
asociados y factores de riesgo, se seleccionaron en una primera etapa aquellas variables con

la RP mayor de 1,3. Este análisis arrojó, después de tres etapas, una RP de 2,27 para la

pernocta fuera de la localidad en los últimos 15 días, sin niveles de significancia

(IC95%=0,71-7,2; p=0,163) y de 2,22 para el antecedente familiar de malaria, no significante

igualmente (IC95%=0,28-17,20; p=0,445). Este modelo ajustó la RP a un nivel de 2,53

(IC95%=1,08-5,92) para quienes habitaban un hogar con alta dependencia económica único

factor que mostró significancia (p=0,032).

4.4 Recurrencias parasitarias a Plasmodium vivax

De 53 personas con malaria no complicada a P. vivax, la mayoría residía en la parroquia

Yaguaraparo (n=49) y el resto, en las parroquias El Paujil (n=2) y Libertad (n=2).

Aspectos individuales. La edad de los participantes osciló entre 8 y 58 años, con una mediana

de 25 (Intervalo intercuartil Q1-Q3=17-37) y moda de 33 años. En la serie, 13 personas

presentaron al menos un episodio de recurrencia parasitaria a P. vivax. Entre los menores de

9 años no se presentaron recurrencias, 51,0% (7/13) ocurrió en el grupo de 10 a 29 años

(Anexo F-Tabla 10). Según sexo, la frecuencia de recurrencias fue 53,8% (7/13; IC95%=

40,1- 67,5) para el sexo femenino. Predominaron las ocupaciones en ambientes cerrados, con

estudiantes y amas de casa en primer lugar. Estos representaron 35,8% cada grupo (19/53,

con 3 y 4 recurrencias respectivamente), seguidos por agricultores (9,4%, 5/53, sin

recurrencias) y obreros (5,6%, 3/53, con 2 recurrencias); comerciantes, panaderos, docentes y

oficinistas presentaron la menor proporción de recurrencias (Anexo F-Tabla 11).

Aspectos clínico-epidemiológicos. Cortejo sintomático inicial y durante la recurrencia.

Respecto al antecedente malárico, 38 participantes (71,6%) declararon tenerlo (Anexo F-

Tabla 12). Las fechas de último episodio malárico variaron entre marzo de 1986 y octubre de

6
2004. Quienes declararon antecedente entre 2000 y 2003, no presentaron recurrencias. La

mayor frecuencia de pacientes con antecedentes refirió el último episodio en el mismo año

2004 (47,4%), grupo donde ocurrió la mayor proporción de recurrencias de la serie (62,5%).

El grupo con antecedentes reunió 8 de las 13 personas que presentaron recurrencias: 1 con

antecedente en 1990, 2 con antecedentes en 1998 y 5 con antecedentes en 2004. Entre

aquellos sin antecedentes (n=15), ocurrieron 5 recurrencias. La fuerza de asociación entre el

antecedente malárico y la recurrencia parasitaria, presentó un OR=0,53 (0,12-2,4), con Chi

cuadrado corregido de Yates de 0,34 y p=0,479 (Anexo F-Tabla 13).

El tiempo diferencial entre el último episodio de malaria y el episodio actual (al momento de

reclutamiento) varió entre 1 mes y más de 36 meses (año 1986). Se registraron diferencias

(entre el episodio actual y el anterior) de 1 mes (n=3; 2 recurrencias), 2 meses (n=5; 1

recurrencia) y 3 meses (n=4, 2 recurrencias). Con diferencias entre 4 y 28 meses (n=14) no se

registraron recurrencias (n=14); en los casos con más de 36 meses (n=12) se registraron 3

recurrencias.

En 47 de los 53 pacientes (88,7%) la fiebre formó parte del cortejo sintomático el Día 0 y fue

declarada como el signo/síntoma más frecuente, con 51,0%, en primer lugar (27/53), seguida

de dolor de cabeza (15/53; 28,0%), dolor en diferentes áreas del cuerpo (6/53; 11,0%) y

escalofríos (3/53; 6,0%) (Anexo F-Tabla 14). En la cohorte, 90,5% (48/53) declaró haber

presentado fiebre en las últimas 24 horas respecto al momento de consultar y ser reclutado,

mientras 83,0% (44/53) afirmó haber presentado fiebre durante los siete días anteriores a su

consulta. Sólo 20,7% (11/53) negó fechas de fiebre en este lapso. La diferencia de días entre

esta fecha de fiebre más pretérita y la del reclutamiento estableció que la población del

estudio decidió consultar, en promedio, con 3 días (DS de 1,5) de diferencia, desde la

6
aparición de la fiebre por primera vez. Para este valor la moda fue de 2 días, obteniéndose

para la serie un valor máximo de 9 y mínimo de 1 día, prácticamente, considerando que sólo

un individuo consultó en menos de 1 día. En complemento, cuando se exploró la diferencia

entre la fecha de la última fiebre y la fecha del reclutamiento (equivalente a cuando los

participantes decidieron consultar), se obtuvo un valor promedio de 1 día, con desviación

estándar de 1 y moda de 1 día, igualmente. El valor máximo de la serie fue 4 y el mínimo de

menos de un día, observada en 30,7% de los participantes con fiebre (16/52), pues sólo un

participante negó presentarla en fechas cercanas al reclutamiento.

Se exploró la coincidencia entre la fecha en la que los participantes declararon haber

empezado a sentirse mal y la fecha más pretérita de aparición de la fiebre. Sólo 11

participantes negaron fechas de fiebre en los últimos 7 días y se excluyeron de este análisis.

En 83,3% de los participantes (35/42) el comienzo del malestar coincidió con la presencia de

la fiebre. En dos casos adicionales, los participantes no consideraron la fiebre motivo de

malestar y aunque aquella apareció antes, consideraron que su malestar sólo comenzó hasta

dos días después. Escasamente en 11,9% (5/42) no hubo coincidencia entre la fiebre y el

malestar percibido por el participante. La regresión logística múltiple asignó OR de 3,2 al

sexo masculino y de 1,85 el haber consultado tres o más días después de presentar la fiebre,

respecto a haber presentado recurrencias parasitarias; no fueron, sin embargo, valores

estadísticamente significativos.

Al explorar la frecuencia de síntomas gastrointestinales en toda la cohorte, entre los Días 0 y

14, quince participantes hicieron referencia al menos a un síntoma, declarando: náuseas

(47,0%;8/17): tres en el Día 0, tres el Día 7 y dos el Día 14; ardor/dolor/molestias en el

estómago (17,6%; 3/17): dos el Día 7 y uno el Día 14; dolor abdominal (3/17): dos el Día 0 y

6
uno el Día 7 y vómitos (3/17): tres el Día 0. En ningún momento la cohorte refirió episodios

de diarrea durante la administración del tratamiento. Entre quienes presentaron recurrencias,

estos síntomas se presentaron el Día 0 en dos casos (vómitos, referidos al momento del

reclutamiento, pero no dentro de la hora siguiente a la ingestión de los antimaláricos), con

recurrencia el Día 28 y el Día 74. Un tercer caso recurrente el Día 56, refirió náuseas el D0 y

dolor abdominal el Día 7. El caso con única recurrencia en el día 141 coincidió con el inicio

de un embarazo, por lo cual a esta paciente sólo se administró cloroquina en esta ocasión.

Sólo en 10 de los 13 participantes con recurrencia parasitaria se registró el orden de

declaración de síntomas durante la primera recurrencia; las frecuencias para dolor de cabeza,

fiebre y malestar general correspondieron a 60,0%, 50,0% y 40,0%, respectivamente. Otros

síntomas declarados fueron dolor lumbar, escalofríos y dolor de huesos. En este grupo sólo

una persona (1/10) negó síntomas (Tabla 8).

Tabla 8. Orden de declaración de los síntomas durante la primera recurrencia

parasitaria. Frecuencia en número y porcentaje. Municipio Cajigal, 2004-2005.

Orden de declaración de síntomas

Día Antecedente Número de
en la primera recurrencia
Recurrencia Malárico Recurrencias
Primero Segundo Tercero
D56 Fiebre Dolor de cabeza Malestar general No 3
D56 Negó No 3
D74 Malestar general Sí 2
D54 Dolor de cabeza Dolor de huesos Fiebre Sí 1
D74 Malestar general Escalofríos Sí 1
D140 Fiebre Dolor lumbar No 1
D70 NR Sí 1
D80 Escalofríos Dolor de cabeza Sí 1
D70 NR Sí 1
D28 Dolor de cabeza No 1
D89 NR Sí 1
D56 Malestar general Fiebre Dolor de cabeza Sí 1
D76 Fiebre Escalofríos Dolor de cabeza No 1
NR=No registrados

6
Aspectos parasitológicos. Patrón de recurrencia y densidad. Seis personas no completaron el

seguimiento: dos cumplieron tratamiento, pero se mudaron para el Día 28; tres se ausentaron

desde el Día 28 y una manifestó renuencia al seguimiento desde el Día 7. Observados por el

sistema de vigilancia local, estas cuatro personas aparentemente no presentaron recurrencias

en el lapso de los 6 meses de observación. Del total, 88,7% (47/53) completó el seguimiento

entre 28 y 168 días. En 27,7% (13/47) las recurrencias parasitarias se presentaron:

76.9%(10/13) en número de una; 7,7% (1/13) dos y 15,4% (2/13) hasta tres. La mayor

proporción de primeros episodios, 84,6% (11/13), se presentó entre los Días 54 y 80,

ocurriendo 36,4% (4/11) entre los Días 54 y 56 y 63,6% (7/11) entre los Días 70 y 80. Las

características básicas de persona, tiempo y lugar de los pacientes con parasitemia recurrente,

con sus niveles de parasitemia, se muestran en la Tabla 9.

Tabla 9. Características de los pacientes con recurrencia parasitaria a Plasmodium

vivax y densidad parasitaria en los días con parasitemia, Municipio Cajigal, 2004-2005.
Características Días con Parasitemia (Densidad parasitaria en p/µl)
Edad Total
Sex Ocupación Procedencia D0 D28 D56 D70 D84 D126 D168
(años) eventos
D56 D70 D122
24* F Docente Yaguaraparo (2250) (987) (152) (NR) 3
D56 D78 D157
50* M Oficinista Yaguaraparo (9000) 3
(24) (6780) (2940)
D74 D170
30 M Obrero Yaguaraparo (8490) 2
(7251) (720)
D54
10 M Estudiante Yaguaraparo (1110) (494) 1
D72
49 F Hogar Yaguaraparo (3180) (3330) 1
D141
30* F Hogar Yaguaraparo (1770) 1
(2340)
D70
25 F Hogar Yaguaraparo (900) 1
(810)
D80
19 F Hogar La Chivera (3690) (1950) 1
D70
18 M Estudiante Yaguaraparo (1200) (36) 1
El Paujil D28
14* F Estudiante (4200) 1
(360)
D75
25 M Panadero Yaguaraparo (10650) 1
(9516)
D56
50 M Comerciante Chorochoro (120) (1350) 1
D76
41* F Obrera Yaguaraparo (NR) (10530) 1
* Sin antecedente malárico; (NR) No registrado.

6
En la cohorte (n=53), el intervalo de densidad parasitaria el Día 0 fue 36 a 22 950 parásitos

por microlitro, con mediana de 4 320 e intervalo intercuartil Q1-Q3 de 1 035 - 7 920. En el

grupo que presentó recurrencias, el intervalo de densidad parasitaria el Día 0 estuvo entre 120

y 15 300 (mediana de 3 435; intervalo intercuartil de 1 605 – 8 618), variando a niveles entre

24 y 10 530 parásitos por microlitro, el día de la primera recurrencia, con mediana de 1 350 e

intervalo intercuartil de 494 - 3 330.

El modelo para observar la ocurrencia de la recaida, referido al análisis de Kaplan Meier,

reflejó que la probabilidad de no presentar la recurrencia parasitaria disminuyó conforme

avanzaron los días de seguimiento, con intervalo de 97,9% a 43,9%, entre los días 28 y 141,

respectivamente (Tabla 10). La Figura 3 muestra tres líneas, siendo la central la proporción

de no recurrencia y las laterales, su intervalo de confianza al 95%. El valor de la mediana de

no recurrencia (tiempo al cual la mitad de los sujetos ha presentado la parasitemia recurrente)

no se pudo obtener porque la curva no cayó hasta el 50% de probabilidad (Figura 3).

Tabla 10. Probabilidad de no recurrencia parasitaria en la cohorte y en los grupos,

según antecedente malárico. Municipio Cajigal, 2004-2005.
Probabilidad de No Recurrencia (%) (Error estándar)
Días de seguimiento
Todos Con Antecedente Sin Antecedente
D28 97,9 (2,1) - 91,7 (8,0)
D54 94,5 (3,9) 95,5 (4,4) --
D56 84,4 (6,5) 90,9 (6,1) 65,5 (16,7)
D70 76,7 (7,9) 80,2 (8,9) --
D72 71,9 (8,7) 73,5 (10,4) --
D74 67,1 (9,4) 66,8 (11,4) --
D75 62,3 (9,8) 60,2 (12,1) --
D76 57,5 (10,2) -- 49,1 (18,9)
D80 52,7 (10,4) 53,5 (12,4) --
D141 43,9 (11,8) -- 0,0 (0,0)
N 47 35 12
Mediana de supervivencia 141 -- 76

6
 100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50
0 30
60 90 120 150 180
Dias de seguimiento

Figura 3. Patrón de recurrencia parasitaria en pacientes con

malaria a Plasmodium vivax Municipio Cajigal, 2004-2005.

La Tabla 10 y la Figura 3 exponen la proporción de no recurrencia parasitaria en el grupo

bajo seguimiento. Estas proporciones, reflejan la situación sólo con la primera recurrencia, es

decir, no incluyen la ocurrencia de segundas y terceras. Al aplicar este análisis comparando

según el antecedente malárico, los valores de probabilidad de no recurrencia fueron mayores

en el grupo con antecedentes maláricos; en el grupo sin antecedente, la mediana de

supervivencia se ubicó en 76 días. La prueba Logrank de comparación de las curvas (con

versus sin antecedente) expuso que los valores Observados/Esperados en el grupo con

antecedentes fue 8/9,8 y en el grupo sin antecedentes, 5/3,2; el Chi cuadrado alcanzó un

valor de 1,33 (1 grado de libertad) y la p=0,2482. Esto permitió concluir una diferencia no
6
significativa entre las curvas y que, en otras palabras, en esta serie, tener antecedente

malárico no fue una condición que tuviera influencia significativa en el tiempo para la

presentación de la parasitemia recurrente en la cohorte estudiada (Anexo F-Figura 6). Al

comparar las curvas con base en las densidades parasitarias (por debajo o igual al valor

medio y por encima de éste), tampoco se observó diferencia significativa.

La densidad de recurrencia considerando todos los episodios (n=18), es decir, la primera,

segunda y tercera recurrencia, para la serie de estudio fue de 1,2 recurrencias por cien días-

persona observada. La mayor densidad de recurrencia se observó en el período entre los días

56 y 80 siguientes al inicio del tratamiento (Tabla 11).

Tabla 11. Densidad de Recurrencia Parasitaria a Plasmodium vivax en

días por persona observada.

Días de Tiempo (días) Densidad de

Seguimiento Recurrencias persona Recurrencia
Observada (x100)
28 1 28 3.6
56 4 222 1.8
70 3 210 1.4
84 6 455 1.3
126 1 122 0.8
168 3 468 0.6
Total 18 1505 1.2

4.5 Percepciones, conocimientos y prácticas sobre malaria y su asociación con la

seroprevalencia

Características de la población estudiada. La población encuestada en Yaguaraparo refirió

tener tiempo de residencia equivalente a su edad en años, prácticamente en cien por ciento de

los casos. Predominó el nivel de instrucción primario (53,3%) seguido en importancia por el

6
nivel medio (27,6%), el superior (2,4%) y el técnico (1,8%). El analfabetismo general

ascendió a 13,2%. Sesenta y seis por ciento de los encuestados declaró tener antecedentes

maláricos y entre ellos, 85,4% refirió último episodio entre 2001 y 2004, 2,4% en el año

2000, 9,3% entre 1991 y 1999, 1,6% entre 1984 y 1989, 0,8% antes de 1950 y 0,4% no

precisó.

Importancia, diagnóstico, causa, tratamiento y prevención de la malaria.

Percepciones. 90,6% afirmó que existían problemas de salud en su comunidad, para todos los

cortes: 92,7% en el I corte, 84,8% en el II y 94,4% en el III corte. Con una proporción mayor

de 80% la población incluyó paludismo como problema de salud importante en una serie que

fue: paludismo (80,3%), malaria (2,6%), fiebre (5,3%) gripe (5,0%) y diarreas (1,5%). Otras

alusiones fueron diversas y representaron menos de 1%. En los tres cortes, malaria ocupó el

primer lugar en importancia, siendo más alta su frecuencia en el I corte (88,8%) que en el II y

III (83% y 77,1% respectivamente) (AnexoF-Tabla 15). Con un nivel óptimo, 78,8% opinó

que el paludismo se puede evitar, aunque 14,2% dijo que no y 7% declaró no saber (Tabla

12) (Anexo F-Tabla 16).

Sobre experiencia en el consumo de antimaláricos, 86% de los encuestados declaró haberlos

consumido. De este grupo, 40,9% declaró efectos colaterales (Anexo F-Tabla 16).

Una proporción baja de 42,2% consideró que el insecticida aplicado por las autoridades de

salud resultaba eficaz y una proporción de 57,8% opinó que los servicios de salud locales

eran buenos (Anexo F-Tabla 16).

Conocimientos. El diagnóstico clínico de malaria elaborado por los encuestados fue

congruente con el conocimiento formal en 98,1%, un nivel óptimo. Al preguntar ¿Cómo

sabe usted cuando alguien tiene paludismo? (para establecer nivel de conocimientos sobre el

6
diagnóstico clínico de la malaria), los participantes, como primera mención, dijeron fiebre en

51,8% (33,3% fiebre + 18,5% fiebre con frío), seguido de 10,5% para frío, 9,7% dolor de

cabeza y 5,6% para escalofrío. Sólo 0,8% (3 personas) declaró no saber (Anexo F-Tabla 17).

Tabla 12. Dimensiones del sistema de valores sobre malaria. Yaguaraparo, 2004.

%
Dimensión sobre la población encuestada Calidad
Sí No

Percepciones (-denota experiencias, opiniones-)

Incluye paludismo como problema de salud importante 83,9 16,1 Óptimo
Considera que el paludismo se puede evitar 78,8 21,2 Óptimo
El antimalárico ocasiona molestias de salud -valora adherencia- 40,9 59,1 Bueno
Considera que el insecticida aplicado es eficaz 42,2 57,5 Bajo
Opina que los servicios locales de salud son buenos 57,8 42,2 Bueno
Conocimientos
Enuncia correctamente el diagnóstico clínico del paludismo 98,1 1,8 Óptimo
Relaciona cura del paludismo con antimalárico oficial 69,9 30,1 Bueno
Relaciona la causa del paludismo con el mosquito/parásito 76,6 23,4 Óptimo
Señala formas congruentes de prevenir el paludismo 50,3 49,7 Bueno
Prácticas
Primera acción ante la fiebre colabora con el sistema de vigilancia 55,9 44,1 Bueno
Usa mosquitero 11,8 88,2 Bajo
Realiza prácticas eficaces para combatir la plaga 61,3 38,7 Bueno
Usa los servicios locales de salud 91,2 8,8 Óptimo

Cura. Al preguntar qué curaba el paludismo, los participantes en mayoría señalaron las

pastillas del Ministerio de Salud, en 69,9%. Su combinación con el tratamiento casero y

desparasitación representó un importante 23,9%. Sólo 1,3% declaró no saber y 0,3% opinó

que las pastillas no funcionaban, pero no especificó su elección (Anexo F-Tabla 18).

Causa. 69,9% señaló al zancudo/mosquito/plaga como causa del paludismo, así como 6,7%

(25/372) mencionó que se debía a un parásito; 8,1% (30/372) declaró no saber y el restante

15,3% dió respuestas no consistentes (Anexo F-Tabla 18).

6
Prevención. ¿Cómo se evita el paludismo? Evitando aguas estancadas (22,6%), casas y

ambientes limpios/limpiando (15,0%), usando mosquiteros (4,1%), protegiendo las ventanas

(2,7%) y usando repelentes (0,2%), para un total de 44,6% de nivel de adecuación,

catalogado como “bajo”(Tabla 12) (Anexo F-Tabla 19).

Prácticas. Al preguntar sobre la primera acción personal ante la aparición de fiebre, 54,3%

declaró ir a tomarse la lámina/hacerse sacar la sangre; 1,6% refirió esperar o buscar al

cazador de malaria, quien se encarga de la toma de láminas dentro del sistema de vigilancia

local. Una proporción de 35,8% declaró que tomaba algo en su casa, refiriéndose a

automedicarse con fórmulas químicas o preparados caseros (AnexoF-Tabla 20). Sólo 11,8%

de los encuestados afirmó usar mosquitero. En la población, 61,3% realiza prácticas eficaces

con insecticidas caseros y similares, para combatir la plaga. Un alto 91,2% declaró hacer uso

del servicio local de salud (Anexo F-Tablas 21 y 22).

Experiencias con antimaláricos. Los efectos colaterales declarados con mayor frecuencia

fueron mareo y prurito, seguidos de los de la esfera gastrointestinal, tales como dolor de

estómago, vómitos y pérdida de apetito; el insomnio también presentó una frecuencia

importante (Anexo F-Tabla 23).

6
 5

DISCUSIÓN

6
5. DISCUSIÓN

La literatura publicada sobre malaria en el estado Sucre, se concentra mayormente en la

ecología del vector, su comportamiento, respuesta a los insecticidas y genética (Sáez-Sáez y

col., 2007, Osborn y col., 2004; Berti, Zimmerman y Amarista, 1993a y 1993b; Cáceres y

Zimmerman, 1993; Delgado y col., 1998; Grillet, Montañez y Berti, 1998; Maldonado, Finol

y Navarro, 1997; Molina y col., 1997; Rangel y col., 1998), o introduce herramientas como

los sistemas de información geográfica (Barrera y col., 1998), incluyendo aspectos físico-

ambientales donde se superpone casuística histórica. Estos valiosos estudios, soslayan, sin

embargo, la dinámica de persona, tiempo y lugar como marco de la infección actual o

reciente y del sistema de valores influido por lo cultural, social, económico y político. Las

referencias que buscan integrar aspectos estructurales y humanos son bastante recientes

(Gómez y Alarcón, 2007), enfocadas hacia el modelaje de la dinámica epidemiológica de la

endemia y el nivel de participación de las comunidades. Otro aspecto escasamente discutido,

es la transferencia de los hallazgos, para demostrar la previsión sobre la sostenibilidad e

impacto de las investigaciones, incluyendo las relativas a programas (investigación operativa

y aplicada) y servicios. En este orden de ideas, al caracterizar la malaria local, la presente

investigación buscó superar el enfoque biofísico, empleando, lejos de una sumatoria de

diseños, un enfoque intermetodológico e integrador para abordar la complejidad de la

dinámica malárica en su contexto ambiental y social. Igualmente, demostrar el uso de

métodos y técnicas reproducibles a diferentes niveles programáticos, cuyos resultados

6
permitieran realizar aportes prácticos con implicaciones para la promoción de la salud y la

prevención y el control de la enfermedad, hacia un enfoque ecosistémico de la misma.

Durante el año 2004, la casuística malárica en la Parroquia Yaguaraparo comenzó un

descenso importante, representando en la década 1998-2007 su primer año con registro

menor de mil casos anuales. En función de esto, ¿fue pertinente la investigación, el estudio

de la situación?, ¿por qué medir prevalencia malárica en Yaguaraparo, un lugar conocido por

su alta transmisión y persistencia? Si bien la definición formal de área endémica de malaria

se basa en la medida anual sucesiva de la incidencia de casos y de la transmisión natural en

un área determinada, la medida de la prevalencia se considera más consistente. Mientras la

prevalencia parasitaria se afecta más por las variaciones estacionales, por el consumo de

antimaláricos y también tiene sensibilidad limitada en los extremos del espectro de la

intensidad de transmisión (Bousema y col., 2010; Stewart y col., 2009; Hay, Smith y Snow,

2008), estos elementos no afectan la prevalencia de anticuerpos. Ésta, no sólo permite

calcular la intensidad de la transmisión y es menos susceptible de afectarse por las

variaciones estacionales, sino que muestra buena concordancia con parámetros

entomológicos (Corran y col., 2008; Corran y col., 2007). De hecho, la medición de la

prevalencia con base poblacional, para establecer la endemicidad, predomina en la literatura

contemporánea. La serología ha mostrado ser confiable para definir la historia de infecciones

individuales y como tal, es de potencial ayuda para verificar la interrupción de la transmisión,

especialmente cuando se le estratifica por edad (Hay, Smith y Snow, 2008). La

seroepidemiología puede brindar información estratégica para los programas de control,

acerca de la trasmisión, especialmente cuando las tasas parasitarias son bajas (Cook y col.,

2010; Stewart y col., 2009).

