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    Autorización Endoscopia: Documento: 1081799462

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    Luis Adolfo Rueda Campos
    Este documento es una autorización para una colposcopía para Andrea Camila Meléndez Niño. La autorización incluye información sobre la paciente como su nombre, fecha de nacimiento, dirección y teléfono, así como información sobre el prestador del servicio y el procedimiento autorizado. No habrá copago asociado con el procedimiento.

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    Este documento es una autorización para una colposcopía para Andrea Camila Meléndez Niño. La autorización incluye información sobre la paciente como su nombre, fecha de nacimiento, dirección y teléfono, así como información sobre el prestador del servicio y el procedimiento autorizado. No habrá copago asociado con el procedimiento.

    Título original

    392501294_55564258

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    AUTORIZACIÓN ENDOSCOPIA
    No. Autorización 32095-2201208263 Fecha y Hora: 08 Ene 2022 09:09 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1081799462
    Nombre : ANDREA CAMILA MELENDEZ NIÑO Fecha Nacimiento : 05 Oct 2003
    Dirección : CL 32 B 89 40 BRR 20 DE OCTUBRE Telefono :7282678
    Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
    Telefono Celular : 3183040976 E-Mail :
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CTRO AMBULATORIO DE Nit : 900852997 Código : 32095
    REHABILITACION
    Dirección : CL 22 16 31 Telefono : 6054368278
    Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 07 Jul 2022
    Diagnosticos :N87.0 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01082022024205
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    7022030000 1 COLPOSCOPIA Todos los conceptos - Fija

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 245 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : Stephani.P Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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