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La revista india de pediatría https://doi.org/

10.1007/s12098-020-03366-0

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Aloinmunización Rh: actualizaciones actuales en el

manejo prenatal y posnatal

Tanushree Sahoo1 & Madhushree Sahoo2 & Krishna Mohan Gula1 & Mónica Gupta3

Recibido: 17 enero 2020 / Aceptado: 22 mayo 2020

# Fundación Dr. KC Chaudhuri 2020

Abstracto
A pesar de los avances en la ciencia médica, la aloinmunización Rh sigue siendo una de las principales causas de neuromorbilidades
prevenibles y de hiperbilirrubinemia neonatal significativa en países de ingresos medianos bajos. A pesar de la disponibilidad de
una estrategia preventiva prenatal efectiva (Anti-D), su aceptación en el período prenatal es baja debido a la ignorancia. Además,
una vez diagnosticada, falta un seguimiento prenatal adecuado en los establecimientos de salud. Algunos de estos casos incluso
permanecen sin diagnosticar en el período prenatal para presentarse como un caso de hiperbilirrubinemia severa y kernicterus en
el período neonatal tardío. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de crear conciencia y educar a los profesionales de la salud
para la detección temprana y el manejo oportuno tanto en el período prenatal como posnatal. Después de dos dosis de profilaxis
anti-D (una en el período prenatal y otra en el período posnatal inmediato), la incidencia de aloinmunización Rh puede reducirse a
<1%. Se recomienda realizar un seguimiento prenatal de todos los embarazos con aloinmunización Rh con un título de prueba de
Coombs indirecto en serie (hasta que se alcance el título crítico) seguido de una velocimetría Doppler en serie de la arteria cerebral
media en un centro perinatal donde se disponga de instalaciones para transfusiones intrauterinas y cuidados neonatales
avanzados. El manejo posnatal de estos lactantes comprende la confirmación del diagnóstico, fototerapia agresiva y, en casos
selectivos, exanguinotransfusión de doble volumen. Con el manejo prenatal y posnatal adecuado,

Palabras clave Aloinmunización Rh. Isoinmunización Rh. Transfusión intrauterina. fototerapia Exanguinotransfusión de doble
volumen. Daño neurológico inducido por bilirrubina. hiperbilirrubinemia

Introducción De esto, India aporta casi 56.672 casos/año. Además, la enfermedad

hemolítica Rh contribuye con más de un lakh de muertes esencialmente
Durante las últimas décadas, ha habido una evolución significativa en la evitables en todo el mundo: las tres cuartas partes se producen en el sur
estrategia de atención prenatal para el embarazo Rh negativo, lo que ha del Sahara y el sudeste asiático. La incidencia proyectada de kernicterus
resultado en una disminución drástica de la mortalidad perinatal. Sin (una neuromorbilidad importante) en el sur de Asia en la misma revisión
embargo, a pesar de estos avances, en países de ingresos bajos y fue de 28/100000 nacidos vivos [2, 3]. Se estima que en países de
medios, incluida la India, la aloinmunización Rh sigue siendo una causa ingresos medios bajos (LMIC) como India, casi 10 lakh de mujeres Rh
importante de hiperbilirrubinemia y ictericia nuclear.1]. Una revisión negativas corren el riesgo de desarrollar isoinmunización Rh después del
sistemática reciente de Bhutani et al. menciona que la carga mundial de parto, y solo se distribuyen 2,5 lakh de unidades de anticuerpos Rh. Por
la enfermedad hemolítica Rh es de 3,7 lakh de casos/año. lo tanto, existe una enorme brecha entre la oferta y la demanda [1].

La revisión actual resume la fisiopatología de la

* Tanushree Sahoo
[email protected]
aloinmunización Rh y los principios de manejo en el
período prenatal y posnatal en el contexto de la India.
1
Departamento de Pediatría, Instituto de Posgrado de Educación e
Investigación Médica (PGIMER), Chandigarh 160012, India
2
Departamento de Obstetricia y Ginecología, SCB Medical College Incidencia y Carga de Enfermedad
and Hospital, Cuttack, Odissa 753007, India
3 A lo largo de los años, la incidencia de casos graves de aloinmunización
Departamento de Obstetricia y Ginecología, All India Institute of
Medical Sciences, Nueva Delhi 110029, India Rh ha disminuido en los países desarrollados. Todavía en
 Indian J Pediatra