6
En este sentido, el estudio en Yaguaraparo, combinando técnicas parasitológicas, serológicas

y moleculares, informó sobre la magnitud de la transmisión local y definió, a través de la

medida de la prevalencia, el perfil de riesgo epidemiológico y el espectro clínico. Esto

proporcionó una visión integral de la dinámica de la transmisión local, cuya comprensión se

facilita desglosando los aspectos de magnitud de la prevalencia, la seroepidemiología local,

el espectro clínico y el perfil de riesgo.

La magnitud de la transmisión en Yaguaraparo, reflejada por la seroprevalencia general,

varió alrededor de 60%, lo cual proporcionó una acertada idea de la frecuencia del contacto

de la población con el parásito malárico. Debe destacarse que no hubo diferencias entre los

grupos menores y mayores de 15 años de edad, lo cual indicó el nivel de persistencia y

estabilidad de la transmisión local, así como un nivel similar de exposición o contacto con el

parásito, entre los diferentes grupos de la población. El perfil seropoblacional de

Yaguaraparo indicó esto, mientras los niveles de las fracciones de anticuerpos variables entre

6,7% y 31,1%, mostrando un patrón bimodal de la distribución de los títulos recíprocos,

definieron una situación de mesoendemia (Loyola-Elizondo, 1991) en la parroquia,

corroborada por una prevalencia parasitaria de 11% en el grupo de 2 a 9 años de edad (WHO,

2008b).

La alta seroprevalencia general observada en Yaguaraparo, fue similar a la reportada en áreas

de baja a moderada transmisión de Brasil, donde detectaron valores entre 59% y 95%

(Morais y col., 2006). Sin embargo, en otras áreas con baja transmisión, estos niveles de

seroprevalencia pueden ser menores, como los reportados también en Brasil, de 49% (Curado

y col., 2006), en Somalia, de 19% (Bousema y col., 2010) y en Vanuatu, de 15% (Cook y

col., 2010). Para el estado Sucre existe el reporte de una seroprevalencia de 50%, informada

6
en Santa Fe, area costera del occidente del estado (Velásquez y Pérez, 1994). Estudios

posteriores realizados también en Santa Fe y Tavera Acosta (sur de Sucre, area agrícola,

similar a Yaguaraparo) reportaron valores de seroprevalencias que oscilaron entre 22,9%-

26,6% y 34,9%-41,2%, respectivamente (Viloria, Rattia y Vaccari, 1999); estos estudios se

realizaron en épocas de alta transmisión en el estado.

La comparación de los resultados de seroprevalencia en Yaguaraparo, con los reportes de

otras áreas, para P. vivax, introduce la interrogante de la temporalidad o por cuánto tiempo

las áreas donde se registran estos niveles de seroprevalencia, han tenido una situación de baja

transmisión. Es posible que esto explique los diferentes niveles de seroprevalencia que

reportan los países. Es posible igualmente, que una respuesta parcial se pueda aproximar al

evaluar el perfil seropoblacional. En áreas de alta endemicidad, la seroreactividad puede ser

tres veces mayor en la población mayor de 15 años, indicando el efecto acumulativo de la

inmunidad (Suárez-Mutis y col., 2007), mientras en áreas de muy baja endemicidad

(seroprevalencias entre 1,2% y 2,6%), aún se puede llegar a observar un predominio

significativo de la seroprevalencia entre los menores de 15 años que indica persistencia de la

transmisión (Duo-Quan y col., 2009).

Respecto al perfil seropoblacional, similar a la situación observada para Yaguaraparo, en

áreas donde la transmisión ha sido consistentemente baja por muchos años, se registra

pérdida de la seropositividad en los grupos de mayor edad de la población, lo cual resulta en

una seropositividad uniforme de la misma (Cook y col., 2010). En este sentido, aunque el

descenso de la incidencia en Yaguaraparo aparentemente se iniciaba en el año 2004, sí se

observó una caída en la seroprevalencia en el grupo de 45 y más años de edad, lo cual limitó

que la tendencia de la seroprevalencia en la parroquia fuera hacia al ascenso con la edad. Por

6
otra parte, un perfil seropoblacional sin mayores diferencias entre los grupos de edad puede

observarse también en áreas donde ha habido epidemias y donde todos los grupos de

población han estado igualmente expuestos (Cook y col., 2010). En Yaguaraparo, la

respuesta serológica en 2004 pudiera estar reflejando uno de los dos grandes episodios

epidémicos ocurrido al inicio de la década (año 2002), pues la mayor seroprevalencia

respecto al año del último episodio malárico, se obtuvo en quienes lo reportaron en el año

2002. Es importante tomar en cuenta que la experiencia de contacto con el parásito depende

igualmente del vector y en este sentido, algunos autores señalan que en áreas con baja

transmisión, la abundancia de la población de mosquitos puede ser relativamente similar a

través de las áreas habitadas (Lawpoolsri y col., 2010), lo cual puede contribuir a explicar la

no diferencia en la seroprevalencia entre menores y mayores de 15 años de edad. Otro

componente, como son las recaídas, también pudieran afectar la forma del perfil

seropoblacional, pero no se conoce su efecto (Cook y col., 2010).

El valor de la prevalencia general pudo realmente ser mayor, si se considera la prevalencia de

64% obtenida por el grupo centinela, de 2 a 4 años de edad. Los valores de seroprevalencia

en el grupo centinela reflejan la verdadera intensidad de la transmisión (Draper, Voller y

Carpenter, 1972) y se ha señalado, como evidencia de transmisión activa de malaria, la

presencia de títulos serológicos positivos en los menores de 15 años de edad (Duo-Quan y

col., 2009). Está documentado que en áreas sin transmisión activa este grupo de 2 a 4 años,

sería 100% seronegativo, así como que en áreas con alta IPA todos los grupos de edad se

encuentran igualmente afectados, con una alta seroprevalencia en el grupo centinela (Ray,

1985). Adicionalmente, debe destacarse que en Yaguaraparo, el grupo centinela mostró la

seroprevalencia cuantitativamente más importante de infección activa (IgM+IgG,) que

6
sumada a su prevalencia de IgM podría estar señalando la mejor aproximación a la magnitud

real de la prevalencia local de infección. Los grupos jóvenes de la población se convierten en

fuente de indicadores de los niveles de transmisión y hasta del efecto de las medidas de

control (Cook y col., 2010). Para otros autores, sin embargo, este aspecto tan importante de la

seroepidemiología plantea la posibilidad de que la seropositividad en niños se deba a

reacciones cruzadas con antígenos de otros agentes infecciosos, por lo cual proponen que este

sesgo que se tendría con IFI, se minimizaría empleando ELISA para detección de anticuerpos

para antígenos recombinantes específicos (Cook y col., 2010).

La prevalencia de parasitemia por microscopía, de 3,2 % para todo el estudio, varió entre

2,4% y 4,9%, con lo cual se aproximaron a las cifras de 2,0% y hasta 5,6% descritas para el

estado Sucre, en estudios no comunitarios (Rodulfo y col., 2007; Zerpa y col., 2008). En

Yaguaraparo, la mayor prevalencia parasitaria durante el I corte, correspondió al momento de

mayor incidencia. Por otra parte, la prevalencia de parasitemia por PCR fue tres veces mayor

que la prevalencia por microscopía, lo cual es una relación que ha sido descrita por otros

autores en ambientes rurales de Gambia, Guinea-Bisseau y Brasil (Satoguina y col., 2009;

Suárez-Mutis y col., 2007). En Yaguaraparo, en 10 casos, la gota gruesa positiva se combinó

con PCR negativa (prevalencia de 4,9% contra 2,4%, en el I corte), hallazgo similar al de

autores en Venezuela, con muestras procedentes de los estados Sucre y Amazonas, donde

describieron diagnósticos discordantes (Rodulfo y col., 2007) y en Tailandia, donde la PCR

fue negativa en 4% de los pacientes con gota gruesa positiva (Kain y col., 1993). Una posible

explicación para esto sería la presencia de una variante de los genes del RNA de Plasmodium

spp., no reconocida por las secuencia de oligonucleótidos empleados, o la presencia de un

inhibidor de la PCR (Cerutti y col., 2007). Esto se considera como un sesgo, aunque la PCR

6
anidada sea el estándar de oro para la identificación de especies (Steenkeste y col., 2009).

También en Yaguaraparo, 35 muestras negativas por microscopía fueron positivas por PCR,

similar al mismo estudio tailandés donde 10 muestras positivas por PCR fueron negativas por

microscopía (Kain y col., 1993), lo cual podría explicarse por parasitemias subpatentes. Las

gotas gruesas pueden detectar aproximadamente 10-20 parásitos por microlitro, pero el

umbral de detección es a menudo más alto en los servicios locales típicos (WHO, 1988).

El conjunto de los resultados de laboratorio conduce a valorar qué significan desde el punto

de vista clínico y epidemiológico. Es importante tomar en consideración que la densidad

parasitaria fluctúa a ritmo diario e incluso horario, como respuesta a la fiebre, a los

mecanismos de inmunidad, al secuestro celular, a la competencia intra-hospedador, a

cambios antigénicos y otros eventos. Estas densidades pueden fluctuar desde niveles no

detectables hasta unidades de mil en cuestión de horas y pueden hacerlo irregularmente o con

una determinada periodicidad, si no se administra tratamiento. La historia natural de la

infección en un individuo depende de la exposición previa, y por tanto, los tipos y la

distribución de los perfiles dinámicos de infección en una población estarán relacionados con

la intensidad de la transmisión local (O’Meara, Collins y McKenzie, 2007). En Yaguaraparo,

sólo una décima parte de la población encuestada presentó síntomas y esta proporción fue

levemente mayor entre quienes presentaron positividad por microscopía y PCR; la razón

sintomático:asintomático varió tanto como entre 1:3 y 1:8; el espectro serológico en los

parasitados sugirió que estos (sintomáticos o asintomáticos) tenderían a ser captados por el

sistema cuando ya ha pasado la fase de respuesta inmune aguda, es decir, 1 a 4 semanas

después del inicio del ciclo eritrocítico. Adicionalmente, la seroprevalencia fue tan alta entre

quienes declararon tener antecedente malárico como entre quienes negaron tenerlo. Este

6
conjunto señala la importancia que pueden tener los reservorios asintomáticos, en el

mantenimiento de la transmisión local, aunque para aseverar esto apropiadamente, sería

necesario integrar la información entomológica local.

Las encuestas malariométricas dejan de ser suficientemente sensibles cuando la prevalencia

parasitaria cae a niveles entre 1% y 3% (globalmente fue 3,2% en Yaguaraparo), y cuando

esto ocurre, una alternativa para mantener la observación de la situación, es conocer la

incidencia de los cuadros clínicos (Hay, Smith y Snow, 2008). Se ha reportado que la malaria

asintomática es cuatro a cinco veces más prevalente que la malaria sintomática en áreas

endémicas, así como más frecuente en adultos (Alves y col., 2002; Coleman y col., 2002). Se

considera que en áreas de alto riesgo, donde la transmisión se ha reducido mucho, llegan a

persistir parasitados asintomáticos, como importantes reservorios (Rajakaruna y col., 2010).

Esto podría explicar el perfil de Yaguaraparo. Por otra parte, la inmunidad natural protege

contra la malaria clínica (inmunidad clínica), no contra la infección, condicionando lo que se

ha llamado desde los años 1920 “premunición” la cual puede ser adquirida después de años

de exposición repetida al parásito; se caracteriza por infección asintomática con parasitemia

subpatente (Druilhe y Perignon, 1994). En Yaguaraparo, sólo 10% de la población

encuestada y sólo 15% de los parasitados estaban sintomáticos; además, casi 60% de los

parasitados asintomáticos era menor de 15 años de edad. La razón sintomático: asintomático

obtenida es indicativa del volumen de infecciones submicroscópicas o de asintomáticos en

esta población, según la cual hasta un 89% de los parasitados dejaría de ser detectado por la

vigilancia de rutina. Por lo cual, como alternativa, mirar la incidencia de cuadros clínicos

resultaría poco útil o de limitada utilidad en Yaguaraparo. Para esta parroquia se presenta el

problema de las infecciones submicroscópicas, en las cuales, si bien el reservorio puede no

6
ser afectado clínicamente, no deja de ser infectante para los mosquitos (Coleman y col.,

2004) y por tanto representa un tipo de reservorio que perpetúa la infección en la comunidad

(Lawpoolsri y col., 2010; Schneider y col., 2007; Babiker, Schneider y Reece, 2008; Alves y

col., 2005; Roshanravan y col., 2003).

La frecuencia de malaria asintomática no se conoce en la mayoría de las regiones con baja

transmisión. Aunque la ausencia de síntomas en el momento del diagnóstico se podría

explicar parcialmente por la adquisición de cierto grado de inmunidad en la población, esto

se considera más probable en zonas con alta o moderada transmisión de malaria, donde las

personas estarían expuestas a varias infecciones por año y eventualmente tendrían inmunidad

adquirida. Pero en áreas donde la transmisión es de baja intensidad, donde en general las

personas están expuestas a menos de una infección por año, las probabilidades de desarrollar

inmunidad adquirida son menores. Otros factores, como la presencia de niveles

subterapéuticos de medicamentos (posible automedicación), podrían explicar la mayoría de

los casos asintomáticos (Osorio, Todd y Bradley, 2004). En Yaguaraparo, donde se detectó

que los pobladores otorgan valor profiláctico al medicamento antimalárico, así como una

práctica importante hacia la automedicación, el nivel de mesoendemicidad que se determinó

se ubica hacia el limite inferior (11%), por lo cual es importante considerar la transición y

estos elementos.

Al significado clínico y epidemiológico de las parasitemias subpatentes (por debajo del límite

de detección de la microscopía y las PDR), se suman las implicaciones serológicas de las

mismas. Aunque los individuos parasitémicos tienen 2 a 3 veces mayor probabilidad de

resultar seropositivos que los individuos sin parasitemia, las infecciones subpatentes son más

frecuentes que las infecciones patentes, aún a niveles bajos de transmisión, siendo probable

6
que iguales niveles de asintomáticos estén presentes en encuestas de prevalencia (Stewart y

col., 2009). En Yaguaraparo fue llamativo que la seroprevalencia entre quienes negaron tener

antecedentes de malaria fuese tan alta como entre quienes afirmaron tenerlos. Algunos

autores han señalado que en las infecciones crónicas, las densidades parasitarias

submicroscópicas pueden fluctuar en el tiempo, permaneciendo incluso a muy bajo nivel por

varios meses, y generando una respuesta inmune, de manera que altos niveles de anticuerpos

pueden registrarse tanto en casos de parasitemia patente como en casos de densidades

parasitarias submicroscópicas. Esto indica que muy bajas parasitemias pueden mantener la

respuesta inmune (Shekalaghe y col., 2009) y presentaría una explicación para la situación

descrita en la parroquia, donde la prevalencia de las fracciones de anticuerpos fue mayor para

IgG y menor para IgM. Se ha señalado que a mayor frecuencia de episodios, la tasa de

detección de IgG (contra P. vivax) se incrementa, así como sus títulos. La persistencia de IgG

refleja la actividad de memoria del sistema inmune, y se considera un buen indicador para el

monitoreo de exposición a malaria (Park y col., 2008), traduciendo contacto con el parásito.

Debe esperarse que la heterogeneidad de la transmisión en áreas meso a hipoendémicas,

como Yaguaraparo, introduzca variaciones complejas e importantes en el espectro clínico de

No-infección/Infección o No-infección/Asintomático/Sintomático, que son difíciles de

caracterizar. Obviamente, para ello se requieren estudios longitudinales que permitan

identificar variaciones locales en el tiempo. Si la vigilancia local busca identificar a los

portadores de parásitos, se requiere hacer ajustes a los sistemas de detección y seguimiento

de febriles, casos y recaídas, así como observar o estratificar la historia malárica de las

comunidades, tanto como incorporar técnicas de diagnóstico más sensibles, como la PCR.

Aunque esto pudiera no ser la primera opción en el marco programático, sobre todo por el

6
costo, las gerencias tendrían que considerar y orientar puntualmente, con criterio

epidemiológico, su uso educado en el contexto. No hacerlo significa mantener la latencia de

la malaria en un área de alta receptividad y vulnerabilidad y exponerla a una persistencia y a

una reemergencia que ya la historia malárica del lugar avala.

Un valioso trabajo de meta-análisis concluyó que la microscopía detecta aproximadamente

sólo 50% de los parasitados que detecta la PCR y señaló que este porcentaje disminuye en

correspondencia al descenso de la transmisión (Okell y col., 2009). No siendo la PCR una

técnica de rutina en la vigilancia de malaria, debe plantearse que la microscopía podría

requerir igualmente ajustes, para incrementar su sensibilidad dada por un incremento en la

lectura de campos microscópicos por muestra, una decisión cuyo costo-beneficio merecería

ser evaluado. Sería recomendable acompañarla de evaluaciones serológicas que la

estratificación epidemiológica orientaría. En áreas maláricas donde la incidencia muestra

descensos y dispersibilidad, como en el estado Sucre y Yaguaraparo, sería necesario conocer

dónde los portadores (por definición, asintomáticos) contribuyen al mantenimiento de la

transmisión, los mecanismos de inmunidad que median en estas situaciones e investigar la

importancia de prácticas individuales sobre uso de antimaláricos oficial o culturalmente

reconocidos. Esto requiere reforzar las estrategias de vigilancia epidemiológica, evaluar la

calidad del diagnóstico de rutina, combinarlo con técnicas más sensibles y sumar los aportes

del diagnóstico entomológico, al estudio integral de la situación epidemiológica.

El estudio del espectro clínico se completó al aproximar el patrón local de recaídas a través

del análisis de recurrencias parasitarias, estableciendo para P. vivax circulante en

Yaguaraparo una frecuencia de recurrencia alrededor de 28%, que se presentaría con mayor

probabilidad en el lapso de 8 a 10 semanas siguientes al momento de haber recibido

6
tratamiento antimalárico durante 14 días, en forma adecuada, suficiente y supervisada. Este

resultado fue similar al obtenido en Rondonia, Brasil (Katsuragawa y col., 2010), donde se

observó 30% de recaídas entre casos clínicos. Excluyendo la posibilidad de reinfección al

realizar el estudio en áreas no endémicas, en pacientes tratados con la terapia estándar, se han

reportado índices variables de recaídas. En Brasil, se ha descrito (Boulos y col., 1991) un

índice global de 24,5% (n=1 347 pacientes); en seguimiento que realizaron durante los

primeros 3, de 3 a 6 meses y por más de 6 meses, las proporciones de recaídas fueron 51%,

44% y 5%, respectivamente. También en Brasil (Duarte y col., 2001) se describe una

frecuencia de recaídas de 14%, entre los días 33 y 137 después del inicio del tratamiento, en

7 de 50 pacientes, e, igualmente para Brasil (Villalobos-Salcedo y col., 2000), se ha

observado una frecuencia de aparentes recaídas de 6,5% (2/31), todas más allá de 60 días. En

Colombia (Arias y Corredor, 1989), se han reportado 11 recaídas que ocurrieron en el lapso

de 49 a 166 días siguientes al tratamiento, obteniendo un índice global de 1,5% (11/725) en

casos observados durante 9 años.

En resumen, los niveles de recurrencias tipo recaídas pueden ser altamente variables entre los

países y aun dentro del mismo país, y debe tomarse en cuenta la diferencia que se introduce

cuando se realizan fuera del área endémica, para descartar la reinfección. En este sentido, el

diseño del estudio realizado en Yaguaraparo se refiere a recurrencias parasitarias, pues antes

de diferenciar recaída de reinfección (que no fue objetivo del estudio), se consideró una

prioridad comprender qué ocurría durante el seguimiento de los casos dentro del área,

aproximar un patrón de recaídas, como recurrencias, y revisar las condiciones para la calidad

del seguimiento de casos, que se ha descontinuado en la rutina de la vigilancia local y

6
precisamente representa una actividad altamente recomendada en áreas con descenso de la

transmisión (WHO, 2008b).

El patrón de recurrencias en Yaguaraparo, si correspondiera a recaídas, se identificaría como

un patrón tropical típico, sugiriendo la prevalencia de una selección por taquihipnozoítos,

asociada a alta endemicidad, al ocurrir antes de los tres meses de iniciado el tratamiento. Esto

establece una referencia para tomar decisiones prácticas, tales como estrechar la vigilancia

sobre los casos tratados en un lapso mínimo de tres meses, del total de 12 a 18 meses que se

ha recomendado (White, 2002). Idealmente, si este patrón fuera parasitario, se confirmaría

con el paciente tratado que ha salido del área endémica, como ejemplifican los resultados de

otros autores, pero no debe desestimarse su valor en el contexto endémico, como

recomendación para guiar y fortalecer la vigilancia.

¿Significan los resultados del estudio de recurrencias, que existen problemas de eficacia de

los antimaláricos en uso en Yaguaraparo? Lo más indicado sería responder esto con base en

los resultados de un estudio de eficacia. El protocolo más recomendado para ello contempla

un seguimiento por 28 días (WHO, 2009). Hipotéticamente, si se hubiese desarrollado un

estudio de esa duración, la frecuencia de recurrencias habría sido de 2,1%. Por otra parte,

como la pauta antimalárica venezolana establece administrar el esquema combinado

cloroquina+primaquina, cualquier nivel de falla terapéutica debería atribuirse a la

combinación de drogas, no a una de ellas en específico (WHO, 2009). Aunque algunos

autores han indicado que la ocurrencia de recaídas después de recibir primaquina se asumiría

como el indicador más confiable de resistencia (Collins y Jefferey, 1996), señalar fallas en la

eficacia de la primaquina, para introducir modificaciones en su manejo, amerita conocer la

6
evolución de la respuesta a nivel local (White, 2002; Baird y Rieckmann, 2003). A este

conocimiento contribuyó el estudio de Yaguaraparo.

El análisis de riesgo en Yaguaraparo asoció significativamente la seroprevalencia de IgM

(indicativo de infección aguda) a una variable estructural denominada “hogar con alta

dependencia económica”, indicador empleado para medir pobreza. Aunque se observó débil

asociación (razón de prevalencia mayor de 1), sistemáticamente, entre la seroprevalencia y

otros indicadores de pobreza, no fue estadísticamente significativa. Tampoco se encontró

asociación entre las variables sociodemográficas y otras socioambientales con la parasitemia

o con el antecedente malárico. Aunque a nivel mundial las poblaciones más pobres están

expuestas al mayor riesgo y la enfermedad perpetúa su condición (Nájera y Hempel, 1996),

pocos estudios señalan una asociación directa entre malaria y pobreza. En Yaguaraparo, el

riesgo quedó establecido para el indicador habitar en un hogar con alta dependencia

económica, lo cual tiene varias implicaciones sociales y económicas. Estos resultados

concuerdan con estudios similares realizados en Sucre, donde se asoció el riesgo de infección

con la no disposición de excretas dentro de la vivienda (Velásquez, 1993) o en Ghana, donde

un estudio de prevalencia informó que el bajo nivel socioeconómico estaba asociado a alta

prevalencia de malaria (Klinkenberg y col., 2006). Esta vulnerabilidad social requiere

comprenderse mejor para fortalecer las intervenciones hacia la calidad, el acceso y el uso de

servicios eficaces de prevención y atención de la salud (WHO, 2005; Breman, Alilio y Mills,

2004; Nájera y Hempel, 1996).

El estado Sucre se ubica como el tercer estado más pobre de Venezuela, en situación de alta

pobreza, con 42,4% de hogares en pobreza y 14,1% en pobreza extrema, cuando los valores

respectivos para Venezuela corresponden a 33,8% y 10,2% (INE, 2001b) según el método de

6
NBI. Este utiliza variables que se refieren a condiciones de vida, más que a nivel de ingresos

económicos, por lo cual indica pobreza estructural y se le ha tipificado como pobreza crónica

(INE, 2001b). El análisis de riesgo, tomando en cuenta las fracciones de anticuerpos,

permitió perfilar la dinámica de la interacción entre las variables y la infección, para

Yaguaraparo, en ese momento. No haber encontrado factores de riesgo (individuales,

socioambientales de vivienda) que permitieran estratificar la situación de malaria local,

sugirió uniformidad de la distribución del riesgo o la transmisión, lo cual puede considerarse

un resultado congruente con la distribución de la seroprevalencia en esta población: el

problema de transmisión es ubicuo, afecta a todos, es endémico.

