Diuréticos

Insuficiencia cardiaca, en los síndromes (¿), en cirrosis hepática, en los edemas por
diferentes causas, incluso algunos de ellos son utilizados para traumatismos
craneoencefálicos, un problema severo, un problema cerebral, como por ejemplo los
diuréticos osmóticos que no vamos a tratar aquí porque no son útiles en cardiovascular,
sino que son utilizados más que todo para problemas de tipo trauma renal y lo otro que
vamos a explicar son los diuréticos de tipo inhibidores de la anhidrasa carbónica (¿) que
tampoco tienen mucha importancia para el manejo de enfermedades cardiovasculares, sino
que es utilizado más que todo para el tratamiento de epilepsia y para el tratamiento de (¿).

Los demás diuréticos, los de asa, los ahorradores de potasio, los tiazidicos, si van a
ser tomados en cuenta en esta presentación. Entonces deben recordar la irrigación del
riñón, su estructura, son dos. Los riñones tienen una arteria renal principal, de ellas salen
arterias segmentarias: la superior, posterior, inferior y esas a su vez se van a ir dividiendo
en arterias interlobares, luego en arterias arciformes (¿) y luego van a llegar a formar en la
corteza una gran cantidad de ovillos glomerulares que van a formar junto con los túbulos
renales la unidad estructural y funcional del riñón, que es la nefrona. Esto es importante
recordarlo porque se puede tener un riñón completamente sano, pero con alteraciones en
la irrigación, por ejemplo, en pacientes hipertensos, con insuficiencia cardíaca, los pacientes
que tienen algún tipo de problemas como diabetes en la cual se van a provocar fenómenos
de ateroesclerosis sistémica que va afectando los vasos los vasos de pequeño calibre, luego
los de mediano calibre, hasta afectar los de gran calibre, como la arteria principal del riñón.

Entonces vemos que en la medida que el riñón va perdiendo irrigación va perdiendo

también nefronas, y vamos perdiendo la capacidad de filtrar y de depurar la sangre. Es por
eso que para el cálculo de la función renal es tomado en cuenta tanto el sexo, como la edad
y el peso del paciente, Así se establece más o menos el grado de funcionalismo que tiene
ese riñón. Aparte de eso, también tenemos que tomar en cuenta que hay entidades, como
por ejemplo la hipertensión pulmonar severa que puede afectar la función renal, ya que la
sangre se regresa del ventrículo derecho a la aurícula derecha y a la vena cava inferior y
comienza entonces a alterar la presión venosa en forma retrograda en la corteza renal; eso
también sería una fuerza que se opone al llenado de la arteria para que ocurra una filtración
glomerular adecuada.

También debemos tomar en cuenta que hay enfermedades de la pelvis renal como
la litiasis renal que hace que la orina se acumule en la pelvis y genere un aumento de la
presión hidrostática hasta alcanzar la capsula de bowman, por supuesto esto altera también
las presiones con las cuales deben mantenerse el capilar y la capsula de bowman para que
se garantice la filtración glomerular. Entonces puede ser difícil dar con la causa del
problema, sin embargo, teniendo como base la historia clínica se puede llegar a inferir que
es lo que está pasando realmente.

También hay otra serie de enfermedades propias del riñón como él (¿)
parenquimatoso renal, las infecciones, las enfermedades de tipo inmunológicas, etc.
Entonces es importante que recuerden como se van a formar los capilares peritubulares
que van a llevar consigo la sangre que llega por esta arteria hasta esta arteria. Por supuesto
entonces que es un órgano que se encarga de filtrar la sangre, depurarla y formar un líquido
que es la orina que va a caer a la vejiga y que posteriormente va a salir al exterior a través
de la uretra. Vemos una imagen microscópica de cómo se ven todos esos túbulos y que a
partir de las arterias arciformes se forman una gran cantidad de túbulos que van de la
corteza hacia la medula donde se va a tener un intersticio del cual van a salir todos los
solutos que se van a intercambiar con la orina. Tenemos que saber también que existe una
cosa muy importante en el glomérulo formado por la arteria aferente, el túbulo
contorneado distal, que es una estructura que se llama el aparato yuxtaglomerular en el
cual existen una serie de células yuxtaglomerulares que producen sustancias importantes,
en este caso renina, que responde a la acción de ciertos cambios, tanto en la osmolaridad
de la orina como a los cambios de presión y de flujo sanguíneo a nivel de la arteriola
aferente. Entonces esto va a promover la liberación de una proteína que se llama renina y
que participa en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo tanto, la indemnidad de
este aparato va a repercutir sobre el buen o mal control de nuestras cifras tensionales.

Entonces el aparato yuxtaglomerular responde a las concentraciones de cloruro de

sodio en el túbulo contorneado distal, en el cual las células de la macula densa va censando
la cantidad de cloruro de sodio que llega a este nivel, y esto va a permitir a estas células
provocar la liberación de renina. Además de eso, estas células recién inervación del sistema
nervioso simpático y parasimpático, se consideran receptores (beta agonistas?) y
muscarinicos. Además de eso, estas células tienen contacto directo con el endotelio de esa
arteriola aferente y entonces va a permitir responder a cambios y velocidades en el flujo
que estén pasando a través de ella, por lo tanto, eso va a permitir la formación de sustancias
en el endotelio, sean vasoconstrictoras o vasodilatadoras.

Las sustancias vasodilatadoras por importancia son: Las prostaglandinas E2 y el

óxido nítrico.

Las sustancias vasoconstrictoras más importantes son: aparte de la adenosina como

vasodilatador, el (¿) que se produce a nivel (¿) para colocar vasoconstricción en el caso de
que la presión o la velocidad del flujo, y la presión hacia el glomérulo sean muy altas, eso
permite cerrar un poco el grifo que hay para ingresar hacia el túbulo y hace que se regule
el flujo. Cuando hay una caída de la presión por supuesto entonces la arteria se dilata para
permitir mayor entrada de flujo al glomérulo y que no se detenga la filtración glomerular.

Entonces ustedes pueden tener casos en los cuales los pacientes tienen una
hiperactividad simpática y va a desencadenar hipertensión arterial, porque se va a activar
vía nerviosa a las células yuxtaglomerulares para que liberen renina, que pasa a la
circulación, va al sistema venoso, pasa por el hígado, recoge al angiotensinogeno, luego a
la angiotensina 1, y angiotensina 2, esta última va a provocar contracción del musculo liso
vascular y va a aumentar la resistencia al paso del flujo. Posteriormente esa sustancia llega
a la corteza de la glándula suprarrenal y facilita liberación de mineralocorticoides:
aldosterona entonces activa (¿) y hace que células diferentes a la de la macula densa, que
son las células principales se encarguen de reabsorber sodio y agua, eso por supuesto busca
aumentar el volumen y va a aumentar consigo la presión arterial.

