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revista de
experiencias
clínicas y neurociencias

Recomendaciones para la detección y

diagnóstico de pacientes con demencia debida a
Enfermedad de Alzheimer en
la Ciudad de Buenos Aires

Ignacio Demey 1,2, Juan A. Ollari 2,3, Galeno Rojas 2,4,5, Pablo Bagnati 1,
Diego Sarasola 6, Fabián Román 7,8, Adriana Tarulla 7,8, Andre Blake 7,
Gustavo Sevlever 1, Aldo Caridi 9, Ricardo F. Allegri 1,7,8,10

1. Centro de Memoria y Envejecimiento, Instituto de Neurología FLENI, Buenos Aires, Argentina.

2. Centro de Neurología Cognitiva (CeNeCo), Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
3. Servicio de Neurología, Hospital de Salud Mental “José T. Borda”, Buenos Aires, Argentina.
4. Servicio de Neurología Cognitiva, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
5. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Argentina.
6. Dirección de Cannabis, Secretaría de Salud de la Nación, Argentina.
7. Programa Neurociencias Buenos Aires, Subsecretaría de Atención Hospitalaria, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires, Argentina.
8. Departamento de Neurociencias, Universidad de la Costa (CUC), Colombia.
9. Subsecretaría de Atención Hospitalaria, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
10. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET), Argentina.

Resumen
La Enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de trastornos cognitivos y demencia en adultos mayores, y es considerada
una nueva epidemia. Por sus diferentes manifestaciones cognitivas, conductuales y funcionales, la detección, diagnóstico y trata-
miento de los pacientes con Demencia debida a Enfermedad de Alzheimer puede representar un desafío. En las presentes recomen-
daciones se dan pautas de manejo con niveles de recomendación basados en la mejor evidencia científica disponible. Asimismo,
se presentan indicaciones y sugerencias de estudio, o derivación a un nivel superior de asistencia según la complejidad de cada
caso. De este modo, se brinda un conjunto de recomendaciones prácticas de apoyo para la toma de decisiones por parte de los
profesionales de la salud en cada nivel sanitario, desde la asistencia primaria hasta los médicos especialistas. Mediante un enfoque
operativo y dinámico, estas Recomendaciones proponen un enfoque global basado en la evidencia para los pacientes, familiares y
agentes de Salud involucrados en esta patología, de enorme relevancia a nivel social.
Palabras clave: Alzheimer - Demencia - Detección - Diagnóstico - Recomendaciones.

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PRACTICE RECOMMENDATION FOR THE DETECTION AND DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH ALZHEIMER’S DISEASE DEMENTIA
AT BUENOS AIRES CITY

Abstract
Alzheimer’s disease is the most frequent cause of cognitive disorders and dementia in older adults and is considered a new epi-
demic. Due to its different cognitive, behavioral and functional manifestations, the detection, and diagnosis of patients with
Alzheimer’s Disease Dementia can represent a challenge. In this Clinical Practice Recommendation, management are given with
levels based on the best scientific evidence available. Likewise, indications for study, or referral to a higher level of sanitary assis-
tance are presented, according to the complexity of each clinical case. In this way, a set of practical recommendations of support
is provided for decision making by health professionals at each sanitary level, from primary care to medical specialists. Through
an operational and dynamic approach, this recommendations proposes a global strategy based on evidence for patients, family
members and health agents involved in this pathology, of great social relevance.
Keywords: Alzheimer - Dementia - Detection - Diagnosis - Practice - Recomendations.