Aunque los factores conductuales explorados (opiniones y experiencias agrupados como

percepciones, junto a conocimientos y prácticas) no mostraron asociación con la infección o

el antecedente malárico, su conjunto modeló a la parroquia como un espacio con condición

de riesgo intermedio para malaria, cuyas características, en una especie de balance positivo-

negativo, presentan fortalezas y amenazas al mismo tiempo. En el extremo de las amenazas

para la salud se reúne que la población asignó una calidad baja al servicio de control

vectorial, más de un tercio de las personas estaría presentando problemas de adherencia al

tratamiento antimalárico y al mismo tiempo, un tercio de la población estaría usando

antimaláricos sin estar enfermos, lo cual quedó indicado por la importancia que más de un

30% de los encuestados otorgó al tratamiento antimalárico como medida preventiva, cuando

la pauta antimalárica venezolana no contempla quimioprofilaxis. Súmase a esto que un tercio

de los pobladores afirmó automedicarse. Prácticamente toda la población consideró que la

malaria no era evitable y sólo cerca de la mitad manifestó que su primera acción ante la

fiebre era ir a hacerse tomar una muestra hemática. Esto crea un conjunto que debilita las

6
acciones de control, basadas en uso de medicamentos, control vectorial y vigilancia de

febriles. En complemento y como un gran contraste, la malaria fue considerada o percibida

como un problema importante, los niveles de conocimientos en los pobladores para

diagnosticarla o reconocerla y vincular el mosquito a la ocurrencia de la enfermedad, así

como la actitud de hacer uso de los servicios locales de salud, fueron muy positivos y

potencialmente un soporte para las estrategias programáticas. Esta trama de proporciones se

agrupa como un conjunto interactivo que refleja tanto riesgos para la salud, como elementos

que pudieran ser, al mismo tiempo, altamente favorables para apoyar y adecuar estrategias

exitosas de prevención, comunicación, vigilancia y control.

El conocimiento sobre los síntomas de malaria es por lo general alto en zonas de malaria

inestable o estacional donde los individuos reconocen sus manifestaciones clínicas (De Waal,

1993). Los habitantes de Yaguaraparo demostraron conocer un cortejo sintomático (fiebre,

frío/escalofrío, dolor de cabeza y dolores en el cuerpo) compatible con el cuadro

clásicamente descrito y que documenta y señala la pertinencia de la fiebre como signo-

síntoma cardinal de la vigilancia de rutina dentro del municipio. Este hallazgo es similar al

observado en Perú (Ventosilla y col., 2005) y Etiopía (Leggese y col., 2007) y distinto de los

bajos niveles de conocimiento “correcto”, de 3,2% reportados para China en un área de baja

transmisión (Duo-Quan y col., 2009). La población de Yaguaraparo también refirió el uso de

remedios caseros, en combinación con el tratamiento del sector salud, situación similar a la

referida en otros estudios, donde la población indígena y campesina colombiana, aún con

conocimiento de las drogas antimaláricas, recurre a medidas tradicionales, como infusiones

preparadas con corteza de árboles, antes de acudir al hospital (Pineda y Agudelo, 2005),

práctica también reportada en Etiopía (Adera, 2003) y Guatemala (Klein y col.,1995). A este

6
respecto, las características de la muestra entrevistada en Yaguaraparo podrían atribuirse al

prolongado control de malaria en esta área y al fácil acceso a los antimaláricos.

La información obtenida respecto a cómo se puede evitar la enfermedad, con respuestas

como “mantener la casa y ambiente limpios… evitando basuras”, aunque no excluyeran el

control del mosquito adulto y preadulto, denotaron confusión en relación con la dinámica de

transmisión, con mensajes cruzados sobre control del dengue. Insistir en formas de explicar

el mecanismo de transmisión de la malaria podría influir en las prácticas y creencias sobre

prevención de la misma. En Yaguaraparo, respecto a cómo se puede evitar la malaria, la

población concedió mayor importancia a la aplicación de insecticidas espaciales (23,4%), a

evitar aguas estancadas (22,6%), recibir tratamiento (17,3%) y mantener la casa y el

ambiente limpios (14,1%). Un patrón aproximado, aunque cuantitativamente distinto del

observado en Etiopía, donde la población consideró que la malaria sería evitable con

quimioprofilaxis (62,4%), rociamiento residual (39,6%) y eliminación de criaderos (25,0%)

(Legesse y col., 2007). El conocimiento de las medidas preventivas y de control no es

garantía del tiempo y el interés que las poblaciones dediquen a ellas (Pineda y Agudelo,

2005), lo cual indica que es factible, localmente, describir distintos niveles de disociación

entre percepciones, conocimientos y prácticas.

¿Cuáles son o han sido las causas del aparente descenso de la transmisión en Yaguaraparo?

Si bien su respuesta no fue objetivo de este trabajo, pudiera argumentarse, en su ámbito, un

fortalecimiento en el sistema de vigilancia y la aplicación de intervenciones de impacto

(Cáceres, 2008), aunque faltaría contar con una evaluación entomológica del área que

sustentara adecuadamente cualquier conclusión. Por otra parte, se describen áreas donde la

malaria ha comenzado a descender antes de la introducción de medidas de control (O`Meara

6
y col., 2008). En todo caso, al reconocer el carácter multifactorial de estas causas aún no

caracterizadas en la parroquia, es importante mirar aspectos relacionados con la vigilancia

longitudinal, la cual es esencial para predecir y monitorear la situación de exposición a la

infección. Por esto, la tesis en Yaguaraparo plantea, más allá de una repetición del estudio, la

incorporación de sus métodos al sistema, para optimizar la vigilancia, lo cual realmente sería

un rescate de metodologías clásicas en malariología, desestimadas en los procesos de

reformulación de los programas de metaxénicas. Cuando la transmisión disminuye, uno de

los puntos que los gerentes del programa enfrentan es cómo justificar el mantenimiento de la

búsqueda activa de casos, por lo cual en algunas regiones se trabaja con búsqueda pasiva y

administración de tratamiento, aunque se ha demostrado que es una estrategia que sólo

detecta un tercio de las infecciones maláricas, dejando muchos casos asintomáticos sin

identificar (Branch y col., 2005). Esto se puede subsanar con la investigación operativa,

donde el monitoreo de la prevalencia parasitaria puede incluir el desarrollo de encuestas

transversales repetidas (Satoguina y col., 2009), como hemos mostrado aquí.

En este orden de ideas, si el patrón epidemiológico descrito en 2004-2005 persiste, si el

sistema de vigilancia no se ajusta, un considerable volumen de personas parasitadas, que

mantendrían la transmisión, no serán identificadas por la microscopía de rutina, lo cual

requiere que se tome una decisión que ayude a una vigilancia efectiva. La selección de sitios

centinela, la encuesta en escolares, o desde centros de salud (Satoguina y col., 2009) son

enfoques alternativos, cuya utilidad, para integrarse al sistema de vigilancia, debe valorarse

en contexto. No queda duda de la necesidad de complementar la microscopía, con la

incorporación regular de técnicas más sensibles y menos dependientes de variaciones

estacionales, como la serología, en forma sistemática, para conocer las tendencias de la

6
transmisión, a mediano y largo plazo. Este es un enfoque compartido por otros autores (Kim

y col., 2010; Satoguina y col., 2009; Stewart y col., 2009; Corran y col., 2007, Drakeley y

col., 2005). La serología se considera una medida robusta y cuya sensibilidad se conserva en

áreas de muy baja transmisión (Cook y col., 2010) o con transmisión en descenso. Es

importante explicar a los gerentes de salud que, en determinadas áreas geográficas, los

estudios seroepidemiológicos pueden dar direccionalidad, incluso, a las medidas de control e

indicar el éxito de las intervenciones (Satoguina y col., 2009). Es predecible que en

Yaguaraparo, la situación de endemicidad en descenso introducirá variaciones en el perfil

inmunológico poblacional, generando un espectro donde la enfermedad clínica en personas

sin memoria inmunológica ocurriría a más bajas densidades parasitarias. Este escenario,

consideran algunos autores, puede requerir incorporar al uso de la microscopía, el uso de

PDR que permitan mantener una muy alta sensibilidad diagnóstica con bajos umbrales de

densidad parasitaria, para detectar tempranamente infecciones en curso (Murray y col.,

2003). También se han reportado ventajas técnicas y económicas al realizar pesquisa

serológica a partir de muestras tomadas con PDR (Williams y col., 2009). En todo caso, el

uso de las PDR debe decidirse con cuidado, particularmente considerando sus limitaciones

relativas a la densidad parasitaria mínima para que funcionen, entre otras.

A nivel mundial se mantiene la posición de combatir la malaria, como el serio problema de

salud pública que representa, particularmente para las poblaciones menos privilegiadas del

globo. Desde el año 2008, observada la disminución importante de la incidencia en algunos

países, asociada parcialmente a un control exitoso, se plantea la eliminación de la endemia en

aquellos lugares que muestran descensos de la transmisión. En Venezuela, el estado Sucre

podría representar un foco modelo para ello. Sin embargo, las acciones que se acometan

6
implican evaluar las condiciones operativas del programa de control, para realizar un

monitoreo adecuado, lo cual se traduce en un sistema de vigilancia sólido, que debe ajustarse

a los objetivos programáticos (control o eliminación) y a la intensidad de la transmisión

(Satoguina y col., 2009). Adquiere relevancia el tema básico de cuáles indicadores

malariométricos emplear para cuantificar los niveles de transmisión y establecer las bases de

la estratificación del riesgo epidemiológico (Hay, Smith y Snow, 2008). Por esto, se torna

imperioso atender las decisiones que se tomen respecto a cuáles técnicas serán la base de un

diagnóstico malárico preciso, tanto para la vigilancia como para el manejo de casos, algo

señalado muy especialmente en situaciones de incidencia en descenso (Perkins y Bell, 2008),

lo cual no sólo permitiría conocer la magnitud del problema, sino garantizar la limitación del

daño individual y comunitario (Wongsrichanalai y col., 2007).

Los diferentes ámbitos donde la malaria se presenta y los diferentes grupos humanos

afectados han impuesto formas diversas de enfrentarla. El estudio realizado en Yaguaraparo

permitió establecer una referencia para conocer su dinámica, desde su magnitud como

problema de salud pública, su perfil clínico-epidemiológico y una aproximación a factores

del componente humano que ameritan mayor atención dentro de la dinámica de la malaria

local, así como distinguir los valores que afectan las relaciones entre los pobladores de esta

área endémica entre sí y con el sistema de salud. Todo un conjunto con impacto en el sistema

programático de vigilancia y control, creándose bases para el componente preventivo,

usualmente desestimado en el caso de las enfermedades transmitidas por vectores. En todos

los niveles de la sociedad humana: individual, familiar, comunitario, institucional y político,

importa cómo las personas pueden usar la información para la toma de decisiones, algo que

en el marco de salud pública, afecta a todos.

6
 6

CONCLUSIONES

6
6. CONCLUSIONES

1. Aproximadamente dos tercios de la población de Yaguaraparo ha estado en contacto

con el parásito agente causal de la malaria.

2. La transmisión de malaria es persistente a lo largo del año, en un patrón

mesoendémico.

3. La prevalencia de infección asintomática es elevada, alrededor de 60% entre aquellos

sin antecedentes maláricos y más de 80% entre aquellos con parasitemia. Ésto explica

la existencia de un reservorio humano, responsable de mantener la endemia.

4. La condición de alta dependencia económica duplicó el riesgo de infección malárica

activa.

5. Una tercera parte de los pacientes que consultan con malaria sintomática presentarán

al menos una recurrencia parasitaria, ocho a diez semanas después de haber recibido

un tratamiento adecuado, completo y supervisado.

6. La población de Yaguaraparo reúne un sistema de valores respecto a la importancia,

diagnóstico, causa, tratamiento y prevención de malaria, medianamente favorable

para proteger su salud y para apoyar las acciones de vigilancia y control programático

local.

6
 7

RECOMENDACIONES

6
7. RECOMENDACIONES

1. Comunicar los resultados obtenidos en este trabajo a las autoridades sanitarias locales

y nacionales, con la finalidad de fortalecer la gestión del Programa de Prevención y

Control de Malaria en Venezuela.

2. A nivel local, implementar estrategias de comunicación, información y educación

específicas en malaria que aprovechen las fortalezas del sistema de valores de la

población, orientando la integración organizada de la sociedad, en apoyo al Programa.

3. Retomar el uso del diagnóstico serológico para delimitar áreas de transmisión y focos

residuales, particularmente en áreas con incidencia en descenso.

6
 8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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250. WHO. Global malaria control and elimination: report of a technical review. WHO

Press, Geneva. 2008b.

251. WHO. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. WHO Press. Geneva.

2009.

252. Williams GS, Mweya C, Stewart L, Mtove G, Reyburn H, Cook J, Corran PH, Riley

EM, Drakeley CJ. Immunophoretic rapid diagnostic tests as a source of

immunoglobulins for estimating malaria sero-prevalence and transmission intensity.

Malar J. 8:168, 2009. Disponible en:

http://www.malariajournal.com/content/8/1/168. Consultado en enero 2010.

253. Winch P, Makemba A, Kamazima S, Lwihula G, Lubega P, Minjas J, Shiff C.

Seasonal variation in the perceived risk of malaria: implications for the promotion of

insecticide-impregnated bed nets. Soc Sci Med. 39:63-75, 1994.

6
254. Wipasa J, Suphavilai C, Okell LC, Cook J, Corran PH, Thaikla K, Liewsaree W,

Riley EM, Hafalla JC. Long-lived antibody and B Cell memory responses to the

human malaria parasites, Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax. PLoS

Pathog. 6: e1000770, 2010. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2824751/pdf/ppat.1000770.pdf.

Consultado en marzo 2010.

255. Wongsrichanalai C, Barcus MJ, Muth S, Sutamihardja A, Wernsdorfer WH. A review

of malaria diagnostic tools: microscopy and Rapid Diagnostic Test (RDT). Am J Trop

Med Hyg. 77:119-127, 2007.

256. Yeneneh H, Gyorkos T, Joseph L, Pickering J, Tedla S. Antimalarial drug utilization

by women in Ethiopia: a knowledge-attitudes-practice study. Bull World Health

Organ. 71:763-772, 1993.

257. Zerpa N, Pabón R, Wide A, Gavidia M, Medina M, Cáceres JL, Capaldo J, Baker M,

Noya O. Evaluation of the OptiMAL® test for diagnosis of malaria in Venezuela. Inv

Clin. 49:93-101. 2008.

258. Zimmerman, R. Ecology of malaria vectors in the Americas and future direction.

Mem Inst Oswaldo Cruz. 87:371-383, 1992.

259. Zoller T, Naucke TJ, May J, Hoffmeister B, Flick H, Williams CJ, Frank C,

Bergmann F, Suttorp N, Mockenhaupt FP. Malaria transmission in non-endemic

areas: case report, review of the literature and implications for public health

management Malar J. 8:71, 2009.

260. Zucker, J. Changing patterns of autochthonous malaria transmission in the United

States: a review of recent outbreaks. Emerg Infect Dis. 2:37-43, 1996.

6
RASGOS CURRICULARES

DE LA AUTORA

6
RASGOS CURRICULARES DE LA AUTORA
PUBLICACIONES Y ACTIVIDADES TÉCNICO-CIENTÍFICAS Y ACADÉMICAS
RELACIONADOS CON EL TEMA DE TESIS

PUBLICACIONES
PRESENTACIONES EN CONGRESOS
RESUMENES Y PONENCIAS EN OTROS EVENTOS
MONOGRAFÍAS
CARGOS DESEMPEÑADOS Y EXPERIENCIA PROFESIONAL
ASISTENCIA Y PARTICIPACIÓN EN REUNIONES TÉCNICAS
CONSULTORÍAS
PROMOCIÓN Y FOMENTO CIENTÍFICO
DISTINCIONES, RECONOCIMIENTOS, PREMIOS
PARTICIPACIÓN EN EVENTOS-FORMACIÓN CONTÍNUA

PUBLICACIONES

(RESULTADOS DE LA TESIS):
Sojo-Milano, M, Cáceres, JL, Pizzo N. Prevalencia y factores asociados a infección por
malaria. Muncipio Cajigal, Estado Sucre, Venezuela, año 2004. Revista Comunidad y Salud
de la Universidad de Carabobo. 7(1):38-45, 2009.

Sojo-Milano, M, Cáceres, JL, Sojo-Milano, E, Rondón, L, González, C, Rubio, N.

Conocimientos, prácticas y percepciones sobre malaria en la parroquia Yaguaraparo,
estado Sucre, Venezuela, 2004. Boletín de Malariología y Salud Ambiental. 48(1):61-71,
2008.

Sojo-Milano, M, Cáceres, JL, Pizzo N, Rojas, J, Maldonado, A, Rubio-Pulgar, N, Campos,

E, Terán, E, Pérez, A. Malaria recurrente a Plasmodium vivax. Municipio Cajigal, Estado
Sucre, Venezuela. Revista Biomédica. 19(1):3-15, 2008.

(OTROS TRABAJOS, CON MALARIA COMO TEMA):

Sojo-Milano, M, Molero B, Blanco E, Grande T. Conocimientos, prácticas y percepciones sobre
malaria en pobladores Yukpa, frontera del estado Zulia, Venezuela. Revista de Ciencias Sociales de
la Universidad del Zulia (En revisión).
Sojo-Milano, M, Blanco, E, Molero, B, Grande, T, Padrón E. Conocimientos y prácticas sobre
malaria en una población fronteriza Barí, estado Zulia, Venezuela, 2007. Boletín de Malariología y
Salud Ambiental. 49(2):209-221, 2009.
Sojo-Milano, M, Grande-Montalvo, T. Epidemiología de Casos Repetidores de Malaria en
Amazonas, Venezuela. Boletín de Malariología y Salud Ambiental. 49(1):73-89, 2009.

6
 Sojo-Milano, M, Cáceres, JL, Sojo-Milano, E. Valoración de la Calidad del Diagnóstico
Malárico. Red de Vigilancia, Municipio Cajigal, Estado Sucre, Venezuela. Boletín de Malariología y
Salud Ambiental. 48(2):153-160, 2008.
Sojo-Milano, M, Cáceres, JL, Lugo, S, Sarmiento, L, Araujo, R, Acero, Y, Villegas C, Briceño,
A, Domínguez D, Ledesma M Brote de Malaria Inducida en Sala de Hospitalización de Pediatría.
Hospital José G. Hernández, Trujillo, Venezuela, 2006. Boletín de Malariología y Salud Ambiental.
Volumen 47(2):159-167, 2007
Benítez J, Rodríguez A, Sojo M, Lobo H, Villegas C, Oviedo L, Brown E. Descripción de un
brote epidémico de malaria de altura en un área originalmente sin malaria del Estado Trujillo,
Venezuela.Boletín de Malariología y Salud Ambiental. 45(2): 93-99, 2004.
Rojas-Urdaneta J, Sojo-Milano M, Mazzarri-Pelossa M, Soca D L, García-Ávila I.
Susceptibilidad de Anopheles nuneztovari Gabaldon y Aedes aegypti a la infección con
Romanomermis iyengari Welch (Rhabditida:Mermitidae). Revista de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia Investigación Clínica 43(4):229-316, 2002.
Rojas J, Sojo-Milano M, García-Ávila I. Estudios sobre formas preadultas y adultas de
Anopheles nuneztovari (Diptera:Culicidae) Gabaldon,1940, en el área originalmente malárica del
Estado Mérida, Venezuela. Revista Cubana de Medicina Tropical, del Instituto Pedro Kouri. 54(2),
2002.
Rojas J, Mazzarri M, Sojo M, García-Ávila I. Evaluación de la efectividad de Bacillus sphaericus
cepa 2362 sobre larvas de Anopheles nuneztovari, Mérida, Venezuela. Revista de la Facultad de
Medicina de la Universidad del Zulia Investigación Clínica 42(2):131-146, 2001.

PARTICIPACION EN EVENTOS CIENTIFICOS

CONGRESOS

(RESULTADOS DE LA TESIS):
Sojo-Milano M, Pérez-Rodríguez A, Urdaneta-Márquez L, Cáceres JL, Pérez H, Pizzo NN
(2010). Alta prevalencia de infección asintomática a Plasmodium vivax en un área
mesoendémica, Parroquia Yaguaraparo, Sucre, Venezuela oriental. VII Congreso Peruano
de Parasitología. 29-31 Octubre. Lima, Perú. Octubre.

Sojo-Milano M, Pérez-Rodriguez A, Cáceres JL, Pérez H, Colman L. (2009).

Seroprevalencia de malaria en Yaguaraparo, Estado Sucre, foco oriental de Venezuela.
Póster. Congreso 70 Aniversario del IPK. VII Congreso Cubano de Microbiología y
Parasitología. IV Congreso Nacional de Medicina Tropical. La Habana, Cuba. Junio.

(OTROS TRABAJOS, CON MALARIA COMO TEMA):

Sojo-Milano M, Molero B, Blanco E, Grande-Montalvo T, Sojo-Milano E, González R,
Rodriguez-Morales A. (2010). Conocimientos, prácticas y percepciones sobre malaria en pobladores
Yukpa, frontera del estado Zulia, Venezuela. Congreso Peruano de Parasitología. 29-31 de Octubre.
Lima, Perú.
Sojo Milano, M. (2004). Situación Actual de la Malaria en Venezuela. 54 Convención de
AsoVac. Valencia, Estado Carabobo. 5º.Congreso de Investigación de la Universidad de Carabobo.
Valencia, Estado Carabobo. Noviembre.
Sojo Milano, M. (2004). Pauta Terapéutica Antimalárica Venezolana. 54 Convención de
AsoVac. Valencia, Estado Carabobo. 5º.Congreso de Investigación de la Universidad de Carabobo.
6
Noviembre

6
 Tami A, Adagu IS, Sojo-Milano MV, Grundmann H, Warhurst DC. (2000). Plasmodium
falciparum multi-drug resistant strains are highly prevalent in the Venezuelan Amazon. Implications
for malaria control. XVth International Congress for Tropical Medicine & Malaria. Cartagena de
Indias, Colombia. Agosto 20-25. Abstracts Volume 2, p.55.
Tami A, Quigley M, Sojo-Milano, MV, Webber R, Campos E, Warhurst DC. (2000). Malaria has
a different impact on two sympatric ethnic groups of the Venezuelan Amazon. XVth International
Congress for Tropical Medicine & Malaria. Cartagena de Indias, Colombia. Agosto 20-25. Abstracts
Volume 2, p.147.
Tami A, Grundmann H, Sojo MV, Cavanagh DR, McBride JS, Warhurst DC. (1998). Plasmodium
falciparum displays restricted genetic and antigenic diversity among indigenous populations of the
Venezuelan Amazon. 2nd European Congress on Tropical Medicine. 4th Residential Meeting of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Simposio Protozoan Molecular/Cell Biology.
Liverpool, Reino Unido, Septiembre 14 al 18.
Sojo M, Pizzo N, Urdaneta L, Carrillo S, Perdomo A, Farías J, Rojas J, Polo H, Moreno J,
Bastardo B. (1993). Ponente del tema Estudio de algunas características ecoepidemiológicas de
Anopheles aquasalis en el área centro-oriental del Estado Sucre. Municipio Tavera Acosta.
Venezuela 1992. V Congreso Latinoamericano y XIII Venezolano de Entomología. Libro de
Resúmenes: Pág. 176. Porlamar, Estado Nueva-Esparta, Venezuela. Julio 4 al 8.

RESUMENES Y PONENCIAS

(RESULTADOS DE LA TESIS)
Sojo Milano M, Pérez-Rodríguez A, Cáceres JL, Pérez H, Colman L, Urdaneta-Márquez L,
Chiarello A, Escobar F (2009). Trabajo Libre Modalidad Póster titulado “Seroprevalencia de
malaria en la Parroquia Yaguaraparo, Sucre, Región endémica del oriente de Venezuela”.
XXVIII Jornadas de Parasitología José Witremundo Torrealba. A los 100 años del
Descubrimiento de la Enfermedad de Chagas. Sanare, estado Lara, 4 de julio.

Sojo-Milano M, Cáceres, JL, Sojo-Milano E, Rondón L, González C, Rubio-Pulgar N

(2007). Trabajo Libre Modalidad Póster titulado “Conocimientos, Prácticas y Percepciones
sobre Malaria, Parroquia Yaguaraparo, estado Sucre, Venezuela 2004”. XIV Jornadas
Científicas “Dr. Arnoldo Gabaldon”. Maracay, Venezuela, 10 al14 de diciembre.

Sojo-Milano M, Maldonado A, Rubio-Pulgar N, Campos E, Terán E, Cáceres JL, Pizzo N,

Rojas J, Pérez-Rodrñiguez, A (2007). “Malaria recurrente a Plasmodium vivax. Municipio
Cajigal, estado Sucre, Venezuela. 2004-2005”. Ponencia presentada en el Simposio
Internacional de Malaria. Situación, Avances y Perspectivas, celebrado en Caracas,
Universidad Simón Bolívar, del 16 al 19 de julio de 2007. Patrocinada además por
FONACIT, RELAB y la Organización Panamericana de la Salud. Resúmenes recopilados en
la Revista Investigación Clínica 48 (Suplemento 1): 19-20.

