HOSPITAL RICAURTE E.S.

AVENIDA SANTANDER - RICAURTE NARIÑO - 3217667729

Nit 900121152-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO

No. H. C. RC1089296397 - 726944 Fecha Ingreso 15/02/2019 07:38 Fecha Egreso

Sed e HOSPIT AL R IC AURT E E.S.E IPS Prim ari a Control Mpio Afiliación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE GARCIA ORTIZ KERVIN KENEY DOC. ID. RC1089296397
LUGAR NAC. RICAURTE FEC. NAC. 29/11/2017
E. CIVIL MENOR EDAD 1 Año
OCUPACIÓN NO APLICA - (MENOR DE EDAD) SEXO MASCULINO
CIUDAD RICAURTE BARRIO RAMOS (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA RAMOS MONGON TELÉFONO 3154351590
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE TAICUS ORTIZ LORENZA - CC1004730250 TELÉFONO NO REGISTRA
PARENTESCO MADRE REGIMEN SUBSIDIADO
ASMET SALUD EPS SAS NIT 900935126-7 PE
EMPRESA
Y DT
ETNIA INDIGENA G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD NINGUNO EPS ASMET SALUD
DISCAPACIDAD NINGUNO ORIENTACION SEXUAL Heterosexual
CONDICION VULNERABILIDAD
HECHO S VICTIM IZ ANTES
PROGRAMA SOCIAL
MOTIVO CONSULTA TRAIGO A MI HIJO A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ASISTE MENOR DE 1 AÑO Y 2 MESES DE EDAD EN COMPAÑÍA DE LA MADRE (LORENSA ORTIZ), APARENTEMENTE EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES E HIGIENICAS; PROCEDENTE DE (RAMOS MONGON), HOY ES TRAIDO PARA
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO POR ENFERMERIA, LA MADRE INFORMA QUE MENOR NO RECIBE
ENFERMEDAD ACTUAL
BENEFICIO DE FAMILIAS EN ACCION, PERTENECE A GRUPO ETNICO: INDIGENA AWA MADRE NIEGA DESPLAZAMIENTO
POR VIOLENCIA NIVEL EDUCATIVO: NINGUNO RELIGION: CATOLICA MENOR ESTA AL CUIDADO DE: LOS PADRES
VIVIENDA: CASA PROPIA ACEPTABLES CONDICIONES DE INFRASTRUCTURA BUENA VENTILACION
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : NIEGA TOS, NIEGA RINORREA, NIEGA DISNEA,
7. PIEL Y ANEXOS : NIEGA LESIONES EN PIEL, NIEGA PALIDEZ
NIEGA CIANOSIS , NIEGA OTRAS SECRECIONES.
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : NIEGA VISION BORROSA,NIEGA
8. OSTEOMUSCULAR : NIEGA DOLOR MUSCULAR, NIEGA
HIPOACUSIA, NIEGA ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ALTERACIONES DE LA MOVIMILIDAD, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA
ALTERACIONES DEL OLFATO, NIEGA ALTERACIONES DE LA
TRAUMAS NIEGA CONTUSIONES
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI PROFUNDA
3. CARDIOVASCULAR : NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA,
9. ENDOCRINO : NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA, NIEGA PERDIDA
NIEGA PALPITACIONES, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA EDEMA EN
O AUMENO DE PESO, NIEGA SINTOMAS ASOCIADOS
EXTREMIDADES, NIEGA CIANOSIS, NIEGA VARICES
4. GASTROINTESTINAL : NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NEGA DIARREA, 10. PSICOSOCIAL : NIEGA EPISODIOS DE VIOLENCIA, NIEGA
NIEGA NAUSEAS, NIEGA EMESIS DEPRESION, NI EPISODIOS RELACIONADOS
5. GENITOURINARIO : NIEGA DISURIA,NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA
11. LINFÁTICO : NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA MASAS, NIEGA
POLIURIA, NIEGA DOLOR LUMBAR, NIEGA URGENCIA MICCIONAL,
SINTOMAS ASOCIADOS
NIEGA FLUJO
6. NEUROLÓGICO : NIEGA CEFALEA, NIEGA ALTERACIONES DE LA
MOTRICIDAD, NIEGA ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD, NIEGA 12. OTRO : NIEGA VULNERABILIDAD Y ABANDONO
CONVULSIONES

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES MADRE NIEGA HTA, DIABETES, EPOC, EPILEPSIA, TBC, TRANSTORNOS MENTALES, INFECCION POR VIH Y ETS,
NEOPLASIAS, CARDIOPATIAS. 31/01/2018