Introducción causa de demencia en los países occidentales, ya que de

todas las demencias, aproximadamente el 59% corres-
El aumento de la expectativa de vida en el ser humano ponde a esta causa, mientras que las demencias vascula-
ha llevado a que la misma se duplique en los últimos 2 res son el 17%, el 14% son demencias mixtas, y el 10%
siglos, pasando de 45 años en 1840 al estimado de 90 restante se reparte en partes similares entre las demen-
años en 2040. Esto, sumado a que hay entidades como cias parkinsoniana, alcohólica y otras etiologías (10).
la Demencia en la Enfermedad de Alzheimer cuya pre- Toda esta problemática ha llevado este año 2012 a que
valencia aumenta exponencialmente con la edad, deter- la Organización Mundial de la Salud (World Health
minan que en la actualidad se hable del devenir de una Organization-WHO) en conjunto con la Sociedad
nueva epidemia (1). Internacional de Alzheimer (Alzheimer’s Disease
La esperanza de vida al nacer actual en Argentina es de International-ADI) publicaran el reporte “Dementia:
75,3 años y en la Ciudad de Buenos Aires 77,1 años, con a public health priority” destacando la importancia
un 16,4% de la población mayor de 65 años (2). de tomar acciones tempranas en esta patología en los
Entre los 65 y los 85 años la prevalencia de las demencias distintos actores involucrados en el manejo de estos
aumenta exponencialmente. El porcentaje se duplica pacientes (11).
cada 5 años, ya que va desde el 1,4% en la población de El objetivo de esta Guía de Recomendaciones para la
65 a 69 años al 38,6% entre los individuos de 90 a 94 Práctica Clínica con Pacientes con Demencia debida a
años (3). Los datos en Argentina muestran un 23,2% de Enfermedad de Alzheimer (DEA) a partir de lo solici-
deterioro cognitivo en mayores de 60 años, 16,9% entre tado por el Programa Neurociencias Buenos Aires de la
60 y 69 años, 23,3% entre 70 y 79, y 42,5% en mayores Subsecretaría de Atención Hospitalaria del Ministerio de
de 79 años (4). Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aireses gene-
En nuestro país se estima que aproximadamente 500.000 rar un conjunto de recomendaciones prácticas de apoyo
pacientes padecen demencia,y en la ciudad de Buenos para la toma de decisiones por parte de los profesionales
Aires 50.000 tienen demencia y 100.000 deterioro cog- de la salud, que van de la asistencia primaria hasta los
nitivo (5). especialistas en la Ciudad de Buenos Aires.
El costo mundial anual estimado de la demencia en el
2010 fue 604 billones de dólares estadounidenses (USD), Metodología de las Recomendaciones
este corresponde al 1% del producto bruto interno de los
países. Si la demencia fuera un país,sería la 18 economía Una Guía de Recomendaciones Clínicas (GRC) es un
del mundo ubicada entre Turquía e Indonesia. Si fuera conjunto de recomendaciones con el objetivo de apoyar
una empresa la renta sería superior a la de Walmart (414 la toma de decisiones por parte de los profesionales de
billones de USD) y Exxon Mobil (311 billones de USD) (6). la salud. La misma ha considerado la mejor evidencia
En la Ciudad de Buenos Aires, el costo por paciente está científica disponible, identificada a partir de una revi-
calculado en 2816 USD anuales en las formas leves a sión sistemática de la literatura, pero con un criterio
7926 USD anuales en pacientes institucionalizados (cál- de viabilidad y practicidad para nuestro medio desde la
culos realizados al menor valor de las prestaciones en el asistencia primaria hasta las especialidades, así como el
mercado en moneda constante) (7-9). impacto de los costos sobre los recursos disponibles. Se
Las demencias pueden resultar de una amplia variedad tomó como base y se siguió la Guía para la adaptación
de trastornos degenerativos, vasculares, traumáticos, de guías de práctica clínica del Ministerio de Salud de la
desmielinizantes, neoplásicos, infecciosos, inflamato- Nación de la República Argentina (12), la cual describe
rios, hidrocefálicos, sistémicos y tóxicos. las siguientes etapas: 1. Justificación, alcances y objeti-
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la principal vos; 2. Selección del grupo de trabajo; 3. Formulación

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de las preguntas clínicas; 4. Búsqueda y selección de Declinación, Deterioro Cognitivo y Demencia

la evidencia; 5. Evaluación y síntesis de la evidencia;
6. Formulación de las recomendaciones; 7. Revisión La pérdida de memoria es habitual en el envejecimiento
externa; y 8. Edición y Publicación. normal, pero es también el primer síntoma de la EA. Es
Las recomendaciones tienen como objetivo general por ello que la consulta por olvidos es frecuente y debe
establecer un consenso para la detección, evaluación, y ser orientada en asistencia primaria.
diagnóstico de la DEA, y está dirigida a los integrantes Cuando un médico enfrenta el diagnóstico de deterioro
del sistema de salud, desde la atención primaria hasta los cognitivo leve o demencia en el paciente individual,
especialistas. La misma no está destinada como informa- los datos epidemiológicos y las recomendaciones de la
ción para pacientes o familiares, debido a que su lenguaje medicina basada en la evidencia sirven como apoyo
y texto médico podrían llevar a una mala interpretación. para guiar el proceso diagnóstico. Cuando la pérdida de
A partir de la Subsecretaria de Atención Hospitalaria del la memoria refleja el envejecimiento normal se llama
ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos “declinación cognitiva”. La afectación de la esfera
Aires (Dr. Aldo Caridi y Dra. Adriana Tarulla) se seleccionó cognitiva pero no de la funcionalidad se denomina
un grupo de trabajo coordinado por el Dr. Ignacio Demey “Deterioro Cognitivo Leve” (DCL). La “demencia” es
(Neurólogo, Hospital Británico) e integrado por los Dres. un síndrome definido como un deterioro cognitivo y/o
Ricardo F. Allegri (Neurólogo, CONICET), Juan A. Ollari una alteración conductual adquiridos, suficientemente
(Neurólogo, Hospital Borda / Hospital Británico), Galeno importantes como para afectar la funcionalidad del indi-
Rojas (Neurólogo, ANMAT / Fundación Favaloro), Pablo viduo (demencia = alteración cognitiva + alteración con-
Bagnati (Psiquiatra, FLENI), Diego Sarasola (Psiquiatra, ductual + alteración funcional).
Ministerio de Salud de la Nación), Gustavo Sevlever El DSM IV (13) define operativamente al síndrome
(Neuropatólogo, FLENI), Andre Blake (Psiquiatra, demencial por la presencia de deterioro de la memoria,
Programa Neurociencias Buenos Aires, Ministerio de conjuntamente con por lo menos uno de los trastornos
Salud, GCBA) y Fabian Román (Psiquiatra, Programa cognitivos que se enumeran a continuación: afasia, agno-
Neurociencias Buenos Aires, Ministerio de Salud, GCBA). sia, apraxia y alteraciones en la función ejecutiva. Los
Se elaboró un listado de preguntas clínicas que fueron trastornos deben ser lo suficientemente intensos como
respondidas con evidencia científica en base a lo cual se para causar un deterioro significativo en la actividad
formularon las recomendaciones. social u ocupacional, debe representar una declinación
Para la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda en del nivel previo de funcionamiento, y no deben aparecer
Pubmed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ utili- durante el curso de un estado confusional agudo.
zando las palabras clave “Dementia”, “Mild Cognitive Recientemente se publicó una versión actualizada, el
Impairment”, “Alzheimer”, “Management”, “Treatment” DSM-5 (14), que denomina “trastorno neurocognitivo
y “Guidelines”, utilizando las palabras aisladas o en dife- mayor” a la demencia y “trastorno neurocognitivo
rentes combinaciones. Asimismo, se buscó en la bases menor” al DCL.
Lilacs y Scielo “Demencia”, “Deterioro Cognitivo Leve”, Distintos grupos internacionales han elaborado criterios
“Alzheimer”, “Tratamiento”, “Manejo” y “Guías” así diagnósticos de EA y de DEA de aplicación clínica (15-
como “Guías de Práctica Clínica”, utilizando las pala- 21) y de aplicaciónen investigación (16, 22-24).
bras aisladas o en diferentes combinaciones. Finalmente De manera complementaria, se han elaborado criterios
se buscó en las páginas de la Organización Mundial de diagnósticos para fases tempranas de la enfermedad,
la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, la como el DCL (19, 25) o la EA prodrómica (22, 26).
Asociación Americana de Neurología, la Asociación de En la tabla 2 y 3 se observan los criterios diagnósticos
Alzheimer, y la Sociedad Neurológica Argentina. actuales para DCL y DEA probable.
Con respecto al grado de evidencia de las recomenda-
ciones, las mismas se basaron en el grado reflexivo de la
calidad de la evidencia según lo explicitado en la Tabla 1.