(OTROS TRABAJOS, CON MALARIA COMO TEMA):

Sojo Milano, M (2009). Miembro de la Mesa Redonda de Malaria. Ponencia “Malaria en
Venezuela frente a las iniciativas actuales: del Control a la Eliminación”. XVI Jornadas Científicas
“Dr. Arnoldo Gabaldon”. Maracay, Venezuela, 7 al 11 de Diciembre.
Sojo-Milano, M, Grande T, Perdomo A, Padrón E, Medina B, Simancas M. (2007). Trabajo Libre

6
Modalidad Póster titulado “Epidemiología de casos repetidores de Malaria en Amazonas, Venezuela

6
2007”. XIV Jornadas Científicas “Dr. Arnoldo Gabaldon”. Maracay, Venezuela, 10 al 14 de
diciembre.
Sojo-Milano M, Cáceres JL, Sojo-Milano E. (2007). Trabajo Libre Modalidad Poster titulado
“Valoración de la calidad del diagnóstico malárico en el municipio Cajigal. Jornadas Científicas
“Dr. Arnoldo Gabaldon”. Maracay, Venezuela, 10 al14 de diciembre.
Delgado N, Grillet ME, Rangel Y, Navarro JC, Arrivillaga J, Molina D, Berti J, Rubio Y, Sojo-
Milano M, Cáceres JL, Osborn F. (2007). Diseño de un sistema de Vigilancia y Control de la Malaria
en el contexto de la descentralización de los Servicios de Salud, Municipio Cajigal, estado Sucre.
Ponencia presentada por la Dra. Delgado, en representación del Grupo de Investigación en Malaria
(GIM) en el Simposio Internacional de Malaria. Situación, Avances y Perspectivas, celebrado en
Caracas, Universidad Simón Bolívar, del 16 al 19 de julio de 2007. Patrocinada además por
FONACIT, RELAB y la Organización Panamericana de la Salud. Resúmenes recopilados en la
Revista Investigación Clínica 48 (Suplemento 1): 19-20.
Sojo Milano M. (2006). Disertación sobre el tema El Sistema de Vigilancia-Programa Nacional
de Control de la Malaria: La Encuesta Malárica. Reunión Conjunta de Directores de Salud
Ambiental y Jefes de Servicio de Endemias Rurales. Maracay, 26 y 27 de octubre. Dirección General
de Salud Ambiental del Ministerio de Salud.
Sojo Milano M. (2005). Ponencia Programa de Control de la Malaria en Venezuela, durante la
Reunión Técnica de Malaria. Caracas, 3 y 4 de noviembre. Ministerio de Salud de Venezuela,
Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Ciencia y Tecnología.
Tami A, Sojo-Milano M, Muñoz, MdC, Grundmann H, Hahn A, Campos E, Bernardo Ñ, Silva, J,
Silva L. (2005). Risk and Vulnerability in the Venezuelan Amazon: a need for multidisciplinarity. 4th
Uniting Streams Symposium: “Health in Transition”. Wageningen International Conference Centre,
9th June.
Sojo Milano M, García P. (2004). Impacto Sanitario por la Apertura Minera. Malaria y Minería.
Situación Actual en Venezuela. Mesa Salud, Ambiente y Desarrollo del II Simposio Ambiente y
Desarrollo. Jornadas Investigación de la Facultad de Ingeniería JIFI 2004-UCV. 29 de noviembre al 3
de diciembre. Universidad Central de Venezuela.
Cáceres JL, Sojo Milano M. (2001). Situación actual de la malaria en Venezuela. XXVII
Jornadas Venezolanas de Microbiología “Dr. José Vicente Scorza”. Conferencia presentada dentro
del Simposio MALARIA. Trujillo, Estado Trujillo, Venezuela, 4 al 6 de noviembre.
Sojo Milano M, García P, Rojas J, Cáceres JL. (2001). Persistencia de la malaria en el Estado
Sucre: ¿Reintroducción o Reemergencia? Análisis epidemiológico del período 1950-2000. IV
Jornadas de Divulgación Científica “Dr. Witremundo Torrealba”. Maracay, Estado Aragua.
Venezuela. Octubre.
Sojo Milano M (2000). Ponente del tema Una propuesta para el estudio de malaria reemergente
en Venezuela. Jornada Seminario de Integración. Instituto de Altos Estudios de Salud Pública “Dr.
Arnoldo Gabaldon” del MSDS. Maracay, Estado Aragua, Venezuela. Octubre 26.
Rojas J, Mazzarri M, Sojo M, García Y. (1999). Evaluación de la efectividad del biolarvicida
Bacillus sphaericus cepa 2362 sobre larvas de Anopheles nuneztovari en condiciones de laboratorio y
semi-campo, Mérida, Venezuela. I Simposio Internacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial.
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Varadero, Cuba. Septiembre 8 al 10.
Tami A, Adagu IS, Sojo-Milano MV, Webber R, Warhurst DC (1999). High prevalence of
Plasmodium falciparum drug-resistant strains in the Venezuelan Amazon: implications for malaria
control. Berlín, Alemania. Marzo 21 al 24. En Clinical Microbiology and Infection, 5 (Supp.3):59.

6
 Tami A, Grundmann H, Sojo MV, Cavanagh DR, McBride JS, Warhurst DC (1998). Limited
genetic and antigenic diversity of Plasmodium falciparum in relatively isolated communities of the

6
Venezuelan Amazon. British Society for Parasitology, 10th Malaria Meeting. Edimburgo, Reino
Unido, Septiembre 21 al 23. Pag.39.
Tami-Hirsh A, Sojo-Milano MV, Adagu IS, Snounou G, Duraisingh MT, Warhurst DC (1997).
Homogeneous Pfmdr1 and restricted P. Falciparum diversity in relation to Chloroquine resistance in
the Yanomami and Yekwana communities of the Venezuelan Amazon. Meeting of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene at Manson House. Research in progress: Short presentations. En:
Transactions of the Royal Society of Tropical medicine and Hygiene 91:504. Londres, Reino Unido.
Sojo M, Monsalve, L (1997). Ponente del tema Situación actual del Programa de Erradicación de
la Malaria en el Estado Yaracuy. I Encuentro Tecnico-Científico Yaracuy ´97 (CONICIT). San
Felipe, Estado Yaracuy, Venezuela. Agosto 28-29. En: Libro de Resumenes del mismo evento, p32.
Sojo M (1995). Paludismo, Dengue y Toma de Gota Gruesa. Ponente y Facilitador de Trabajos
Prácticos en el I Taller de Promotores Sanitarios Indígenas del Eje Carretero Norte. Comunidad
Limón de Parhueña, Estado Amazonas, Venezuela. Agosto 10 al 13.
Perdomo A, Pizzo N, Sojo M (1995). Ponente del tema Algunos aspectos epidemiológicos
vinculados a la transmisión de la malaria en el área centro-oriental del Estado Sucre, Municipio
Tavera Acosta, Venezuela 1992. Sociedad Venezolana de Salud Pública. XLII Asamblea General
Ordinaria y Jornadas Cientificas “Dr. Ricardo Emilio Pérez”. Libro del Evento: pag.135-136. San
Felipe, Estado Yaracuy, Venezuela, Julio 25 al 28. y XLIV Convención Anual de AsoVAC. Acta
Científica Venezolana. Vol.45 (Supp1). Pag. 250. Coro, Estado Falcon, Venezuela. Noviembre 13 al
18.
Rojas J, Sojo M, Azuaje D (1995). Comportamiento hematofágico del Anopheles nuneztovari y
determinación de hembras peligrosas en el área malárica del estado Mérida. Instituto Pedro Kourí I
Simposio Internacional de Control Biologico de Vectores de Importancia Médica y Veterinaria. Libro
del Evento: pag. 18. La Habana, Cuba, Abril 17 al 19.

MONOGRAFIAS

2009. Sojo Milano M. La Habana, Cuba. La Vigilancia Epidemiologica y el valor Sociopolítico

de una Visión Programática de la Malaria en Venezuela. Trabajo presentado como requisito parcial
para optar al grado de Doctora en Ciencias Médicas, mención Epidemiología, Ministerio de Salud
Pública de Cuba e Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri.
1992. Pizzo N, Sojo M, Urdaneta L, Carrillo A, Perdomo A, Farias J, Rojas J, Polo H, Bastardo B,
Moreno J. (1992) Malaria: Estudios descriptivo y retrospectivo en las localidades de Agua Clarita,
Quebrada del bagre, Pozo de Aguas Calientes y Tigre de Palma Sola del Muncipio Tavera Acosta,
Estado Sucre, Año 1992. Informe presentado ante la Escuela de Malaruiología Dr. Arnoldo gabaldon
en el marco del entrenamiento recibido durante el XLVIII Curso Internacional de Postgrado en
Malariología y Saneamiento Ambiental.

CARGOS DESEMPEÑADOS. EXPERIENCIA PROFESIONAL.

Febrero 2010 al presente: Consultora Internacional para Prevención y Control de la Malaria,

con base en Brasilia, Brasil, para coordinar investigaciones en malaria en los países de la cuenca
amazónica. Adscrita al Programa Regional de Malaria. Oficinas de la Organización Panamericana de
la Salud, Washington.

En el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela, Dirección General de Salud
Ambiental y Dirección de Epidemiología Ambiental:

6
 Julio 2009: Facilitadora del Taller Guía para la Construcción del Sistema de Vigilancia de la
Dirección General de Salud Ambiental. 20 de julio al 20 de Agosto. Dirección General de Salud
Ambiental del Ministerio de Salud de Venezuela. Maracay, Venezuela.
Abril –Agosto 2009 : Coordinadora Nacional del Programa de Prevención y Control de la
Enfermedad de Chagas // Abril 2008 al presente: Médico de Salud Pública III
Junio a Septiembre de 2007: Coordinadora del diseño y elaboración de los Programas de
Vigilancia Epidemiológica. Dirección General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de
Venezuela. Maracay, Venezuela.
Noviembre 2005: Médico de Salud Pública II // Mayo 2005 a Mayo 2006: Coordinadora de la
Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia y Evaluación de Drogas Antimaláricas en
Venezuela (RAVREDA) como figura de enlace técnico-administrativo con la Organización Mundial
de la Salud // Mayo 2005 al presente (Maracay, Estado Aragua): Coordinadora de Investigaciones
sobre Malaria en Venezuela // Enero 2002 al presente: Médico Malariólogo Supervisor Nacional
de los Programas de la Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria.
Enero a Diciembre de 2001 (Maracay, Estado Aragua): Investigador Docente del Instituto de
Altos Estudios de Salud Pública “Dr Arnoldo Gabaldon”
Diciembre 1997 a Enero 2001 (Maracay, Estado Aragua): Médico Malariólogo de la Dirección
de Endemias Rurales (DER) // Junio 1994 a Diciembre 1997: Médico Malariólogo del Servicio de
Endemias Rurales en los Estados Amazonas, Sucre, Delta Amacuro y Yaracuy// Enero a Diciembre
de 1991: Médico Rural del Servicio de Endemias Rurales, Estado Portuguesa.
Experiencia docente:
Año 2009. Diseñadora y Facilitadora del Taller Guía para la Construcción del Sistema
de Vigilancia de la Dirección General de Salud Ambiental.
Años 2004, 2008 y 2009. Docente invitada para dictado de Metodología de la Investigación
para las cohortes de la Especialidad en Epidemiología y Epidemiología de Enfermedades
Metaxénicas. Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon.
Años 2008 y 2009. Diseñadora y Facilitadora de las Asignaturas Seminario de
Investigación I y Seminario de Investigación II y Seminario de Investigación III en el Programa de
Postgrado (Cohortes I y II ) de la Maestría en Epidemiología de Enfermedades Metaxénicas.
Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua. Maracay.
Año 2007. Facilitadora del VII Curso Medio de Gerencia en Salud Pública Universidad
de Carabobo, Maracay// Facilitadora del Curso-Taller Metodología de la Investigación para la
Formulación de Proyectos sobre Malaria. Por PAMAFRO y Ministerio de Salud de Venezuela.
San Cristóbal, Estado Táchira
Años 2005 y 2006. Asesora de la asignatura Metodología de la Investigación en el Curso
de Formación de Técnicos Superiores Universitarios en Estadística de Salud, Universidad de los
Andes (ULA), para el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina-
Programa de profesionalización TSUES-Sede Valencia.
Año 2003. Facilitadora en el evento Taller Control Biológico de Vectores de Importancia
Médica. Fundación Venezolana para la Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST) e Instituto
de Medicina Tropical Dr. Pedro Kourí. Maracay.
Años 2001 y 2002. Profesora de Inglés e Inglés Instrumental. Niveles Básico e Intermedio.
Escuelas de Medicina, Bioanálisis y Enfermería atendidas por el Departamento de Idiomas de la
Universidad de Carabobo y en el Centro de Investigaciones en Nutrición (CEINUT). Naguanagua.
Años 1994 a 1998 y 2000 a 2001. Docente del Postgrado de Epidemiología de Enfermedades

6
Metaxénicas y Saneamiento Ambiental, de la Escuela de Malariología y Saneamiento Ambiental

6
“Dr. Arnoldo Gabaldon”, dictado de las Asignaturas Parasitología y Microbiología II; Epidemiología
II. Maracay.
Años 1993 a 1998. Docente en el Curso de Educación Sanitaria y en el Curso de Formación
de Inspectores de Salud Pública. Escuela de Malariología y Saneamiento Ambiental “Dr. Arnoldo
Gabaldon”, dictando Biología Sanitaria, Epidemiología de la Malaria y Epidemiología de la
Enfermedad de Chagas.
Años 1993 a 1998. Docente en el Curso Básico de Malaria para Médicos en Pasantía Rural..
Escuela de Malariología y Saneamiento Ambiental “Dr. Arnoldo Gabaldon”, dictando Epidemiología.
Asesora Metodológica en investigación.
Años 1998, 2002, 2004, 2005, 2007 y 2008: Jurado Evaluador de Trabajos Especiales de
Grado (Pregrado, Espoecialidad y Maestría) para la Universidad de Carabobo, la Universidad de los
Andes y el Instituto de Altos Estudios en Salud Dr. Arnoldo Gabaldon.
Años 2001 al presente: Arbitraje de Revistas nacionales e internacionales. Boletín de
Malariología y Saneamiento Ambiental. Revista Comunidad y Salud, de la Universidad de Carabobo.
Revista Peruana de Parasitología.
Periodos 1993 a 1998; 2000, 2002 y 2004 al presente: Docente invitada de la Escuela de
Malariología y Saneamiento Ambiental “Dr. Arnoldo Gabaldon”, luego Instituto de Altos Estudios de
Salud Pública “Dr. Arnoldo Gabaldon”, actual Instituto de Altos Estudios de Salud “Dr. Arnoldo
Gabaldon”.
Años 1997 al presente: Tutoría y Asesoría de Trabajos Especiales de Grado en el area de
Postgrados de Salud Pública, con énfasis en enfermedades metaxénicas, calidad de servicios de salud
y epidemiología clínica.

ASISTENCIA Y PARTICIPACIÓN EN REUNIONES TECNICAS

2010. Panamá, Panamá. Reunión de Expertos en Malaria. Elaboración de Guía Práctica para
la Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antimaláricas en Áreas de Baja Transmisión. 17 al 21
de julio. Proyecto Iniciativa Amazónica contra la Malaria-Red Amazónica para Vigilancia de la
Resistencia a Drogas Antimalaricas-RAVREDA-AMI.Organización Panamericana de la Salud.
Delegada por OPS-Brasil.
2010. Belém, Brasil. “XIX Reuniao de Monitoramento do Programa Nacional de Controle da
Malaria na Regiao Amazonica”. Ministerio da Saude.Secretaria de Vigilancia em Saude, Brasil. 8 y
9 de Junio. Delegada por OPS-Brasil.
2010. Georgetown, Guyana. “National Malaria Ovesight Committee Meeting”. Ministerio de
Salud de Guyana. Organización Panameriana de la Salud-Representacion de Guyana. 31 de mayo.
Delegada por OPS-WDC.
2010. Iquitos, Perú. “Evaluación de Estrategias y Elaboración de Propuestas de
Sostenibilidad para el Control de la Malaria-Proyecto PAMAFRO-Perú”. Gerencia del Proyecto
PAMAFRO-Perú-ORAS-CONHU. 20 y 21 de mayo. Delegada de OPS-Brasil.
2010. Cartagena de Indias, Colombia. “Reunión de Trabajo para el Análisis de los Criterios de
Selección, Programación de Necesidades y Adquisición de Medicamentos Antimaláricos”.
OPS/OMS, USAID, MSH, SPS. 13 al 15 de Abril. Delegada por OPS-Brasil.
2009, Riberalta, Bolivia. “Cumbre Amazónica para el control de la malaria en población
castañera”. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Programa Nacional de Enfermedades
Transmitidas por Vectores. 14 y 15 de Octubre. Observadora.
2009, Belém, Brasil. Capacitaçao para Preparaçao da 1ª. Conferencia Nacional de Saúde

6
Ambiental-“Saude e Ambiente: vamos cuidar da gente!” Ministerio da Saúde do Brasil. Secretaria
de Vigilancia en Saude. 20 de Agosto. Participante.

6
 2008, Caracas: “VII Foro Andino de Vigilancia Epidemiológica y Salud en las Fronteras” y
“V Reunión Conjunta de Redes Subregionales de Vigilancia de Enfermedades Infecciosa
Emergentes y Reemergentes”. Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela,
Organización Panamericana de la Salud y Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue.
Caracas, Distrito Federal. Abril 1 al 3. Participante.
2006, Maracay: Presentación y Revisión del Modelo mexicano de tratamiento focalizado para
el Control de la Malaria con énfasis en la eliminación y modificación de hábitats y criaderos de
anofelinos con participación comunitaria (EMHCA´s). Organismo Andino de Salud-Convenio
Hipolito Unanue (ORAS-CONHU)-PAMAFRO y Dirección General de Salud Ambiental del
Ministerio de Salud. Maracay, Estado Aragua. Octubre 23 al 25. Observador.
2005, Caracas: Reunión Técnica de Malaria. Caracas, 3 y 4 de noviembre. Ministerio de
Salud de Venezuela, Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Ciencia y Tecnología.
Ponente del tema “Programa de Control de la Malaria”. Reunión Técnica de Malaria. Caracas, 3 y 4
de noviembre. Ministerio de Salud de Venezuela, Organización Panamericana de la Salud y
Ministerio de Ciencia y Tecnología. Coordinadora de esta Reunión Técnica de Malaria. Caracas, 3 y
4 de noviembre.
2005, Caracas: Participante Taller de Adherencia al Tratamiento Antimalárico. Reunión
Internacional Diseño de Protocolos para Estudios de Adherencia a los Tratamientos
Antimaláricos en las Américas. Evaluación de métodos de abordaje y estudio del problema
adherencia. 17 al 19 abril. Organización Panamericana de la Salud/

CONSULTORIAS
Internacionales
Marzo a Julio 2010. Asesora de OPS/OMS para el Programa Regional de Malaria,
Oficina Regional de Washington, DC. Funciones de Coordinadora del Proyecto RAVREDA o Red
Amazónica para la Vigilancia de la Resistencia de Drogas Antimaláricas, a los países de la cuenca
amazónica, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, Guyana y Surinam.
Julio a Octubre 2009. Asesora de OPS/OMS para el Programa Regional de Malaria,
Oficina Regional de Washington, DC. Asesoría en el Proyecto RAVREDA o Red Amazónica para la
Vigilancia de la Resistencia de Drogas Antimaláricas, a los países de la cuenca amazónica, Brasil,
Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, Guyana y Surinam.
Febrero a Julio 2007. Asesora de PAMAFRO (Proyecto “Control de la Malaria en las Zonas
Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario”) sobre el Trabajo de Investigación
Operativa para el Programa Antimalárico de Venezuela para el desarrollo de trabajos en los estados
fronterizos de Zulia, Táchira y Amazonas.

PROMOCION Y FOMENTO CIENTIFICO

Año 2007. Miembro del Comité Organizador y Facilitadora de Talleres Comunitarios, Taller
TODOS SOMOS UNO para Construir un Sistema Comunitario de Vigilancia en Salud.
Modelo: Paludismo. Fundación Venezolana para Investigación Multidisciplinaria. Municipio
Sanitario Cajigal-FUNDASALUD-Estado Sucre // Diseñadora, Coordinadora y Revisora de los
materiales y actividades para el Curso de Capacitación de Microscopistas. Actualización en el
Diagnóstico Parasitológico de la Malaria. Fundación Venezolana pata la Investigación
Multidisciplinaria/ Municipio Sanitario Cajigal/ Dirección General de Salud Ambiental del Ministerio
del Poder Popular para la Salud de Venezuela.
Año 2006, Puerto Ayacucho, Estado Amazonas. Observador Participante del Taller para
Formación de Facilitadores en el Sistema Comunitario de Vigilancia Epidemiológica, por

6
experiencia en el manejo del Sistema Convencional de Vigilancia dentro del Programa Nacional de

6
Control de la Malaria. Evento promocionado por PAMAFRO facilitado por CIMDER de la Facultad
de Salud de la Universidad del Valle, Colombia.
2005, Tumeremo, Estado Bolívar. Dentro de la Coordinación de RAVREDA, Coordinadora
del Curso de Adiestramiento en Diagnóstico Microscópico y Tratamiento de la Malaria para 11
participantes guyaneses.
2004. Yaguaraparo, Estado Sucre. Coordinadora General del “I Taller de Integración
Comunitaria TODOS SOMOS UNO”. FUNINVEST y Municipio Sanitario Cajigal.
2003. Maracay, Estado Aragua. Miembro del Comité Organizador del evento Taller
Control Biológico de Vectores de Importancia Médica. Patrocinadores: Fundación Venezolana
para la Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST) e Instituto de Medicina Tropical Dr. Pedro
Kourí. // Valencia, Estado Carabobo. Directora. Registro legal de la creación de la Fundación
Venezolana para la Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST). Fundación privada, para
promoción y fomento científico, sin fines de lucro.
2002. Maracay, Estado Aragua. Coordinadora General del evento II Jornadas de
Metodología e Investigación. Patrocinadores: Fundación Venezolana para la Investigación
Multidisciplinaria (FUNINVEST) e Instituto Universitario Carlos Soublette // Miembro del Comité
Organizador del evento I Jornadas de Metodología e Investigación. Patrocinador: Instituto
Universitario Carlos Soublette // 2002. Valencia, Estado Carabobo. Miembro del Comité
Organizador del evento Simposio Investigación y Desarrollo Humano. Patrocinadores: Zona
Educativa del Estado Carabobo y Unidad Educativa “Manuel Felipe de Tovar”.
2001. Maracay, Estado Aragua. Coordinadora General del evento Curso-Taller de
Epidemiología Ambiental. Patrocinadores: Instituto de Altos Estudios de Salud Pública “Dr.
Arnoldo Gabaldon”, Oficina Sanitaria Panamericana y FUNDACITE-Aragua. Informe Técnico y
Financiero presentado a FUNDACITE- Aragua.
1995. Puerto Ayacucho, Estado Amazonas. Miembro del Comité Organizador del evento
Curso Microscopía Diagnóstica en Zonas Indígenas del Amazonas. Patrocinadores: Ministerio de
Sanidad y Asistencia Social y Dirección Regional de Salud del Estado Amazonas. Facilitador
internacional al frente del Programa Control de Enfermedades Diarreicas (PROCED), de Ecuador.

