13 Historia-Clinica 258

Rev. Hosp. Niños (B.
Aires) 2015;57(258):244-247 / 244
Historia Clínica HNRG

Sección a cargo de Elizabeth Sapia
Florencia Feldmana, Gisela Mullerb, Natalia Caironec,

Maria Sol García Puglisic, Julián Irigoyend, Francisco Gambinae
Datos personales • Vacunas completas según calendario na-

• Nombre y apellido: M. E. cional.
• Edad: 3 años y 11 meses. • Sin patologías durante el periodo neonatal.
• Sexo: Masculino.
• Procedencia: Avellaneda, Provincia de Antecedentes patológicos
Buenos Aires. • El paciente se encuentra en seguimiento
multidisciplinario en este hospital:
Motivo de consulta • Toxicología: intoxicación crónica por plo-
Dificultad respiratoria, fiebre e intolerancia mo de origen ambiental. Última determi-
a la vía oral. nación de plombemia de 17,3 ug/dl, valor
por encima de lo normal.
Motivo de internación • Hepatología: aumento persistente de tran-
Neumonía y crisis asmática. saminasas, dos a tres veces su valor nor-
mal. Se descarta etiología autoinmune e
Enfermedad actual infecciosa y se asume secundaria a in-
Paciente asmático con antecedente de toxicación por plomo.
neumonías a repetición, comienza con fiebre • Neumonología: antecedente de asma y
de 4 días de evolución, 3 registros por día, neumonías en tratamiento con monte-
asociado a dificultad respiratoria progresiva. lukast y fluticasona.
Consulta en este hospital donde se diagnos-
tica neumonía e inicia tratamiento con amoxi- Examen físico al ingreso
cilina 80 mg/kg/día. Por persistir febril durante Paciente en relativo buen estado general.
24 horas y comenzar con intolerancia a la vía Clínica y hemodinámicamente estable, afebril,
oral consulta nuevamente y se decide su inter- normohidratado. Regular mecánica ventilato-
nación para tratamiento antibiótico parenteral. ria con leve tiraje subcostal. Buena entrada
de aire bilateral, rales subcrepitantes disemi-
Antecedentes personales nados en ambas bases. Abdomen blando y
• RNPT/PAEG. Nacido de 36 semanas por depresible, indoloro. Examen neurológico: Vi-
colestasis materna. gil, reactivo, conectado, orientado en tiempo
• Embarazo controlado. y espacio, reflejos osteotendinosos conserva-
dos, tono y fuerza muscular conservada, pupi-
las isocóricas reactivas y simétricas.
Exámenes complementarios al ingreso:

• Hemograma: lóbulos blancos 5.000/mm3
a. Residente de 2º año de Clínica Pediátrica,
Hospital Fernández. (C2, NS64, L27, M5, E2) hemoglobina
b. Residente de 2º año de Clínica Pediátrica, 11,6 gr/dl, hematocrito 34% y plaquetas
HNRG. 251.000 mil/mm3.
c. Pediatra, Residente de 1º año de Toxicología, • Química: urea 21 mg/dl, glucemia 98
HNRG.
mg/dl, creatinina 0.27 mg/dl, ácido úrico
d. Pediatra, Jefe de Residentes de Toxicología,
HNRG. 6,6 mg/dl, GOT 44 U/l y GPT 15 U/l.
e. Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica, • Ionograma: sodio 137 meq/l, potasio
HNRG. 4,2 meq/l y cloro 96 meq/l.
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• PCR: 17,39 mg/l. tratamiento, sin complicaciones. Los dolores