Tabla 1. Grados de Evidencia y Recomendación. Tabla 2. Criterios diagnósticos para Deterioro Cognitivo Leve.

Tipo de Cambio cognitivo en comparación con el nivel previo del individuo.

Grado Descripción
Recomendación
Déficit en uno o más dominios cognitivos.
Recomendación formulada después
Basada en la Preservación de la funcionalidad (aunque puede desempeñarse más
1 de una revisión sistemática de la
evidencia lento y menos eficientemente, y cometer más errores que en el pasado).
evidencia.

Basada en Recomendación basada en estudios o Sin impedimentos significativos en el desempeño social o laboral.
2
Consenso guías de práctica clínica.

Recomendación basada en la opinión

3 Opinión Práctica
del comité de expertos.

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Tabla 3. Criterios diagnósticos para Demencia debida a EA cusia (9%), tabaquismo (5%), depresión (4%), inactivi-
probable. dad física (3%), Hipertension Arterial (2%), aislamiento
social (2%), obesidad (1%), y diabetes (1%) (30). En los
Hay déficit cognitivos que interfieren con la capacidad de funcionar últimos años aquellos países que trabajaron en estos fac-
normalmente en el trabajo o en las actividades habituales. tores desde la salud pública encontraron una reducción
inesperada de las cifras de demencia proyectadas (31-37).
El cuadro es de inicio gradual a lo largo de meses o años, y se Debido a ello, es sumamente importante tomar concien-
caracteriza por un empeoramiento lento y progresivo. cia en la prevención y empezar a actuar desde la Asistencia
Primaria. Así todos los componentes del sistema de salud
El déficit cognitivo inicial y más prominente ocurre en una de las
pueden participar en esta prevención, en este caso los
siguientes categorías:
efectores de salud como las “estaciones saludables del
Presentación típica/amnésica: síndrome más frecuente de GCBA”, centros periféricos, asistentes de salud, etc. pue-
presentación de EA, el déficit implica dificultades en el aprendizaje den efectuar una acción de detección interrogando
y evocación de información recientemente aprendida. sobre los factores de riesgo cardio y cerebro-vascular
Formas de presentación atípica/no amnésica: (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemia, obesidad,
tabaquismo, sedentarismo, depresión) y un examen cog-
• Variante del lenguaje: dificultad para encontrar palabras como
nitivo mínimo como el Instrumento para Detección de
rasgo más prominente.
Demencia en la Comunidad (CSI-D Community Screening
• Variante visuoespacial: déficit en habilidades espaciales,agnosias y Instrument for Dementia) (38).
alexia como rasgos más prominentes. En el caso de que el sujeto hubiere reportado alguno de
• Disfunción ejecutiva: dificultades en razonamiento, juicio y los factores de riesgo, se le explicará la importancia de la
resolución de problemas como rasgos más prominentes. prevención y se derivará a su médico de cabecera, o se
ingresará en un programa de prevención de control de
El cuadro supone un deterioro con respecto a los niveles de factores de riesgo tipo FINGER (39).
rendimiento y funcionamiento previos.

