Curso a distancia/online.

“ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y

PSICOPATOLOGÍA”

TEMA I. INTRODUCCIÓN: SALUD Y ENFERMEDAD

INUPSI
C/ Montesa, 35
28006-Madrid
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 TEMA UNO: INTRODUCCIÓN

Desde el Instituto INUPSI, se os da la bienvenida. Esperamos que el trabajo

que aquí comienza sea fructífero y nos ayudé a entender un poco más los
malestares y enfermedades de nuestra época. Malestares propios de un tipo
de sociedad que se da en el llamado primer mundo y sus aledaños.
Pretendemos hacer un tránsito por determinados malestares para buscar
elaborar un posicionamiento productivo frente a ello. Es en ese
posicionamiento donde buscaremos las herramientas necesarias para
enfrentarnos a la clínica actual.

Las palabras enfermedad, malestar y salud nos llevan a elaborar una

primera articulación. Ello nos guía en el comienzo de este curso.
Recorreremos e intentaremos elaborar diferentes términos que implican una
posición determinada en el terreno de la salud mental. Vamos a centrarnos
concretamente en tres que en realidad son dos intersecciones que influyen
en el sentido que buscamos: Salud-Enfermedad y Salud- DSM IV.

Saber dónde está el límite entre la salud y la enfermedad a veces no es tan

claro como pudiera parecernos, más si se trata del terreno de lo psíquico.
Para aclarar algo de esa frontera, comencemos pensando en el concepto de
anomalía. Se trata de un término descriptivo que se refiere a un hecho, a
una desviación, a la presencia de algo insólito o desacostumbrado. La
anomalía no tiene por qué ser patológica. Pongamos un ejemplo: un
anciano está paseando por la playa después de media noche, de pronto
piensa que nunca en su vida se ha bañado por la noche, sin pensárselo dos
veces se quita la ropa y se tira al agua. Su mujer que está mirando toda la
escena se queda perpleja y piensa "se ha vuelto loco". Y ¿Por qué?,
tenemos tendencia a diagnosticar la locura a las primeras de cambio. Esta
conducta puede resultar sorpresiva y en ese sentido anómala pero no tiene
por qué ser, en sí misma, una conducta patológica o enferma.

¿Y lo normal? ¿Qué es lo normal? Al utilizar esta palabra estamos aludiendo

a lo que es conforme a la regla, lo que no se inclina a derecha ni izquierda,
el famoso. Es lo habitual, esto es, el promedio. Se trata en realidad de un
término estadístico. Es aquello que de acuerdo con una distribución
"normal", se da con mayor frecuencia. Tiende entonces a ser análogo a lo
frecuente; normal entonces puede ser la patología, como por ejemplo el
hábito de fumar.

Como se ve, las cosas no son tan claras. Un problema serio es que se le
suele dar un juicio de valor a los términos normal y anomalía. Es entonces
cuando normal es sinónimo de bueno y justo...se podría decir que esto es
una perversión de las cosas... Se simplifican las cosas y se deja que lo
bueno y lo malo lo establezcan unas estadísticas. Esta manera de ver las
cosas tiene una base sociocultural y en realidad se refiere a la adaptación o
desadaptación del sujeto al sistema social. No deja de aludir a prejuicios.

La enfermedad mental no está necesariamente en las conductas fuera de la

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norma. El límite entre la salud y la enfermedad no es una cuestión
estadística. En realidad se trata de dos términos heterogéneos, distintos, la
diferencia es cualitativa.

Más allá de los términos de anomalía o de términos conductuales, pensamos

que la enfermedad tiene que ver con el malestar que habita la estructura
intrapsíquica del ser humano. Es por ello que recorreremos el término
malestar y sus manifestaciones en la sociedad actual. Un malestar que
surge del desencuentro entre la naturaleza y la cultura.

Pero pongamos ahora en juego la otra intersección de la que hablábamos,

nos centraremos en una definición significativa del concepto de salud por
parte de la OMS...

“Estado completo de bienestar mental, físico y social y no meramente la

ausencia de enfermedad o dolencia”.

Es una definición que intenta superar la referencia a lo normal o lo anormal,

pero que cae en una propuesta de salud en términos ideales, la utilización
de las palabras completo y bienestar así lo ratifican.

Alude a la completud, una completud ideal. Tiene que ver con la posición
ideológica predominante actual. El llamamiento al goce de la sociedad
actual, sociedad donde se vende el goce más allá de otra cosa, el goce
puesto en artículos de consumo...

