Historia clínica pediátrica

¿Qué significa pediatría y puericultura?

Pediatría: curación de niño
● Del griego:
○ Paidos: niño
○ Iatrea: curación
Puericultura: cultivo del niño
● Del latín:
○ Puer/pueris: el niño/del niño
○ Cultura/"cultivo“: “cultivo del niño”
● “El arte de la crianza”
● Cuidado del niño en el aspecto físico, psíquico y social durante los primeros años de su vida.
● Pone en práctica todas las normas tendientes a evitar las enfermedades y a asegurar el perfecto desarrollo
fisiológico de un niño.
● Promoción y mantenimiento de la salud
● Prevención de la enfermedad

¿Que significa semiologia?

Del griego:
● Semeion: signo
● Logos: Estudio, tratado
Disciplina:
● Estudio de síntomas y signos físicos: en estado de salud o enfermedad
● El arte del diagnóstico
● Integral (biologico, psicologico, social y cultural)

¿Qué significa anamnesis?

Del griego: “recuerdo”
● “Rememorar lo sucedido para hacer historia”
● Información proporcionada por el paciente o sus padres al médico: durante entrevista clínica
○ Mixto en caso de adolescente o niños más grande
● Recopilación de datos para determinar un diagnóstico integral

¿Cuáles son las etapas pediátricas?

● Etapas Pediátricas
○ Neonatal precoz: hasta el séptimo día.
○ Neonatal tardío: hasta el día 28.
○ Lactante menor: hasta el año de edad.
○ Lactante mayor: hasta los 2 años de edad.
○ Preescolar: hasta los 6 años.
○ Escolar: hasta los 12 años.
○ Adolescencia: hasta los 18 años.
● Pubertad:
○ Niña:La pubertad se extiende desde los 10 hasta los 14 años.
○ Varón: La pubertad abarca desde los 12 hasta los 15 años.

Definición en el Marco Legal:

¿Cuál es la definición de historia clínica, su finalidad y características?
● Historia clínica: “Es un documento obligatorio, privado y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del usuario, los actos médicos y demás procedimientos del equipo
de salud”.
○ Decreto 1995 de 1999, Art.1:Minsalud Colombia
 ● Definición en el marco legal: Ley 23 de 1981-
Art. 34. Por lo cual se dictan normas en materia de
Ética Médica.
○ Añade que únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la Ley
en 1981.
○ Solicitar autorización en caso de realizar
casos clínicos
● Finalidad de la Historia Clínica
1. Asistencial
● Recoger datos del estado de salud
del paciente: visión completa y
global.
● Instrumento básico del buen
ejercicio.
2. Legal
3. Docencia e Investigación
● Características de la Historia Clínica
Integralidad:
● Aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.
● Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
● Abordaje biológico, psicológico y social.
● Promoción y prevención específica.
● Interrelación con dimensiones personales, familiares y comunitarias.
Secuencialidad:
● Secuencia cronológica de la atención.Tiene fecha, hora
Racionalidad científica
● Aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud.
● Forma lógica, clara y completa de:
○ Las condiciones de salud del paciente
○ Diagnóstico
○ Plan de manejo
Disponibilidad
● Posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.
Oportunidad
● Diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio.
“¡Aquello que no está escrito en la historia clínica, no se ha preguntado ni evaluado!”
Debe ser cronología, exhaustiva pero concreta, lógica, ordenada y completa

Tipos de Interrogatorio
● Directo: niños mayores, escolares y adolescentes responden
● Indirecto: familiares
● Mixto: ambos (familiares y al niño, escolares y adolescentes)

Relación Médico-Paciente
● Paciencia y tranquilidad: Tener en cuenta la preocupación, el estrés, la incertidumbre y hasta el enojo del
familiar. Ellos buscan ser escuchados, o simplemente conocer las medidas generales.
● Cooperación y fin social
● Ser condescendiente y solidario: Lo único que desea el familiar es que ayudemos a su hijo enfermo
● Respeto
● Comunicación: Explicar el manejo a seguir, la administración del medicamento, ser asertivos.
Registro de la Información
Historias Clínicas no sistematizadas (escasas instituciones):
● Letra clara y legible
● Buena ortografía
● Gramática correcta*
● Tinta negra
● Nombre del usuario en cada página
● Páginas numeradas

Historia Clínica Pediátrica

1. Identificación: padres o acudientes.
2. Causa de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes
a. Familiares (heredofamiliares) → se le pone mayor énfasis en pediatría
b. Personales no patológicos (aquí se incluyen los perinatales, inmunización, desarrollo
psicomotor, alimentación, lactancia, importante)
c. Personales patológicos
5. Revisión de Síntomas por Sistemas
6. Exploración Física
7. Impresión(es) diagnóstica(s) (clínico,psicologico social y cultural)
8. Paraclínicos tomados
9. Plan de manejo ambulatorio versus
10. hospitalario.

1. Identificación
● Número de Expediente Clínico: registro civil o TI.
● Nombre(s) y apellidos.
● Datos de los padres o cuidadores.
● Edad del niño
○ Edad Primer mes: en días.
○ Primer año: en meses y medios meses (11 día)
○ Segundo año: años y meses
● Fecha de nacimiento y género.
● Seguridad social y otros.
¿Qué diferencia existe entre el motivo o causa de consulta y la enfermedad actual?

2.Motivo o Causa de Consulta

● Consignar lo expresado por el paciente o familiar en:
● Términos populares
● “Entre comillas”
● Ejemplo
○ “El niño está con fiebre, tos, mocos, no puede respirar y le suena el pecho”….
○ “Al nene le duele la barriga”….
○ “El niño está suelto y tiene vomito”…
○ “El niño no come y esta decaido”
○ “La niña está orinando poquito”
○ “El niño tiene un brote y le pica”
○ “El niño tiene ataques”

3. Enfermedad o Padecimiento Actual

● Signos y síntomas que refiere el paciente o cuidador:
● En términos médicos.
● Exhaustiva pero concreta
● Orden cronológico.
● Semiología de cada uno de los signos y síntomas.
○ Fiebre o síntomas generales
○ Respiratorios altos y bajos (le duele el oído, la garganta/tos le suena el pecho, tirajes)
○ Gastrointestinales (diarrea, vómito)
○ Urinarios (cambio en color, olor, frecuencia, ardor, dolor abdominal)
○ Neurológicos (convulsiones)
○ Dermatológicos (más frecuentes, preguntar siempre así no consulte por ello)
○ Otros
● Consignar:
○ Paraclínicos tomados antes de la atención.
○ Tratamientos recibidos antes de la atención.
¿Qué falta en los siguientes ejemplos de enfermedad actual?:
Enfermedad o padecimiento actual: fiebre y síntomas generales. Síntomas respiratorios.