Entonces vimos tres mecanismos principales que van a desencadenar la liberación

de renina: la recepción de cloruro de sodio en la macula densa, la presión arterial en los
vasos preglomerulares, y por supuesto, la activación neurogénica de receptores B1 que
están en el aparato yuxtaglomerular. Entonces estos mecanismos pueden ser aceptados
por los fármacos que vamos a ir viendo: vasodilatadores, diuréticos, los Beta bloqueantes
cardioselectivos y no cardioselectivos, simpaticolíticos de acción central, los niveles de
epinefrina y norepinefrina que están circulando, los antagonistas de los receptores At1, los
inhibidores de la enzima convertidora, los inhibidores directos de la renina, los AINES (que
disminuyen la producción de prostaglandina I2 y E2, trayendo como consecuencia
fenómenos de vasoconstricción y disminución del flujo renal que va a traer consigo
deterioro de la tasa de filtración y agravamiento de la isquemia en pacientes que ya tienen
una función renal deteriorada). Entonces, por lo tanto, cuando un paciente está recibiendo
terapia antihipertensiva es importante referirle que debe reducir este tipo de
medicamentos.

Como saben, esto es información de orden histológico, tenemos el capilar, el

endotelio, la membrana basal glomerular que es la que permite formar los poros por los
cuales van a atravesar una serie de sustancias (urea, creatinina, electrolitos; las moléculas
que pesan más de 50.000 a 70.000 daltons no pasan, ahí tenemos a la albumina que no
debería pasar, cuando empieza a atravesar la capsula de bowman y aparece en la orina
tenemos que hay una alteración de la membrana basal glomerular, y que hay alguna
enfermedad que está afectando la integridad de la barrera; además mientras se pierde la
albumina se van perdiendo otros tipos de sustancias que no deberían salir. Por lo tanto, el
riñón comienza a perder cierto grado de funcionamiento en materia electrolítica y
cardiovascular).
 Entonces se imaginan que ahora con el Covid, se producen fenómenos tromboticos,
el paciente va cayendo en insuficiencia renal porque la arteriola aferente, que carga ese
glomérulo se va a ir deconstuyendo trombosando y el glomérulo se elimina, se pierde. Hay
muchos pacientes que ingresan a hospitalización en zona covid, comienzan a tener (¿13:32)
y que se deber ver también con el fenómeno trombótico que genera la mejoría o el daño a
nivel de (¿los bronquios?).

Entonces en estas vías estructurales, funcionales renales se van a dar cuenta de

mecanismos muy importantes: de filtración, secreción y reabsorción, toda la sustancia se
debe filtrar, pasar a la capsula de bowman, alguna parte de ellas se van a continuar y luego
parte de ellas se van a continuar, y luego de van a secretar el hacía túbulo si son necesarios
para mantener la homeostasis. Y otras sustancias van a ser reabsorbidas para ser eliminadas
por otras vías. Entonces tenemos tres tipos der sustancia. Una sustancia X llega por la
arteriola aferente, llega al glomérulo, se filtra aparte y el resto continua por el túbulo.
Entonces, esa sustancia que se filtra luego se secreta hacia la orina. Una sustancia Y que
lleva la arteriola aferente por el túbulo: una parte se filtra, otra parte continua, y de esa
parte que se filtró una parte se reabsorbe. Una sustancia Z que llega por la arteria aferente
al túbulo: una parte se filtra, la otra parte continua por el túbulo, y de esta parte todo se
absorbe, no se elimina nada.

Pregunta un ejemplo que se filtre y luego se reabsorba todo: glucosa y sales biliares,
no deben salir en la orina. Toda la cantidad de glucosa que pasa por la membrana basal
glomerular y cae en la capsula de bowman debe devolverse, y de esa glucosa gran parte va
a utilizarla el mismo riñón para producir su energía que necesita para que funcionen sus
mecanismos de transporte que son varios. Entre ellos tenemos el transporte activo y el
transporte pasivo. Entonces vemos como de la sangre o de la luz tubular puede difundir a
través de las uniones intercelulares, a través de uniones estrechas, a través de mecanismos
de ayuda que requiera pasar de un lado a otro, pero lo más importante son los mecanismos
de canales iónicos de antitransporte que son en dirección opuesta, y de cotransporte que
son de direcciones iguales a través de la membrana, donde participa el intercambio de
aniones y cationes a través de la membrana del epitelio tubular, para garantizar entonces
el paso a ambos lados, tanto a la luz tubular como el de la sangre, esta integridad de estos
mecanismos es lo que permite mantener la homeostasis cardiovascular y electrolítica.

En el túbulo contorneado proximal, de todo el líquido que se filtró en este segmento

permeable al sodio y al agua, absorbe una cantidad de sodio y de agua, así como otras
sustancias. Más adelante, en el asa de Henle se hace impermeable al agua, se mantiene
todo el soluto que, si continuó, y en el asa gruesa del segmento de Henle comienza a
reabsorberse parte del sodio y del potasio que llegó al túbulo, igualmente en el túbulo
contorneado distal.
 Entonces la orina es isotónica, luego hipotónica, luego hipertónica y luego comienza
a diluirse nuevamente por acción hormonal como es el caso en el túbulo contorneado distal
y colector con el funcionamiento los receptores de aldosterona y la hormona antidiurética
que es la que se encarga de mantener la concentración de agua.

Visto ya el repaso previo de fisiología, anatomía y función renal, entramos en los

diuréticos.

Son toda sustancia capaz de generar un incremento del volumen urinario, incrementan
el flujo de orina y excreción de sodio, se denominan natriureticos y se usan para regular el
volumen, la composición o ambos de los líquidos corporales. Los mecanismos por los que
ejercen su función se debe a:

1. Incremento del flujo plasmático renal y del índice de filtración glomerular

2. Bloqueo de la reabsorción de sodio y agua (que es el principal mecanismo por el cual
los diuréticos ejercen su efecto para aumentar el volumen de orina).

El incremento del flujo sanguíneo renal se ve más que todo cuando aplicamos
hidratación y cuando utilizamos medicamentos como la dopamina o norepinefrina que
elevan la presión arterial y se encargan de aumentar la presión de filtración, la presión
preglomerular para garantizar que ingrese bastante sangre al glomérulo. Esto lo hacemos
en pacientes con shock de diversas etiologías. Entonces como pueden ver, de cada 100
moléculas de sodio que se filtran el 65% se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal,
allí se reabsorbe también gran parte del bicarbonato. En la porción gruesa del asa de Henle
se va a reabsorber el otro 25% del sodio que se filtró, luego, en el túbulo contorneado distal
se reabsorbe el 6%, y el ultimo 4% va a depender del túbulo colector por acción de la
aldosterona.