La propuesta de este ideal es confusional para el sujeto... Por un lado, se

anula al sujeto, que por definición es un ser partido por el lenguaje
(desencuentro naturaleza-cultura). Por otro lado, anuda al individuo con
una propuesta de goce completo imaginariamente posible. Se trata de una
propuesta nacida en el seno de la sociedad capitalista y consumista.
Propuesta de la que surge la ideología que mantiene la dirección de los
avances tecnológicos, la cual alude a la posibilidad de la inmortalidad, de
vencer a la vejez y a todas las enfermedades. En realidad, la definición de la
OMS deja fuera de juego lo que es rechazado en la sociedad actual: que el
ser humano es incompleto, que existe el malestar, que los síntomas y las
enfermedades son una expresión de la expresión de ese malestar que va
cambiando sus formas según las épocas.

Preferimos partir de la propia etimología de la palabra salud. Encontramos

dos palabras muy iguales en latín “Salus y salvatio” que significan “estar en
condiciones de poder superar un obstáculo”. De estas palabras latinas, se
derivan las castellanas salud y salvación. El término castellano salvarse,
incluye el original “superar una dificultad”. Este es también el significado
original de salud. De tal forma que la podemos definir como el hábito o
estado corporal que nos permite seguir viviendo, que nos permite superar
los obstáculos. Los obstáculos psíquicos tienen bastante que ver con el
malestar.

Bajo nuestro punto de vista, es deseable partir del malestar en la cultura,

no de ideales inalcanzables... Se trata del malestar en la cultura al que

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aludió Freud. Freud advirtió tres fuentes de infelicidad en el ser humano: la
naturaleza hostil, la propia constitución del cuerpo mortal y sus
enfermedades y la insatisfacción de la relación con los otros y con las
instituciones culturales.

Dos de estas fuentes con inevitables, pero la tercera fuente, aquella que
alude a la relación con los otros y la cultura, pareciera constituida
precisamente para evitar el sufrimiento y no para ser una fuente más del
mismo. Sin embargo, lo es... En realidad, la cultura refleja la esencia del ser
humano, su insatisfacción. La pulsión de muerte, la pulsión destructiva se
manifiesta de mil formas: sentimientos de culpa, el narcisismo que conduce
a la segregación, la ambición de poder, la explotación de los otros, la
agresividad, etc...

Digamos que la cultura es producto de un trauma (el de la instauración del

lenguaje y la sustitución del orden natural por el simbólico) y que moviliza
un malestar que tiene que ver con la dominación de los instintos y con la
imposibilidad de acceder a lo real. Es por ello que insistirá ese real y
viviremos en un malestar que no puede ser erradicado...

El ser humano desde que nace tiene que atravesar un proceso de renuncia
pulsional y de canalización de la agresividad, tiene que aprender a
relacionarse con el otro, renunciando a su narcisismo. Todo esto está en la
fuente del malestar.

En este siglo, la cultura ha cambiado y sin embargo el malestar no ha

disminuido, si acaso varían sus formas, sus síntomas.

Son malestares productos de una determinada evolución donde prevalece el

decaimiento de la función paterna con todo lo que ello implica de dificultad
para que los individuos puedan sujetarse en una ley que favorezca un
posicionamiento constructivo hacia la autoridad. El precepto hoy en día está
en el goce inmediato, en la ley del consumo. El imperativo, incluso el
imperativo de donde parece que surge la definición de salud de la OMS, es
el de gozar en su más descarnada versión... Es por ello que surge una
desintegración del sujeto y una acentuación de enfermedades o malestares
narcisistas que surgen en cualquier estructura... Lo común está en como
aluden a la desintegración del sujeto.

Desde esa desintegración del sujeto es desde donde se puede entender

esos malestares y esa tendencia a dividir al sujeto por rasgos y por
síntomas, olvidando las estructuras clínicas clásicas. Pareciera que los
sujetos están todos en un sitio de borderline, en esos estados límite entre la
cordura y la locura... Pudiera ser, teniendo en cuenta el decaimiento
paterno al que aludíamos, pero en el borde está el sujeto a pesar de todo...

El DSM IV impone una clasificación forzosa que deja de lado al sujeto que
padece.

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Todo parece presionar en la misma dirección: la desaparición del sujeto
como responsable de sus actos. La objetividad se presenta como una meta
imaginaria y la subjetividad es algo prescindible...