El cuadro no se explica por la presencia de un síndrome confusional, Categoría Nº Recomendación Grado

de un trastorno psiquiátrico mayor, o de otra patología, evaluados
mediante una imagen del Sistema Nervioso Central (SNC) y un Asistencia 1 En todo individuo de más de 45 años 2
examen de laboratorio sanguíneo. Primaria se debe evaluar los factores de riesgo
cerebrovasculares (hipertensión arterial,
Se diagnostica por la combinación de la historia clínica obtenida en la diabetes, hiperlipemia, obesidad,
entrevista con el paciente y un informante que lo conoce, un examen tabaquismo, sedentarismo, depresión),
neurológico completo, y la valoración de los estudios complementarios en el caso de tener alguno de ellos debe
(imagen del SNC, laboratorio y Evaluación Cognitiva). ser derivado a un Médico Generalista.
Referencias: EA: Enfermedad de Alzheimer.
Si el puntaje del CSI-D es menor de 7, un informante
externo (familiar o amigo) está preocupado por los
En nuestro país, el Grupo de Trabajo de Neurología
olvidos y el paciente tiene o no algunos de los factores
del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas de
de riesgo descriptos, el mismo debe ser derivado a un
la Sociedad Neurológica Argentina elaboró una Guía
Médico Especialista.
de Práctica Clínica con el fin de conciliar los criterios
clínicos y de investigación, sugiriendo los mejores ins-
trumentos diagnósticos y opciones de tratamiento (27). Categoría Nº Recomendación Grado
Debido a los cambios en diagnostico (28-29) y preven-
Asistencia 2 A todo individuo de más de 45 años se 2
ción (30) aparecidos desde su publicación, se consideró
Primaria le debe interrogar acerca de si él o su
pertinente esta actualización pero en una forma máso-
entorno han notado olvidos, anomias,
perativa, para ayudar en la práctica asistencial en la ciu-
desorientaciones, otro síntoma cognitivo
dad de Buenos Aires.
o cambio conductual, en cuyo caso debe
ser derivado a un Médico Especialista.
Recomendaciones para Asistencia Primaria

La demencia durante mucho tiempo fue considerada

no prevenible ni tratable, sin embargo en los últimos Recomendaciones para Médicos Generalistas
años se ha cambiado esta posición. La comisión sobre
demencia de Lancet Neurology (30) consolidó el cono- Como se ha referido anteriormente, las demencias son
cimiento emergente en la prevención de demencia, pero patologías de alta prevalencia, las cuales deben ser detec-
considerando los factores que actúan desde la infancia tadas en Asistencia Primaria. Aquellas de características
en adelante. Así,se determino que a lo largo de la vida típicas pueden también ser diagnosticadas y tratadas por un
hay un 35% de factores de riesgo que son modificables Médico Generalista y las atípicas deben ser derivadas a un
sobre los cuales se debe actuar tempranamente: hipoa- Médico Especialista.

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EA típica: Fenotipo clínico más común de la EA,

Categoría Nº Recomendación Grado
caracterizado por el déficit progresivo temprano de
la memoria episódica, que se mantiene dominando Médico 4 Evaluar siempre los CAMBIOS 3
el cuadro hasta estadios tardíos de la enfermedad, Generalista significativos (comparados con sí
seguido por o asociado con otros trastornos cogni- mismo y sus coetáneos) en la cognición,
tivos (desorientación temporo-espacial, disfunción en la conducta o en las capacidades
ejecutiva, trastornos del lenguaje, praxias y procesa- funcionales
miento visual complejo) y trastornos neuropsiquiá-
tricos (27). También es muy importante tener en cuenta el tiempo
EA atípica: Este término se reserva para las formas evolutivo de la enfermedad, los neurólogos clásicos
menos comunes y bien caracterizadas de presenta- decían que la demencia se mide en meses-años y la con-
ción de la enfermedad, incluyendo la afasia progre- fusión en días-semanas.
siva primaria, la variante frontal de la EA y la atrofia En relación a lo mencionado, los cuadros confusionales
cortical posterior. (delirium) se dan con evoluciones muy rápidas (días a
Toda consulta por olvidos u otros trastornos cognitivos semanas), tienen frecuentemente comienzo abrupto,
debe incluir una minuciosa Anamnesis, un Examen hay mucha oscilación de la atención, la sintomatología
Clínico-Neurológico, y un Examen Cognitivo mínimo. es mayor a la noche y tienen frecuente desorientación.
Ante una confusión se debe primariamente pensar en
Anamnesis causas médicas generales (tóxicas, metabólicas, infec-
ciosas, medicamentosa) y estudiar de manera rápida al
La anamnesis es uno de los aspectos más importantes de paciente. Ante su sospecha, es necesario pedir un labo-
la consulta. La información brindada por el paciente es ratorio que incluya al menos un ionograma, urea, creati-
clave para orientar la conducta a seguir, y la descripción nina, glucemia, hemograma, hepatograma y un análisis
del mismo puede o no reflejar la realidad de lo que le de orina, y siempre revisar la posibilidad de que haya un
sucede debido, a que muchas veces el deterioro se acom- efecto indeseado de algunos de los medicamentos que
paña de la falta de reconocimiento de la enfermedad (ano- toma el paciente. Según cada caso, debe considerarse la
sognosia). Debido a esto último, resulta de fundamental derivación para evaluación en guardia y eventual inter-
importanciapoder obtener información de un familiar o nación para completar con estudios de mayor comple-
de una persona que vea frecuentemente al paciente (27). jidad (por ejemplo neuroimágenes y punción lumbar).

