Dr.

Nicolás Lecaros Halvorsen

Departamento de Neurocirugía
Red Salud UC-Christus / Hospital Sotero del Río

Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile
•  La patología traumática cerebral es
considerada una pandemia.
•  Conceptualmente claro, el espectro de estos
pacientes es amplio.
•  Políticas insuficientes y tratamiento
inadecuado producen más personas
dependientes.
•  Es primordial prevenir.
•  Si el evento ocurre, es necesario un
tratamiento a la altura de la gravedad.
•  ¿Cómo enfrentar a un paciente que ha
sufrido un traumatismo cráneo
encefálico de importancia?
1.  Definiciones
2.  Epidemiologia
3.  Conceptos básicos fisiopatológicos
4.  Enfoque por etapas
5.  Pronóstico
6.  Caso Ilustrativo
7.  Conclusiones
 •  Traumatismo encéfalo craneano (TEC):
“Intercambio brusco de energía mecánica que causa
la alteración del encéfalo, siendo esta alteración
estructural o funcional”.

•  Contusión de cráneo.
Guía clínica AUGE: trauma1smo cráneo encefálico moderado y grave. 2013. MINSAL
 Estructural Funcional
Fractura cráneo Nausea
Hematoma extradural (HED) Vómitos
Hematoma subdural (HSD) Cefalea
Hemorragia subaracnoidea (HSA) Vér1go
Contusión cerebral Amnesia del evento
Daño axonal difuso (DAD) Compromiso de conciencia

Guía clínica AUGE: trauma1smo cráneo encefálico moderado y grave. 2013. MINSAL
 •  TEC leve: GCS 14-15
•  TEC moderado: GCS 9-13
•  TEC grave: GCS 3-8
•  TEC complicado: complicación estructural.
•  TEC abierto / Cerrado.

Servadei, F., G. Teasdale, and G. Merry, Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognos1c factors, diagnosis, and
management. J Neurotrauma, 2001. 18(7): p. 657-64.
 •  Escala de Glasgow (GCS): Ocular

Farreras – Rozman: Tratado de medicina Interna. Elsevier.

 •  Escala de Glasgow (GCS): Verbal

Farreras – Rozman: Tratado de medicina Interna. Elsevier.

 •  Escala de Glasgow (GCS): Motor

Farreras – Rozman: Tratado de medicina Interna. Elsevier.

 •  Escala de Glasgow (GCS):
–  Puntaje mínimo 3 puntos
–  Puntaje máximo 15 puntos

Farreras – Rozman: Tratado de medicina Interna. Elsevier.

 •  Presión intracraneana (PIC) se puede medir
en mmHg y cmH2O:
–  <15mmHg: presión normal.
–  >20mmHg: HTEC.
•  1 cmH20 = 0,74mmHg

DaiWai M. Olson et al. Measuring and Monitoring ICP in Neurocri1cal Care: Results from a Na1onal Prac1ce Survey. Neurocrit care, July, 2013.
 •  Incidencia 200/100.000 hab x año.
•  1º causa de mortalidad en <45 años.
•  Accidentes de tránsito y caídas lo más frecuente.
•  Según gravedad:
–  Leve 70%
–  Moderado 20%
–  Grave 10%

Guía clínica AUGE: trauma1smo cráneo encefálico moderado y grave. 2013. MINSAL
 •  Hasta 22% de los TEC leve y moderados con
alteraciones intracraneanas al TAC.
•  <4% requerirá cirugía.
•  Aprox 20% presenta TRM concomitante.

Guía clínica AUGE: trauma1smo cráneo encefálico moderado y grave. 2013. MINSAL
 Pacientes neuroquirúrgicos que requieren estadía en UPC por al menos 1
día – Año 2017
Ingresos pacientes neurocirugía 671
Ingresos pacientes neuroquirúrgicos a UPC 300
44,7%

Estadís1ca departamento Neurocirugía, Red salud UC-Christus, año 2017

 Pacientes neuroquirúrgicos que requieren estadía en UPC por al menos 1 día – Año
2017, según patologías

COLUMNA
7%
21% VASCULAR
27%
TRAUMA

TUMORES
38% 7%
PEDIATRIA

Estadís1ca departamento Neurocirugía, Red salud UC-Christus, año 2017

Carolina Ruiz, Miguel Angel Díaz, et al. Carácterís1cas y evolución de los pacientes que ingresan a una Unidad de Cuidados
intensivos de un hospital público. rev Med chile 2016; 144: 1297-1304.
Wunsch, Angus, Harrison, et al.: ICU Admissions in the United States and United Kingdom. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp
1666–1673, 2011
 •  Mecanismos de daño:
1.  Directo: transmisión focal de energía.
2.  Indirecto: efectos por la inercia.
•  Temporalidad del daño:
1.  Daño primario
2.  Daño secundario
Youmans Neurological surgery. Seventh edi1on
 1.  Directo: transmisión focal de energía.