FAMILIARES MADR ENIEGA ,INFECCONES POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS , NIEGA
DIIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA
INFECCION 21/03/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 30/05/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 20/06/2018
FAMILIARES MADR ENIEGA ,INFECCONES POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS , NIEGA
DIIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA
INFECCION 21/06/2018
FAMILIARES MADR ENIEGA ,INFECCONES POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS , NIEGA
DIIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA
INFECCION 16/10/2018
FAMILIARES MADRE NIEGA ,INFECCONES POR VIH Y , NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS , NIEGA
DIIABETES, HTA NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,LEPRA , NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION 15/02/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA ,INFECCONES POR VIH Y , NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS , NIEGA
DIIABETES, HTA NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,LEPRA , NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION 17/06/2019
FAMILIARES MADRE NIEGA DIABETES,NIEGA HTA, NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA
EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN
TIPO. CERVIX, ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE
ORIGEN ETINICO INDIGENA. 10/12/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS 31/01/2018
QUIRURGICOS AL MENOR NO LE HAN RELIZADO CIRUGIAS 21/03/2018
QUIRURGICOS NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS 30/05/2018
QUIRURGICOS NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS 20/06/2018
QUIRURGICOS AL MENOR NO LE HAN RELIZADO CIRUGIAS 21/06/2018
QUIRURGICOS AL MENOR NO LE HAN RELIZADO CIRUGIAS 16/10/2018
QUIRURGICOS AL MENOR NO LE HAN RELIZADO CIRUGIA 15/02/2019
QUIRURGICOS AL MENOR NO LE HAN RELIZADO CIRUGIA 17/06/2019
QUIRURGICOS MADRE NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 10/12/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA INGESTA DE MEDICAMENTOS 31/01/2018
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA EL USO DEL MEDICAMENTO 21/03/2018
MEDICAMENTOS EN USO REFIERE ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD. 21/03/2018
MEDICAMENTOS EN USO NO TOMA MEDICAMENTOS 30/05/2018
MEDICAMENTOS EN USO NO TOMA MEDICAMENTOS 20/06/2018
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA EL USO DEL MEDICAMENTO 21/06/2018
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA EL USO DEL MEDICAMENTO 16/10/2018
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA EL USO DEL MEDICAMENTO 15/02/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA EL USO DEL MEDICAMENTO 17/06/2019
MEDICAMENTOS EN USO MADRE NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 10/12/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, NIEGA ALERGIAS 31/01/2018
TOXICO-ALERGICOS MADRE REFIERE NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, NO FUMA, NO EXPOSICION A HUMO DE LEñA, NIEGA ALERGIAS.
21/03/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA EXPOSICION A HUMO DE LEÑA 30/05/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA EXPOSICION A HUMO DE LEÑA 20/06/2018
TOXICO-ALERGICOS MADRE REFIERE NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, NO FUMA, NO EXPOSICION A HUMO DE LEñA, NIEGA ALERGIAS.
21/06/2018
TOXICO-ALERGICOS MADRE REFIERE NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, NO FUMA, NO EXPOSICION A HUMO DE LEñA, NIEGA ALERGIAS.