Categoría Nº Recomendación Grado Categoría Nº Recomendación Grado

Médico 3 Si es posible, siempre obtener 2 Médico 5 Si el trastorno cognitivo es de inicio 3
Generalista información de un familiar o alguien del Generalista agudo, lleva días a semanas,presenta un
entorno del paciente. curso fluctuantey compromete de manera
preferencial la atención,pensar en un
Es posible que la entrevista deba realizarse al paciente y al síndrome CONFUSIONAL.
cuidador por separado, si a juicio del entrevistador el pa-
ciente interfiere en la misma, o puede provocar que el in- Dentro de los síntomas tempranos que deben alertar sobre
formante no aporte datos relevantes sobre el cuadro clínico. la posibilidad de un cuadro de DCL o DEA, se mencionan:
Como se ha mencionado previamente, en la variante a. A nivel cognitivo: problemas reiterados en la memo-
típica de la EA el deterioro cognitivo comienza con una ria reciente que pueden afectar las capacidades de
perdida en la memoria episódica, que progresa en el trabajo, desorientación en tiempo o en espacio, tras-
tiempo a un deterioro más global involucrando la orien- tornos para encontrar las palabras, dificultades para
tación, el lenguaje, las gnosias y las praxias. En las varian- llevar adelante acciones habituales o familiares, cam-
tes atípicas de la EA los síntomas de inicio pueden ser las bios en la capacidad de interpretación o análisis de
dificultades en el lenguaje (ej: afasia progresiva primaria), las cosas, alteraciones en el juicio, entre otros.
los trastornos visuo-espaciales (ej: atrofia cortical poste- b. A nivel conductual: ansiedad, depresión, apatía, irri-
rior) o los síntomas conductuales (apatía y/o desinhibi- tabilidad, ideas de perjuicio (ideas de robo o de celos
inapropiadas), entre otros.
ción) o disejecutivos (ej: forma frontal de la enfermedad
c. A nivel funcional: compromiso en actividades com-
de Alzheimer).
plejas (Ej. manejo de computadora, cajeros banca-
La funcionalidad cognitiva puede variar en relación a la
rios), instrumentales (Ej. manejo de dinero y toma de
educación o al medio cultural, por ello siempre se deben
medicamentos) y/o básicas (Ej. aseo y alimentación)
buscar los cambios cognitivos, conductuales o funciona-
de la vida diaria.
les con respecto al mismo paciente.
Con respecto a los trastornos conductuales en la DEA, un
grupo de expertos de la IPA (International Psychogeriatric
Association) describió los “síntomas conductuales y psi-

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cológicos de las demencias”, conocidos desde allí con Estudios complementarios

sus siglas en inglés: BPSD (Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia), definiéndolos como: “signos y Cuando por la anamnesis, el examen clíniconeuro-
síntomas consecuentes a alteraciones en la percepción, lógico o el test de detección cognitivo se sospecha un
contenido del pensamiento, ánimo y conducta, de pre- deterioro cognitivo o una demencia se debe solicitar: 1.
sentación frecuente en demencia” (40). El DSM-5 (14) Estudio de Laboratorio, 2. Evaluación Cognitiva, y 3.
describe el cuadro de desorden neurocognitivo Mayor Neuroimagen.
“con o sin disturbio de conducta”. Los síntomas psi-
cológicos son ansiedad, apatía, delirios, alucinaciones, Laboratorio
síntomas depresivos, falsos reconocimientos y alteracio-
En todo paciente que se sospeche un cuadro de deterioro
nes del sueño, y los conductuales agitación, llanto, des-
cognitivo, debe realizarse un laboratorio que incluya
inhibición, agresividad (verbal o física), estereotipias,
hemograma completo, velocidad de sedimentación glo-
gritos e insultos, reacciones catastróficas y deambula-
bular, hepatograma, ionograma, calcio, magnesio, urea,
ción constante.
creatinina, glucemia, perfil tiroideo, Vitamina B12 y
ácido fólico (27).
Examen Clínico-Neurológico

En todo paciente debe realizarse un examen neuroló- Categoría Nº Recomendación Grado

gico completo, buscando la presencia de signos que pue- Exámenes 8 Se recomienda pedir una rutina básica 2
dan orientar sobre la etiología del deterioro cognitivo: Comple- de laboratorio (hemograma completo,
signos piramidales (orientarían a demencia vascular), mentarios velocidad de sedimentación globular,
signos extrapiramidales (orientarían a Demencia en la glucemia, uremia, creatinina, ionograma
Enfermedad de Parkinson o Demencia con Cuerpos de y análisis completo de orina) con el
Lewy), signos cerebelosos (atrofia multisistémica), signos agregado de dosajes séricos de TSH, T4
sensitivos, alteraciones en los pares craneales (oculomo- libre, ácido fólico y vitamina B12.
tricidad alterada en parálisis supranuclear progresiva),
entre otros. La presencia de alguna de estas alteraciones
En casos seleccionados, puede agregarse a esta rutina VDRL
puede indicar la presencia de una patología distinta a la
para sífilis y serología para el Virus de Inmunodeficiencia
EA, por lo que en estos casos se recomienda la derivación
Humana (HIV) (27).
a un Médico Especialista.

Categoría Nº Recomendación Grado

Categoría Nº Recomendación Grado
Exámenes 9 La determinación de serología para VIH 2
Examen 6 El examen neurológico sirve para 2
Comple- y sífilis se reserva para los pacientes con
Físico descartar comorbilidades o para el
mentarios situaciones especiales que lo ameriten.
diagnóstico diferencial.