Caso Luisito: Fiebre y Sintomas Generales, Síntomas Respiratorios

● Fiebre: lactante menor con fiebre de 3 días de evolución

acompañada de escalofrío, alta, manejado con acetaminofén.
○ Falta describir: si esta fue cuantificada (axilar, oral o
rectal), si le mejoró o no con el acetaminofén, la dosis, si
esta fiebre era constante o no (caracterizarla), eventos
acompañantes (escalofrío, rubicundez, cianosis, palidez,
piel marmórea, sudoración, convulsiones), atenuantes o
exacerbantes, predominio de horario.
■ Días de evolución:
■ Intermitente: sube y baja en el mismo día, sin
tener en cuenta el efecto de los antipiréticos.
● Típico en infecciones virales, excepto en
dengue.
■ Contínua o sostenida: Siempre está con fiebre y
no baja a lo normal y si sube o baja, no es mayor
de 0.5°C.
● Típico en dengue, bacterias.
■ Remitente: sube y baja pero nunca llega a lo
normal y esta si pasa mayor a 5°C (picos más
amplios).
● Típico en fiebre tifoidea.
■ Recurrente: Se quita por más de 24-48 horas y vuelve a aparecer con un patrón ya sea
intermitente, continua o sostenida o remitente.
● Típico en malaria; hace picos, escalofríos y puede estar 2 o 3 días sin fiebre.

● Síntomas generales: la madre lo observa muy decaído e

inapetente.
○ Falta describir: tiempo de evolución, pérdida de peso,
apetito (hiporexia a sólidos, líquidos, ambos), patrón de
decaimiento, actividad (hipodinamia, adinamia), malestar
general (asociado a virus), mal estado general (asociado a
bacterias), irritabilidad, somnolencia.

● Rinorrea: ha presentado también rinorrea abundante.

○ Falta describir: color, tiempo de evolución, olor.
■ Hialina: virus.
■ Amarilla espesa: mucopurulenta
● Sí es unilateral mucopurulenta,
fétida→ Buscar cuerpo extraño.
■ Fétida, verdosa, halitosis, tos húmeda,
cefalea, fiebre → Pensar en sinusitis.
■ Acompaña de estornudos y prurito nasal→
Pensar en rinitis alérgica
■ Si la tos es seca generalmente son cuadros
virales y las húmedas a cuadros bacterianos
■ Si es paroxística, emetizante, ruborizante, en salva: puede ser una tos ferina o síndrome
tosferinoso (causas: virus respiratorio sincitial, parainfluenza, chlamydia pneumoniae, crisis
asmática)
 Tos
○ Días de evolución
○ Seca (generalmente es cuadro gripal) húmeda
(generalmente es cuadro bacteriano)
○ Cianosante, ruborizante (+ paroxística pensar en
síndrome tosferinosos o tos ferina)
○ Predominio de horario (mañana, tarde, noche, cuando
hace frio/ calor)
○ Nauseosa
○ Quintosa, paroxística, otra
○ Asociada a: rinorrea, estornudos, obstrucción
nasal,prurito nasal, tirajes, aleteo nasal, polipnea
○ Eventos exacerbantes: alimentación (pensar reflujo gastroesofágico), exposición medioambiental
(atopico).
● Tirajes:
○ Intercostales (no tan graves), supraclaviculares, subcostales (neumonía grave), universales (los demás
mayor compromiso)

● Diagnóstico de luisito → bronquiolitis (más frecuente en los lactantes 18 meses -2 años)

○ Historia: Si tiene fiebre es baja, no compromete el estado general, puede tener decaimiento, come
menos, irritable pero al bajar la fiebre o destapar la nariz el niño se mejora y después de dos o tres días
de rinorrea, la tos aumenta, aparece la dificultad respiratorio y las sibilancias
■ Ver si existe algún tipo de atopia en la familia (asma, rinitis, sinusitis, dermatitis, mascotas,
factores ambientales.)

Caso 2: Pedrito
Enfermedad actual: (GASTROINTESTINALES)

Fiebre:
● Definiciones:
○ Malestar general: puede ser por causa viral
○ Mal estado general: estado de “toxicidad”
● Fiebre y mal estado general: pensar en algo de etiología
bacteriana

Diarrea:
● Tiempo de evolución
● Consistencia, frecuencia, color, fetidez
● Con moco o sangre
● Eventos GI asociados: dolor abdominal, pujo, tenesmo, náuseas, vomito.
● Factores exacerbantes: alimentación o si come y hace evacuación
■ Diarrea osmótica que se asocia a intolerancia a la lactosa → generada comúnmente por rotavirus
 ○ Las vellosidades se aplanan, y es que en las vellosidades están las disacaridasas entonces al despulirse
las vellosidades el niño hace unas intolerancias transitorias a los disacáridos, principalmente a la
lactosa que es la principal disacaridasa.
○ Aparece alrededor de 20 minutos después de comer, con
diarrea líquida de olor a azúcar quemado, abundante, con
flatos, cólico, y después de hacer evacuación el niño
queda tranquilo.
■ Diarrea de origen viral: diarreas color amarillo verdosas,
liquidas, no moco ni sangre, colicos, asociado a vomito
cuando es gastroenteritis viral.

→ En este caso se trata de una disentería de origen bacteriano ej:

Shigella(Disentería: trastorno inflamatorio del intestino que produce
diarrea grave con moco + sangre)
● Las amebas no dan ni fiebre alta ni compromiso del estado general

● Dolor abdominal:
○ Tiempo de evolución
○ Inicio en: epigastrio, flancos, hipogastrio, mesogastrio.
○ Localizado, generalizado
○ Continuo, periódico, predominio de horario
○ Eventos asociados: náuseas, diarrea, vómito, estreñimiento.
○ Factores exacerbantes: alimentación, tos, vómito, ansiedad.