16/10/2018
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA EXPOSICION A HUMO DE LEÑA NO ES ALERGICO AL MEDICAMENTO,NINGUN ALIMENTO 15/02/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA EXPOSICION A HUMO DE LEÑA NO ES ALERGICO AL MEDICAMENTO,NINGUN ALIMENTO 17/06/2019
TOXICO-ALERGICOS MADRE NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 10/12/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA, DIABETES, EPOC, EPILEPSIA, TBC, TRASTORNOS MENTALES, INFECCION POR VIH Y ETS,
NEOPLASIAS, CARDIOPATIAS 31/01/2018
PATOLOGICOS MADRE REFIERE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA
TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA
OTROS. 21/03/2018
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER 30/05/2018
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER 20/06/2018
PATOLOGICOS MADRE REFIERE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA
TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA
OTROS. 21/06/2018
PATOLOGICOS MADRE REFIERE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA
TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA
OTROS. 16/10/2018
PATOLOGICOS MADRE NIEGA CARDIOPATIAS, DIABETES, NEOPLASIAS, TRASTORNO MENTALES, TUBERCULOSIS, EPILEPSIA,
OBESIDAD 15/02/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA CARDIOPATIAS, DIABETES, NEOPLASIAS, TRASTORNO MENTALES, TUBERCULOSIS, EPILEPSIA,
OBESIDAD 17/06/2019
PATOLOGICOS MADRE NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA
TBC, NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
10/12/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, ACCIDENTES DE TRANSITO 31/01/2018
TRAUMATICOS MADRE REFIERE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA
OTROS. 21/03/2018
TRAUMATICOS NIEGA ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRANSITO O ANTECEDENTE DE TRAUMAS GRAVES PREVIOS
30/05/2018
TRAUMATICOS NIEGA ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRANSITO O ANTECEDENTE DE TRAUMAS GRAVES PREVIOS
20/06/2018
TRAUMATICOS MADRE REFIERE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA
OTROS. 21/06/2018
TRAUMATICOS MADRE REFIERE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA
OTROS. 16/10/2018
TRAUMATICOS MENOR NO HA PRESENTADO TRAUMATISMO NI ACCIDENTES NIEGA QUEMADURAS 15/02/2019
TRAUMATICOS MENOR NO HA PRESENTADO TRAUMATISMO NI ACCIDENTES NIEGA QUEMADURAS 17/06/2019
TRAUMATICOS MADRE NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS.
10/12/2019
SINTOMATICO MADRE NO REFIRE 31/01/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE REFIERE NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS. 21/03/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CRONICA, NIEGA ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS Y TOS POR MAS DE 15 DIAS 30/05/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CRONICA, NIEGA ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS Y TOS POR MAS DE 15 DIAS 20/06/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE REFIERE NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS. 21/06/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE REFIERE NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS. 16/10/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS POR MAS DE 21 DIAS DE EVOLUCION NIEGA DIFICULTAD PARA RESPIRAR 15/02/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS POR MAS DE 21 DIAS DE EVOLUCION NIEGA DIFICULTAD PARA RESPIRAR 17/06/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO MADRE NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 21 DIAS 10/12/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL MADRE REFIERE NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL. 21/03/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES CRONICAS EN PIEL, NIEGA ENFERMEDADES EN LA PIEL 30/05/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES CRONICAS EN PIEL, NIEGA ENFERMEDADES EN LA PIEL 20/06/2018
SINTOMATICO DE PIEL MADRE REFIERE NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL. 21/06/2018
SINTOMATICO DE PIEL MADRE REFIERE NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL. 16/10/2018
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL , DERMATITIS , ESCABIOSIS 15/02/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL , DERMATITIS , ESCABIOSIS 17/06/2019
SINTOMATICO DE PIEL MADRE NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 10/12/2019
OCUPACIONAL CUIDADO DE LA MADRE 21/03/2018
OCUPACIONAL MENOR 30/05/2018
OCUPACIONAL MENOR 20/06/2018
OCUPACIONAL NO APLICA 21/06/2018
OCUPACIONAL NO APLICA 16/10/2018
OCUPACIONAL MENOR AL CUIDADO DE LA MADRE 15/02/2019
OCUPACIONAL MENOR AL CUAIDADO DE LA MADRE 17/06/2019
OCUPACIONAL MENOR 10/12/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REFIERE PARTO NORMAL EN HOSPITAL DE RICAURTE RH:O+ TSH 3.62 PN:2700 31/01/2018
OTROS ANTECEDENTES EL PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO DESEADO PARTO INSTITUCIONL EN HOSPITAL DE RICAURTE DE 40
SEMANS DE GESTACION GESTAS 2 VIVOS 2 ABORTOS 0 MUERTOS 0 21/03/2018
OTROS ANTECEDENTES PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO PARTO INSTITUCIONAL PESO AL NACER 2760 GRAMOS TALLA AL NACER 49
CM TSH 3.65 RESULTADO NORMAL HEMOCLASIFICACION O+ ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL PERIMETRO
ABDOMINLA 42 CM PESO ACTUAL 7800 GRAMOS TALLA ACTUAL 67 CM 30/05/2018
OTROS ANTECEDENTES PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO PARTO NORMAL HEMOCLASIFICACION O+ PERIMETRO ABDOMINAL 42 CM
PESO ACTUAL 8100GRAMOPS TALLA 68 CM 20/06/2018
OTROS ANTECEDENTES EL PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO DESEADO PARTO INSTITUCIONL EN HOSPITAL DE RICAURTE DE 40
SEMANS DE GESTACION GESTAS 2 VIVOS 2 ABORTOS 0 MUERTOS 0 21/06/2018
OTROS ANTECEDENTES EL PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO DESEADO PARTO INSTITUCIONL EN HOSPITAL RICAURTE DE DE 40
SEMANS DE GESTACION GESTAS2 VIVOS 2 ABORTOS 0 MUERTO 0 16/10/2018
OTROS ANTECEDENTES EL PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO DESEADO PARTO INSTITUCIONL EN HOSPITAL RICAURTE DE DE 40
SEMANS DE GESTACION PESO AL NACER 3TALLA NACER 49 , GESTAS 2 VIVOS 2 ABORTOS 0 MUERTO 0
HEMOCLASISFCACION O+ 15/02/2019
OTROS ANTECEDENTES EL PRODUCTO DEL SEGUNDO EMBARAZO DESEADO PARTO INSTITUCIONL EN HOSPITAL RICAURTE ESE DE DE
39 SEMANS DE GESTACION PESO AL NACER 2760TALLA NACER 49 , GESTAS 2 VIVOS 2 ABORTOS 0 MUERTO 0
HEMOCLASISFCACION O+ 17/06/2019
OTROS ANTECEDENTES MADRE REALIZO 4 CPN, APARENTEMTENE VDRL, VIH NEGATIVO. PRODUCTO DEL 2 EMBARAZO, ACEPTADO, PARTO
INSTITUCIONAL HOSPITAL RICAURTE, PESO AL NACER 2760 GR, TALLA AL NACER 49 CM, APGAR AL NACER 9-10,
TSH 3.61 MUI/ML (NORMAL, MUESTRA DE CORDON UMBILICAL), GRUPO SANGUINEO O+ MADRE O +, PADRE SE
DESCONOCE, PERIMETRO BRAQUIAL 15 CM 10/12/2019
INFECCIOSOS MADRE NO REFIERE 31/01/2018
INFECCIOSOS MADRE REFIERE NIEGA INFECIONES POR NIEGA V.I.H Y ETS. 21/03/2018
INFECCIOSOS MADRE NIEGA INFECCIONES EN EL MENOR 30/05/2018
INFECCIOSOS MADRE NIEGA INFECCIONES EN EL MENOR 20/06/2018
INFECCIOSOS MADRE REFIERE NIEGA INFECIONES POR NIEGA V.I.H Y ETS. 21/06/2018
INFECCIOSOS MADRE REFIERE NIEGA INFECIONES POR NIEGA V.I.H Y ETS. 16/10/2018
INFECCIOSOS MADRE REFIERE NO INFECCIONES 15/02/2019
INFECCIOSOS MADRE REFIERE NO INFECCIONES 17/06/2019
INFECCIOSOS MADRE NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 10/12/2019
PSICOSOCIALES MADRE REFIERE BUENA RELACION FAMILIAR, VIVE CON LOS PADRES Y HERMANO 31/01/2018
PSICOSOCIALES MADRE REFIERE NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES.NIEGA
MALTRATO INFANTIL 21/03/2018
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES NO REFIERE MALTRATATO NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD(TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD, ENFERMEDAD MENTAL,
ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION), 30/05/2018
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES NO REFIERE MALTRATATO NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD(TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD, ENFERMEDAD MENTAL,
ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION), 20/06/2018
PSICOSOCIALES LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 20/06/2018
PSICOSOCIALES MADRE REFIERE NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES.NIEGA
MALTRATO INFANTIL 21/06/2018
PSICOSOCIALES MADRE REFIERE NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES.NIEGA
MALTRATO INFANTIL 16/10/2018
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA MALTRATO INFANTIL , BUEN CUIDADO EN PREVENCION DE ACCIDENTES EN HOGAR , VIVE CON
MAMA Y PAPA , HERMANOS 15/02/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA MALTRATO INFANTIL , BUEN CUIDADO EN PREVENCION DE ACCIDENTES EN HOGAR , VIVE CON
MAMA Y PAPA , HERMANOS 17/06/2019
PSICOSOCIALES MADRE NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE
VULNERABILIDAD 8NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO,
NIEGA DESESCOLARIZACIONES9 ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO,
.NIEGA ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE
CON SUS PADRES Y HERMANO 10/12/2019
NUTRICIONALES MADRE REFIERE BUENA ALIMETACION LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 31/01/2018
NUTRICIONALES RECIBELACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 30/05/2018
NUTRICIONALES MADRE REFIERE ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE
RECREACION 16/10/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION 3 VECES Y TOLERA TODOS LOS ALIMENTOS Y TIENE BUEN APETITO Y LACTANCIA MATERNA
15/02/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION 3 VECES Y TOLERA TODOS LOS ALIMENTOS Y TIENE BUEN APETITO 17/06/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 10/12/2019
VACUNALES MADRE REFIERE ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 31/01/2018
VACUNALES ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO 30/05/2018
VACUNALES ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDA D 20/06/2018