en estos países, casi el 1,8 % y el 0,1–0,3 % de las mujeres Rh negativas Historia Natural
desarrollan anticuerpos anti D solo después del parto (dentro de las 72
h) y de la profilaxis anti-D posparto y anteparto [3, 4] respectivamente. Según un metanálisis riguroso realizado por Bhutani et al. En
La carga de la enfermedad es peor en los países en desarrollo, donde la 2013, en países donde la tasa de mortalidad neonatal supera
profilaxis anti D universal para madres Rh negativas es muy subóptima. los 5/1000 nacidos vivos, la carga de embarazo y parto Rh
Se estima que sin ninguna profilaxis posparto/anteparto, casi el 14 % de negativo es de 2,6 millones, de los cuales el 15 % no recibe
estas mujeres desarrollan anticuerpos anti Rh en los siguientes 6 meses, ninguna profilaxis inmunológica. Asumiendo que no hay
lo que afecta el embarazo posterior. En ausencia de cualquier tratamiento prenatal y posnatal, el curso natural del embarazo
intervención prenatal, casi el 14% de estos embarazos terminarán en con isoinmunización Rh sería: 14% de mortinatos, 23,8% de
mortinatos. De los supervivientes, el 30 % tendrá una enfermedad grave muerte neonatal y 7,2% de ictericia nuclear entre los
(mortal sin ningún tratamiento), el 30 % tendrá una enfermedad sobrevivientes. Aunque, tradicionalmente, el querníctero y la
moderada que se manifestará como hiperbilirrubinemia (puede muerte neonatal debidas a complicaciones de la enfermedad
provocar ictericia nuclear si no se trata) y el 40 % restante permanecerá hemolítica Rhesus del recién nacido (RHDN, por sus siglas en
asintomático. De ahí se infiere que el 50% de los bebés isoinmunizados inglés) generalmente se consideran "eventos
Rh sin ningún tratamiento sucumbirán o desarrollarán daño neurológico nunca" (incidentes graves pero totalmente prevenibles) y
severo.5]. Usando esta estimación, se proyecta que la carga anual de "eventos centinela" (evento imprevisto que conduce a la muerte
mortinatalidad, muerte neonatal, hiperbilirrubinemia severa y o lesiones graves a paciente), lamentablemente no son
kernícterus sea de 41 000, 90 000, 97 000 y 48 000, respectivamente. infrecuentes. Según una estimación reciente, de la carga global
total de 26.900 casos de kernicterus y 89,2].
Hay datos limitados sobre la frecuencia de la tipificación Rh de la
India. Varios estudios indios han informado que la prevalencia del Fisiopatología en el período prenatal
estado Rh negativo en mujeres indias varía entre 4 y 10% [6–10]. Un
estudio del norte de la India que comprendió a 1000 donantes de Naturalmente, un individuo no tiene anticuerpos contra sus propios
sangre sanos (53 mujeres) reveló que la incidencia de anticuerpos antígenos. Sin embargo, cada vez que los glóbulos rojos recubiertos
Rh positivo y Rh negativo era del 93 % y el 7 % respectivamente [11]. con diferentes antígenos (de otro individuo) entran en la
Sin embargo, faltan datos sobre la magnitud real de la circulación, se monta la respuesta de anticuerpos. Tales ocasiones
aloinmunización Rh. Un estudio reciente realizado en un hospital de son la hemorragia feto-materna (FMH) durante el embarazo y el
Nueva Delhi ha informado que la incidencia general de la parto (lo más común) o la transfusión de hemoderivados antes del
Rhaloinmunización es de casi el 1,3 % en mujeres del norte de la parto con sangre D-positiva, el uso de agujas contaminadas [con
India durante el período prenatal. La tasa de aloinmunización Rh concentrados de glóbulos rojos (PRBC) Dpositivos] para inyección,
fue del 10,7 % y del 0,12 % en madres Rh negativas y Rh-D positivas, después de ciertas infección viral o bacteriana e incluso con ciertos
respectivamente.12]. De manera similar, otro estudio del sur de la alérgenos alimentarios (razones menos comunes). La cantidad
India informó que la incidencia de embarazos Rh-ve era del 1,5 %, mínima de sangre fetal necesaria para provocar la aloinmunización
con un 9,5 % de mujeres Rh-ve isoinmunizadas en el período varía de 0,1 ml a 1 ml.14]. Además del momento del parto (período
prenatal [13]. Según una estimación reciente, se prevé que la más vulnerable), otras ocasiones de hemorragia feto-materna son
prevalencia de la enfermedad hemolítica Rh en recién nacidos en la la terminación espontánea o iatrogénica del embarazo, la gestación
India sea de 56 672 casos por año.3]. ectópica, el procedimiento intrauterino invasivo, el abdomen
contuso, cualquier hemorragia anteparto y, sin olvidar, la versión
cefálica externa (rara vez hoy en día). El sistema reticuloendotelial
(RES) del receptor reconoce estos antígenos en los glóbulos rojos
Fisiopatología como extraños y desarrolla una respuesta inmune (anticuerpo) para
deshacerse de estos glóbulos rojos extraños. Estos anticuerpos anti
La aloinmunización Rh es el desarrollo de anticuerpos contra los Rh, a su vez, pasan al feto a través de la circulación placentaria y
antígenos Rh presentes en la superficie de los glóbulos rojos (RBC). El causan la destrucción de los glóbulos rojos fetales para producir
principal antígeno Rh responsable de la mayoría de los casos de anemia fetal e incluso otros resultados mortales como hidropesía y
aloinmunización Rh grave es el antígeno Rhesus D (Rh D). Los otros muerte fetal, si no se tratan. En el útero, el proceso se llama
antígenos Rh atípicos incluyen los antígenos c, E y Kell. Estos antígenos eritroblastosis fetal, mientras que después del nacimiento se llama
Rh raros (Duffy, Kidd, M y S) rara vez causan problemas significativos. enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN).
Entre todos, el más potente es Rh D; tan pequeño como 0,1 a 1 ml de
glóbulos rojos D positivos es suficiente para desencadenar la producción Eritroblastosis fetal
de anticuerpos [14]. Una representación esquemática de la
fisiopatología de la aloinmunización Rh en el período intrauterino y La hidropesía fetal inmune o eritroblastosis fetal es el resultado
posnatal se proporciona en la figura1. final de la destrucción progresiva de glóbulos rojos. Con el
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Figura 1 Fisiopatología de la
aloinmunización Rh en el período
Anticuerpos IgG contra glóbulos rojos maternos Rh-ve después de la aloinmunización
intrauterino y posnatal Mamá