DISTINCIONES, RECONOCIMIENTOS, PREMIOS

2010. Maracay, Estado Aragua. Reconocimiento ¨Por su destacada trayectoria en la
Lucha contra el Paludismo en Venezuela”Cuenta Regresiva para el Paludismo”. Otorgado por el
Gobierno Bolivariano de Venezuela/Ministerio del Poder Popular para la Salud/Viceministerio de
Redes de Salud Colectiva/Dirección General de Salud Ambiental, en el Dia Mundial de la Lucha
contra el Paludismo en las Américas. 08 de noviembre.
2007. Maracay, Estado Aragua. Reconocimiento al Mejor Trabajo Científico Modalidad
Póster en el área de Epidemiología con el Trabajo Libre Modalidad Póster titulado “Conocimientos,
Prácticas y Percepciones sobre Malaria, Parroquia Yaguaraparo, estado Sucre, Venezuela, 2004”.
XIV Jornadas Cientificas “Dr Arnoldo Gabaldon” 10 al 14 de diciembre.
2006. Caracas, Distrito Capital. Concurso de Credenciales de la Fundación Venezolana de
Promoción de la Investigación (Programa PPI). Ganadora en la Categoría Candidato en el año 2002
y la Categoría de Investigador Nacional Nivel I en 2006. (Número 5139).
2001. Ginebra, Suiza. Letter of Award. TDR Research Training Grant. Organización
Mundial de la Salud.
1997. San Felipe, Estado Yaracuy. Reconocimiento otorgado por el Consejo Nacional de
Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT). Comisionaduría Estadal de Ciencia y
Tecnología del Estado Yaracuy. Tercer Lugar en el Encuentro Técnico-Científico Yaracuy.
6
PARTICIPACION EN CURSOS, SEMINARIOS, SIMPOSIA, TALLERES Relacionados con
el tema de investigación y el desarrollo de los estudios doctorales.
2009. Curso Epidemiología Comunitaria. Maracay. Venezuela // XXVIII Jornadas de la
Sociedad Parasitológica Venezolana “J W Torrealba”. Sanare, Venezuela.
2007. XIV Jornadas Científicas “Dr. Arnoldo Gabaldon”. Maracay.
2005. Taller Regional de Pruebas Básicas y Procedimientos de Muestreo para Control de
Calidad de los Medicamentos Antimaláricos. RAVREDA-Tumeremo, Venezuela // Taller
Estratificación de Malaria con Sistemas de Información Geográfica. Bolivia.
2004. I Congreso Venezolano de Información en Ciencias de la Salud. Caracas // Curso de
Psicología Comunitaria. Maracay.
2003. Curso Enfoques Ecosistémicos en Salud Humana. Cuernavaca, México // Curso SIG y
sus aplicaciones en Salud Pública. Cuernavaca, México // Introducción al diseño de
Investigación Cualitativa. Maracay // Diseño y Realización de Encuestas para Estudios
Epidemiológicos. México.
2002. Curso de Ampliación de Formación Docente. UC. Enero-Julio. Valencia, Venezuela //
Taller de Estrategias Metodológicas Valencia, Venezuela // Curso Medicina Basada en
Evidencia. Valencia, Venezuela.
2001. Taller para Multiplicadores de Formulación de Proyectos en Ciencia, Tecnología e
Innovación con el Enfoque del Marco Lógico. Caracas // Talleres de Formulación y
Evaluación de Proyectos de Ciencia y Tecnología, por y para las Regiones. Cumaná.
2000. Taller sobre Introducción al manejo de NUD*IST4. Londres // Curso de
Introducción al manejo de Arcview, Londres.
1997. Taller Evaluación Costo-Efectividad de Programas de Control de Endemias. Maracay
// Taller Diseño y Uso de Medios de Comunicación. Barcelona, Venezuela // Taller
Educación para la salud y Participación Social en el contexto de las Enfermedades
Endémicas de la Región Nor-oriental. Cumanacoa.
1996. Curso Pre-congreso Epidemiología Clínica. La Habana, Cuba // Taller de Resistencia
a Insecticidas. Trujillo. // Curso Refrescamiento en Malaria. Maracay.
1995. Taller Epidemiología Cualitativa. Maracay.
1994. Curso Formación de Tutores. Maracay. // Curso Ordenamiento del Medio.
Maracay. // Curso-Taller Artrópodos de Importancia Médica. Mérida.
1993. Taller Epidemiología en Malaria a Nivel Local. Maracay. // Actualización en
Paludismo. Ciclo de Actualización en Medicina Tropical. Caracas. // Taller Diseño en
Epidemiología. Maracay.
1992. Taller Encuentro Nacional de Educación para la Salud. Lineamientos nacionales de
los Programas en Ejecución. Maracay.
1991. VI Curso Básico de Malaria para médicos en Pasantía Rural. 245 horas. Maracay.

– Octubre2010-

6
ANEXOS

6
ANEXO A.

Tabla 1. Resumen Epidemiológico de la Malaria en la Parroquia Yaguaraparo, municipio Cajigal, estado Sucre. Años 1998-

2007

Año
INDICADOR 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 TOTAL
Lugar de Sucre en la 2° 2° 1° 1° 1° 3° 3° 3° 3° 3° 2°
incidencia nacional
% de casos del país 25 32 41 39 56 17 10 11 7 4 21
Casos Estado Sucre 5421 6910 12255 9150 16746 5266 4746 4894 2503 1544 69435
Casos Municipio Cajigal 1956 1852 2212 2011 5686 1539 1099 879 701 523 18458
Casos Parroquia Yaguaraparo 1362 1056 1358 1001 3234 1173 706 580 489 407 11366
P. vivax 1360 1056 1356 999 3232 1169 706 579 489 407 11353
Especie P. falciparum 1 - 2 2 - - - - - - 5
Parasitaria P. malariae - - - - - - - - - - 0
Inf. Mixta 1 - - - 2 4 - 1 - - 8
Grupo < 15 409 372 461 335 1113 362 237 190 172 101 3752
Etario 15-64 900 643 836 621 1989 779 442 375 303 287 7175
> 65 53 41 61 45 132 32 27 15 14 19 439
Género Masculino 771 590 761 557 1768 617 386 328 266 227 6271
Femenino 591 466 597 444 1466 556 320 252 223 180 5095
Clasificación Introducido 1362 1056 1358 1001 3234 1173 706 580 489 407 11366
Fuente: Unidad de Estadisticas de la Dirección General de Salud Ambiental

6
ANEXO B.

Área de estudio, posición relativa estatal y nacional.

6
ANEXO C.

450
400
350
300
Mediana de Incidencia 1997-

250
200
150
100
50
0

E F M A M J J A S O N D
Meses

CAJIGAL YAGUARAPARO

Figura 1. Patrón de la incidencia malárica. Municipio Cajigal y Parroquia

Yaguaraparo, 1997-2003.
Fuente: Unidad de Estadísticas de la Dirección General de Salud Ambiental, MPPSalud.

Casos de malaria e Incidencia Parasitaria Mensual por 10000. Parroquia Yaguaraparo, 2004.

35
30
25
20
15
Casos / IPAx 10

10
5
0

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Casos 23 32 14 10 10 17 12 20 18 18 14 10
IPAx10 000 2 5 3 3 4 8 6 12 12 14 12 9

Meses

Figura 1.1. Casuística e Incidencia Parasitaria de malaria, Parroquia Yaguaraparo,

año 2004.
Fuente: Unidad de Estadisticas de la Dirección General de Salud Ambiental, MPPSalud.

6
ANEXO D.

Encuesta de Prevalencia y Consentimiento Informado

ENCUESTA DE PREVALENCIA
CASA CODIGO. CASA NUMERO
RESPONDE LA ENCUESTA
1.LOCALIDAD

2.NOMBRE COMPLETO
3.FECHA DE NACIMIENTO 4.SEXO
5.LUGAR DE NACIMIENTO
6.DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

7.TIEMPO VIVIENDO EN LA LOCALIDAD

8.NIVEL EDUCATIVO
9.CUAL ES SU OCUPACIÓN PRINCIPAL?
10.DESDE CUANDO REALIZA ESTE TRABAJO?
11.CUAL RELIGIÓN PRACTICA?
12.HA PERNOCTADO FUERA DE LA LOCALIDAD EN LAS ULTIMAS 2
SEMANAS?
13.HA TENIDO UD. MALARIA ALGUNA VEZ?
14.CUANDO FUE SU ULTIMO EPISODIO DE MALARIA?
15.ALGUIEN DE GRUPO FAMILIAR ( DONDE COHABITA) HA TENIDO
MALARIA?
16.EN ESTE MOMENTO, USTED SIENTE/TIENE:
FIEBRE SUDORACIÓN
MAREO PERDIDA DE APETITO
ESCALOFRIOS PALIDEZ
DIARREA OTROS SINTOMAS
DOLOR DE CABEZA
DOLOR EN EL CUERPO
VOMITOS
MALESTAR SE SIENTE BIEN
17.CUALES PROBLEMAS CONSIDERA UD.
TIENE SU COMUNIDAD?

18.CUALES ENFERMEDADES SABE UD. QUE

OCURREN EN LA COMUNIDAD?
19.COMO SABES CUANDO ALGUIEN TIENE
O PUEDE TENER MALARIA?
20.SI UD. TIENE FIEBRE, QUÉ PIENSA QUE
PUEDE SER?
21.SI PIENSAS QUE ALGUIEN TIENE

6
MALARIA, QUE ES LO QUE PRIMERO QUE
SE DEBE HACER?
22.HA TOMADO EL MEDICAMENTO SI NO
CONTRA LA MALARIA?
CUAL ES LA CAUSA DE LA MALARIA?
23.COMO SE PUEDE EVITAR LA MALARIA?
24.USA UD. MOSQUITERO? SI NO
25.ALGUIEN EN CASA USA MOSQUITERO? SI NO
26.QUE HACE UD. PARA COMBATIR LAS
PLAGAS?
27.A QUE DISTANCIA DE SU CASA
LE QUEDA EL CENTRO DE SALUD
MÁS
CERCANO?
28.PIENSAS QUE LOS SERVICIOS DE SALUD
DE TU PARROQUIA
VIVIENDA
1.LOCALIDAD 2. LATITUD
3. LONGITUD 4. ALTITUD

5.CUANTAS PERSONAS VIVEN EN ESTA CASA?

6. CUANTAS PERSONAS TIENEN: 6.1.MENOS DE 15 AÑOS
6.2.MAS DE 65 AÑOS
7. LOS NIÑOS DE LA CASA (MENORES DE 15 AÑOS), VAN A LA 7.1. Sí 7.2.No
ESCUELA?
8. EN ESTA CASA, CUANTAS PERSONAS PERCIBEN UN SALARIO?
9. ALEROS 9.1. Abiertos 9.2. Cerrados
10. ANEXO 10.1. Si 10.2.No
11. ANEXO USO 11.1.Cocina 11.2.Depósito
12. AGUA 12.1.Otro 12.2. Acueducto
13. EXCRETAS 13.1.Fuera de la casa 13.2.Dentro de la casa
14. VENTANAS 14.1.Sin protección 14.2.Con protección
15.VEGETACIÓN ALREDEDOR DE LA VIVIENDA 15.1. >50% 15.2.<50%
16.ANIMALES 16.1.No 16.2.Si
17.ANIMALES DISTANCIA 17.1.>50 metros 17.2.<50 metros

MUESTRAS TOMADAS
MUESTRAS FECHA DE LA TOMA
32. GOTA GRUESA Y EXTENDIDO
33. SEROLOGIA

OBSERVADOR
FECHA HORA: Desde Hasta

6
 Consentimiento Informado
(Durante cada visita, los encuestadores se identificarán apropiadamente, explicarán el
propósito de su visita y solicitarán el consentimiento informado de los residentes o sujetos a
ser incluidos en el estudio. Se le informará que la participación es voluntaria y que toda la
información recolectada tiene carácter confidencial).
Confirmo que se me ha informado lo siguiente:

Un equipo de investigación coordinado por la Dra. Mayira Sojo-Milano se encuentra realizando

actualmente una investigación en el Municipio Cajigal. El equipo estudia cuáles factores podrían estar
determinando que se presente el paludismo o malaria aquí. Su propósito es conocer cómo mejorar la
atención y el control de esta enfermedad, para disminuir la cantidad de personas que pueden enfermar
de paludismo. Los resultados beneficiarán a toda la comunidad municipal. Conozco que en el
Municipio Cajigal muchas personas se enferman de paludismo y que todos somos vulnerables a la
enfermedad. Se me ha informado que el equipo de investigación necesita: 1) visitar mi vivienda,
2)hacer algunas preguntas acerca de mi persona, aspectos personales, mi trabajo, actividades y acerca
de las personas y la familia con quienes vivo, 3)tomar nota de todo esto y de la estructura de mi
vivienda 4) Tomar una muestra de sangre del pulpejo de mi dedo anular izquierdo o del pie de los
niños de brazos, para buscar parásitos y anticuerpos 5) recibir una muestra de orina.
(○ Se me ha invitado a participar porque el Laboratorio de Malaria ha encontrado parásitos en mi
sangre. Las muestras serán identificadas con un código)
(○ Se me ha invitado a participar porque vivo cerca de personas con paludismo. Acepto que se me
tome una muestra de sangre, para saber si tengo parásitos del paludismo en mi sangre. Las muestras
serán identificadas con un código)

Los procedimientos para tomar mi muestra de sangre no son riesgosos, son asépticos e inocuos. La
lanceta a ser empleada es ultrafina y desechable. Si resulto con parásitos del paludismo en la sangre,
se me informará a la brevedad y se me dará el tratamiento adecuado. Después de ello, seré vigilado(a)
con toma sucesiva de muestra de sangre, para vigilar la efectividad del tratamiento, y luego cada mes,
durante un mínimo de 6 meses y un máximo de 12 meses, a partir de haberse detectado el parásito en
mi sangre. Este seguimiento lo hará un trabajador del equipo de salud de Yaguaraparo. Conozco mi
derecho a negarme a participar, y puedo retirarme del estudio en cualquier momento.

Aquí, yo confirmo que he comprendido el propósito de la investigación y deseo expresar

que mi participación es voluntaria.

APELLIDO Y NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD

FIRMA
(mismo )(representante) #

Fecha Localidad

6
ANEXO E.

Protocolo para seguimiento de la respuesta terapéutica a antimaláricos

Introducción
Comoenparte
un de
área
los con transmisión
trabajos a Plasmodium
para caracterizar vivax.deMunicipio
la epidemiología la malaria enCajigal,
el Municipio
Estado Sucre, Venezuela. 2004-2005.
Cajigal del Estado Sucre, en su componente descriptivo de la dinámica del espectro clínico-
epidemiológico de la malaria a Plasmodium vivax, se planteó la interrogante de cuál seria el
patrón local de recaídas. Para responder esto, fue necesario diseñar un Protocolo para
Seguimiento de la Respuesta Terapéutica a los Antimaláricos y conducir un estudio piloto del
mismo. A continuación, se presentan los resultados de esta investigación, en dos grandes
momentos 1) el diseño del protocolo y la discusión de las limitaciones emergidas con su
aplicación y 2) los resultados observados, que valoran un probable patrón de recaídas, al
reflejar las recurrencias parasitarias observadas en la población sobre la cual se aplicó el
protocolo.

Objetivos
1. Diseñar un protocolo para seguimiento de la respuesta terapéutica a antimaláricos en un
área con transmisión a Plasmodium vivax. Municipio Cajigal, Estado Sucre, Venezuela.

2. Describir el patrón de parasitemias recurrentes a Plasmodium vivax en el Municipio

Cajigal, Estado Sucre, valorando aspectos epidemiológicos individuales (edad, sexo,
ocupación, dirección de habitación), clínicos (antecedente malárico, distancia entre el
episodio anterior y el actual, cortejo sintomático inicial, prevalencia de fiebre como primer
síntoma, tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y el reclutamiento y momento
de consumo de medicinas alternativas) y parasitológicos (densidad parasitaria y patrón de
recurrencia de la parasitemia).

Marco de aplicación
El Municipio Cajigal, cuya capital es Yaguaraparo, es uno de los 15 municipios del estado
Sucre, entidad que mantiene la transmisión malárica en el foco Oriental de Venezuela. La red
asistencial municipal, para atender a aproximadamente 20.000 habitantes, se organiza en
nueve establecimientos de salud distribuidos en las tres Parroquias en 1 Hospital Tipo
ubicado en Yaguaraparo Capital, Ambulatorios (Yaguaraparo), Ambulatorios (Libertad) y
Ambulatorios (El Paujil). De estos establecimientos FF funcionan como Puestos de
Notificación y Diagnóstico para Malaria. En el Municipio la máxima autoridad sanitaria está
representada por el Médico Jefe del Municipio Sanitario, quien es el jefe de los programas de
salud. Existen a su cargo, XXmédicos, bioanalistas, YY enfermeras licenciadas, ZZ
enfermeras auxiliares, CC auxiliares de medicina simplificada, YYmicroscopistas para
malaria, TT promotores de salud, JJ cazadores de malaria y atienden la vigilancia además TT
Inspectores de salud pública y YY Visitadores Rurales. Todos estos recursos participan en la
actividad básica de vigilancia de malaria, y hacen la tarea estratégica de toma de láminas a

6
todo febril. El control vectorial, centralizado en la ciudad de Carúpano, por el Servicio de
Endemias Rurales, donde se compila la información epidemiologica para rendir al nivel
regional, en la ciudad de Cumaná, se ubica a una hora de distancia de Yaguaraparo Capital,
para completar las actividades antimaláricas.

Dentro del Municipio Cajigal, el transporte público es escaso y estrategias informales cubren
la necesidad de desplazamiento de los habitantes desde los extremos del Municipio hacia
Yaguaraparo Capital, centro de servicios generales. La mayor parte de la población emplea
camiones precariamente acondicionados para el traslado de varias personas y que cubren las
rutas en horas definidas que permitan recorrer las distancias bajo la luz del día, o bien,
vehículos que comparten hasta cinco personas. Para el año 200X empezó a funcionar un ruta
popular patrocinada por el gobierno municipal, la Alcaldía.

Procedimientos para Reclutamiento y Seguimiento.

Reclutamiento. Aspectos generales.

Tiempo de conducción del Reclutamiento. Se establecio en 9 semanas, para

Cajigal. Este lapso, no debia ser muy corto ni muy prolongado. Una razon para esto
era que si el Seguimiento se fijaba para 12 meses, el estudio completo ya tendria una
duracion de 14 meses. Fijado el tamano mínimo de la muestra en n=90, se estimo que,
solo tomando en cuenta variaciones en la frecuencia de casos, reclutar 10 casos por
semana permitiria cumplir la meta. Esto a su vez daria un margen generoso para la
elegibilidad y para la manifestación positiva de voluntad de participación, en un lugar
donde los indices de renuencia serian probablemente muy bajos, como permitía
suponer el estudio de prevalencia conducido en forma paralela. Para el estudio en
Cajigal se considero óptimo el periodo del 30 de agosto al 30 de octubre de 2004, por
presentarse una elevación de la curva de casos durante el mismo, siguiendo la
estacionalidad de la endemia en el Municipio, según tendencia observada para un
decenio.
Para efectos del estudio, es importante conocer la dinámica de la vigilancia
epidemiológica local. Por ejemplo, durante el periodo de reclutamiento en Cajigal
fue importante suspender la practica de administrar tratamiento sin diagnostico previo
(aun con previa toma de lamina para estudio de gota gruesa y extendido) a los febriles
que acudían al personal encargado de la vigilancia de malaria en el Municipio. Esta
administración de tratamientos presuntivos a febriles, eliminada de la política o pauta
terapéutica antimalárica nacional, esta particularmente injustificada en el Estado
Sucre, donde existe una extensa y capacitada red de atención para detección
temprana, diagnostico oportuno y tratamiento completo de malaria.
Durante fines de semana, se dispone de microscopista y bioanalista de guardia en
el Hospital. Ambos, particularmente en etapas de alta transmisión de malaria. Para
efectos del estudio, los agentes de salud informarían e indicarían a la población que
podían acudir al Hospital durante el fin de semana, momento en el cual el
microscopista haría el diagnostico y el Coordinador Local, le entrevistaría, para
determinar su elegibilidad, antes de que se le administrara cualquier medicamento. La
6
excepción a esta indicación se aplicaría a quienes vivieran en lugares de difícil

6
 acceso, quienes al no contar con la facilidad de acercarse a Yaguaraparo a solicitar
atención, se estarían excluyendo del estudio por esta circunstancia. Véase que esta
exclusión correspondería al momento del desarrollo del estudio piloto, cuya
población blanco seria aquella que consultara al Hospital de Yaguaraparo.
El personal implicado en la recepción del febril o vigilancia en los
establecimientos de salud debe estar informado de que se esta efectuando el estudio y
conocer la responsabilidad correspondiente al Microscopista y al Coordinador Local.
En el caso de Cajigal, esto representaba el Puesto de Notificación y Diagnostico en el
Hospital de Yaguaraparo, los Cazadores de Malaria, los Visitadores Rurales, las
Auxiliares de Medicina Simplificada y los Promotores de Salud que colaboran
rutinariamente con esta actividad.
Evaluación del rendimiento semanal del Reclutamiento. Considerando los
criterios de exclusión, al asumir que solo 50% de los pacientes infectados detectados
por el Hospital de Yaguaraparo seria elegible para el reclutamiento, se necesitaría una
frecuencia de 20 a 24 personas infectadas por semana, que acudieran al Hospital. La
importancia de esta estimación radica en que fijado el tamaño de la muestra en n=90,
seria importante mantener el ritmo de reclutamiento durante todas las semanas y
contar con la referencia para evaluar el rendimiento. En el caso de Cajigal, los
momentos de máxima transmisión, esperados entre las semanas 35 y 37, podrían
presentar variaciones. Por ello se recomendó, para el periodo de Reclutamiento,
incluir sábados y domingos, a modo de salvar la posibilidad de un bajo rendimiento
semanal.
Relación nivel de Reclutamiento y capacidad de Seguimiento. Para completar la
n=90, con 9 semanas de Reclutamiento (podía variar de 7 a 9 semanas), seria
necesario enrolar un mínimo de 10 participantes por semana. Si bien cuanto mayor
fuese el numero de reclutados por día, mejor seria el proceso, se previo la
inconveniencia de que fuese mayor de 8 o 10 por día, al considerar que en la actividad
de Seguimiento (fuese mediante cita o visita, algo a acordar entre Seguidor y
Participante), concretar el encuentro podía llegar a ocupar una hora de trabajo,
considerando 8 horas de trabajo diario por Seguidor. También, los Participantes, aun
siendo reclutados el mismo día, podían vivir en sitios distantes entre si, lo cual
demandaría la necesidad de contar con muchos Seguidores y aumentar la logística.
No debe hacerse publicidad de la realización del estudio, de manera que no se
altere el ritmo normal de demanda de atención por el Hospital, determinada por la
disposición de la población para acudir a tomarse una lamina. De otra forma, se
introducirían sesgos.

Reclutamiento propiamente dicho.

Al paciente que ha acudido al punto de Reclutamiento (en este caso, el Hospital de
Yaguaraparo) por presentar fiebre, se le tomara una lamina para examen de gota
gruesa y extendido, en busca de parasitos maláricos. Si resulta positivo a Plasmodium
vivax, sin administrarle tratamiento, se le remitira de inmediato al Coordinador Local,
para que determine la elegibilidad, aplicando el Cuestionario para la Inclusión de los
Pacientes y, en caso positivo, efectúe el Reclutamiento.

6
Tabla 1. Cuestionario y Criterios para Inclusión
Cuestionario para la Inclusión de los Pacientes
EL/LA PARTICIPANTE SI NO
1. Presenta otras enfermedades febriles comunes como virosis de las vías
respiratorias superiores (resfriado común), influenza (gripe), otitis media,
amigdalitis, neumonía, abscesos, dengue o sarampión.
2. Presenta malas condiciones generales, con debilidad extrema, señales de peligro
(incapacidad para beber, lactar, vómitos repetidos mas de dos veces en las 24 horas
anteriores, convulsiones actuales o en las ultimas 24 horas, alteraciones del nivel
de conciencia, no poder sostenerse sentado o de pie)
3. Presenta enfermedad concomitante, aguda o crónica, tal como diabetes, artritis
reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, VIH/SIDA, cardiacas, renales,
hepáticas, respiratorias, TBC, desnutrición severa, recibe fármacos que deprimen
la medula osea.
4.Tiene antecedentes de hipersensibilidad/alergia a los medicamentos
antimalaricos en uso.
5.Esta embarazada/Prueba de embarazo positiva
6.Presenta infección malárica mixta
7. Presenta señales de malaria grave
La respuesta positiva a alguna de estas afirmaciones, EXCLUYE al paciente de participar en el estudio.
Criterios de Inclusión
EL/LA PARTICIPANTE SI NO
1. Es residente permanente en el Municipio Cajigal, Parroquias Yaguaraparo, El
Paujil o Libertad.
2. Se le ha diagnosticado monoinfeccion a Plasmodium vivax
3. Tiene 6 meses de edad cumplidos o es mayor de 6 meses
4. Presenta fiebre (temperatura axilar mayor de 37,5 grados centigrados) y/o
antecedente de fiebre en las 48 horas anteriores, en ausencia de otra causa obvia de
fiebre.
5. Disposición positiva del paciente/su representante a participar en un
seguimiento de su estado de salud durante un ano
6. Consentimiento Informado firmado por el paciente en todos los casos, o por su
representante, en caso de los menores de 18 anos. Asentimiento del nino, cuando
cuente 8 anos de edad en adelante.
El paciente debe reunir TODOS estos criterios de inclusión para participar en el estudio.

Señales de malaria grave (Criterios de la Organización Mundial de la Salud)

Malaria cerebral (coma irreversible)
Anemia severa (Hematocrito menor de 15%)
Insuficiencia renal (Creatinina serica mayor de 3 mg/dl)
Edema pulmonar
Hipoglicemia (glucosa en sangre menor de 40 mg/dl)
Shock (PA Sistolica menor de 70 en adultos; 50 en
ninos)
Sangrado espontaneo/ Coagulación intravascular
diseminada Convulsiones generalizadas a repetición
Academia/Acidosis (signos clinicos)
Hemoglobinuria macroscopica
Ictericia (signos clinicos)
6
 Si un paciente cumple con los Criterios de Inclusión, una vez que se le han explicado
las implicaciones de participar en el estudio y una vez que se ha obtenido el
Consentimiento/Asentimiento Informado, se procederá a llenar la Ficha Individual de
Ingreso, que contiene información demográfica y clínica.

El llenado de la Ficha Individual de Ingreso será exhaustivo, como corresponde al trabajo con
todo Instrumento de Recolección de Información. Igualmente, su forma se adaptará al verbo
local. El uso de este modelo puede requerir validación previa o apoyo en estudios previos.
Por ejemplo, la población de Cajigal emplea mas la palabra paludismo que malaria y el ítem
A-10 se reforzaba sistemáticamente con la forma Cuando fue la ultima vez que tuvo
paludismo?