Entonces, por lo tanto, como el sodio es un elemento primordial para el funcionamiento

del sistema nervioso, el esquelético, el muscular, cardiovascular, intestinal, de liberación de
las hormonas; y para mantener el equilibrio de agua dentro y fuera del vaso sanguíneo. En
aquellos casos en los que se ingieren alimentos muy salados, aumenta la cantidad de sodio
que se nos presenta, esto va a provocar que el túbulo reabsorba toda esa cantidad de sodio
le indica a la macula densa que la osmolaridad está subiendo, entonces se inhibe la
secreción de renina, al inhibirse esto no se llega a la aldosterona y por lo tanto el sodio va a
empezar a perderse. Esto baja la osmolaridad del plasma, y hace que se libere la hormona
antidiurética para reabsorber más agua como perfecto diluyente.

Esto ocurre frecuentemente en pacientes con insuficiencia cardiaca, tienen una

hiponatremia de tipo dilucional, es decir, para tratar de compensar el gasto cardiaco se
requiere mayor cantidad de agua, para aumentar la precarga y en teoría, la fuerza de
contracción y la presión arterial, cosa que no ocurre porque se retiene mayor cantidad de
agua y el corazón se va dilatando progresivamente, incluso va disminuyendo la
contractilidad, esto trae consigo mayor hipoperfusión renal y mayor deterioro incluso de la
función renal porque disminuye el flujo plasmático renal.

El flujo plasmático renal de una persona de 70 kg debe ser de 125 ml/h. Entonces si el
paciente refiere que está orinando menos (de lo habitual), entonces el paciente está
oligurico, o está en insuficiencia cardiaca o tiene un deterioro de la función renal
significativo que este impidiendo mantener la homeostasis cardiovascular (la presión
arterial y mantener los líquidos dentro y fuera del vaso), así como también mantener los
electrolitos normales dentro y fuera del vaso.

Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan en el túbulo contorneado

proximal impidiendo la formación del ácido carbónico para que no se reabsorba el sodio, el
sodio permanece en el túbulo con el agua y eso aumenta la diuresis, sin embargo, esta
diuresis es baja, por ello no se utiliza en las patologías mencionadas al principio de la clase.
Son poco potentes, se reabsorbe una parte del sodio, no el total. En aquellos pacientes que
tienen hipotensión arterial y que la disminución del volumen urinario se deba a que hay una
caída en el flujo plasmático al glomérulo utilizamos agonistas dopaminergicos, y estos
(como son la dopamina y la norepinefrina) siempre tienen que ir acompañados de líquido,
no podemos colocárselos sin liquido al paciente porque no habrá respuesta. Se necesita
perfundir, llenar el vaso sanguíneo para que la dopamina se encargue de empujar el líquido,
el líquido llega al glomérulo y eso va aumentando la diuresis.

Luego tenemos a los diuréticos osmóticos, como el manitol y la glicerina, que se

encargan de hacer un efecto diurético sobre todo el vaso haciendo que se elimine sodio y
agua.

Posteriormente tenemos los diuréticos de asa que actúan en el asa gruesa de Henle, van
a impedir el simporte sodio-potasio-cloro. Luego tenemos las tiazidas que actúan en el
túbulo contorneado distal. Los diuréticos ahorradores de potasio actúan en el túbulo
contorneado distal y túbulo colector donde están la amiloride y triamtireno que actúan
sobre la reabsorción de sodio y potasio; y la espironolactona que necesita de la presencia
de un receptor nuclear para hacer que se formen canales de sodio para aumentar la
diuresis.

Por último, la acción de la ADH.

Más potentes que los inhibidores de anhidrasa carbónica son los nuevos,
cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 que también actúan en el túbulo contorneado
proximal, pero esos medicamentos que tienen efecto diurético como efecto principal es
para aquellos pacientes diabéticos que tienen glucosuria, es decir, son pacientes que
rebasan los 180 mg/Dl en glicemia a pesar de estar recibiendo terapia medica farmacológica
para su diabetes y aun así persiste la hiperglicemia, entonces nosotros inhibimos el
cotransportador sodio-glucosa tipo 2, evitamos que se absorba la glucosa, la glucosa
permanece en el túbulo y va a ejercer un efecto diurético por aumento de la osmolaridad
de la orina, va a arrastrar sodio y agua; eso lleva consigo un efecto adicional sobre la presión
arterial porque estoy disminuyendo el volumen, al disminuir el volumen realiza un efecto
de disminución de la poscarga para ese paciente hipertenso y que puede tener una
insuficiencia cardiaca. Por eso es que hoy por hoy, esos inhibidores de cotransportador
sodio-glucosa tipo 2 donde están la: datamifosina, etamifosina y talamifosina. Por eso es
que en el 2021 forman parte del tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca y en
pacientes diabéticos. Entonces, en vez de usar inhibidores de anhidrasa carbónica, nosotros
utilizamos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Entonces del filtrado glomerular se reabsorbe sodio, potasio, agua, glucosa,

aminoácidos, bicarbonato, ácidos biliares, etc. Y por mecanismo de secreción de ácidos
orgánicos, se va a secretar al túbulo: creatina, antibióticos principalmente beta lactámicos
y aminoglucosidos, entonces los diuréticos que deben alcanzar su sitio de acción en el
túbulo, por lo tanto, una parte de ellos se va a filtrar, el resto va a continuar por los tubos
sanguíneos y posteriormente se van a secretar por este mecanismo de ácidos orgánicos.
Entonces por eso es que muchas veces los pacientes reciben tratamiento con diuréticos,
antibióticos y antiinflamatorios y eso promueve el aumento y acumulación de ácido úrico,
porque están compitiendo por la secreción con el ácido úrico para ser eliminados, eso
puede llevar al paciente a desarrollar gota. Entonces, cuando un paciente ya viene con
problemas de hiperuricemia, que presente gota, tenemos que utilizar medicamentos que
eviten este tipo de competencia por la secreción de ácidos orgánicos para no agravar el
cuadro.

Entonces, en el túbulo contorneado proximal se va a reabsorber una gran cantidad de

sustancias, luego, en el asa de Henle se siguen reabsorbiendo cloruro de sodio, potasio,
agua y magnesio y calcio. Luego, en el asa gruesa se reabsorbe otra vez cloruro de sodio, en
el túbulo contorneado distal el sodio, por acción de la paratohormona el calcio, y el agua al
final en el túbulo colector por acción de la hormona antidiurética. Entonces al final, no solo
en el túbulo contorneado proximal sino también en el distal entonces se va a secretar
potasio, hidrogeniones y urea que van a aparecer en la orina, por eso la orina es acida,
porque justamente la acción de la aldosterona que retiene sodio y hace perder el potasio
también incrementa la excreción de hidrogeniones hacia la orina y por eso disminuye el pH
de la orina.

Entonces cuando nosotros utilizamos los diferentes tipos de diuréticos, de asa,

tiazidicos, o ahorradores de potasio, por supuesto vamos a alterar toda esta serie de
sustancias que se reabsorben en el túbulo porque exactamente estos medicamentos van a
actuar en la reabsorción de esos electrolitos (Na, Cl, K, etc). Entonces tenemos que los
diuréticos se clasifican en base a ciertos criterios:

1. En función de la eficacia que tenga ese diurético, y se dividen en diuréticos de techo

alto y diuréticos de techo bajo, los diuréticos de techo alto son los más potentes, está
la furosemida, bumetanida y torasemida y la cloracepina. En los diuréticos de techo
bajo tenemos a las tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamina, xipamida; en
los ahorradores de potasio: triamtereno, amilorida, espironolactona; diuréticos
osmóticos como el manitol; y los inhibidores de anhidrasa carbónica como la
acetazolamida.