Es en este terreno donde surge la depresión, donde surgen los problemas

alimenticios, de ansiedad, etc. Son síntomas de la peculiaridad del malestar
actual...

De todas formas, no hay que caer en pensar que es lo mismo un malestar

en una estructura psíquica que en otra, es allí donde rescatamos al
sujeto.... Las diferencias entre la depresión en la neurosis y la depresión en
la psicosis son, por ejemplo, bastante significativas e incluso
dramáticamente distintas.

En nuestro acercamiento a los malestares, existe un intento siempre de

rescatar la subjetividad, algo que va más allá de meras clasificaciones de
síntomas, digamos que buscamos el deseo que sostiene al sujeto.

La psiquiatría actual, como ejecutora del DSM IV, parece perdida en una
colección de trastornos, mezcla síndromes con signos, las estructuras
subjetivas quedan diluidas en trastornos y síntomas, susceptibles de ser
tratados con fármacos y psicología conductistas que ofrecen recetas
generales para diferentes subjetividades.

Al borrarse las diferencias intersubjetivas, se eliminan las diferencias entre

psicosis y neurosis. Es por eso que creemos urgente rescatar las
estructuras. Las tres principales estructuras psíquicas (neurosis, psicosis y
perversión) son puestas en cuestión.

Sigamos con la cuestión sintomática...

Para el psicoanálisis, el síntoma es un fenómeno subjetivo que constituye

no el signo de una enfermedad sino la expresión de un conflicto
inconsciente. De acuerdo con Freud y con Lacan, podemos decir que un
síntoma es una forma de enfermar que tiene que ver con la expresión
simbólica de un conflicto y también una manera de gozar.

Para el orden médico todo signo patológico tendrá una cara significante,
expresión material del signo, fenómeno percibible según el método
científico, y una cara significada, su contenido semántico, el sentido que el
profesional le asigna al nominarlo. Este signo patológico supone además un
referente, es decir, la clasificación nosológica a la cual recurre el profesional
para ubicar el conjunto de signos que ha recogido durante el diagnóstico.
El psiquiatra o el psicólogo solo deberá retener lo significativo, lo que tiene
sentido, es decir, lo que remite a los conocimientos semiológicos
acumulados científicamente según el método de observación empírica. Todo
material significante puede convertirse en signo, si puede asociársele un
sentido que esté contenido en la referencia que es la clasificación de todas
las patologías posibles para la ciencia.

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El diagnóstico se establece por unos síntomas que pueden ordenarse en
síndromes. Esta reducción a un referente sindrómico supone un soporte
corporal: el sistema nervioso para el psiquiatra, la conducta efectiva para el
conductista, el proceso mental determinado genéticamente para el
cognitivo. La suposición de estos soportes referenciales funcionan como
garantes de la verdad científica.

La verdad científica se funda en el ideal de una descripción exhaustiva,

donde tiene que haber una fidelidad, sin lagunas, entre lo visible y lo
enunciable.

Se constituye por medio del método un saber observar, pero no de

escuchar. Lo que se constituya de la observación habrá de recoger todo lo
enunciable en términos del método, y también, por supuesto, ha de excluir
todo cuanto no sea enunciable en ese discurso. La aptitud del buen
observador, será juzgada entonces, por lo que habrá sabido retener y por lo
que ha sabido excluir. Lo no propio del discurso del orden médico, lo no
articulable en su metodología de observación, es un no hecho.

Por el contrario, nuestra posición parte de que el sujeto está precisamente

allí donde en principio no están articuladas las cosas, en la falta, en la
equivocación, en lo que no cuadra...

Ya desde su colaboración con Charcot, Freud se interesa por pacientes que

presentan síntomas que no tienen ningún tipo de justificación orgánica. Por
ejemplo, un sujeto que presenta una parálisis en una mano sin ningún tipo
de daño anatómico. Los médicos lo revisaron, le hicieron todos los estudios
y el hombre estaba perfecto, pero no podía mover la mano. En estos casos,
Freud relaciona la formación del síntoma con un retorno de lo reprimido.
Freud descubre que la inmovilidad de la mano guarda relación simbólica con
el "haber tocado o deseado tocar algo que no permitido". Es decir, que el
síntoma se desarrollaba en base a una significación que era desconocida
para el sujeto; una significación inconsciente.

Freud postula que la enfermedad psíquica debe su génesis a un conflicto

entre fuerzas psíquicas que se oponen. El síntoma surge de ese choque de
un impulso psíquico (Freud lo llamará pulsión) inaceptable para el sujeto
que demanda satisfacción y otro agente psíquico también que se le opone.
El síntoma surge como una formación de compromiso.

Existen en nuestro psiquismo impulsos que por entrar en conflicto con la

moral tienen obstruido el acceso a la conciencia. Estos impulsos son
reprimidos. Pero lo reprimido no pierde su energía y pugna por abrirse
camino. En ciertos casos, el proceso de represión fracasa y no puede
impedir el retorno de lo reprimido dando origen al síntoma que es una
formación de compromiso porque conlleva la satisfacción del deseo
reprimido pero no en forma directa, ya que la parte represora alcanza a
"disfrazarlo". Pero si que hay un elemento de satisfacción pulsional que
llamamos goce. En todo caso, por sí mismo el síntoma no permite una
salida pero posibilita la transferencia fundamental para el lazo social, para la
relación con los otros.

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Para la medicina, el síntoma es un signo visible que conduce a una causa...
Desde una perspectiva psicoanalítica, el síntoma implica una verdad en sí
misma. Se trata de un enigma que alude a quién es el sujeto pero que está
disfrazado por la represión. Se trata de un mensaje cifrado que el sujeto
necesita descifrar...

El síntoma es la evidencia de que algo no funciona, y que esa disfunción

posee un sentido y expresa una verdad desconocida, ignorada o negada.

El contexto social actual, el Otro social ejerce una presión muy grande en la
dirección, no de la prohibición del goce como en otras épocas, sino en la
demanda de goce. Cuando ésta se ejerce en estructuras con una función
paterna débil, que no terminó de constituirse, nos encontramos con los
llamados comportamientos locos como los actings-out, los pasajes al acto,
las manifestaciones psicosomáticas, accesos de pánico, adicciones, etc... Es
ello probablemente lo que lleva a la medicina oficial y a la OMS a poner en
juego esas clasificaciones que ayudan a borrar todavía más al sujeto. Se
ayuda a perpetuar de alguna forma el fracaso del síntoma y del sujeto.

Pensemos el acting out. Un concepto ingles utilizado por Strachey. Este

concepto alude según Freud, a que el sujeto repite en la cura analítica en
lugar de recordar, el sujeto vive nuevamente sin darse cuenta lo mismo...
Pero es una llamado al Otro. El acting out es una forma de mostración, es la
demostración de un deseo desconocido dirigido al Otro, al otro que ocupe
ese lugar.

El acting, en el proceso psicoanalítico, remite a una escena donde demanda

que el analista aparezca, que no desfallezca, que escuche. Es decir, parece
allí donde el analista no ha puesto la escucha... Desde este punto de vista,
podemos pensar que el Otro social actual no escucha al sujeto, no le da
espacio para la subjetividad, con lo que el sujeto se ve empujado a esos
actos locos... En todo caso, en el acting aún existe un anudamiento al
deseo, sin embargo en el pasaje al acto nos encontramos ya sin deseo, sin
sujeto, podríamos hablar de un empuje a lo real, al goce...

En sociedad actual, sobre todo en la del primer mundo, la figura paterna ha

funcionado para favorecer el pasaje del sujeto de la naturaleza a la cultura,
de ahí surge la castración que se refiere a la satisfacción que debe ser
sustraída del sujeto a fin de desprenderlo de su tendencia natural narcisista.
La modernidad se caracteriza por la declinación de la imago paterna como
una crisis psicológica cuyas consecuencias son los nuevos malestares tanto
en el campo de la psicosis como en el de la neurosis. La disolución perversa
del concepto de autoridad muestra sus repercusiones en el debilitamiento
de la transmisión de las insignias del ideal del yo, y acaba por generar
efectos de retorno de agresividad.

Gustavo Dessals habla incluso de que el síntoma de este siglo tiene que ver
con el autismo y la promoción exacerbada del individualismo que se apoya
en el derecho a gozar. Se atreve a decir que existe una modalidad novedosa
del síntoma psíquico cuya estructura no responde a la definición tradicional

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del síntoma como metáfora, expresión simbólica del inconsciente, sino que
consiste fundamentalmente en una concentración de goce. Su única verdad
es su efectuación en sí misma, es decir, son síntomas cuyo sentido no es
otro que el goce que comportan.