VACUNALES CITA PARA EL 2 JULIO 21/06/2018
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 16/10/2018
VACUNALES VACUNACION DE ACORDE A LA EDAD 15/02/2019
VACUNALES VACUNACION DE ACORDE A LA EDAD 17/06/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 10/12/2019
ANTECEDENTES PROSTATA, PLANIFICACION FAMILIAR E ITS
Planificación NO Método Suspendido NO Fecha
Enfermedad transmisión sexual NO Cuales
Tamizaje Próstata NO PSA NO Fecha Resultado
Tacto Rectal NO Fecha Resultado NORMAL
57/3 17.7
T. A 4 PULSO 99 F. RES. 30 T° 36.5 PESO 10 TALLA 75 PC 0 SP02 97 IMC 7 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP PAM 41
E. GENERAL BUENA APARIENCIA, SP02 99%
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
11. ABDOMEN : PERISTALTISMO PRESENTE, NO SOPLOS
1. CABEZA : NORMACEFALICA, SIMETRICA, NO PRTESENCIA DE PERIUMBILICALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR PALPABLE, NO SE
CICATRICES, CUERO CABELLUDO CON BUENA IMPLANTACION, A LA PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS. MC BURNEY (-), MURPHY (-),
PALPACION NO PRESENCIA DOLOR BLUMBERG (-) PERÍMETRO ABDOMINAL: PERÍMETRO CADERA:
RELACIÓN CINTURA CADERA
2. OJOS : INTEGROS SIMETRICOS , CONJUNTIVAS ROSADAS,
ESCLERAS INTEGRAS, PUPILAS NORMOREACTIVAS, PESTAÑAS, 12. PELVIS : SIN DOLOR O DEFORMIDAD, ESTABLE
PARPAROS Y CEJAS CON BUENA IMPLANTACION
3. OIDOS : PABELLON AURICULAR CON ADECUADA IMPLANTACION,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON EVIDENCIA DE POCO
13. TACTO RECTAL : SE OMITE
CERUMEN, MEMBRANA TIMPANICA ESMERILADA INTEGRA,
OTOSCOPIA NORMAL
14. GENITOURINARIO : EXTERNOS INTEGROS, BUENA HIGIENE, SIN
4. NARIZ : CENTRADA, SIMETRICA, MUCOSA NASAL ROSADA,
LACERACIONES, NO SE EVIDENCIA LIMITACION PARA LA MICCION NI PARA
HUMEDA, FOSAS NASALES PERMEABLES
DEPOCICIONES, ANO NORMAL
5. BOCA : CON MUCOSA HUMEDA, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN 15. EXTREMIDADES SUP : MOVILES, SIMETRICAS, PULSOS DISTALES
LOCAL LENGUA ROSADA MOVIMIENTOS CONSERVADOS, UVULA PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SEG FUERZA MUSCULAR 5/5
CENTRADA REFLEJOS CONSERVADOS
6. GARGANTA : FARINGE ROSADA SIN ERITEMA, NO EXUDADOS,
16. EXTREMIDADES INF : MOVILES BUENA FURZA Y TONO MUSCULAR
AMÍGDALAS EUTRÓFICAS SIN PLACAS
7. CUELLO : SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO
17. ESPALDA : CURVATURAS DE COLUMNA VERTEBRAL NORMAL,
INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS. TRAQUEA
NORMOCONFIGURADA
CENTRADA
8. TORAX : SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES, NI
RETRACCIONES INTERCOSTALES. MAMAS SIMETRICASNO
18. PIEL : INTEGRA HIDRATADA SIN LESIONES CICATRIZALES
EVIDENCIA DE LESIONES NODULARES A LA PALPACION, PEZONES
SIN ALTERACIONES NI SECRECIONES
9. CORAZÓN : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN
19. ENDOCRINO : SIN ALTERACION
SOPLOS, NO IMPULOS APICAL
10. PULMÓN : VENTILADO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
20. SISTEMA NERVIOSO : ALERTA
SOBREAGREGADOS
DX PRINCIPAL Z001 - CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
TIPO DX CONFIRMADO REPETIDO
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
PERIMETRO BRAQUIAL DE 15
PERIMETRO ABDOMINAL DE 48
15-.02-2019: ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO RANGO MEDIO CON CALIFICACION DE52-60, SE BRINDA EDUCACION A LA
MADRE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LAS TECNICAS DE ESTIMULACION TEMPRANA , JEFE DIEGO BURBANO , ESTADO
NUTRICIONAL
DX CLINICO
PESO/EDAD ADECUADO
TALLA/EDAD RIESGO DE TALLA BAJA
PESO/TALLA ADECUADO
NO SE EVIDENCIA SEÑALES DE MALTRATO
I

1- LACTANCIA MATERNA COMPLEMENTARIA MAS ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

2- PREVENCION EN EDA,ERA
3- TECNICAS DE ESTIMULACION PARA EL BUEN DESARROLLO EJERCICIOS DE MOTRICIDAD GRUESA Y FINA
4. PREVENCION DE SIGNOS DE LARMA: VOMITA TODO, DIARREA, FIEBRE, LETRAGIA O INCONCIENCIA, SOMNOLIENCIA
,CONVULSIONES
5. PREVENCION EN ACCIDENTES EN EL HOGAR:CUIDADO INTEGRAL DEL MENOR EVITAR LOS LUGARES DE PELIGRO
EN LA VIVIENDA
6. IMPORTANCIA DE ASISTIR A VACUNACION OPORTUNA SEGÚN EDAD Y ESQUEMA DE VACUNACION
ANALISIS Y PLAN
7. PREVENCION DEL MALTRATO INFANTIL Y ABUSO SEXUAL
8. IMPORTANCIA DE MANTENER UNA ADECUADA HIGIENE CORPORAL
9. PREVENCION DE EXPLOTACION AL MENOR
10. Lactancia materna complementaria hasta los dos años acompañado de alimentos ricos en proteínas minerales futras verduras
porciones fraccionada
11. SE REMITE A VACUNACION Y SALUD ORAL
12. SE FORMULA SULFATO FERROSO MAS VITAMINA A MAS ALBENDAZOL CON SUS RESPECTIVAS INDICACIONES
PROXIMA CITA 14 DE JULIO-2019
FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
ALBENDAZOL X 100ML CONTIENE 2G SUSPENSION FRASCO X 20ML Dosis: DAR LA
28 15/02/2019 08:27 1 BURBANO GARCIA DIEGO ANDRES
MITAD DEL CONTENIDO EN AYUNAS
575 15/02/2019 08:27 4 BURBANO GARCIA DIEGO ANDRES
VITAMINA A CAPSULAS 50.000 UI Dosis: UNICA
498 15/02/2019 08:28 1 BURBANO GARCIA DIEGO ANDRES
SULFATO FERROSO JARABE 120ML Dosis: DAR 1.0 CC C/24 HORAS

NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha: 15/02/2019 07:38 ORBES ORTIZ LINEY LORENA Esp. AUXILIAR DE ENFERMERIA No. Registro: 13667
ASISTE MENOR AL SERVICIO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE 14 MESES DE EDAD EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD CONCIENTE
ALERTA EN COMPAÑÍA DE LA MADRE ATENDIDO EN CONSULTA DE PYP POR JEFE DIEGO BURBANO DINOSTICO, NIÑO CON RIESGO D ETALLA
BAJA EDAD SE EDUCA A LA MADRE EN PREVENCION DE ANEMIA MENORES DE 5 AÑOS ORDENA LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS
ALBENDAZOL SUSPENSION DOSIS UNICA EN AYUNAS,SULFATO FERROSO DAR 1. CC DESPUES DE ALMUERZO, VITAMINA A CAPSULAS 50000 UI
DOSIS UNICA EN JUGO SE EDUCA A LA MADRE EN CUANTO A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN CASA,LAS PRACTICAS CLAVES
FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA DESPUES DE LOS 6 MESES,CONSUMO DE
MICRONUTRIENTES,AFECTO,CARIÑOY ESTIMULACION SE EXPLICA LA IMPORTACIA DE VACUNAS DEL MENOR CON ESQUEMA COMPLETO HASTA
LA FECHA PARA PREVENIR ENFERMEDADES DE LA INFANCIA,SANEAMIENTO BASICO PREVENCION EN CUANTO A DENGUE Y MALARIA
PREVENCION EN CUANTO AL VIH SIDA,PROTEGER A LOS NIÑOS QUE TIENEN CONTACTO CON PERSONAS DE TBC ALIMENTACION EN EL HOGAR
DEL NIÑO ENFERMO BUEN TRATO Y CUIDO PERMANENTE DE LOS NIÑOS,PARTICIPACION DEL HOMBRE EN LOS CUIDADOS DE LOS NIÑOS Y,
PREVENCION EN ACCIDENTES DEL HOGAR IDENTIFICAR SIGNOS DE PELIGRO Y ALARMA EDUCAR Y SEGUIR RECOMENDACIONES DEL
PERSONAL DE SALUD ATENCION , SE EDUCA A LA MADRE LA IMPORTANCIA DE LLEVAR AL NIÑO AL MEDICO O PUESTO DE SALUD MAS
CERCANO.PROXIMA CITA. 14-06-2019
 Dr(a). BURBANO GARCIA DIEGO ANDRES
REGISTRO NO. 1089290860 Esp. ENFERMERIA