● Vomito:
○ Tiempo de evolución
○ Contenido: alimentario, biliar, fecaloide
○ Relación con los alimentos
○ Cantidad y frecuencia
○ ¿En proyectil?
■ Estenosis hipertrofica del piloro: patología en niños generalmente masculinos hacia la segunda
semana de nacido. El niño normalmente come con mucha hambre y posterior a esto empieza a
vomitar en proyectil, se desnutre.
○ Eventos asociados: náuseas, palidez, cianosis, dolor abdominal.
○ El niño queda con hambre o no?
○ Regurgitación → reflujo gastroesofágico fisiológico, algo mecánico, que no da expulsión al
ambiente
- Generalmente no tiene mayor riesgo, pero si produce sibilancias, estridores, bajo peso.
○ Puede producir alcalosis metabólica hipoclorémica

Caso 3: Luisito

Enfermedad actual (NEUROLÓGICOS)

Caso clínico: Luisito

● Edad: 2 años y 3 meses
● Causa de consulta: “Luisito tuvo fiebre y un ataque”
● Ejemplo de orden cronológico:
○ Fiebre→ 48 horas evolución.
○ Convulsion→ Hoy.

Convulsiones: caso Luisito

● Luisito, hace una hora presentó una convulsión tonicoclónica generalizada de 5 minutos de duración asociada a
desviación de la mirada, sialorrea, cianosis peribucal y relajación de esfínteres con un postictal de 3 minutos.
 Además, fiebre de 48 horas de evolución hasta 38.2 C, intermitente con escalofríos, la cual cede con 6 cc de
acetaminofén y medios físicos.
○ Podemos hablar de una convulsión febril→ Simple.
■ Criterios para hablar de una convulsión simple:
● Convulsión en un periodo < 24 horas de presentar episodio febril (convulsión asociada
a cuadro febril).
● Generalmente se producen cuando está en proceso de ascenso la fiebre y no
necesariamente tiene que ser fiebre alta.
○ El niño que convulsiona en el 3to o 5to día de la fiebre raramente es una
convulsión febril.
● Es un episodio convulsivo aislado( único).
○ Debemos indagar en su HC si el px tiene antecedente de alguna noxa perinatal, si tiene retraso en el
desarrollo, y en el examen físico posterior a la convulsión buscar presencia de algún déficit
neurológico.
■ Es importante buscar en los antecedentes familiares si alguien ha convulsionado o si sus
primos cuando estaban en la infancia convulsionaron.

Descripción de las características de una convulsión:

● Tiempo de evolución
● Tipo de convulsion: tonico, clonica, tonico-clonica
● Número de convulsiones
● Duración de la (s) convulsión(es)
● Síntomas adicionales:
○ Fiebre
○ Rubicundez
○ Cianosis
○ Palidez
○ Desviación de la mirada
○ Sialorrea
○ Relajacion de esfinteres
● Postictal: tiempo
○ Factor importante a tener en cuenta es que puede suceder que para la mamá puede que la duración
del episodio convulsivo sea mucho ( una eternidad), a pesar de probablemente dure menos tiempo
del que ella cree( la mama ese periodo de tiempo es una eternidad, pero puede durar menos el
episodio en realidad en comparación con lo que ella cree) → Tienen la tendencia a magnificar el
tiempo de duración del episodio.
■ Siempre preguntar: ¿Cuánto tiempo hay desde su casa hasta el hospital? Para saber en tiempo
aproximadamente cuánto puede durar el episodio, adicionalmente ¿Siguió convulsionando
durante el traslado?

Criterios convulsión compleja:

1. Duración > 15 minutos( incluido el periodo posictal)
2. > 2 episodios convulsivos en 24 horas.
3. Deficit neurologico
4. Focalizacion.

Caso clinico: Rosita

Enfermedad actual: síntomas urinarios
● Edad: 3 años y 6 meses
● Causa de consulta: “Rosita tiene fiebre, dolor bajito y le arde al orinar”
● Ejemplo de orden cronológico:
○ Fiebre→ 4 dias
○ Disuria→ 3 dias
 ○ Dolor abdominal→ 48 horas.

Fiebre caso rosita:

● Fiebre de 4 días de evolución,ocasional,uno o dos picos por día, cuantificada( axilar) hasta 38.2 C°, sin
escalofríos.
● Conserva buen estado general.
○ Si tiene una ITU→ No es de vías altas, sospechamos de una infección de vías urinarias bajas porque
la fiebre no es tan alta y el px presenta disuria.
● Sintomas urinarios:
○ Disuria desde hace 3 días con urgencia urinaria, polaquiuria, y orina muy amarilla y fétida. Niega
edema o hematuria.
○ Dolor abdominal de 48 horas de evolución, hipogástrico de leve intensidad, no irradiado.
○ ORINA
■ Color, olor, volumen, frecuencia y cantidad.
■ Oliguria, polaquiuria, poliuria, incontinencia, enuresis,
■ Hematuria y orina colúrica
■ Edema.
■ Tiempo de evolución de los síntomas.

Caso clínico: Carlitos

Enfermedad actual: síntomas dermatológicos
● Edad: 1 año y 1 mes.
● Causa de consulta: “Carlitos tiene fiebre y un brote”.
● Ejemplo de orden cronológico:
○ Fiebre→ 3 dias
○ Brote→ 1 dia.
■ Generalmente los brotes en los niños se producen por alguna atopia o exantemática de la
infancia, las cuales pueden ser:
● Sarampion
● Rubeola
● Roséola→ es muy frecuente porque no hay vacuna disponible.
● Varicela.
● Escarlatina
● Asociada a dengue
● Chikungunya
Sintomas dermatológicos:
● Carlitos presentó fiebre durante 3 días, inicialmente de 38.2 °C, la cual aumentó progresivamente hasta los 40
°C, remitente, asociada a irritabilidad y malestar general.
● Consultar centro de salud donde le indican Acetaminofén 5 cc y medios físicos en caso de fiebre e indican
signos de alarma para consultar.
● Ayer cedió la fiebre, sin embargo aparece eritema maculopapular en tórax,el cual se ha diseminado a
extremidades y cara, no pruriginoso.
Consideraciones diagnósticas:
● Es una enfermedad exantemática de la infancia→ Es importante saber si tiene vacunas y si ha estado en
contacto con alguien más.
● El diagnóstico→ Es una roseola→ Es la enfermedad exantemática más frecuente en el lactante porque no
tiene vacuna.
○ Se produce por el virus del herpes 6.
■ Evolución clásica:
● Fibre que va aumentando
● Se pone irritable
● Puede presentar episodios convulsivos por la fiebre.
 ● Cuando cede la fiebre aparece el brote→ Clásicamente en tórax y abdomen.
● El brote se empieza a extender a las extremidades y no pica.