Placenta

Feto Los anticuerpos IgG se unen a los glóbulos rojos fetales Rh+ve

+ =

hemólisis extravascular
en el bazo
Destrucción de glóbulos rojos

precursores

Anemia fetal y eritroblastosis

Aumento de bilirrubina extramedular

Hidropesía fetal
producción eritropoyesis

hepato- fetal intrauterino

esplenomegalia muerte por infarto
falla

Ictericia Hemólisis continua y supresión de la médula

Recién nacido

Kernicterus Anemia de inicio tardío

reclutamiento de tejido extramedular (hígado y bazo), hay hemólisis El peso molecular de los anticuerpos de inmunoglobulina G1 les facilita
grave que conduce a anemia fetal grave, hidropesía fetal y, a cruzar la placenta al principio de la gestación y, por lo tanto, son
menudo, muerte fetal. Los hallazgos ecográficos progresivos de responsables del aumento de la hemólisis prenatal. Por el contrario, los
hidropesía fetal incluyen hallazgos tempranos de polihidramnios, anticuerpos de inmunoglobulina G3 atraviesan la placenta mucho más
placentomegalia, hepatomegalia y derrames pericárdicos y tarde en la gestación y son los culpables de una hemólisis más grave.17].
hallazgos tardíos de ascitis, edema del cuero cabelludo, derrames La hemólisis siempre es extracelular y no involucra al sistema del
pleurales y, finalmente, oligohidramnios. Anemia fetal grave complemento. La descripción clásica antigua de HDN describe la forma
[definida como el valor absoluto del hematocrito fetal de≤15 mg/dl más grave de hemólisis que ocurre debido a la incompatibilidad Rh D. El
o déficit de hemoglobina fetal (hemoglobina media para la espectro de la enfermedad Rh HDN varía desde anemia hemolítica leve y
gestación menos el nivel de hemoglobina medido) de 5 a 7 g/dl] se autolimitada hasta hidropesía fetal potencialmente mortal. Aunque la
asocia con el desarrollo de hidropesía fetal [15, dieciséis]. hemólisis de los glóbulos rojos fetales continúa en el período
intrauterino, no se manifiesta comúnmente al nacer. Esto se debe a la
Fisiopatología de la enfermedad hemolítica del recién nacido eliminación de bilirrubina a través de la placenta. Sin embargo, al nacer
y posteriormente, aparece la ictericia desde el primer día de vida. El
El paso de los anticuerpos Rh a través de la placenta requiere el frotis de sangre periférica típico de un lactante isoinmunizado Rh puede
componente Fc de la molécula de IgG. El relativo más pequeño mostrar
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anemia, reticulocitosis y macrocitosis. Los microesferocitos que son disminuye aún más a 0.1-0.3% después de anti-D en el período
comunes en la incompatibilidad ABO son inusuales en la enfermedad posparto inmediato [3–5]. Por lo tanto, es la estrategia más eficaz
Rh. Una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs directa, para prevenir la aloinmunización Rh. Los posibles mecanismos
DCT) suele ser positiva y muestra la presencia de anti-D IgG. Pueden ser incluyen la eliminación inducida por macrófagos de glóbulos rojos
necesarias exanguinotransfusiones parciales o totales para reducir la recubiertos con anti-D, regulación a la baja de células B específicas
carga total de anticuerpos y eliminar las células recubiertas de de antígeno y enmascaramiento de antígeno. La inmunoglobulina
anticuerpos [17]. La incompatibilidad ABO en el embarazo Rh negativo anti-D se fabrica a partir de plasma agrupado seleccionado por su
brinda cierta protección ya que las células fetales incompatibles ABO alto título de anticuerpos IgG contra glóbulos rojos D positivos. La
(después de una hemorragia fetomaterna) son fácilmente destruidas por dosis prenatal recomendada es una dosis única de 300
el sistema reticuloendotelial materno antes de que se produzca una microgramos por vía intramuscular (IM) administrada a todas las
reacción inmunológica y producción de anticuerpos. mujeres embarazadas Rh negativas no aloinmunizadas una vez a
las 28-32 semanas, que se ocupa de la pequeña FMH que ocurre
Fisiopatología de la anemia en lactantes con durante el embarazo. La misma cantidad se repite poco después del
aloinmunización Rh parto dentro de las 72 h (si se omite, entonces hasta 28 d) para
combatir la FMH que ocurre durante el parto. Además, después de
La anemia en lactantes con isoinmunización Rh puede estar presente al cualquier sangrado anteparto en el primer trimestre como
nacer o no hasta la semana 1-3 de edad. Las causas de la anemia son la amenaza o aborto inducido o mola hidatiforme,
hemólisis progresiva en curso y la supresión de la médula. La anemia
tardía (también conocida como hiporegenerativa) se presenta
típicamente después de 1 semana a 3 meses después del nacimiento. Se Prueba de Kleihauer-Betke (KB)
caracteriza por niveles bajos de eritropoyetina sérica (EPO) y reducción
en el recuento de reticulocitos.18]. Otros factores incluyen la reducción La prueba de KB o la prueba de dilución de ácido se realiza para cuantificar la
de la vida media de los eritrocitos transfundidos en aquellos bebés que cantidad de FMH. Se basa en el principio de que la hemoglobina fetal es
reciben transfusiones intrauterinas (IUT) y transfusión de glóbulos rojos resistente a los ácidos en comparación con la del adulto. Después del
o transfusión de intercambio de doble volumen (DVET) [18–22]. La tratamiento con ácido, el portaobjetos de frotis de sangre materna
asociación de un recuento bajo de reticulocitos y una mayor necesidad (contaminado con sangre fetal después de FMH) se tiñe, donde los glóbulos
de transfusiones de sangre sugiere que la IUT podría provocar la rojos fetales aparecen de color rosa en contraste con las células fantasma de
supresión de la eritropoyesis y, en la médula ósea, hiporreactividad. La los glóbulos rojos maternos. Se cuenta el porcentaje de células fetales en un
incidencia de anemia tardía en recién nacidos con niños isoinmunizados campo de dos mil glóbulos rojos para estimar la FMH exacta.
Rh, según se informa en varios estudios, varía del 71 al 83% [18–20].
Volumen sanguíneo fetal macroscópico DmlÞ ¼ %células fetales - 50

En general, 1 vial de 300 microgramos de anti-D es suficiente para

proteger frente a 15 ml de FMH (como ocurre en la mayoría de los
Manejo prenatal embarazos). Sin embargo, en casos sospechosos de FMH grave, se deben
considerar 10 microgramos adicionales de anti-D por cada 0,5 ml de FMH
Varias intervenciones prenatales comprobadas para la prevención de la
(según lo determinado por la prueba KB). Recientemente, la prueba KB ha
aloinmunización Rh incluyen la administración oportuna de profilaxis
sido reemplazada por una citometría de flujo más precisa en muchos
anti-D a todas las mujeres Rh negativas no inmunizadas, monitoreo
laboratorios para la estimación de FMH.
Doppler en serie de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral
media (MCA PSV), detección temprana de características de hidropesía y,
si es necesario, , luego intervención oportuna como transfusión
Diagnóstico prenatal
intrauterina. Se resumen en la Fig.1.

