ACTIVIDAD: SOCIALIZACION CASO CLINICO _________

SERVICIO: FISIOTERAPIA
LUGAR: CENTRO DE REHABILITACION INTEGRAL DE BOYACA S.A.S.
FECHA/ HORA: 03 DE JUNIO DE 2015

OBJETIVO:

Presentar caso clínico desde el área de fisioterapia a equipo interdisciplinario integrando

Diagnóstico y Tratamiento, con el fin de mejorar la atención en salud.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO:

NOMBRES: xxxx

EDAD: 44 años

GENERO: Masculino

DIAGNOSTICO: TENDINITIS DE MANGUITO ROTADOR

CONCEPTUALIZACION

La Tendinitis de manguito rotador es la inflamación de los tendones del grupo muscular

denominado manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular)
por el roce provocado por los movimientos repetidos de elevación del hombro que provoca un
pinzamiento entre la cabeza del humero y el arco acromial.

Clínica:

Suele afectar a hombres de más de 30 años de edad y se produce por sobreuso haciendo
movimientos repetitivos. Los pacientes refieren dolor en el hombro que no sede con el reposo,
aumenta con los movimientos de flexión, abducción y rotación externa de hombro en la zona
subacromial del hombro y puede irradiarse hacia el brazo, también se presenta dolor en las
noches cuando se acuesta en el lado afectado, además pérdida de fuerza, inflamación local,
hipertermia y tumefacción.

Exploración física:

La exploración revela inflamación y sensibilidad a la palpación de los tendones del hombro en

la zona subacromial. Puede palparse una crepitación cuando el paciente flexiona y abduce o
realizas rotación externa del hombro afectado. Para este diagnóstico se realizan las pruebas
semiológicas el Signo de Yocum que se realiza llevando la mano del hombro examinado
sobre el hombro contralateral y se le pide al paciente levantar el codo sin levantar el hombro, y
la Prueba de Jobe en la cual el examinado está en frente al paciente quien coloca los brazos
en abducción 90° y 30° de flexión anterior y en rotación interna (palmas de mano hacia abajo).
En esta posición se hace abducción contra resistencia. Si se encuentra dolor el paciente
presenta tendinitis del subescapular.

Por qué se produce?

Debido a que la articulación del hombro es un tipo de enartrosis donde el húmero forma una
articulación con la escápula y el grupo muscular denominado manguito rotador sostiene la
cabeza del húmero en la escápula y, controla el movimiento de la articulación del hombro,
para lograrlo estos tendones pasan por debajo de un área ósea (acromion) en su camino
hasta fijarse a la parte superior del humero. Al realizarse movimientos repetitivos se causa
una fricción entre los huesos y los tendones y cuando estos tendones se inflaman, pueden
resultar más desgastados sobre esta área durante los movimientos del hombro. Algunas
veces, un espolón óseo puede estrechar el espacio aún más.

Se puede producir por mantener el brazo en la misma posición durante períodos de tiempo
largos, como realizar trabajo de computadora o arreglo de cabello, por dormir sobre el mismo
brazo todas las noches, practicar deportes que requieren movimiento repetitivo del brazo por
encima de la cabeza como el tenis, el béisbol (particularmente el lanzamiento), la natación y el
levantamiento de pesas por encima de la cabeza, trabajar con el brazo por encima de la
cabeza durante muchas horas o días, como los pintores y los carpinteros o por mantener una
mala postura durante muchos años, y también se puede producir por envejecimiento.