A cada Participante se le asignará un Código, lo cual facilitará la organización de la

información en Fichas y Muestras y garantizará confidencialidad. En la Sección A, registrar
el cortejo sintomático en las propias palabras del Participante , así como sus momentos de
aparición, permitiría a)conocer el patrón local de aparición de los síntomas y signos,
importante per se y para reafirmación de lo cardinal para el sistema de vigilancia, b)
prefigurar el comportamiento de búsqueda de atención en salud y uso de los servicios y c)
iniciar seguimiento de los síntomas y signos, tomando en cuenta los efectos colaterales, cuya
frecuencia de aparición puede así medirse. Todos, aspectos de importancia extendida para el
sistema de atención y vigilancia, pero, para los efectos, de importancia puntual para explicar
el patrón de recurrencia que explora el estudio.

6
Tabla 2. Ficha Individual de Ingreso

LOGO INSTITUCIONALSECCION A. Cuestionario CODIGO

1.Fecha de Reclutamiento Fecha / / .
2.Nombre del Representante Completo, todos los nombres y apellidos.
3.Nombre del Participante Completo, todos los nombres y apellidos.
4.Dirección del Participante Completa.
5.Teléfonos/Referencias Facilitar contactos futuros
6.Sexo/7.Edad M F años/meses
8.Ocupación
9. Ha tenido paludismo antes? Si No
10. Cuándo fue su ultimo episodio? Fecha / / . No aplica
11. Ha tenido fiebre en las ultimas 24 horas? Si Fecha / / . No
12. Ha tenido fiebre en los ultimos 7 dias? Si Fecha / / . No
13. Cuándo fue su ultimo episodio de fiebre? Fecha / / . No aplica
14. Cuándo comenzo a sentirse mal? Fecha / / .
15.Cuáles síntomas ha tenido desde el inicio Síntoma Fecha
hasta este momento? (Todos, tal como son
expresados, en las propias palabras del Participante)

16.Ha consumido antimalarico Si No 18. Qué consumió?

Oficial (Min.Salud) 17.Fecha / / (de ultimo consumo)
19.Ha consumido antimalarico Si No 21. Qué consumió?
Casero? 20.Fecha / / (de ultimo consumo)
SECCION B. Mediciones y Toma de Muestras
1.PESO
2.TEMPERATURA
MUESTRAS (A identificarse con Código y Día. Ejemplo: Día de Reclutamiento es D0)
3.GOTA GRUESA Y EXTENDIDO (Formas y Densidad parasitaria)  Para indicar su toma
4.HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO  Para indicar su toma
5.SEROLOGIA  Para indicar su toma
6.PCR  Para indicar su toma
7.ORINA  Para indicar su toma
Observaciones

Todo paciente elegible para participar en el estudio será entrevistado, reclutado y

tratado por el Coordinador Local, el Día Cero (D0).
Se efectuarán las mediciones de peso con una balanza calibrada y de temperatura
corporal axilar, con un termómetro digital

6
 Se hará toma de muestras de sangre (gota gruesa y extendido, hemoglobina y
hematocrito, serología, PCR) y de orina.
A cada Participante se le entregará una Tarjeta de Citas, para que recuerde la Fecha
del próximo control, del próximo encuentro. El Seguidor responsable abrirá su
registro en un Cuaderno de Citas estilo agenda e iniciará el llenado del Calendario
Individual de Seguimiento.

Tabla 3. Modelo de Tarjeta de Citas.

Nombre Codigo
Dia Fecha Dia Fecha Dia Fecha
D0 D84 D196
D7 D98 D224
D14 D112 D252
D28 D126 D280
D42 D140 D308
D56 D154 D336
D70 D168

La carpeta o expediente de cada Participante deberá tener, en su lado izquierdo, un

calendario ordinario, que facilitará la asignación de fechas del Calendario Individual
de Seguimiento (ambos en el mismo plano u hoja), e igualmente, de este lado
izquierdo se colocará la Tabla Individual de Prescripción de Antimaláricos.
Durante el período de Reclutamiento, el Coordinador Local observará si ha habido
deserciones o pérdidas, número del cual hará reposición durante esas semanas de
Reclutamiento, para preservar el tamaño mínimo de la muestra. Para ello, hará un
chequeo semanal de la permanencia de los participantes enrolados. Es importante, al
momento del Reclutamiento, verificar que los Participantes seguirán haciendo vida
activa dentro del área bajo estudio
Es importante valorar el nivel de aceptación del Participante en el estudio durante un
año y la probabilidad de que acudirá a las citas/visitas de control. Que sean residentes
permanentes de su localidad, que no planeen migrar/mudarse en los meses
subsiguientes y que muestren aceptación de la actividad de seguimiento, todo lo cual
lo explorará e informará el Día =, el Coordinador Local.
El Coordinador Local debe tratar de ampliar las probabilidades de encuentro en la
cita/visita preguntando al Participante por una hora que le resulte la más cómoda y
segura para el contacto. Si les fuera indiferente, es recomendable insistir en acordar
citarlos/visitarlos durante la primera mitad del día, para contar con el resto, en caso de
que el Participante no aparezca. De aquí la importancia de asegurar el encuentro
tomando nota cuidadosa de la dirección y puntos de referencia.
Los Responsables del Seguimiento deben establecer contacto con el Participante el
día indicado por el Protocolo (Día 7, Día 14, etc.), preferiblemente. Esto evitará que
6
se acumule el trabajo por cada responsable, cuando la experiencia indica que 10

6
 visitas diarias es un máximo ya exigente, si su dedicación no es exclusiva para el
estudio. Como una opción, si un participante no se ubica el día indicado en el
Calendario de Seguimiento, es posible hacer el control con una variación de hasta +/-
2 días. En la ficha debe anotarse la fecha precisa del control y puede comentarse la
causa de la prórroga. Esto permitirá tomar previsiones operativas, si corresponde. Con
variaciones mayores de 2 días, el paciente debe salir del estudio.

Tabla 3. Calendario Individual de Seguimiento

Nombre: Código

DIA MES FECHA GGyE HB/HTO SEROL ORINA PCR

D0
D7
D14
D28 I
D42
D56 II
D70
D84 III
D98
D112 IV
D126
D140 V
D154
D168 VI
D196 VII
D224 VIII
D252 IX
D280 X
D308 XI
D336 XII
OTRO DIA
OTRO DIA
PARASITEMIA
RECURRENTE

En el Calendario Individual de Seguimiento, las celdas sombreadas denotan que esa muestra
debe tomarse ese día. El Calendario, diseñado para trabajar durante doce meses, incluye el
renglón Otro Día, para cualquier otro día donde se sospeche de malaria, pero no se demuestre
parasitemia y el renglón Parasitemia Recurrente, cuando se sospeche malaria y se demuestre
parasitemia. Estos renglones de Otro Día permiten el contacto y registro en días diferentes a
los propuestos por el diseño, precisamente para dar cabida a las posibles variaciones.

Toma de Muestras
Usando guantes, previa asepsia y antisepsia del área, se procederá a pinchar el pulpejo del
dedo anular izquierdo del Participante y tomar las muestras de sangre requeridas ese Día.

Gota Gruesa y Extendido (GGyE): Se tomará una gota para el extendido (que ocupará
aproximadamente 2/3 de la lámina y tres gotas para la gota gruesa. Inmediatamente después

6
de la toma, la lámina podrá colocarse en posición horizontal en el Laminero de Cartón, para
favorecer su secado. La lámina debe estar seca para su identificación y empleando un lápiz
de grafito se escribirá sobre un extremo del extendido, el Código y el Día de seguimiento y se
colocará en el portaláminas, para su traslado al Laboratorio.

001
D0
R-
La GGyE debe llevarse inmediatamente al Laboratorio para su coloración y diagnóstico,
mismo que deberá conocer el Responsable del Reclutamiento/Seguimiento dentro de las 24
horas siguientes a la toma. El diagnóstico se efectuará en la lectura de 100 campos y el
microscopista leerá 300 campos antes de diagnosticar una lámina como negativa. Los
resultados serán registrados en el Cuaderno de Laboratorio-Columna GGyE. Las láminas se
almacenarán en los lamineros de plástico o madera, para someterse a una segunda lectura por
el Microscopista de Oro, en el Laboratorio de Referencia Nacional para Malaria, en Maracay.
Deben almacenarse por fecha, inicialmente. Luego de la primera y segunda lectura, deben
agruparse por paciente. En la segunda lectura se registrará adicionalmente el nivel de
parasitemia.

Hemoglobina y Hematocrito: Se tomarán dos capilares por Participante y se identificarán

apropiadamente. Los resultados serán registrados en el Cuaderno de Laboratorio-Columna
Hb/Hto. En Yaguaraparo, la proximidad del centro de salud equipado con Laboratorio
permitió realizar esta actividad, no sin ciertas limitaciones. Será recomendable valorar el
trabajo con hemoglobinómetros, manuales y portátiles, donde se emplea una gota de sangre y
el cuidado que requiere es su adecuado manejo y calibración.

Serología: Las tiras de papel de filtro se manipularán con guantes, tocando la cartulina y no
la tira. Usando un lápiz de grafito, las mismas se identificarán con el Código, el Día de
Seguimiento y la Fecha. Luego procederá a tomarse la muestra con 1 o 2 gotas de sangre.

R-001/D0 30-08-04

Cada tira se dejará secar en posición vertical en el tubo de ensayo limpio destinado para ello.
Una vez totalmente secas, se guaradarán en su bolsa individual con cierre hermético y se
almacenarán en la nevera. <los tubos deben limpiarse con alcohol y estar bien limpios y
secos para usarse en el próximo caso. Las muestras se procesarán empleando la técnica de
anticuerpos fluorescentes, en el IVIC.

Tarjeta FTA para PCR: Las tarjetas se manipularán con guantes y usando un marcador de
tinta permanente, se identificará el círculo a ser usado con el Código y Día de Seguimiento.

6
Debe evitarse que la tarjeta entre en contacto con cualquier superficie y debe secarse
totalmente, en posición vertical. Ya totalmente secas, se guardarán en el sobre de papel
destinado para tal fin. Mientras llegan a la nevera, en el envase donde se guarden estas
muestras se agregarán bolsitas de silica gel.

R-001 D0 R-002 D0

R-003 D0 R-004 D0

Muestras de Orina para despistaje de 4-aminoquinoleínas: Al participante se le dará un

vasito desechable para que proporcione la muestra de orina. Esta se trasvasará a un tubo
eppendorf de 1,5 ml. previamente identificado con el Código y el Día. Antes de taparlo y
envolverlo en una tira de papel parafilm. Se le añadirá una gota de azida sódica y luego se
almacenará en el refrigerador. Sólo se omitirá el exámen de orina en caso de menstruación.
Con los niños más pequeños deberá ampliarse el contacto al máximo, de manera que se
garantice la mínima pérdida de obtención de muestras de orina en este grupo. Las muestras se
procesarán en la Universidad Central de Venezuela-Laboratorio de Malaria.

Tratamiento
Durante el Reclutamiento, una vez finalizada la toma de las muestras, se dará inicio al
tratamiento, el cual se administrará en forma supervisada, en presencia. Esta
condición ampliará parcialmente la certeza para plantear si una parasitemia recurrente
se trata de una recaída o no, respecto a persistencia de la infección por
incumplimiento del tratamiento. Si se observa intolerancia al medicamento o su
cumplimiento no es regular (hay Participantes que durante el proceso de seguimiento
se niegan a continuar), aunque se cumpla el protocolo en el seguimiento, ya existirá la
participación de otros factores que estén determinando la parasitemia recurrente.
La dosis del tratamiento depende del peso corporal. Se pesará al paciente en una
balanza de calibración exacta y el peso se aproximará al kilogramo más cercano, para
proceder a calcular las dosis y su distribución. Los cálculos realizados por un
miembro del equipo deben ser confirmados por el Asistente Médico o el Supervisor
Local.
Es ideal observar al paciente un mínimo de 30 minutos después de recibir cada dosis,
para evaluar la retención de los medicamentos. Si el paciente vomita dentro del plazo

6
de los 30 minutos después de tomar los medicamentos, el tratamiento debe repetirse

6
 en la misma dosis y se observará al paciente otros 30 minutos. Niños y adultos con
vómitos persistentes se tratarán con la alternativa terapéutica disponible y se
excluirán del estudio.
Si se requiere tratamiento de apoyo, se administará acetaminofen para temperaturas
mayores de 39 grados centigrados y se instruirá a los padres de menores, sobre el
uso de medios físicos.
Los medicamentos serán los proporcionados por el Ministerio de Salud y se registrará
el lote de procedencia (Hoja de Tratamiento).
La Tabla de Tratamiento, reproducida para cuatro oportunidades de tratamiento
(Tratamiento 1, Tratamiento 2, Tratamiento 3, Tratamiento 4), debidamente
identificada con el nombre y el código del Participante, indicará Días de Tratamiento,
Fecha de cada día, cantidad de Cloroquina administrada cada día correspondiente y
cantidad de Primaquina administrada cada día correspondiente. Igualmente se
registrarán las fechas de inicio y finalización de cada droga, el total de tabletas o
comprimidos, a cuál lote pertenecía cada droga y quien fue el responsable de la
administración de este tratamiento supervisado o en presencia.
Las especificaciones de la Tabla de Tratamiento (en combinación con las Fichas de
Reclutamiento y Seguimiento) permiten realizar control y evaluación de la calidad de la
prescripción, y una observación puntual de la calidad del medicamento, factores que podrían
influir en una eventual recurrencia de la parasitemia. El evaluador podrá calcular la dosis de
cada droga, por contar con la información sobre el peso del Participante, con lo cual el
estudio podrá establecer niveles de concordancia.

Tabla 4. Tabla Individual de Tratamiento.

Nombre Código
TRATAMIENTO 1
Días Fecha Cloroquina Primaquina
D0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
Fecha de Inicio
Fecha de Finalización
Número de Comprimidos
Número de Lote
Administrado por

6
 Se recomienda hacer cierre del encuentro con el Participante enunciando la fecha de
la próxima cita. En este momento se fijara el acuerdo sobre si se tratará de una visita
que deba realizar el Seguidor a la residencia del Participante o si este acudirá al centro
de salud. En el medio rural, los medios de transporte son limitados, tanto la ubicación
de la residencia del Participante como su actividad económica determinan finalmente
los términos y el lugar de encuentro.

Seguimiento
Durante el Seguimiento, cada contacto debe iniciarse con el llenado de la Ficha
Individual de Seguimiento y finalizar con la toma de la(s) muestra(s).
La Ficha Individual de Seguimiento debe llenarse exhaustivamente, incluyendo el uso
de guiones donde no haya información para reportar, de manera que no quede duda de
que se interrogó el ítem o se consideró la omisión de la toma de muestra, por no
corresponderse con el Día de Seguimiento. Esta Ficha deberá ser llenada cada día en
el cual ocurra un contacto con el Participante, trátese de los indicados en el
Calendario Individual de Seguimiento, de los días ordinarios (D0, D7, etc.), de Otro
Día o de días con Parasitemia Recurrente.

Tabla 2. Ficha Individual de Seguimiento

CODIGO
LOGO INSTITUCIONAL D- FECHA / /
3.Nombre del Participante Completo, todos los nombres y apellidos.
11.Ha tenido fiebre en las ultimas 24 horas? Si Fecha / / . No
15.Cuales síntomas ha presentado entre este Síntoma Fecha
contacto y el anterior (fiebre, vomitos, nauseas,
diarrea, picazon, erupcion, molestias en el
estomago, otros…) (Todos, tal como son expresados,
en las propias palabras del Participante)

16.Ha consumido antimalarico Si No 18.Que consumio?

Oficial (Min.Salud) 17.Fecha / / (de ultimo consumo)
19.Ha consumido antimalarico Si No 21.Que consumio?
Casero? 20.Fecha / / (de ultimo consumo)
Mediciones y Toma de Muestras
1.PESO
2.TEMPERATURA
MUESTRAS (A identificarse con Codigo y Dia)
3.GOTA GRUESA Y EXTENDIDO (Formas y Densidad parasitaria)  Para indicar su toma
4.HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO  Para indicar su toma
5.SEROLOGIA  Para indicar su toma
6.PCR  Para indicar su toma
7.ORINA  Para indicar su toma
Observaciones

6
 El Seguidor Responsable debe verificar con anterioridad el Día del Seguimiento (D7,
D14, D28…) correspondiente, para realizar adecuadamente la toma de muestras
asignadas a ese Día, según el Protocolo.
El Seguidor debe verificar, en cada ocasión, que ha llenado todos los campos de la
Ficha Individual de Seguimiento.
Como última acción, antes de despedirse, el Seguidor debe observar y verificar la
Fecha del próximo encuentro en el Calendario Individual de Seguimiento, y la
asentará en su Cuaderno de Citas y en la Tarjeta de Citas que actualiza al participante.
El Seguidor debe prestar atención a eventualidades en el entorno del Participante que
puedan introducir variaciones en el próximo contacto (días de asueto, feriados, etc.).
En cada encuentro se le debe decir al Participante que no dude en consultar al médico
ante cualquier malestar y que informe a su Seguidor, de esta novedad. Esto podrá
representar información para la vigilancia del renglón Otro Día.
El Seguidor debe revisar al día siguiente de la toma hemática, el Cuaderno de
Laboratorio-GGyE, para conocer el resultado y asentarlo en la Ficha.

Comentarios finales
Contar con un coordinador médico que realice y supervise el reclutamiento, puede ahorrar abandonos del
protocolo y evitar variaciones entre observadores.
Es importante, entre el recurso local, habilitar un microscopista para trabajar exclusivamente en el estudio de
seguimiento, así como contar con dos personas para realizar el seguimiento propiamente dicho, con al menos un
vehículo a su disposición para ello. Esto permitirá asignar diez personas por semana por Seguidor.

ABANDONO DEL ESTUDIO

Un caso de deserción se define como una paciente que se pierde del Seguimiento a pesar de
cumplir todos los criterios de inclusión y no presentar criterios de exclusión. Es importante
diferenciar entre las pérdidas por exclusión y las pérdidas por abandono del estudio.

Son exclusiones, pero no deserciones, por ejemplo, el traslado del paciente a un lugar fuera
del alcance del seguimiento activo. Si una Participante se embaraza durante el proceso de
Seguimiento, esto se convierte en una exclusión, por ejemplo. De esta manera, la aparición o
desarrollo de algún criterio de exclusión (ver Tablas ), son exclusiones o criterios para retirar
a los Participantes del estudio.

Se considera abandono del estudio cualquier Participante que rehuse continuar dentro del
estudio, particularmente durante los primeros 6 meses del Seguimiento, o que pierda más de
un control. El punto de revocación del Consentimiento es muy importante, por lo cual el
acuerdo de participación debe hacerse en los términos más diáfanos, para fomentar la
participación del paciente, por convicción, durante los 12 meses siguientes al Reclutamiento.

SUPERVISION
Diaria, durante las semanas de Reclutamiento, por el Supervisor Local. Posteriormente, dos
veces por semana, por el mismo Supervisor. Debe haber estrecha comunicación en el Equipo
Local: el Supervisor verificará el trabajo y las necesidades del Coordinador Local, el médico

6
Asistente de Investigación, el Microscopista y el Bioanalista.

6
Semanalmente (Día Miércoles, para tener el espacio de días hábiles para resolver
necesidades), el Coordinador Local compilará la información que se genere en las tres
parroquias municipales. El Coordinador Local se entrevistará una vez a la semana con los
Responsables del Seguimiento, en este ejemplo, ubicados por Parroquia. Quincenalmente, los
Supervisores se reunirán con el Equipo Local y se comentará el mantenimiento de aspectos
técnicos y logísticos que garantizan la integridad y uniformidad de los procedimientos.

Cada responsable debe elaborar un Resumen de sus actividades que deberá ser Semanal,
durante el Reclutamiento y cada 2 semanas, durante el Seguimiento, tomando como guía los
Instrumentos y Cuadernos que le corresponde llevar durante el estudio. Este Resumen se
entregará al Coordinador Local y éste a su vez los entregará al Supervisor Local. Será
material de apoyo del Equipo durante las reuniones periódicas.

Cada momento de Supervisión debe garantizar una comunicación óptima con el Equipo, que
permita reforzar y reconocer la buena conducción de las tareas asignadas, corregir posibles
errores y discutir preguntas y dudas.

Con apoyo en Ruebush y col. (2002):

En diferentes momentos del proceso (R, para Reclutamiento, S para Seguimiento), es
importante considerar:

Supervisar Momento(s)
o ¿El equipo de investigación tiene una buena comunicación con el personal R
del establecimiento que capta los pacientes febriles? ¿Cómo se captan los S
febriles? ¿Se anotan los febriles en el Cuaderno de Febriles y Casos con
base en las Novedades Diarias? Estas interrogantes están vinculadas
estratégicamente al momento del diseño, a la factibilidad del estudio,
analizada antes de iniciar cualquier actividad del mismo. Luego, es
necesario verificar su calidad durante todo el proceso.
o Se están siguiendo correctamente los criterios de inclusión/exclusión del R
Protocolo según el Cuestionario para la Inclusión de los Pacientes?
o ¿Cuáles son las causas de exclusión más frecuentes o, las causas de R
renuencia a participar?
o ¿Se anota la dirección de los Pacientes en forma detallada? R
o ¿Cuál es el porcentaje de pacientes a contactar mediante visita en su R
domicilio?
o ¿Las Fichas de los Participantes tienen todos los campos llenos? R, S
o ¿Se están tomando todas las muestras necesarias, siguiendo el Protocolo? R, S
o ¿Quién toma y dónde se toman las láminas? ¿Son muestras de buena R
calidad, en cuanto a tamaño, grosor y tinción? S
o ¿Es correcto el diagnóstico por especie que informa el Microscopista? R, S
o ¿Las muestras, son correctamente identificadas y conservadas? R, S
o ¿Se está haciendo manipulación adecuada y cuidadosa de las muestras para R
estudios moleculares y de serología? S
o ¿Se está pesando a los pacientes y calculando correctamente la dosis de R
medicamento? S
o ¿Se está administrando correctamente a los pacientes la dosis del R

6
 antimalárico? S
o ¿Todas las dosis del medicamento son supervisadas por un miembro del R
Equipo? S
o ¿Se llena adecuadamente el Cuaderno de Citas? Durante el proceso de R
Seguimiento, determinó el Equipo algún otro sistema más práctico o S
adaptado al contexto, para programar los encuentros?
o ¿Se entregó a cada Participante su Tarjeta de Citas? ¿Se llena la Tarjeta de R
Citas en cada encuentro? S
o Cuáles son las observaciones realizadas por el Seguidor durante los S
contactos?
o ¿Cuáles causas de abandono se detectan durante el periodo de Seguimiento? S
o ¿Las existencias son las adecuadas para garantizar los materiales R
necesarios? S
o ¿Se llena el Cuaderno de Gastos, puntual y adecuadamente? S
o ¿Se requieren mayores fondos en la Caja Chica o Cuenta del Proyecto? S

CONSIDERACIONES ETICAS
El Equipo de investigación debe manejar que los riesgos para el participante están
relacionados con el momento de proceder a pinchar el dedo, cuando el paciente puede
experimentar aprensión o temor. El respeto, la paciencia, la consideración y la simpatía del
Seguidor puede establecer una diferencia importante para el paciente y para el éxito del
proceso. Eventualmente, la zona del pinchazo podría infectarse. También los pacientes
pueden experimentar los efectos colaterales de los medicamentos. El Supervisor Local y el
Asistente Médico vigilarán la aparición de estos eventos.
Los efectos colaterales más comunes de la Cloroquina son náuseas, dolor de cabeza, visión
borrosa y prurito que causa trastornos del sueño. La hipersensibilidad severa es muy rara,
menor de 1 persona por 10.000. El principal efecto tóxico de la Primaquina es su acción
hemolítica sobre los eritrocitos humanos, especialmente en sujetos con deficiencia de
Glucosa-6-Fosfato-deshidrogenasa.

Es importante mencionar los beneficios para los Participantes, expresados a través de que
recibirán vigilancia estrecha de su estado general de salud durante un año y su aporte
redundará en el mejor conocimiento de la malaria a escala local

A todo Participante se le explicará, en términos sencillos, el estudio, explicando los riesgos y

beneficios y se le solicitará firmar su Consentimiento Informado, después de haberlo leído
con calma y después que todas sus dudas hayan sido satisfechas. En el caso de los
analfabetas, se les pedirá su Consentimiento Verbal, se tomarán sus datos de identificación y
dos personas no asociadas al Proyecto firmarán el formato de Consentimiento en calidad de
Testigos.

Durante el Seguimiento, será importante el nivel de comunicación entre Participante y

Seguidor y éste deberá estar atento a informar periódicamente sobre los resultados de las
muestras tomadas en el contacto anterior, hasta donde esto sea posible.

6
AJUSTES NECESARIOS PARA TRANSFERENCIA DEL MODELO AL
SISTEMA CONVENCIONAL DE VIGILANCIA DEL PROGRAMA DE
CONTROL DE LA MALARIA EN VENEZUELA.

Aportes del estudio al Sistema de Vigilancia Nacional.

