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FACTURA ISS
Paciente femenina de 17 años, afiliada a la EPS Solcielo, como beneficiaria de sus

padres, con categoría B; ingresa al Hospital San Humberto de II nivel, al servicio de
urgencias el 02/10/2019 a las 13:00 con dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio
(alrededor del ombligo), más vomito en 2 ocasiones y fiebre de 38.5 °C. El médico
de urgencias valora y decide pasar a observación a las 14:17, pone líquidos
endovenosos y oxígeno por cánula nasal, solicita cuadro hemático, Velocidad de
Sedimentación Globular (VSG), creatinina, BUN, parcial de orina, prueba de
embarazo en látex y ecografía abdominal total y solicita valoración por cirugía
general y ginecología con resultados. En la valoración, ginecología descarta
embarazo y cierra la interconsulta. Cirugía al día siguiente (03/10/2019) a las 07:00;
examina a la paciente, quien ya no presenta dolor abdominal, pero persiste con
fiebre de 38 °C. Decide llevar a la paciente a salas de cirugía a las 09:00, (se
administra oxígeno por ventilación mecánica) con diagnóstico de dolor abdominal
inespecífico para realizar laparotomía exploratoria, donde encuentra una
peritonitis generalizada con apéndice y estómago perforados. Entonces cirugía
general realiza las siguientes intervenciones: gastrectomía parcial, con
reconstrucción con o sin vagotomía, apendicetomía con drenaje de peritonitis
generalizada. La paciente es llevada a unidad de cuidado intensivo con
ventilación mecánica el 03/10/2019 a las 19:00, en donde la paciente requiere la
transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos (estándar). Durante la hospitalización en
UCI cada día a las 06:00 le realizan radiografía de tórax, cuadro hemático, VSG,
BUN, creatinina, bilirrubina total, bilirrubina directa y glucosa. El día 09/10/2019 la
paciente es pasada a Unidad de Cuidado Intermedio, a las 10:00, con oxígeno por
Ventury al 28%. El 14/10/2019, a las 15:00 la paciente es llevada a habitación
unipersonal, sin oxígeno. La paciente presenta mejoría de su cuadro clínico y se da
salida el 18/10/2019, a las 14:00, con recomendaciones. La paciente es valorada
todos los días por cirugía general. La epicrisis es sellada por el servicio de cirugía. El
precio del litro de oxígeno es de $10. Los valores de medicamentos e insumos son:
$950.000 (prestador interno)
HOSPITAL SAN HUMBERTO
NIT: 906-528639-5
ARJONA – BOLIVAR, Turbaquito carretera troncal
Teléfono: 6293652
FACTURA #003
Fecha de expedición: 18/10/2019
Paciente: Carla Pérez Afanador Edad: 17Años

Documento de identificación: CC # 1044914542 EPS: Solcielo
Régimen: contributivo – beneficiaria – categoría B
Fecha de ingreso: 2 de octubre 2019 Hora: 1:00 pm
Fecha de egreso: 18 de octubre 2019 Hora: 2:00 pm
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR TOTAL

UNITARIO
39136 CONSULTA MÉDICA DE URGENCIAS CON
CUIDADO EN HIDRATACIÓN 1 14.500 14.500
902209 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS,
ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA]
METODO AUTOMATICO 6 10.270 61.620
902204 ERITROSEDIMENTACIÓN [VELOCIDAD
SEDIMENTACIÓN GLOBULAR - VSG] 6 1.440 8.640
903825 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 6 3.095 18.570
903856 NITROGENO UREICO EN SANGRE (BUN) 6 3.665 21.990
907107 UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD
URINARIA 1 3.785 3.785
904508 GONADOTROPINA CORIÓNICA, SUBUNIDAD
BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE
EMBARAZO EN ORINA O SUERO 1 14.960 14.960
39124 CONSULTA PRIMERA VEZ MEDICINA
ESPECIALIZADA 1 12.510 12.510
881302 ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL:

HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS
BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS,
PELVIS Y FLANCOS 1 51.540 51.540
39130 MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN SALA DE
OBSERVACIÓN DE URGENCIAS 1 26.580 26.580
S55201 CANULA NASAL 18 horas 25.200 25.200
CONSULTA DE INGRESO POR MEDICINA
ESPECIALIZADA DE CLINICAS QUIRÚRGICAS
O ANESTESIA 1 12.510 12.510
07120 LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA 1
GASTRECTOMÍA PARCIAL, CON
07610 RECONSTRUCCIÓN CON O SIN VAGOTOMÍA SOD 1
PENDICECTOMÍA CON DRENAJE DE PERITONITIS
07733 GENERALIZADA
ESPECIALISTAS DE CLÍNICAS QUIRÚRGICAS O 1
39101 GINECOOBSTÉTRICAS
ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA 1 360.680 360.680
39102 MÉDICO AYUDANTE QUIRÚRGICO 1 272.640 272.640
39103 DERECHOS DE SALA 1 102.240 102.240
MATERIALES 1 340.175 340.175
PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS 1 950.000 950.000
30105 ROJOS O ERITROCITOS [ESTÁNDAR]
APLICACIÓN DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS 1 116.165 116.165
30203 ROJOS O ERITROCITOS
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A.ó A.P.y LATERAL, 1 18.800 18.800
211201 DECUBITO LATERAL, OBLICUAS ó LATERAL CON
BARIO)
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 5 20.660 103.300
1912280 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO 5 5.025 25.125
1912730 DIFERENTE A ORINA
SERVICIO DE COMPLEJIDAD MEDIANA 5 3.095 15.475
38925 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR 10 40.315 403.150
39112 MEDICINA ESPECIALIZADA
VENTILACION MECANICA 15 15.095 226.425
S55208 VENTURY 28% 145 horas 841.000 841.000
S55204 HABITACION UNIPERSONAL 125 horas 200.000 200.000
38121 3 73.920 221.760
total 4.469.340
Total, a
pagar
paciente
por 952.333
copago
Total, a 3.517.007
pagar por
Susalud
ANEXO:
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881302 ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL:

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