En el primer contacto de cualquier madre Rh negativa en la clínica

Prevención de la aloinmunización Rh prenatal, se realiza la tipificación Rh de su pareja (padre del futuro hijo).
Si el padre biológico resulta ser Rh positivo, entonces se prefiere
La administración de anti-D juega un papel fundamental en la prevención de
determinar su cigosidad ya que el padre homogéneo Rh positivo excluye
la aloinmunización Rh.
la tipificación Rh del feto (ya que el feto se vuelve Rh positivo en todos
estos casos), mientras que en los casos heterocigotos se exige la
Profilaxis Anti-D tipificación fetal Rh. ya sea por ADN fetal libre de células o pruebas
invasivas como la cordocentesis. Cabe señalar que la determinación del
La incidencia de aloinmunización Rh sin profilaxis anti-D
grupo sanguíneo fetal no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de
después de dos partos es de aproximadamente el 15 %, que
los centros perinatales de la India.
disminuye a menos del 1 % con profilaxis anti-D prenatal y
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Prueba de Coombs indirecta (TIC) injerto contra reacción del huésped), leucodeplecionado (serología para CMV negativa), O negativo,

emparejado con plasma materno (para evitar incompatibilidades antigénicas menores), lavado y

El manejo del primer embarazo aloinmunizado es mucho más fácil en empaquetado herméticamente para alcanzar una PCV final de 75–85% (para evitar sobrecarga de

comparación con los embarazos posteriores debido al título bajo de anti- volumen de feto). Todas las futuras madres con menos de 35 semanas están cubiertas con un curso

D y la menor gravedad de la enfermedad en la situación anterior. La completo de corticosteroides prenatales al menos 48 h antes del procedimiento, si no están cubiertos

mayoría de estos casos generalmente se manejan mediante un previamente, anticipando el parto de emergencia. Idealmente, los IUT deben realizarse en quirófanos

seguimiento en serie de los títulos de ICT (cada dos o cuatro veces por donde estén disponibles las instalaciones para el trabajo de parto, el parto normal, la cesárea y la

semana) que generalmente no supera el "título crítico". Un “título crítico” reanimación neonatal avanzada. Previo al procedimiento se requieren 6-8 h de ayuno. En algunos

se define tradicionalmente como el título por encima del cual existe el centros se administran antibióticos profilácticos (cefalosporinas de primera generación como la

riesgo de desarrollar anemia fetal e hidropesía fetal posteriormente. cefazolina), aunque su función es incierta. Para disminuir la ansiedad y el dolor relacionados con el

Este título varía de un centro a otro según el método de determinación procedimiento, sedación materna (se puede considerar con fentanilo/midazolam). De varios sitios

así como el reactivo utilizado: en la mayoría de los institutos, incluidos potenciales de acceso (vena umbilical, cavidad peritoneal, arteria umbilical y corazón fetal directo), la

los de los autores, se establece en 1:16. Cuando los títulos de ICT no vena umbilical es la vía más utilizada debido a la facilidad de acceso y mayor seguridad,

alcanzan el umbral crítico, la mayoría de ellos se manejan de forma especialmente en hidropesía. El perfil de rendimiento y seguridad de la vía intravenosa (vena

conservadora y se administran según las indicaciones obstétricas de umbilical) e intraperitoneal en fetos no hidrópicos es casi similar y depende de la experiencia general

rutina. El manejo prenatal sugerido se ha resumido en la Fig.2. del usuario. Ocasionalmente, en gestaciones más bajas (<22 semanas), puede preferirse la vía

intraperitoneal. El perfil de rendimiento y seguridad de la vía intravenosa (vena umbilical) e

Velocimetría Doppler para la velocidad sistólica máxima de la intraperitoneal en fetos no hidrópicos es casi similar y depende de la experiencia general del usuario.

arteria cerebral media (MCA PSV) Ocasionalmente, en gestaciones más bajas (<22 semanas), puede preferirse la vía intraperitoneal. El

perfil de rendimiento y seguridad de la vía intravenosa (vena umbilical) e intraperitoneal en fetos no

En caso de que se haya alcanzado un título crítico, el manejo posterior es hidrópicos es casi similar y depende de la experiencia general del usuario. Ocasionalmente, en

similar tanto en los primeros embarazos aloinmunizados como en los gestaciones más bajas (<22 semanas), puede preferirse la vía intraperitoneal.26]. Algunos centros

embarazos posteriores. En todos estos casos, se realiza velocimetría también prefieren el enfoque combinado (vía venosa umbilical seguida de vía intraperitoneal) que

Doppler para la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media logra una hemoglobina fetal más alta, lo que resulta en intervalos más largos entre los

(MCA PSV) para identificar la gravedad de la anemia fetal. Por lo general, procedimientos.27]. Suponiendo que la PCV fetal objetivo esté entre el 40 y el 50 %, el volumen de

un valor de MCA PSV de >1,5 múltiplos de la mediana (MoM) se sangre para IUT se calcula utilizando la fórmula de Mandelbrot como se muestra a continuación [28]:

considera muy sensible (86 %) y específico (71 %) para predecir anemia

fetal de moderada a grave, como sugiere un metanálisis reciente de 12
estudios (696 fetos de 2008 a 2018) [23]. Otros métodos para determinar
V fetoplacentarioX DHctfinal–HctinicialÞ
la anemia fetal, como los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico y Volumen a transfundir ¼
Hctsangre transfundida
el muestreo de sangre fetal en serie, están obsoletos en la actualidad y - -
rara vez se utilizan. La MCA PSV en serie que comienza después de las 20 Volumen fetoplacentario Vfetoplacentario ¼ Peso fetal por USG - 0:14
semanas de gestación en el primer embarazo aloinmunizado se realiza a hematocrito DHctÞ final se supone que es del 40 al 50 % El

intervalos de 1 a 2 semanas según la gravedad clínica de la enfermedad Hct de la sangre transfundida varía del 75 al 85 %
y los títulos de ICT. Estos valores se ajustan posteriormente según la
edad gestacional y los valores reales se convierten a MoM utilizando una En fetos severamente anémicos, inicialmente se transfunde menos sangre

de las pocas calculadoras de conversión en línea [24]. y después de dos días, se puede planificar la siguiente transfusión. En otros
casos, se suelen realizar transfusiones posteriores dependiendo del

Transfusiones Intrauterinas (TIU) hematocrito cada 2 a 4 semanas.

Para hacer IUT a través de la vía venosa umbilical, el enfoque de
Si MCA PSV es más de 1.5 MoMs según la gestación, entonces se realiza una los autores es insertar una aguja de calibre 22 por vía abdominal
cordocentesis fetal para obtener la hemoglobina fetal [volumen de células guiada por USG en la vena umbilical cerca del sitio de inserción de
empaquetadas (PCV)] y el grupo sanguíneo. Para el primer IUT, la PCV fetal de la placenta. A veces, en la gestación múltiple, la porción
menos de dos desviaciones estándar según la gestación o < 30%, se considera intrahepática de la vena umbilical puede tener un mejor acceso, por
como umbral [25]. Los IUT se realizan entre las 18 y 35 semanas de gestación, lo que se prefiere. La muestra inicial de sangre se utiliza para medir
ya que más allá de las 35 semanas se considera un procedimiento más el hematocrito (utilizando un hemocitómetro automático portátil
riesgoso que el propio parto. Además, MCA PSV ya no es confiable debido al junto a la cama), el hemograma y el recuento de retículas.
aumento de la falsa positividad. Antes de las 18 semanas, el pequeño tamaño Posteriormente, el volumen calculado de sangre del donante se
de las estructuras anatómicas plantea desafíos técnicos. Ocasionalmente, en inyecta en una jeringa. Para estabilizar la aguja y evitar que se
menos de 18 semanas de gestación con hidropesía severa, la transfusión salga, generalmente se inyecta en el muslo fetal un agente
intraperitoneal o la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) pueden considerarse paralizante (pancuronio, vecuronio o atracurio) más fentanilo. Los
como terapia puente. Los glóbulos rojos que se usan para la IUT relajantes musculares fetales son efectivos hasta por 2 horas y por
generalmente son frescos (dentro de los 7 días), irradiados (para evitar lo general se consideran seguros.
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Figura 2 Manejo prenatal del embarazo

Embarazo Rh negativo: 1S t visita a la ANC
con aloinmunización Rh Congreso
Nacional Africano Clínica prenatal, grupo sanguineo del marido

Respuesta esteroide prenatal, TIC prueba

de coombs indirecta, IUT transfusiones
intrauterinas, ACM Arteria cerebral media,
Grupo sanguíneo del esposo Rh -ve Grupo sanguíneo del esposo Rh +ve
Mamá múltiplo de la mediana
título TIC

Gestionado similar a Rh ICT +ve, Repetir títulos 4

+ ve embarazo semanales

¿Se alcanzó el título crítico (1:16)?

Negativo TIC
No
sí

No isoinmunización
Doppler MCA serie Repetir títulos 2
semanal hasta el término

y entregar
Titulo ICT 4 semanales hasta 28
semana Doppler ACM >1,5 MoM

Anti D 300 µg a las 28 semanas

No sí
Tiempo de entrega según
indicación de rutina
Entrega después de 37 semanas para Cordocentesis para comprobar

indicación de rutina hematocrito fetal

Anti-D posnatal 300 µg,

dentro de las 72 h si es lactante

grupo sanguineo Rh+ve

Hematocrito <30 % y Hematocrito <30 % y

gestación 34 semanas gestación < 34 semanas

IUT (1-3 semanas) dependiendo de la caída esperada de

Entregar
hematocrito hasta las 35 semanas,

Dar a luz urgentemente después de ANS en hydrops con

compromiso fetal

orientación para decidir el intervalo para la IUT subsiguiente. planificado en función de la disminución prevista de la hemoglobina
Aproximadamente, el tiempo de la próxima IUT es de 10 días, 2 (0,3–0,4 g/dl/d) en lugar de los valores MCA PSV. No se planean más IUT
semanas, 3 semanas después de la primera, segunda y tercera IUT, más allá de las 35 semanas. El parto está planificado a las 36-37
respectivamente. Otro enfoque es calcular la caída esperada de semanas.
hemoglobina como 0,4 g/dl/d (aproximadamente 1 % PCV por día), 0,3 g/ La frecuencia cardíaca fetal se controla de cerca durante todo el
dl/d y 0,2 g/dl/d después de la primera, segunda y tercera IUT procedimiento. La bradicardia fetal transitoria (incidencia 4-5% de todos los
respectivamente y realizar IUT cuando PCV fetal cae a <25% [29]. procedimientos) y el sangrado del sitio de punción son las complicaciones más
Después de la primera y, como máximo, la segunda IUT, los valores comunes que se resuelven espontáneamente. La incidencia general de
posteriores de MCA PSV son menos confiables para decidir la necesidad cualquier complicación grave relacionada con el procedimiento es de casi el 1
de más IUT a medida que la sangre fetal se reemplaza por glóbulos rojos %, lo que incluye bradicardia fetal persistente que requiere cesárea, ruptura
adultos. En un metanálisis reciente, la sensibilidad de MCA PSV≥1,5 MoM prematura de membranas antes de término (PPROM), infección y pérdida
en la predicción de anemia moderada a grave después de la primera, fetal. En caso de desaceleración fetal persistente de >30 s, se administra una
segunda y tercera o más IUT fueron 78, 74 y 60 %, respectivamente, en prueba de atropina antes de abandonar el procedimiento. En caso de
comparación con 86 % antes de la primera IUT [23]. Por lo tanto, las IUT compromiso fetal severo o desaceleración persistente de
subsiguientes (terceros y posteriores) deben ser > 3 min, se justifica una cesárea de emergencia.
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Manejo del embarazo aloinmunizado de exanguinotransfusión, procesamiento inmediato de la sangre

subsiguiente del cordón umbilical para la confirmación del diagnóstico,
evaluación de la gravedad clínica e inicio temprano de fototerapia
Los embarazos posteriores a la primera aloinmunización son de mayor intensiva con o sin exanguinotransfusión. Los manejos posnatales
gravedad debido a la mayor respuesta de anticuerpos. Estas mujeres se describen en detalle a continuación y se resumen en la Fig.3.
son más propensas a tener anemia severa de aparición más temprana y
una mayor incidencia de hidropesía en el feto que en sus embarazos
Preparación y manejo del parto durante el parto
anteriores. En estos casos, se requiere un control más temprano de MCA
PSV en serie a partir de las 16 a 18 semanas de edad, ya que los títulos
En caso de embarazo con aloinmunización Rh sin
de ICT en serie no son muy informativos para predecir la aparición de
complicaciones, el parto se planifica después de completar las
anemia.
37 semanas, mientras que en presencia de anemia fetal
persistente y transfusiones intrauterinas se planifica después
Manejo de la anemia severa de aparición temprana (<20
de las 34 semanas después de asegurar la cobertura completa
semanas) con o sin hidropesía
de esteroides prenatales para la maduración pulmonar. Por el
contrario, el parto de emergencia se puede planificar en
En raras ocasiones (especialmente en multigrávidas), después
cualquier momento cuando la vida fetal esté comprometida
de una aloinmunización previa, se presenta anemia severa con
según la indicación obstétrica en presencia de hidropesía no
o sin hidropesía fetal al inicio de la gestación (<20 semanas). En
resuelta. En presencia de hidropesía complicada, existe la
estos casos, las opciones de manejo incluyen: plasmaféresis y
necesidad de una preparación adicional en la sala de partos,
administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIg), aféresis
que incluye la presencia de al menos dos neonatólogos que
y transfusiones intraperitoneales.30, 31]. La familia debe ser
estén bien versados en las habilidades de reanimación
asesorada por mal pronóstico.
neonatal avanzada, incluida la inserción de un drenaje
intercostal de emergencia, una enfermera experimentada y
Direcciones futuras
capacitada y un personal bien preparado. bandeja de
resucitación. En lactantes que no requieren ningún tipo de
Dado que es probable que los embarazos posteriores
reanimación,32, 33].
tengan manifestaciones más graves y una presentación
más temprana, la prevención de la aloinmunización Rh
solo se puede lograr evitando la concepción posterior de Confirmación del Diagnóstico y Manejo
un feto Rh-D positivo, lo que, sin embargo, puede ser un Posterior en Periodo Posparto
desafío técnico. Algunas técnicas futuristas optimistas
para lograr lo mismo incluyen la fertilización in vitro (FIV) Siempre que haya un diagnóstico prenatal de aloinmunización Rh (es
con pruebas genéticas previas a la implantación para decir, madre Rh -ve y padre Rh + ve con ICT positivo), poco después del
identificar y facilitar el trasplante selectivo de embriones parto se recolectan 1–2 ml de sangre del cordón umbilical que se envía
Rh-D negativos (aplicable solo si el padre es para las siguientes pruebas:
heterocigoto Rh positivo), el uso de una portadora
gestacional después de la FIV (aplicable en padre A: Grupo sanguíneo, prueba de coombs directa (prueba de
homocigoto Rh + ve) y uso de semen de donante Rh antiglobina), frotis periférico (para confirmación de diagnóstico y
negativo para inseminación intrauterina de madre estimación de hemólisis)
aloinmunizada Rh. B: Hematocrito de cordón, estimación de bilirrubina de cordón para
guiar la decisión hacia intervenciones terapéuticas como
exanguinotransfusión, exanguinotransfusión o fototerapia
Manejo posnatal C: Pruebas cruzadas de la sangre del cordón umbilical para la transfusión

posterior y, si es necesario, para la disposición de la sangre para la transfusión

El tratamiento del lactante con aloinmunización Rh depende de la de intercambio de doble volumen

gravedad clínica, que varía de un caso a otro. La presentación

clínica puede ser tan benigna como anemia posnatal leve, Aunque los estudios han demostrado una bilirrubina más alta en el cordón

hiperbilirrubinemia neonatal simple hasta daño neurológico umbilical como un predictor de hiperbilirrubinemia significativa, no existe un punto

inducido por bilirrubina tan grave como anemia fetal prenatal grave de corte óptimo para realizar una exanguinotransfusión en estos bebés para

que conduce a hidropesía fetal e incluso a la muerte. En general, los prevenir la encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE). Según la práctica clínica y la

principios de manejo incluyen una preparación adecuada para el opinión de expertos, diferentes centros han utilizado un valor de bilirrubina del

parto y reanimación neonatal avanzada según la gravedad prenatal, cordón de 4,5 mg/dl a 5 mg/dl como punto de corte para la exanguinotransfusión.

disposición a priori de la sangre con anticipación

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Fig. 3 Manejo posnatal de lactantes Aloinmunización Rh diagnosticada prenatalmente

con aloinmunización Rh. TVP (madre Rh –ve, Padre Rh +ve, ICT +ve
Intercambio de doble volumen
transfusión; PSV MCA Velocidad
sistólica máxima de la arteria cerebral
media; UCIN Unidad de cuidado USG fetal y MCA PSV sugestivos de USG fetal y MCA PSV no sugestivos de
intensivo neonatal; PNR Programa de anemia fetal +/- hidropesía anemia o hidropesía fetal
reanimación neonatal; PRBC Glóbulos
rojos empaquetados; USG
Organización de PRBC en O -ve para DVET Organización de PRBC en O -ve para DVET
Ultrasonografía
antes del parto antes del parto

Reanimación neonatal avanzada según Reanimar según NRP

PRN Pinzamiento tardío del cordón
2-3 personal capacitado
Prepararse para

abdominal/toracocentesis
Intercambio parcial con O -ve
PRBC

1-2 ml de sangre de cordón umbilical para hematocrito, bilirrubina de cordón,

recuento de reticulocitos, frotis periférico, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
Traslado a la UCIN

Iniciar fototerapia según indicación

Decidir TVP según indicación

Repita la bilirrubina sérica cada 6-8 horas cuando esté

en fototerapia
Detener la fototerapia cuando dos valores consecutivos estén por debajo del
límite

Comenzar la suplementación con hierro a las 2 semanas de edad posnatal

Seguimiento de la anemia, transfundir con PRBC según esté clínicamente indicado

Las características sugestivas de hemólisis en el frotis periférico son 1. Al nacer, con bilirrubina sérica total de cordón de 5 mg/dl o más o
glóbulos rojos rotos, reticulocitosis, policromatia, glóbulos rojos hemoglobina de cordón de 10 mg/dl o menos
nucleados, esquistocitos y microesferocitos. En ausencia de
antecedentes de transfusión intrauterina, el grupo sanguíneo del O
lactante isoinmunizado Rh suele ser Rh positivo con DCT positivo. Sin
embargo, se puede enfatizar que después de múltiples transfusiones 2. Posteriormente, cuando la bilirrubina sérica cruzó el umbral de
intrauterinas con sangre O negativa, la sangre fetal y, por lo tanto, la exanguinotransfusión según el gráfico AAP (≥35 semanas de
sangre infantil, poco después del nacimiento, pueden volverse O gestación) [34] o la carta de Maisel [35] /Guía NICE/ Bili-APP (para
negativas y la DCT también puede ser negativa debido a la presencia de <35 semanas de gestación) y la tasa de aumento es de más de 0,5
glóbulos rojos de donantes. En estos casos, se recomienda confirmar el mg/dl por hora a pesar de la fototerapia
grupo sanguíneo del lactante después de los 6 meses de edad posnatal.
O