Dentro del sistema oficial de vigilancia de malaria en Venezuela, desde su instalación inicial,
ha existido el seguimiento de casos de malaria, como otra tarea que, de forma importante,
completa la atención de estos casos. Se ha hecho incluso diferenciación entre seguimiento y
control, empleándose el primer término para el seguimiento de casos a Plasmodium vivax y el
segundo, para seguimiento de casos a P. falciparum. Adaptando lineamientos de la
Organización Mundial de la Salud, el Programa Nacional de Control de la Malaria estableció
una duración del seguimiento en doce meses para P. vivax y un mes para P. falciparum. En
ambos casos, al concluir el tratamiento, se toman muestras hemáticas de control, para iniciar
de esta forma el seguimiento. De esta manera, en caso de una infección a P. falciparum se
procede a tomar muestras en los días 4, 7, 14 y 28, con lo cual se cierra el seguimiento. En
caso de una infección por P. vivax, se procede a tomar muestras a mitad del tratamiento, el
día 7 y luego, los días 14 y 28, para, a partir de allí, tomar una lámina de control a ritmo
mensual hasta completar doce meses.

Este conocimiento formal ha experimentado cambios, incluyendo la omisión de su práctica,

en el marco de las reformulaciones del Programa Antimalárico en las regiones, por la
experiencia de descentralización de la salud en Venezuela. Es, sin embargo, importante
señalar que la sencillez en la conducción de los seguimientos a casos es un elemento
estratégico de su éxito. Lejos de los formatos más complejos con fines de investigación que
expone el presente material, el formato que debe trabajarse dentro del sistema de vigilancia,
para seguimiento de casos de malaria a P. vivax, en Venezuela, con apoyo en la figura del
trabajador de salud asignado a la vigilancia de un área, debe ser el siguiente:

Seguimiento de Casos
Visitador Sector
Localidad Parroquia Municipio Estado
Pacientes parasitados del mes de
No. Nombre y Día Día Día Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
Apellido 7 14 28 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2

En carpetas, los vigilantes directos de los casos deben tener tantos formatos como parasitados
agrupados por mes de ocurrencia de su infección haya.

El estudio llama la atención sobre la necesidad de hacer, a nivel local, control de calidad de
los procesos de prescripción adecuada, tanto como de la verificación de que el tratamiento ha
sido consumido íntegramente. En otras palabras, la administración del tratamiento en
presencia, se convierte en una estrategia de política de salud que debe adaptarse a los
contextos y permanecer donde se requiera por razones culturales o circunstanciales.

6
Adicionalmente, que el trabajador de salud invierta realmente media hora en observar la
tolerancia a los antimaláricos representa una importante inversión que puede ser altamente
costo-efectiva. Considérese que esto no es una práctica estática, se habla del trabajador de
salud a cargo de un área donde conoce a la población y ésta le conoce. Esto significará,
ulteriormente, poder garantizar al sistema de vigilancia que se clasifica un caso como recaída
con base en que el tratamiento ha sido ingerido completamente y sin problemas que
interfieran su dosificación y absorción. Esto se suma a la necesidad epidemiológica de
mantener un sistema de vigilancia epidemiológica en análisis permanente, así como de
vigilancia y control entomológicos, que permitan, en campo, aseverar con bastante certeza,
que el evento se trata muy probablemente de una recaída, en ese momento y en ese lugar. De
esta manera, con las herramientas mínimas, se podría delimitar la ocurrencia de la recaída
como un evento susceptible de investigación más profunda, sofisticada y relativamente
onerosa. Es decir, la suma de estos elementos permitiría a los gerentes de salud valorar la
necesidad de ubicar investigaciones puntuales que podrían llevar a la toma de decisiones en
torno a la eficacia local de los esquemas de uso de la Primaquina.

COMENTARIOS SOBRE OTROS INSTRUMENTOS

A. REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS (Con apoyo en las Novedades Diarias)

B. CUADERNO DE LABORATORIO-GOTA GRUESA Y

EXTENDIDO, HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO

C. CUADERNO DE CITAS

D. CONSENTIMIENTO INFORMADO

E. MODELO DE CARPETA DE TRABAJO PARA CADA PARTICIPANTE

6
 A. REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS (Con apoyo en las Novedades Diarias)

SEMANA DE RECLUTAMIENTO No. ; de / / a

/ / .

FECHA NOMBRES Y LOCALIDA DIAGNÓSTIC RECLUAT MOTIVO DE

dd/mm/aa APELLIDOS D DONDE O D(SI/NO) EXCLUSION
COMPLETOS RESIDE (-), (+) especie
EDAD

SEXO
M/F
B. CUADERNO DE LABORATORIO-GOTA GRUESA Y
EXTENDIDO, HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO

Se tomará una hoja de Cuaderno, una para cada participante, identificada con su nombre
completo y Código. De esta manera:

PEDRO VEGAS RIOS R-001

DIAGNOSTICO
DENSIDAD
DIA FECHA (-) , (+) especie, Hb Hto COMENTARIO
PARASITARIA
formas parasitarias
D0 30-08-04 TGV
D7 06-09-04
D14 13-09-04
D28 27-09-04
D42
D56
D70
D84
D98
D112
D126
D140
D154
D168
D196
D224
D252
D280
D308
D336 99-99-05
OTRO DIA 30-09-04
OTRO DIA
PARASITEMIA D76
RECURRENTE
PARASITEMIA
RECURRENTE

6
C. CUADERNO DE CITAS

SEPTIEMBRE 7/Lunes

CODIGO DIA NOMBRE Y APELLIDO UBICACION

R-011 D7
R-012 D7
R-013 D7

SEPTIEMBRE 8 / Martes

CODIGO DIA NOMBRE Y APELLIDO UBICACION

R-001 D14
R-002 D14
R-003 D14

SEPTIEMBRE 14 / Martes

CODIGO DIA NOMBRE Y APELLIDO UBICACION

R-011 D14
R-012 D14
R-013 D14

6
C. CONSENTIMIENTO INFORMADO

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO ANTIMALARICA EN EL
MUNICIPIO CAJIGAL, ESTADO SUCRE, 2004-2005
Por la situación del paludismo en el Municipio Cajigal, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social y el
Municipio Sanitario Cajigal necesitan conocer por qué se repiten los episodios de paludismo en una misma
persona y cuándo ocurre esto. Para conocer en detalle el comportamiento de la infección por paludismo en el
municipio, estamos realizando un estudio de Seguimiento de Casos para observar en qué momento y en cuáles
condiciones una persona vuelve a enfermar por paludismo. El responsable local del estudio es el Dr. Néstor
Rubio Pulgar y el personal del Equipo de Salud de Cajigal, en conjunto con otros profesionales.

Si Ud. Acepta participar o acepta que su hijo(a) o representado (a) participe, se le incorporará a un grupo que
vamos a tener bajo vigilancia por espacio de un año, en determinadas fechas. Le haremos preguntas sobre su
estado de salud y necesitamos tomar unas muestras de sangre y de orina. La muestra de sangre la obtendremos
mediante un pinchazo en el pulpejo del dedo anular izquierdo. Los resultados de la Gota Gruesa le serán
entregados tan pronto el Microscopista de Yaguaraparo determine el diagnóstico. Los resultados obtenidos en
los papeles especiales, a ser procesados en Caracas, le serán informados meses después, al igual que los
resultados del examen de orina, el que se hace para vigilar si Ud./su hijo/representado está eliminando
medicamento antimalárico por la orina.

El seguimiento consiste en una serie de encuentros o entrevistas a ritmo quincenal por los primeros 6 meses y
mensual en los restantes 6 meses. En ese seguimiento se le preguntará por su estado de salud y se le tomarán
muestras de sangre y de orina, siguiendo los mismos procedimientos, con lo cual se vigilará estrechamente su
estado de salud. Su participación es completamente voluntaria. Cuando tenga dudas, siéntase en libertad de
hacer preguntas. Su participación es importante. Cuando desee retirarse del estudio/retirar a su
hijo/representado, lo puede hacer, sin que eso afecte la calidad de la atención de salud que le brinda el
Municipio Sanitario.

El procedimiento no es riesgoso. Ud. o su hijo/representado pueden sentir temor o leve dolor, por el pinchazo
del dedo. La cuidadosa limpieza del mismo, antes del pinchazo con la lanceta estéril y desechable evitarán que
el área se infecte. La Cloroquina puede provocarle náuseas, vómitos, diarrea, erupciones y picazón. Aunque el
malestar sea leve, será bueno que nos informe en todo caso. Toda la información que nos proporcione tiene
carácter confidencial y sus nombres se mantendrán en el anonimato, porque se le asignará un código individual.
Gracias por su colaboración.

NOMBRES Y FIRMA CEDULA No. FECHA

APELLIDOS

(Participante)

(Representante)

(Testigo)

(Testigo)

Código del Participante Localidad

6
MODELO DE ORGANIZACIÓN DE LA CARPETA DE CADA PARTICIPANTE

FICHA S SEGUIMIENTO
HOJA DE TRATAMIENTO

R-
CALENDARIO INDIVIDUAL
FICHA DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO
CALENDARIO INDIVIDUAL R-001 NOMBRE APELLIDO
R-001 NOMBRE APELLIDOS

Tto1 Tto2
FECHA FECHA

Tto3 Tto4 CALENDARIO CONVENCIONAL

FECHA FECHA

FICHA DE INGRESO FICHA S DE SEGUIMIENTO

6
Bibliografía
Organización Panamericana de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de
la Organización Mundial de la Salud (1998). Evaluación de la eficacia terapéuticas de los
medicamentos para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum sin
complicaciones en las Américas. Documento adaptado por un grupo de expertos reunidos en
Manaus, Brasil. 1 al 5 de marzo de 1998.[OPS/HCP/HCT/113/98]. Original:Inglés.

Organización Panamericana de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de

la Organización Mundial de la Salud (1979). Orientaciones sobre quimioterapia de la malaria
humana. Publicación Científica No.373.

Red Amazónica para la Vigilancia de las Drogas Antimaláricas (RAVREDA) de la

Organización Panamericana de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de
la Organización Mundial de la Salud, Unidad de Control de Enfermedades Transmisibles,
División de Prevención y Control de Enfermedades, OPS/OMS; Center for Disease Control
and Prevention & Iniciativa Amazónicas contra la Malaria, IAM (AMI por Amazon Malaria
Initiative) de USAID(2003).Guía práctica para estudios in vivo de eficacia de los
medicamentos antimaláricos en las Américas. [OPS/DPC/CD/240/03].Original:Español.

World Health Organization (2003). Assessment and monitoring of antimalarial drug efficacy
for the treatment of uncomplicated falciparum malaria. Geneva. WHO/CDS/CSR/RMB/Doc
ref no].

6
 ANEXOS DEL PROTOCOLO

A. RECURSOS NECESARIOS

B. COMPOSICION DEL EQUIPO DE TRABAJO

C. ALGORITMO

6
 A. RECURSOS NECESARIOS
Rubro Item Cantidad
Vehiculo
LOGISTICA Nevera
Archivador
Maletín de campo
Carpetas de fibra tamaño oficio
Papel bond tamaño oficio
PAPELERIA Lápices de grafito
Marcadores indelebles
Fichas de cartulina para Tarjetas de Citas
Cuadernos de Citas, de Laboratorio, de Gastos, Registro de Febriles
Vasitos desechables de ---cc
Kit Pruebas de embarazo
Algodón
LABORATORIO Alcohol
Guantes desechables
Laminas portaobjetos
Lancetas desechables ultrafinas
Lamineros de cartón, de madera
Metanol
Colorante Giemsa
Aceite de Inmersión
Papel de filtro Whatmann
Cartulina blanca
Bolsitas de cierre hermético
Tubos de ensayo
Bases de anime para dar soporte a tubos de ensayo
Envase plástico con tapa para almacenar muestras de serología
Tubos capilares heparinizados
Plastilina de laboratorio
Heglobinómetro ó Centrífuga
Tarjetas FTA para PCR
Sobres de papel
Envase plástico con tapa para almacenar muestras para PCR
Buffer purificador PCR
Tubos Eppendorf
Azida sódica
Papel parafilm en tiras
Bolsas plásticas para reunir muestras de orina
Cloroquina
MEDICAMENTOS Primaquina
Acetaminofen
Dimehidrinato
Termómetros digitales
Balanza
VARIOS Papel absorbente (campo para colocar materiales al tomar las muestras)
Almohadilla para huellas digitales
Silica gel
Cava de anime para traslado de las muestras
Caramelos
Bolsas para desechos
Esquematizar: Material/Existencia/Necesidad/Costo Unitario/Total

6
 B. COMPOSICION DEL EQUIPO DE TRABAJO

RESPONSABLES TAREAS
Supervisor Local Verificación del cumplimiento del
Protocolo en todos sus componentes
Dirección de Reuniones Semanales,
Quincenales
Redacción de Resúmenes Periódicos
Administrador de Recursos
Médico Asistente Local Administración del Cuestionario de
Inclusión de los Pacientes
Consentimiento Informado/Asentimiento
Aplicación de Ficha Individual de
Ingreso
Toma de muestras en el Reclutamiento
Control de la calidad de Reclutamiento y
Seguimiento
Asignación de Tarjetas de Citas
Seguimiento dentro del área de estudio
Cuaderno de Febriles y Casos

Coordinador Local Seguimiento dentro del área de estudio

Aplicación de Ficha Individual de
Seguimiento
Vigilancia de la administración del
Tratamiento
Cuaderno de Citas
Informes Semanales/Quincenales

Seguidores Seguimientos
Administración del Tratamiento en
presencia-Manejo de Hoja de
Tratamiento
Toma de muestras de Seguimiento
Informes Semanales

Microscopista Local Diagnóstico

Cuaderno de Laboratorio
Informes Semanales
Microscopista de Laboratorio Referencia Control de Calidad del Diagnóstico
Contaje Parasitario
Bioanalista Medición de Hb/Hto
Cuaderno de Labratorio
Técnico especialista Despistaje de Cloroquina en orina
Técnico especialista Procesamiento de muestras de serología
Técnico especialista Procesamiento de muestras de PCR

6
 C. ALGORITMO.

Flujograma para Reclutamiento y

Parroquia Libertad Parroquia Yaguaraparo Parroquia El Paujil

CONSULTA AL HOSPITAL DE YAGUARAPARO PARA TOMARSE MUESTRA DE GOTA GRUESA Y EXTENDIDO

neg pos CUESTIONARIO PARA LA INCLUSION

EXPLICACIÓN DEL ESTUDIO 3.CONSENTIMIENTO INFORM

FEMENINO MASCULINO
Prueba de Embarazo Negativa

FICHA DE INGRESO
MEDICIONES
TOMA DE MUESTRAS
INICIO DEL TRATAMIENTO

FICHA INDIVIDUAL DE SEGUIMIENTO MEDICIONES, TOMA DE MUESTRAS CALENDARIO INDIVIDUA

TARJETA DE CITAS

6
ANEXO F.

Primer corte

100

80

60

40
0- 1 2- 4 5- 14 15- 24 25- 34 35- 4445 y más

20

Segundo Corte
0

100

80

60

40

20

0 0-1 2-4 5-1415-2425-3435-4445 y más

Tercer Corte

100
80
60
40
20
0

0-1 2-4 5-1415-2425-3435-4445 y

más

IgMIgM+IgGIgG

Figura 2. Seroprevalencia malárica por corte y grupo de edad.

Yaguaraparo, 2004.

6
ANEXO F.

100 IgG IgM+IgG

90 IgM

80
70
60

Seroprevalencia
50
40
30
20

10
0

2-4 5-14 15-24 25-34 35-4445 y más

Edad (años)

Figura 3. Prevalencia malárica por grupos de edad y tipo de

inmunoglobulina. Yaguaraparo, 2004.
Fuente: Anexo F-Tabla 4.

70

60

50
Prevalencia

40

30

20

10

0 I Corte II Corte III Corte Todos

IgMIgM+IgGIgG

Figura 4. Prevalencia malarica por tipo de inmunoglobulina y

por corte Epidemiologico. Yaguaraparo, 2004.
Las llaves conectando los cortes II y III y I y III denotan diferencia estadísticamente
significativa de la variación entre cortes para la combinación IgM+IgG.
Fuente: Tabla 2, en texto del Capítulo 2.

6
ANEXO F.
Tabla 2. Seroprevalencia por grupos de edad, sexo y corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Grupo I Corte II Corte III Corte Total
de edad POSITIVOS Exam P POSITIVOS Exam P POSITIVOS Exam P POSITIVOS Exa P
(años)
M F Tot M F Tot M F Tot M F Tot m

0-4 3 5 8 12 66,7 5 6 11 15 73,3 5 1 6 11 54,5 13 12 25 38 65,8

5–9 4 6 10 15 66,7 6 3 9 16 56,3 3 0 3 10 30 13 9 22 41 53,7

10 - 14 11 6 17 25 68 6 8 14 23 60,9 3 3 6 15 40 20 17 37 63 58,7

15 – 19 6 1 7 12 58,3 7 4 11 16 68,8 3 12 15 21 71,4 16 17 33 49 67,3

20 – 24 0 4 4 6 66,7 2 1 3 10 30 3 5 8 9 88,9 5 10 15 25 60

25 – 29 0 1 1 5 20 0 2 2 4 50 2 3 5 10 50 2 6 8 19 42,1

30 – 34 1 4 5 9 55,6 5 2 7 8 87,5 2 1 3 4 75 8 7 15 21 71,4

35 – 39 0 2 2 5 40 1 4 5 6 83,3 5 1 6 7 85,7 6 7 13 18 72,2

40 - 44 1 3 4 6 66,7 1 2 3 4 75 4 2 6 9 66,7 6 7 13 19 68,4

45 – 49 1 2 3 7 42,9 3 2 5 6 83,3 1 3 4 4 100 5 7 12 17 70,6

50 – 54 0 0 0 3 0 0 0 0 2 0 1 3 4 6 66,7 1 3 4 11 36,4

55 – 59 1 1 2 5 40 0 1 1 3 33,3 0 2 2 2 100 1 4 5 10 50

60- 64 2 2 4 5 80 0 0 0 0 0 2 1 3 6 50 4 3 7 11 63,6

65 y más 2 4 6 8 75 2 3 5 12 41,7 3 4 7 10 70 7 11 18 30 60

Total 32 41 73 123 59,3 38 38 76 125 60,8 37 41 78 124 62,9 107 12 227 372 61

6
ANEXO F.

Tabla 3. Prevalencia malárica en menores de un ano y en el grupo centinela, por corte epidemiológico y seropositividad por tipo de

inmunoglobulina. Yaguaraparo, 2004.

I Corte II Corte III Corte Todos

Edad % Positivos % Positivos
% Positivos Ig % Positivos Ig
(años) Ig Ig
T E T E T E T E
M GM G P M GM G P M GM G P M GM G P
IC95 IC95 IC95 IC95
66,7 0 0 66,7
0 - 50 50 2 3 12,5 – - - - 0 0 - - - 0 0 - 50 50 2 3 12,5-98,2
98,2
100 100 0 100
10
1 - - 100 1 1 5,5 – - - 100 1 1 5,5 - - - - 0 0 - -
0
2 2 19,8-100
100 100
0 50 20 33 33,3
2 - - - 0 0 50 50 - 2 4 9,2-90,8 - 100 - 1 5 1,1-70,1 ,3 66,7 - 3 9 9,0-69,1
100 80 100 90,9
3 33,3 33,3 33,3 3 3 30,9 – - 50 50 4 5 29,9- - 100 - 3 3 30,9- 10 60 30 10 11 57,1-99,5
100 98,9 100
40 80 66,7 61,5
4 - - 100 2 5 7,3 – - 25 75 4 5 29,9- - 50 50 2 3 12,5- - 25 75 8 13 32,3-84,9
82,9 98,9 98,2
66,7 73,3 54,5 65,8
35,4- 44,8 – 24,6- 48,6 – 79,9
0–4 12,5 25 62,5 8 12
88,7
9,1 36,4 54,5 11 15
91,1
- 83,3 16,7 6 11
81,9
8 44 48 25 38

62,5 71,4 54,5 63,6

2–4 25,9 – 42,0 – 24,6- 9, 42 45,1- 79,0
20 20 60 5 8 10 40 50 10 14 - 83,3 16,7 6 11 47,6 21 33
89,8 90,4 81,9 5 ,9

6
ANEXO F.
Tabla 4. Prevalencia malárica según lugar de residencia y nivel educativo en la Parroquia
Yaguaraparo. 2004.
I Corte II Corte III Corte Total
Pos Ex P Pos Ex P Pos Ex P Pos Ex P
Ubicac. Masc% T IC95 Masc% T IC95 Masc% T IC95 Masc T IC95
IC95 IC95 IC95 %
IC95
Casco 38,2 34 63 54 47,1 34 64 53,1 42,5 40 64 62,5 42,6 108 191 56.5
22,7- 41,0- 30,2- 40,3- 27,4- 49,5- 33,2- 49,2-
56,4 66,4 64,6 65,5 58,9 74,0 52,5 63,6
Alred 48,7 39 60 65 52,4 42 61 68,8 52,6 38 60 63,3 51,3 119 181 65,7
32,7- 51,5- 36,6- 55,6- 36,0- 49,8- 41,9- 58,3-
64,9 76,5 67,7 79,8 68,7 75,1 60,5 72,5
Total 43,8 73 123 59,3 50 76 125 60,8 47,4 78 124 62,9 47,1 227 372 61
32,4- 50,1- 38,4- 51,6- 36,1- 53,7- 40,5- 55,8-
55,9 68,0 61,6 69,3 58,9 71,3 53,8 65,9

Nivel I Corte II Corte III Corte Total

Educativo
Pos Ex P Pos Ex P Pos Ex P Pos Ex P
8 13 61,5 14 18 77,8 6 11 54,5 28 42 66,7
No aplica
Analfabet 6 10 60 9 19 47,4 15 20 75 30 49 61,2
38 66 57,6 31 54 57,4 29 56 51,8 98 176 55,7
Primaria

Secundari 20 29 68,9 21 32 65,6 22 30 73,3 63 91 69,2

Técnica 0 0 0 0 1 0 5 5 100 5 6 83,3

Superior 1 5 20 1 1 100 1 2 50 3 8 37,5

Total 73 123 59,3 76 125 60,8 78 124 62,9 227 372 61

6
ANEXO F

Tabla 5. Títulos recíprocos para inmunoglobulinas G y totales distribuidos por corte

epidemiologico. Yaguaraparo, 2004.

Titulos recíprocos
Ig /
Cortes 90 180 360 720 1440 2880 5760 Total
IgG n (%)
I 15 5 21 22 3 - - 66
(22,7) (7,5) (32) (33,3) 4,5) (100)
II 8 20 18 - 12 6 - 64
(12,5) (31,3) (28) (18,8) (9,4) (100)
III 4 6 18 - 26 12 6 72
(5,6) (8,3) (25) (36,1) (16,7) (8,3) (100)
Total 27 31 57 22 41 18 6 202
(13,4) (15,3) (28,2) (10,9) (20,3) (8,9) (3) (100)
p I-II 0,126 0,0006 0,645 sign0,000 0,011 0,033 0
p II-III 0,154 0,0006 0,68 0 0,024 0,21 0,051
p I - III 0,003 0,869 0,374 sign0,000 sign0,000 0,0005 0,047
IgGAM n (%)
I 10 7 22 26 8 - - 73
(13,7) (9,6) (30,1) (35,6) (11) (100)
II 10 20 20 - 18 8 - 76
(13,2) (26,3) (26,3) (23,7) (10,5) (100)
III 5 7 18 - 29 13 6 78
(6,4) (9) (23,1) (37,1) (16,7) (7,7) (100)
Total 25 34 60 26 55 21 6 227
(11) (15) (26,4) (11,5) (24,2) (9,3) (2,6) (100)

6
ANEXO F.

Tabla 6. Distribución de la infección actual según corte, edad y antecedente malárico

Sintomáticos (n=39) Asintomáticos (n=305)

Condición Total
diagnóstica Corte Ultimo Corte Ultimo N=372*
n Ig n Ig
Edad episodio Edad episodio
GG (+)
1 I, 78 G Feb2004 1 I, 12 G Dic2003 2
y PCR(+)
1 I,8 G Nov2003 1 I,13 GM Ago2003
1 II,49 G Dic2003 1 I,20 GM 2002
1 I,41 GM Negó
GG (+) 1 III,3 GM Jun2004 10
y PCR (- ) 2 I,33, 36 G Dic2003
1 III,29 Neg Sep2000
1 III,42 Neg Mar2003
1 III, 73 GM Mar2001 1 II,14 M Negó
1 III,46 GM Jul2003 1 II,2 M Negó
1 II,31 G Nov2003 1 I,15 GM Dic2002
1 II,8 Neg Nov2003 1 II,13 GM Mar2001
1 II, 14 GM Abr2002
1 II,16 GM Negó
1 II,11 GM 2003
1 III,31 GM 2002
1 III,76 GM 2001
1 II, 3 G Ene2003
1 II,27 G Negó
1 II,15 G Abr2001
1 II,6 G Negó
1 II,79 G 2002
GG (- ) 1 II,11 G Abr2002
1 II,14 G Abr2002 35
y PCR(+)
1 III,39 G Mar2002
1 III,47 G Jun2002
1 II,55 Neg Mar2002
1 II,13 Neg 2001
1 II,28 Neg 1984
1 II,24 Neg Mar2003
1 III,13 Neg Ago2004
1 III,7 Neg 2001
1 III,18 Neg 2003
1 III,15 Neg May2002
1 II,15 Neg Negó
2 III,2, 5 Neg Negó
2 III,12,12 Neg Negó
TOTAL 7 40 47
(*) Este total incluye los 28 individuos con síntomas no sugestivos, considerados asintomáticos, pero con ambas
pruebas, gota gruesa y PCR negativas, por lo cual no se incluyen en esta Tabla.