• Plombemia: 49,6 µg/dl. abdominales fueron cediendo en intensidad
• Se observa valores dentro de límites nor- y frecuencia.
males con PCR aumentada y plombemia Por los episodios relatados de caídas con
aumentada. pérdida de fuerza repentina es evaluado por
• Radiografía de tórax: signos indirectos de servicio de neurología; que luego de un exa-
atrapamiento aéreo. men físico exhaustivo sugiere el compromiso
• Radiografía de huesos largos: nervioso periférico asociado a la intoxicación.
Se observa aumento de densidad en ban- Durante la internación no se evidenciaron
da a nivel metafisario distal de radios y a nuevos episodios.
nivel metafisario distal de fémures y pro-
ximal de tibias compatibles con signos de
intoxicación por plomo teniendo en cuenta Figura 1
antecedentes, sin poder descartar otras
patologías.
• TAC SNC: dentro de límites normales.
• ECG: dentro de límites normales.
Evolución clínica
El paciente presenta evolución favorable,
sin requerimientos de oxígeno suplementario
a partir del cuarto día de internación, Recibe
como tratamiento ampicilina 300 mg/kg/día
con hemocultivos negativos y permaneciendo
afebril toda la evolución, completa tratamien-
to con amoxicilina a 100 mg/kg/día a cumplir
10 días.
Durante la anamnesis surge antecedente
de dolor abdominal crónico de más de seis
meses de duración. A su vez, la madre refie-
re que el niño presenta episodios de caídas
posteriores a pérdida súbita de fuerza mus-
cular junto con dolor en miembros inferiores.
Teniendo en cuenta el relato materno, sus
antecedentes personales y por vivir en zona Figura 2
industrial, se interconsulta con servicio de to-
xicología. Con diagnóstico presuntivo de in-
toxicación crónica por plomo se repite dosaje
de plombemia, con un aumento significativo:
49,6 ug/dl; se decide tratamiento quelante por
vía parenteral.
Se realiza estudio epidemiológico de con-
vivientes, en quienes se detectan también va-
lores elevados de plombemia. En el estudio
ambiental se detecta como posible fuente de
intoxicación un acumulador de baterías afue-
ra de la vivienda. Además del aislamiento de
la fuente, se indica quelación consistente en
cinco días de pasaje de Dimercaprol (BAL)
intramuscular y EDTA cálcico endovenoso.
Se realizan estudios de laboratorio espe-
cíficos, electrocardiograma, control de signos
vitales y de tensión arterial diaria con balance
estricto. Evoluciona con buena tolerancia al
246 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(258):244-247 Historia clínica
Se otorga el alta hospitalaria con segui- do esta última la forma de presentación más
miento ambulatorio con servicio de toxicología frecuente. La principal fuente de plomo es la
de este hospital, consultorio de clínica pediá- ambiental, por contaminación del suelo (dese-
trica y neumonología. chos industriales, chatarra, baterías de auto-
móviles, etc.) y del agua (cañerías de plomo,
Planteos diagnósticos pozos de agua contaminados). Si bien la in-
• Neuropatía periférica asociada a intoxica- toxicación laboral suele ocurrir en adultos
ción crónica por plomo. (industria metalúrgica, reparación y reciclado
• Cólico saturnino. de baterías, manipulación de municiones),
• Hepatitis secundaria a intoxicación por se debe tener en cuenta que los convivientes
plomo. también pueden estar expuestos al plomo a
• Compromiso óseo por depósitos en me- través de ropas contaminadas, o acopio de
táfisis en huesos largos. materiales laborales en el hogar.
Si bien puede verse afectado cualquier
Diagnóstico al egreso grupo etario, los pacientes pediátricos son
Neumonía en paciente con intoxicación especialmente susceptibles. En primer lugar,
crónica por plomo de origen ambiental. la tasa de absorción gastrointestinal de plomo
es aproximadamente del 10% en los adultos,
Comentario mientras que en los niños alcanza valores de
El plomo es un metal que puede provocar 40-50%. Teniendo en cuenta que muchos ni-
toxicidad tanto aguda como crónica, sien- ños presentan hábito de pica, y que suelen
llevarse objetos a la boca, la vía gastrointesti-
nal es la que cobra mayor relevancia en estos
pacientes, a diferencia de los adultos en los
Figura 3 que la vía principal de exposición es la inha-
latoria. En segundo lugar, los niños son parti-
cularmente sensibles a la neurotoxicidad por
plomo, ya que se encuentran en pleno desa-
rrollo de sus funciones neurocognitivas.
La presentación clínica de la intoxicación
por plomo es muy diversa, teniendo como
principal órgano blanco el sistema nervioso
central. En pacientes pediátricos, los cua-
dros leves pueden ser asintomáticos o pre-
sentar alteraciones inespecíficas como déficit
de atención, o alteraciones conductuales. En
cuadros moderados, se agrega irritabilidad,
trastornos del aprendizaje, incoordinación,
ataxia, cefaleas, neuropatía periférica a pre-
dominio motor (más frecuente en adultos),
fallo de medro, nefropatía, vómitos intermi-
tentes, dolor abdominal de tipo cólico, ano-
rexia y constipación. Y finalmente, los casos
Figura 4 más graves pueden presentarse con encefa-
lopatía, papiledema, atrofia del nervio óptico,
pérdida de pautas neuromadurativas, convul-
siones, vómitos persistentes y anemia.
Ante la sospecha de intoxicación plúm-
bica, el primer estudio a solicitar es la plom-
bemia; valores mayores a 5 µg/dl indican
exposición al plomo. Para confirmar el diag-
nóstico de intoxicación, se debe demostrar
daño de órgano blanco, ya sea a través de
la clínica o mediante exámenes complemen-
Historia clínica Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(258):244-247 / 247
tarios. Se deben realizar: dosaje de δ ALA y de efectividad discutida. Se puede utilizar