Transfusión de intercambio de doble volumen 3. Cualquier lactante con hiperbilirrubinemia y características de daño neurológico

agudo inducido por bilirrubina (alimentación deficiente, hipotonía, succión

En el centro de los autores, la exanguinotransfusión de doble volumen de deficiente y llanto agudo/agudo) en cualquier momento durante la estadía en

lactantes con aloinmunización Rh se realiza en presencia de al menos uno de el hospital.

los siguientes criterios:

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Para la exanguinotransfusión de doble volumen, la sangre preparada Transfusión de intercambio parcial

es fresca irradiada O negativa (en caso de que haya antecedentes de
IUT) o Rh-ve PRBC con compatibilidad cruzada con la sangre de la madre En presencia de anemia severa (cord PCV ≤ 35%) con características
y el bebé y suspendida en el correspondiente plasma con anticuerpos de hidropesía o compensación cardíaca, se realiza
negativos (en caso de que no haya IUT). Los detalles de la elección de la exanguinotransfusión parcial para aumentar la hemoglobina antes
sangre para la exanguinotransfusión se han elaborado en la Tabla1. El de la exanguinotransfusión de doble volumen. El volumen de PRBC
volumen de sangre se calcula utilizando la siguiente fórmula. El volumen necesario para el intercambio parcial se calcula como:
de sangre se calcula utilizando la tabla de Rawlings [36]:
DEsperado PCV-Cordón PCVÞ=PCV de la bolsa de sangre x Volumen de sangre del bebé:

DSe supone que el PCV esperado es del 30 %; Se supone que el PCV de la bolsa de sangre es del 70% al 80%Þ

2 x Peso en Kg x Volumen de Sangre por Kg

Dcalculado usando el gráfico de RawlingsÞ Fototerapia

Para todos los casos de lactantes con aloinmunización Rh, la fototerapia

(Por lo general, es de casi 80 ml/kg para lactantes > 2 kg, 90 ml/kg para
intensiva se inicia cuando la bilirrubina sérica supera el umbral de la
lactantes de 1 a 2 kg y 100 ml/kg para lactantes < 1 kg de peso al nacer; del
fototerapia según el cuadro AAP [34] para recién nacidos a término y casi a
volumen total de sangre calculado, los glóbulos rojos constituyen el 70 % y el
término (≥35 semanas de gestación). En los recién nacidos prematuros (<35
plasma constituye el resto 30% o aproximadamente 2/3 de PRBC y 1/3 de
semanas de gestación), para decidir la fototerapia se puede utilizar la tabla de
plasma) Maisel, la guía NICE o la aplicación Bili [35]. La fototerapia se continúa siempre
La exanguinotransfusión es un procedimiento invasivo y que dos valores consecutivos estén por debajo del umbral de la fototerapia. Es
laborioso que requiere recursos adicionales. La mortalidad general la intervención más utilizada, segura y eficaz para prevenir y tratar la
es <0,3% y algunas de las morbilidades observadas ocasionalmente hiperbilirrubinemia grave. Especialmente, las máquinas de fototerapia LED
son el desprendimiento del catéter, trombosis, hemorragia, más nuevas no están asociadas con una deshidratación significativa y la
arritmia, infección, desequilibrio electrolítico después de una mayoría de estos bebés se pueden manejar con alimentación oral (lactancia
transfusión masiva, infección y desarrollo de hipertensión portal materna o alimentación con leche materna extraída por paladai). Si se usa
más adelante en la vida. En neonatos enfermos y anémicos, la correctamente, la mayoría de los casos de lactantes con aloinmunización Rh
exanguinotransfusión de volumen único (SVET) (peso del bebé en pueden tratarse solo con fototerapia sin necesidad de una
kg x volumen de sangre por kg) podría tolerarse mejor. Sin exanguinotransfusión de doble volumen.
embargo, es menos eficaz para eliminar los anticuerpos, ya que casi Es importante mantener una hidratación adecuada aumentando el
el 60 % del volumen sanguíneo se reemplaza en SVET en contraste requerimiento de líquidos para cubrir la excesiva pérdida insensible de agua
con el 85-90 % después de DVET. durante la fototerapia. Sin embargo, la deshidratación grave debida

tabla 1 Elección de sangre para exanguinotransfusión

Sangre materna sangre de bebe Tipo de sangre para exanguinotransfusión

grupo grupo
1ra elección 2da elección 3ra opción

O negativo O positivo PRBC O negativo con plasma AB O O sangre total negativa –

Un positivo PRBC negativo con plasma AB O PRBC O negativo con plasma A –
B positivo PRBC negativo con plasma AB O PRBC O negativo con plasma B –
AB positivo PRBC negativo con plasma AB O – –
Un negativo O positivo PRBC negativo con plasma AB A PRBC O negativo con plasma A –
Un positivo PRBC negativo con plasma AB o A sangre completa negativa PRBC O negativo con plasma AB
B positivo PRBC negativo con plasma AB – –
AB positivo A PRBC negativo con plasma AB O PRBC O negativo con plasma AB –
B negativo O positivo PRBC negativo con plasma AB O PRBC O negativo con plasma B –
Un positivo PRBC negativo con plasma AB B – –
B positivo PRBC negativo con plasma AB o B Sangre entera B negativa PRBC O negativo con plasma AB
AB positivo PRBC negativo B con plasma AB PRBC O negativo con plasma AB –
AB negativo O positivo PRBC O negativo con plasma AB – –
Un positivo PRBC negativo con plasma AB PRBC O negativo con plasma AB -
B positivo PRBC negativo con plasma AB PRBC O negativo con plasma AB -
AB positivo PRBC negativo AB con plasma AB Sangre entera AB negativa A negativo o B negativo o
PRBC O negativo con plasma AB
 Indian J Pediatra