Entonces los diuréticos se clasifican en:

1) Según su eficacia o potencia diurética:

a. De alto techo: Son los más potentes y están la furosemida, dobutamida,
torasemida.
b. De bajo techo: Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, xipamida, Ahorradores
de potasio (triamtereno, amilorida, espironolactona), manitol e Inhibidores de la
anhidrasa carbónica (acetazolamida)

2) Según la duración del efecto diurético:

a. Corta duración (<8 Horas): Principalmente los diuréticos de Asa que va de 4 a 6
horas su efecto diurético, estos son Furosemida, Bumetanida.
b. Mediana duración (12 a 24 Horas): Como la Torasemida, diuréticos de Asa como
las tiazidas, xipamida, acetazolamida (inhib. AC) y ahorradores de potasio como
triamtereno y amilorida.
c. Larga duración (>24 horas): Clortalidona y espironolactona.

3) Según en lugar de la acción:

a. En el Túbulo Proximal: Osmóticos, tiazidas, diuréticos del asa, amilorida.
b. En el Asa de Henle: Furosemida, bumetanida, torasemida, indapamida xipamida
c. En el Túbulo Distal y Colector: tiazidas, clortalidona, espironolactona, amilorida,
triamtereno.

4) Según su estructura química:

a. Sulfamoilbenzoatos: Furosemida, bumetadina. Es importante a la hora de hacer la
historia clínica con el paciente ya que hay que tener en cuenta si tiene
hipersensibilidad mediada por IgE hacia las Sulfonamidas, ya que pueden realizar
reacción cruzada.
b. Benzotiazidas: Tiacidas e hidrotiacidas (hidroclorotiacida, bendroflumetiacida),
derivados de tiacidas (indapamida, xipamida, clortalidona)
c. Aminopteridinas: Triamtereno
d. Mineralocorticoides: Espironolactona.
 5) Según el mecanismo de acción (Es el criterio más utilizado para la clasificación):
a. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.
b. Diuréticos osmóticos: Manitol, glicerina,
c. Inhibidores del cotransportador Na-K-2Cl (Diuréticos de asa): Furosemida, acido
etacrínico, bumetanida, torasemida.
d. Inhibidores del cotransportador Na-Cl (diuréticos tiazídicos): Clorotiazida,
hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, indapamida, xipamida, clortalidona.
e. Inhibidores de los canales Na de la membrana epitelial (diuréticos ahorradores de
K): Amilorida, triamtereno.
f. Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de Aldosterona,
diuréticos ahorradores de K): Espironolactona.

Diuréticos de Asa:
Furosemida, Bumetanida, Piretanida, Etozolina, Torasemida, Ác. Etacrínico.
En Venezuela solo disponemos de Furosemida y Bumetadina, en otros países está la
Torasemida. Entonces, estos diuréticos de asa actúan a nivel del Asa de Henle, en la porción gruesa,
son derivados de las Sulfonamidas, inhiben al cotransportador Na+K+2Cl- en el Asa de Henle, por lo
tanto, el Cl- como el Na+, el K+ y el H+ van a permanecer en el conducto y serán eliminados por la
orina, y eso va aumentar el volumen urinario ¿Qué va a pasar en la sangre? Pues va a disminuir el
Na+, va a disminuir el Cl-, va a disminuir el K+ y como se va a perder también H+ el paciente va a
entrar en Alcalosis Metabólica. ¿En dónde está actuando? Está actuando principalmente en el
cotransportados Na+K+2Cl- compitiendo con el ion Cloruro, entonces al impedir la reabsorción del
Cl-, tanto el Na, el K y el Cl van a permanecer en el lumen y se van a eliminar por la orina, ¿en qué
porcentaje? Aproximadamente en un 25%, por eso es que de ese 100% que pasa por el Túbulo
Proximal, en donde empieza a reabsorberse el 65% queda ahí entonces un 35% restante y de ese
porcentaje el 25% se va a reabsorber en el Asa de Henle en la porción gruesa, en donde van a actuar
los diuréticos de Asa que son de Techo alto o de Alta potencia ¿por qué? Porque al impedir la
reabsorción de Na van a ser lo más potentes en aumentar el volumen urinario.

Furosemida
Su nombre comercial más famoso es el Lasix, viene en una ampolla en 20mg por cada ml, y
vienen en tabletas en 20mg y 40mg, esas son las presentaciones que existen. Tiene las siguientes
propiedades:

1) Vida media: 1,5 horas (es de corta acción).

2) Duración de la acción: De 4 a 6 horas.
3) Diuresis se inicia de 10 a 20 minutos luego de una dosis EV, y de 60 a 90min luego de
una dosis oral.

La presentación en ampolla es útil en caso de px de emergencia que tienen sobrecarga de

volumen en donde hay que garantizar que disminuya la precarga y que aumente la TFG para que el
paciente comience a orinar y eso traerá consigo disminución de la precarga y por consiguiente la
disminución del volumen a través del riñón, por lo tanto, nosotros necesitamos de una acción rápida
para producir diuresis de 10 a 20 minutos y con ello garantizar la mejoría clínica del paciente, pero
ese efecto principal que se debe por el diurético por disminución de la precarga se debe a un
fenómeno de Venodilatación porque el inhibe una enzima que es la Prostaglandina deshidrogenasa
que es la que se encarga de degradar las prostaglandinas, entonces si se inhibe esa enzima,
permanece más tiempo las catecolaminas vasodilatadoras (PGI2, PGE2) y eso provoca el fenómeno
de venodilatación que produce consigo la disminución del retorno venoso al aumentar la
capacitancia vascular periférica traduciéndose en la reducción de la precarga.
 Hace un pico plasmático a los 30 minutos y el efecto se visualiza a los 5 minutos posteriores
a la administración del medicamento.

