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    TramiteEnLinea MTC

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    Juan Carlos huaya cuya
    Este documento es una solicitud para la revalidación de una licencia de conducir clase A. Contiene la información personal del solicitante, la entidad donde pagó los derechos, y una declaración jurada donde afirma cumplir con los requisitos como no tener multas pendientes o haber proporcionado información falsa.

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    Este documento es una solicitud para la revalidación de una licencia de conducir clase A. Contiene la información personal del solicitante, la entidad donde pagó los derechos, y una declaración jurada donde afirma cumplir con los requisitos como no tener multas pendientes o haber proporcionado información falsa.

    Título original

    72883887 TramiteEnLinea MTC (1)

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    FORMULARIO USO DE MESA DE PARTES

    LICENCIAS DE CONDUCIR
    012/17
    Señor (a)
    Director (a) de Circulación Vial
    Presente.-
    El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo, indicando la siguiente información con carácter de declaración jurada:

    I. DATOS DEL SOLICITANTE


    APELLIDOS Y NOMBRES
    HUAYA CUYA CARLA JASMIN
    DIRECCIÓN
    ASOC. VIV LAS VIÑAS DE SAN JUAN M 15
    DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
    ATE LIMA LIMA
    DNI X TI CE PTP CSR TELÉFONO FIJO/CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
    72883887 955324616 [email protected]
    LICENCIA DE CONDUCIR DE CLASE A
    FÍSICA ELECTRÓNICA X

    II. PROCEDIMIENTOS A SOLICITAR (Marcar con un aspa 'X')


    EXPEDICIÓN AI REVALIDACIÓN AI RECATEGORIZACIÓN RECATEGORIZACIÓN RECATEGORIZACIÓN RECATEGORIZACIÓN RECATEGORIZACIÓN REVALIDACIÓN
    (DCV 037) (DCV 038) AIIa - (DCV 039) AIIb (DCV 040) AIIIa (DCV 041) AIIIb (DCV 042) AIIIc (DCV 043) (DCV 044)

    X IIa IIb IIIa IIIb IIIc

    OBTECIÓN CANJE REFUGIADO O


    CANJE - MILITAR O POLICIAL CANJE - REFUGIADO O ASILADO REVALIDACIÓN - REFUGIADO O ASILADO
    DIPLOMÁTICO DIPLOMÁTICO ASILADO
    (DCV 045) (DCV 049 - Canje) (DCV 050)
    (DCV 046) (DCV 047) (DCV 048 - Obtención)

    I IIa IIb IIIa IIIb IIIc I IIa IIb IIIa IIIb IIIc I IIa IIb IIIa IIIb IIIc

    CANJE - OTORGADA EN OTRO PAÍS AUTORIZACIÓN ESPECIAL REVALIDACIÓN DUPLICADO CANJE - MODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
    (DCV 051) MATPEL (DCV 052) AUTORIZACIÓN (S - DCV 001) (S - DCV 002)

    I IIa IIb IIIa IIIb IIIc I IIa IIb IIIa IIIb IIIc I IIa IIb IIIa IIIb IIIc

    III. ENTIDADES COMPLEMENTARIAS


    ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESCUELA DE CONDUCTORES EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS EVALUACIÓN DE HABILIDADES DE LA CONDUCCIÓN
    Nombre/Razón Social: Nombre/Razón Social: Nombre/Razón Social: Nombre/Razón Social:
    CENTRO MEDICO ÑAÑA S.A.C. CONCHAN TOURING-CONCHAN

    N° de Certificado: N° de Certificado: Nota Aprobatoria: Nota Aprobatoria:


    2021-2196 40 16

    Fecha de Emisión: Fecha de Emisión: Fecha de Evaluación: Fecha de Evaluación:


    01/12/2021 13/12/2021 28/03/2022

    IV. PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE


    NOMBRE DE LA BANCO DE LA NACIÓN N° DE RECIBO 7599-20220330-91 FECHA DE PAGO 30/03/2022
    ENTIDAD

    V. DECLARACIÓN JURADA
    Para los trámites de revalidación, recategorización, canje y duplicado declaro bajo juramento efectuar la devolución (*) de la Licencia de Conducir anterior, o en su defecto declaro bajo juramento la pérdida o robo, de forma previa a la entrega de la
    nueva Licencia de Conducir.
    Declaro bajo juramento tener conocimiento que en caso de proporcionar información falsa, uso de documentación falsificada o adulterada, cuando la información registrada en el Sistema Nacional de Conductores difiere de la realidad, cuando el
    titular no se hubiera sometido a cualquiera de los exámenes o por incumplimiento de los requisitos establecidos, la autoridad administrativa podrá declarar la nulidad del acto sustentado en dicha declaración, información o documento (Art. 27 D.S.
    N° 007-2016-MTC), así como imponer una multa de entre cinco (5) a diez (10) unidades impositivas tributarias vigente a la fecha de pago, sin perjuicio del inicio de la acción penal en caso corresponda, (Numeral 34.3 del Art. 34 del Texto Único
    Ordenado de la Ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS).
    Declaro bajo juramento no estar privado por resolución judicial firme con calidad de cosa juzgada del derecho a conducir vehículos del transporte terrestre ni contar con mandatos de reexaminación médica y psicológica, y en el caso de refugiados
    contar con la respectiva licencia de conducir vigente, la cual estará sujeta a la verificación posterior por el Ministerio de Relaciones Exteriores de conformidad al D.S. N° 007-2016-MTC.
    Declaro bajo juramento no contar con multas pendientes de pago ni sanciones pendientes de cumplimiento por infracciones tipificadas en el Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Tránsito, impuestas mediante actos administrativos
    firmes o que hayan agotado la vía administrativa, según la información del Registro Nacional de Sanciones. En caso el solicitante haya impugnado en la vía contencioso administrativa, se dará por cumplido este requisito con la presentación de la
    copia certificada de la sentencia judicial o de la resolución judicial que dicta medida cautelar favorables a los intereses del solicitante; así como no contar con multas electorales.
    (*) En el caso de duplicado por deterioro deberá entregar la licencia de conducir.
    Para el trámite 'Canje de licencia de conducir provisional para extranjeros que solicitan refucio o asilo' declaro bajo juramento que cuento con la respectiva licencia de conducir, la cual estará sujeta a la verificación posterior por el Ministerio de
    Relaciones Exteriores.

    Huella dactilar

    FIRMA DEL POSTULANTE

    Formulario 012/17 LICENCIA DE CONDUCIR Huella dactilar

    N° DE SOLICITUD: 0080899-2022

    N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 72883887

    FECHA DE REGISTRO 30/03/2022 12:01:01

    FIRMA DEL POSTULANTE


    PARA TODO TRÁMITE

    TENER EN CUENTA:
    1. Precisar domicilio en la solicitud considerando según corresponda (Avenida/Calle/Jirón/Pasaje/N°/Departamento/Manzana/Lote/Urbanización).
    2. Consignar teléfono celular.
    3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
    4. Completar todos los campos y firmar declaración jurada.
    5. Todo espacio en blanco deberá ser tachado con una línea.

    INSTRUCCIONES GENERALES

    1. Formulario para uso de solicitudes de Licencias de Conducir de la DCV.

    INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

    RUBRO I: CANAL DE TRÁMITE


    Marcar con un aspa 'X' una sola casilla según el canal a utilizar.

    RUBRO II: DATOS DEL SOLICITANTE


    Consignar los datos tal como figura en el documento de identidad o en la partida registral correspondiente, número telefónico y algún correo electrónico si considera conveniente
    para facilitar comunicaciones posteriores.
    El tipo y número de documento de identidad serán seleccionados y consignados de acuerdo a los sigueintes acrónimos/siglas:.
    - DNI: Documento Nacional de Identidad
    - TI: Tarjeta de Identidad
    - PTP: Permiso Temporal de Permanencia
    - CE: Carné de Extranjería
    - CSR: Carné de Solicitante de Refugio o Asilo

    RUBRO III: PROCEDIMIENTO A SOLICITAR


    Marcar con un aspa 'X' una sola casilla según el procedimiento administrativo a solicitar.

    RUBRO IV: ENTIDADES COMPLEMENTARIAS


    Consignar los datos de las entidades complementarias: establecimiento de salud, escuela de conductores y evaluaciones de ser el caso.

    RUBRO V: DERECHO DE TRÁMITE


    Los pagos en el Banco de la Nación se efectuan en cualquier Centro de Atención a nivel nacional o a través de la pasarela de pago dispuesta por el Banco de la Nación.

    RUBRO VI: DECLARACIÓN JURADA


    Consignar apellidos y nombres, firma y huella digital del solicitante. Asimismo, al suscribir el formulario se valida la veracidad de lo declarado.
    Se valida que toda la información proporcionada es veraz asi como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario el solicitante se somete al procedimiento y a
    las sanciones previstas en la Ley N° 27444 de la Ley de Procedimiento Administrativo General.

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