Fractura de cráneo HED HSD

Youmans Neurological surgery. Seventh edi1on
 2.  Indirecto: efectos por la inercia.

HSA Contusiones DAD

Youmans Neurological surgery. Seventh edi1on

 2.  Indirecto: efectos por la inercia.

Youmans Neurological surgery. Seventh edi1on

Youmans Neurological surgery. Seventh edi1on
Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
 Leve

TEC
Moderado Severo
•  TEC moderado neuroprotección
–  Evitar empeoramiento clínico
–  Evitar HTEC.
•  TEC severo manejo escalonado.
–  Medir PIC en GCS <=8 ptos.
Nejer y Clase Dr. Guerrero.
Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
•  Terapia multidisciplinaria
Médico

Kine T.O.

Paciente
Fono Nutri

TENS
•  Etapa 1: Coma.
–  Paciente Grave en UPC
–  Ventilación mecánica.
–  Tratamiento de HTEC.
–  Soporte nutritivo y físico importante.
•  Etapa 2: retomando la vigilia.
–  Evitar agitación y tratar.
–  Evaluar protección de vía aérea y conciencia.
–  Weaning v/s TQT precoz.
–  Mantención de terapias físicas, soporte nutritivo y
pesquisar necesidad precoz de ayudas técnicas.
•  Etapa 3: independiente de ventilador.
–  Con o sin TQT.
–  Estimular conexión con el medio.
–  Ajuste farmacológico y evitar agitación.
–  Terapia multidisciplinaria por equipo de
neurorehabilitación.
–  Pesquisa precoz de complicaciones médicas.
•  Etapa 4: centrada en rehabilitación.
–  Enfocado en necesidades del paciente.
–  Suspensión de fármacos no esenciales.
–  Ir resolviendo situaciones que determinan
hospitalización
•  Etapa 5: no hospitalaria
–  Domicilio
–  Centro de rehabilitación
 •  Neurorehabilitción debe ser precoz:
–  Trauma: Alteración de redes y conexiones
neuronales:
•  Daño estructural (perdida estructural)
•  Diasquisis (hipometabolismo)
•  Desbalance neurovascular
•  Alteraciones en la neurotransmisión
Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
 •  Limitación: Incapacidad anatómica de reorganización del cerebro
•  Tres fases de recuperación:
- Reparación celular y reversión del hipo metabolismo (diasquisis)
- Plasticidad neuronal a nivel de redes neurales
- Plasticidad neuroanatómica

Comienza de inmediato post trauma y dura MESES O AÑOS

Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
 Agitación psicomotora
•  Hasta 50% de los pacientes al despertar del coma.
•  BDZ en pacientes con uso crónico de OH o
deprivación de sustancias (ej. Diazepam, lorazepam)
•  Neurolépticos útiles en situaciones puntuales para
bajar agresividad e impulsividad. Muchos RAM. (ej.
Haldol, risperidona, quetiapina)
•  Otros como metilfenidato o modafinilo se desaconseja
para agitación.
M. Rodriguez – Piñero, et al. Manejo terapeu1co de la agitación en el paciente con trauma1smo craneo encefalico. Rehabilitación (Madrid) 2002; 36(4):235-42.
 Agitación psicomotora
•  Dexmedetomidina se puede titular para un
buen despertar del coma y favorecer weaning.
Permite un buen despertar, evitando agitación,
generando mínima sedación y proveyendo de
analgesia.
D.A. Godoy, K. Tolosa, S. Lubillo-Montenegro, F. Murillo-Cabezas, Sedación coopera1va: opción para el manejo de la agitación en el trauma1smo craneoencefálico moderado, Medicina
Intensiva, Volume 41, Issue 3, 2017, Pages 193-196,
 Agitación psicomotora