1. DATOS PERSONALES FAMILIARES Y SOCIODEMOGRAFICOS

NOMBRE: XXXXXXXX

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 26/09/1970

DOCUMENTO: xxxxxxx

DIRECCIÓN: TUNJA

ESTRATO SOCIOECONÓMICO: 3

TIPO DE VIVIENDA: ARRIENDO

RAZA O GRUPO ÉTNICO: sin pertenecía étnica

COMUNICACIÓN- RECEPCIÓN: verbal

IDIOMA: español

CONDICIÓN ESPECIAL: ninguna condición especial

 NIVEL DE EDUCACIÓN: UNIVERSITARIO (PREGRADO)

SEGURIDAD SOCIAL: COMFABOY

OCUPACIÓN: INGENIERO DE SISTEMAS

2. ANTECEDENTES

* PATOLOGICO: No refiere

* RADIOLOGICO: No refiere

* QUIRURGICO: Amputación supracondilea de miembro inferior derecho

* FARMAGOLOGICO: no refiere

* HOSPITALARIO: no refiere

* TOXICO-ALERGICO: no refiere

* TRAUMATOLOGICO: Amputación supracondilea de miembro inferior derecho

* FAMILIARES: no refiere

VALORACION FISIOTERAPEUTICA

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

SCRINING GENERAL

• Rango grueso de movimiento : En el Screening se observa limitado el miembro superior

derecho en los movimientos de hombro

• Desempeño muscular: En el Screening muscular no se observa ninguna limitación MMII pero

en miembro superior derecho fuerza muscular de 3/5 en escala daniels.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona, su aprendizaje es de forma

verbal al igual que la comunicación
DOLOR:

9/10 EAV principalmente a la flexión de hombro, abducción y rotación externa

5/10 EAV AL REPOSO con incremento de dolor durante la noche cuando duerme
hacia ese lado

7/10 a la palpación en la zona subacromial

INTEGRIDAD Y MOVILIDAD ARTICULAR

AMA: el paciente realizamos los movimientos en los rangos de movimiento normales

en los MMII derecho y en el miembro superior izquierdo, en el miembro superior
derecho presenta limitaciones por dolor en hombro encontrándose así:

Extensión de hombro 0 – 50 grados

Flexión de hombro 0 -80 grados

Abducción de hombro: 0-80 grados

Aducción de hombro: 0-125 grados

Rotación externa: 0-50 grados

Rotación interna: 0-70 grados

DESEMPEÑO MUSCULAR

Deltoides anterior 3+/5

Deltoides posterior 5/5

Deltoides medio 3+/5

Supraespinoso 3+/5

Infraespinoso 4-/5

Redondo menor 4-/5

INTEGRIDAD DE NERVIO PERIFERICO Y PAR CRANEAL

Test de nervios de miembros superiores negativos

POSTURA

Cabeza: con ligera antepulsión rotación e inclinación a la derecha

 Hombros: hombros en antepulsión, hombro izquierdo descendido

Columna: ligero aumento de hipercifosis dorsal. Si desviaciones laterales

EIPS: alineadas

EIAS: Alineadas

Rodillas: con ligera hiperextensión

TRABAJO COMUNIDAD E INTEGRIDAD SOCIAL

Paciente que refiere pertenecer a la liga de bolos de la ciudad y que el dolor le ha

limitado su práctica deportiva ya que es con ese miembro superior con el que realiza
los lanzamientos

TRATAMIENTO

OBJETIVO GENERAL

Contribuir al mejoramiento de sus actividades básicas como peinarse, bañarse, vestirse

FUNCIONALIDAD EN PROGRESO

PRONOSTICO INTERVENCIÓN

OBJETIVOS LOGROS MEDIO PRESCRIPCIÓN

Disminuir dolor En dos sesiones Termoterapia 15 minutos en cara

disminuir el dolor anterior hombro con
de 9/ 10 al bolsa de hidrocoloide
movimiento A calor húmedo durante
4/10. contraste calor húmedo
con paquete frio con
5/10 al reposo a 1/ intervalos 1:3 durante 15
10. minutos.
7/10 a la palpación TFNP: Constituyéndose ESTABILIZACION
de a 2/10. como la base para RITMICA: hay una
diminución del dolor
 aplicar resistencia al cuando en estados
movimiento voluntario agudos cuando hay
se facilita la respuesta edema. Se aplica la
muscular y así resistencia en cintura
facilitando la respuesta escapular, Sostenga
del sistema 5seg tiempo total 5 min
neuromuscular por la de cada serie.
estimulación de los
propioceptores.