Lesiones en piel:
● Tiempo de evolución.
● Tipo de lesiones: pápulas, máculas, vesículas, pústulas, costras, laceraciones.
● Edema, rubor, calor, presencia de prurito.
● Factores exacerbantes: tópicos, luz solar, ropa o alimentos.

3. Enfermedad Actual: Para todos los casos especificar

● Tiempo de evolución.
● Eventos exacerbantes y atenuantes.
● ¿Ha consultado previamente por el síntoma?
○ En caso afirmativo: Paraclínicos tomados y Tratamiento general y farmacológico recibido:
medicamentos, dosis, vía, frecuencia.
■ Verificar si las dosis están bien( si la dosis es subóptima es como que no se diera nada) antes
de decidir aumentar la dosis o ampliar los esquemas.
■ Verificar que la dosis esté bien calculada.

4. Antecedentes:
Son:
● Familiares (hereditarios)
● Personales no patológicos
● Personales patológicos

Antecedentes familiares:
● Se debe hacer en las HC no
sistematizadas
● El Familiograma es muy
importante.

Se debe preguntar:
● Consanguinidad entre los padres
● Grupo Sanguíneo y Rh de la
madre y del Padre.
● Enfermedades crónicas y
hereditarias que pueden
predisponer a patologías
específicas.

Patologías en la familia:
● ORL
● Respiratorio
● Cardiovasculares
● Renales
● Neurologicos
● Endocrinologicos
● Alergicos
● Dermatologicos
● Psiquiatricos
 ● Geneticos

Explique afinidad:
● Padres
● Hermanos
● Abuelos
● Tíos
● Primos

Antecedentes Personales

Antecedentes personales no patológicos:

→ En el adulto no se preguntan estos antecedentes no patológicos a
menos qué presente alguna condición qué lo amerite

Antecedentes Perinatales:
● Se dividen en prenatales, natales y postnatales → Desde la concepción al 7mo día de vida

Antecedentes prenatales (maternos) → Embarazo

Embarazo actual
● Embarazos anteriores:
○ Sí tuvo prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones, abortos, muertes perinatales,
historia gemelar → Estos antecedentes se pueden repetir nuevamanete en los hijos
● GPAC(V)
○ Gravidez, partos, abortos, cesareas y nacidos vivos
● Pareja estable o no
● Edad de la madre al embarazarse → < 20 años o > 35 años hay riegos
● Planeado y aceptado * (cuidado al preguntar, no delante del hij@)
● Semanas de gestación: cumplicdad → Normal de 38 a 40 ss
● Violencia intrafamiliar
● Toxicomanías → Factor de riesgo preconcepcional
● Contacto con químicos → Factor de riesgo preconcepcional
En el caso de las materno (tema de ginecología)
● Control prenatal: ¿Inicio?, ¿Dónde?, ¿Periodicidad?
○ Mensual hasta la semana 36, luego quincenal
■ Pueden hacerse por enfermería pero en unas semanas debe hacerse por médico:
● Semana 12-26-32-36-38 y 40
● Alimentación durante el embarazo
● Oligoelementos: ácido fólico (ojala 3 meses antes del embarazo, sí no durante el embarazo), hierro
● Inmunizaciones:
○ Influenza estacional: 1 dosis a partir de la semana 14 de gestación
○ Tdap (tétano, difteria, tos ferina acelular): dosis única a partir de la semana 26 de gestación
 ● Sí durante el embarazo tuvo alguna enfermedad:
○ Obesidad, HTA, colagenosis, colecistitis, apendicitis.
● Sí durante el embarazo tuvo algún trauma/golpe
● Sí presentó patologías del embarazo:
○ Anemia, patología de cavidad oral, preeclampsia (HTA inducida por el embarazo qué origina
edemas, proteinuria) o eclampsia (lo mismo qué el anterior más las convulsiones), DM
gestacional, infección urinaria, leucorrea (sí es una chlamydia trachomatis puede producir
neumonía en el RN), infecciones perinatales, ETS.
● Sí realizaron paraclínicos básicos y cuáles fueron los resultados, diagnóstico y tratamiento.
○ VDRL, VIH, antigeno hepatitis B, IgM toxoplasma, coombs y RH, HB y hematoctito
■ La madre puede no recordarlos entonces sí el bebe es lactante por lo general tiene la
historia perinatal y se pueden sacar los datos de ahí

Antecedentes natales (trabajo de parto y parto + natales)

● Antecedentes de trabajo de parto y parto, características:
○ Institucional o domiciliario
○ Espontáneo (contracciones inician espontáneamente), inducido (necesidad de colocar oxitocina
para qué inicien las contracciones), conducido (ya iniciaron las contracciones pero son
ineficientes entonces se coloca oxitocina para potenciarlas)
■ El uso de oxitocina es de manejo exclusivo del gineco obstetra, tiene sus indicaciones
porque con cada contracción el bebe hace bradicardia y puede ocasionar sufrimiento
fetal - hipoxia perinatal y nace un bebe con problemas
○ Duración del trabajo de parto.
○ Distocia cervical (cuello no dilata) o pélvica (pelvis muy estrecha) → Se programan cesáreas
○ Vía: vaginal o cesárea (motivo)
○ Tipo de anestesia (Raquídea (cesárea), local)
○ Instrumentación: forceps
○ Kristeller: maniobra donde la enferma empuja levemente al niño para
ver sí este puede salir (imagen)
■ Son datos muy importantes en todos los niños pero en
especial en aquellos qué tienen retraso del desarrollo
psicomotor o epilepsia
● Antecedentes natales (cuando el bebe nace)
○ Estado de membranas y placenta.
○ Ruptura prematura (horas)
■ Mayor de 10-12 horas
○ Movimientos fetales
○ Estado de líquido amniótico:
■ Normal, meconio (indicador de sufrimiento fetal),
fétido (infección perinatal), caliente (infección
perinatal) → Ojo con las sepsis tempranas
○ Estado del cordón umbilical:
■ Circular apretada, corto, prolapso