6
Tabla 7. Prevalencia según año de último episodio malárico declarado por los
participantes (antecedente personal), en cada corte epidemiológico.
Yaguaraparo, 2004
Año I Corte II Corte III Corte Total
último P P Po P P
Pos Exa Pos Exa s Exa Pos Exa
episodio % % % %
2004 5 9 55,5 8 15 53,3 17 25 68 30 49 61,2
2003 27 43 62,8 14 30 46,7 13 17 76,5 54 90 60
2002 9 13 69,2 13 16 81,3 12 17 70,6 34 46 73,9
2001 3 6 50,0 5 7 71,4 5 12 41,6 13 25 52
2000 2 2 100 0 2 - 1 2 50 3 6 50
1999 0 - - 1 2 50 4 6 66,7 5 8 62,5
1998 0 1 - 1 2 50 2 2 100 3 5 60
1997 0 - - 1 1 100 0 - - 1 1 100
1996 0 1 - 0 - - 0 1 - 0 2 -
1995 0 - - 0 1 - 0 - - 0 1 -
1994 0 1 - 0 - - 0 - - 0 1 -
1993 1 1 100 0 - - 0 - - 1 1 100
1992 1 2 50,0 0 - - 0 - - 1 2 50
1991 1 1 100 1 1 100 0 - - 2 2 100
1989 0 - - 0 - - 1 1 100 1 1 100
1988 0 - - 1 1 100 0 1 - 1 2 50
1984 0 - - 0 1 - 0 - - 0 1 -
1945 0 - - 0 1 - 0 - - 0 1 -
1935 0 - - 0 1 - 0 - - 0 1 -
Noprecis 0 - - 1 1 100 0 - - 1 1 100
Negaron 24 43 55,8 30 43 69,8 23 40 57,5 77 126 61,1
Total 73 123 59,3 76 125 60,8 78 124 62,9 227 372 61,0

6
 ANEXO F
Tabla 8. Prevalencia y antecedente malárico según década del ultimo episodio, referida por
los participantes. Yaguaraparo, 2004.
Prevalencia
Año de
último P
Pos Ex Ig % Ig % Ig %
episodio IC95
M IC95 M IC95 G IC95
malárico
G
11 5,1 53 24,5 32,4
62
2004*-2000 134 216 (2,7 – 9,2) (19,1 – 70 (26,3 –
55,2-68,5
30,9) 39,1)
4 21,1 3 15,8 31,6
68
1999 – 1991 13 19 (6,9 – (4,2 – 6 (13,6 –
43,5-86,4
46,1) 40,5) 56,5)
0 0 1 33,3 33,3
66,7
1989 -1988 2 3 (1,8 – 1 (1,8 –
12,5-98,2
87,4) 87,4)
0 0 0 0 100
100 1
No precisa 1 1 (5,5 –
5,5-100
100)
9 7,1 29 23,0 30,9
61
Negaron 77 126 (3,5 – (16,2 – 39 (23,2 –
51,9-69,5
13,5) 31,5) 39,9)
24 6,5 86 23,1 31,5
61
Total 227 372ª (4,2 – 9,6) (18,9 – 117 (26,8 –
55,8-65,9
27,8) 36,5)
( *) 2004: enero a octubre. Refirieron antecedente: 150/239=62,7 (IC95=56,3-68,8)
( ª )Se omiten los valores de P=0, en 7 participantes examinados en quienes no se detectaron
anticuerpos (1994-1996; 1984; 1945; 1935);

6
.

ANEXO F
Tabla 9. Títulos recíprocos para inmunoglobulinas G y totales distribuidos según
antecedente malárico. Yaguaraparo, 2004.
Titulos recíprocos
Antecedente 90 180 360 720 1440 2880 5760 Total

IgG n (%)

Sí 18 12 37 18 31 14 3 133
(13,5) (9,0) (27,8) (13,5) (23,3) (10,5) (2,3) (99,9)
No 9 19 20 4 10 4 3 69
(13,0) (27,5) (29,0) (5,8) (14,5) (5,8) (4,3) (99,9)
Total 27 31 57 22 41 18 6 202
(13,4) (15,3) (28,2) (10,9) (20,3) (8,9) (3,0) (100)

IgGAM n (%)

Sí 18 18 39 21 38 14 2 150
(12) (12) (26) (14) (25,3) (9,3) (1,3) (99,9)
No 8 16 21 5 17 7 3 77
(10,3) (20,8) (27,3) (6,5) (22,1) (9,1) (3,9) (100)
Total 26 34 60 26 55 21 5 227
(11,4) (15,0) (26,4) (11,5) (24,2) (9,3) (2,2) (100)

35
30
25
20
Frecuencia

15
10
5
0

90 180 360 720 1440 2880 5760

Títulos reciprocos IgG

Con Anteced Sin Anteced

Figura 5. Distribución de títulos recíprocos según

antecedente malárico. Yaguaraparo, 2004.

6
 ANEXO F.

Tabla 10. Distribución por edad y sexo del grupo de estudio. Frecuencia de
recurrencias parasitarias por grupos de edad. Municipio Cajigal, 2004-2005.
Grupo
de Masculino Femenino Total Porcentaje Recurrencias
Edad
5a9 - 3 3 5,7 No
10 a 14 4 2 6 11,3 2
15 a 19 5 5 10 18,9 2
20 a 24 3 3 6 11,3 1
25 a 29 2 3 5 9,5 2
30 a 34 2 4 6 11,3 2
35 a 39 2 5 7 13,3 No
40 a 44 - 2 2 3,8 1
45 a 49 - 4 4 7,5 1
50 a 54 2 - 2 3,8 2
55 a 59 - 2 2 3,8 No
Total 20 33 53 99,9 13

Tabla 11. Ocupación principal declarada por los participantes en el estudio, en

número y porcentaje. Frecuencia de recurrencias parasitarias por categoría.
Municipio Cajigal, 2004-2005.
Ocupación N Porcentaje Recurrencias
Estudiante 19 35,8 3
Hogar 19 35,8 4
Agricultor 5 9,4 No
Obrero 3 5,6 2
Comerciante 2 3,8 1
Panadero 1 1,8 1
Docente 1 1,8 1
Oficinista 1 1,8 1
Coordinador de Geriátrico 1 1,8 No
Conductor de Taxi 1 1,8 No
Total 53 99,9 13

6
ANEXO F.

Tabla 12. Recurrencias parasitarias, según antecedente malárico. Municipio Cajigal,

2004-2005.

Antecedente Recurrencias
N
malárico n % (IC 95%)
Sí 38 8 21,1 (9,9 – 32,3)
No 15 5 33,3 (20,4 - 46,2)
Total 53 13 24,5 (12,7 – 36,3)

Tabla 13. Año y mes del último episodio malárico, según declaración de los participantes
con antecedentes. Frecuencia de recurrencias parasitarias. Municipio Cajigal, 2004-
2005.
Meses Total
Con
Años E F M A M J J A S O N D episodios Recurrencias
maláricos parasitarias
anteriores*
1986 1 1 No
1990 1 1
1994 1 2 No
1995 1 No
1997 2 No
1998 1 4 2
2000 1 1 No
2002 1 1 1 4 No
2003 1 1 1 1 4 No
2004 2 1 3 2 3 6 1 18 5
Total 1 2 3 4 - 4 5 6 - 3 - 1 38 8

6
ANEXO F.
Tabla 14. Orden de declaración de los síntomas al momento del
reclutamiento. Frecuencia en número y porcentaje. Municipio Cajigal, 2004-
2005.
Frecuencia de
Orden de declaración de los Síntomas iniciales
declaración
Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto N %
Fiebre 9 17,0
Fiebre Dolor de cabeza 3 5,6
Fiebre Dolor de cabeza Escalofríos 3 5,6
Fiebre Escalofríos 1 1,8
Fiebre Mareos Vómitos 1 1,8
Fiebre Dolor abdominal 1 1,8
Fiebre Dolor de cabeza Frío Dolor muscular 1 1,8
Fiebre Dolor de cabeza Debilidad 1 1,8
Fiebre Dolor de cabeza Dolor abdominal 1 1,8
Fiebre Dolor de cabeza Dolor de huesos Mareos 1 1,8
Fiebre Dolor de cabeza Vómitos 1 1,8
Fiebre Dolor de cuerpo Dolor de cabeza 1 1,8
Fiebre Dolor de huesos Dolor de cabeza 1 1,8
Fiebre Escalofríos Dolor de huesos 1 1,8
Fiebre Vómitos Dolor de cabeza 1 1,8
Dolor de cabeza 2 3,7
Dolor de cabeza Fiebre 2 3,7
Dolor de cabeza Dolor de huesos Fiebre 2 3,7
Dolor de cabeza Fiebre Escalofríos 1 1,8
Dolor de cabeza Fiebre Escalofríos Dolor de huesos 1 1,8
Dolor de cabeza Fiebre Escalofríos Temblores Dolor muscular 1 1,8
Dolor de cabeza Fiebre Frío 1 1,8
Dolor de cabeza Fiebre Mareos Escalofríos 1 1,8
Dolor de cabeza Fiebre Temblor Dolor muscular 1 1,8
Dolor de cabeza Vómitos Dolor de huesos Fiebre 1 1,8
Dolor de cabeza Dolor muscular Fiebre Náuseas Temblor 1 1,8
Dolor de cabeza Escalofríos Fiebre 1 1,8
Escalofríos Dolor de cabeza Dolor de huesos Fiebre 1 1,8
Escalofríos Dolor de piernas Dolor de cabeza 1 1,8
Escalofríos Fiebre 1 1,8
Dolor de cintura Dolor de cabeza Fiebre 1 1,8
Dolor de cuerpo Frío 1 1,8
Dolor de huesos Dolor de cabeza Fiebre Escalofríos 1 1,8
Dolor de huesos Fiebre Malestar general 1 1,8
Dolor en piernas 1 1,8
Dolor en piernas Dolor de brazos Fiebre 1 1,8
Mareo Frío Fiebre Dolor de cabeza Dolor lumbar 1 1,8
Vómitos 1 1,8
Total 53 100

6
ANEXO F.

100 Con antecedente

95
_ _ _ _Sin antecedente
90

85

80

75

70

65

60

55

50
0 30 60 90 120 150 180
Días de
seguimiento

Figura 6 . Patrón de recurrencia parasitaria en pacientes con

malaria a Plasmodium vivax según antecedente malárico. Municipio
Cajigal, 2004-2005.

6
ANEXO F.
Tabla 15. Opinión de los participantes sobre problemas de salud más importantes
en la comunidad, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Todos los cortes - Mención
Problemas de Primera Segunda Tercera
Total %
salud
N % N % N %
Paludismo 273 80,2 11 6,2 6 9,2 290 49,8
Malaria 9 2,6 1 1,5 10 1,7
Fiebre 18 5,3 27 15,3 12 18,5 57 9,8
Fiebre con frío - - 1 0,6 1 0,2
Gripe 17 5,0 46 25,9 13 20 76 13,1
Diarrea 5 1,5 27 15,3 7 10,8 39 6,7
Virosis 3 0,9 14 7,9 3 4,6 20 3,4
Asma 2 0,6 5 2,8 1 1,5 8 1,4
Hepatitis 1 0,3 5 2,8 1 1,5 7 1,2
Dolor de cabeza 3 1,7 3 4,6 6 1,0
Palometa 5 2,8 1 1,5 6 1,0
Vómitos 4 2,3 2 3,1 6 1,0
ETS 1 0,3 2 1,1 2 3,1 5 0,9
Hipertensión 3 1,7 2 3,1 5 0,9
Aguas negras/sucias 3 0,9 1 1,5 4 0,7
Dolor de estómago 4 6,2 4 0,7
Dengue 3 1,7 3 0,5
Desnutrición 2 1,1 1 1,5 3 0,5
Alergia 1 0,3 1 0,6 2 0,3
Diabetes 1 0,3 1 0,6 2 0,3
Anemia 2 1,1 2 0,3
Cólera 2 1,1 2 0,3
Enf de piel 2 1,1 2 0,3
Neumonía 2 1,1 2 0,3
Conjuntivitis 1 0,6 1 1,5 2 0,3
Dolores 2 3,1 2 0,3
Electricidad 1 0,3 1 0,2
Asfixia 1 0,3 1 0,2
Embarazo 1 0,3 1 0,2
Parasitosis 1 0,3 1 0,2
Tontera 1 0,3 1 0,2
Tos 1 0,3 1 0,2
Fatiga 1 0,6 1 0,2
Parasitosis 1 0,6 1 0,2
Drogas 1 0,6 1 0,2
Hemiplejía 1 0,6 1 0,2
SIDA 1 0,6 1 0,2
Cancer 1 0,6 1 0,2
Colesterol 1 0,6 1 0,2
Urticaria 1 0,6 1 0,2
Bronquitis 1 1,5 1 0,2
Insumos hospit 1 1,5 1 0,2
Total referencias 340 100 177 100 65 100 582 100

6
ANEXO F.

Tabla 16. Opiniones sobre si el paludismo es evitable, molestias por consumo de

antimaláricos, eficacia del insecticida y los Servicios de Salud Municipales, por
corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
I Corte II Corte III Corte
Opiniones Total %
N % N % N %
Se puede evitar
Sí 95 77,2 99 79,2 99 79,8 293 78,8
No 22 17,9 20 16,0 11 8,9 53 14,2
No Sabe 6 4,9 6 4,8 14 11,3 26 7,0
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
Molestias por consumo de antimaláricos
Sí 48 39,0 46 36,8 58 46,8 152 40,9
No 52 42,3 56 44,8 43 34,7 151 40,6
No aplica 23 18,7 23 18,4 23 18,5 69 18,5
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
Sobre eficacia del insecticida
Sí 43 35,0 50 40,0 64 51,6 157 42,2
No 53 43,1 51 40,8 41 33,1 145 39,0
A veces 27 22,0 24 18,4 19 15,3 69 18,5
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
Sobre Servicio Local de Salud
Buenos 61 49,6 84 67,2 70 56,5 215 57,8
Malos 62 50,4 38 30,4 6 4,8 106 28,5
Regulares - - 3 2,4 48 38,7 51 13,7
Total 123 100 125 100 124 100 372 100

6
ANEXO F

Tabla 17. Diagnóstico de paludismo por los participantes, según mención de

síntomas y signos, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Todos los cortes – Mención
Diagnóstico Primera Segunda Tercera Cuarta Total
N % N % N % N % N %
Fiebre 124 33,3 38 11,6 28 12,5 5 11,1 195 20,1
Fiebre con frío 69 18,5 10 3,0 7 3,1 1 2,2 87 8,9
Frío 39 10,5 52 15,9 19 8,5 2 4,4 112 11,6
Escalofríos 21 5,6 30 9,1 14 6,3 1 2,2 66 6,8
Dolor cabeza 36 9,7 91 27,7 51 22,8 9 20 187 19,3
Dolor cuerpo 19 5,1 31 9,5 28 12,5 4 8,9 82 8,5
Dolor huesos 16 4,3 26 7,9 28 12,5 3 6,7 73 7,5
Vómitos 2 0,5 8 2,4 18 8,0 7 15,6 35 3,6
Debilidad 6 1,6 9 2,7 6 2,7 2 4,4 23 2,4
Malestar 8 2,1 5 1,5 3 1,3 1 2,2 17 1,8
Mareo 4 1,1 2 0,6 5 2,2 3 6,7 14 1,4
Palidez 7 1,8 3 0,9 2 4,4 12 1,2
Temblor/Tembladera 4 1,1 3 0,9 2 0,9 9 0,9
Amarillez 4 1,1 2 0,6 2 0,9 1 2,2 9 0,9
Dolor piernas 1 0,3 4 1,2 2 0,9 7 0,7
Diarrea 4 1,2 1 0,4 2 4,4 7 0,7
Pérdida de apetito 1 0,3 3 0,9 2 0,9 6 0,6
Dolor cintura 4 1,1 1 0,3 5 0,5
Dolor espalda 1 0,3 1 0,4 2 0,2
Dolor cadera 1 0,3 1 0,1
Náusea 1 0,3 3 1,3 1 2,2 5 0,5
Picazón 1 0,3 1 0,4 2 0,2
Sudoración 1 0,3 1 0,4 2 0,2
Dolor ojos 1 0,4 1 2,2 2 0,2
Puyas en manos 1 0,3 1 0,1
Tristeza 1 0,3 1 0,1
Ojos rojos 1 0,3 1 0,1
Tos 1 0,3 1 0,1
Insomnio 1 0,3 1 0,1
Puyas en manos 1 0,4 1 0,1
No sabe 3 0,8 3 0,3
Total referencias 372 100 328 100 224 100 45 100 969 100

6
ANEXO F.

Tabla 18. Conocimientos de los participantes sobre qué cura el paludismo y su

causa, según corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
I Corte II Corte III Corte
Conocimientos Total %
N % N % N %
Cura del paludismo
Las pastillas del MSDS 79 64,2 92 73,6 89 71,8 260 69,9
Las pastillas+Tto casero 24 19,5 15 12,0 18 14,5 57 15,3
Tratamiento casero 4 3,3 9 7,2 4 3,2 17 4,6
Tto casero +las pastillas 5 4,1 4 3,2 7 5,6 16 4,3
Pastillas+desparasitación 5 4,1 5 4,0 6 4,8 16 4,3
No sabe 5 4,1 - - - - 5 1,3
Otro* 1 0,8 - - - - 1 0,3
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
Causa del paludismo
El zancudo/el mosquito/la
83 67,5 82 65,6 95 76,6 260 69,9
plaga
Un parásito 8 6,5 7 5,6 10 8,1 25 6,7
Aguas limpias estancadas 1 0,8 1 0,8 2 1,6 4 1,1
Aguas sucias estancadas 12 9,8 25 20,0 10 8,1 47 12,6
Basuras 1 0,8 - - 3 2,4 4 1,1
No sabe 17 13,8 9 7,2 4 3,2 30 8,1
Otro 1 0,8 1 0,8 - - 2 0,5
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
(*) : “eso no lo mata pastilla, solo lo controla, entonces eso es un calmante que le estan dando a uno ahora”

6
ANEXO F.

Tabla 19. Conocimientos sobre cómo se puede evitar el paludismo, por corte
epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Todos los cortes - Mención
Se evita Primera Segunda Tercera Total %
N % N % N %
Fumigando 62 21,5 31 28,4 3 21,4 96 23,4
Evitando aguas estancadas 93 32,3 93 22,6
Con el tratamiento 63 21,9 5 4,6 3 21,4 71 17,3
Casa y ambiente limpios 18 6,3 37 33,9 3 21,4 58 14,1
Evitando basuras 13 4,5 14 12,8 27 6,6
Usando mosquitero 12 4,2 3 2,7 2 14,3 17 4,1
Con remedios caseros 6 2,1 5 4,6 11 2,7
Protegiendo las ventanas 3 1 6 5,5 2 14,3 11 2,7
Educando a la gente 2 0,7 5 4,6 7 1,7
Limpiando 4 1,4 4 0,9
Abatizando 1 0,3 1 7,1 2 0,5
Eliminando mosquitos 2 0,7 2 0,5
Eliminando la plaga 2 0,7 2 0,5
Eliminando“esos”animales 1 0,3 1 0,2
Haciendo estudios 2 0,7 2 0,5
Yéndose del lugar 1 0,3 1 0,2
Matando la larva 1 0,3 1 0,2
Tapando depósitos de agua 1 0,3 1 0,2
Evitando la plaga 1 0,3 1 0,2
Limpiando zanjas 1 0,9 1 0,2
Evitando los mosquitos 1 0,9 1 0,2
Usando repelentes 1 0,9 1 0,2
Otras 6* - 6* -
Total referencias¹ 288 100 109* 100 14 100 411* 100
(1) 78 participantes distribuidos en los tres cortes para la primera mención, declararon no saber,
representando 21% (78/372); (*)No se incluyen en la tabla: “antes de nacer ya daba paludismo”, “buscar
de qué proviene y solución”, “en la laguna se cría parásito”, “evitar que paren moscas en agua”, “si no te
atiendes te mueres” “que no pique la plaga”.; Un solo participante declaró como cuarta mención “usando
ropa larga”

6
ANEXO F.

Tabla 20. Primera acción ante la fiebre, por corte epidemiológico. Yaguaraparo,
2004.
I Corte II Corte III Corte
Acción Total %
N % N % N %
Va a sacarse la sangre/a
71 57,7 74 59,2 57 46,0 202 54,3
tomarse la lámina
Espera/Busca al Cazador 3 2,4 3 2,4 - - 6 1,6
Se toma algo
(medicamento/casero)
34 27,6 43 34,4 56 45,2 133 35,8
Otro 15 12,2 5 4,0 11 8,9 31 8,3
Total 123 100 125 100 124 100 372 100

Tabla 21. Prácticas: declaración de uso de mosquitero y acciones para combatir la

plaga, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
I Corte II Corte III Corte
Prácticas Total %
N % N % N %
Usa mosquitero
Sí 17 13,8 19 15,2 8 6,5 44 11,8
No 106 86,2 106 84,4 116 93,5 328 88,2
Total 123 100 125 100 124 100 372 100
Acciones para combatir la plaga
Usa mosquitero 3 2,4 7 5,6 3 2,4 13 3,5
Usa ventilador 34 27,6 41 32,8 34 27,4 109 29,3
Usa
humo/plaquitas/plagatox 77 62,6 71 56,0 81 65,3 229 61,3
Nada 8 6,5 6 4,8 6 4,8 20 5,4
Limpia 1 0,8 - - 1 0,5
Total 123 100 125 100 124 100 372 100

6
ANEXO F.

Tabla 22. Preferencias declaradas para búsqueda de atención en

salud, por corte epidemiológico. Yaguaraparo, 2004
Todos los cortes - Mención
Primera Segunda Total
Preferencia
N % N % N %
Hospital 287 77,2 41 58,6 328 74,2
Ambulatorio 62 16,6 6 8,5 68 15,4
Carúpano 8 2,2 14 20,0 22 4,9
Caracas 4 1,0 4 5,7 8 1,8
Cazadora 4 1,0 2 2,9 6 1,4
Irapa 2 0,5 2 0,5
Malariología 1 0,3 1 0,2
Margarita 1 0,3 1 0,2
Río Seco 1 0,3 1 0,2
Se trata en su casa 1 0,3 1 0,2
Ninguna parte 1 0,3 1 0,2
Río Caribe 2 2,9 2 0,5
Barrio Adentro 1 1,4 1 0,2
Total 372 100 70 100 442 100

6
ANEXO F.

Tabla 23. Frecuencia de molestias declaradas por consumo de antimaláricos, por corte
epidemiológico. Yaguaraparo, 2004.
Todos los cortes - Mención
Molestias Primera Segunda Tercera Total %
N % N % N %
Mareo 38 25,5 12 13,8 4 11,4 54 19,9
Dolor estómago 18 12,1 6 6,9 1 2,9 25 19,9
Picazón 32 21,5 3 3,4 2 5,7 37 13,7
Insomnio 9 6,0 16 18,4 6 17,1 31 11,4
Vómitos 14 9,4 11 12,6 4 11,4 29 10,7
Perdida apetito 4 2,7 11 12,6 5 14,3 20 7,4
Acidez 10 6,7 1 1,1 1 2,9 12 4,4
Náusea 3 2,0 7 8,0 10 3,7
Dolor cabeza 2 1,3 6 6,9 1 2,9 9 3,3
Malestar 4 2,7 3 3,4 1 2,9 8 2,9
Debilidad 1 0,7 4 4,6 2 5,7 7 2,6
Gastritis 3 2,0 3 1,1
Amarillez 1 0,7 1 1,1 1 2,9 3 1,1
Fiebre 1 0,7 2 2,3 3 1,1
Sueño 1 0,7 1 1,1 1 2,9 3 1,1
Puyas en manos 1 0,7 1 1,1 2 0,7
Hipotensión 1 0,7 1 2,9 2 0,7
Alergia 1 0,7 1 2,9 2 0,7
Palpitaciones 1 1,1 1 2,9 2 0,7
Dermatitis 1 0,7 1 0,4
Fiebre con frío 1 0,7 1 0,4
Diarrea 1 0,7 1 0,4
Disminuye conciencia 1 0,7 1 0,4
Distens abdominal 1 0,7 1 0,4
Escalofríos 1 1,1 1 0,4
Ardor ojos 1 2,9 1 0,4
Intranquilidad 1 2,9 1 0,4
Visión borrosa 1 2,9 1 0,4
Total 149 100 87 100 35 100 271 100

6
6