EJERCICIOS DE Se realizan movimientos

CODMAN: Son de circunducción 30
ejercicios que consisten repeticiones en hombro
producir una afectado durante 5
circunducción minutos
pendiente, permitiendo aproximadamente.
de esta forma que la
gravedad separe la
cabeza del humero del
acromion al realizar el
movimiento activo
dentro de los límites de
movimiento que no
produzcan dolor.
Buscan elongar
cualquier tejido
conectivo que este
rígido sin comprimir la
cabeza del humero
contra el acromion.

Mejorar Arcos de En 5 sesiones TFNP: Constituyéndose SOSTEN –

Movilidad Articular en mejorar los arcos como la base para RELAJACION: Con un
miembro afectado de movilidad aplicar resistencia al tiempo 30 seg por 5
articular en movimiento voluntario repeticiones con un total
hombro se facilita la respuesta de la técnica de 5 min
muscular y así
facilitando la respuesta
del sistema
neuromuscular por la
estimulación de los
propioceptores.
Mediante la técnica
SOSTEN –
RELAJACION
 Estiramientos analíticos Estiramientos en
estáticos elongan, muscular durante 20
mantienen, recuperan la segundos 10
flexibilidad repeticiones cada
extensibilidad y ejercicio
elasticidad de tejidos
blando afectados.

Aumentar Al finalizar Entrenamiento con Pesa. 1 libra e ir

fuerza el resistencia: Aumentar aumentando libra x libra
muscular de tratamiento fuerza muscular hasta su máxima RM, y
miembro el paciente resistencia potenciación usar theraband con
superior tendrá una del musculo. resistencia progresiva
derecho con valoración
valoración de de 4+/5 Técnica dotter aumentar RM, 3 series 10
3+/5 fuerza muscular, repeticiones ejecución 1
desempeño muscular. minuto, Reposo 1
minuto, Duración
repeticiones 6 segundos

TFNP aumenta fuerza Se puede usar las

muscular en aquellos técnicas de estiramiento
músculos débiles repetido durante el
recorrido, Inversión
dinámica con
estabilización en cuello o
Técnicas de estiramiento
repetido durante el
recorrido.

EVOLUCION

Paciente de género masculino , quien ingresa al servicio en buenas condiciones

generales , en la actualidad completa su 5 sesión de fisioterapia en la cual el paciente
refiere disminución del dolor valorado 2/10 EAV a los movimientos de flexión y
rotación externa, al reposo no refiere dolor ni a la palpación, se evidencia disminución
de la inflamación a nivel subacromial de hombro derecho , se aumentan rangos de
movilidad principalmente en flexión de hombro 0-180°, abducción de 0-180°, rotación
externa 0-80°, rotación interna de 0-80°, fuerza de 4/5 según escala daniels
VALORACION FISIOTERAPEUTICA

ANTECEDENTES

* GESTACIONAL:8 P

* PRENATAL: Negativo

* PERINATAL: Negativo

* PATOLOGICO: HIPERTENSION

* RADIOLOGICO: Rx de tibia y perone derecho

* QUIRURGICO: osteosíntesis de tibia y peroné derecho

* FARMAGOLOGICO: -losartan cada 8 horas ,amlodipino 1 cada 12 horas

 - acetaminofem TBB por 500 mg

* HOSPITALARIO: hace 2mese por fx de tibia y peroné derecho

* TOXICO-ALERGICO: Negativo

* TRAUMATOLOGICO: caída desde un barranco en 5 de noviembre

* FAMILIARES: materno HTA

VALORACION POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR PULMONAR

• SIGNOS VITALES

• FC: 60 ppm

• FR: 19 rpm

• TA: 120/ 70 mmHg

• T°: 36.9

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

• RANGO GRUESO DE MOVIMIENTO

• En el Screening no se observa ninguna limitación en MMSS Y MMII izquierdo.