Antecedentes postnatales (recién nacido)

● Lo incluido en el minuto de oro:
○ Edad gestacional
○ Signos vitales
○ Respiración: espontánea, estimulada
○ Peso - Talla – Perímetro cefálico
○ Aplicación de vitamina K
○ Aplicación de gotas oftálmicas
● Destino del recién nacido
○ Con la madre
 ○ Cuidados en cuna
○ Cuidados intensivos
○ ¿Cuánto tiempo? ¿Porque?
● Patologías y tratamientos recibidos del recién nacido
● Sí presentó:
○ Cianosis, palidez, icterícia, dificultad respiratoria, distensión abdominal, hipotermia,
hipoglicemia
● Sí recibio:
○ Oxígeno-RCP, Ventilación mecánica

APGAR Score:
 Apgar Score
● 0-3 depresión cardiopulmonar severa, resucitación inmediata
● 4-6 depresión cardiopulmonar moderada
● 7-10 buen estado del sistema cardiopulmonar
○ Es normal que el RN tenga un 8 ya los 5 min ya llegue al puntaje 10

CAPURRO:
● Sirve para evaluar la maduración del niño
● Confirmar que las semanas coinciden con la última menstruación de la mamá o de la ecografía
Edad Gestacional: (Cifra total + 204)/ 7 semanas

Antecedentes Personales
No Patológicos
Historia de Alimentación
● Lactancia materna exclusiva → 6 meses
● Fórmulas lácteas: preparación y frecuencia
○ Fórmula 1 → De iniciación hasta los 6 meses (1er semestre)
○ Fórmula 2 → De continuación hasta el 1 año (2do Semestre)
● Ablactación
○ El inicio de la alimentación complementaria a los 6 meses cuando la lactancia materna pasa a
segundo plano
● Destete
● Integración alimentación familiar
● Alimentación actual
○ C→ Completa: carbohidratos, grasas, proteínas, verduras, minerales, vitaminas, fibra
○ E→ Equilibrada
○ S→ Suficiente en cantidad
○ A→ Adecuada al momento fisiológico específico
● Apetito y aceptación
● Alergia a alimentos → Preguntar si ha tenido algún brote, estreñimiento o diarrea después de
comer algún alimento.
○ Averiguar antecedentes de atopia, asma, dermatitis, rinitis, sintomas GI.

¿Cuántas veces hay que ir a las vacunas?

 ● 8 veces → Al nacer, 2, 4,6,7 meses, 1 año, 1 año y medio y 5 años.

Inmunizaciones
● Nacer: BCG y hepatitis B
● 2 y 4 meses: Pentavalente (DPT, hepatitis B y haemophilus influenzae tipo b) + polio, rotavirus y neumococo
○ La diferencia es que la polio a los 2 es IM y a los 4 oral
● 6 meses:Pentavalente + polio + influenza ( Se quita neumococo y rotavirus)
○ Se aplica la 1 dosis de influenza estacional
● 7 meses: 2 dosis de influenza estacional
● Entre 12-23 meses 3 dosis de influenza estacional y luego anual.
● 12 meses: SRP, varicela, neumococo y hepatitis A.
● 18 meses: Refuerzo de DPT, polio y fiebre amarilla (única)
● 5 años: 2 refuerzos de DPT y polio. Las exantematicas de la infancia: SRP y varicela
● 9 años: Virus papiloma
Desarrollo Psicomotor: Esferas de Arnold Gesell
● Adaptativa
● Motor fino → Todo lo que es pinza fina, pincel
● Motor grueso→ Saltar y correr.
● Lenguaje
● Persona social

Motor Fino: dedos y manos

● Pinza fina
● Hacer rayas
● Figuras geométricas
● Escribir

Motor Grueso ( desde el 3 mes de vida)

● Sostén cefálico y del tronco
● Sedestación
● Bipedestación
● Marcha
● Subir y bajar escaleras
● Brincar
● Montar triciclo

Lenguaje
● Sonidos guturales:“ gu, gu”
● Monosílabos: ma, ta, pa
● Bisílabos: baba, tata
 ● Frases de 3 palabras
● Lenguaje fluido de más de 3 palabras
● Comprensión de cosas abstractas
● Pronunciación de la R y S

Pre Linguistico
● Un mes: Llanto no diferenciado
● Después del mes: llanto diferenciado
● 6 semanas: emite sonidos
● 3 a 4 meses: balbucea ma-ma, ta-ta, ba-ba
● 6 a 7 meses: lalación o imitación perfecta
● 9 a 10 meses: ecolalia
● Hasta los 2 años: jerga expresiva

Linguistico: habla
● 1 año: holofrase
● 1 año y medio: frases de 2 términos, lenguaje telegráfico
● 3 años: expresiones gramaticalmente correctas
● 4 años: interrogantes
● 5 años: lenguaje maduro

**Un niño se expresa bien, gramaticalmente desde los 3 años.

Libro de AIEPI, libro clínico 2015: Desarrollo psicomotor

Escolares→ Mejor indicadores de desarrollo psicomotor
● Desempeño escolar
● Logros de aprendizaje
● Trastornos del lenguaje
 ● Relaciones sociales con sus compañeros
● Actividad física
● Actividad ludíca

En adolescentes interrogar HEADS:

● Se aconseja hacer el interrogatorio sin papas

Antecedentes Personales: No Patológicos

Hábitos y Comportamiento
● Horas de sueño día
● Sonambulismo
● Pesadillas
● Terrores nocturnos
● Berrinches
● Enuresis y encopresis → Si se hace popis o se orina en la cama. ( Se puede hasta los 5 años)

¿Cuál es el microambiente y el macroambiente?