a la fototerapia por lo general no se ve. Siempre que sea posible, se neuromorbilidades importantes, si se manejan apropiadamente. Sin embargo,
debe continuar con la lactancia materna en estos bebés y, en caso de en caso de hidropesía grave sin ningún tipo de tratamiento, la mortalidad
que la lactancia sea inadecuada, se puede requerir alimentación oral puede llegar al 50 %. La incidencia de cualquier neuromorbilidad grave fue
suplementaria o hidratación intravenosa. inferior al 5%. De manera similar, a pesar de la fototerapia, los valores altos de
bilirrubina y la exanguinotransfusión, las complicaciones como la pérdida de
Terapia adyuvante audición han sido raras en este grupo (el estudio LOTUS informó una pérdida
de audición del 1%) [39].
Además de la fototerapia, los casos graves pueden requerir
exanguinotransfusión e IgIV. IgIV actúa aumentando el catabolismo de
IgG y bloqueando el receptor de IgG en los macrófagos. La práctica para Conclusiones
administrar IgIV varía de un centro a otro. En general, la evidencia del
uso de IVIG no es concluyente. La dosis recomendada es de 0,5 g-1 g/Kg A pesar de los avances en perinatología, la aloinmunización Rh sigue siendo
por toma, pudiendo repetirse una vez a las 12 h. Según un metaanálisis una de las principales causas prevenibles de neuromorbilidad en los países en
reciente de Louis et al. en 2014, el papel de la IgIV en la HDN debido a la desarrollo, incluida la India, debido a la falta de concienciación sobre el uso de
aloinmunización Rh y la incompatibilidad ABO sigue sin estar claro [37]. anti-D en el período prenatal y el tratamiento inmediato posterior. Por lo
Aunque el metanálisis reciente de Cochrane ha mostrado una tanto, existe una necesidad urgente de crear conciencia sobre la
disminución en la incidencia de exanguinotransfusión después de la administración oportuna de anti-D entre el público en general y los obstetras.
IgIV, sin embargo, debido a la falta de evidencia de buena calidad, El mejor enfoque para evadir la aloinmunización Rh es la prevención de la
parece prudente restringir el uso de la IgIV en la enfermedad hemolítica sensibilización materna mediante la administración de anti-D. Con la
aloinmune del recién nacido.38]. detección prenatal temprana, el seguimiento en serie posterior y el manejo
Aunque otros medicamentos como la albúmina, la metaloporfirina, el zinc, posnatal adecuado según la gravedad, el resultado de la mayoría de estos
el clofibrato y el fenobarbital tienen algún papel potencial en el manejo bebés sigue siendo favorable y es bastante similar a sus contrapartes
posnatal, su eficacia general no está probada; por lo tanto, no se utilizan de normales.
forma rutinaria.
Agradecimientos Los autores agradecen a la Dra. Pratibha B (Senior
Registradora, Departamento de Medicina Transfusional, Hospital Apollo
Anemia de inicio tardío
Adlux, Kochi, Kerala, India) por sus aportes críticos en la preparación de la
Tabla 1 del manuscrito.
La anemia de inicio tardío (también conocida como anemia hiporregenerativa)
es una complicación común de los lactantes con isoinmunización Rh, Contribuciones de los autores TS, MS: Hicieron una búsqueda bibliográfica y
especialmente en aquellos que han recibido una transfusión intrauterina, una prepararon el primer borrador; KMG, MG: Hicieron aportes críticos para la
finalización del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del
transfusión de intercambio de doble volumen postnatal o una transfusión de
manuscrito tal como fue presentado. El Dr. Surjit Singh, HOD Pediatrics PGIMER,
glóbulos rojos debido a la supresión de la médula o la destrucción continua de Chandigarh actuará como garante de este documento.
los progenitores eritroides. La incidencia de anemia tardía en recién nacidos
con niños isoinmunizados Rh, según se informa en varios estudios, varía del
Cumplimiento de Normas Éticas
71 al 83% [18–20]. Por lo tanto, se necesita un seguimiento regular para la
anemia sintomática en la primera infancia. Todos estos lactantes comienzan Conflicto de intereses Ninguna.
con suplementos de hierro (dosis de 2 a 3 mg/kg/d) a partir de las 2 semanas
de edad para la prevención. Algunos institutos occidentales también
prescriben darbepoyetina o eritropoyetina humana recombinante (rhEPO), Referencias
aunque su papel en los lactantes con aloinmunización Rh aún no está claro.
Debido al alto costo, los problemas de seguridad y la falta de disponibilidad, 1. Zipursky A, Butani VK. Impacto de la enfermedad de rhesus en el problema
global de la disfunción neurológica inducida por bilirrubina. Semin Fetal
estos productos rara vez se usan en países en desarrollo como India. En
Neonatal Med. 2015;20:2–5.
presencia de anemia sintomática de inicio tardío, estos niños se tratan
2. Bhutani VK, Zipursky A, Blencowe H, et al. Hiperbilirrubinemia
mediante una transfusión de glóbulos rojos simples con glóbulos rojos O neonatal y enfermedad rhesus del recién nacido: estimaciones de
negativos (cuando hay antecedentes de IUT en la vida fetal o DVET en el incidencia y deterioro para 2010 a nivel regional y mundial.
Pediatría Res. 2013;74:86–100.
período neonatal) o con concentrados de glóbulos rojos Rh negativos
3. Zipursky A, Paul VK. La carga global de la enfermedad Rh. Arch Dis
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4. Koelewijn JM, de Haas M, Vrijkotte TGM, Bonsel GJ, van der Schoot CE. Una
Resultados sola dosis de 200 microg de RhIG prenatal reduce a la mitad el riesgo de
inmunización anti-D y enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido
en el próximo embarazo. Transfusión (París). 2008; 48: 1721–9.
El estudio de seguimiento más grande de estos bebés (estudio LOTUS), sugirió
que la mayoría de estos bebés, incluidos los que tienen hidropesía (antes del 5. Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock J. Isoinmunización Rh,
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Consultado el 19 de diciembre de 2019. jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.