4) La absorción por V.O: No es muy buena, es del 60 al 70%. Y esta absorción se ve mucho
más comprometida en aquellos pacientes que tienen IC con edema Gastrointestinal, si
esta absorción se reduce entonces no se debe de optar por ella sino por la vía
parenteral¸ eso va a garantizar que el medicamento ya estará por la vía central y llegará
al riñón a realizar su mecanismo de acción.
5) Unión a Proteínas Plasmáticas: Va de un 91% a un 97%, esto es muy importante porque
cuando estamos administrando este tipo de medicamento, este va a competir con otro
medicamento como, por ejemplo, antihipertensivos, anticoagulantes, antiarrítmicos
por el tipo de unión a la proteína, que en este caso sería principalmente la Albumina y
la Alfa-glicoproteina ácida que transita en el plasma.
6) Metabolismo Hepático: Es de un 40%.
7) Eliminación Renal: Es de un 50%, es decir, la mitad de la furosemida que se filtra que se
secreta, se va a eliminar sin metabolizar por la orina, el otro 40-50% se va a eliminar a
través del hígado.
8) Duración de la acción: Va de 4 a 5, incluso 6 horas.
9) Dosis frecuente que debemos dar para mantener el efecto diurético: Esto puede crear
un problema, puede generar cierta intolerancia por el paciente por la cantidad de veces
que va al baño, entonces los pacientes no duermen durante la noche porque pasan toda
la noche yendo al baño, entonces generalmente estas dosis las dividimos en dos dosis
al día, una 1ra dosis que es cuando el paciente llega muy avanzado y cuando el paciente
no responde o responde muy mal a la terapia diurética, podemos colocar incluso por vía
endovenosa y de forma continua una dosis que puede llegar a 2.000mg de la dosis de la
infusión. Entonces estos medicamentos pueden administrarse una vez al día, pero si el
 paciente necesita dos o más veces el fármaco debe iniciarse la primera temprano en la
mañana (9 o 10 am) y la otra temprano en la tarde (4 o 5pm) de manera tal que el
paciente tenga bastante tiempo para esperar el efecto de la furosemida y orinar
tranquilamente sin necesidad de levantarse en la madrugada.
10) Dosis parenterales VEV: En la emergencia la dosis va de 1 a 4 ampollas, es decir, de
20mg a 80mg como dosis inicial, y se puede repetir la dosis 1 hora después de haber
administrado la primera dosis en caso de que la respuesta no haya sido la esperada,
para alcanzar el efecto deseado. Si el paciente no tiene buena respuesta a los
diuréticos y tiene sobre carga de volumen, debe ser tratado con terapia dialítica,
porque no excreta el volumen, no produce orina. Si el paciente está hipotenso,
entonces debe de recibir apoyo positivo, por ejemplo, la administración de digitálicos
como Dopamina o Norepinefrina para garantizar el flujo plasmático renal, de esa
manera evaluar posteriormente cual es la diuresis que produce.
a. La forma de administración debe ser lenta (4mg/min), si son 20mg debe pasarse
en 5min, y son 40mg debe pasarse en 10min, si son 80 mg debe pasarse en
20min. Esto para reducir la ototoxicidad de los diuréticos de asa.
11) Dosis oral: Va de 20mg a 250 mg/día (en otros países). En Venezuela se encuentran
tabletas de 20mg a 40mg, en USA 80mg, y en Europa hasta 500mg.

Entonces cuando empezamos a administrar el diurético, comienza a tener efecto sobre la

fracción de excreción de Na (EFNa) en el túbulo que es lo que generará el efecto. Cuando llega
aproximadamente ni siquiera al 25% de la EFNa, sino al 20% de excreción se llega al techo, ahí
entonces se estarán perdiendo 200-250 mEq/L de orina de Na entonces, el hecho de que usted
aumente la concentración del diurético no va a mejorar la respuesta diurética, entonces aquí
hablamos de que aquí hay una refractariedad al diurético ¿y qué ha pasado? Pues, que por el uso
crónico las células peritubulares se han hecho más hipertrofiadas, cambian de tamaño, eso hace
que haya cierta o poca o ninguna respuesta al uso de diuréticos, y en diuréticos de asa estamos
hablando de por ejemplo la furosemida, y cuando el paciente nos responde de esa manera muy mal
a la furosemida, entonces nosotros podemos usar un diurético más potente que la furosemida.
Entonces las presentaciones comerciales en Venezuela son:

1) Oral: Tabletas de 20mg y 40mg x 12 tabletas

2) Ampollas: 20mg / 2ml; administrar 2 ampollas (40mg) IV stat; repetir dosis en una hora
sino hay respuesta deseada.
3) Presentaciones Comerciales: Lasix, Biosemida, Inclens, Lifurox, Nacua, Salca, Terysol
4) Combinaciones:
a. Furdiuren (Furosemida + Ahorradores de K): Furosemida 40mg + Amiloride
10mg x 30 tab. Se puede utilizar en pacientes con hipertensión severa.
Indicaciones:

1) Diurético de elección en la IC y el EAP (edema agudo de pulmón)

2) En Hipertensión Arterial Sistémica: Anteriormente se trataba como monoterapia, pero
ahora se utiliza dos o más veces/día. Sin embargo, se evidenció que era más efectivo utilizar
2 antihipertensivos a dosis bajas que los diuréticos de asa a dosis altas para el tratamiento
de la HAS, por lo que fueron perdiendo participación, ya que fueron apareciendo sustancias
vasodilatadoras mucho más potentes que estos.
3) Oliguria: Cuando un paciente tiene la TFG <20ml/min la dosis de Furosemida a utilizar va de
250 a 2.000mg porque la función renal de ese paciente está severamente comprometida y
es muy probable que responda muy mal a el uso de cualquier tipo de diuréticos de asa, y
que ya se debe de ir pensando en pasar al paciente a otro tipo de terapia

Efectos adversos:
 1) Hipopotasemia
2) Hipovolemia
3) Hiuperuricemia
4) Hiperglicemia
5) Ototoxicidad
6) No debe administrarse nunca durante la lactancia. Solo debe ser utilizado en caso de que
la paciente embarazada desarrolle una Miocardiopatía Dilatada en la que lógicamente
terminaría en una IC, debe ser utilizado como puente para interrumpir el embarazo y en
una dosis que permita corregir la hemodinamia de la mujer para que pueda ser llevada a
pabellón, pero durante la lactancia del embarazo no debe de administrarse el diurético.

Interacciones farmacológicas:

1) Aminoglucósidos: Porque potencian los efectos ototóxicos y nefrotóxicos.

2) Pobenecid: Porque compite con el sitio de los ácidos catecol (El mecanismo de secreción
del ácido láctico) al igual que los AINES.
3) Glucocorticoides: Ellos tienen una acción a nivel de la corteza suprarrenal que hacen
facilitar la liberación de aldosterona y se promueve la reabsorción de Na y agua y eso
promueve la hipertensión arterial, por eso en los pacientes COVID que no son hipertensos
comienzan a desarrollar HAS por el uso de la Dexametasona por 8 o 10 días o el tiempo que
se les aplique, esa HAS es un efecto colateral a el uso de los glucocorticoides.
4) Captopril: Porque si utilizas la furosemida y deprimes el volumen entonces por su puesto
no hay contenido que sustente y como el Captopril es un vasodilatador entonces el paciente
hace Hipotensión arterial, y al hacer hipotensión arterial entonces el paciente cae y dice que
es por culpa del diurético, por lo tanto, cuando lleguen esos pacientes con crisis
hipertensivas yo veo con preocupación que muchos recetan furosemida más captopril
sublingual, el captopril que hay en Venezuela no es la forma farmacéutica para ser utilizado
vía sublingual, en todos los ambulatorios, el hospital, hay esa forma y eso no se absorbe,
esa es una formula farmacéutica para uso exclusivamente oral, está bien que lo trituren, lo
pongan en agua y se lo dan al paciente para que se lo tome. ¿Qué estas haciendo con esto?
Pues que cuando trague, el fármaco llegue al estómago va a tener una superficie de
absorción mucho mayor, se absorbe en poco tiempo y el efecto terapéutico comienza más
rápido, pero colocándolo debajo de la lengua aparte de que va a quemar toda la superficie
sublingual al paciente, se va a formar una pasta y va a secretar mucha saliva y se le puede
caer la pastilla. Les digo que en Venezuela no hay ninguna presentación sublingual para el
captopril, como lo hay en otros países, aquí hay algunos fármacos de uso sublingual como
el Ketorolac que es un analgésico sublingual y se va a disolver ahí y hará el efecto inmediato.

Contraindicaciones:

1) Deshidratación
2) Hipersensibilidad a la furosemida o sulfonamidas
3) Síndrome de Lupos Like
4) Fotosensibilidad
 5) Discrasias sanguíneas: Por ejemplo, esos pacientes que tengan alguna patología
trombótica, al disminuir el volumen de la sangre va a provocar que los elementos formes
de la sangre tengan mayor interacción.

Entonces cuando no haga efecto la furosemida o no tenga un efecto adecuado se utiliza la

DOBUTAMIDA.

Dobutamida
Es 70 veces más potente que la Furosemida. Sus propiedades son:

1) Sitio de acción: Inhibidor del cotransportador activo de Na+K+2Cl- (Asa gruesa ascendente
de Henle)
2) Inicio de la diuresis ocurre a los 30min después de la administración 30min (tarda un poco
más que la furosemida), pero comparado con la furosemida produce menos Hipopotasemia,
y el nivel de diuresis se alcanza mucho mayor en relación a la furosemida. Si con la
furosemida se alcanza una diuresis de 500ml, con la Dobutamida se alcanza hasta 2 litros,
con solo una dosis.

Indicaciones:

1) IC cuando el edema es resistente a la acción de la furosemida.

2) 70 veces más potente que la furosemida
3) Otras: EAP, ERC.

Dosis:

1) V.O: 1 a 2mg/día (en pacientes que tengan baja respuesta a la furosemida). Máximo
10mg/día (EAP).
2) Aquí también vemos que al aumentar la dosis para obtener la respuesta deseada se
debe al fenómeno de refractariedad por la hipertrofia de las células peritubulares de la
rama ascendente gruesa del asa de Henle por lo que habrá poca respuesta.

Presentación:

1) Comprimidos de 1mg (caja de 16 comprimidos)

2) Ampolla de 0,5mg/2ml (Bumelex) caja de 3 ampollas

Torasemida
Es otro diurético de asa que existe en el país, sus propiedades son:

1) Diuresis efectiva: 10min posterior a la administración del fármaco.

2) Efecto más duradero.

Indicaciones:

1) HTA, IC, ERC avanzada

Dosis:

1) HTA: 5 a 10mg/día
2) IC: 10 – 20mg/día
3) Cirrosis Hepática: 5 a 200mg/día.
4) Categoría B en el embarazo

Entonces en aquellos pacientes que desarrollan IC, el primer mecanismo que va a realizar el
corazón, para mejorar el gasto cardíaco será la frecuencia ¿y como lo hace? Con la activación de los
barorreceptores, cae la presión central, se activan los barorreceptores, envía la información el
nervio glosofaríngeo la información al Tallo encefálico y eso promueve la inhibición del tono
parasimpático y la activación del tono simpático a través de la vena renal, entonces ese tono
simpático libera Norepinefrina, entonces esa Norepinefrina va hacia la corteza del riñón en donde
se encuentra el aparato yuxtaglomerular y ahí activa a los receptores B1 para que libere Renina y
esa Renina a su vez va a generar la cascada de Reina-Angiotensina 1- Angiotensina 2 - Aldosterona,
y esa Angiotensina 2 va a hacer que se promueva la vasoconstricción para garantizar un aumento
de resistencia periférica y así pueda llevar la sangre hasta el final del recorrido, pero esa
angiotensina 2 también hace que se libere en la corteza suprarrenal Aldosterona, entonces va hacia
el Túbulo Contorneado Distal y hace que se produzca mayores cantidades de poros de Na y
comience a reabsorberse mayores cantidades de Na y agua, y eso provocará un aumento de
volumen, la cantidad de agua y líquido que llegará al corazón, ese aumento de la precarga con la
intención de tratar de recuperar la presión arterial va a generar mayor dilatación, y al haber mayor
dilatación el corazón recoge el exceso liberando el Péptido Natriurético Auricular y Ventricular.

La liberación del péptido natriurético como un examen de laboratorio en la emergencia,

permite saber si esa disnea que presenta el paciente en la emergencia es por falla cardíaca o por
falla respiratoria, simplemente con ese examen, si los péptidos natriuréticos están normales, ese
paciente tiene es una patología respiratoria, y eso se puede presentar de forma aguda o de forma
crónica. Entonces al momento de la precarga, en la dilatación de las cavidades van haber
mecanorreceptores que van a favorecer la liberación de esos péptidos natriuréticos, y esos péptidos
son hoy blancos de la terapia farmacológica para la IC ¿Por qué? Porque hay una enzima que se
llama Neprilisina que se encarga de degradar los péptidos natriuréticos, hay Neprilisina plasmática
y tisular, entonces hay que utilizar un medicamento que inhiba a esa enzima para evitar que los
péptidos sean degradados, por lo tanto los péptidos natriuréticos van a durar más tiempo, van a
actuar en el Túbulo Contorneado Proximal, Asa de Henle y Túbulo Contorneado Distal para favorecer
la perdida de Na y de agua, y de esa manera van a disminuir el volumen que está aumentando la
presión dentro de la cámara cardíaca.

Entonces como ven es un mecanismo que busca la manera de escaparse, de sobrevivir, de

tratar de el por sus propios mecanismos de compensación, tratar de aliviar la carga, sin embargo,
eso crea un círculo vicioso, y en ese círculo vicioso es donde nosotros los médicos, en nuestro acto
tenemos que actuar, y tenemos que modular ese círculo vicioso, no bloquearlo porque si lo
bloqueamos completo el paciente se va a morir, porque lo que lo ha llevado a mantenerse vivo es
justamente la insistencia de ese sistema de Renina-Angiotensina-Aldosterona, porque cuando cae
la contractilidad el sistema de R-A-A es el que va a realizar que recupere la presión de perfusión, si
ese sistema no existiera muriera.

Vamos a entrar ahora en los diuréticos tiazídicos.

Diuréticos Tiazídicos
Son el tratamiento más difundido y de primera elección para la HTA. También para la IC
crónica, cuando los síntomas son moderados, sin embargo, hay excepciones como en el caso de los
pacientes ancianos que tienen cierta hipersensibilidad a los diuréticos tiazídicos y generan una
hiponatremia severa, en el que con dosis pequeñas pierden la capacidad de recuperar el Na, el
túbulo enloquece y excreta muchísimo Na y produce una hiponatremia severa, esto puede ocurrir
en pacientes de 80 años o más, por eso en estas edades hay que tener mucho cuidado.

Antes de iniciar con los diuréticos tiazídicos en el tratamiento de la HTA debemos de tener
los exámenes de laboratorio Urea y Creatinina para determinar la función renal de ese paciente, si
ese paciente tiene una “no se escucha en el minuto 01:03:32seg” es mejor evitar, porque puede
desencadenar Necrosis Tubular Aguda y eso empeoraría el funcionamiento renal.

Entonces aquí tienen, los tres representantes más importantes, en Venezuela tenemos:

1) Di-Eudrin: Es Hidroclorotiazida y viene en dosis de 50mg, 25mg y 12,5mg, puede darse con
una dosis máxima de
 2) Hidroten: que es Clortalidona y viene en dosis de 12,5mg, puede darse de 12,5mg hasta
50mg con una dosis máxima de 100mg.
3) Natrilix SR (viene de España) o AP: Viene en dosis de 1,5 mg, pero puede darse de 0,625mg
hasta 5mg.

¿Dónde van a actuar? Pues en el Túbulo Contorneado Distal, inhibiendo el simporte Na+Cl-
, inhiben la absorción de Na, aumenta la excreción de Na y de Cl-, y por supuesto hay una pérdida
de K que, en algunos casos, es más importante que con el uso de diuréticos de asa, la perdida de K
en px que utilizan tiazidas son muy sensibles. Aparte de eso impiden la pérdida de Ca+ por el riñón
y por lo tanto van a producir fenómenos de Hipercalcemia, entonces por lo tanto este tipo de
eventos hay que tenerlos en cuenta a la hora de prescribir estos diuréticos tiazídicos que son muy
útiles en el tratamiento de la HTA, ellos disminuyen a la … sanguínea aparte que de eso que tienen
otras teorías que explican porque son utilizados como vasodilatadores. Entonces actúan con el
lumen del túbulo contorneado distal inhibiendo el sitio de unión del Cloruro para que no se
reabsorba el Na y por lo tanto se pierde, por ese mecanismo entonces de disminución del 5% al 6%
de la reabsorción de Na puede ejercer ese efecto hipotensor que es mucho menor que el que
producen los diuréticos de asa dependientes del volumen, porque la cantidad de Na que se excreta
es mucho menor que el que se excreta por los diuréticos de asa. Entonces estamos midiendo al
túbulo contorneado distal y estamos midiendo la reabsorción del 5 a 6 % del sodio que se filtró, ese
sodio se va a intercambiar por potasio por lo tanto va a aparecer potasio en la orina del px

Esos medicamentos son de techo bajo, por que impiden la mayor absorción de sodio, son de larga
duración, más de 24 horas y pertenecen al grupo de medicamentos benzotiazidicos.

Efectos farmacológicos

Impide la reabsorción de sodio y cloruro en los túbulos distales, incrementa la secreción de potasio

Tienen buena absorción vía ora, no viene para uso parenteral, el efecto diurético comienza a las 2
horas y la duración del efecto puede ser de 0 a 11 horas incluso más.

Esos diuréticos se diferencian de los diuréticos tiazídicos de acuerdo al lugar donde inciden, el sitio
de acción, a la potencia y a las indicaciones que tienen

Para esos diuréticos se balancea el sodio, cloro, potasio y el calcio que se ve en mayor proporción
de perdida de calcio con la furosemida que lo que se ve con los diuréticos tiazídicos, así como se
pierde el calcio, se puede también magnesio por el uso de la furosemida, elementos importantes en
px que están en insuficiencia cardiaca, situaciones como la hiponatremia, hipocalcemia,
hipopotasemia en pacientes que reciben diuréticos de Asa
Por eso debemos usar la terapia secuencial diurética, tenemos que usar un diurético de Asa,
tiazídico y un diurético ahorrador de potasio para tratar de que no se nos desbalancee el equilibrio

Son de primera elección según las guías nacionales e internacionales, la sociedad europea de
hipertensión, sociedad de cardiología, desde el 2017 siguen todavía vigentes y de 1ra opción en el
manejo de px con hipertensión arterial

Son útiles en personas de negra y en ancianos, a excepción de los que presenten sensibilidad ante
un diurético en especifico

Dosis bajas tienen efecto, en ancianos con hiponatremia lo primero que hacen es desarrollar
síntomas neurológicos, náuseas, vómitos, perdida de la realidad, esto de origen central por el uso
de diuréticos tiazídicos

Las dosis bajas de esos antihipertensivos con bajo % de síndrome metabólico adversos, hay que
tomar muy en cuenta la hora de prescribirlo, sin embargo, esos efectos como hiperuricemia,
hiperglicemia, hipercolesterolemia, no contraindica el uso de diuréticos cuando

El paciente llega con cifras de tensión muy elevadas, se pueden utilizar en síntomas de px con
insuficiencia cardiaca con síntomas mejorados, cuando ya tiene síntomas severos, los diuréticos de
tensión, solo diuréticos de asa

Son menos potentes los diuréticos de asa, aquí tenemos entonces a la indapamida, clorperidona y
la hidroclorotiasida, como los medicamentos más usados, la hidroclorotiasida de 6 a 12 horas, la
indapamida 24 horas y la clorperidona hasta 48 a 36 horas

Osea tienen potencia diurética mayor que la hidroclorotiasida y este diurético es más conocido
como diuréticos light, que son los que se prefieren en aquellos casos que tiene trastornos
metabólicos anexados a la hipertensión

Presentaciones comerciales

Hidroclorotiazida

 Di-eudin: tabletas de 12.5 25 y 50 mg x 24h

 Moduretic, combinado con amilorida 5mg/ HCT 50mg x 30. Que es un ahorrador de potasio
 Aldactazide combinado con hidroclorotiazida 25 mg x 10 y 30 con espironolactona 25 mg

Clortalidona

 Tenoretic, blokiuret: atenolol 100 o 50mg/Clortalidona 12, 5 o 25mg

 Hidroten (clortalidona): comprimidos de 12.5 y 25 mg

Esta combinación que aprecia antes en las guías, de Bbloqueantes más atenolol con
hidroclorotiazida en px con hipertensión arterial, se demostró que se asociaba a mayor desarrollo
de diabetes y por lo tanto fue cesando el uso de esa combinación
Bloquea los canales de calcio, indicado en px con hipertrofia ventricular izquierda y sobre todo
aquella población diabética con desarrollo significativo de la microalbuminuria

Tiene un mejor perfil metabólico

Si tenemos un px diabético, hipotenso, con microalbuminuria, con síndromes metabólicos adversos

y es necesario recetar un medicamento diurético tengo que pensar en indapamida

Presentaciones

 Natrilix 2.5x10
 Nateilix AP 1.5x10

Combinado con IECA

 Preterax: Perindopril 2.5-5-10mg/indapamida 0.625-1.25 y 2.5 mg

Menciona que salió uno que era combinado con arginina, una sal, aminoácido

Pueden generar mayor pérdida de K que los diuréticos de asa

Entonces por que los tiazídicos disminuyen la resistencia vascular periferica

Tiene un efecto directo sobre el epitelio, porque es capaz de activar al óxido nítrico sintetasa
endotelial aumentando la liberación del oxido nítrico en el fenómeno de vasodilatación, o un efecto
en el musculo liso vascular con un bloqueo del canal del calcio, hay apertura de los canales de K
sensibles al calcio y hay una desensibilización de la troponina C al Ca disminuyendo la expresión de
la RhoA y la kinasa RhoA trayendo consigo la relajación de la fibra muscular

Efecto indirecto

Dilatación posterior a una compensación inicial dependiente de la disminución del gasto cardiaco
Efectos metabólicos

 Hiperglicemia por aumento de la resistencia a la insulina

 Inhibición de captación de glucosa por la célula
 a una disminución a la liberación de insulina (incremento de los ácidos grasos libres,
regulación a la baja de PPARy que son los que se encargar de incrementar la sensibilidad de
las células musculares, adiposas y cardiacas a la insulina y además hay hiperpolarización de
la célula B en personas que desarrollan hipokalemia ya que la liberación de la insulina
depende del bloqueo de los canales de K en la célula B)
 Esto va a traer aumento de la grasa visceral e incluso hiperuricemia

El perfil lipídico se altera de esta manera

 También disminución de HDL

Como no dependen del tiempo de la terapia debemos hacer evaluación periódica y dependiendo de
la evolución podemos considerar el retiro del tratamiento

Debemos tener cuidado en px con hiperuricemia o gota pues se puede elevar el ácido úrico, se
puede usar losartan (metabolito "emipren 3174") que tiene la facultad de provocar uricosuria, es
decir, favorece la expresión del ácido úrico por la orina
En ICCronica no supera a los diuréticos de ASA

Los efectos indeseables se ven más que todo en ancianos

Interacciones farmacológicas, los mismos que los diuréticos de ASA

 Aminoglucósidos, probenecid, indometacina, AINEs, esteroides

Diuréticos ahorradores de K

Inhibidores de los canales de Na de la membrana

 Amiloride
 Triamtireno

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

 Espironolactona (aldactone)
 Eplerenona (inspra)
 Fenerenone
Inhibidores de los canales de Na de la membrana

Ventajas

Reduce de manera indirecta la expresión de k y mg, efecto independiente de las hormonas, ya que
actúan directamente en el endotelio, no dependen de un receptor intercelular

Desventajas

 Hiperpotasemia
 Acidosis
 Menos potente (combinaciones frecuentes)
Con estos se impide la reabsorción del 2 al 4% del sodio filtrado

Estos medicamentos no se prescriben como diuréticos directamente, se usan con otros propósitos

La reducción de la perdida de K con el uso de diuréticos de ASA y tiazídicos y por el efecto que tiene
los antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides en el musculo liso, cardiaco, riñón y a
nivel cerebral, inhibiendo la acción de la aldosterona, convirtiéndose en un medicamento de utilidad
en px que a pesar de la terapia con otros diuréticos o cuando hay depleción de volumen y hay
depleción de sodio, se está activando la liberación de aldosterona para corregir ese déficit, por lo
que si no estamos al tanto de los n8veles de electrolitos en sangre y orina, se puede provocar un
hiperaldosteronismo secundario que va a contrarrestar el efecto diurético, lo que promueve el
rebote, el sistema tratara de devolver el equilibrio perdido

En el 12% de los px que reciben terapia antihipertensiva se ve el hiperaldosteronismo secundaria

Hipertensión refractaria al tratamiento medico

Activación del aparato yuxtaglomerular

Renina, proteína de 14 aa, se transforma en un decapeptido

Angiotencinogeno-angiotensina 1-ECA-angiotensina 2-liberacion de aldosterona

Esa aldosterona va a ser recibida por la célula muscular lisa y por la matriz donde están los
fibroblastos, por acción de esta hormona se va a provocar una hiperplasia del musculo liso vascular,
haciendo la luz más pequeña, haciendo el intercambio de O en esa zona más deficiente, los
fibroblastos producirán un colágeno más fibrótico, más duro un colágeno tipo 3, hará que esa matriz
se vuelva más rígida, eso va a impedir la relajación del ventrículo izquierdo, como el corazón necesita
fibras más elásticas, para distenderse bien, al cambiar esto se afecta el llenado del corazón,
provocando en los px disnea de esfuerzo, por la consecuente congestión pulmonar, porque el VI no
llena correctamente al no distenderse, esto aunado a la hipertrofia del mismo, perjudica aún más
esta situación.

Esta hipertrofia dificulta la llegada de oxígeno a la zona, dificultando la producción de energía por
parte de las mitocondrias

Pues necesita penetrar dentro de la célula, para llegar a su sitio de acción en el núcleo, allí activa un
receptor que promueve la liberación de 2dos mensajeros para después formar los canales de Na
que van a promover la reabsorción de Na desde la luz hacia el espacio intersticial
La aldosterona en el hígado, los vasos sanguíneos, corazón, células mesangiales glomerulares,
túbulos colectores promueve la producción del factor nuclear kapa Beta (NFkB), le cual origina
inflamación, estrés oxidativo, apoptosis y fibrosis que contribuyen a enfermedad de los vasos
sanguíneos del corazón y contribuye al desarrollo de la IRC

Aplicaciones terapéuticas

 Hipertensión arterial sistémica: 25 a 100mg VO OD, siempre y cuando el px haya

desarrollado la hipertensión con hiperaldosteronismo secundario
 Insuficiencia cardiaca: 25 50mg, todo px con IC debe recibir espironolactona

Presentaciones comerciales

 Aldactone tabletas de 25 y 100mg

 Aldactazide: espironolactona 25 mg/HCt 50mg
 Eplerenona

Bloqueador de la aldosterona al unirse a los receptores de mineralocorticoides de la célula epitelial

del riñón y endotelial en corazón y vasos sanguíneos

Metabolizado por CYP450 3A4

VM: 4 a 6

Efectos adversos

 Hiperpotasemia (ERC, medicamentos concomitantes)

 Acidosis metabólica (ERC, hepatopatía)
 Altera la depuración de digitálicos
 Antagonista de los efectos de la testosterona (ginecomastia, disfunción eréctil, disminución
del libido, hirsutismo, profundización de la voz)
 Cutáneos
 GI (diarrea, gastritis, enfermedad ulcero péptica, HDS)
 SNC (somnolencia, letargia, ataxia, confusión, cefalea)