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    Formato de Historia Clínica Psicológica

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    Este documento presenta el formato estándar para una historia clínica psicológica. Incluye secciones para datos de identificación del paciente, motivo de consulta, examen mental, historia del problema actual, historia del desarrollo, historia familiar, historia médico-psiquiátrica, área personal-social, historia escolar, evaluación y análisis de resultados, pronóstico, diagnóstico, evolución y tratamiento. El formato recopila información detallada sobre el paciente para ayudar a los profesionales a comp

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    Título original

    FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

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    FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

    I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre: Karime Miguel Orozco
    Edad:18 años
    Sexo: Femenino
    Estado civil:
    Religión:
    Ocupación: Estudiante/trabajador de medio tiempo
    Escolaridad: Cursando preparatoria
    Dirección:Calzada del refugio ,calle niños héroes s/n
    Lugar y fecha de nacimiento: Toluca,22 de febrero de 2023
    No. Telefónico:7292458312
    Fecha de aplicación:21 Marzo de 2022

    II. MOTIVO DE CONSULTA

    III. EXAMEN MENTAL


    ● Apariencia y conducta:
    Contacto inicial:
    Apariencia general:
    Conducta durante la entrevista
    Pertinencia de la apariencia y conducta:
    Relación con el entrevistador:

    ● Lenguaje y comunicación
    Disposición e interés para comunicarse
    Flujo general del lenguaje:
    Alteraciones del lenguaje:
    Tono y contenido del discurso:
    Relación entre comunicaciones verbales y no verbales:

    ● Contenido del pensamiento


    Discurso espontáneo:
    Áreas problema:
    Temas recurrentes:
    Alteraciones del pensamiento:
    Tipo de pensamiento:

    ● Funcionamiento sensorial y motor:


    Estado general de los sentidos:
    Alteraciones sensoriales:
    Coordinación motora gruesa y fina:
    Dificultades motoras:

    ● Funcionamiento cognoscitivo
    Sentido de orientación:
    Nivel de concentración, atención y estado de alerta:
    Funcionamiento mnémico:
    Vocabulario, bagaje cultural y nivel de conocimientos:
    Rendimiento académico:

    ● Funcionamiento emocional
    Estado de ánimo general:
    Fluctuaciones del estado de ánimo durante la entrevista:
    Reacciones emocionales hacia el entrevistador:
    Correspondencia entre los afectos y el discurso:
    Verbalizaciones sobre su estado de ánimo:

    ● Conciencia y Juicio
    Creencias y expectativas sobre la intervención:
    Consciencia de la problemática:
    Ideas sobre las causas del problema:
    Ideas sobre las posibles soluciones al problema:

    IV. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

    V. HISTORIA DEL DESARROLLO


    ● Antecedentes del embarazo
    ● Lenguaje
    ● Intelectual
    ● Motriz
    ● Autocuidado:

    VI. HISTORIA FAMILIAR


    ● Estructura familiar
    ● Relaciones familiares
    ● Condiciones del hogar

    VII. HISTORIA MÉDICO-PSIQUIÁTRICA


    ● Antecedentes heredofamiliares

    VIII. ÁREA PERSONAL-SOCIAL


    ● Antecedentes personales
    ● Intereses y ocio
    ● Desarrollo sexual
    ● Antecedentes laborales
    ● Relación de pareja
    ● Toxicológica
    ● Alimentación
    ● Hábitos

    IX. HISTORIA ESCOLAR


    X. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
    XI. PRONÓSTICO
    XII. DIAGNÓSTICO
    XIII. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

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