FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicación

4008764474 1|7|0|8|2|0|2|2

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2

1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen

A. Individual:
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6.Apellidos y nombres
CADENA RODRIGUEZ SALOMON
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7.Tipo documento de Identidad 8.Número del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
CC 91013100 Femenino Masculino 2|6|0|4|1|9|6|6

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11.Etnia 12.Discapacidad 13.Puntaje SISBEN 14.Grupo de poblacion especial
6 Tipo Condicion
15. Administradora de riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacion - IBC

18.Residencia
3147726049 [email protected]
BRR VONDOMINIO CASA LOMA 5
Dirección Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
CARTAGENA Urbana BOLIVAR
Municipio/Distrito zona Localidad / comuna Departamento
Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1 LOMBANA ACOSTA ROSA HELENA
B2 GOMEZ LOMBANA CARLOS ALBERTO
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Número de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 CC 45498908 1|0|0|9|1|9|7|1
B2 CC 1047479298 0|9|0|5|1|9|9|5
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condición
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1 CPC 6
B2 AA 6
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Teléfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1 CARTAGENA BOLIVAR
B2 CARTAGENA BOLIVAR 66900
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS CARTAGENA DE INDIAS CRA 71 - VS UOD CARTAGENA DE INDIAS CRA 71 VSCARINDIA - VSUODINDIA
B 0 - -
B 0 - -
B - -

V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA,INSTITUCIONAL O DE OFICIO
36. Tipo de 38. Tipo de aportante o pagador de
35. Nombre o razón social 37. Numero de docuemnto de Identificación
identificación pensiones(a registrar por la EPS)

SALOMON CADENA RODRIGUEZ CC 91013100 01

39.Ubicación
ALTO BLOSQUE TV 53 NO 21 D 109 [email protected] CARTAGENA BOLIVAR
Dirección Teleéfono Correo electrónico Municipio/distrito Departamento
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 No de Radicacion
4008764474
Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de protección al cesante
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de la identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino
44.Motivo de traslado
43.EPS anterior 45.Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones
Código:

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS

55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional o

54. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
de oficio
IX.ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.
Cantidad: 2 Total: 2

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la union marital.
60. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
61.Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
62.Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
63.Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64.Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65.Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la 67. Datos del SISBEN
Entidad Territorial Número ficha Puntaje Nivel 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del municipio Código del Departamento

70. Datos funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

71.Firma del funcionario

Tipo documento de identidad Número documento de identidad

Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEÑO

Información para ser diligenciada por el cotizante del grupo familiar:

Primer apellido Segundo apellido (o de casada) Primer nombre Segundo nombre
CADENA RODRIGUEZ SALOMON
No de identificación Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo Fecha diligenciamiento
91013100 RC TI CC
X CE PA AAAA
1966 MM
04 DD
26 M
X F AAAA
2022 MM08 DD
17

Apreciado usuario: La Carta de derechos del afiliado y del paciente y la carta de desempeño son unas importantes herramientas de consulta para que
conozca sus derechos y deberes, al igual que la infraestructura con la que contamos para brindarle la mejor atención, lo estipulado en normatividad
vigente y, por supuesto, los canales de comunicaciones con los que puede hacernos llegar sus comentarios y sugerencias.

Con el fin de garantizar la entrega de este importante documento le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
1. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI
X NO
2. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en
el ranking? SIX NO
3. ¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? SI X NO
4. ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? SI X NO
5. ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? X SI NO
Con su aprobación para el envío de información por medios electrónicos, usted recibirá nuestras comunicaciones relacionadas con novedades de su afiliación y/o de
alguno de sus beneficiarios, recordatorio de citas médicas, adicionalmente le remitiremos información de campañas, planes de promoción y prevención diseñados
para su bienestar y el de su grupo familiar y en general todo lo que impacte en el cuidado de la salud.

“Yo: SALOMON CADENA RODRIGUEZ

__________________________________ 91013100
identificado con el documento de identidad número: ________________, SI
X NO autorizo a Salud Total EPS a
enviarme información vía email y/o medios electrónicos.

Firma Cotizante: __________________________________

www.saludtotal.com.co
Línea local en Bogotá 4854555
Línea gratuita de atención al cliente 018000114524
Síguenos en Salud Total EPS. Oficial Huella digital
(en caso de no saber firmar)
F309-RVA V1.0-2013