DH (δ Acido aminolevulínico deshidratasa), EDTA calcio (EV), BAL (IM), succimer (VO)
la cual es inhibida por plomo y se encuentra y penicilamina (VO), tanto en monoterapia
descendida; laboratorio completo con hemo- como combinados. La elección del esquema
grama; función renal con ácido úrico y β2 mi- a utilizar dependerá de la edad del pacien-
croglobulina en orina para evaluar daño renal; te, sus antecedentes, la clínica, y el valor de
dosaje de enzimas hepáticas; y radiografías plombemia.
de huesos largos que permite evidenciar una
calcificación anormal a nivel metafisario. Agradecimientos
El aspecto más importante del tratamien- Dra. Elda Cargnel jefa del servicio de To-
to de la intoxicación plúmbica es la identifica- xicología.
ción de la fuente, la cual debe ser removida Unidad 8 Clínica pediátrica.
siempre que sea posible. Se deben instaurar
medidas higiénicas que minimicen la expo- Bibliografía
sición, como por ejemplo: lavado de manos, 1. Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR,
Ling LJ. Pediatric Toxicology: Diagnosis & Ma-
beber agua segura, limpieza frecuente de los nagement of the Poisoned Child. USA: Mc Graw
pisos y otras superficies para eliminar el polvo Hill; 2005.
contaminado con plomo, ventilar ambientes, 2. Leikin JB, Paloucek FP. Poisoning & Toxicology
cubrir los patios de tierra con material, etc. En Compendium. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 1998.
el caso de los adultos con exposición laboral, 3. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. Haddad
and Winchester’s Clinical Management of Poi-
idealmente deberían bañarse y lavar su ropa soning and Drug Overdose (4th Ed.). Philadel-
en el sitio de trabajo; de no ser posible, de- phia: Saunders Elsevier; 2007.
ben lavar su uniforme separado de la ropa del 4. Vicchellio P. Emergency toxicology (2nd Ed.).
resto de la familia. New York: Lippincott Raven; 1998.
La quelación es un tratamiento reservado 5. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman
RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank’s
para pacientes sintomáticos, o con valores Toxicologic Emergencies (9th Ed.). USA: Mc
de plombemia mayores a 45 µg/dl, ya que es Graw Hill; 2006.
una terapia no carente de efectos adversos

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