Microambiente→ lo que sucede en la vivienda,
Macroambiente→ lo que rodea la vivienda: fabricas, enf tropicales
Antecedentes Personales Patológicos
● Órganos de los sentidos
● Respiratorios→ rinorrea , tto previo con beta 2
● Cardiovasculares
● Gastrointestinales
● Renales
● Urogenitales
● Neurológicos
● Infecciosos
● Dermatológicos
● Endocrinos
● Metabólicos
● Genéticos
● Hematológicos y
● oncológicos
● Reumatológicos
● Alérgicos
● Inmunológicos
● Siquiátricos

Patologías (antes del padecimiento actual)

● Diagnósticos
● Fechas
● Paraclínicos
● Tratamiento
● Evolución

Otros Antecedentes
● Quirúrgicos
● Traumáticos
● Transfusionales

Antecedentes Ginecobstétricos en Adolescentes

● Menarca, pubarca y telarca
● Ciclos (30x5x5)--> cada cuanto viene la menstruacion y cuantas toallas genitales al dia
● ETS y cervicovaginitis
● Método de planificación
● Relaciones sexuales
● GPAC(v)
● Citologías

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

● Revisión de Síntomas por Sistemas
● Síntomas diferentes a los referidos por los padres o cuidadores en la
enfermedad actual.
● Información previa se deberá consignar en
● antecedentes patológicos.
● Interrogar por sistemas.
● S. generales* → fiebre
● ORL→ dolor de oído
● Oftalmológicos
● Respiratorio*
● Cardiovascular
● Gastrointestinal* → diarrea, vomito, dolor abdominal, estreñimiento
● Genitourinario* → cambios en la orina
 ● Neurológico*
● Muscular
● Piel *
● Otros

Examen Físico
Consejos
● Menor de 6 meses lloran un poco, mayores de 2 años son muy colaboradores en el EF→ el niño más difícil
es entre 6 meses y 2 años básicamente para ellos son estos consejos principalmente
○ Lavado y secado de manos
○ Calentar manos (frotarlas)
○ Evitar el llanto
○ Ganarse la confianza del niño → es sumamente importante saludarlo
○ Acariciar y examinar al mismo tiempo
○ Permitir que se familiarice con algunos instrumentos
○ Solicitar a los familiares que “no amenacen al niño”
○ Ejemplo: “si no se deja examinar lo can a chuzar”
● Exploración física: La exploración física en pediatría no implica un orden, depende de la edad del paciente

Signos Vitales
● Tablas por Edad
● Frecuencia Cardiaca
● Frecuencia Respiratoria
● Temperatura
● Tensión Arterial
● Saturación arterial de oxígeno
● Pulsioximetría

Medición de la Presión Arterial TÉCNICA PACIENTE

● Relajado y confortable
● Decúbito supino
● Estado basal
● Vejiga vacía
● Evitar contractura muscular
Somatometria
● Perimetro cefalico
○ Mensual: primero dos años
○ Despues: anualmente
○ evalúa el desarrollo neurológico, se hace a través de la evaluación indirecta de la masa cerebral
○ El paciente debe tener la cabeza libre de cualquier objeto, puede sentarse sostenido por algún
observador o si es suficientemente grande para sentarse puede hacerlo solo
○ La cinta debe ser colocado en el perímetro máximo de la cabeza y como referencia se utiliza el punto
máximo del occipucio y la cabeza (por encima de las cejas y las
orejas)
○ La cinta debe situarse en un plano horizontal y debe estar en la
misma altura en ambos lados de la cabeza
○ Una vez se toma la medida se debe presionar un poco el pelo y
la piel cuidando no lastimar al paciente
○ El perímetro cefálico o perímetro craneal es el resultado de la
medida del tamaño del contorno de la cabeza.
○ Ejemplo en un niño de 2 años la media estadística es 0 pero
también es normal entre +1, -1, lo ideal es que en un niño de 2
años mida 38. 5 cm

● Peso y talla
○ Decúbito supino: menor de 2 años
○ Bipedestación: mayor de 2 años
○ Medición de pliegues: pinza ( en algunos casos como niños muy obesos o desnutridos, principalmente
se miden los pliegues braquiales)

Resumen de examen físico

● Exploracion fisica
○ Introducción: Siempre hacer una introduccion del estado
general, nutricional, de hidratación, respiratorio y de conciencia
● Somatometria

○ Desviaciones estándar: Peso/edad, IMC/edad PC/edad

● Signos vitales

Cabeza:
● Fontanelas: anterior (cierra 18 meses), posterior ( cierra a los 3 meses). Ver forma tamaño y turgencia
(fontanela deprimida = deshidratación)
● Suturas: ver si hay diastasis o no (si hay diastasis puede ser hidrocefalia)
Ojos:
● Cejas y pestañas. En niños desnutridos son escasas de diferentes tonalidades
● Hasta los 6 meses los niños tiene un estrabismo “fisiologico” porque no hay un buen tono muscular
● Epicanto que puede ser normal
● Los lactantes pueden tener un poco de hipertelorismo pero a medida que van creciendo va dando su fenotipo
Pabellón auricular:
Mirar si hay:
● Mirar implantación de la orejita
● Apéndices preauriculares
○ Generalmente los apéndices preauriculares se forman en la misma etapa del riñón puede haber
malformaciones renales
● En la otoscopia: Si hay hiperemia, abombamiento, niveles y dolores es un dato de una otitis
● Normalmente el tímpano es transparente, luminoso
● pero si está opaco o muy rojo o abombado → hacer neumatoscopio
● El neumatoscopio usualmente no lo hacemos porque cuando el niño llora uno mira si se mueve bien la
membrana o no pero la neumatoscopia
● En el circulito del otoscopio va un neumatoscopio que es parecido a la perita de un tensiometro entonces
suavemente insuflan y ven como se mueve la membrana
○ Cuando la membrana está llena de líquido, está supurada o es una otitis media, entonces esa membrana
no se mueve por que esta llena de líquido esta es abombada
■ Entonces generalmente se debe hacer neumatoscopia
● Mirar la nariz con el mismo copito del otoscopio podemos mirar la nariz
● Si hay aleteo, si hay obstrucción le miran como esta el tabique, miran si los cornetes están
edematizados o aumentados de tamaño si hay secreción o si hay cuerpos extraños.