Evaluación Cognitiva-Conductual
Examen Cognitivo Mínimo
La Evaluación cognitiva sigue siendo el instrumento
En todo paciente mayor de 65 años, o en pacientes con mejor relación costo-beneficio para el diagnóstico
menores de 65 años con quejas o síntomas cognitivos, del deterioro cognitivo y la demencia. Su correcta aplica-
el MédicoGeneralista, conjuntamente con el examen ción facilita la toma de decisiones terapéuticas y la adop-
neurológico, debe administrar pruebas de tamizaje ción de las medidas de apoyo mejor adaptadas a las ne-
o detección cognitiva breves como el test del estado cesidades de los pacientes. En todo paciente que se sos-
mental mínimo (MMSE del inglés Mini Mental State peche un cuadro de deterioro cognitivo, debe realizarse
Examination) (41-43),el test del reloj (44) o test de eva- una Evaluación Cognitiva, también llamada Evaluación
luación cognitiva de Montreal (MoCA Montreal Cognitive Neuro-cognitiva, Evaluación Neuropsicológica o
Assesment) (45). Evaluación de las Funciones Mentales Superiores.

Los objetivos de una evaluación cognitiva son:

Categoría Nº Recomendación Grado
• determinar las funciones cognitivas afectadas y las
Examen 7 A todo paciente mayor de 65 años, o 2 preservadas.
Cognitivo a pacientes menores de 65 años con • configurar perfiles típicos y atípicos que lleven a sos-
quejas o síntomas cognitivos, se le debe pechar determinadas etiologías.
administrar un test cognitivo de detección • definir el nivel de deterioro.
(MMSE, TR o MoCA) en la consulta al • explorar la progresión de la enfermedad.
Médico Generalista. • monitorear los tratamientos.
• organizar intervenciones (rehabilitación, estimula-
ción oentrenamiento cognitivo).

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visual, el lenguaje, las gnosias, las praxias, las habili-

Categoría Nº Recomendación Grado
dades visuoespaciales, las funciones atencionales y las
Examen 10 En todo paciente que se sospeche 1 ejecutivas (resolución de problemas, elección y cambio
Cognitivo un cuadro de deterioro cognitivo, es de estrategias, etc.). De ser necesario, se pueden evaluar
mandatoriosolicitar una Evaluación otras funciones o capacidades cognitivas (ej: cognición
Cognitiva. social, toma de decisiones, etc.).

Se recomiendan los instrumentos que han presentado Categoría Nº Recomendación Grado

elevada sensibilidad y especificidad diagnóstica, consen-
suados internacionalmente y adaptados y con normas Examen 12 La persona que tome la evaluación debe 3
locales adecuadas para cada población (46 - 48). Cognitivo estar especializada en la toma de los test
y pruebas cognitivas.

Categoría Nº Recomendación Grado

Los test seleccionados para evaluar cada función cogni-
Examen 11 Los resultados de la Evaluación 3 tiva deben ser reconocidos y validados, y representar en
Cognitivo Cognitiva deben ser cuantitativosy sus resultados el rendimiento en cada aspecto cognitivo
deben presentarse con los valores evaluado. Se considera que una prueba cognitiva es anor-
normales locales correspondientes mal cuando el puntaje obtenido por el paciente es menor
a cada población, preferentemente o igual a -1,5 (es decir se aleja más de 1,5 desvíos estánda-
en un esquema o tabla. Se sugiere res con respecto a la media, en sentido negativo).
complementar con datos cualitativos. Para cada una de las funciones se sugiere una prueba espe-
cífica dentro de un protocolo como el mencionado en la
En toda Evaluación Cognitiva se deben evaluar la orien- Tabla 4 o pruebas equivalentes, siempre que se cuente con
tación temporoespacial, la memoria episódica verbal y la adaptación y las normas adecuadas para Argentina.

Tabla 4. Test recomendados para la Evaluación de las diferentes Funciones Cognitivas.

Función Cognitiva Test Recomendados

Memoria Verbal Test de AprendizajeAuditivo-Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test- RAVLT) (49)
Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test) (50,51)
Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret (Batterie D'EfficienceMnesique – BEM-144) (52,53)
Test de Memoria de Weschler (54)

Visuoespacialidad y Memoria Visual Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey-Osterrieth Complex Figure) (55,56)

Atención Test de Retención de Dígitos (Digit-Span) (57).

Test del Trazo – A (Trail-Making Test – A) (57, 58).
Test de Rendimiento Continuo (Continuous Performance Test) (59).

Lenguaje Test de Denominación de Boston (Boston Naming Test) y su versión abreviada (60-62).
Test de Fluencia Verbal Semántica o Categorial de la Batería de Afasia del Oeste
(Western Aphasia Battery – WAB) (63) o del Examen Diagnóstico de la Afasia de Boston
(Boston Diagnostic Aphasia Examination – BDAE) (64,65)
Test de Fluencia verbal o Asociación Oral Controlada de Palabras
(Controlled Oral Word Association Test – COWA o COWAT). (65-67).

Funciones Ejecutivas Test del Trazo – B (Trail-Making Test – B) (57, 58).

Batería de Evaluación Frontal (Frontal Assessment Battery – FAB) (68).
Test de Interferencia Color-Palabra de Stroop (Stroop Color-Word Interference Test) (69).
INECO Frontal Screening (70)

Se sugiere incluir en la evaluación una escala para la eva-

Categoría Nº Recomendación Grado
luación conductual tipo NPI (Neuropsychiatric Inventory)
(71), emocional tipo GDS (Geriatric Depression Scale) (72) Imágenes 13 La evaluación de síntomas conductuales, 1
y funcional para actividades básicas e instrumentales psicológicos y el compromiso funcional
de vida diaria como los inventarios de Katz (73) o de debe completarse en todos los pacientes
Lawton (74).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2019, Vol. XXX: 85-96

92  Demey, I.; Ollari, J.A.; Rojas, G.; Bagnati, P.; Sarasola, D.; Román, F.; Tarulla, A.; Blake, A.; Sevlever, G.; Caridi, A.; Allegri, F.R.

Es importante detectar y tratar los síntomas psicológicos

Categoría Nº Recomendación Grado
y de conducta en demencia,debido a que suelen tener
como consecuencia: Imágenes 14 Las neuroimágenes estructurales 1
• Incremento de la hospitalización, siendo la primer deben obligadamente realizarse en
causa de asistencia en salas de emergencia en lo que todo paciente en quien se sospeche un
concierne a pacientes con demencia (75). diagnóstico de demencia.
• Institucionalización prematura (76).
• Síndrome de sobrecarga del cuidador (77). Para poder atribuir el cuadro a EA, se deben descartar
• Incremento sustancial en los costos de la enfermedad tumores intracraneales, hidrocefalia, lesiones vasculares
(7-9). de relevancia, u otras lesiones que pudieran justificar el
• Empeoramiento de las alteraciones cognitivas del cuadro clínico.En los casos típicos causados por EA, sue-
paciente y aumento en su morbimortalidad (75). len observarse en la RM o en la TC signos de pérdida de
volumen a predominio bitemporal y biparietal.
El antiguo paradigma de evaluación de un paciente con
demencia posible, jerarquizaba la evaluación cognitiva
Categoría Nº Recomendación Grado
(sobre todo memoria) respecto de la evaluación con-
ductual y funcional. El nuevo paradigma jerarquiza en Imágenes 15 En todo estudio de un paciente con 2
forma similar las 3 (tres) evaluaciones: cognitiva, con- Deterioro Cognitivo se debe realizar una
ductual y del nivel funcional. RM cerebral como primera aproximación
para establecer la etiología. Si no es
Imágenes de Sistema Nervioso Central posible porque no se dispone o está
contraindicada debe realizarse una TC de
Las neuroimágenes estructurales del cerebro son impres- cerebro simple.
cindibles en todo paciente en estudio por deterioro
cognitivo o demencia. La Resonancia Magnética (RM) Para homogeneizar el protocolo diagnóstico de las de-
cerebral es de elección, pero en caso de no disponerse mencias se sugiere el siguiente protocolo cognitivo de RM
puede efectuarse una Tomografía Computada (TC) cere- que cubre las adquisiciones básicas para las características
bral (78). de las demencias (79) (ver tabla 5). De ser necesario, el
Médico Especialista puede solicitar en el estudio secuen-
cias y cortes adicionales en base a su sospecha diagnóstica.
Se sugiere de ser posible utilizar el índice MTA (Medial
Temporal Atrophy) (80) para medir atrofia hipocámpica,
y el índice Fazekas para anormalidades vasculares sub-
corticales (81).

Tabla 5. Protocolo Cognitivo para una RM de Cerebro.

Secuencia Utilidad

Sagital T1 (cortes volumétricos) Valorar el grado de atrofia frontal-parietal y temporal.

Coronal T1 Permite visualizar la estructura hipocámpica y su estadificación en escalas de uso clínico (MTA del inglés
(cortes finos a nivel del hipocampo) Medial Temporal Atrophy).
Detectar lesiones de aspecto gliótico o edema en el tejido circundante.

Axial T1 Valorar la atrofia frontorbitaria y temporopolar.

Axial FLAIR Detección y estadificación de lesiones isquémicas crónicas de la sustancia blanca (Fazekas).
Detectar lesiones de aspecto gliótico en el parénquima.

Difusión (DWI) Detección de lesiones isquémicas agudas.

GRE (gradiente de eco) Detección de microsangrados y patología amiloide.

Detectar depósito de minerales y hemosiderosis corticales.

Referencias: RM: Resonancia Magnética.

Nota: Se describe la utilidad de cada secuencia, además de su uso para detectar compromiso estructural del encéfalo por patologías
ocupantes de espacio (gentileza Dres. Ismael Calandri y Carlos Romero - Instituto Neurológico FLENI, Buenos Aires).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2019, Vol. XXX: 85-96

Recomendaciones para la detección y diagnóstico de pacientes con demencia debida a Enfermedad de Alzheimer en la Ciudad de Buenos Aires  93

Indicaciones sugeridas de derivación a especia- En pacientes con historia familiar de EA (3 sujetos en 2

lista generaciones), sobre todo en aquellos de comienzo tem-
prano (menos de 60 años), también se debeconsiderar la
Si bien por su alta prevalencia las demencias deben ser posibilidad de realizar un estudio genético para detectar
detectadas y seguidas por el MédicoGeneralista, deben mutaciones en los genes dePSEN1, APP, y PSEN2, buscán-
considerarse las situaciones obligatorias de derivación a dose las mismas en ese orden, en relacióna su frecuencia.
los Médicos Especialistas. Se sugiere en todos los casos discutir riesgos y beneficios
de realizar dicho estudio con el paciente y su familia, y
contar durante el proceso con el asesoramiento de un
Categoría Nº Recomendación Grado
psicólogo y de un genetista (85).
Derivación 16 Derivar al paciente al Médico Especialista 3
al en las siguientes situaciones: Conclusiones
Especialista a) Tiempo de evolución menor a 6 meses.
b) Deterioro rápidamente progresivo. La EA representa una problemática de gran importancia
c) Paciente menor de 65 años. en todos los niveles de la atención sanitaria de los pacien-
d) Presentaciones atípicas. tes, así como en los individuos y familias afectados. En
e) Evolución fluctuante o tórpida. las presente Recomendaciones para la Práctica Clínica
f) Signos positivos en el examen para Pacientes con Demencia debida a Enfermedad de
neurológico. Alzheimer se describen y establecen recomendaciones
g) Hallazgos no característicos en las para la detección, el estudio, el diagnóstico y el segui-
imágenes. miento con niveles de la evidencia para cada uno de
h) Síntomas psiquiátricos mayores los estadios asistenciales (Atención Primaria, Médicos
(s/DSMIV). Generalistas y Médicos Especialistas). Del mismo modo,
i) Eventos farmacológicos adversos. se brindan sugerencias específicas para su derivación
entre los niveles de atención según las características
Médico Especialista / Experto del paciente. Mediante el desarrollo de estas Guía de
Recomendaciones, y utilizando un enfoque operativo y
Se considera Médico Especialista, a aquel profesional dinámico, se busca posibilitar un mejor enfoque global
que ha completado una especialización médica acredi- para todos los involucrados en esta patología, de enorme
tada por el Ministerio de Salud de la Nación. En el caso relevancia a nivel social.
de las demencias, los especialistas con formación son los
neurólogos, los psiquiatras y los geriatras quienes debe- Agradecimientos
rán recibir además de su consulta básica los casos atípi-
cos de probables demencias derivados por el profesional A los Dres. Ismael Calandri (FLENI), Federico Quaglia
de Asistencia Primaria o por el Médico Generalista. A (CEMIC), Bernardo Arce (UBA), Viviana Sala (Hospital
su vez existen Médicos Expertos en demencias que son Marie Curie), María A. Carosella (Hospital Pirovano),
aquellos especialistas cuya formación y la actividad pre- Oscar Porta (Hospital Durand), Alejandro Palma
dominante es en el área en cuestión. (Programa Neurociencias Buenos Aires), Ronald Falcon
En el caso de que el profesional derivante no hubiere (Programa Neurociencias Buenos Aires), Carlos Mangone
solicitado los estudios descriptos en el ítem anterior (Hospital Santojanni), Leonardo Bartoloni (Hospital
(Laboratorio, Evaluación Cognitiva y Neuroimágenes) Zubizarreta), y Carlos Romero (FLENI) por sus sugeren-
o que esta fuera la primera consulta, los estudios deberán cias sobre el contenido de esta presentación.
ser solicitados por el Médico Especialista correspondiente.
Si con los estudios realizados no se ha llegado al diagnós- Declaración de conflictos de intereses
tico y se está ante casos atípicos, menores de 65 años o de
rápida evolución, se deberá evaluar la necesidad de com- Ignacio Demey: Subsidios educacionales de Baliarda,
pletar según el cuadro con otros exámenes complementa- Biogen, Casasco, Gador, Novartis, Nutricia, Temis Lostalo
rios, como un estudio de Líquido Céfalo-Raquídeo (LCR), y Teva. Ensayos Farmacológicos en Enfermedad de
panel de anticuerpos para encefalitis autoinmunes, panel Alzheimer para Elly Lilly, Roche, Forest, GlaxoSmithKline,
de anticuerpos onconeuronales, y/o biomarcadores de EA. Janssen, Wyeth. Juan A. Ollari: El autor no declara con-
Entre los biomarcadores de EA disponibles están el estu- flictos de intereses. Galeno Rojas: El autor no declara con-
dio de AB42, t-tau y f-tau en LCR (82), Tomografía por flictos de intereses. Pablo Bagnati: Subsidios educaciona-
Emisión de Positrones (PET) con estudio metabólico les de Biogen, Gador, Raffo, Baliarda, Biopas y Richmond.
(FDG) y marcación amiloidea (83). Ensayos Farmacológicos en Enfermedad de Alzheimer
La Asociación de Alzheimer de Estados Unidos sugiere para Roche, Lundbeck, Servier, Novartis. Diego Sarasola:
que estos estudios deben ser solicitados solo por especia- El autor no declara conflictos de intereses. Fabián Román:
listas expertoscuando el diagnostico permanece incierto El autor no declara conflictos de intereses. Adriana
(1.-PET-FDG, 2.-PET-amiloide, 3.-LCR) (84). Tarulla: El autor no declara conflictos de intereses. Carlos

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94  Demey, I.; Ollari, J.A.; Rojas, G.; Bagnati, P.; Sarasola, D.; Román, F.; Tarulla, A.; Blake, A.; Sevlever, G.; Caridi, A.; Allegri, F.R.

Mangone: El autor no declara conflictos de intereses. Casasco, Gador, y Teva. Ensayos Farmacológicos en
Andre Blake: El autor no declara conflictos de intereses. Enfermedad de Alzheimer para Forest, Novartis, Glaxo,
Aldo Caride: El autor no declara conflictos de intereses. Janssen, Wyeth, Merck, Eisai. Subsidios de Investigación
Gustavo Sevlever: El autor no declara conflictos de intere- de CONICET, CIS-GCBA, Fogarty, National Institute of
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