Incluso se va más allá del goce sexual, para la posición autista la relación
sexual está fuera de juego.

Sólo a partir de desviar su fin autoerótico es como el goce de uno mismo

puede condescender a buscar algo en el Otro. Para obtener esa errancia,
ese desvío, es preciso que la castración trace un límite, mientras que el
discurso contemporáneo consiste en oponerse a la castración.

El goce y la felicidad, confundidos ambos bajo la definición de la OMS de

salud, se articulan en una coartada de la pulsión de muerte, de la
destrucción. Del ideal que no existe.

El derecho al goce, máxima de la modernidad, es la cara visible de un

imperativo que impulsa a franquear toda barrera que se interponga al goce.
Es el tormento de la felicidad que se ha vuelto obligatoria, en lugar de
deseable.

Es en este contexto donde encontramos actualmente las estructuras

bordelaine...La histeria fue el paradigma de la estructura subjetiva en
finales del XIX y principios del XX, coincidiendo con el inicio del
psicoanálisis, una estructura donde el sujeto está ocupado en el deseo del
Otro. Actualmente notamos otro paradigma, que tiene que ver con sujetos
bordelaine que comentábamos más arriba. Se trata de un paradigma que
tiene más que ver con la esquizofrenia y con el goce autista, ese que no
tiene en cuenta al Otro pareciera...

Pero apostamos por pensar que si hay Otro, Otro done no se manifiesta la
falta, Otro que tiene más que ver con lo tiránico o con lo primitivo que con
lo simbólico.

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Resumiendo, hay un decaimiento del sujeto y un fracaso del síntoma,

producto del imperativo social predominante: ¡Goza!

La postura oficial de la OMS, donde podemos encuadrar al pensamiento

médico y psicológico predominante, alude clasificaciones que tiene que ver
con síndromes y no con el sujeto. Ello nos lleva a considerar esta postura
como un producto más de la demanda de gozar.

Sin embargo, aunque sea en el borde, existe una subjetividad que nos
conviene rescatar... Esta es la labor a la que estamos abocados. El
posicionamiento objeto del master tiene que ver con lograr rescatar al
sujeto, al sujeto y su síntoma como expresión de un sentido enigmático que

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tiene que ver con su verdad. Un síntoma que conviene mantener abierto y
no arrasarlo con productos de consumo efímeros que crean un mayor
malestar en definitiva.

En el próximo tema recorreremos el término de subjetividad y ahondaremos

en el contexto social actual donde esta se desarrolla e interactúa.

La investigación de la subjetividad consiste básicamente en la interrogación

de los sentidos, las significaciones y los valores, éticos y morales, que
produce una determinada cultura, su forma de apropiación por los
individuos y la orientación que efectúan sobre sus acciones prácticas.

No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y la vida social,

ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la
sostiene. Esta mutua determinación -en verdad, mutua producción- debe
ser nuestro punto de arranque, ya que la subjetividad es cultura
singularizada tanto como la cultura es subjetividad - objetivizada en los
productos de la cultura, las formas de intercambio y las relaciones sociales
concretas que la sostienen, pero también en las significaciones y los
sentidos que organizan la producción cultural -.

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PREGUNTAS:

1- Diferencias entre naturaleza y cultura

2- Origen del malestar en
- el ser humano
- la sociedad actual
3- Elaboración del concepto de Salud de la OMS

BIBLIOGRAFÍA GENERAL:

- Sigmund Freud. Obras Completas. Textos específicos: -El malestar en la

cultura- Inhibición, síntoma y angustia – Más allá del principio del placer.

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- Jacques Lacan: Escritos y seminarios. Texto específico: Los complejos
familiares en la formación del individuo

- Diccionario: J. Laplanche y J.B.Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis.

Editorial Labor. Madrid. 1983.

- Diccionario: Roland Chemama. Diccionario de Psicoanálisis. Amorrortu

Editores. 1995. Buenos Aires.

- Diccionario: Américo Vallejo. Vocabulario lacaniano. Helguero Ediciones.

1987

- Diccionario: Términos y conceptos psicoanalíticos. Burnes E. Moore y

Bernard D. Fine. Biblioteca Nueva. 1997.

- A. Aflalo, A. Arenas y otros: “La envoltura formal del síntoma”. Manantial.

Buenos Aires,.1989

- Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales. DSM IV.

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