Cavidad oral:
● Siempre mirar dientes
● Clase de AIEPI de salud oral → complementarlo
● Si hay caries, si hay cambio de color de los dientes
○ Un cambio de color de un diente asi sea un poco blanco o mas oscurito del normal puede ser una caries
incipiente o puede ser una placa bacteriana
○ Si hay aftas en encías, lengua
○ Miren bien la faringe
■ Si hay escurrimiento posterior, que sería el caso de una sinusitis,
○ El grado de las amígdalas se divide desde I hasta IV,
■ Si se asoma un poquito el pilar es de grado I
■ Si están aumentadas pero no llega a la úvula es grado II
■ Si ya casi llega a la úvula es grado III
■ Si se juntan es grado IV
● Osea ustedes dividen la hemifaringe entre 4 columnas y a medida que se acerca cada
columna es grado 1, 2, 3 y 4 pues es la máxima expresión de aumento de las
amígdalas
Ganglios:
● Mirar:
○ El tamaño
○ Si se mueven
○ Si duele
● Si hay ganglios en el cuello
● Si hay masas en tiroides
● Si hay aumento del tono de los músculos más que todo en el recién nacido
○ Puede haber un esternocleidomastoideo muy rígido,
● Los ganglios generalmente son palpables en los niños desnutridos
● Todas las cadenitas palpables o ganglios cervicales o los inguinales son palpables también
○ Lo importante es que no estén aumentados de tamaño
● Entonces si estos ganglios están por encima de 1 cm axilares o cervicales pues indica adenomegalia
● Los inguinales si se aceptan un poquito más grandes por ahí de 1.5 cm
● No asustarse cuando la cadena ganglionar es palpable y mide 0.3 cada gangliecito, ustedes apenas lo perciben
y es normal por que pues el niño es delgado se puede palpar, lo importante es que no están aumentados de
tamaño.

Torax:
● Generalmente en el lactante es abombado
● Es un niño rollicito lo mismo del abdomen del niño es distendido es aumentado o globoso
● Mirar si hay tirajes

Cardiaco:
● Mirar:
○ El tono,
○ El ritmo
○ La frecuencia
● Los niños normalmente tienen soplos que se llaman de corazón sano, son muy diferentes a los fisiológicos
○ Los soplos de corazón sano o inocente se dan por una inmadurez valvular por que simplemente la
valvulita está inmadura entonces al pasar la sangre suena
○ Esos soplos no deben de pasar de grado 2
○ Disminuyen al sentar al niño
○ Osea si esta acostado y lo sientan el soplo se disminuye o desaparece
○ No son patologías cardiovascular, no cianosis no tiene crepitantes, no tiene hepatomegalia, y
desaparecen con la edad
● Igual ellos también tienen unas arritmias respiratorias
○ Cuando toman aire o inspiran el ritmo se descontrola totalmente
○ Hagan de cuenta una extrasístole para y vuelve y arranca el ritmo esas son arritmias respiratorias que
son normales también en los niños
Pulmonar:
● No difiere del adulto
● El murmullo vesicular de los lactantes es rudo, es muy grueso
○ Es casi ronco y hay que saberlo diferenciar de los roncantes
● Las sibilancias son muy fáciles de identificar
○ Hay que mirar el ciclo de las sibilancias
● No es lo mismo una sibilancia al final de la espiración que en toda la espiración y que sean inspiratorias y
espiratorias
○ Mencionadas de menor a mayor gravedad
○ Si son solo al final de espiratorias menos grave que si son inspiratorias espiratorias en todo el ciclo
Abdomen
● El abdomen es globoso
● El hígado es normal palparlo
○ En el recién nacido hasta 3 centímetros
 ○ En el lactante menor y mayor hasta 2 cm
■ Eso no es hepatomegalia eso es simplemente es un hígado palpable normal
○ Después de los 2 añitos puede palparse 1 cm hasta los 5 años que tampoco es hepatomegalia siendo
descrito como un hígado palpable 2 cm debajo del reborde costal derecho línea medioclavicular,
● Después del año de edad no se debe palpar el hígado
○ El niño llega sin hígado al colegio
■ En el escolar ya no se palpa el hígado
● Entonces hasta los 5 años se puede palpar un centímetro,

Genitales:
● Muy importante, la mayoría de niños tienen fimosis, tienen un prepucio no retráctil, generalmente hasta el año
de edad, no hay que hacerle masaje, no hay que bajarle, no hay que forzarle,
○ En el baño si le bajan un poquito se le dice a la mama que le aseen suavecito pero no ese masaje que
recomiendan algunos médicos por que si esta muy estrecho y entre comillas sigue derecho puede
producir una parafimosis y estrangular el pene y es una urgencia inmediata
● Los testículos siempre mirar que estén en el escroto, A veces hay criptorquidias hay que mirar si está en el
canal y el canal tiene 3 divisiones, si está en el tercio inferior, en el tercio medio, en el tercio superior o si
definitivamente no se palpan los testículos pues ya están abdominales
○ Es importante valorarlos por cirugía pediátrica por que se pueden malignizar
● La transiluminación es colocar una linterna en los testículos para mirar a ver si pasa la luz por que si ustedes le
pasan la linterna y es oscuro puede ser una masa,
○ Si pasa la luz y está abombado es un hidrocele y los hidroceles pueden ser comunicantes y no
comunicantes
○ Comunicantes es que esta permeable el conducto y pasa líquido y entonces frecuentemente sube y
baja entonces la mamá dice que se le inflan y se desinflan, se inflan y se desinflan, pero realmente es
por que esta comunicante,
■ Cuando es comunicante tiene mayor problema por que puede asociarse inclusive a hernias
inguinales por que por ahi puede pasar contenido
○ Pero en el comunicante siempre va a oscilar entonces se llena, se vacía, se llena, se vacía y ese hay que
valorarlo por cirugía pediátrica
● Cuando es no comunicante simplemente a través del tiempo ese liquido que quedo ahi, luego se cerró el
conducto se va reabsorbiendo con el tiempo entonces a medida que el niño va creciendo se absorbe el líquido