M. Rodriguez – Piñero, et al. Manejo terapeu1co de la agitación en el paciente con trauma1smo craneo encefalico. Rehabilitación (Madrid) 2002; 36(4):235-42.
 Disfunción cognitiva
•  Alteraciones de memoria, ubicación visuoespacial,
inteligencia general, habilidades sociales.
•  Bradipsiquia o tiempos de reacción lentos (no
confundir con abulia, afasias o desorientación)
•  Alteración de la memoria de trabajo
•  Requieren reclutar redes neuronales mas
grandes que pacientes sanos.
Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
 Síndromes pre frontales
•  Tres redes neuronales en la función ejecutiva:
–  Orbito-prefrontal: Desinhibición, egocentrismo, actitud
infantil, obstinación y “falta de tacto”
–  Medial-prefrontal: Abulia, falta de motivación y
habilidades sociales
–  Fronto-parietal (dorsolateral) : Impulsivos, distraídos,
sin capacidad de abstracción ni atención.
Carlos Romero, Patricio Mellado, Luis Cas1llo. Cuidados intensivos neurológicos. Segunda edición.
Manual de Medicina Intensiva. Max Andresen H. Segunda Edición
Disfagia
•  Disfunción de las 3 fases de la deglución
(oral,faríngea, esofágica)
–  Involucra la respuesta coordinada del V al XII
(excepto VIII)
–  Alteración tono muscular, reflejos y sensibilidad
Disfagia
•  25-60% Presenta Disfagia
-  Gravedad del daño
-  Estado cognitivo
-  Terapia ventilatoria –TQT
-  90% Logran alimentación oral a los 6 meses
(Similar al patrón motor)
•  Otras condiciones que pueden comprometer
algún espectro neuro-cognitivo:
–  Síndrome del trefinado.
–  HSD crónico
–  *Fistula LCR
–  *Afasias
–  *Decanulación TQT
Síndrome del trefinado
•  “Sinking skin flap syndrome” o “syndrome of
the trephined”
•  Manifestación clinica cardinal: compromiso de
conciencia o déficit neurológico focal.
•  Tratamiento: craneoplastia
Hematoma subdural crónico
•  Conocido como el gran imitador: gran
diversidad de síntomas, que son reversibles
con cirugía.
Alberdi et al. Pronos1co de las secuelas tras lesión cerebral. Puesta al día: neurointensivo. Med. Intensiva vol.33 no.4 may2009.
 Pupilas
100

80

60
GOS 1-3
40 GOS 4-5

20

0
Una Pupila Dos Pupilas

Andrews BT, Pijs LH: Func1onal recovery amer trauma1c transtentorial hernia1on. Neurosurg 29:227-31, 1991.
 Glasgow Coma Scale
70
60
50
40
30 Mortalidad
20
10
0
3 4 5 6 7 a 13
Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al.: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A compara1ve analysis of prehospital, clinical,
and CT variables. Br J Neurosurg 7:267-279, 1993.
 Probabilidad de Muerte
a 14 días

Steyerberg, E. W., Mushkudiani, N., Perel, P., Butcher, I., Lu, J., McHugh, G. S., … Maas, A. I. R. (2008). Predic1ng outcome amer trauma1c brain injury:
Development and interna1onal valida1on of prognos1c scores based on admission characteris1cs.
 Edad
90
80
70
60
50 GOS 1
40
30 GOS 5
20
10
0
1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 40 41 a 60 61 a 80
Alberico AM, Ward JD, Choi SC, et al.:Outcome amer severe head injury. Rela1onship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult
pa1ents. J Neurosurg 67:648-656, 1987.
 Edad

Probabilidad de
Outcome desfavorable

Mushkudiani, Nino A., et al. "Prognos1c value of demographic characteris1cs in trauma1c brain injury: results from the IMPACT study." Journal of
Neurotrauma 24.2 (2007): 259-269.
 Edad

Probabilidad de Muerte
a 14 días

Steyerberg, E. W., Mushkudiani, N., Perel, P., Butcher, I., Lu, J., McHugh, G. S., … Maas, A. I. R. (2008). Predic1ng outcome amer trauma1c brain injury:
Development and interna1onal valida1on of prognos1c scores based on admission characteris1cs.
 Clasificación de Marshall

Marshall LF, Gan1lle T, Klauber MR, et al.: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg (Suppl) 75: 28-36, 1991.
 Clasificación de Marshall

Marshall LF, Gan1lle T, Klauber MR, et al.: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg (Suppl) 75: 28-36, 1991.
 TC Cerebro
100