Nota: el MMII derecho no se evalúa ya que el ptc, presenta dolor.

• DESEMPEÑO MUSCULAR

• En el Screening muscular no se observa ninguna limitación en MMSS Y MMII izquierdo.

Nota: el MMII derecho no se evalúa ya que el ptc, presenta dolor.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

AERTA COGNICION Y LENGUAJE: Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona

ESTILO DE APRENDIZAJE, verbal

COMUNICACIÓN: Verbal

SISTEMA INTEGUMENTARIO
 • DOLOR AL REPOSO : 6/10 EAV en cara anterior de rodilla derecha y zona lumbar

• DOLOR AL MOVIMIENTO : 6/10 plantiflexion

• DOLOR ALA PALPACION : : 4/10 en región de maléolos interno y externo

DESEMPEÑO MUSCULAR

DERECHO IZQUIERDO

Psoas Psoas 4

Glúteo mayor Glúteo mayor 4

Glúteo medio Glúteo medio 4

 Aductores Aductores 4

Tibial anterior 3 Tibial anterior 4

(dorsiflexion) (dorsiflexion)

Gemelos 3 Gemelos 4

soleo soleo

(plantiflexion) (plantiflexion)

Tibial posterior 2 Tibial posterior 4

(inversión) (inversión)

Peroneos 2 Peroneos 4

(eversión) (eversión)

CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS

EDEMA

MMII DERECHO: 35

FOVEA: 1 t (fóvea ligera sin distorsión visible, desaparece con rapidez)

LONGITUDES

MEDIDA REAL

MMII IZQUIERDO: 82 CM

MMII DERECHO: 82 CM

MEDIDA APARENTE

MMII IZQUIERDO: 79 CM

MMII DERECHO: 79 CM
 MARCHA

la paciente ingresa al consultorio con caminador plegable sencillo con doble barra , con
restriccion de apoyo en pie derecho , con las fases de la marcha alteradas el balanceo ,
respuesta a la carga , mal patron de agarre del caminador.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Contribuir al mejoramiento de sus actividades básicas como caminar de forma fluida,

subida y descenso de escaleras.

FUNCIONALIDAD EN PROGRESO

TRATAMIENTO

PRONOSTICO INTERVENCIÓN

OBJETIVOS LOGROS MEDIO PRESCRIPCIÓN

Reducir el edema en En dos sesiones Crioterapia Maseje con cubo

miembro afectado reducir el edema de de hielo en cara
35 cm a 34 cm. Ejercicios anterior de
de muslo ( 10 min)
Buerguer
Allen Con la
extremidad
afectada a 45° y
luego a 90° se
le pide al ptc,
movimientos de
flexión,
extensión y
circunduccion
 del tobillo

( 10 veces con
una frecuencia
de 4 a 8 veces
por dia)

Mantener la fuerza y Durante las TFNP 10 repeticiones

movilidad articular en sesiones mantener ( estiramien dos veces al día.
miembro no afectado la fuerza y movilidad to repetido
articular en durante el
miembros no recorrido)
afectados

Reeducación de la en 10 sesiones el Con Realizar la

marcha paciente podrá caminador marchas 3 a 4
realizar marcha con con 6 veces por dia.
caminador. puntos de
apoyo en
tres
tiempos.

EVOLUCION

La paciente lleva hasta la fecha 15 sesiones fisioterapéuticas en las que se han evidenciado
los siguientes avances:

1 mes abandona caminador realiza apoyo leve del 50% de su peso corporal ,

2 mes paciente con fuerza muscular de 4 en musculatura de tibial anterior, gemelos ,

cuádriceps , iosquiotibiales , fuerza de 3 en tibial posterior y peroneos

La paciente termina su tratamiento realizando apoyo del 75 % de su peso corporal , ya

realiza marcha sin apoyo con fases de balanceo , pre balanceo respuesta a la carga , tolera
terreno inestable

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HEIDY HERALDIN REYES
FISIOTERAPEUTA
TP: 11487