Extremidades:
● Todos los niños tienen el pie plano más o menos hasta los 2 o 3 años,
● La mayoría de niños tienen genu varo, genu valgo que a medida que aprenden a caminar ya van haciendo
extremidades más simétricas y siempre hasta los 3 meses hay que hacer las maniobras de ortolani y barlow.
Piel
● Mirar si tienen máculas, pápulas, vesículas, pústulas , costras, si hay eritema, mas que todo eritema perineal
que es muy frecuente en lactantes y en sistema nervioso siempre revisar el desarrollo y hacer una valoración
completa
Neurologico
● Entonces desde que el niño, si el niño es un escolar o adolescente o inclusive un pre escolar y el mismo se sube
a la camilla, se sienta, se acuesta o en ese orden pues neurológicamente está bien, está alerta,
● Mirar los movimientos oculares
● Le pueden dar un algodón con alcohol para ver que le huele
● Miran el reflejo nauseoso
● Evaluar los pares y se puede evaluar el niño tal como en un adulto más el preescolar hacia arriba
● Ya en el lactante de pronto el fondo de ojo si es un poquito más difícil
○ Es muy difícil hacer un fondo de ojo en un lactante por que hay que dilatarle la pupila
○ Es muy difícil ubicar la papila con el movimiento de los ojos del lactante,
■ En esos caso hay que dilatarla o pedirle ayuda de un oftalmólogo, mirar movimientos oculares
en un lactante
 ■ Mostrar por encima de los tres meses un objeto luminoso hacia arriba, hacia abajo, hacia los
lados, colocar un olor para que hagan un gesto, cierran los ojos
● Mirar reflejo nauseoso
Extremidades
● Movimientos de extremidades, sin son simétricos, el tono muscular, fuerza muscular, se puede empujar una
pierna y el niño en casos lo rechaza y lo empuja de vuelta.
○ Reflejos: Los más fáciles de sacar son los patelares
○ Lactantes tienen reflejos vivos, no aumentados si no vivos
○ Duración de los reflejos primitivos:
■ Babinsky hasta los dos años
■ Reflejo vestibulococlear hasta los 3 meses
■ Reflejo de moro hasta los 6 meses, mayoria entre 4 y 6 meses

Desarrollo psicomotor
● Importante evaluarlo en sistema nervioso central, que se puede basar en los cuadros de AIEPI

Suturas y fontanelas:
● El niño tiene muchas fontanelas: (uniones de las suturas
○ Fontanela mastoidea
○ Fontanela esfenoidal
○ Pero las que siempre palpamos son la anterior y la
posterior, la posterior es más pequeña
Grados de las amígdalas:
Se parte la hemifaringe en 4 y a medida que ocupa más pilares se la va
clasificando por ejemplo:
● Grado 1: Primer pilar
● Grado 2: Segundo pilar
● Grado 3 Tercer pilar
● Grado 4: si las amígdalas se unen en la mitad

Hernias:
● Muy frecuente en el niño
● Ejemplo de hernia inguinal, la mamá dice que cuando el niño
llora le aparece una masa o le pone el dedo y siente un cordón

Displasia congénita de cadera

● Muy importante en el recién nacido hacer examen de
cadera
● Con las dos manos se empuja suavemente la rodilla,
con la pierna en flexión y luego la abren un poco, se
empuja y se inclina y se siente que se sale del
acetábulo.
○ Eso indica una displasia congénita de cadera
● La cual es importante diagnosticarla tempranamente,
son niños con problema para la marcha, problemas de
la columna, problemas laborales por el dolor.
● Pasa de ser un tratamiento que consiste en un arnés de
pavlik a ser una cirugía con un yeso hasta el cuello o
la cirugía del adulto que es complicada.
● Se tiene doble pañal mas arnes con la idea de meter el
acetábulo dentro de la cadera

Pie equino varo y valgo

● Varo hacia adentro
● Valgo hacia afuera

Sindactilia y polidactilia
 ● Es importante siempre quitarle las medias al niño
● A veces tiene un dedo de mas, porque no le quitan las medias
● Mirar los espacios interdigitales para buscar abscesos

Fosita lumbosacra
● Fosita posterior que indica disrafismo oculto
● Sea por lleno de vello, por ejemplo medula anclada

Fimosis
● Prepucio estrecho
● Hay 4 grados
● Tipo 4: totalmente estrecho
● Después del año se evalua por cirugia
● Hay pediatras mas conservadores que esperan mas tiempo.
● Los niños empiezan a tener erecciones y ellos empiezan a
bajar progresivamente

Hidrocele:
● No comunicante: El testiculo se llenó, se cierra el conducto no pasa
liquido y se absorbe
● Comunicante: Conducto abierto, por lo cual entra y sale líquido del
peritoneo, la mamá dice que se infla
● Si se coloca la linterna, se ve
totalmente iluminado
Algunos hallazgos anormales:

Fusión de labios menores

● Tratamiento sencillo, aplicar un esteroide durante 14
días tópicos que adelgaza el epitelio y hace que se
abra, después hay que hacer buen examen externo
● Si no abre con el tto se hace estudios, se envia
ecografía
● Si no se examina niñas que no menstrúan resulta que
tienen fusión de labios menores, hacen hematometra
por la sangre que se empieza a acumular, se llena el
útero de sangre y puede terminar en peritonitis

Piel:

Resumen examen físico

Historia Clínica Pediátrica Impresión Diagnóstica

Integral: biológica, sicológica y sociocultural Incluir diagnóstico nutricional
Eje Multiaxial
1. Retraso del desarrollo
2. Retraso específico del desarrollo
3. Biológico
4. Riesgo social
5. Adaptación

Historia Clínica Pediátrica Plan de Manejo

● Plan de manejo ambulatorio
● Alimentación Medicamentos Rehabilitación Recomendaciones
● Promoción y prevención
● Puericultura
● Interconsultas
● Solicitud de paraclínicos: laboratorio e imagen

Historia Clínica Pediátrica

● Plan de Manejo
● Verificar si los padres comprendieron. ¿Mamá, papa les queda alguna duda?

Historia Clínica Pediátrica

● Plan de manejo hospitalario:
● Posición
● Líquidos intravenosos
● Alimentación: lactancia, dieta
● Medicamentos orales o intravenosos
● ¿Productos hemáticos?
● Signos vitales y medidas generales de enfermería Interconsultas
● Solicitud de paraclínicos: laboratorio e imagen

LINK CLASE https://www.youtube.com/watch?v=pIp92XPWGrw