80

60
GOS 1-3
40 GOS 4-5

20

0
Difusa I Difusa II Difusa III Difusa IV

Marshall LF, Gan1lle T, Klauber MR, et al.: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg (Suppl) 75: 28-36, 1991.
•  Hombre, 20 años
•  Ac. de tránsito de alta energía
•  Eyectado desde asiento trasero
–  Sin cinturón de seguridad
•  TEC Abierto, hemorragia profusa
•  Exposición de Tejido Encefálico
•  Glasgow Coma Scale 4
•  Hipotenso PAM 40 mmHg
•  Traslado con tabla espinal y collar
rígido
•  Sin lesiones extra-craneanas
evidentes
•  Pupilas isocoricas
•  Posterior a reanimación
–  PAM 80 mmHg con DVA
–  Glasgow Coma Scale 7
•  Traslado
–  Intubación Orotraqueal
–  Tabla Espinal y Collar Rígido
–  DVA
•  PAM 100 mmHg con DVA
•  Pupilas Isocoricas Reactivas
•  Corneales +/+
•  Glasgow Coma Scale 7
–  O:1 V:1 M:5
•  Hemiparesia Derecha
•  Localiza con Hemicuerpo Izq.
•  Tejido encefálico cubierto con
apósito estéril.
TC Columna Sagital C7 Axial C1Axial
•  Parénquima •  Óseo •  Cervical
–  Edema Cerebral –  Fractura conminuta –  Arco Anterior y
Difuso Frontal Posterior de C1
–  HSA Traumática –  Fractura de Piso –  Fractura de cuerpo
–  Hemoventrículo Anterior vertebral y Pilar
–  Hematoma Subdural –  Fractura Orbitaria posterior C7
Múltiple –  HSA
–  Hematoma Extradural
–  Exposición de Tejido –  Fractura Occipital –  Hematoma Epidural
Encefálico –  Fractura de canal
carotideo
•  Anisocoria
–  Midriasis a Izquierda
•  Descenso de GCS
–  7 è 5
•  Que hacer??
Selección de Neurocirugía Estabilización Neurocirugía Eventual
Pacientes Inicial en UCI Defini1va Craneoplasra

Rosenfeld JV. Damage control neurosurgery. Injury. 2004;35:655–60.

Anisocoria presenciada
Pupilas Glasgow Coma Scale
7 -> 5

Edad
20 Tomograsa Computada
Lesión Difusa Tipo IV
Selección de Neurocirugía Estabilización Neurocirugía
Craneoplasra
Pacientes Inicial en UCI Defini1va

Rosenfeld JV. Damage control neurosurgery. Injury. 2004;35:655–60.

•  1.- Craniectomía Descompresiva Bifrontal
–  Edema Cerebral Difuso
•  2.- Hemostasia de Lesiones Sangrantes
–  Seno Sagital Superior è Hipotensión
•  3.- Debridamiento de Herida
–  Tejido desvitalizado
–  Fragmentos óseos
–  Elementos externos, vidrios, etc.
•  4.- Cierre Dural
–  Protección inicial de Piso anterior
•  5.- Medición de Presión Intracraneana
Selección de Neurocirugía Estabilización Neurocirugía
Craneoplasra
Pacientes Inicial en UCI Defini1va

Rosenfeld JV. Damage control neurosurgery. Injury. 2004;35:655–60.

Selección de Neurocirugía Estabilización Neurocirugía
Craneoplasra
Pacientes Inicial en UCI Defini1va

Rosenfeld JV. Damage control neurosurgery. Injury. 2004;35:655–60.

•  Reparación Endoscópica de
Piso Anterior
•  Fijación de Columna
Cervical por vía anterior
•  TEC enfermedad grave, alta probabilidad de
mortalidad y dependencia.
•  Debemos como sociedad prevenir situaciones
como esta.
•  Dar mirada inicial amplia, involucrando
precozmente a todo el equipo de salud.
•  Neurorehabilitación requiere de un equipo
establecido, coordinado y participativo.
–  Ninguno de los actores por si mismo (sin la ayuda
de los otros) dará soluciones reales al paciente.
•  Falta generar conciencia de la rehabilitación.
•  Faltan equipos de rehabilitación.
 •  ¿Cómo enfrentar a un paciente que ha
sufrido un traumatismo cráneo encefálico
de importancia?

•  Debemos enfrentarlos con visión amplía, crítica y

adaptada a cada momento que vive nuestro
paciente, generando comunicación y cooperación
entre todos los participantes del equipo de salud.
 Dr. Nicolás Lecaros Halvorsen
Departamento de Neurocirugía
Red Salud UC-Christus / Hospital Sotero del Río

Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile