Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Servicios de Salud
Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-07 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía de llenado y los requisitos documentales.
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1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Aviso de Responsable Sanitario del Establecimiento en que se Practiquen Actos Quirúrgicos y/u
Homoclave: COFEPRIS-05-037 Nombre:
Obstétricos.
Modalidad:

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: VIRG641117FS7 RFC:
CURP (opcional): VIRG641117HHGLDR06 Denominación o razón social:
Nombre(s): GREGORIO
Primer apellido: VILLA Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: RODRIGUEZ RFC:
Lada: 724 CURP (opcional):
Teléfono: 2674087 Nombre(s):
Extensión: Primer apellido:
Correo electrónico: [email protected] Segundo apellido:
Lada:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]

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Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 51405 Localidad: TEJUPILCO

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: TEJUPILCO
CALLE RICARDO FLORES MAGÓN Entidad Federativa: MÉXICO
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CALLE RICARDO FLORES MAGÓN
Número exterior: 13 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): CALLE VENUSTIANO CARRANZA
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): AVENIDA LAZARO CARDENAS
COLONIA EL CALVARIO Lada: 724
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono: 2674087
Extensión:

3. Datos del establecimiento

Seleccione al sector que pertenece Público Social Privado

RFC: PENDIENTE Denominación o razón social: PENDIENTE

Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
621115 Clinicas de consultorios médicos del sector privado
622111 Hospitales generales del sector privado

Número de licencia sanitaria:

Nota: Si el espacio es insuficiente para las clave SCIAN adicione los renglones necesarios.

Responsable sanitario o responsable de operación Horario de operaciones del establecimiento

00:00 23:59
RFC: AOPD481025UL4 D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM

CURP (opcional): AOPD481025HMCRDM07 D L M M J V S de a

HH : MM HH : MM

Nombre(s): DAMIAN Fecha de inicio de operaciones:

DD MM AAAA

Primer apellido: ARROYO

Segundo apellido: PEDRAZA En caso de solicitud de licencia sanitaria de radioterapia, especifique:

Braquiterapia Teleterapia

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Domicilio del establecimiento

Código postal: 51404 Localidad: TEJUPILCO

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: TEJUPILCO
CALLE RICARDO FLORES MAGÓN Entidad Federativa: MÉXICO
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): CALLE RICARDO FLORES MAGÓN
Número exterior: 13 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): CALLE VENUSTIANO CARRANZA
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): AVENIDA LAZARO CARDENAS
COLONIA EL CALVARIO Lada: 724
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono: 2674087
Extensión:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): VIRG641117HHGLDR06 CURP (opcional):
Nombre(s): GREGORIO Nombre(s):
Primer apellido: VILLA Primer apellido:
Segundo apellido: RODRIGUEZ Segundo apellido:
Lada: 724 Lada:
Teléfono: 2674087 Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: [email protected] Correo electrónico:

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.
4. Datos del responsable de establecimiento de salud que opera con licencia sanitaria
Seleccione el área a la cual pertenece su establecimiento.

Actos quirúrgicos y/u obstétricos Disposición o banco de órganos, tejidos o células

Servicios de sangre (especifique):

En caso de seleccionar servicios de sangre, marque el tipo de especilidad con la que cuenta el responsable sanitario.

Médico cirujano (constancia

Hematólogo Patólogo clínico Otro (especifique):
de idoneidad)

En caso de alta o baja escriba los datos del responsable sanitario en la primera columna.
En caso de modificación del responsable sanitario, indique en la primera columna solo el nombre completo y el RFC del responsable anterior; y en
la segunda columna los datos del nuevo responsable.

Primera columna Segunda columna

Alta Baja A modificar Ya modificado

(a)
RFC: : APOD481025UL4 RFC:
CURP(opcional):: APOD481025HMCRDM07 CURP(opcional)::
Nombre(s):(a) : DAMIAN Nombre(s):
(a)
Primer apellido: : ARROYO Primer apellido:
(a)
Segundo apellido: : PEDRAZA Segundo apellido:
Lada: 724 Lada:
Teléfono: 2674087 Teléfono:
Extensión : Extensión :
Correo electrónico: [email protected] Correo electrónico:
Con título profesional de: PENDIENTE Con título profesional de:
Título profesional expedido por: Título profesional expedido por:
Número de cédula profesional: Número de cédula profesional:
Con especialidad de: Con especialidad de:
Título de especialidad expedido por: Título de especialidad expedido por:
Número de cédula profesional: Número de cédula profesional:
Horario de operaciones Horario de operaciones
PENDIENTE
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario

Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja. Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación.
(a) En caso de modificación de responsable sanitario sólo indicar RFC y nombre completo

5. Datos del responsable del establecimiento que utiliza fuentes de radiación para fines médicos, de diagnóstico o tratamiento
Seleccione el tipo de establecimiento:

Rayos X Medicina nuclear Radioterapia

En caso de seleccionar radioterapia marque el tipo de terapia que realiza en el establecimiento.

Braquiterapia Teleterapia

Seleccione el tipo de notificación a realizar.

Alta Modificación Baja

Datos del responsable sanitario

RFC: Con título profesional de:
CURP (opcional): Título profesional expedido por:
Nombre(s): Número de cédula profesional:
Primer apellido: Con especialidad de:
Segundo apellido: Título de especialidad expedido por:
Lada: Número de cédula de la especialidad:
Teléfono: Firma del responsable sanitario
Extensión:
Correo electrónico:
Horario de operaciones

D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM

D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM

6. Datos del asesor especializado en seguridad radiológica (responsable técnico)

Seleccione el tipo de notificación a realizar.

Alta Modificación

RFC: Con título profesional de:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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CURP (opcional): Título profesional expedido por:

Nombre(s): Número de cédula profesional:
Primer apellido: Con especialidad de:
Segundo apellido: Título de especialidad expedido por:
Lada: Número de cédula de la especialidad:
Teléfono: Correo electrónico:
Extensión:

Domicilio particular del asesor especializado en seguridad radiológica (responsable técnico)

Código postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros)
Entre vialidad (tipo y nombre):
Número exterior: Número interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento,
sección, sector, entre otros.) Teléfono:
Extensión:

7. Establecimiento de atención médica donde se practican actos quirúrgicos u obstétricos, disposición de órganos y/o banco de
órganos, tejidos y células
Señale los servicios con los que cuenta y anote con número arábigo la cantidad

Quirófanos Sala de expulsión Hemodiálisis

Camas censables Terapia intensiva Electrocardiografía

Consulta externa Terapia intermedia Cocina comedor

Laboratorio clínico Terapia neonatal Lavandería

Ultrasonido Electroencefalografía Cuarto de máquinas

Rayos X Camas no censables Ambulancia(s)

Mastografía Urgencias Resonancia magnética

Citología exfoliativa Hospitalización Tomografía axial computarizada

Banco de sangre y/o Central de equipos y Planta de energía eléctrica
servicio de transfusión esterilización (CEYE) de emergencia
Banco de órganos y tejidos, Laboratorios de Máquinas y sillones para
sus componentes y células histocompatibilidad hemodiálisis

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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8. Establecimiento de disposición de órganos y/o banco de órganos, tejidos y células

Seleccione la(s) actividad(es) que realiza el establecimiento e indique el (o los) tipo(s) de órgano(s), tejido(s) y célula(s) que maneja.

Procuración Disposición Trasplante Banco

Órganos Tejidos Células

Progenitoras o troncales

Células germinales

9. Establecimiento de banco de sangre y servicio de transfusión sanguínea

Señale las áreas con las que cuenta el establecimiento.

Sala de espera Obtención de la sangre

Exámenes médicos Fraccionamiento y conservación

Laboratorio clínico Aplicaciones de sangre y sus componentes

Control administrativo y suministro Instalaciones sanitarias

10. Modificación de datos del establecimiento

En la columna “Dice” colocar los datos completos actuales.
En la columna “Debe decir” colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificación Dice Debe decir
Lada: Lada:
Teléfono del
Teléfono: Teléfono:
establecimiento
Extensión: Extensión:
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
Horario
D L M M J V S de a D L M M J V S de a
HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM

Domicilio del Código postal: Código postal:

propietario
(domicilio Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:
fiscal)
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número exterior: Número interior: Número exterior: Número interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, sección, sector, entre otros.) fraccionamiento, sección, sector, entre otros.)
Localidad: Localidad:
Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Entidad Federativa: Entidad Federativa:

Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):

Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Nota: El cambio de ubicación de un establecimiento con licencia, requiere la solicitud de una nueva licencia. Artículo 373 de la Ley General de Salud

Tipo de modificación Dice Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Representante Segundo apellido: Segundo apellido:
legal Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

Tipo de modificación Dice Debe decir

CURP
CURP (opcional):
(opcional) :
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Persona Segundo apellido: Segundo apellido:
Autorizada
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de la persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga notificadas o requiera notificar.

Suspensión de actividades Reinicio de actividades Baja definitiva del establecimiento

De DD MM AAAA A DD MM AAAA Fecha DD MM AAAA

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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11. Modificación de licencias o permisos de responsable de operación o asesor especializado

Número de documento a modificar:

En la columna “Dice/condición autorizada” colocar los datos completos actuales.
En la columna “Debe decir/ condición solicitada ” colocar los datos completos ya modificados.
Dice / condición autorizada Debe decir / condición solicitada

Nota: El cambio de ubicación de un establecimiento con licencia, requiere la solicitud de una nueva licencia. Artículo 373 de la Ley General de Salud.

Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente. Asegúrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.
Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿Está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

GREGORIO VILLA RODRIGUEZ

______________________________________________
Nombre completo y firma autógrafa del propietario
o representante legal

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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