Síndrome de distrés respiratorio agudo a causa de pancreatitis aguda grave

Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue detallado inicialmente por
Ashbaugh en 1967 cuyo estudio se enfocaba en personas de edad avanzada, y se
denominó como síndrome de dificultad respiratoria del adulto, en años posteriores
paso a nominarse como síndrome de dificultad respiratoria aguda debido a que
análogamente afecta a los infantes. La insuficiencia respiratoria aguda engloba tanto la
lesión pulmonar aguda (LPA), así como su perfil más letal siendo este el síndrome ya
mencionado, diferenciados a razón de la magnitud de la hipoxemia, establecida por el
índice de Kirby, con la intención de detectar oportunamente esta patología para
prevenir las complicaciones graves. Este síndrome es producto de diversos
mecanismos patológicos como la inflamación pancreática grave, sepsis derivada o no
de daño pulmonar, alteraciones sanguíneas, componentes farmacológicos, entre otros
más (1,2).

Cuerpo del ensayo

La pancreatitis aguda (PA) representa un proceso inflamatorio de los acinos
pancreáticos, afiliado comúnmente a litos vesiculares, ingesta permanente de alcohol
o mutación del gen que codifica el tripsinógeno, su mecanismo fisiopatológico nos
indica que la activación de la tripsina, produce a su vez la estimulación enzimática que
ocasiona el daño del parénquima. En los estadios iniciales los mediadores
inflamatorios causan lesión tisular a tal grado que es capaz de diseminarse para
generar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción multiorgánica en
la que resulta afectado el tejido pulmonar, que puede ser de manifiesto inicialmente
como LPA cuyo índice de oxigenación es ≤300 mmHg, en tanto que si la lesión
persiste progresa a SDRA cuyo índice de Kirby es ≤ 200 mmHg (1).
Continuando con la explicación previa, la etapa aguda de esta patología se asocia con
lesión alveolar extendida y daño de la vasculatura pulmonar. La serie blanca se anexa
a los capilares hasta agujerear la membrana basal, este procedimiento implica romper
las fuerzas de Starling, lo que genera como consecuencia que la albúmina se dirija
hacia el intersticio, además los mecanismos de reabsorción se tornan incompetentes
por ello, no se activan de manera simultánea, esto ocasiona un edema pulmonar
difuso que se expande hacia la unidad anatómica y funcional pulmonar lo que
compromete el intercambio de gases, a medida que la enfermedad avanza, las células
epiteliales presentan áreas de necrosis, se forma posteriormente las membranas
hialinas, generando que estas lesiones sean muy heterogéneas.
Las células del epitelio alveolar son de dos prototipos, la primera siendo la célula de
tipo 1 consta de varios envoltorios citoplasmáticos que participan como área de
intercambio de gases, del mismo modo ante lesión celular existe un mayor ingreso de
líquido hacia la unidad anatómica y funcional pulmonar, con una reducción del
aclaramiento de fluidos. En tanto que las células del tipo 2, se encargan de secretar el
surfactante, sin embargo, al resultar lesionadas provocan un aumento de la
distensibilidad pulmonar lo que deja como secuelas la aparición de atelectasias.
Conforme la lesión alveolar progresa, el trabajo respiratorio se torna más complicado
cuando el pulmón presenta una contextura rígida y la insuflación se muestra cada vez
más complicada (3,4).
El síndrome de distrés respiratorio agudo, también conocido como pulmón blanco, ya
que en una radiografía simple de tórax presenta una radio opacidad más difusa que la
insuficiencia cardiaca congestiva, engloba la lesión del parénquima, con un aumento
del shunt intrapulmonar y del espacio muerto fisiológico acompañados de daño
alveolar difuso. Existen 2 fases en las que se desarrolla esta patología, la primera en
la que debido a un incremento de la permeabilidad de la membrana alveolo capilar,
componentes como proteínas y células sanguíneas difunden hacia el tejido intersticial,
también la participación de la respuesta inflamatoria y la necrosis de los neumocitos
tipo I, por otra parte, la fase 2 tiene un componente reparativo debido a la aparición de
fibroblastos pulmonares (5).
El pulmón blanco, se expresa por hipercapnia e hipoxemia, esta última se manifiesta
como un aumento el tono simpático que incluyen disnea acompañada de retracciones
intercostales y supraesternales, cianosis, ansiedad, taquipnea, sudoración profusa,
arritmias cardiacas, la vasculatura pulmonar se contrae hasta tal punto que la PO2 <
50mmHg, con el posterior desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha, durante la
auscultación de los campos pulmonares el paciente presenta sibilancias, estertores,
roncus y murmullo vesicular disminuido, la concentración alta de la PCO2 conllevan a
acidosis respiratoria, también hay un aumento del flujo sanguíneo cerebral lo que
genera cefalea, desorientación y si no hay terapéutica temprana, puede progresar a
coma (1,6).
