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    Planilla Solicitud CLV

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    juanEDcborgesr20255
    La solicitud es para un certificado de libre venta para 1000 kg de cloruro de sodio USP de la compañía Alfa Global Supply CA en Venezuela para su exportación a China. El representante Javier Hernández declara bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y autoriza al organismo regulador a verificar la información.

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    La solicitud es para un certificado de libre venta para 1000 kg de cloruro de sodio USP de la compañía Alfa Global Supply CA en Venezuela para su exportación a China. El representante Javier Hernández declara bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y autoriza al organismo regulador a verificar la información.

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    La solicitud es para un certificado de libre venta para 1000 kg de cloruro de sodio USP de la compañía Alfa Global Supply CA en Venezuela para su exportación a China. El representante Javier Hernández declara bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y autoriza al organismo regulador a verificar la información.

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    23/1/22 16:24 planilla_solicitud_clv

    SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE VENTA PARA


    MATERIALES DE USO EN LOS NIVELES DE SALUD
    N° DE SOLICITUD: 17828
    FECHA DE SOLICITUD: 19/01/2022
    FECHA CONSIGNACIÓN 19/01/2022
    ELECTRÓNICA:
    COSTO DEL TRÁMITE 830 BS.S.
    ADMINISTRATIVO:

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL LA EMPRESA TITULAR DE LA SOLICITUD


    R.I.F: J-50180993-3 RAZÓN SOCIAL: ALFA GLOBAL SUPPLY CA ORIGEN: VENEZUELA
    PAÍS: VENEZUELA ESTADO: MIRANDA MUNICIPIO: BARUTA PARROQUIA: BARUTA
    TELÉFONO Nº: 04122772128 CORREO ELECTÓNICO: [email protected] CÓDIGO: 14025

    DATOS DEL REPRESENTANTE AUTOORIZADO DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO


    N° DE CÉDULA/PASAPORTE: NOMBRES: JAVIER IGNACIO APELLIDOS: HERNANDEZ NOVICH
    VENEZOLANO(A)-11724068
    TELÉFONO: 04122772128 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

    DATOS DEL PRODUCTO OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN


    N° DE REGISTRO: 2514444 DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO: CLORURO DE SODIO USP TIPO DE PRODUCTO: MATERIAL DE USO EN
    LOS NIVELES DE SALUD
    MARCA COMERCIAL: ALFA GLOBAL MATERIAL DE EMPAQUE: ENVASE PRIMARIO:
    SUPPLY CA
    PROPIETARIO DEL PRODUCTO: ALFA GLOBAL SUPPLY CA OBSERVACIONES DEL PRODUCTO:
    PAÍS DE DESTINO: CHINA

    DATOS DEL (DE LOS) CONTENIDO(S) NETO DEL PRODUCTO OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN
    CONTENIDO NETO UNIDAD DE MEDIDA
    1000 KG

    DATOS DE LA EMPRESA FABRICANTE DEL PRODUCTO


    ORIGEN RAZÓN SOCIAL: PAÍS: CIUDAD TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
    NACIONAL ALFA GLOBAL SUPPLY CA VENEZUELA CARACAS 04122772128 [email protected]

    DATOS DE LA FÓRMULA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA DEL PRODUCTO


    INGREDIENTE TIPO CONCENTRACIÓN UNIDAD MEDIDA CONCENTRACIÓN
    PORCENTUAL

    CONDICIONES E INSTRUCCIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR


    CONDICIÓN/RECAUDO
    1 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD SE EFECTUARÁ PREVIA A AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR GENERAL DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA
    SANITARIA.
    2 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL.

    3 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES
    TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
    4 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.

    5 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO, CUENTA CORRIENTE Nº
    01341099230001000057 Ó BANCO DE VENEZUELA CUENTA CORRIENTE Nº 01020762210000021296 Ó BANCO DEL TESORO, CUENTAS CORRIENTE Nº
    01630903619033003142, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7

    DECLARACIÓN JURADA
    YO,JAVIER IGNACIO HERNANDEZ NOVICH, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: 11724068, EN REPRESENTACION DE LA EMPRESA: ALFA
    GLOBAL SUPPLY CA, CON NÚMERO DE RIF: J-50180993-3, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS REGISTRADOS
    ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA GESTIÓN DE CERTIFICADOS DE LIBRE VENTA, SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON
    EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE VENTA
    PARA MATERIALES DE USO EN LOS NIVELES DE SALUD, IDENTIFICADO CON EL N° DE SOLICITUD: 17828. EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS AUTORIDADES
    DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES QUE RESULTEN NECESARIAS PARA EL CONTROL POSTERIOR, APLICANDO LAS
    SANCIONES CORRESPONDIENTES A LOS INFRACTORES, EN CASO DE COMPROBARSE LA FALSIFICACIÓN DE LOS DATOS SUMINISTRADOS A TRAVES DEL SISTEMA, UNA VEZ
    LLEVADO A CABO EL PROCESO DE AUDITORÍA CORRESPONDIENTE.

    _______________________________
    REPRESENTANTE AUTORIZADO

    190.205.57.254/titulos/clv_sacs/reportes/catalogo.php?rep_nombre=planilla_solicitud_clv&cfg_ins_aux=20220123042314172&nro_solicitud=17828&c… 1/1

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