Este síndrome representa una emergencia médica, por ello hay que estar alerta de las
escalas que permite delimitar la gravedad de la inflamación pancreática y analizar la
categoría de lesión pulmonar, el apoyo ventilatorio mecánico también es indispensable
en un lapso entre 8 y 11 días con una evaluación periódica para evitar posibles
complicaciones, entre ellas el soporte vital extracorpóreo (ECLS), se puede usar como
tratamiento, sin embargo, la mortalidad sigue siendo elevada, también se ha visto
necesario el uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) sumado a la
posición en decúbito prono, ya que previenen el colapso de las vías respiratorias y con
ello el desarrollo de atelectasias, del mismo modo mejora la oxigenación y
reclutamiento pulmonar, finalmente las complicaciones hemorrágicas también se
deben prevenir con el uso de hemoderivados.
La inflamación del páncreas exocrino se ha instaurado como un componente causal
del SDRA. Los estudios realizados por los expertos proponen que esta patología se
puede prevenir y que la mediación anticipada podría mejorar el desenlace clínico. La
profundidad de los estudios en la actualidad ha permitido definir los biomarcadores
que nos pueden alertar sobre los pacientes con gran riesgo de padecer esta
enfermedad respiratoria de acuerdo a los mecanismos patológicos desencadenantes
en los que destacan diversos mediadores inflamatorios que en su periodo inicial son
liberados por consiguiente al ser detectados tempranamente representan un gran
beneficio en el tratamiento y de esa manera se eludiría las posibles complicaciones
graves (2,6,7).
Un vasto estudio ha declarado que los polimorfonucleares, en particular los
granulocitos inmaduros (IG) es decir neutrófilos que están desarrollándose en la
médula ósea, podría ser el nuevo biomarcador en la detección de pacientes con
inflamación del páncreas exocrino y por ende con alta probabilidad de desarrollar
lesión pulmonar. Fisiológicamente, en personas sanas es indetectable este tipo celular
en el tejido sanguíneo, no obstante, su aparición responde a diversos procesos
infecciosos, es por esto que, mediante la cuantificación de la serie blanca se podría
evitar el daño pulmonar, aunque, se desconoce si esta línea celular podría ser útil
como marcador temprano en individuos con SDRA asociado a otras etiologías como
cuadros sépticos, neumonía o traumatismo, por lo que se requiere mayor investigación
en el tema (8).
Por otra parte, un informe reciente destaca que simultáneamente a la PA, los
polimorfonucleares (PMN) inmersos en los acinos, se desplazan en sentido inverso a
la circulación por órdenes de las moléculas de adhesión (JAM-C) que no son más que
receptores que permiten diversos eventos funcionales celulares de la expresión
génica, inducción y sobreexpresión de diversas moléculas y por lo tanto provocan
cambios de activación celular, es así que dichas moléculas estimulan a los PMN
dando a lugar a un mecanismo llamado migración transendotelial inverso de
neutrófilos (rTEM), gracias a ello estas células viajan hacia la circulación pulmonar en
donde generan la lesión pulmonar aguda (9).
Otro punto es el conocimiento a cerca del inflamasoma que no es más que un sistema
proteico intracelular que destaca por su participación en la respuesta inflamatoria
mediada por el sistema inmune, que capta los patrones moleculares asociados a
patógenos y los patrones moleculares asociados a daño, mediante la estimulación de
los receptores de reconocimiento de patógeno (PRRs), los mismos que se clasifican
en: TLRs), RIG-I y los receptores tipo NOD-like, estos últimos a su vez están
subdividos en: NOD, NLRC o IPAF, NLRP que en particular se vinculan con el origen
de los inflamasomas especialmente los subtipos NLRP1 y NLRP3, la conexión de
estas estructuras permite dirigir vías de señalización y múltiples factores
transcripcionales que generan la respuesta inflamatoria y aseguran la inmunidad del
hospedador.
Hay que hacer hincapié en el receptor NLRP3, ya que contiene un inflamasoma de
dominio pirina 3 que es de gran relevancia en lesiones originadas por organismos
exógenos, sin embargo esta estructura genera piropoptosis, a causa de la activación
desencadenada por linfocitos T, de proteínas conocidas como caspasas que inducen
la muerte celular programada y más aún en asociación con citocinas e interleuquinas
liberadas por los leucocitos, todos estos factores crean un efecto bola de nieve que
contribuyen al daño del epitelio respiratorio causado por la pancreatitis aguda, ya que
estos mediadores inflamatorios e inflamasomas interactúan con los macrófagos
alveolares.
Por otro lado, la emodina es un componente importante de la hierba china ruibarbo
procedente de la antraquinona una sustancia que se ha caracterizado por sus
múltiples acciones farmacológicas en el ámbito neurológico y cancerígeno, hoy en día
de acuerdo a diversos estudios se confirmó que esta sustancia se encarga de proteger
a los pacientes del daño pulmonar originado por la inflamación pancreática, esto radica
a razón de que cumple la función de bloquear la activación del inflamasoma NLRP3,
de igual forma inhibe la liberación de interleuquinas y la expresión del factor de
necrosis tumoral α, sin embargo los mecanismos a través de los cuales ocasiona esto,
no se encuentran claros en su totalidad, por lo que, genera discrepancias entre la
comunidad científica, no obstante los estudios persisten hasta dar fin a estas
inconsistencias (8,10).
Con respecto a la quinurenina 3-monoxoxigenasa (KMO) esta es una molécula
orgánica que participa en la asimilación de ciertos aminoácidos y también interviene en
el mecanismo apoptótico celular debido al estrés oxidativo. Mole y cooperadores, en
los estudios realizados con ratas identificaron que esta enzima, da a lugar al daño
alveolar por inflamación pancreática grave, es por ello que se basaron en la
modificación del ADN de los ratones KO, siendo estos mamíferos exclusivos, en los
que la inactivación del gen KMO, generó inmunidad para la disfunción multiorgánica en
la que no solo se ve comprometido el tejido pulmonar, sino también los riñones e
hígado. Actualmente se sigue investigando este gen con el único fin de crear fármacos
que puedan intervenir en las complicaciones de la SAP (9,11).
Por otra parte hay que considerar que globalmente gracias a los diversos métodos
para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se han estudiado múltiples
biomarcadores que podrían contribuir al diagnóstico de individuos con pulmón blanco,
algunos de ellos son la interleucina-8 e la interleucina -6 que destacan por su
participación en el proceso inflamatorio, detectores de daño endotelial como el SICAM
y la multiplicación de fibroblastos PCPI, este último en especial también es relevante
para el pronóstico, aunque del mismo modo es posible obtener estos marcadores
biológicos del liquido pulmonar y de esa manera poder actuar de forma optima y evitar
la evolución de la patología para eludir un desenlace fatal.
Por último las redes neuronales artificiales (ANN) son arquetipos electrónicos
denominados comúnmente como herramientas digitales de gran complejidad basadas
en modelos científicos puesto que son capaces de simular funciones no lineales de
procesos biológicos, entre uno de estos modelos destaca el RNA desarrollado por la
Universidad de Nanjing en China, instaurado con la finalidad de predecir el riesgo y la
gravedad del SDRA luego de una pancreatitis aguda grave (SAP) con una precisión
del 73%, para esto se basaron en variables como áreas de necrosis, deshidrogenasa
láctica, la saturación de oxihemoglobina y más factores constituyentes del proceso
patológico, en resumen este proceso de asemeja al cerebro humano en el que las
neuronas anteriores son evaluadas activándolas con diversos valores de peso, esto
bien puede excitar o inhibir las redes neuronales adyacentes y así obtener resultados
casi exactos (10,11).

Conclusiones
La pancreatitis aguda grave es una entidad catastrófica, que en la que se define un
proceso inflamatorio que lesiona al parénquima pancreático, asimismo se liga con
efectos sistémicos en los que engloba a múltiples órganos, debido a que, la respuesta
del sistema de defensa del cuerpo humano, esto representa una causa considerable
de morbimortalidad asociada a patologías gastrointestinales, es por esto que la
prevención secundaria es vital en el ejercicio clínico de esta enfermedad, por ello es
necesario reflexionar sobre la gran responsabilidad que recae en los médicos que se
ocupan de la asistencia de los pacientes, debido a esto es necesario conocer
ampliamente los datos del paciente, estudios de laboratorio e imagenológicos, escalas
de puntuación entre otros más, con el fin de salvaguardar la salud pública.
En cuanto a la disfunción multiorgánica ya mencionada anteriormente, cabe hacer
hincapié en el síndrome de dificultad respiratoria aguda ya que, al desarrollarse con
rapidez, es una complicación potencialmente mortal, es así que debido a la ardua
investigación realizada se esclareció que dicha patología no es más que el resultado
de una interacción existente entre los leucocitos y sus productos, liberados durante el
daño pancreático y de igual forma las células inmunitarias que protegen el tejido
pulmonar, conjuntamente con genes que codifican proteínas que agravan mayormente
la respuesta inflamatoria, sin embargo aunque las investigaciones persisten esta claro
que pronto la biología molecular podría intervenir en la creación de fármacos validados
por las diferentes organizaciones internaciones de la salud, que permitan tratar esta
enfermedad y así evitar los finales catastróficos que genera la misma.
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